BOL U ZGLOBU – DIFERENCIJALNA

DIJAGNOZA PREMA HEMATOLOŠKIM

BOLESTIMA
Doc. dr Gordana Vijatov Đurić
Institut za zdravstvenu zaštitu dece i
omladine Vojvodine, Novi Sad
NEREUMATSKI UZROCI BOLA U ZGLOBU

Endokrinološke bolesti

Gastrointestinalne bolesti

Plućne bolesti

Maligne bolesti i dr.

 PRIKAZ SLUČAJA I

 Dečak uzrasta 2,5 godine

ANAMNEZA

 Početak bolesti mesec dana pre prijema na odeljenje

kliničke imunologije, alergologije i reumatologije
IZZZDIOV
● Tečne stolice (tokom 3 dana), povremeno bol u trbuhu,
visoka
 FIZIČKI NALAZ

 Dečak uzrasta 2,5 godine, afebrilan, bleđe kože i vidljivih

sluznica

 TT 15,5 kg, P 96/min, R 24/min, TA 100/60 mmHg

 Hiperemija ždrela

 Ograničenje rotacija u desnom koksofemoralnom zglobu

 Ostali fizički nalaz neupadljiv

 LABORATORIJSKI I DRUGI NALAZI

 SE 84 mm/h

 Le 6,8 G/L (segm. 0,42, Ly 0,57, eozin 0,01), Er 3,69 T/L HB 92 g/L,

TRC 465 G/L

 CRP 6 mg/L (do 5)

 Hemokultura negativna

 LDH 5,92 ukat/L (2-5). Gama GT 0,30 ukat/L (0,03-0,25)

Bilirubin, AST, ALT, jonogram, ALP, urea, kreatinin u granicama

referentnih vrednosti.

 C3 2,4 g/L (0,9-1,8), C4, IgA, IgM, IgG u granicama referentnih

vrednosti
 LABORATORIJSKI I DRUGI NALAZI

 VMA u 24h urinu 83,3 umol/L (do 10)

 CT abdomena: desni nadbubreg uvećan 3,52,5x3 cm. Vide se

amorfne kalcifikacije unutar ovako uvećanog nadbubrega.
Gornji pol desnog bubrega je najverovatnije bez znakova
infiltracije. Ostali CT nalaz uredan.

Zaključak: CT nalaz u prvom redu govori u prilog

neuroblastoma
 Ekstirpacija desne nadbubrežne žlezde u celosti

 PH i imunohistohemijski nalaz: Žlezda je zauzeta malignim tumorskim tkivom građenim od

nepotpuno, tanjim vezivnim septama razdeljenih većih nodula, u čijoj osnovi su kolagena vlakna, a delom se
uočava neuropilski matriks. U ovoj osnovi su neravnomerno raspoređene tumorske ćelije od kojih manji broj
ima karakteristike blasta, bez uočljive citopazme i hiperhromatičnih, okruglastih jedara, dok veći broj pokazuje
ganglijsku diferencijaciju. Mitoze i apoptotske figure su izuzetno retke, a fokusi kalcifikacija u tumorskom tkivu
brojni. Imunohistohemijska bojenja pokazuju umereno jaku imunopozitivnost skoro svih tumorskih ćelija na
Synaptophysin i NB84a, dok je imunopozitivnost na ChromograninA oskudna. Tumorske ćelije su
Zaključak: Histološka građa i imunohemijske osobine u
imunonegativne na CD99.
potpunosti odgovaraju neuroblastomu nadbubrežne žlezde, diferencirajućeg
histološkog podtipa. S obzirom na mitotsko-karioretski indeks i pored uzrasta
većeg od 1,5 godine, tumor se s obzirom na histološku kompoziciju nalazi u
prognostičkoj grupi niskog rizika prema modifikovanoj Šimadinoj skali
(International neuroblastom Commitee 2000).

 Mijelogram: prisustvo atipičnih blastnih ćelija

Dg. Neuroblastoma glandulae suprarenalis

 PRIKAZ SLUČAJA II

Dečak uzrasta 6,5 godina

ANAMNEZA

 Početak bolesti 2 meseca pre prijema na odeljenje

kliničke imunologije, alergologije i reumatologije
IZZZDIOV
 Bol u laktovima, ručnim zglobovima, kukovima,
 FIZIČKI NALAZ

 Dečak uzrasta 6,5 godina, febrilan 38,3°C

 TM 36,3 kg, TA 100/60 mmHg, P 110/min, R 28/min

 Umerena hiperemija ždrela, fetor ex ore

 Pokretljivost lumbalnog dela kičmenog stuba izrazito

limitirana bolom

 Ostali nalaz neupadljiv

 LABORATORIJSKI I DRUGI NALAZI

 SE 50 mm/h
 Le 6,4 G/L (neut 0,47, Ly 0,48, mono 0,05), Er
4,75 T/L, Hb 122 g/L, TRC 476 G/L
 CRP 24 mg/L (do 5)
 Hepatogram, AST, ALT, gama GT, LDH, urea,
kreatinin Ca, P, ALP u granicama referentnih
vrednosti
 Hemokultura negativna

 LABORATORIJSKI I DRUGI NALAZI

 PPD3 negativan

 RTG pluća uredan

 UZ abdomena: uredan

 UZ kukova uredan

 RTG L-S kičme: diskretna sinistrokonveksna skolioza L kičme:

U VL V spina bifida occulta. Ostali nalaz b.o.

 Mijelogram: hipocelularna kostna srž

 CT L-S kičme: na koštanim strukturama obuhvaćenim

pregledom ne vidi se prisustvo patoloških promena
 LABORATORIJSKI I DRUGI NALAZI

 MRI pregled kičmenog stuba: kompletna infiltracija Th1, Th8, L1, L5,
S1 i S3 pršljenskih tela u vidu T1 hipo i T2 umerenog hipersignala.
Infiltracija spinoznog nastavka L1 pršljena te Th1 pršljena. L1 pršljen
pokazuje znake minimalnog kolapsa. Sve lezije solidno preuzimaju
kontrast. Nema znakova kompromiracije spinalnog kanala. Nema
paravertebralnih masa. Kičmena moždina normalne morfologije, bez
fokalnih ili difuznih patoloških promena signala. Zaključak: Infiltracija
pršljenskih tela torakalnog, lumbalnog i sakralnog segmenta,
bez kompromitacije spinalnog sadržaja. Početni patološki
kolaps L1. Ddg leukemijski ili limfomski infiltrati.

Upućen na biopsiju i PH analizu sa imunohistohemijom u Specijalnu

bolnicu za ortopedsku hirurgiju Banjica
 PRIKAZ SLUČAJA III

 Devojčica uzrasta 4 godine

ANAMNEZA

 Početak bolesti 2 nedelje pre prijema na odeljenje kliničke

imunologije, alergologije i reumatologije IZZZDIOV

 Visoka temperatura, sitna makulozna ospa, bol i otok levog

skočnog zgloba
 Hospitalizacija u regionalnoj bolnici
 FIZIČKI NALAZ

 Devojčica uzrasta 4 godine, febrilna 38,6°C

 TT 14,5 kg, TA 95/60 mmHg, P 120/min, R
26/min
 Adinamična, odbija da hoda
 Blede kože i vidljivih sluznica, po trupu
bledoružičasta makulozna ospa
 Umerena hiperemija ždrela, seromukozan
sekret na zadnjem zidu ždrela
 LABORATORIJSKI I DRUGI NALAZI

SE 96 mm/h
Le 8,5 G/L, Er 3,4 T/L, Hb 89 g/L, TRC
95 G/L
Razmaz periferne krvi: štap. 2%,
neutrofili 15%, limfociti 29%, blasti
64%
CRP 32,91 mg/L (do 5)

 MALIGNA OBOLJENJA
 Učestalost zglobnih manifestacija 1-30%
Kod oko 50% - monoartritis velikih zglobova
 Kliknite da uredite oblik
Devauchelle-Pences V, et al. Join Bone Spine, 2016.
okvirnog teksta
Spencer CH, et al. Curr probl Pediatr Adolesc Health Care, 2015.
Zombori L, et al. Pediatr Rheumatol, 2013.

Bol u zglobu Drugi nivo okvira

Juvenilni idiopatski artritis  Treći
Maligna nivo okvira
oboljenja

Četvrti nivo
Bol često nije lokalizovan samo u zglobu, bol

Bol lokalizovan u zglobu u dugim kostima okvira


Najizraženiji ujutro Intenzivan noćni bol kojiPeti
budi iznivo
sna


Simptomi obično nisu tako Bol značajno ometa aktivnostokvira
deteta

intenzivni da je dete vezano za Diskrepancija intenzivnogŠesti nivo

bola i često
oskudnog fizičkog nalaza
krevet okvira
Česte sistemske manifestacije
Sedmi nivo
 NEUROBLASTOM


Kod 15% inicijalna klinička  Kliknite da uredite oblik
prezentacija bol u kuku i poštedan hod
okvirnog teksta

Poliartikularna prezentacija artralgija
 Drugi nivo okvira

Bol i otok zglobova - često
 Treći nivo okvira

Bol u leđima, bol kostima
Četvrti nivo

↑SE, teška anemija (Hb≤77 g/L), okvira
↑LDH → znaci upozorenja
Peti nivo
Wong M, et al. Hong Kong Med J, 2002.
okvira
Naveed A, et al. Paediatr Child Health, 2014.
Šesti nivo
okvira
Sedmi nivo
 LIMFOM

  Kliknite da uredite oblik

Bol u kostima - može da prethodi i više
meseci radiološki evidentnim promenama okvirnog teksta
na kostima (osteoliza, osteoskleroza)

Najčešća lokalizacija -kosti karlice,  Drugi nivo okvira

kičmeni stub, femur i sternum  Treći nivo okvira
Četvrti nivo

Bol i otok zglobova -ređe okvira
Monoartikularna prezentacija Peti nivo
Veliki zglobovi
okvira
Šesti nivo
Del Torto M, et al. Clin Exp Rheumatol, 2010.
okvira
Sedmi nivo
 LEUKEMIJA

Najčešće akutna limfoblastna leukemija

 Kliknite da uredite oblik


(ALL)
okvirnog teksta

Kod 2-8% bolesnika sa ALL inicijalno se
postavi dijagnoza JIA  Drugi nivo okvira
Tafaghodi F, et al. Clin Rheumatol,2009.  Treći nivo okvira
Riccio I, et al. J Pediatr orthop, 2013.

Brix N, et al. Arch Dis Child, 2015. Četvrti nivo

okvira

Kod 15-30% bolesnika koštano zglobne Peti nivo
tegobe mogu se javiti u vrlo ranoj fazi
bolesti, kada je nalaz krvne slike i okvira
leukocitne formule u perifernoj krvi još
uvek u granicama referentnih vrednosti Šesti nivo
Jones O, et al. Pediatrics, 2006.
okvira
Brix N, et al. Arch Dis Child, 2015.
Sedmi nivo
 LEUKEMIJA


Bol u kostima i zglobovima Patogenetski mehanizmi artrititisa kod
(16-59% bolesnika)  Kliknite da uredite oblik
leukemije
• Inicijalno migratoran, u daljem
okvirnog teksta
toku kontinuiran, intenzivan bol • Infiltracija kosti ili sinovije
• Najčešća lokalizacija bola u kostima  Drugi nivo okvira
malignim ćelijama
→ metafiza dugih kostiju • Reakcija sinovije na infiltraciju
• Najčešća lokalizacija bola u  Treći nivo okvira
periosta ili infiltraciju kapsule
zglobovima – kolena, ali i ramena,
Četvrti
• Sinovitis posredovan imunskim nivo
ručni zglobovi, mali zglobovi šaka
kompleksima okvira

Češće oligoartikularna prezentacija

Peti nivo
Citološki nalaz sinovijske tečnosti → moguće
odsustvo signifikantnih okvira citoloških

Periartikularni otok ili izliv u zglobu (2-12%
abnormalnosti
bolesnika) Šesti nivo
Sinigaglia R, et al J Pediatr Orthop, 2008. Del Torto M, et al. Clin Expokvira
Rheumatol, 2010.
Brix N, et al. Arch Dis Child, 2015.
Sedmi
Brix N, et al. Arch Dis Child, 2015. nivo
 LEUKEMIJA

 ↓Le, ↓ neutrofili, ↓ Hb, ↓ TRC, ↑LDH,↑ mokraćna kiselina

→ diferenciranje ALL od JIA

Agodi A, et al. BMC Pediatr, 2013.

Suri D, et al. Rheumatol Int 2011.

 Prediktivni faktori za ALL kada u razmazu periferne krvi nisu

nađeni blasti:

1. Niski Le (85%senzitivnost/83%specifičnost)

2. Nizak-normalan broj TRC (82% senzitivnost/87% specifičnost)

3. Noćni bol (49% senzitivnost/90% specifičnost)

 LEUKEMIJA

↑ SE, ↓ vrednosti više od jedne vrste krvnih ćelija, ↑ LDH,

↑ mokraćna kiselina, patološki RTG dugih kostiju

Prisustvo više navedenih parametara, posebno uz noćni bol

 Zglobne manifestacije mogu biti inicijalna klinička prezentacija malignog
oboljenja → otežana i prolongirana dijagnostika, jer simptomi malignog
oboljenja mogu biti odsutni

Hutter JJ. Pediatr Rev, 2010.

Brix N, et al. Arch Dis Child, 2015.

 Kod pacijenata kod kojih je pogrešno postavljena dijagnoza JIA i započeta

terapija GK i MTX može se kasniti sa Dg ALL oko 6 meseci

Tafaghodi F, et al. Clin Rheumatol, 2009.

 Dete sa bolom u zglobu

Adekvatno uzeta anamneza + detaljan klinički pregled + laboratorijske analize

+ druge potrebne dijagnostiče procedure