Konjenital Hipotiroidi

Tiroid hormon yetersizliği ile karakterize bir

hastalıktır.
*Mental retardasyonun en yaygın görülen tedavi
edilebilir nedenidir.
*Tiroid hormonları normal beyin gelişimi, myelinizasyon
ve normal nöronal bağlantıların sağlanması için
gereklidir.
*Beyin gelişimi için bu hormonların gerekli olduğu en
kritik zaman; yaşamın ilk birkaç haftası veya aylarıdır.
*Tanı yaşı ile zeka sayısı (IQ) arasında ters bir orantı
vardır.

Bu nedenle erken tanı ve tedavi önemlidir.

Tedavisi, acil, basit, ucuz ve etkindir.
*Fetüste tiroid ve hipofiz bezi 4-10 haftalarda bukko-
farengial boşluktan gelişir. T. Bezi boyuna göç eder.

*Bu oluşum ve göç sırasında bir problem olduğunda

tiroid disgenezisi; aplazi ve ektopik yerleşimli tiroid
gelişir.

*8.haftada tiroid bezi çalışmaya başlar, 10. haftada

iyot tutulumu, tirozinin iyotlanması, 12. haftada kolloid
oluşumu ve TSH salınımı başlar. 6. ayda hipotalamo-
hipofizyel aks fonksiyonel hale gelir ve anneden
bağımsız hale gelir.
*Plasentadan az miktarda T4 geçer, ancak hipotiroidinin
etkilerini önlemede yeterli değildir.
*Konjenital hipotiroidizmin sıklığı 1/3000-
1/4000 olarak bildirilmektedir.
*Ülkemizde sıklığı 1/2736.

*% 85 vakada sporadik, % 15 vakada kalıtsal

olarak gelişir.
*Guatröz veya nonguatröz olabilir.

*K/E : 2
Konjenital hipotiroidi nedenleri

1. Embriyolojik defektler**

2. Dishormonogenezis

3. Hipotalamo-hipofizer hipotiroidi

3. Geçici hipotiroidizm

4. Tiroid hormon resistansı, doku cevabında azalma

5. Kompanse hipotiroidi
 Embriyolojik defektler

*Tiroid disgenezisi konjenital hipotiroidizmin en sık

nedenidir (% 80-90).

*%50-55’i ektopik yerleşimli (lingual veya

sublingual yerleşimli) tiroid bezidir.

*%30-35’i aplazi (bez hiç yoktur) veya hipoplazidir

(normal lokalizasyonda rudimenter tiroid).
Sporadik olarak gözlenirler. Çok azında genetik
komponent saptanır. Bazı konjenital
hipotiroidililerin 1. derece akrabalarında
asemptomatik tiroid gelişimsel anomalileri
bulunduğu gösterilmiştir.

Nadiren tiroid transkripsiyon faktörlerinin ve PAX-8

genlerinde mutasyonlar saptanmaktadır.
Dishormonogenez (%10-15)

Tiroid hormon biyosentezindeki defektlerdir. Çoğu

otozomal ressesif geçişlidir. En sık organifikasyon
defekti gözlenir.

Annenin antitiroid ilaç kullanımı da

dishormonogeneze yol açabilir.

I123 ile yapılan sintigrafide bez normal yerindedir.

Ancak radyoaktif I alımı hızlanmıştır.
Tiroid hormon biyosentez bozuklukları

1. İyot yakalama defekti*

2. İyot oksidasyon ve tirozil iyodinasyon

bozuklukları (organifikasyon-peroksidasyon)
defektleri** (En sık bu defekt gözlenir)

3. İyodotirozin “coupling” defektleri

4. İyodotirozin deiyodinaz eksikliği

Pendret Sendromu: guatr, hipotiroidizm,

sensörinöral sağırlık, pozitif perklorat discharge
testi
 Geçici hipotirodizm (%10)
*Taramalar da TSH yüksek ve T4 düşük olarak saptanan
bebeklerin bir kısmında hormon düzeyleri zamanla normale
dönebilir.

*Annenin antiroid ilaç kullanımı,annede otoimmun

tiroidit olması, iyot eksikliği* ve diyetle guatrojen
alımı veya aşırı iyoda maruz kalması yol açabilir.

*Prematürelerde geçici fizyolojik hipotiroksinemi olur.

Ancak tedavi gerektirmez.
 İlk incelemelerde kesin bir neden bulunamazsa, geçici
olmasına rağmen hormon düşüklüğünün zihinsel
gelişim üzerine olumsuz etkileri olacağından bu
bebeklere tiroid hormon tedavisi başlanır.
 3 yaşından sonra tedavi kesilerek yeniden
değerlendirilir.
Kompanse hipotiroidi (subklinik hipotiroidi)
*T3, T4 normal ancak TSH düzeyleri yüksek

*Klinik bulgu olmayabilir. Daha sonra hipotiroidi gelişebilir.

*Etiyolojisi ve mekanizması bilinmiyor.

*TSH’ya cevapta veya hipofizer TSH salınımını önleyen

feedback mekanizmasında gecikmiş maturasyon olduğu
ileri sürülmüştür. Bir kısmında dishormonogenez, veya
ektopi saptanmaktadır.

*Bu bebeklere tiroid hormon tedavisinin gerekliliği konusu

tartışmalıdır. Ancak uzun süre izlenmelidirler.
 Hipotalamo-hipofizer hipotiroidi
*Sıklığı 1/25 000-100 000.

*TSH veya TRH eksiktir veya TRH reseptör

cevapsızlığı vardır.

*Hipotalamik displazi, izole TRH eksikliği, hipofiz

aplazisi veya hipoplazisi, izole TSH eksikliği, inaktif
TSH, TSH’nın noktürnal salınımında yetersizlik

*Diğer orta hat defektleriyle beraber olabilir,

doğum travması ve asfiksisi sonrası gelişebilir.
*İzole veya diğer hipofiz hormonlarının eksikliği ile
beraberdir.
Klinik Bulgular

K. Hipotirodili yenidoğan bebeklerin %95’inden

çoğunda çok az klinik bulgu vardır veya hiç
olmamaktadır (çünkü biraz T4 plasentayı geçer).

Çoğu vaka da sporadik olduğundan ya da erken

bulgular karakteristik olmadığından hangi bebekte
hipotiroidi gelişeceği önceden bilinememektedir.

Tedavi edilmezlerse tipik bulgular zamanla ortaya

çıkar. Bu nedenlerle erken tanı için yenidoğan
döneminde tarama programları geliştirilmiştir.
Öykü ve bulgular:
Genellikle miyadında doğarlar veya uzamış
gebelik öyküleri vardır.

Bulgular doğumda var veya yoktur ve 3-6 ayda

belirginleşir.

Hormon eksikliğinin derecesine göre hafif veya

ağır olabilirler.

Anne sütünde bulunan hormonlar yeterli değildir.

Tarama testlerini etkilemezler.
Öyküde azalmış aktivite, hipotoni, besleme
güçlüğü, fazla kilo alımı, uzamış sarılık, kabızlık,
kalın sesle ağlama, az ağlama (zamanın çoğunda
uyuyan bebeklerdir), daha az iştahlı, yaşanan
bölgede iyot eksikliği olması, ailede benzer
bulguları veya hastalığı olanlar ve açıklanamayan
mental retardasyon öyküsü bulunması, annede
tiroid hastalığı olması, gebelik sırasında bu yönde
tedavi görmesi
Yenidoğanlarda :
Ödemli ve kaba yüz görünümü; burun kökünde basıklık,
düz burun, mikrognati, makroglossi, geniş fontaneller, baş
çevresi normal veya artmış, Umblikal herni ve karında
distansiyon, saçlar dağınık ve kalın,
Ciltte kuruluk, soğukluk, dalgalanma ve pullanma,
Hipotermi, genital bölgede ve ekstremitelerde ödem,
guatr, bradikardi, kalpte üfürüm, asemptomatik
perikardiyal effüzyon, %3-7 oranında diğer doğumsal
defektler (özellikle ASD,VSD)

Daha büyük çocuklarda:

Fontanel kapanmasında gecikme, dişlerin gelişiminde

gecikme, büyüme geriliği, kalın ses, sexüel maturasyonda
gecikme, mental-motor retardasyon,
Endemik Kretinizm: Diyette iyot eksikliğinin endemik
olduğu bölgelerde gözlenir.

Nörolojik tipinde guatr, ötiroidik, mental-motor

retardasyon, sağırlık, inkontinens, pozitif babinski, patellar
hiperrefleksi var. Büyüme ve puberte normaldir.

Miksödematöz tipinde bu nörolojik bulgulara ek olarak

büyüme geriliği, puberte gecikmesi, hipotiroidi ve
miksödem var. Guatr yok.

İntrauterin dönemde annede iyot eksikliği ve hipotiroidi

olmasının bu patolojilere yol açtığı; miksödemli tipinde ise
postnatal dönemde bu duruma ek başka bir faktörün
varlığı ileri sürülüyor.
Metabolik Bozukluklar:

İnsensibl sıvı kaybı, GFR’da azalma, uygunsuz ADH

salınımı, Biluribin ve ilaçların metabolizmasında
gecikme, sarılık, kolestazis, kolesterol yüksekliği,
orta derecede demir tedavisine cevap vermeyen
normokrom normositer anemi
Tanı:

Hormon düzeyleri tayini ile tanı konur:

Düşük total ve serbest T4, T3 düşük veya normal

sınırlarda yüksek TSH düzeyleri, ise primer
hipotiroididir.

Düşük T4, Normal T3 ve normal veya düşük TSH

düzeyleri saptanırsa santral hipotiroididir.

Yaşamın ilk birkaç haftasında tiroid hormonları ve TSH

düzeyleri erişkin bireylere göre daha yüksektir. Yaşamın ilk
1-5. günlerinde T4: 10-22 g/dL, 1-4.haftasında 7-16 
g/dL’dir.
Bu testler ile hipotiroidi tanısı alan bebeklerde
etyolojiyi aydınlatmaya yönelik:
tiroid sintigrafisi, ultrasonografisi yapılarak tiroid
bezinin varlığı, büyüklüğü ve yeri değerlendirilir. Ancak
sintigrafi hormon tedavisi başlanmadan yapılması
gerektiğinden yeni doğan döneminde rutin olarak
önerilmez. Çünkü sonuç tedaviyi değiştirmez. Bu
nedenle tedavi hemen başlanır, sintigrafi çocuklar
beyin gelişimini tamamlandığı 3 yaşına kadar
ertelenebilir.
Serum tiroglobülin düzeyleri ölçülmektedir.
Tiroglobülin düzeyleri agenezis, disgenezis ve guatr
ayrımında yardımcı olabilir.

İdrarda iyot atılımı, eğer annede aşırı iyot alımı

öyküsü varsa, bebeğe iyotlu antiseptik kullanımı
öyküsü varsa endemik guatr bölgesinde yaşanıyorsa
tayin edilebilir.
Radyolojik Bulgular:

1. Yenidoğanda diz grafisi çekilir. Femur distal

epifizi 36. haftada, tibia proksimal epifizi 38. haftada
çıkar. Normal yenidoğanda her iki epifiz görülmelidir.

2. 6. haftadan sonra el-bilek grafisi çekilerek

kemik matürasyonu değerlendirilir.
3. Pelvis, omuz, dirsek grafileri (epifizyal disgenezis,
multipl ossifikasyon merkezleri) şart değil
4. Kafatası; büyük fontanel, geniş süturlar, vermian
kemik
5. Vertebra; geniş intervertebral aralık, önde geniş
çentiklenme, proseslerde genişleme
6. Tele; kardiyomegali, perikardiyal effüzyon
Diğer:

EKG’de voltaj supresyonu, ST segmenti kaybı, Kubbe

şeklinde T dalgası (cami arazı), ileti zamanı uzaması

EKO’da perikardiyal effüzyon

CBC’de anemi
İndirekt hiperbiluribinemi, kolesterol yüksekliği
Ayırıcı Tanı:

Down Sendromu; nadiren birlikte görülürler. büyük dil,

psödohipertelorism, kaba yüz
Mukopolisakkoridozlar; kaba yüz
Konjenital Agangliyonik megakolon; kabızlık
Perthes; kalça disgenezisi
Rikets; fontanel büyük, dişler geç çıkar, hipotoni
Akondroplazi, kısa alt ekstremite, epifiz değişikliği
Tedavi:
Mümkünse ilk 2 hafta içinde başlanmalıdır.

Oral sodyum-L-Tiroksin tercih edilir. T3 verilmez.

Çünkü dolaşımdaki ve beyindeki T3’ün %80’i
T4’ün dönüşümü ile oluşur.

Yenidoğanlarda başlangıç dozu 10-15 ug/kg’dır.

Bu doz yaşla azalır. Ancak her yaş için 100 

g/m2’dir. Soya proteini ve demir ilacın emilimini
azaltır.
Günlük Sodyum-L-Tiroksin Dozu:

Yaş g/gün g/kg/gün

0-6 ay 25-50 8-10

6-12 ay 50-25 6-8

1-5 yaş 50-75 5-6

6-12 yaş 100-150 4-5

>12 yaş 100-200 2-3

Tedavide hesaplanan hedef doza kalp problemi
ağır olanlarda ve ağır hipotiroidi de kademeli
olarak artırılarak ulaşılır. Diğer durumlarda direkt
olarak tam dozla başlanabilir.

Tedavi ile kilo kaybı (ilk bulgu), yüz ve vücut

görünümünde düzelme, cilt rengi, kuruluk,
iştahta ve kabızlığın düzelmesi olur. En son
büyüme ve kemik matürasyonu düzelir.
Tedaviye başlandıktan sonra hasta tiroid hormon
testleri ile yakın izlenmelidir.Tedavinin 2. ve 4.
haftalarında kontrole çağrılırlar. En iyi gösterge
serum T4 düzeyidir. T4 normal aralığın üst
yarısında (10-15 g/dL) tutulmaya çalışılmalıdır.
T4 normale gelirse TSH’da normal düzeylere iner.

Hastalar, 1 yaşına dek 1-2 ayda bir,1-3 yaş

arasında 2-3 ayda bir,3 yaşından sonra daha uzun
aralıklarla kontrole çağrılır.
Tedavinin izleminde büyüme ve kemik
matürasyonu ve psikomotor-entelektüel gelişme
değerlendirilir.

Yetersiz tedavi büyüme hızının yaşa göre normalin

altında kalmasına ve kemik matürasyonunun geri
kalmasına,

Doz aşımı ise büyümenin hızlanmasına ve kemik

matürasyonunun ilerlemesine yol açar. Ayrıca yüksek
doz ile hipertirodi bulguları; taşikardi, irritabilite, sinirlilik,
aşırı terleme, ishal, tremor, kilo kaybı, Kraniosinositozis,
büyük çocuklarda psödotümör serebri gelişebilir.
Tarama programları:

İki yöntem vardır. Bu yöntemler topuktan filtre kağıdına

alınan kapiller kanda T4 düzeyi veya TSH düzeyi
çalışılmasıdır. Her iki yöntemin avantajları ve dezavantajları
vardır. ÖR:
T4 taranıyorsa; T4’ün normal, TSH’nın yüksek olduğu
kompanse hipotiroidi vakaları,

TSH taranıyorsa; TSH’nın düşük olduğu santral hipotiroidi

vakaları kaçırılabilir.

İdeal olanı : T4 ve TSH’yı birlikte çalışmak. Ancak

ekonomik değil
 Miadında doğan bebeklerde doğum sonu
stress ile (ısı farkı) TSH dakikalar içinde yükselir,

ilk 30 dakikada 60-80 U /ml’ye çıkar, 4.saatte

maksimum olur. İlk 3. günde stabilize olur. Bu
nedenle tarama için ideal zaman postnatal 3.-5.
günlerdir.

Ülkemizde de tarama yapılmaktadır. Bu

taramalarda TSH düzeyi 5 U/ml cut-off değeri
olarak kabul edilmektedir.
Kapiller kan örneğinde TSH düzeyleri:

5 U/ml’nin altında ise NORMAL

>5 U/ml ise tekrar kapiller kan örneği alınır;

5 U/ml’nin altında ise NORMAL

>5 U/ml ise T4, TSH düzeyleri çalışılır,

T4, TSH düzeyleri NORMAL

T4 düşük, TSH yüksek ise K.hipotiroidi
Erken tanı ve tedavi, ağır mental ve diğer
nörolojik komplikasyonları önler.

Tedaviye 6. haftadan önce başlanırsa ortalama

IQ’nün normal,

3 ayın altında başlanırsa ortalama IQ: 89,

3-6 ay arasında başlanırsa ortalama IQ:70

daha geç dönemde başlanırsa IQ’nün 54’e düştüğü

tespit edilmiştir.