Από την έρευνα,

στην κλινική πράξη

Μάθημα 10ο
 Στην καθημερινή άσκηση των
καθηκόντων του ο επιστήμονας του
χώρου της Υγείας αντιμετωπίζει
συχνά …
 Tην ανάγκη για ορθή και ακριβή ερμηνεία διαφόρων
διαγνωστικών μεθόδων που χρησιμοποιεί στην
κλινική πράξη.
 Tην αμφιβολία για την αποτελεσματικότητα των
θεραπευτικών παρεμβάσεων.
 Tην ανάγκη για ισορροπία μεταξύ του οφέλους και
της ζημίας που μπορεί να προκαλέσει μια
προτεινόμενη αγωγή.
 Tην αγωνία για την πορεία της νόσου στους
ασθενείς του και το κόστος των παρεμβάσεων του
(φάρμακα, διαγνωστικά κριτήρια, διαδικασίες).
 Από την κλινική παρατήρηση, στην
Επιστήμη των Ενδείξεων …

μέσα 20ο αι.

αρχές 20ο αι. έρευνες
< 19 αι.
ο παρατήρησης, τέλη 20ο αι.
πρωτογενή
πρώτες κλινικές κλινικές δοκιμές,
πειράματα
κλινική παρατήρηση μελέτες μέταανάλυση

Ιστορία της θεραπευτικής …

The Anatomy Lecture of Dr Nicolaes Tulp, by Rembrandt van Rijn
The Croup Cured by Doctor Roux by Pierre Andre Brouillet
 Επιστήμη των ενδείξεων
(evidence-based science)
 Αντιπροσωπεύει το πιο αποτελεσματικό μέσο
ώστε οι ασθενείς να λαμβάνουν υψηλής
ποιότητας φροντίδα και κατάλληλη
φαρμακευτική θεραπεία.
 Βασίζεται στη δημιουργία διεθνών προτύπων
κατευθυντήριων οδηγιών που αποτελούν το
ιδεώδες όχημα μεταφοράς δεδομένων σε
θεραπευτές που ασκούν κλινικό έργο σε
οποιοδήποτε σημείο του κόσμου.
 Η επιστήμη των ενδείξεων
προτείνει τα ακόλουθα 5 βήματα:

1. Σαφής διατύπωση της κλινικής ερώτησης, δηλαδή του

προβλήματος.
2. Εμπεριστατωμένη διερεύνηση της βιβλιογραφίας σε
έγκυρα επιστημονικά περιοδικά και ειδικότερα στις μέτα-
αναλύσεις.
3. Επιλογή των κατάλληλων άρθρων, δηλαδή αυτών που κρίνονται
ότι έχουν τηρήσει τις αρχές της μεθοδολογίας της έρευνας.
4. Κριτική αξιολόγηση των ευρημάτων των ερευνητικών
άρθρων που επελέγησαν.
5. Εφαρμογή των πορισμάτων της προαναφερθείσας
προσέγγισης στους ασθενείς.
 Η επιστήμη των ενδείξεων…
 Για να γίνουν όλα αυτά πρέπει …
– Να έχει προηγηθεί σωστά σχεδιασμένη
έρευνα
 με σαφείς υποθέσεις,
 μεθοδολογικό σχεδιασμό
 ορθή ανάλυση των στοιχείων
 σαφή ερμηνεία των αποτελεσμάτων
Η επιστήμη των ενδείξεων…
 Η επιστήμη των ενδείξεων έχει 2
προσεγγίσεις:
– Βασιζόμενη στις συστάσεις διαφόρων
φορέων ή Οργανισμών (Evidence-based
guidelines)
– Βασιζόμενη στην άποψη του θεράποντος
(Evidence-based individual decision making)
Βασιζόμενη στις συστάσεις διαφόρων
φορέων ή Οργανισμών …

Οι:
• U.S. Preventive Services Task Force
•UK National Health Service
πρότειναν μεθόδους αξιολόγησης της
έρευνας.
 Επίπεδα ενδείξεων
(Levels of evidence)
 Επίπεδο 1: πολλές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες
ή/και μετα-αναλύσεις

 Επίπεδο 2
– Επίπεδο 2.1: Τα δεδομένα προέρχονται από ΜΗ
τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες.
– Επίπεδο 2.2: Τα δεδομένα προέρχονται από πολυκεντρικές
προοπτικές ή ασθενών-μαρτύρων επιδημιολογικές μελέτες.
– Επίπεδο 2.3: Τα δεδομένα προέρχονται από μελέτες
διαχρονικής καταγραφής.

 Επίπεδο 3: Τα δεδομένα προέρχονται από τη γνώμη

των ειδικών.

U.S. Preventive Services Task Force

 Κατηγορία σύστασης
(class of recommendation)
 Τάξη A: «Απόδειξη» ή/ και γενική αποδοχή ότι η συγκεκριμένη διαγνωστική
τεχνική/θεραπεία είναι ευεργετική, χρήσιμη και αποτελεσματική.

 Τάξη B: Βάσιμες ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα μιας θεραπείας. Οι

θεράποντες οφείλουν να συζητήσουν με τους ασθενείς τους.

 Τάξη C: Ένδειξη ή/ και γενική αποδοχή ότι η συγκεκριμένη διαγνωστική

τεχνική/θεραπεία είναι ευεργετική, ΑΛΛΑ δεν είναι βέβαιο ότι είναι
αποτελεσματική.

 Τάξη D: Δεν υπάρχει γενική αποδοχή ότι η συγκεκριμένη θεραπεία είναι

ευεργετική.

 Τάξη I: Δεν υπάρχει καμία αποδοχή ότι η συγκεκριμένη θεραπεία είναι

ευεργετική. Οι θεράποντες οφείλουν να υιοθετούν την συγκεκριμένη
θεραπεία μόνο αν δεν έχουν κάτι άλλο να προτείνουν.

U.S. Preventive Services Task Force

 Επίπεδα ενδείξεων
(Levels of evidence)
 Επίπεδο A: τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες ή /και
προοπτικές επιδημιολογικές έρευνες.

 Επίπεδο B: Τα δεδομένα προέρχονται από

πολυκεντρικές προοπτικές ή ασθενών-μαρτύρων
επιδημιολογικές μελέτες.

 Επίπεδο C: Τα δεδομένα προέρχονται από σειρές

ασθενών.

 Επίπεδο D: Τα στοιχεία βασίζονται στην γνώμη των

ειδικών.

UK National Health Service

 Η ιεραρχία της ερευνητικής
μεθοδολογίας

Μέτα-ανάλυση
Μέγα-κλινικές δοκιμές

Τυχαιοποιημένες Κλινικές δοκιμές

Μη Τυχαιοποιημένες
Κλινικές δοκιμές

Προοπτικές
επιδημιολογικές μελέτες

Μελέτες επιπολασμού-
Αναδρομικές επιδημιολογικές μελέτες συγχρονικές
 Στατιστικά μέτρα που βοηθούν στην
αξιολόγηση μιας έρευνας
 Δεν είναι ασφαλές ένα μικρό στατιστικό
σφάλμα (p<0,001)…
Στατιστικά μέτρα που βοηθούν στην
αξιολόγηση μιας έρευνας
 Στατιστικά μέτρα που βοηθούν στην
αξιολόγηση μιας έρευνας
 Να προτιμούνται μελέτες που χρησιμοποιούν
στατιστικά μέτρα που αποτιμούν την ισχύ των
ευρημάτων (effect size measures)
– Συντελεστές συσχέτισης
– Cohen's d
– Glass's Δ
– Hedges' g
– Cramér's φ, or Cramér's V
– η2
– Σχετικός λόγος ή σχετικός κίνδυνος
 Σε όλα τα ανωτέρω να έχουν ληφθεί συγχυτικοί παράγοντες.
Στατιστικά μέτρα που βοηθούν στην
αξιολόγηση μιας έρευνας
Παράδειγμα ανεπαρκούς σχεδιασμού …
Θεραπεία αυξημένων επιπέδων λιπιδίων

 Τα αυξημένα επίπεδα λιπιδίων έχουν

αναγνωριστεί ως παράγοντας κινδύνου για
την εκδήλωση οξέος στεφανιαίου
συνδρόμου.
– Πολλές έρευνες έχουν δείξει ότι η χρήση των
στατινών μειώνει σημαντικά τα επίπεδα
λιπιδίων και τον καρδιαγγειακό κίνδυνο.
 LDL Cholesterol Goals and Cut-off points for
Therapeutic Lifestyle Changes and Drug Therapy
in Different Risk Categories (NCEP ATP III)

LDL Level at Which

LDL Level at Which
to Initiate
to Consider
Therapeutic Lifestyle
Risk Category LDL Goal
Changes (TLC)
Drug Therapy
(mg/dL) (mg/dL)
(mg/dL)
CHD or CHD Risk
Equivalents
(10-year risk >20%)
<100 100 130
(100–129: drug optional)

10-year risk 10–20%:

130
2+ Risk Factors
(10-year risk 20%) <130 130
10-year risk <10%: 160

190
0–1 Risk Factor <160 160 (160–189: LDL-lowering
drug optional)
Στο παρακάτω γράφημα συνοψίζονται 5 μεγάλες μελέτες που δείχνουν
διαφορετικά επίπεδα μείωσης της LDL-C, αλλά σχεδόν παρόμοια μείωση του
καρδιαγγειακού κινδύνου.

Το ερώτημα που μένει να απαντηθεί είναι πόσο χαμηλά μπορεί να

είναι τα επίπεδα των λιπιδίων;
Canon C, et al. Atherosclerosis 2003
 The Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and
Infection Therapy trial (PROVE-IT TIM1 22)

 Κλινική / ερευνητική υπόθεση

– … κατά πόσο η χορήγηση «pravastatin 40
mg» επιφέρει καλύτερο αποτέλεσμα από τη
χορήγηση «atorvastatin 80 mg» στα
επίπεδα της LDL-C
 4160 ασθενείς (>18 ετών) με ΟΣΣ
 Τυχαιοποιημένη, διπλά-τυφλή κλινική δοκιμή
 Συνολική παρακολούθηση 2 ετών
 The Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and
Infection Therapy trial (PROVE-IT TIM1 22)

Ευρήματα …
– Η ομάδα «pravastatin 40 mg»  LDL-C σε 95
mg/dl,
– ενώ η ομάδα «atorvastatin 80 mg»  LDL-C 62
mg/dl (p < 0.05).
 Το ποσοστό των συμβαμάτων στην ομάδα
«Pravastatin 40 mg» ήταν 26%, στην ομάδα
«atorvastatin 80 mg» ήταν 22% (μέση διαφορά
μόλις 4%, p < 0.05).
Όμως …
 Μια διαφορά της τάξης του 4% δικαιολογεί
την χορήγηση τόσο αυξημένης δόσης
φαρμάκου;;;;
– Παρενέργειες;
– Κόστος φαρμάκων;
Reversal of Atherosclerosis with Aggressive
Lipid Lowering (REVERSAL) trial

 654 ασθενείς (2 ομάδες)

 Τυχαιοποιημένη, διπλά-τυφλή κλινική δοκιμή
 Κλινική / ερευνητική υπόθεση
– … κατά πόσο η χορήγηση «pravastatin 40
mg» επιφέρει καλύτερο αποτέλεσμα από τη
χορήγηση «atorvastatin 80 mg» στα
επίπεδα του όγκου της αθηρωματικής πλάκας
(IVUS).
 Συνολική παρακολούθηση 18 μηνών

Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, et al. REVERSAL Investigators. JAMA 2004
Το αποτέλεσμα …
+2,7%, P<0,001

0.2% 4.7%
Pravastatin
0%

Atorvastatin
-2.4% 1.5%

-0,4%, P=NS

… βιο-ισοδύναμο!
 Άλλα προβλήματα στο
σχεδιασμό των μελετών …

 Τα άτομα που αποτελούν το υλικό μιας μελέτης δεν είναι

συχνά αντιπροσωπευτικά του πληθυσμού αναφοράς
– Π.χ. σε πληθυσμό 10701 ασθενών με ΚΑ μόνο το 5%-9% εξ αυτών
θα μπορούσαν να είχαν ενταχθεί στις γνωστότερες μελέτες ΚΑ,
όπως στην SOLVD, MERIT HF, RALES, κλπ.
 Δεν υπάρχουν πολλές μελέτες με αντιπροσωπευτικά δείγματα
άλλων φυλών πλην της Καυκάσιας (π.χ. ασιάτες)
 Δεν υπάρχουν πολλές μελέτες με αντιπροσωπευτικά δείγματα
ηλικιωμένων
 Δεν υπάρχουν πολλές μελέτες με αντιπροσωπευτικά δείγματα
γυναικών
– Η Nurses Study περιλαμβάνει άτομα συγκεκριμένου επαγγέλματος
 Δε λαμβάνονται υπόψη πληθυσμιακές διαφορές (π.χ. Seven
Countries Study)
 Παραδείγματα από μελέτες που
επανεξετάσθηκαν και αναιρέθηκαν …
 Οι μελέτες CHAOS & ΗΟPE διερεύνησαν τα
συμπληρώματα βιταμινών:
– Η CHAOS βρήκε προστατευτική δράση των
συμπληρωμάτων βιταμινών.
– Η ΗΟΡΕ εκτίμησε την χορήγηση συμπληρωμάτων
βιτ Ε σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Σε 9541
ασθενείς με γνωστή στεφανιαία νόσο, δεν
βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στα
καρδιαγγειακά συμβάματα μεταξύ των
ασθενών που λάμβαναν βιτ Ε ή placebo.
 Η θεωρία για τη συγχορήγηση
συμπληρωμάτων βιταμινών έχασε έδαφος.
 Παραδείγματα από μελέτες που
επανεξετάσθηκαν και αναιρέθηκαν …

 Αρχικά, μελέτες παρατήρησης σε 53000 γυναίκες έδειξαν ότι η

μετεμμηνοπαυσιακή χορήγηση οιστρογόνων μειώνει κατά 40-50%
μείωση των καρδιακών συμβαμάτων.
Όμως …
 Η Women’s Health Institution Clinical Trial (16608 γυναίκες) με
χορήγησης οιστρογόνων με προγεστίνη έδειξε αυξημένη επίπτωση
συμβαμάτων κατά τα 5,6 έτη της παρακολούθησης.
 Ομοίως, η HERS σε 2763 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (1380
ΗRT, 1383 control) με γνωστή στεφανιαία νόσο, παρά  LDL και
 HDL, δεν υπήρξε διαφορά στα καρδιαγγειακά συμβάματα
στο έτος, ενώ παρατηρήθηκε  στεφανιαίων συμβαμάτων στο
έτος στην ομάδα γυναικών που λάμβαναν οιστρογόνων, οι οποίες
επίσης εμφάνιζαν  θρομβοεμβολικών και χολολιθισιακών
επεισοδίων .
 Ομοκυστείνη και στεφανιαία νόσος

 Αρχικά, μεταανάλυση 27 μελετών παρατήρησης

συνδέει την παρουσία αυξημένων επιπέδων
ομοκυστείνης με την εμφάνιση στεφανιαίας νόσου …
 Στη συνέχεια προοπτικές μελέτες έδειξαν ότι τα
επίπεδα ομοκυστείνης δεν έχουν προβλεπτική
ικανότητα στην καρδιαγγειακή νόσο.
– Μπορεί να αποτελούν όμως δείκτη αθηρογένεσης ή συνέπεια
της επίδρασης άλλων παραγόντων κινδύνου.
Ο AHA2006 δεν χαρακτηρίζει την υπερομοκυστειναιμία ως μείζονα
παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο
 και δεν συνιστά την ευρεία χρήση συμπληρωμάτων φιλικού
οξεός και βιταμίνης Β για τον περιορισμό του κινδύνου
καρδιακής νόσου ή ΑΕΕ.
 Επιπλέον «φραγμοί» στην υιοθέτηση των
ευρημάτων της έρευνας, στην κλινική πράξη

– Ο ανεπαρκής σχεδιασμός μελετών …

 Ανεπαρκής παιδεία κλινικού
 Ανεπαρκής παιδεία ασθενούς
 Κόστος - αποτελεσματικότητα
 Κλινικοί λόγοι
 Ανεπαρκής παιδεία κλινικού ή/και
ασθενούς …
Ανεπαρκής παιδεία θεράποντος
 Προβλήματα γλώσσας (κυρίαρχη γλώσσα των συστάσεων είναι η
αγγλική)
– Το πρόβλημα λύνεται με την τακτική παρακολούθηση σεμιναρίων κλπ
 Άγνοια ή διαφωνία κλινικού
– Σε μελέτη στις ΗΠΑ για την αντιμετώπιση της υπέρτασης 41% των
ιατρών είχαν άγνοια των νεότερων οδηγιών και 45% διαφωνούσαν με
αυτές.
 Ο φόρτος εργασίας δεν επιτρέπει στον θεράποντα να
παρακολουθεί τις εξελίξεις.
 Οικονομικοί λόγοι.
 Ανεπαρκής παιδεία κλινικού ή/και
ασθενούς …
Ανεπαρκής παιδεία ασθενούς
 Έλλειψη συντονισμένων προγραμμάτων επιμόρφωσης ασθενών σε
πρωτογενή ή δευτερογενή θεραπεία
 Κοινωνικοί λόγοι αδυναμίας τακτικής κλινικής παρακολούθησης
 Μη αποδοχή από τους ασθενείς της κατάστασής τους.
– 30% των Ελλήνων υπερτασικών δε αναγνωρίζουν το πρόβλημά τους,
30% των στεφανιαίων καπνιστών συνεχίζουν να καπνίζουν. Το 25%
των ενηλίκων είναι παχύσαρκοι.
 Αδυναμία ικανοποιητικής επικοινωνίας κλινικού-ασθενούς.
– Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι 36% των ασθενών με ΚΑ θεωρούσαν ότι
έπρεπε να αυξήσουν την κατανάλωση υγρών αντί να την περιορίσουν
και μόνο 53% θεωρούσε το καθημερινό ζύγισμα απαραίτητο. Σε άλλη
μελέτη 69% των ασθενών με ΚΑ ήταν υπέρβαροι και 94% κατανάλωναν
αλμυρές τροφές.
 Προβλήματα επικοινωνίας
θεράποντος – ασθενούς …
 Ο ασθενής …
– δεν αναφέρει σημαντικά στοιχεία του ιστορικού του
– δεν καταλαβαίνει πως δρα το φάρμακο ή η δίαιτα
– δεν γνωρίζει τη σωστή δόση
– δεν αναγνωρίζει τις παρενέργειες
– βρίσκεται σε σύγχυση από πληροφορίες που
λαμβάνει για την ασθένεια του από άλλα μέσα ή
άλλους θεράποντες
– δεν καταλαβαίνει ή αρνείται τη διάγνωση
– δεν καταλαβαίνει τη θεραπευτική απόδοση
 Προβλήματα επικοινωνίας
θεράποντος – ασθενούς …
 Ο θεράπων …
– αγνοεί τις ανησυχίες του ασθενούς για τα
φάρμακα ή τη δίαιτα
– έχει ασαφή αντίληψη για το τι θέλει το
ασθενής
– αγνοεί ότι ο ασθενής λαμβάνει μόνος του τα
φάρμακα ή πρέπει να κατασκευάζει μόνος του
το φαγητό του
– αγνοεί ότι ο ασθενής έχει μπερδέψει τη
δοσολογία ή τα διατροφικά ισοδύναμα
– δείνει ασαφείς ή κακογραμμένες οδηγίες
 Κλινικοί λόγοι που οδηγούν στην μη
εφαρμογή της έρευνας στην πράξη
 Οι κατευθυντήριες οδηγίες συχνά αδιαφορούν για τις
μεγάλες ηλικίες (>65 ετών)
– Οι ηλικιωμένοι ασθενείς … εμφανίζουν αυξημένη επίπτωση και
άλλων συνοδών νοσημάτων (π.χ. νεφρική ανεπάρκεια, ΣΔ, ΧΑΠ
ΑΕΕ). Η συνχορήγηση φαρμάκων αυξάνει τις παρενέργειες και
μειώνει τη συμμόρφωση. Χρειάζεται πιο συχνή παρακολούθηση
με μέτρηση επιπέδων δραστικών ουσιών στο αίμα.
 Στις έρευνες παρατηρείται χορήγηση αυξημένων
δόσεων φαρμάκων (πιο «υγιή» άτομα; Εφαρμόζονται
στην πράξη;)
 Συγχορήγηση άλλων φαρμάκων ή και δίαιτας,
παρενέργειες & αλληλοεπιδράσεις
 Ψυχολογικό στρες από τις συνεχείς απαγορεύσεις
 Οικονομική ανάλυση
απαραίτητη ή όχι;
 Δεδομένο: Οι διαθέσιμοι πόροι χρηματικοί και
μη, δεν είναι ανεξάντλητοι, λόγω ανεπάρκειας
και «σπανιότητας» των αγαθών και των
υπηρεσιών.
– Συνεπώς … τα οικονομικά προβλήματα που
προκύπτουν παροτρύνουν τα άτομα να κάνουν
επιλογές οι οποίες στηρίζονται στις αρχές της
οικονομικής αξιολόγησης.
 Χαρακτηριστικά της οικονομικής
ανάλυσης
 Η οικονομική ανάλυση ασχολείται με τις εισροές
(κόστος) και τις εκροές (αποτελέσματα, συνέπειες,
οφέλη)
– Δηλαδή ασχολείται με τη σύνδεση «εισροών- εκροών».
 Στόχος οικονομικής ανάλυσης:
– σαφής εντοπισμός και έκφραση ενός συνόλου κριτηρίων
για την επιλογή διαφορετικών χρήσεων διάθεσης των
πόρων.
Οικονομικές τεχνικές που εφαρμόζονται στις
επιστήμες της Υγείας.

• Ανάλυση ελαχιστοποίησης του κόστους

• (Cost minimisation analysis- CMA)
• Ανάλυση κόστους – αποτελεσματικότητας
• (Cost effectiveness analysis- CEA)
• Ανάλυση κόστους- ωφελιμότητας
• (Cost benefit analysis- CBA)
• Ανάλυση κόστους-χρησιμότητας
• (Cost utility analysis- CUA)
Οικονομικές τεχνικές που εφαρμόζονται στις
επιστήμες της Υγείας.

Κέρδος

Κόστος
 Οικονομικές τεχνικές που εφαρμόζονται στις
επιστήμες της Υγείας.
Μέτρηση Προσδιορισμός των Μέτρηση ή αποτίμηση
Είδος κόστους συνεπειών στις δύο συνεπειών στις δύο
οικονομικής εναλλακτικές επιλογές εναλλακτικές επιλογές
αξιολόγησης
Ανάλυση Νομισματικές μονάδες Οι συνέπειες είναι ίδιες και στις -
(ευρώ, δολάρια κ.λ.π) δύο επιλογές
ελαχιστοποίησης
κόστους
Ανάλυση κόστους - Νομισματικές μονάδες Το αποτέλεσμα είναι κοινό στις Φυσικές μονάδες όπως είναι τα
(ευρώ, δολάρια κ.λ.π) δύο εναλλακτικές επιλογές κερδισμένα έτη ζωής, σε
αποτελεσματικότητας υλοποιείται όμως σε περίπτωση ασθενειών ημέρες
διαφορετικό βαθμό κάθε φορά. χωρίς συμπτώματα, μείωση της
πίεσης του αίματος σε μονάδες
μέτρησης, κ.λ.π

Ανάλυση κόστους - Νομισματικές μονάδες Ένα ή περισσότερα Νομισματικές μονάδες (ευρώ,

(ευρώ, δολάρια κ.λ.π) αποτελέσματα, όχι απαραίτητα δολάρια κ.λ.π)
ωφελιμότητας κοινά και στις δύο επιλογές

Ανάλυση κόστους Νομισματικές μονάδες Ένα ή περισσότερα Υγιή έτη ζωής ή ποιοτικώς
(ευρώ, δολάρια κ.λ.π) αποτελέσματα, όχι απαραίτητα προσαρμοσμένα έτη ζωής ή
-χρησιμότητας κοινά και στις δύο επιλογές Ετών Ζωής Προσαρμοσμένων
στην Αναπηρία
 Συμπερασματικά
 Η έρευνα και η μεθοδολογία της έχουν
προχωρήσει σημαντικά, ιδιαίτερα τις τελευταίες
δεκαετίες, έτσι ώστε να έχουμε ισχυρές
ενδείξεις για τις θεραπευτικές προσεγγίσεις.
 Η εφαρμογή της έρευνας στην πράξη έχει
ιδιαίτερα προβλήματα, και πρέπει να γίνεται με
μεγάλη προσοχή από όλους τους θεράποντες.
 Συμπεράσματα
 Για να εμπιστευτούμε τα αποτελέσματα
της έρευνας και να τα εφαρμόσουμε στην
κλινική πράξη πρέπει:
– Να υπάρχουν επίπεδα ενδείξεων τουλάχιστον
2 (ή Β).
– Τα στατιστικά μέτρα να μην κρύβουν
«παγίδες» που να οδηγούν σε παρανόηση.
«Το να γνωρίζεις τον άρρωστο που έχει τη
νόσο, είναι πιο σημαντικό από το να
γνωρίζεις τη νόσο που έχει ο
άρρωστος».

William Osler
Θεραπεύουμε ασθενείς
και όχι ασθένειες

Ιπποκράτης