Neurobiologija

agresivnosti i nasilja

Predavač: Prof. dr Lilijana Oruč

Prema predavanjima Christopher M. Filley, MD.

Profesor neurologije i psihijatrije, Ravnatelj Odjela za neurološka
Neurologiju Medicinski fakultet Sveučilišta Colorado u Denveru,
Šef neurološke službe, Denver Veterans Affairs Medical Center
 Definicija agresivnosti i nasilja
• Agresija može biti prilagodljiva, ali nasilje
je agresivan čin karakteriziran
neopravdanim nanošenjem fizičkih
povreda
• Nasilje može biti posljedica disfunkcije
mozga, iako mu doprinose i socijalni i
evolutivni faktori
Osnove anatomije mozga
 Neuroanatomija agresije i nasilja
• Prednji režnjevi, naročito orbitofrontalni korteks,
su prominentini zbog njihove kritične uloge u
socijalnoj kogniciji i kontroli impulsa
• Limbičke strukture, posebno amigdale,
implicirane su zbog posredovanja osnovnih
emocija i ponašanja
• Strukturne i funkcionalne neuroradiološke studije
konstantno ishode sa novim nalazima
 Frontalni lobusi: nasilje i
kriminal
• Brower i Price (2001) agresivnost je
povezana sa fokalnim frontalnim lezijama
• Orbitofrontalne lezije su najviše povezane
sa impulzivnim nasiljem
• Lezije frontalnog režnja nisu prediktori
nasilnih zločina, ali mogu povećavaju rizik
za 10% u usporedbi sa procentima u općoj
populaciji
 Limbički sistem
• Siever (2008) je pregledao literaturu i
opisao model u kojem se nasilje dešava
kada su uključene i amigdale
• Nasilje se dešava kada frontalna inhibicija
ne može da kontroliše limbičke impulse;
provokacija bijesa i zloupotreba supstanci
su često uključeni
 Bijela masa mozga
• Mreža orbitofrontalnog korteksa-UF
(fasciculus uncinatus)-amigdale uključena
je u nasilno ponašanje
 Figura A (gornja lijevo):
Fasciculus uncinatus

• Voineskos et al. Brain 2010; 133: 1494-1504

 Je li uključena prava strana?
• Nedavna istraživanja ukazuju na gubitak
moralne inhibicije kod frontotemporalne
demencije desno
• Gubitak empatije je povezan sa desnom
temporalnom regijom (Sollberger et al. 2009;)
• Sociopatsko ponašanje može biti posljedica
oštećenja u tim regijama u kombinaciji s desnim
orbitofrontalnim oštećenjem (Mendez MF. 2010;)
Serotonin i orbitofrontal korteks
• Serotonergički neuroni projektiraju se u
orbitofrontalni korteks, a pacijenti s
impulzivnom agresijom pokazuju
smanjenu serotoninergičku (PET nalazi)
• New et al. (2004); kliničko poboljšanje
nakon 12 sedmica terapije fluoksetinom u
bolesnika s impulsnom agresijom
• Serotonin može olakšati prefrontalnu
limbičku inhibiciju
 Dopamin i poremećaj kontrole
impulsa
• Patološko kockanje može se liječiti
dopaminskim agonistima - prvi prijavljeni
pramipeksol ( 2003); Upotreba L-dope
može dovesti do razvoja kontrole impulsa
• Agresivnost i hiperseksualnost mogu se
pojaviti kod poremećaja kontrole impulsa
• Dopamin može pridonijeti agresivnom
ponašanju
 Priroda i odgoj
• Struktura i funkcija mozga određeni su
genetskim i faktorima okoline
– Bazična i klinička istraživanja govore u prilog
postojanja povećane heritabilnosti za nasilno
ponašanje
– Mozak je također podložan mnogim uticajima okoline,
uključujući:
• prethodnu moždanu patologiju,
• trenutnu moždanu disfunkciju, uključujući i zloupotrebu
droga,
• sociokulturne faktore kao što su psihološki stres, loš
ekonomski status i nisko obrazovanje
 Predloženi model
neurobiologije nasilja
• Prednji režnjevi, osobito orbitofrontalni, ne mogu
izvršiti kontrolu nad limbičkim strukturama što
može rezultirati nasiljem
• Limbičke strukture, pogotovu amigdale, mogu se
prekomjerno aktivirati pod određenim
okolnostima što dovodi do nasilja
• Desna cerebralna disfunkcija može biti presudna
• Serotonin može inhibirati i dopamine čime
pojačava nasilno ponašanje
 Da li je predloženi model
primjenljiv na suicid?
• Jollant et al. (2011) pregledali su
neuroradiološke studije kod ljudi koji su pokušali
suicid i onih sa suicidalanim idejama I našli da
postoji disfunkcija u prednjem cingulatnom
girusu, amigdalama i bijele moždanoj supstanci
• Mann i sur. (2000) pokazali su smanjeno
vezivanje serotoninskog transportera u
prefrontalnom korteksu mozga samoubica post-
mortem
• Ove disfunkcije nalikuju onima koje su povezane
s agresijom i nasiljem (ali desna strana nije
implicirana)
Traumatska povreda mozga (TBI)
• Dvije glavne vrste TBI: penetrirajuće i
nepenetrirajuće
• Nepenetrirajuće TBI su češće u civilnim
populacijama, dok su TBI zbog eksplozije
više zastupljene u ratu
• Oba tipa su relevantna za neurobiologiju
agresije i nasilja
 Penetrirajuće TBI
• Slavni slučaj Phineas Gage
iz 1848. i dalje je izvrstan
primjer kako traumatska
frontalna ozljeda može
dramatično uticati na
ponašanje
• Disinhibicija, loše
planiranje, loša prosudba
 Dalja istraživanja
• Vijetnamska studija o glavobolji (Grafman
et al. 1996;) pokazala je da su veterani s
prodornim ranama prednjeg režnja
ventromedijalnog dijela imali veću
učestalost agresivnog i nasilnog
ponašanja nego kontrolni subjekti ili
veterani s povredama drugih djelova
mozga
 Nepenetrirajuće TBI
• Agresivno ponašanje je jedno od glavnih
ograničenja za uspješan oporavak nakon
neprolaznog TBI-a
• Kim i sur. (2007;) su utvrdili da je 20-49% djece i
~ 33% odraslih imalo agitaciju i agresiju, obično
na početku prve godine nakon povrede
• Prisustvo lezija frontalnog režnja bilo je
povezano s većim rizikom od agresije nakon
TBI-a
 Kontuzija mozga
• Najvjerojatnija
oštećenja frontalnih
i temporalnih
režnjeva
• Disinhibicija i
gubitak pamćenja
su dvije glavne
posljedice tih lezija
 Difuzna aksonalna povreda
• Smrtna ozljeda puteva
bijele moždane mase,
također poznata kao
traumatska povreda
aksona
• Lezija u svim
slučajevima TBI, bez
obzira na težinu
• Ima mnoge akutne i
hronične posljedice,
uključujući i disfunkciju
frontalnog režnja
 Nasilje u osoba s demencijom
• Podaci o prevalenciji nisu dostupni zbog
problema koji određuju nasilno ponašanje,
nesigurnost dijagnoze demencije i brojnih uzroka
demencije
• Kod dva najčešća tipa demencija, Alzheimerove
bolesti (AD) i vaskularne demencije (VaD)
uznemirenost je prisutna sa 40%
• Rizik od nasilnog ponašanja u demenciji
vjerojatno ovisi o:
– 1) specifičnoj dijagnozi
– 2) težini i lokalizaciji
– 3) dobi bolesnika
 Alzheimerova bolest (AD)
• Proučavani fenomeni su tipično
agresivnost, bijes i agitacija
• Cummings i Victoroff (1990) su objavili da
18-65% pacijenata s AD pokazuju
simptome agresivnosti ili izljeva bijesa
• Senanarong i sur. (2008) su došli do
zaključka da je agitacija manifestacija
disfunkcije frontalnog režnja mozga
Frontotemporalna demencija (FTD)
• Miller i sur. (1997;) proučavali su antisocijalno
ponašanje kod 22 pacijenta s FTD i 22 s AD
• kod10/22 bolesnika sa FTD zabilježeno je
antisocijalno ponašanje a kod 1/22 bolesnika sa
AD
• Ponašanje je uključivalo napade bijesa,
nepristojno izlaganje, krađu u trgovini, koje nije
bilo prisutno dok se nije razvila demencija
 Strukturne i funkcionalne
neuroradiološke tehnike
• Moderna strukturna snimanja započela su
kompjutorskom tomografijom (CT) 1970-ih, a
zatim poboljšana magnetnom rezonancom (MRI)
1980-ih
• Funkcionalno snimanje započelo je sa
pozitronskom emisionom tomografijom (PET),
tomografijom sa pojedinačnom fotonskom
emisijom (SPECT) 1980-ih, a funkcionalni MRI
(fMRI) pojavio se 1990-ih
• Pomenute tehnike se koriste u identifikaciji zona
mozga relevantnih za nasilno ponašanje
 Historijski pregled
• Talijanski lijekar Cesare Lombroso (1839-
1909) bio je pod utjecajem frenologije I
promovirao je ideju da su neki ljudi “rođeni
kriminalci”
• Ovaj deterministički pristup vjerovatno je
djelomično odgovoran za otpor u
razmatranju bioloških faktora
kriminogenog ponašanja (2005)
 Istraživanja u 20-om vijeku
• Blumer i Benson (1975) opisali su
“pseudopsihopatsku” ličnost zbog
oštećenja frontalnog režnja.
• Eslinger i Damasio (1985) opisali su
"stečenu sociopatiju" nakon operacije
orbitofrontalnog meningioma
Antisocijalni poremećaj ličnosti
• Veliki broj provedenih neuroradioloških
istraživanja je bio sa nasilnim
kriminalcima,obzirom da je antisocijalni
poremećaj ličnosti u ovoj populaciji veoma čest
– Ovaj poremećaj poznat je i kao: psihopatija,
sociopatija i asocijalni poremećaj osobnosti
• DSM-IV (1994): zanemarivanja prava drugih
(nezakonito ponašanje, prijevare, impulsivnost,
agresivnost, nepoštivanje sigurnosti,
neodgovornost, nedostatak kajanja)
• Poznaju pravila, ali ne djeluju po njima
 Neuroradiološke tehnike i nasilje
• Strukturne neuroradiološke metode su
revolucija u identificiranju moždanih lezija
• Funkcionalne neuroloradiološke tehnike
imaju potencijal za identificiranje regija
mozga koje izgledaju normalno u strukturi,
ali mogu biti abnormalne na ćelijskom ili
sinaptičkom nivou
 Neuroradiološke tehnike i nasilje
• Najveći broj osoba sa nasilnim
i kriminogenim ponašanjem
nemaju evidentirano oštečenje
mozga, a ako ih imaju ne
moraju biti povezana sa
nasiljem
• Funkcionalne neurorazvojne
studije imaju niz metodoloških
limitacija (nedostatak
standardizacije uz
interindividualnu varijabilnost)
Strukturna neuroradiološke tehnike
• Dobre za rutinsku identifikaciju većih lezija
mozga kao što su tumori, intrakranijalno
krvarenje, ishemije
 Strukturna
neuroradiološka metoda – MRI
• Na ovom slajdu je prikazan MRI
ženske osobe sa velikim
bifrontalnim meningeomom i
simtomima apatije u trajanju oko
2 godine. Nikada nije bilo
nasilničkog ponašanja.
• MRI muške osobe sa
Alzheimerovom bolesti pračeno
teškim i nepopustljivim nasilnim
ponašanjem unatoč produljenoj
hospitalizaciji i 40 suđenja za
lijekove.
 CT oštećenja
frontalnog režnja - TBI
• Na ovom CT skenu
prikazane su četiri lezije
pacijenta s traumatskom
povredom mozga.
Prisustvo različitih lezija
onemogućava
povezivanje specifične
lezije sa kliničkim
simptomom nasilnog
ponašanja
 MRI frontalni režanj – tumor
• Ovo je MRI sken
mlađeg muškarca sa
produženim konfuznim
stanjem.
• Biopsija je pokazala da
ima tumor (gliom) na
mozgu. Ni u jednom
trenutku nije bio nasilan
 Funkcionalna neuroradiološka
tehnika – PET
• PET nudi in vivo
demonstraciju
lokalizacije specifičnih
kognitivnih zadataka,
dok je identificiranje
lokalizacije nasilnog
ponašanja mnogo
teže.
PET: Lezija Frontalno režnja – FTD
• Hipometabolizam se može
pokazati u frontalnim i
temporalnim lezijama u
bolesnika s FTD
• Međutim, kao i kod
strukturnog
neuroradiološkog snimka,
obrazac degeneracije ne
predviđa jasno nasilje u
odnosu na nenasilje
SPECT Temporoparietalna lezija -
primarna progresivna afazija
• Ovo skeniranje je od
dvojezične žene s PPA
koja je imala gotovo
identične jezične
deficite na kineskom i
engleskom jeziku
(Filley et al. 2006;)
 Funkcionalna
magnetna rezonanca – fMRI
• Ovo je fMRI sken subjekta
koji obavlja zadatak
odlučivanja pri čemu je
aktivirana anteriorna
cingularna regija
• Teže je utvrditi zone i
organizaciju povezanu sa
nasilnim ponašanjem
 fMRI: Kontrola impulsa
• Asahi i sur. ( 2004) otkrili su
da je u 17 normalnih mladih
odraslih osoba, fMRI
pokazao desnu
dorsolateralnu aktivaciju
prefrontalnog korteksa
tijekom zadatka go-no go.
• Da li lezija u tom području
predviđa gubitak kontrole
impulsa ili mogućeg
nasilnog kriminalca?
Strukturne neuroradiološke tehnike
i antisocijalni poremećaj ličnosti
• Raine i sur. (2000) MRI ukazuje smanjenje
volumena prefrontalne sive mase za 11%
• Narayan i sur. (2007) MRI pokazuje smanjenu
frontalnog korteksa kod nasilnih subjekata sa
antisocijalnim poremećajem ličnosti
• Yang i sur. ( 2009) koristili su MRI kako bi
pokazali bilateralno smanjenje volumena
amigdale u psihopata
Funkcionalna neuroradiološke tehnike i
u antisocijalni poremećaj ličnosti
• Rilling i sur. (2007;) koristili su fMRI kako
bi pokazali smanjenu aktivnost
orbitofrontalnog korteksa tijekom
društveno interaktivne igre
• Kiehl i sur. (2001;) koristili su fMRI da
pokažu smanjenu aktivnost u amigdali
tijekom obrade
 Dvije vrste nasilja
1. Afektivno, impulzivno, besmisleno
• Tipično za stečenu sociopatiju
• Orbitofrontalna patologija na strukturalnim
skenovima (2001)
2. Predatorski, umišljeni, instrumentalni
• Tipičan antisocijalni poremećaj osobnosti
• Povezano s orbitofrontalnom i amigdalnom
disfunkcijom (2008)
 Afektivno nasuprot nasilju
predatora
• Raine i sur. (1998;) proučavao je 9 afektivnih ubojica, 15
ubojica grabežljivaca i 41 normalnu kontrolu s PET
• Oba tipa ubojica imala su povećanu aktivnost u desnoj
amigdali, hipokampusu, talamusu i srednjem mozgu, ali
su samo afektivne ubojice imale smanjenu prefrontalnu
kortikalnu aktivnost. Desna limbička aktivacija proizvodi
negativan utjecaj: afektivne ubojice imaju malo kontrole i
djeluju impulzivno; grabežljive ubojice kontroliraju i vrše
ubojstvo s predumišljajem
• Istaknuta disfunkcija desne strane, kao u kasnijim
studijama
 Neuroradiološke tehnike i nasilje:
Sažetak
• Strukturne neuroradiološke tehnike su identificirale lezije
mozga u frontalnom korteksu koje mogu doprinijeti
nasilnom ponašanju, ali nalazi ne ukazuju na direktnu
podudarnost između frontalnih lezija i nasilja
• Strukturne neuroradiološke tehnike ne mogu pomoći u
identifikaciji evidentne lezije mozga kod većine
počinitelja nasilja od koji mogi imaju antisocijalni
poremećaj ličnosti
• Strukturna i funkcionalne neuroradiološke tehnike su
pokazale suptilne frontalne i limbičke abnormalnosti kod
nasilnim pojedinaca, osobito u orbitofrontalnom korteksu
i amigdali.
 Nema krivice na osnovu nalaza
oštećenja mozga?
• Iako je potrebno mnogo više istraživanja o
moždanim lezijama koje povećavaju rizik
od nasilja, osobe sa određenim
poremećajima znaju pravila ponašanja, ali
ih ne poštuju
• Ove osobe imaju smanjenu kontrolu
impulsa, bilo zbog disfunkcije frontalnog
režnja ili limbičkog sistema
 Zaključci
1. Frontalni režnjevi - uglavnom orbitofrontalni korteksi -
normalno djeluju na regulaciju limbičkih impulsa - koji se
pojavljuju na vidljivom mjestu iz amigdale.
2. Nasilje se može dogoditi kao posljedica disfunkcije u
frontolimbičkoj mreži povezanoj sa agresijom ; desna
strana može biti kritičnija
3. Moguće je napraviti distinkciju između afektivno
uvjetovanog nasilja koje je posljedica orbitofrontalnog
oštećenja (npr. stečena sociopatija) i grabežljivog nasilja
koje potiče i iz orbitofrontalnog korteksa kao i oštečenja
amigdala (npr. antisocijalni poremećaj ličnosti).
 Zaključci
4. Čini se da serotonin inhibira nasilje, a dopamin
ga može pojačati
5. Traumatska povreda mozga, kako penetrantna
tako i nepenetrantna, povezana je s povećanim
rizikom od nasilja
6. Demencija, osobito frontotemporalna, povezana
je sa povećanim rizikom od nasilja
7. Neuroradiološke tehnike imaju obećavajući
potencijal u procjeni nasilnog ponašanja, ali se
ne može tačno predvidjeti individualni rizik od
nasilnog ponašanja
 Zaključci
8. Strukturalni i funkcionalni neuroradiološki
nalazi su samo jedna kompomonetna koja
moguće doprinosi povećanom riziiku za
nasilni čin
9. Smanjena kontrola impulsa zbog
alterirane funkcije mozga je relevantna jer
neki nasilni ljudi ne mogu djelovati prema
pravilima koja su naučili
Hvala za pažnju