RỐI LOẠN TRẦM CẢM TÁI DIỄN

TS Trần Nguyễn Ngọc

Viện Sức khỏe Tâm thần
 ĐẶT VẤN ĐỀ

 Trầm cảm là một trong những rối loạn tâm thần được mô
tả sớm nhất và được nghiên cứu nhiều nhất trong
chuyên ngành tâm thần.
 Rối loạn trầm cảm tái diễn bao gồm các giai đoạn trầm
cảm lặp đi lặp lại trong cuộc đời, gây ra những hậu quả
trong nhiều chức năng của bệnh nhân.
 ĐẶT VẤN ĐỀ

 Các phương pháp điều trị rối loạn trầm cảm tái diễn đã được
phát triển mạnh mẽ trong nhiều năm qua, gồm liệu pháp hóa
dược với các thuốc chống trầm cảm và liệu pháp tâm lý.
 Các liệu pháp điều biến thần kinh như sốc điện, kích thích từ
trường xuyên sọ lặp lại, kích thích thần kinh phế vị, kích thích
não sâu…
 KHÁI NIỆM

 Trầm cảm là một trạng thái bệnh lý của cảm xúc, biểu hiện bằng quá
trình ức chế toàn bộ tâm thần, được biểu hiện bằng hội chứng trầm cảm.
 Tái phát trầm cảm là sự hiện diện của một giai đoạn trầm cảm đầy đủ
đáp ứng với các tiêu chuẩn chẩn đoán trong thời gian thuyên giảm của
một giai đoạn trầm cảm, còn tái diễn là sự xuất hiện này sau thời gian hồi
phục kéo dài ít nhất 8 tuần của một giai đoạn trầm cảm.
 DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm trong đời ước tính khoảng từ 1.0%
(Cộng Hòa Séc) tới 16,9% (Mỹ), với giá trị trung bình là 8.3%
(Canada) và 9.0% (Chile).
Tỷ lệ mắc 12 tháng khoảng từ 0.3% (Cộng hòa séc) tới 10% (Mỹ),
với giá trị trung bình là 4.5% (Mexico) và 5.2% (Đông Đức).
Ước tính có trên 300 triệu người trên thế giới mắc rối loạn trầm
cảm, khiến trầm cảm được Tổ chức Y tế Thế giới đánh giá là yếu tố
đơn độc lớn nhất góp phần gây ra tàn tật chung.
 DỊCH TỄ HỌC

Phụ nữ có nguy cơ mắc rối loạn trầm cảm cao gấp 2 lần
so với nam giới, ở cả những nước triển và những nước
đang phát triển.
Những người sống ly thân hay li dị cũng có tỷ lệ trầm
cảm cao hơn so với nhóm vợ chồng đang sinh sống cùng
nhau, và tỷ lệ trầm cảm thường giảm theo lứa tuổi.
 ẢNH HƯỞNG CỦA TRẦM CẢM

Tăng tỉ lệ tử vong
Tỉ lệ tử vong được tiêu chuẩn hóa do tự sát ở bệnh nhân
trầm cảm tái diễn là 20,9 ở nam và 27,0 ở nữ, tức là các
bệnh nhân nam và nữ mắc trầm cảm có nguy cơ tự sát hoàn
thành cao gấp 20,9 và 27 lần so với quần thể dân số chung.
 ẢNH HƯỞNG CỦA TRẦM CẢM

Suy giảm chức năng sống

 Suy giảm chức năng nặng nề được báo cáo ở 42% bệnh nhân
mắc rối loạn tâm thần, và 24% các bệnh nhân với các bệnh cơ thể
mạn tính.
 Trong khi các rối loạn cơ thể mạn tính gây suy giảm các chức
năng liên quan đến công việc và gia đình, các rối loạn tâm thần
thường gây suy giảm các chức năng tương tác xã hội và các mối
quan hệ thân mật.
 BỆNH NGUYÊN BỆNH SINH

Các yếu tố sinh học

Yếu tố di truyền
Các nghiên cứu từ hàng thế kỷ qua đã xác định được tính gia
đình của RLTCTD. Các họ hàng bậc một của những bệnh nhân mắc
RLTCTD có nguy cơ mắc rối loạn này tăng cao gấp 3 lần và tính di
truyền cho rối loạn này được ước tính khoảng 35%.
 BỆNH NGUYÊN BỆNH SINH

Các yếu tố sinh học

Các yếu tố môi trường
Các nghiên cứu dịch tễ ban đầu tập trung vào các sự kiện gây
stress liên quan tức thời với trầm cảm. Các sự kiện được ghi nhận
chính bao gồm sự mất việc làm, tình trạng bất ổn về tài chính, các
vấn đề sức khỏe mạn tính hoặc đe dọa đến tính mạng, bạo lực, cách
ly và mất mát thường xảy ra ở thời kỳ trưởng thành.
 BỆNH NGUYÊN BỆNH SINH

Các yếu tố sinh hóa thần kinh

Yếu tố nội tiết thần kinh: Trục HPA từ lâu là trục nội tiết được nghiên cứu nhiều
nhất trong RLTCTD. Hai nghiên cứu tổng hợp về nồng độ cortisol ở bệnh nhân
RLTCTD cho thấy nồng độ cortisol ở bệnh nhân RLTCTD tăng.
Yếu tố viêm: Hệ miễn dịch là một phần quan trọng trong các con đường nhạy
cảm với stress sinh lý và tương tác chặt chẽ với các hệ thống hợp nhất chính
của cơ thể như trục HPA, hệ thần kinh tự trị và hệ thần kinh trung ương.
 BỆNH NGUYÊN BỆNH SINH

Các yếu tố sinh hóa thần kinh

Hệ noradrenergic
Hệ serotonergic
Hệ dopaminergic
Yếu tố dinh dưỡng thần kinh nguồn gốc từ não (BDNF)
Những thay đổi của những chất dẫn truyền thần kinh cùng với sự giảm
số lượng BDNF có thể dẫn đến teo não và có thể gây chết các neuron
nhạy cảm trong vùng hippocampus (hồi hải mã) và các vùng não khác như
vỏ não trước trán.
 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Các triệu chứng chính

Khí sắc trầm hầu như suốt ngày thể hiện qua lời khai của người bệnh hay qua sự quan sát của người khác.
Giảm rõ tâm thích thú trong tất cả hoặc hầu như các hoạt động và gần như suốt ngày.
Giảm năng lượng, mau mệt mỏi sau một gắng sức nhỏ cả về cơ thể và trí óc
Các triệu chứng phổ biến khác
Giảm sút sự tập trung và sự chú ý
Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin
Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng
Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan
Ý tưởng và những hành vị tự hủy hoại hoặc tự sát
Rối loạn giấc ngủ
Ăn ít ngon miệng
 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Các triệu chứng cơ thể

Mất những quan tâm thích thú trong các hoạt động thường ngày vẫn làm bệnh nhân hứng thú
Thiếu phản ứng cảm xúc với các sự kiện thường ngày vẫn gây ra những phản ứng cảm xúc
Sụt cân đáng kể khi không ăn kiêng (tối thiểu 5% trọng lượng cơ thể so với tháng trước đó)
Thức giấc trước giờ thườn ngày 2 giờ hoặc sớm hơn
Kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động
Trầm cảm nặng lên vào buổi sáng
Giảm cảm giác ngon miệng
Giảm đáng kể ham muốn tình dục
 RỐI LOẠN TRẦM CẢM TÁI DIỄN

Đặc trưng bởi sự lặp lại của các giai đoạn trầm cảm (nhẹ, vừa hoặc
nặng) và không có trong tiền sử các giai đoạn độc lập của tăng khí sắc hoặc
tăng hoạt động quá mức đáp ứng tiêu chuẩn của hưng cảm. Các giai đoạn
trầm cảm thường kéo dài trong khoảng từ 3 đến 12 tháng, trung bình 6
tháng và thường tái diễn nhiều lần.
Sự thuyên giảm hoàn toàn thường xen kẽ giữa các giai đoạn trầm cảm,
tuy nhiên ở một số bệnh nhân xuất hiện tình trạng trầm cảm kéo dài.
Chẩn đoán theo ICD-10 MỤC F33
 ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Quá trình điều trị RLTCTD yêu cầu tập trung đến khía cạnh điều trị đợt cấp
và điều trị duy trì. Mục tiêu trong pha cấp là đạt thuyên giảm – tình trạng gần
với hết triệu chứng (thuyên giảm điển hình khi điểm đánh giá bằng thang
HAM-D từ 7 trở xuống).
Sự thất bại trong đạt được thuyên giảm thường liên quan đến sự tăng
nguy cơ tái diễn trầm cảm, nên đây là mục tiêu chính, thay thế mục tiêu trước
đây của của điều trị chỉ là đạt “đáp ứng”, tình trạng được xác định bởi sự giảm
ít nhất 50% điểm số trắc nghiệm qua một thang trắc nghiệm tâm lý.
 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Liệu pháp hóa dược

Sự chọn lựa thuốc chống trầm cảm phụ thuộc vào nhiều yếu tố như đánh
giá của nhà lâm sàng và tình trạng bệnh nhân, bao gồm đặc điểm triệu
chứng, tiền sử đáp ứng điều trị và dung nạp thuốc, khả năng tương tác thuốc
– thuốc và trong nhiều trường hợp cần cân nhắc cả giá thành điều trị.
Các thuốc chống trầm cảm được sử dụng đầu tay gồm các thuốc SSRI,
SNRI, các thuốc chống trầm cảm thế hệ hai khác và các thuốc chống trầm
cảm mới.
 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Liệu pháp tâm lý

Phương thức CBT có ảnh hưởng nhất là cách tiếp cận được xây dựng
bởi Beck và cộng sự, thường được biết với tên liệu pháp nhận thức.
Liệu pháp này tập trung nhiều hơn vào việc xác định các ý nghĩ tự
động mang ý nghĩa tiêu cực phối hợp với khí sắc trầm. Beck và cộng sự
nhấn mạnh đến sự cộng tác giữa nhà trị liệu và bệnh nhân, và đặc biệt cấu
trúc các buổi trị liệu thành các phân đoạn từ 10 – 20 phút để giúp bệnh
nhân có nhiều cơ hội trong việc phản hồi.
 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Liệu pháp tâm lý

Liệu pháp tâm lý liên cá nhân (interpersonal psychotherapy, IPT) được phát triển
bởi Klerman, Weissman và cộng sự từ những năm 1980. IPT kết hợp với nhiều biện
pháp thực dụng hơn được sử dụng bởi các cán sự xã hội (social workers) giúp tiếp
cận các vấn đề khiến chia tách các mối quan hệ trong cuộc sống của bệnh nhân trầm
cảm, bao gồm nỗi buồn đau không dứt, sự mất vai trò, sự chuyển dịch vai trò và các
thiếu hụt tương tác cá nhân.
IPT là một trong những liệu pháp tâm lý ngoài CBT được so sánh với thuốc chống
trầm cảm qua những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.
 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Các liệu pháp kích thích não

Nhiều bệnh nhân RLTCTD không đáp ứng với các trị liệu tiêu chuẩn với liệu pháp hóa
dược và liệu pháp tâm lý, do đó người ta gợi ý sử dụng các liệu pháp kích thích hoặc
điều biến thần kinh.
Liệu pháp sốc điện (Electroconvulsive therapy, ECT)
Liệu pháp sốc từ (Magnetic seizure therapy, MST)
Liệu pháp kích từ xuyên sọ lặp lại (Repetitive transcranial magnetic stimulation, TMS)
Kích thích dòng điện một chiều xuyên sọ (Transcranial direct current stimulation, tDCS)
Kích thích thần kinh phế vị (Vagus nerve stimulation, VNS)
 TỔNG KẾT

Có nhiều nghiên cứu giải thích cho cơ chế bệnh sinh của RLTCTD
Các cơ chế sinh hóa não nhấn mạnh đến vai trò của các chất dẫn truyền thần
kinh, bao gồm serotonin, noradrenalin, dopamine, glutamate, GABA…, các yếu tố
viêm, các hormon đặc biệt là trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận.
Các nghiên cứu trong lĩnh vực di truyền hứa hẹn giải thích sâu hơn về bệnh sinh
rối loạn cảm xúc, có thể giải thích được của các giả thuyết sinh học và tâm lý – xã hội
trên. Có thể giúp phân loại chính xác hơn các kiểu hình của rối loạn này, dự báo tiến
triển, đưa ra các chiến lược dự phòng và can thiệp tích cực.
THANK YOU FOR ATTENTION