VODII ZA HRONINI PELVINI BOL

M. Fall, A.P. Baranowski, D. Engeler, S. Elneil, J. Hughes, E. J. Messelink, F. Oberpenning

Dijagnoza i klasifikacija hroninog pelvinog bola (CPP) Hronini (perzistentni) bol traje najmanje 3 meseca. Udruen je sa promenama u CNS koje menjaju percepciju bola u odsustvu akutne povrede. Ove promene mogu takoe da pojaaju percepciju, pa se ne bolni stimulusi oseaju kao bolni (alodinija), dok se bolni stimulusi oseaju jo intenzivnije (hiperalgezija). Miii npr. miii pelvisa mogu postati hiperosetljivi na brojne okidae. Drugi organi takoe mogu da budu senzitivni, uterus kod dispareunije i dismenoreje ili crevo kod iritabilnog kolona. Promene u okviru CNS se deavaju kroz ceo nervni sistem koje uz senzorne promene dovode do funkcionalnih promena (npr. iritabilni kolon) i strukturalnih promena (npr. neurogeni edem kod pojedinih sindroma bola mokrane beike). Promene u CNS takoe mogu biti odgovorne za pojedine psiholoke konsekvence koje takoe modifikuju bol. Osnovna ispitivanja se izvode u cilju iskljuivanja dobro definisanih patologija. Negativni rezultat testiranja vodi u prilog nejasno definisane patologije. Dodatna ispitivanja se jedino rade u specifinim indikacijama. Vodii EAU izbegavaju lane dijagnostike termine koji su povezani sa neadekvatnim ispitivanjima, leenjem, pacijentovim oekivanjima i loijom prognozom.
Vodi za 2012

283

Klasifikacija u tabeli 1 se odnosi na uroloke bolne sindrome. Ona prepoznaje preklapanje mehanizama i simptoma kod razliitih stanja koje se lee multidisciplinarno. esto je nemogue definisati detaljnije nego bolni sindrom pelvisa pelvic pain syndrome. Tabela 2 koristi terminologiju koja se koristi u CPP. Tabela 2: Definicija hroninog pelvinog bola Terminologija Opis Hronini pelvini Ne-maligni bol nastao sa strukturama bol povezalnim sa karlicom, koji se javlja u oba pola. U sluaju dokumentovanog nocioceptivnog bola koji postaje hronian bol mora da bude kontinuiran ili rekurentan u zadnjih 6 meseci. Pri postojanju ne-akutnog i bola sa mehanizmom centralne senzacije, bol se moe klasifikovati kao hronini nezavisno od vremenskog perioda. Bol je esto povezan sa negativnim kongnitivnim, bihevioralnim, seksualnim i emocionalnim posledicama Sindrom pelvinog bola Perzistentni ili rekurentni bol koji se javlja sporadino a povezan je sa simptomima koji ukazuju na disfunkciju: urinarnog trakta, seksualnu, crevnu ili ginekoloku, bez dokazane infekcije ili druge oigledne patologije
Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

Sindrom bola mokrane beike

Suprapubini bol povezan sa punjenjem mokrane beike i pojaanom dnevnom i nonom uestalou mokrenja, bez dokaza o urinarnoj infekciji ili drugoj patologiji Rekurentni uretralni bol koji se javlja u epizodama povezan sa mokrenjem, frekventnim dnevnim mokrenjem i nokturijom, bez dokaza o urinarnoj infekciji ili drugoj patologiji Bol u penisu koji ne nastaje primarno u uretri, bez dokaza o urinarnoj infekciji ili drugoj patologiji Perzistentan ili rekurentan, epizodni bol u prostati, povezan sa simptomima urinarnog trakta i/ili seksualne disfunkcije, bez dokaza o urinarnoj infekciji ili drugoj patologiji. Nacionalni institut za zdravlje je podelio ovaj bol u dva tipa, tipA inflamatorni, tip B ne-inflamatorni Perzistentni ili rekurentni epizodni bol u skrotumu povezan sa simptomima urinarnog trakta ili seksualne disfunkcije, bez dokazanog epididimoorhitisa ili druge patologije

Sindrom uretralnog bola

Sindrom penilnog bola Sindrom bola prostate

Sindrom skrotalnog bola

284

Vodi za 2012

285

Sindrom testikularnog bola

Perzistentni ili rekurentni bol lokalizovan u testisu koji se javlja tokom pregleda i koji je povezan sa simptomima urinarnog trakta ili seksualne disfunkcije, bez dokazanog epididimo-orhitisa ili druge patologije Bol u skrotumu koji prati vazektomiju

Sindrom generalizovanog vulvarnog bola

Sindrom bola nakon vazektomije Sindrom bola u epididimusu

Vulvarno peckanje ili bol koji ne moe da bude jasno lokalizovan u jednoj taki. Vulvarni vestibulum moe da bude ukljuen mada nelagodnost nije ograniena samo na njega. Bol moe da se desi sa ili bez provokacije (dodir pritisak, grebanje) Konzistentan bol jasno lokalizovan na jednom ili vie mesta u vestibulumu vulve, odredjen metodom mappinga pritiskom raznih taaka Bol lokalizovan u klitorisu koji se javlja na pritisak (dodir) Perzistentan ili rekurentan epizodni rektalni bol povezan sa rektalnim okidaima, sa simptomima crevne disfunkcije, bez dokazane infekcije i duge patologije Neuropatski tip bola koji se javlja od strane pudendalnog nerva sa znacima urinarne, rektalne ili seksualne disfunkcije, bez jasne patologije (ovo nije isto kao pudendalna neuralgija)

Perzistentan ili rekuretan bol koji se javlja u epididimisu tokom pregleda povezan sa simptomima urinarnog trakta ili seksualne disfunkcije, bez dokazanog epididimo-orhitisa ili druge patologije Hronini ili rekurentni pelvini bol koji je prisutan kod endometrioze ali ne objanjava sve postojee simptome Perzistentan ili rekurentan epizodni vaginalni bol povezan sa simptomatologijom koja ukazuje na urinarni trakt ili seksualnu disfunkciju, bez dokazane vaginalne infekcije ili druge patologije Perzistentni ili rekurentni epizodni bol povezan ili sa mokrenjem ili sa simptomima urinarnog trakta ili seksualne disfunkcije, bez dokazane infekcije ili duge patologije

Sindrom vestibularnog bola Sindrom klitorisnog bola Sindrom anorektalnog bola

Bol povezan sa endometriozom Sindrom vaginalnog bola

Sindrom pudendalnog bola

Sindrom vulvarnog bola

286

Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

Vodi za 2012

287

Sindrom perinealnog bola

Shema 1. Algoritam za dijagnostiku i menadment hroninog pelvinog bola (CPP)

Perzistentni ili rekurentni epizodni perinealni bol koji je bilo povezan sa mikcijom, bilo sa simptomima urinarnog trakta ili seksualne disfunkcije, bez dokazane infekcije ili druge patologije Perzistentan i rekurentan epizodni bol povezan sa okidaima koji su ili vezani za mikciju ili za simptome urinarnog trakta, creva, seksualne disfunkcije bez dokazane infekcije ili druge patologije

Hronini pelvini bol Uroloki Cistitis, prostatitis, uretritis, epididimoorhitis Ostali. Bol lociran: Leenje na osnovu vodia. Dodatne mere se preduzimaju ukoliko tretman ne uspe i bazirane su na lokaciju bola Mokrana beika cistoskopija, biopsija prostata TRUS/PSA uretra uretroskopija skrotum EHO svi sluajevi palpacija karlinog dna (PFM) Leenje na osnovu vodia. Dodatne mere se preduzimaju ukoliko tretman ne uspe i bazirane su na lokaciju bola Abdomen histeroskopija, laparoskopija, vaginalni EHO Leenje na osnovu vodia. Dodatne mere se preduzimaju ukoliko tretman ne uspe i bazirane su na lokaciju bola Ukoliko tretman nema efekat, uzrok bola nije poznat Ukoliko tretman nema efekat,

Sindrom bola miia pelvinog poda

ili,

Ginekoloki

Endometrioza

Uputiti na tim za menadment bola

Ostali. Bol lociran:

Anorektalni

Proktitis, fisure anusa, hemoroidi

Ostali. Bol lociran: Pudendalni, neuropatski, sakralni deo kimenog stuba, patologija kimene modine Ostali. Bol lociran:

Rektum endoskopija/DRE anus endo-analni US/DRE svi sluajevi palpacija PFM Leenje na osnovu vodia. Dodatne mere se preduzimaju ukoliko tretman ne uspe i bazirane su na lokaciju bola Pelvino dno palpacija abdomen palpacija perineum EHO ostale lokacije neurolofizioloki testovi svi sluajevi traganje za okidakim takama

Neuro-miini

ili,

uzrok bola nije poznat

Uputiti na tim za menadment bola

Ostalo Tim se sastoji: specijalista anesteziologije, medicinske sestre mogu biti ukljueni i psiholog i seksolog

Uputiti na tim za menadment bola

288

Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

Vodi za 2012

289

Bolni sindrom prostate (PPS) Zasnovan na optoj defeniciji (videti tabelu 2), termin PPS se koristi umesto termina hronini prostatitis/hronini pelvini bolni sindrom Nacionalnog instituta za dijabetes, digestivne i bolesti bubrega (NIDDK). PSS predstavlja perzistentan diskomfor ili bol u pelvisu, nalaz kultura je sterilana, sa ili bez znaajnog nalaza Le u uzorcima (semene tenosti, sekreta prostate i uzorka urina nakon masae prostate). Zato to ne postoje kliniki znaajne razlike u dijagnozi i leenju izmeu inflamatornih i ne inflamatornih tipova, PSS se posmatra kao jedan entitet Dijagnoza se zasniva na osnovu postojanja genitourinarnog bola unazad 3 meseca i odsustva drugih patologija donjeg urinarnog trakta. Dokazuje se testom sa dve ae ili testom pre posle masae (PPMT), kojim se identifikuje 96% pacijenata. Nepoznata etiologija PPS znai da je leenje esto iskustveno. Veina pacijenata zahteva multimodalni tretman sa glavnim akcentom na glavne simptome i komorbitete. Skoriji rezultati iz randomiziranih kontrolisanih studija dali su nova znanja vezano za razliite terapijske opcije (tabela 4). Bolni sindom mokrane beike / intersticijalni cistitis (BPS/IC) Ovaj iroki heterogeni spekatar poremeaja je jo uvek slabo definisan. Inflamacija je uzrok samo u molom broju pacijenata. BPS se odnosi na bol u regionu mokrane beike koji perzistira, dok se IC odnosi na specijalni tip hronine inflamacije mokrane beike. 290
Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

Tabela 3: Leenje bolnog sindroma prostate PPS Lek -blokatori LE GR Komentar Bez efekta na osnovu velike randomizirane kontrolisane studije Dati hinolone kod prethodno neleenih pacijenata, preispitati nakon 23 nedelje, u trajanju 46 nedelja Kao deo multimodalne terapije za refraktarni bol Treba razmiljati o dugoronim neeljenih efektima Ukoliko je prisutna BPH

Antimikrobna terapija

Opioidi

Ne-steroidni anti-inflamatorni lekovi Inhibitori 5- reduktaze Fitoterapija Vebe relaksacije, promena naina ivota, masaa, akumpuktura, meditacija

1b

1b

1b3 B 2a3 B Kao suportivna, terapija druge linije

Vodi za 2012

291

irok broj dijagnostikih kriterijuma je oteavao definiciju ovog stanja pa se tek 1980 god. na osnovu konsenzusa NIDDKK formulisala dijagnoza. ESSIC je skoro predloila standardizovane dijagnostike kriterijume za poreenje razliitih studija. Ona sugerie da BPS treba da bude razmotren ukoliko postoji bol u predelu mokrae beike, koji je praen sa bar jednim od sledeih simptoma: uestalo mokrenje danju i/ili nou. Treba iskljuiti druge uzroke ovih simptoma. Cistoskopija sa hidrodistenzijom i biopsijom mogu biti indikovani (tabela 4). Tabela 4: ESSIC klasifikacija BPS zasnovana na cistoskopiji i biopsiji Cistoskopija sa hidrodistenzijom
Biopsija Nije uraena Normalna Glomerulacije (gradus 23) Hunnerove lezije sa/bez glomerulacija

se javlja suprapubino, nekad se iri u prepone, vaginu, rektum, sakrum. Nakon mokrenja, bol se smanji ali ubrzo se opet javlja. Postoje dva entiteta-klasini (Hunner) i neulcerozni tip bolesti. Oni imaju razliite prezentacije i starosnu distribuciju, razliito se lee i imaju razliitu histopatologiju, imunologiju i neurobiologiju. Vodii za leenje BPS/IC su navedeni u Tabeli 5 i 6. Tabela 5: Medikamentozno leenje BPS/IC Lek Analgetik LE 2b GR Komentar C Ogranien na sluajeve koji ekaju dalje leenje Standardna terapija Standardna terapija Standardna terapija Pokazali su se kao superiorniji od PPS, meutim imaju vie neeljenih efekata

Hydroxyzin Amitriptilin Na-pentosanpolisulfat (PPS) Ciklosporin A

1b 1b 1a 1b

A A A A

Nije uraena Normalna Bez zakljuka pozitivna

XX XA XB XC

1X 1A 1B 1C

2X 2A 2B 2C

3X 3A 3B 3C

Dijagnoza se postavlja na osnovu simptoma, fizikalnog pregleda, analize urina, cistoskopije sa hidrodistenzijom i biopsijom. Pacijenti imaju karakteristian bol, uestalo mokrenje, koje je nekada veoma intenzivno i uvek praeno nokturijom. Bol je kljuni simptom. Povezan je sa nivoom punjenja mokrane beike, tipino se poveava sa poveanjem zapremine urina. Bol 292
Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012

293

Tabela 6: Intravezikalna, interventna, alternativna i hirurka terapija BPS/IC Tretman LE GR Komentar Intravesikalna PPS 1b A Intravesikalna primena 2b B hijaluronske kiseline Intravezikalno 2b B hondroitin sulfat Intravesikalno 1b A dimetil-sulfoksid Distenzija mokrane 3 C beike 3 B Administracija electromotive drug Samo za Transuretralna resekcija NA NA Hunner-ove lezije Blokada nerva/ 3 C Za rizine epiduralne pumpe intervencije, utiu na bol Trening mokrane 3 B Pacijenti sa slabim beike bolom Manuelna i fizikalna 3 B terapija Psiholoka terapija 3 B Hirurki tretman NA NA Postoje razliiti podaci, hirurko leenje predstavlja poslednju opciju, samo iskusni hirurzi 294
Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

Shema 2. Dijagnostika i leenje BPS/IC (bolni sindrom mokrane beike/intersticialni cistitis)

BPS/IC Detaljna istorija, ICSI skor, karton mokrenja, cistometografija, cistoskopija sa hidrodistenzijom pod anestezijom, biopsija Neinvazivna terapija: oralna terapija, TENS, komplementarna terapija Neadekvatan odgovor Adekvatan odgovor: praenje ili ponavljanje tretmana Intravezikalna terapija: PPS, Hijaluronska kiselina, Hondroitin sulfat, DMSO, EMDA Neadekvatan odgovor Tim za menadment bola Eksperimentalno: botoks, sakralna neuromodulacija Neadekvatan tretman Poslednje je razmotriti hirurki zahvat kada je u pitanju ulcerativna bolest ili mali kapacitet mokrane beike

Klasian TRUS/LASER Neadekvatan odgovor

Ne-ulkus

Sindrom bola u skrotumu Neophodan je fizikalni pregled, blaga palpacija sadraja celog skrotuma, digitorektalni pregled prostate i za otkrivanje abnormalnosti miinog poda karlice. Skrotalni UZ je od malog znaaja. Skrotalni bol moe da nastane usled postojanja okidaa u podu pelvisa ili donjoj abdominalnoj muskulaturi. Sindom bola uretre Ovo je loe definisan entitet. Njegovi znaci su osetljivost uretre ili bol nakon palpacije kao i upaljena mukoza uretre koja se
Vodi za 2012

295

uoava na endoskopiji. Pacijenti imaju bol ili nelagodnost tokom mikcije uz odsustvo urinarne infekcije. Odsustvo urinarne infekcije se teko dijagnostikuje jer su metode za detekciju urinarne infekcije slabo osetljive. Ne postoji konsenzus po pitanju tretmana. Leenje moe da zahteva multidisciplinarni pristup. Pelvini bol u ginekolokoj praksi Kompletna istorija bolesti, pregled i ispitivanja (genitalni brisevi, imiding tehnike, dijagnostika laparoskopija,) su neophodni u identifikovanju izleivih uzoraka. Bez obzira na to u 30% pacijenata uzrok se ne moe nai. Najea stanja ginekolokog bola ukljuuju dismenoreje, pelvine infekcije ili endometrioze. Pelvie infekcije dobro reaguju na AB terapiju, mada hirurgija moe biti neophodna kod dugotrajnih stanja. Ginekoloki maligniteti se esto prezentuju na slian nain. Seksualna disfunkcija povezana sa pelvinim bolom zahteva posebnu panju. Muka seksualna disfunkcija je obraena detaljnije u drugim poglavljima EAU vodia. enska seksualna disfunkcija se tee lei ali je povezana i sa problemima vezanim sa mukim partnerom. Preporuuje se da se ene ispituju zajedno sa partnerom u odgovarajuoj klinici. Neurogena stanja Kada CPP ne moe da se objasni lokalnom patologijom u maloj karlici, neurolog mora da iskljui bilo koji oblik neuroloke patologije. MR je metoda izbora jer pokazuje nerve i okolne strukture. Ako sva ispitivanja budu normalna treba uzeti u obzir sindrom fokalnog bola npr. ukljetenje n. pudendusa. Leenje mora biti individualno. 296
Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

Funkcija i disfunkcija karlinog dna Karlino dno ima tri funkcije: potpora, kontrakcija i relaksacija. Disfunkcija karlinog dna se klasifikuje na osnovu terminologije ICS. Klasifikacija je bazirana na osnovu simptoma, znakova i stanja. Simptomi su ono to nam pacijenti kau; znaci ono to nalazimo fizikalnim pregledom. Palpacija se koristi za procenu kontrakcije i relaksacije poda pelvisa. Na osnovu rezultata funkcija miia poda karlice se klasifikuje kao: normalna, hiperaktivna, hipoaktivna ili neaktivna. Hiperaktivna patologija uzrokuje CPP. Ponovljena ili hronina miina aktivnost moe aktivirati okidae u samom miiu. Okidai su hiperiritabilne take povezane se hipersenzitivnim palpabilnim nodusima. Bol koji nastaje iz okidaa se pojaava specifinim pokretima i smanjuje u odreenim poloajima. Bol moe da se povea pritiskom na okida (npr. bol prilikom koitusa), ili usled kontinuirane ili ponovljene kontrakcije (npr. bol vezan za mokrenje ili defekaciju). Prilikom fizikalnog pregleda palpacija i kompresija okidaa e dati lokalni i preneseni bol. Kod pacijenata sa CPP okidai se nalaze esto u miiima pelvisa, abdominalnim, glutealnim, piriformnim miiima. Treba leiti hiperaktivnost poda pelvisa kod CPP. Specijalizovana fizioterapija moe poboljati funkciju i koordinaciju miia poda pelvisa. Psiholoki faktori u CPP Oni mogu da utiu na razvoj perzitentnog pelvinog bola, prilagoavanje na bol i ishod leenja. Bol uzrokuje potekou i gubitak brojnih aktivnosti. Pacijenti takoe brinu zbog oteVodi za 2012

297

enja, bolesti i zbog produene patnje. Postoje jasni dokazi o ukljuenosti kognitivne i emocionalne obrade bola. Nepostoji alternativa iroko primenjivanom modelu somatskih poremeaja. Nedostatak znaajnih fizikih znaka ne iskljuuje psiholoke probleme. Kod ena anksioznost, depresija i seksualni problemi su esti kod CPP i treba da se procene i lee. esta je prethodna istorija seksualne i fizike zloupotrebe, mada se ona javlja i kod drugih poremeaja u kojih je teko ustanoviti povezanost. Kod mukaraca depresija i uznemirenost su povezani sa urolokim simptomima, to moe voditi u odustajanje od svakopdnevnih aktivnosti, esto i seksualnih. Psiholoka procena (tabela 7) je laka uz pregled psihologa. Korisnije je direktno pitati pacijenta ta ga brine i ta ga mui nego popunjavanje upitnika. Pacijent koji priznaje da je depresivan moe adekvatno da bude leen u skladu sa tim. Otkrivanje postojanja fizikog ili seksualnog zlostavljanja u detinjstvu nema uticaj na tretman bola. Ukoliko se radi o sadanjem zlostavljanju neophodno ga je prijaviti nadlenim slubama. Svi vidovi leenja moraju se evaluirati kroz njihov uticaj na kvalitet ivota. Pelvini bol kod ena esto spontano ulazi u remisije. Upotreba kako fizikalnog tako i psiholokog leenja predstavlja najbolji tretman ovog bola kod mukaraca i ena. Tabela 7: Psiholoki faktori u proceni CPP Procena LE GR Komentar Anksioznost vezana za 1a C Postoje studije u uzrok bola. Pitati Da koje su ukljuene li brinete o tome ta je samo ene uzrok vaeg bola 298

Depresija koja se pripisuje bolu. Kako bolovi utiu na vas. Kako bol utie na vae emocionalno stanje Multipli psiholoki simptomi/generalno zdravlje Istorija seksualne i psiholoke zloupotrebe

1a

Postoje studije u koje su ukljuene samo ene

1a

1a

Trenutna/skoranja zloupotreba moe biti vanija Komentar Relaksacija +/, bioenergija +/ fizikalna terapija Pacijenti sa bolom u karlici leeni psiholokim metodama, mali broj trajala

Tabela 9: Fizikalna i psiholoka terapija u leenju CPP Terapija Smanjenje tenzije, relaksacija, smanjenje bola Multidisciplinarno leenje bola LE 1b GR A

(1a) (A)

Opte leenje CPP Postoji malo dokaza o upotrebi analgetika i ko-analgetika u leenju CPP. Sadanje preporuke, zasnovane na literaturi u optem bolu, zastupaju miljenje da je CPP izazvan mehanizmima
Vodi za 2012

Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

299

slinim kao i somatski, visceralni, neuropatski bol. U tabeli 10 moete videti razliite varijante leenja. Obini analgetici Paracetamol se dobro tolerie i ima malo neeljenih efekata. Moe biti alternativa ili komplementarna terapija sa NSAID. Postoji malo dokaza o korienji NSAID u CPP. Veina studija su ispitivale terapiju dismenoreje, i dokazuju da su NSAID bolji od placeba i verovatno bolji od paracetamola. Neuropatska analgezija i triciklini antidepresivi Ako postoji povreda nerva ili centralni poremeaj senzibiliteta pogledajte Grafikon 3. Triciklici su efektivni u leenju neuropatskog bola. Postoji malo studija o leenju selektivnim inhibitorima preuzimanja serotonina i korienju drugih antidepresiva. Antikonvulzivna terapija Ona se koristila za terapiju bola dugi niz godina. Moe biti korisna kod neuropatskog bola ili centralnog poremeaja senzibiliteta. Za leenje hroninog neuropatskog bola u nekim zemljama je odobren Gabapentin, koji ima manje neeljenih efekata u poreenju sa ranijom generacijom antikonvulzivnih lekova. Antikonvulzivi se ne koriste za akutni bol. Opioidi Njihova primena kod urogenitalnog bola je slabo definisana. Nejasno je njihova korienje kod neuropatskog bola, mada meta analize sugeriu kliniki benefit. 300
Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

Shema 3. Vodii za neuropatsku analgeziju

Antidepresivi, prva linija tretmana ukoliko ne postoje kontraindikacije

Opisan bol sa neurolokim simptomima,

Jednostavni analgetici opijati

NE

DA

Antidepresivi
Bez kontraindikacija (skoranji infarkt, aritmija, ozbiljna oboljenja jetre i bubrega)

Amitriptilin, prva linija, 10 mg nou, poveavati dozu za 10 mg svakih 5-7 dana, u sluaju odsustva neeljenih efekata maksimalna doza 150 mg/dan

Neeljeni efekti ili bez benefita sa 150 mg/dan nakon 6 nedelja tretmana

Relativne kontraindikacije: starije osobe, upotreba maina i prevoznih sredstava

Razmotriti: Fluoksetin, 20 mg ujutru, moe se poveati do 40 mg, preporuuje se za depresiju. Dotiepin, 25 mg nou, max do 150 mg, neuropatski bol udruen sa anksioznou. Imipramin 10 mg nou, max 150 mg, bol udruen sa prevelikom aktivnou detruzor. Poetna doza 10 mg, max 100 mg

Kontraindikacije, neeljeni efekti ili neuspeh terapije, razmotriti primenu antiepileptika

Vodi za 2012

301

Tabela 8: Farmakoloka terapija CPP Lek Paracetamol Tip bola Somatski bol LE GR Komentar 1b A Korist je limitirana na artritisni bol Izbegavati u KVS rizinih pacijenata Bolji nego placebo

COX2 antagonisti NSAIDs Triciklini antidepresivi Dismenorea Neuropatski bol Pelvini bol

1b

Nervne blokade Ova metoda se obino koristi za dijagnozu i/ili leenje od strane anesteziologa. Teko je objasniti mehanizam ove terapije, zbog brojnih naina i puteva blokade nerva. Ova metoda se mora veoma obazrivo izvoditi uz prisustvo iskusnog osoblja, dobrog monitoringa i opreme za resuscitaciju. Neophodno je korienje adekvatne opreme, korektnih igala za blokadu, adekvatnih uredjaja i imaging tehnika ( npr. RTG, UZ, CT). Suprapubina transkutana elektrina stimulacija nerva (TENS) Najvea studija koja je ispitivala TENS je imala 60 pacijenata (33 sa klasinim IC, 27 sa neulceroznim tipom bolesti), 54% pacijenata sa klasinim tipom su imali poboljanje nakon TENS. Loiji terapijski odgovor imaju pacijenti sa ne-ulceroznim tipom bolesti. Teko je tano proceniti efikasnost TENS kod BPS/IC. Kontrolisane studije su teke da se dizajniraju obzirom na visok intenzitet stimulacije na posebnim mestima tokom dugog vremenskog perioda. Sakralna neuromomodulacija kod sindroma pelvinog bola Neuropatski bol i kompleksni regionalni sindromi bola leeni su uspeno neurostimulacijom dorzalnih krajeva i perifernih nerava. Neuromodulacija se moe koristiti kod CPP.

1a 1a 3

B A C

Dokazi ukazuju da je pelvini bol slian neuropatskom bolu

Antikonvulzivi Neuropatski Gabapentin bol Opioidi Hronini ne-maligni bol

1a 1a

A A Limitirano dugotrajno dejstvo, samo u klinikama koje imaju iskustvo sa njihovom primenom Korist je kliniki signifikantna

Neuropatski bol 302

1a

Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije

Vodi za 2012

303

Saetak Hronini pelvini bol obuhvata brojne klinike prezentacije i raznovrsna stanja. Njihova etiologija i patogeneza je esto nejasna. Uspeno leenje zahteva detaljnu istoriju bolesti, paljiv fizikalni pregled, laboratorijske testove, oprezno leenje koje kree od neinvazivnih ka invazivnim procedurama a sve u skladu sa sadanjim vodiima. Ukoliko prethodne metode nisu uspene moe se razmotriti hirurko leenje.

304

Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije