BỆNH ÁN TRÌNH

BỆNH
CLB NỘI KHOA
I. PHẦN HÀNH
CHÍNH
1. Họ và tên: NGÔ HOÀ
2. Tuổi: 58
3. Giới: Nam
4. Nghề nghiệp: mất sức lao động
5. Địa chỉ: Bình Lợi - Bình Điền – Hương Trà – Tp Huế
6. Ngày vào viện: 21/3/17
7. Ngày làm bệnh án: 22/3/17
II. BỆNH
SỬ
1. Lí do vào viện: tái khám bệnh mắt do Basedow.
2. Quá trình bệnh lý:
-Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 8 tháng, với triệu
chứng lồi mắt tăng dần, không kèm đỏ, không nhìn mờ,
cảm giác căng mí mắt buổi sáng, mắt nhắm không kín
hoàn toàn; run đầu chi biên độ nhỏ, tần số nhanh; cảm
giác thấy nóng nhiều nên thường xuyên tắm; ngoài ra còn
có hồi hộp không thường xuyên.
-Bệnh nhân không phát hiện triệu chứng bướu ở cổ,
không có nuốt nghẹn, khó thở.
Bệnh nhân đi khám và được nhập viện điều trị ở BV
ĐHYD với chẩn đoán: Basedow và được điều trị thuốc
methimazol 5mg * 3 viên/ngày; propanolol 40mg * ½
viên, tái khám thường xuyên.
Cách vào viện 5 tháng, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng
đỏ mắt, chảy nước mắt nhiều, nhìn mờ nên nhập viện
được chẩn đoán là: bệnh mắt do Basedow/ tăng huyết áp.
Được điều trị với Methylprednisolon 500mg/ tuần;
bisoprolol 2,5 mg; Ofloxacin nhỏ mắt; tear balance;
nifedipine 20 mg, rosuvastatin 10 mg.
Tái khám thường xuyên: mắt đỡ lồi, nhưng còn đỏ nhiều,
tăng đỏ về chiều kèm nhìn mờ. Có 1 đợt ngưng thuốc
kháng giáp 1 tuần do suy giáp.
Nay nhập viện tái khám theo hẹn.
Hội chẩn khoa mắt ngày 22/3:
+ TL: 3/10; ĐNT: 4,5m; NA 2 mắt: 17 mmHg
+ Lồi mắt thẳng trục,
+ Kết mạc mắt trong
+ TP sâu, sạch
+ Đồng tử tròn, phản xạ ánh sáng (+)
+ Đục TTT tiến triển
Chẩn đoán: 2 mắt đục thuỷ tinh thể/ Basedow.
III. TIỀN
SỬ1. Cá nhân:
-THA đang điều trị với nifedipine 20mg/ngày.
-Thuốc lá 20 gói.năm

2. Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý nội tiết, đái tháo đường,
tăng huyết áp.
 IV. THĂM KHÁM HIỆN
TẠI:
1. Toàn thân:
Mạch: 84 l/p
-Bệnh tỉnh, kích thích, thay đổi Nhiệt độ:
tính tình. 370C
-Không phù, không xuất huyết Huyết áp: 120/80 mmHg
dưới da, vã mồ hôi nhiều. Tần số thở: 22 l/p
-Bướu giáp lớn nhìn gần rõ,
không nghe tiếng thổi.
-Hạch ngoại biên không sờ
thấy.
2. Cơ quan:
a. Tuần hoàn:
- Hồi hộp, không đánh ngực
- Tim đều, T1 – T2 nghe rõ
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
b. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Không đau ngực
- RRPN nghe rõ, chưa nghe
rale
 d. Thần kinh – cơ xương khớp:
- Bệnh tỉnh.
- Run tay, biên độ nhỏ, tần số cao, đều
- Dấu ghế đẩu (-)
- Phản xạ gân xương tăng.
e. Tiêu hoá:
- Ăn uống nhiều, sụt cân
2 kg/1 tháng
- Đại tiện phân lỏng, phân
vàng.
- Bụng mềm, ấn không
đau tức.
 f. Thận – tiết niệu:
- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, V = 1600ml/24h
- Không tiểu buốt, tiểu rắt.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
g. Mắt:
- Nhìn mờ, không nhìn đôi
- Lồi mắt
- Sung huyết kết mạc mắt 2 bên
- Stellwag (+); Dalrymple (+), Von Graefe (+)
h. Cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bất thường.
V. CẬN LÂM
SÀNG:
1. Công thức máu: bình thường
2. Sinh hoá máu:
- Ngày 22/3/17:
FT4: 5,25 ng/dL (tăng)
TSH: 0,011 µUI/ml (giảm)
Cortisol: 167 µg/dL
3. ECG: bình thường
4. Siêu âm tuyến giáp: (ngày 9/2/17)
- Thuỳ giáp phải có kích thước 55 x 27 x 27 mm, V = 21 ml
- Thuỳ giáp trái có kích thước 54 x 21 x 21 mm, V = 12 ml
- Eo giáp 6mm
-Nhu mô giáp giảm âm lan toả, kém đồng nhất, tăng tưới
máu nhẹ
-Thuỳ giáp phải có 2 nhân tăng âm nhẹ, bờ đều rõ, kích
thước 4mm, 7 mm, không tăng sinh mạch; thuỳ trái có 2
nhân tương tự kích thước 5 mm, 10 mm.
- Không thấy phì đại hạch cổ 2 bên
Kết luận: Nhân thuỳ giáp 2 bên, bệnh lý chủ mô giáp lan
toả
5. Siêu âm hốc mắt:
MẮT PHẢI MẮT TRÁI
Cấu trúc Bình thường Bình thường
Dap 21 mm 21,7 mm
TTT Bình thường Bình thường
Dịch kính Đồng nhất, có vài Đồng nhất
dãi tăng âm, không
có xuất huyết
Võng mạc Bình thường Bình thường
Hậu nhãn Không có khối Không có khối
choán chỗ choán chỗ
Doppler mạch Chưa thấy bất Chưa thấy bất
thường thường
Khác Phù nên mô mềm dưới da mắt 2 bên
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN
ĐOÁN
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam, 58 tuổi tiền sử THA đang điều trị với
nifedipine 20 mg/ng vào viện lần này để tái khám bệnh mắt
basedow. Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng
và cận lâm sàng:
- Hội chứng nhiễm độc giáp:
+ Hồi hộp
+ Khó chịu nóng, vã mồ hôi nhiều
+ Ăn nhiều nhưng vẫn sụt cân
+ Da ấm, ẩm, lòng bàn tay ướt
+ Run tay, biên độ nhỏ, tần số cao, đều
+ Đại tiện phân lỏng
- Bướu giáp:
+ Bướu giáp to nhìn gần rõ, di động khi nuốt
+ Mật độ chắc, sờ thấy bờ dưới, đều, sờ không có
u cục, không đau.
+ Không nghe thổi.
-Dấu chứng tổn thương mắt:
+ Nhìn mờ, không nhìn đôi.
+ Lồi mắt
+ Sung huyết kết mạc mắt 2 bên; chảy
nước mắt
nhiều.
+ Stellwag (+); dalrymple (+), Von Graefe
-Dấu chứng có giá trị:
+ Hút thuốc lá 20 gói.năm
+ Tiền sử THA đang điều trị với nifedipine 20 mg;
+ HA đo được ngày 21/3: 120/80 mmHg đã dùng
thuốc
+ TSH giảm

Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh mắt do basedow, tăng huyết áp

2. Biện luận:
Bệnh Basedow
 Bệnh nhân vào viện phát hiện triệu chứng của hội
chứng nhiễm độc giáp, và có TSH giảm nên nghĩ
nhiều đến các nguyên nhân sau:
- Basedow
- U tuyến độc tuyến giáp
- Bướu giáp độc đa nhân
- Viêm tuyến giáp Hashimoto
Trên bệnh cảnh bệnh nhân có lồi mắt nên chẩn đoán xác
định: BASEDOW.
Biện luận điều trị Basedow: bệnh nhân đã điều trị với
thuốc methimazol được 8 tháng có 1 đợt ngưng thuốc
do suy giáp, nay FT4 tăng cao nên đề nghị đánh giá lại
CTM, chức năng gan để sử dụng lại và tăng liều thuốc
kháng giáp.
Chẩn đoán bệnh mắt basedow dựa vào các triệu
chứng lâm sàng có trên bệnh nhân như sau:
TCLS BỆNH NHÂN
Khô mắt
Sưng mi mắt X
Trợn mắt X
Nhìn đôi
Giảm thị lực X
Lồi mắt X
Sung huyết kết mạc X
Stellwag X
Dalrymple X
Von Graefe X
Moebius
Chẩn đoán phân biệt bệnh mắt basedow với các
bệnh có lồi mắt + sung huyết kết mạc khác như:
-Viêm mô tế bào hốc mắt: bệnh cảnh lồi mắt khởi
phát từ từ, không có hội chứng nhiễm trùng nên loại
trừ nguyên nhân này.
-Thông động mạch cảnh xoang hang không có tiền sử
chấn thương, không có triệu chứng ở tai nên loại trừ
nguyên nhân này. Để loại trừ hoàn toàn cần soi đáy mắt.
-Một số nguyên nhân hiếm gặp hơn như: u
sarcoidosis, u lymphoma … loại trừ dựa vào siêu âm
hốc mắt.
Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh mắt Basedow
ở bệnh nhân theo CAS:
Đánh giá độ hoạt động của bệnh mắt Basedow (GO-
Graves' Ophthalmopathy) dựa theo CAS
1. Đau sau nhãn cầu tự phát
2. Đau khi cố gắng nhìn lên hoặc nhìn xuống một cách cố định
3. Đỏ mi mắt
4. Đỏ kết mạc
5. Sưng cục lệ
6. Phù nề mi mắt
7. Phù nề kết mạc
*Không hoạt động = CAS <3
*Hoạt động = CAS ≥ 3

Bệnh nhân đạt 4/7 triệu chứng nên xếp loại vào Bệnh mắt
Basedow đang hoạt động
Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo
EUGOGO với các triệu chứng dưới nên xếp bệnh nhân
vào mức độ trung bình – nặng
EUGOGO
*Mức độ nhẹ:
Các biểu hiện của GO chỉ tác động nhẹ đến cuộc sống hằng ngày, không cần sử dụng
thuốc ức chế miễn dịch hay phẫu thuật. Họ thường chỉ có 1 hay nhiều các triệu
chứng sau: Co mí mắt nhẹ (<2 mm), tổn thương phần mềm nhẹ, lồi mắt <3 mm so
với người bình thường cùng giới cùng chủng tộc, không có hoặc nhìn đôi không liên tục
và phơi trần giác mạc đáp ứng với các thuốc nhỏ mắt.
*Mức độ trung bình-nặng:
Không đe dọa đến thị lực nhưng bệnh lý mắt ảnh hưởng đến đời sống hằng ngày,
cần được điều trị với thuốc ức chế miễn dịch (nếu hoạt động) hoặc can thiệp phẫu thuật
(nếu không hoạt động). Bệnh nhân thường có hai hay nhiều các triệu chứng sau: Co mí ≥
2 mm, tồn thương mô mềm từ trung bình đến nặng hay lồi mắt ≥ 3 mm so với người bình
thường cùng chủng tộc và giới tính, nhìn đôi dai dẳng hay thay đổi.
*Đe dọa đến thị lực (Hay GO rất nặng):
Bệnh nhân có bệnh lý dây thần kinh thị do rối loạn chức năng tuyến giáp (DON-
Dysfunction Optic Neuropathy) và/hoặc hủy hoại giác mạc.
Điều trị bệnh mắt basedow ở bệnh phòng với
Methyprednisolon 0,5 gam/tuần TTM là phù hợp vì
bệnh nhân được xếp loại vào bệnh mắt basedow mức độ
trung bình – nặng; đang hoạt động.
(theo hội giáp học châu âu 2016)
ETJ
2016
Tăng huyết áp ở bệnh nhân đã rõ: với tiền sử chẩn
đoán huyết áp đang điều trị với nifedipine 20 mg/ngày.
Chẩn đoán nguyên nhân THA:
Trên bệnh cảnh bệnh nhân trẻ tuổi được chẩn đoán THA
nên đặt ra vấn đề THA thứ phát ở bệnh nhân này.
Về lâm sàng chưa phát hiện các triệu chứng bệnh thận:
phù, thay đổi thể tích nước tiểu… đề nghị làm thêm ure,
creatinin, SÂ thận để làm rõ chẩn đoán.
Cần làm xét nghiệm đinh lượng Renin, CAT ở bệnh
nhân để đánh giá nguyên nhân nội tiết gây THA.
Bệnh nhân phát hiện THA trong lúc đang điều trị Basedow
tuy nhiên khó để xác định có phải chính basedow là nguyên
nhân gây THA hay không bởi tình trạng nhiễm độc giáp có
thể làm nặng nề thêm THA ở bệnh nhân này, tuy nhiên vẫn
phải đặt ra vấn đề tiếp tục dùng thuốc hạ huyết áp song song
điều trị basedow.
Biến chứng của tăng huyết áp:
Trên bệnh nhân chưa phát hiện triệu chứng lâm sàng như:
đau đầu, dấu thần kinh khu trú, đau ngực, khó thở nhưng để
đánh giá biến chứng sớm đề nghị làm thêm các xét
nghiệm: ECG, SÂ tim, mircoalbumin niệu.
Bệnh nhân này có triệu chứng ở mắt như nhìn mờ, giảm thị
lực nên đề nghị: Soi đáy mắt để đánh giá tình trạng tổn
thương, làm rõ chẩn đoán.
Biện luận điều trị THA: mức huyết áp của bệnh nhân
được kiểu soát ổn định < 140/90 nên đề nghị tiếp tục
duy trì nifedipine 20 mg/ ngày.
3. Chẩn đoán:
Bệnh chính: Bệnh mắt Basedow mức độ trung bình –
nặng đang hoạt động
Bệnh kèm: Tăng huyết áp
VII. ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG - DỰ
PHÒNG
1. Điều trị:
a. Nguyên tắc điều trị:
-Loại bỏ yếu tố nguy cơ (thuốc lá)
-Hạn chế tiến triển của bệnh mắt basedow
-Điều trị về bình giáp
-Điều trị tăng huyết áp
b. Điều trị cụ thể
Không dùng thuốc:
+ Nghỉ ngơi, ăn hạn chế muối, thể dục
+ Bảo vệ mắt, đeo kính râm, giữ vệ sinh mắt
Điều trị thuốc
-Methylprednisolone 40 mg x 13 lọ lấy 12,5 lọ hoà
trong 200ml NaCl 0,9% TTM XX giọt/phút
-Omeprazole 20 mg x 1 viên uống trước ăn tối 30
phút
-Tearbalance 1 lọ nhỏ mắt 4 lần/ngày
-Methimazol 5mg x 6 viên uống 8h – 16h
-Bisoprolol 2,5 mg x 1 viên uống 8h
2. Tiên lượng
a. Gần: xấu
Bệnh mắt do basedow ở bệnh nhân thuộc mức độ trung
bình – nặng đang hoạt động, và chưa đạt được bình giáp
mặc dù đã điều trị 8 tháng
b. Xa: xấu
Bệnh mắt basedow ở bệnh nhân tiến triển nhanh, nặng.
3. Dự phòng:
+ Hạn chế tiếp xúc khói thuốc
+ Tái khám định kì/ khi có bất thường.
THANKS FOR YOUR ATTENDING.