PIHTILAŞMA BİYOKİMYASI

Doç. Dr. SELDA TELO

1
 Hemostaz
 Damar bütünlüğünün bozulmasına bağlı olarak meydana
gelen kanamanın durmasına hemostaz denir.
 Hemostaz, kan kaybının önlenmesi anlamına gelir.
Bir damar zedelendiği ya da yırtıldığında damar duvarı ve
kandaki çeşitli mekanizmalar harekete geçerek kanın
damar dışına çıkmasını engeller ve hemostaz sağlanır.

2
 Hemostatik sistem
• Damar endoteli
• Trombosit tıkacı
- Trombosit adezyonu
- Trombosit aktivasyonu
-Trombosit agregasyonu
• Pıhtılaşmanın aktivasyonu
– İntrensek yolak
– Ektrensek yolak
• Pıhtının çözülmesi (Fibrinolizis)
•

3
 HOMEOSTAZ BİLEŞENLERİ DENGE

HALİNDEDİR

KAN DAMARLARI
TROMBOSİTLER FİBRİNOLİTİK SİSTEM
PIHTILAŞMA FAKTÖRLERİ

Kon
a t rol
şm sü zk
tıla ana
i pıh ma
ç
ari
m
Da

4
Kan ve dokularda pıhtılaşmayı etkileyen
birçok faktör bulunmaktadır.
Bunlar prokoagülan (pıhtılaşmayı sağlayan) ve
antikoagülanlar (pıhtılaşmayı inhibe eden)
Kan pıhtılaşması bu iki grup madde arasındaki
dengeye bağlıdır.
Normalde antikoagülanlar baskındır ve kan
pıhtılaşmaz; fakat damar zedelendiğinde
prokoagülanlar baskın hale gelir ve pıhtı
oluşur.

5
6
 PRİMER HEMOSTAZ
 Başlıca trombositler ve von Willebrand faktör (vWF) ‘ü içerir

 Trombosit tıkacının oluşması ile sonuçlanır

 Endotel hasarının küçük olduğu durumlarda kanamanın durması için

yeterlidir. Primer hemostatik cevap damar düz kas hücrelerinin

glikozaminoglikan ve kollajen liflerinde gerçekleşir.

 Hasar daha büyük ise, sekonder hemostaz devreye girer. Yaklaşık

yirmi farklı plazma proteinin katıldığı koagülasyon işlemi sekonder

hemostaz olarak tanımlanır.

7
Hemostatik Mekanizma

Hemostaz üç basamaklı bir işlem sonucu gerçekleşir

1) Primer hemostatik tıkaç fazı : Hasarlanmış endotel
hücreleri ve plateletlerin etkileşimi sonucu oluşur.

2) Koagulasyon fazı : Platelet iskelesi üzerinde

trombin ve fibrin oluşumu ile sonuçlanır.

3) Stabil fibrin fazı : Fibrin molekülleri arasında

peptid bağlarının oluşumu ile sağlam fibrin ağı
oluşturulur.
8
9
 Primer hemostatik tıkaç fazı
 Lokal Vasokonstriksiyon

 Adezyon: Trombositlerin kan damarlarında açığa çıkan kollajene

yapışması. Trombositler kollajene Von Willebrand Faktörü (vWF)

aracılığıyla bağlanır. vWF endotel hücreleri tarafından plazmaya salgılanan

bir glikoprotein olup, faktör VIII’i kararlı hale getirir ve kollajen ile

subendotele bağlanır.
Trombositler, yüzeyindeki bir glikoprotein kompleksi (GPIb) yoluyla vWF’ne
bağlanır.

 Aktivasyon: Trombositlerin içerdikleri taneciklerin içeriğinin salınması

(güçlü bir vazokonstriktör olan tromboksan A2, seratonin, ve ADP) .Kollajene

ve vWF’e bağlanma ile ortaya çıkan uyarılar trombosit aktivasyonuna sebep

10
olur
Agregasyon: Trombositlerin birbirlerine
bağlanarak kümelenmesidir. GPIIb-IIIa
agregasyonu kontrol eden reseptördür.
Fibrinojen trombosit yüzeyindeki GPIIb-IIIa
reseptörlere bağlanır.
Fibrinojen birbirine bitişik aktifleşmiş trombositleri
bir diğerine bağlayarak bir trombosit kümesi yapar.

Unstable Plak (Tıkaç)

Geç dönemde sekonder-stabil fibrin tıkacı

11
 vW F W O UN D

c o lla g e n
e n d o th e liu m
p la t e le t
    
P L s u r fa c e
Va
C a C a
Xa  

12
Kollajene yapışan trombositler şeklini
değiştirir ve subendotele yayılır.
Kollajene ve vWF’e bağlanma ile ortaya çıkan
uyarılar trombosit aktivasyonuna sebep olur.
ve depo taneciklerinin içeriklerini salıverir.
Aktive olmuş trombositler bir trombosit
kümesi oluşturmasının yanısıra anyonik
fosfolipidler yoluyla pıhtılaşma şelalesinde
faktör II ve X’un aktivasyonlarını hızlandırır.

13
Platelet Function

14
15
Platelet Adhesion
•shape change
• release
3 sec
ADP release

Platelet
Aggregation
10 sec

Coagulation
•Fibrin
formation 5 min
16
 K A
O N
A T
G İ
Ü K
ENDOTEL HASARI L O
A A
Kollajenin açığa çıkması
S G
Y Ü
O L
N A
N
VAZOKONSTRİKSİYON K
PLATELET REAKSİYONLARI A S
S İ
K S
A T
FİBRİN D E
gevşek trombüs I M

stabil trombüs FİBRİNOLİTİK SİSTEM

17
Hemostasis
BV Injury
Tissue
Neural Factor

Activation of
Blood Vessel Platelet
Coagulation
Constriction Activation
Cascade
Primary hemostatic plug

Reduced
Plt-Fusion Thrombin,
Blood flow
Fibrin

Stable Hemostatic Plug

18
 SEKONDER HEMOSTAZ

Pıhtılaşma faktörlerinin ardışık olarak aktive olmasını

takiben fibrinojenin fibrine dönüşümü ve fibrinin
polimerize olarak fibrin pıhtısını oluşturmasını kapsar

Pıhtılaşma kaskadı bir faktörün bir sonrakini aktive

etmesi ile ilerler

19
 SEKONDER HEMOSTAZ

Pıhtılaşma proteinlerinin büyük bölümü serin proteaz

yapısında olup, plazmada inaktif öncüller (zimojen) olarak
bulunur ve proteaz ayrılması ile aktif hale geçerler
Romen rakamları ile ifade edilen pıhtılaşma
faktörlerinin aktif olanlarında “ a “ harfi yer alır

20
 Koagülasyon sisteminin aktiflenmesinde iki önemli yol
vardır:
 İntrinsik yol ve
 Ekstrinsik yol olmak üzere iki yol fibrin pıhtısı
oluşumuna yol açar.
 Fizyolojik olmayan yüzeylerle temas: İntrinsik
yol
 Doku faktörü ile aktivasyon: Ekstrinsik yol

21
KOAGULASYON SİSTEMİ

İntrinsik yol Extrinsik yol

Fibrin Pıhtısı
Ortak yol

22
Ortak son yol: Bu yollar, protrombinin
trombine etkinleştirilmesi ve fibrin
pıhtısı yapmak üzere fibrinojenin
trombinle kataliz edilen kırpılmasını
içeren ortak son yol'da birleşirler.

23
 Bu proteinler genel olarak beş tip halinde
sınıflandırılabilir;
1. Serine bağımlı proteazların zimojenleri
(FXII, FXI, FIX, FVII, FX, FII)

2. Kofaktörler (FVIII, FV)

3. Fibrinojen (FI)

4. Fibrin pıhtısını kararlı hale getiren bir

transglutaminaz (FXIII)

5. Düzenleyici ve diğer proteinler

24
Faktör Sık Kullanılan adı
I Fibrinojen
II Protrombin
III Doku Faktörü
IV Ca +2
V Proakselerin, akselaratör globulin
VII Prokonvertin, kotromboplastin
VIII Antihemofilik faktör A
IX Antihemofilik faktör B,Christmas faktörü
X Stuart Power faktörü
XI Plazma tromboplastin antesedanı (PTA)
XII Hageman faktörü
XIII Fibrin stabilize edici faktör
25
K Vitaminine bağımlı faktörler
Vitamin K’nın başlıca rolü, çeşitli kan pıhtılaşma faktörlerinin
posttranslasyon modifikasyonu ile ilgilidir.
K vitamini, pıhtılaşma faktörlerinin belli glutamik asit
birimlerinin karboksilasyonunda koenzim olarak işlev görür.

26
Faktör II, VII, IX, X ve protein C ile protein S gibi
karaciğerde inaktive prekürsörler olarak sentez edilir. Pıhtılaşma
faktörlerinin inaktif formdan aktif forma dönüşmeleri spesifik
glutamate parçacıklarının kullanıldığı **
posttranslational modifikasyon işlemlerini gerektirmektedir.
Bunun için K vitaminine ihtiyaç vardır
Bu durum, tromboembolik olayların profilaksi ve
tedavisinde K vitamini antagonistlerinin
kullanımına imkan tanır.

Karboksillenmemiş proteinler Ca+2 bağlayamaz ve

negatif yüklü hücre membran fosfolipid yüzeylere
bağlanamaz

27
28
İntrinsik Yol
 İntrinsik yol faktör XII, XI, IX, VIII ve X ile
prekallikrein, yüksek molekül ağırlıklı (HMW)
kininojen, Ca2+ ve trombosit fosfolipidlerini rol
aldığı bu yolun sonunda faktör X aktiflenmektedir
(Xa).

 FXII’nin aktivasyonu kanın yabancı bir yüzeyle

teması ile başlar. Bu yüzey invitro olarak bir
cam, silikon veya plastik olabilir. İn vivo olarak
da kollajendir.

29
Membrana bağlanan aktif Faktör XII,
prekallikreini aktive eder, oluşan kallikreinin
faktör XIIa daha fazla aktifler
Faktör XIIa:

◦ faktör XI’i XIa’ya etkinleştirir.

Faktör XIa, Ca 2+ varlığında faktör IX'u faktör
IXa etkinleştirir.
Faktör IXa ise FVIIIa ile birlikte faktör X’u
Faktör Xa‘ya dönüştürür.
Faktör VIII:Faktör VIII, çok küçük miktarda
trombinle faktör VIIIa vermek üzere
etkinleştirilir.

30
 Ekstrinsik Yol
 Doku faktörü (TF) tarafından hızla aktive olan bir
yoldur. Doku faktör, bir lipoproteindir. Primer
olarak endotel hasarlanması ile salınmaktadır.

 Ekstrinsik yol doku faktörü, faktör X ve VII ve

Ca2+’u kapsar.

31
Pıhtılaşma mekanizmasını başlatan ekstrensek yol 32
 Ekstrensek ve intrensek yollar arasındaki
etkileşim

Ekstrensek ve intrensek yol aynı anda başlar.

Doku faktörü ekstrensek yolu başlatırken,
faktör XII ve trombositlerin damar duvarındaki
kollajenle teması intrensek yolu aktive eder.

33
 Kan Pıhtılaşmasının Son Ortak
Yolu
FXa intrinsik ve extrinsik yolların birleştiği
noktada görülür ve kan pıhtılaşmasının son
ortak yoluna götürür.
İntrinsik veya ekstrinsik yolda üretilen FXa
son ortak yolda protrombin'i (faktör II)
trombin'e (faktör IIa) çevirir, bu da daha
sonra fibrinojeni fibrine döndürür.
Protrombini trombine çeviren protrombinaz
kompleks;
FXa
FVa
Ca+2
Fosfolipidten oluşmaktadır.
34
Koagulasyon (pıhtılaşma) fazı

Her iki aktivasyonun nihai hedef olan

Protrombin  Trombin

oluşumu ile aktivasyon bitmez; aksine başlangıçtaki

kısmen zayıf reaksiyonlar trombinin geri beslemesi
ile çok hızlı bir seyir kazanır.
(FV, FVIII ve FXI re-aktivasyonu için trombine
gerek vardır).
Koagülasyon
Protrombin (FII):
Protrombin tek zincirli bir glikoprotein olup
karaciğerde sentezlenir.
Protrombin trombosit zarı üzerinde faktör Va
ve Xa karmasına bağlanınca, etkin, iki zincirli
trombin molekülü vermek üzere iki noktadan
faktör Xa tarafından kesilir.

37
Fibrinojenin Fibrine dönüşümü trombin
tarafından katalizlenir.
Fibrinojen suda çözünen bir glikoproteindir.
ilk fibrin pıhtısı nispeten zayıftır, sadece
fibrin monomerlerinin kovalan olmayan
birlikteliği ile bir arada tutulur.
Trombin, faktör XIII’ü faktör XIIIa'ya da
çevirir.
Bu faktör, proteolize direnci arttırılmış çok
daha kararlı bir fibrin pıhtısı sağlar.

38
 Clot formation & retraction
Fibrinogen
Thrombin

Fibrin Monomer

Fibrin Polymer
F-XIIIa

Cross Linked
Fibrin
39
Fibrinoliz
Hemostatik tıkacın oluşumunu damar duvarının onarılması ve fibrinoliz adı
verilen pıhtının çözünmesi izlemektedir

40
Fibrinolizin Kontrolü: Endotel hücreleri tarafından
sentezlenen Plazminojen aktivatör inhibitör (PAI-1)
t-PA’yı inhibe eder. alfa2- antiplazmin ise aktif
plazmini inhibe eder.

41
Plazmin:
Fibrin pıhtıları plazmin ile çözünür.
Damar endoteli, ekstrensek aktivatör olan doku
plazminojen aktivatörü (t-PA) sentezleyerek
plazminojenin plazmine dönmesini sağlar. Bu
şekilde fibrinolizin başlaması uyarılır.

Fibrinve fibrinojenin yıkılmasından esas olarak

sorumlu olan plazmin, dolaşımda etkin olmayan
zimojeni olan plazminojen halinde bulunur.

42
 Pıhtılaşmayı düzenleyici faktörler
von Willebrand associated with subendothelial connective tissue; serves as a brigde
factor between platelet glycoprotein GPIb/IX and collagen
activated to protein Ca by thrombin bound to thrombomodulin; then
Protein C
degrades factors VIIIa and Va
Protein S acts as a cofactor of protein C; both proteins contain gla residues
protein on the surface of endothelial cells; binds thrombin, which then
Thrombomodulin
activates protein C
most important coagulation inhibitor, controls activities of thrombin, and
Antithrombin III
factors IXa, Xa, XIa and XIIa

43
 Normal damar sisteminde pıhtılaşmanın
önlenmesi, intravasküler antikoagülanlar
Bu faktörler normal damarda pıhtı oluşmasını
engeller
Antikoagülan (normalde baskın)
1- Endotelin düzgünlüğü; intrensek pıhtılaşma sisteminin
aktivasyonunu önler,
2- Glikokaliks tabakası; pıhtılaşmanın aktivasyonunu engeller;
Endotel hücreleri üzerindeki bulunan negatif yük, kendisi gibi negatif
yüklü kan hücrelerini endotelden uzaklaştırarak pıhtı oluşumunu
engellemektedir.
3- Trombomodulin; trombini bağlar. (trombomodulin endotel
yüzeyinde bulunur)
4- Trombomodilin-trombin kompleksi; protein C'yi aktive eder bu
da, faktör V ve VIII'i inaktive ederek antikoagülan etkinlik gösterir.

44
 Dolaşımdaki Trombin Derişiminin
Dikkatle Denetlenmesi Zorunludur
Bu iki şekilde başarılır.
Trombin, dolaşımda etkin olmayan
öncülü olan protrombin halinde bulunur.
Trombin etkinliğinin denetlenmesinde
ikinci yol oluşan herhangi bir trombinin
dolaşımdaki inhibitörler tarafından
etkisizleştirilmesi olup bunların en
önemli olanı antitrombin III’ tür.

45
 Antitrombin lll'ün endojen etkinliği heparin gibi
asidik proteoglikanların varlığı halinde büyük ölçüde
şiddetlendirilir.
 Bu olay klinikte pıhtılaşmanın inhibisyonu için heparin
kullanılmasının temelini oluşturur.

 Kalıtsal Antitrombin III eksikliği bulunan kişiler

venöz tromboz geliştirmeye yatkındır.
 Bu, insanda pıhtılaşma sisteminin normalde dinamik
bir denge halinde olduğuna kanıt sağlar.

46
Trombin pıhtılaşmada görev yapan diğer
düzenleme mekanizmalarına katılır

 Trombin, endotel hücrelerinin yüzeyinde bulunan bir

glikoprotein olan trombomodülin ile birleşir.
 Oluşan karma, protein C’yi aktif protein Ca’ya
çevirir.
 Protein Ca bir kofaktör olan protein S ile birlikte
faktör Va ve VIIIa’yı yıkıma uğratır ve bunların
pıhtılaşmadaki etkilerini sınırlar.
 Protein C ve S’de kalıtsal bir eksiklik bulunması venöz
tromboza neden olabilir

47
 Hemostazın evrelerini ölçmek için bir grup
laboratuar testi vardır.Bu testler;
 Trombosit sayımı
 Kanama zamanı
 Aktive kısmi tromboplastin zamanı (APTT)
 Protrombin zamanı(PT)
 Trombin zamanı(TT)
 Fibrinojen derişimi
 Fibrin yıkım ürünlerini kapsar.

48
aPTT intrinsik,
PT ekstrinsik yolu değerlendirir.
Warfarin gibi antikoagülanların etkinliğini
ölçmede PT kullanılırken,
Heparin ted. izlemede APTT kullanılır.

49
 Coagulation Investigation:
(aPTT) Intrinsic Path Extrinsic Path (PT)
(12,11,9,8) (7)

Common Path (TT)

(10,5,2)

Fibrinogen  Fibrin (FDP, Ddimer)

50
 XII
XI
IX VII
VIII
APTT PT

X
V
II
TT
I

51
Hemofili A Faktör VIII’in kalıtsal
eksikliğine bağlıdır.
Kanamayla sonuçlanan pıhtılaşma sistemi
kalıtsal eksikliklerinin en sık görülendir.
X kromozomuna bağlı (resesif) bir hastalıktır.

Hemofili B faktör IX eksikliğine bağlıdır.

HemofilA ve B’nin klinik özellikleri hemen
hemen aynıdır.

52
von Willebrand hastalığı
Heterojen hemorajik bir hastalıktır.

von Willebrand faktör’ün yokluğu

veya anormal yapısına bağlıdır.
Trombosit fonksiyon bozukluğunu
vardır.

53
54