Evészavarok

sémaközpontú terápiája
Hajduska-Dér Bálint

2019.01.17.
Táplálkozási- és evészavarok DSM-5

 Pica
 Ruminációs zavar
 Restriktív táplálékbeviteli zavar
 Anorexia nervosa
 Bulimia nervosa
 Falásroham zavar
 Egyéb meghatározott táplálkozási- vagy evészavar
Anorexia nervosa DSM-5

 Energiabevitel korlátozása, jelentősen alacsony testsúly

 Súlyfóbia
 Testképzavar

 Restriktív típus
 Falás/tisztulás típus

 Súlyosság
 Enyhe (BMI  17), Mérsékelten súlyos (BMI 16-16,99), Súlyos (BMI 15-15,99), Extrém
súlyos (BMI  15)
Bulimia nervosa DSM-5

 Visszatérő falási epizódok

 Nagy mennyiségű, kontroll hiánya
 Visszatérő helytelen kompenzátoros viselkedés
 Falás és a helytelen kompenzátoros viselkedése min hetente egyszer 3 hónapon
át
 Önértékelést a testalak és testsúly indokolatlan és túlzott mértékben
befolyásolja
 Nem kizárólag anorexia nervosa során jelentkezik

 Enyhe (helytelen kompenzátoros viselkedés hetente 1-3x), Mérsékelten súlyos (4-

7x), Súlyos (8-13x), Extrém (14x vagy több)
Evészavar protokoll (NICE)

 A háziorvosnak évente pszichés és szomatikus felmérést kell tartani, ha a

páciens nem áll kezelés alatt
 Testsúly, BMI
 Vérnyomás
 Vérkép, rutin labor
 Funkcióromlás
 Rizikóbecslés (szomatikus, pszichés)
 EKG (purgáló magatartás vagy jelentős testsúly változás esetén)
 Terápiás lehetőségek megbeszélése
Kórházi felvétel (NICE)

 Ne használjuk a testsúlyt vagy a BMI értéket annak eldöntésére, hogy szükség van-e kórházi
felvételre
 > 1kg testsúly vesztés hetente
 Rizikótényezők aktív monitorizálása szükséges (pl. P < 40/min, megnyúlt QTc, laborparaméterek)
 Rossz fizikai állapot és jelentősen romlik
 Fiatalkorú esetén a szülők vagy gondviselők nem tudják támogatni, biztos hátteret nyújtani
 Kerüljük a kórházi befekvést pusztán pszichoterápiás kezelés céljából
 Ne emittáljuk a pácienseket csak amiatt, hogy a testsúlyuk rendeződött
 Közvetlen veszélyeztető magatartás, szuicid rizikó esetén pszichiátriai osztályos ellátás
 Belgyógyászati osztályon történő ellátás esetén evészavar specialista pszichiáter vagy
liaison pszichiáterrel történő team munka
 Közösségi ellátórendszerrel, családdal való kapcsolattartás
Kórházi felvétel (Túry)

 Nem ajánlott abszolút BMI határt meghúzni a felvétel eldöntésekor

 Szomatikus veszélyeztetettség tünetei:
 igen alacsony BMI
 napi többszöri hányás miatti szérum-kálium hiány
 45/min alatti bradycardia, egyéb szívritmuszavarok
 teljesen kontrollvesztett táplálékfelvétel
 ambuláns kezelésre nem javuló makacs tünetek
 Súlyos pszichológiai kockázati tényezők:
 öngyilkossági veszély (pl. az impulzuskontroll zavaraival járó esetekben)
 súlyos komorbid depresszió és egyéb, kórházi ellátást igénylő pszichiátriai állapot
 az impulzuskontroll társuló súlyosabb zavarai (alkohol- vagy drogabúzus)
 a családi támogatás hiánya, nagy feszültségek a családban
Evészavarok pszichodinamikus terápiája

 Evés és szexualitás szoros kapcsolata (25-30% szexuális abúzus)

 Terápia szempontjai
 Anya-gyermek kapcsolat, testvér-rivalizáció, orális megtermékenyülés fantáziái
 Agresszió semlegesítése
 Testképzavar
 Szorongást elhárító mechanizmusok
 Autonómia-dependencia küzdelme
 Tünetek pszichodinamikai háttere
 Lázadás a szülők ellen
 Család stabilizálása (fenyegető válás, alkoholizmus)
 Szexualitás elkerülése
 Önértékelés növelése testsúlycsökkentéssel
 Fizikai, szexuális abúzus
Evésavarok viselkedés- és kognitív
terápiája
 Operáns kondicionálás (súlygyarapodás jutalmazása) --> gyakori visszaesés
 Betegre szabott szerződés, rugalmas keretek
 3 fázis
 Bizalomépítés, keretek kidolgozása (heti 2 ülés)
 Ételre és súlyra vonatkozó hiedelmek megváltoztatása, terápia hatókörének kiterjesztése (heti 1 ülés)
 Relapszus prevenció, lezárásra való felkészülés (heti 1 ülés)
 Strukturált, jelenre és jövőre koncentráló ülések
 Bulimia nervosa esetén a leghatékonyabbnak talált módszer
 Válaszprevenció bulimiaban --> tipikusan veszélyes ételből hányinger jelentkezéséig ehet,
utána nem hányhat
 Étkezési napló (viselkedés diagnosztika, önkontroll)
 Testalakkal, evéssel kapcsolatos torzult elképzelések, diszfunkcionális attitűdok, NAG-ok
Evészavarok családterápiája

 Anorexia esetén a leghatékonyabb pszichoterápiás módszer

 Strukturális irányzat --> a tünethordozóban a családi diszfunkció kifejeződése
 Összemosottság (diffúz határok), túlvédő magatartás, rigiditás, konfliktusmegoldás
hiánya, gyermek bevonása szülői konfliktusba
 Milánói iskola
 Tünethordozó stabilizáló funkciót tölt be a családban, a tünet a probléma megoldás
téves kísérlete
 Multigenerációs irányzat
 Családi múltban a tünetek gyökere, családi hiedelmek újrakeretezése
 Integratív modell
Sématerápia

 Jeffrey E. Young által kidolgozott integratív terápiás módszer

 Alapvető szükségletek  Kapcsolódás (Intim, Szociális Integráció), Autonómia,
Korlátok szabása, Szükségletek és érzelmek kifejezése, Spontaneitás, önálló
kezdeményezés
 Veleszületett temperamentum vonások és a mindennapi, ártalmas, gyerekkori,
szülőkkel, testvérekkel, kortársakkal szerzett tapasztalatok összjátékának
eredménye
 Jelentős mértékben képesek meggátolni, hogy alapvető szükségletek
kielégüljenek
 Mélyen rögzült minták, önmagunk átélésének központjában. Többnyire
önfenntartóak. Hagyományos technikákkal igen nehéz tartósan megváltoztatni.
Maladaptív sémák

 Elutasítottság  Károsodott határok

 Elhagyatottság  Feljogosítottság

 Bizalmatlanság/Abúzus
 Elégtelen önkontroll

 Érzelmi depriváció
 Kóros másokra irányultság
 Behódolás
 Csökkentértékűség
 Önfeláldozás
 Szociális izoláció
 Elismeréskeresés
 Károsodott autonómia
 Aggályosság és gátlás
 Dependencia  Negativizmus/Pesszivizmus
 Összeolvadottság  Érzelmi gátoltság
 Kudarcraítéltség  Könyörtelen mércék
 Sérülékenység  Bűntető készenlét
Maladaptív sémák evészavarban (Unoka
és msk., 2010)
 Elhagyatottság séma pozitív korrelációban az azonnali jutalommal (hánytatás,
falás) járó evészavar magatartással, míg negatív korrelációban a hosszútávú
tervezéssel (diéta, rendszeres testmozgás) járó evészavar magatartással
 Dependens típus: Elhagyatottság, Érzelmi depriváció, Összeolvadottság,
Behódolás, Érzelmi gátoltság
 Nárcisztikus típus: Elhagyatottság, Feljogosítottság
 Falásrohamok, hánytatás, hashajtó abúzus mellett testmozgás alacsony
szintje --> Elhagyatottság, Érzelmi depriváció, Összeolvadottság, Behódolás,
Érzelmi gátoltság
Maladaptív sémák evészavarban (Susan
Simpson 2010)
 Evészavarosoknál több, mint a kontrollban
 Bulimia nervosa
 Restriktív magatartás  Dependencia, Kudarcra ítéltség, Érzelmi gátoltság
 Purgáló magatartás  Érzelmi depriváció, Szociális izoláció, Elégtelen önkontroll
 Anorexia nervosa
 Elhagyatottság, Bizalmatlanság, Csökkentértékűség-szégyen, Szociális izoláció
 Másodlagos sémák: Könyörtelen mércék, Bűntető készenlét
 Restriktív tünetek séma elkerüléssel, séma túlkompenzálással állnak
kapcsolatban
Sémamódok - Gyermekmódok (Susan
Simpson)
 Megszégyenült/Elhagyatott Gyermek
 Szorong, üresnek, magányosnak érzi magát, úgy érzi nincs rá szükség, nem szeretik
 Megalázástól, visszautasítástól, kinevetéstől való félelem
 Szégyentelinek és „undorítónak” érzi magát
 El akar bújni mások elől
 Dühös Gyermek
 Intenzív düh a kielégítetlen érzelmi szükségletek miatt
 Düh passzív-agresszív kifejezése (visszavonulás, irritabilitás, kifakadás)
 Elfojtott düh (kontrollon kívüli), mert elfogadhatatlan és szégyenteli
 Akaratos Gyermek
 Kétségbeesett vágy törődésre, figyelemre, védelemre
 Impulzív falásrohamok, túladagolás, önsértés
 Boldog Gyermek
Sémamódok - Felnőtt Módok

 Követelőző Hangok
 Van egy „tökéletes” diéta, amit ha elvégez sikert arat
 Ideális súlyt kell elérni
 Diétás szabályok megszegése kontrollvesztéshez, hízáshoz vezet és nem lesz
kívánatos
 Kritikus Hangok
 Öngyűlölő, kritikus, elutasító hangok, szuicid fantáziák, önsértő magatartás
 Egészséges Felnőtt
 Nagyon alacsony szinten
Sémamódok – Maladaptív Megküzdési
Módok
 Együttműködő Önfeladó
 Mások szükségleteinek előtérbe helyezése a szociális elfogadás és gondoskodás
céljából, valamint, hogy csökkenteni lehessen a megaláztatást, kritikát
 Kontrollvesztettséget erősiti
 Elidegenedett Védelmező
 Érzelmek leválasztása, felszínes kapcsolatok
 Restrikció, túledzés, kényszeres falásrohamok
 Elidegenedett Önmegnyugtató
 Érzelmek kizárása magányos tevékenységekkel (nyugtató, stimuláló, elterelő)
 Falásrohamok, edzés, drog, alkohol
Sémamódok – Perfekcionista Kontrolláló
Mód (Túlkompenzáló)
 A gondoskodás, figyelem hiányzott gyermekkorban vagy teljesítménytől volt
függő  „különlegesnek” kell lenni
 Kompenzálás: értéktelenség, visszautasítástól, bántástól, figyelmen kívül
hagyástól, kontrollvesztettségtől való félelem
 Versengés, túlkontrolláltság, figyelemkeresés, másokkal való összehasonlítás
 Soványság, testi „tökéletesség” az önértékelést emeli, diéta, kontroll
büszkeséggel jár együtt
 Diétázás cél és irányt ad a kiszámíthatatlan és veszélyes világban
Sémamódok – Ártalmas Megküzdési
Módok
Túlkompenzáló Restriktív
(Perfekcionista tünetek
Kontrolláló)

Sérülékeny Önalávető Követelőz

Gyermek (Együttműköd Hánytatás ő/Kritikus
ő Önfeladó) Hangok

Elkerülő
Követelőző/ (Elidegenedett
Kritikus Hangok Védelmező, Falás
Elidegenedett
Önmegnyugtató)
Sémamódok Vidám
Gyermek
terápiája Egészséges Felnőtt

Követelőző, kritikus hangok

Megküzdési Módok
- Elidegenedett
Védelmező
- Perfekcionista
Kontrolláló Megszégyenült/
- Együttműködő Elhagyatott Gyermek
Önfeladó

Akaratos Gyermek
Elidegenedett Önmegnyugtató
Irodalom

 DSM-5 - APA
 NICE guideline, 2017
 The Management of Really Sick Patients with Anorexia Nervosa, Royal College of Psychiatrists, 2014
 Irányelvek és ajánlások az evészavarok kezelésében, Túry F., Szumska
I., Pászthy B., Purebl Gy., Psychiatria Hungarica 2017, 32 (4):397-413
 Az evészavarok pszichoterápiája Túry F, Tölgyes T. Unoka Zs. in A pszichoterápia alapjai, Semmelweis
Kiadó, 2012
 Sématerápia, J.E. Young, J.S. Klosko, M.E. Weishaar
 Eating Disorder Behavior and Early Maladaptive Schemas in Subgroups of Eating Disorders, Zsolt
Unoka, Tamás Tölgyes, Pál Czobor and Lajos Simon, The Journal of Nervous and Mental Disease, Volume
198, Number 6, June 2010
 Group schema therapy for eating disorders : a pilot study, Simpson, S., Morrow, Emma, Van, Vreeswijk
Michiel, & Reid, Caroline. Frontiers in Psychology, 1(182), 1-10., 2010.
 Schema Therapy for Eating Disorders: A Case Study Illustration of the Mode Approach, Susan Simpson
in The Wiley-Blackwell Handbook of Schema Therapy, 2012
Köszönöm a figyelmet