DKT403 SEMİNER-1

OROFARENGEAL DİSFAJİSİ OLAN ENTÜBASYON

SONRASI HASTALARDA KONUŞMA TERAPİSİNİN
ETKİLİLİĞİ: RANDOMİZE KONTROLLÜ BİR
ÇALIŞMA

MELEK ÇELİK 200702010

MELİKE BEYHANOĞLU 200702028
NİSA NİZAMOĞLU 200702025
SALİHA VARLİ 200702017
ZEHRA KESİCİ 200702045
1
MAKALE KÜNYESİ

Turra, G. S., Schwartz, I. V. D., Almeida, S. T., Martinez, C. C.,

Bridi, M., & Barreto, S. S. M. (2021). Efficacy of speech therapy in
post-intubation patients with oropharyngeal dysphagia: a
randomized controlled trial. CoDAS, 33(2), e20190246.

2
 SUNUM AKIŞI

 Giriş
 Yöntem
 Bulgular
 Sonuç
 Tartışma
 Kaynakça

3
 Orotrakeal entübasyon sonrası disfajisi
olan Yoğun Bakım Ünitesi hastalarında
MAKALENİN oral alıma erken dönüşte konuşma
AMACI terapisinin etkinliğini doğrulamaktır.

GİRİŞ
YÖNTEM
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 4
 Orotrakeal Entübasyon
Nedir?

Solunum yollarının açılması ve solunum

desteğinin sağlanması amacıyla anestezi
altında profesyonel sağlık çalışanları
tarafından uygulanan bir tıbbı prosedürdür.

Bu prosedürde, bir entübasyon tüpü ağız

yoluyla solunum yollarına yerleştirilir ve
akciğerlere hava girişi sağlanır.
GİRİŞ
YÖNTEM
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 5
 Orofarengeal Disfaji
Nedir?
• Yutma sırasında oral ve farengeal bölge
kasları ve sinirlerindeki bozukluklar
nedeniyle güvenli yutmanın sekteye
uğraması durumu orofarengeal disfajidir.

• Bu durumun çeşitli nedenleri olabilir; inme,

kas zayıflığı, sinir hasarı, nörolojik
bozukluklar vb.
GİRİŞ
YÖNTEM
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 6
 • Uzun süreli orotrakeal entübasyon, orofaringeal disfaji için bir risk faktörü olarak
kabul edilir.

• Yoğun Bakım Ünitesinde (YBÜ) disfaji görülme oranı %3 ile %62 arasında
değişmektedir.

• Ekstübasyon sonrası yutma bozuklukları, etkilenen hastaların çoğunda hastaneden

taburcu olana kadar devam edebilir ve ölümün bir habercisi olarak kabul edilebilir.

GİRİŞ
YÖNTEM
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 7
 Çalışmalar, disfajinin entübasyon sonrası hastalarda sadece belirli bir bozukluk türü değil, çeşitli
orofarengeal komplikasyonlar olarak kabul edildiğini ortaya koymaktadır.

bolusun oral
Bu oral duyarlılığın
kontrolünün zayıf
komplikasyonlar; azalması,
olması,

larengeal
oral veya
penetrasyon ve
farengeal rezidü
aspirasyon ile
fazlalığı
GİRİŞ
YÖNTEM
ilişkili olabilir.
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 8
 Entübasyon hastaları beslenme için genellikle
enteral tüple beslenir.
Tüple beslenmeyle ilişkili sorunlar arasında;
• burun travması/kanaması
• sinüzit
• erozyonlar (enfeksiyon, aşınma)
• tüpün yanlış yerleştirilmesi, tüpün tıkanması
• ağız kuruluğu/parotit
• bulantı, şişkinlik, karın ağrısı
• beslenmenin oral/sosyal yönlerinin kaybı ve
GİRİŞ diğer semptomlar yer alır.
YÖNTEM
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 9
 YÖNTEM
• Brezilya’nın güneyindeki bir hastanenin yoğun bakım ünitesinde entübasyon sonrası
orofaringeal disfajisi olan hastalarda prospektif, randomize kontrollü, çift kör bir çalışma
yürütülmüştür.

• Veriler iki yıl boyunca toplanmıştır.

• Tüm katılımcılar randomizasyon sürecinden önce bilgilendirilmiş onam formu imzalamıştır.

• Katılımcılar; konuşma terapisti A ve B tarafından değerlendirilmiş ve randomize olarak

GİRİŞ
tedavi ve kontrol gruplarına atanmışlardır.
YÖNTEM
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 10
 Dahil Edilme Kriterleri Dışlama Kriterleri

• 18 yaşından büyük olmak • Entübasyon öncesinde nörolojik

rahatsızlığı olan hastalar.
• Klinik olarak stabil olmak
• Entübasyona neden olan olayı nörolojik
• Alternatif beslenme yöntemlerine kökenli olanlar.
bağlı olmak • Entübasyon döneminde nörolojik
• Nörolojik hastalığı olmamak hastalık gösterenler
• En az 48 saat orotrakeal entübasyon
• Trakeotomi
uygulanmış olması • FOİS ile tanımlanan total oral diyet ve bu
ölçekte 4 ile 7 arasında puan alan hastalar
GİRİŞ
YÖNTEM
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 11
 Değerlendirmede FOIS ve PARD protokolleri uygulanmıştır.
FOIS
• Fonksiyonel Oral Alım Ölçeği (FOIS)
• Fonksiyonel oral alımdaki değişime karşı
yeterli güvenilirlik, geçerlilik ve duyarlılığa
sahip bir değerlendirme aracıdır.
• Yedi seviyeden oluşmaktadır: Seviye 1'den
3'e kadar hastalar alternatif bir beslenme
yöntemine bağımlıdır; seviye 4'ten 7'ye
kadar hastalar tam oral alıma sahiptir.
GİRİŞ
YÖNTEM
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA
PARD
• Disfaji, Brezilya'da disfaji riskinin
belirlenmesine yönelik bir protokol olan
Protokolo de Avaliançao do Risko para
Disfagia(PARD) ile değerlendirilmiştir
• Su ve püre hacimlerinin kontrollü olarak
sunulmasını içerir.
•
Bu protokole göre, disfajinin
sınıflandırılması normal yutma, fonksiyonel
yutma ve orofaringeal disfajiyi belirlemek
için yedi seviyeye dayanmaktadır.
12
 Örneklem Büyüklüğü ve İstatiksel Analiz
• Hastanede yatış sırasında tedavi edilen ve edilmeyen hastalar arasındaki ortalama tüple beslenme
kalıcılığı farkını tespit edebilmek için örneklem büyüklüğü, WinPepi yazılımı ile 22 tedavi edilmiş ve
22 tedavi edilmemiş olmak üzere 44 hasta olarak tahmin edilmiştir.
• Veriler tanımlayıcı istatistikler kullanılarak ve istatistiksel anlamlılığı kontrol etmek için Mann-
Whitney ve Fisher's Exact testleri ile analiz edilmiştir.

• Normallik KolmogorovSmirnov testi ile test edilmiştir. Bu testler için anlamlılık düzeyi maksimum
%5 (p≤0.05) olarak belirlenmiş ve istatistiksel analiz için SPSS versiyon 18.0 yazılımı kullanılmıştır.

• Tedavi grubu (TG) ve kontrol grubu (KG) arasında FOIS ve orofaringeal disfaji düzeyi açısından
yapılan karşılaştırmalarda, Bonferroni ayarlaması ile çoklu karşılaştırmalar için p≤0,05 dikkate
GİRİŞ
alınarak genelleştirilmiş tahmin denklemleri (GEE) yaklaşımı kullanılmıştır.
YÖNTEM
BULGULAR • Tüple beslenme kalıcılığı için etki büyüklüğü Cohen's d testi ile değerlendirilmiştir.
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 13
 Örneklem

GİRİŞ
YÖNTEM
BULGULAR Şekil1: Dahil Edilen ve Dışlananların Akış Şeması ve Nihai Katılımcı Sayısı
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 14
 Çalışmanın işe alım dönemi boyunca, konuşma terapisti A,
çalışma için olası bireyleri belirlemek amacıyla YBÜ'nün tıbbi
ekibiyle günlük temaslarda bulunmuştur.

Tüm hastalar ekstübasyondan 24 saat sonra

değerlendirilmiştir.

Sorumlu doktor tarafından izin verildikten sonra hasta tespit

edilmiş ve araştırma prosedürleri yasal vasisine açıklanmıştır.

GİRİŞ
YÖNTEM
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 15
 Onay alındıktan sonra, tıbbi kayıtlardan veya hasta
görüşmesinden toplanan bilgilere dayanarak ilk olarak konuşma
terapisti B tarafından FOIS uygulandı.

Ardından, disfajiyi tespit etmek ve şiddet düzeyini PARD

protokolüne göre sınıflandırmak için konuşma terapisti A
tarafından ayrıntılı bir değerlendirme yapılmıştır.

Disfaji varlığı doğrulanırsa ve diğer dahil etme ve hariç tutma

kriterlerine uyulursa, hasta çalışmaya dahil edilmiş ve TG
veya KG'ye randomize edilmiştir
GİRİŞ
YÖNTEM
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA
16
GİRİŞ
YÖNTEM
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 17
 Birinci Adım İkinci Adım

Katılımcıların dahil edilmesidir. Müdahale öncesi değerlendirmedir.

Katılımcıların belirlenmesi için CIT ile Kör olan konuşma terapisti B tarafından
günlük temaslar yapıldı. FOIS ölçeği uygulandı.
Katılımcılara sırayla; çalışma açıklandı, Kör olmayan konuşma terapisti A
bilgilendirilmiş onam alındı ve tarafından anamnez alındı, disfaji teşhis
katılımcılar dahil edildi. edildi, disfaji risk değerlendirme
protokolü uygulandı.
Sonrasında Randomizasyon ile hastalar
GİRİŞ
gruplara ayrıldı.
YÖNTEM
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 18
 Üçüncü Adım Dördüncü Adım

Müdahale aşamasıdır. Müdahale sonrası değerlendirme

Konuşma terapisti A hastaları 10 gün aşamasıdır.
takip etti. Kör olan konuşma terapisti B her iki
TG konuşma terapisi alırken KG SHAM gruba da dönüşümlü günlerde FOIS
uyarımı aldı. ölçeği uygulamıştır.
Kör olmayan konuşma terapisti A her iki
gruba da disfaji risk değerlendirme
protokolünü uygulamıştır.
GİRİŞ
YÖNTEM
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 19
 MÜDAHALE
• TG'de uygulanan konuşma terapisi programı günde bir kez 30 dakika süreyle, en fazla on gün boyunca
gerçekleştirilmiş ve her zaman kör olmayan terapist A tarafından uygulanmıştır.

• Hastalara seanslar sırasında, egzersizleri yalnızca terapist A ile birlikte yapmaları talimatı verilmiştir.

• KG, TG ile aynı doğrultuda, ancak SHAM stimülasyon programı (plasebo terapi) ile takip edilmiştir. Bu,
TG için önerilen konuşma terapisi prosedürlerini almadıkları anlamına gelmektedir.

• Hastalardan konuşma terapisi programı seansları dışında egzersizleri uygulamaları istenmemiştir.

GİRİŞ
YÖNTEM
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 20
 -Bireysel terapötik planlama

Müdahale
yöntemleri -Telafi edici stratejiler (hastanın postüral değişiklikleri, diyet
her hastanın modifikasyonları)
ihtiyacına
göre
ayarlanmıştır. -Yutma ve beslenme becerilerini geliştirmek için çevresel
Yandaki faktörlerin ayarlanması
stratejileri
içermektedir: -Terapötik stratejiler (glottal temizleme manevraları, hava
GİRİŞ yolunu koruma stratejileri)
YÖNTEM
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 21
 BULGULAR

• Bu çalışma örnekleminde orofaringeal disfaji prevalansını vurgulamak önemlidir. 240 hasta

değerlendirilmiş ve Şekil 1'de gösterildiği gibi 40 hastaya orotrakeal entübasyon sonrası disfaji teşhisi
konulmuştur.

• Her iki grubun klinik özellikleri ve başlangıç skorları Tablo 1'de gösterilmiştir.

GİRİŞ
YÖNTEM
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 22
GİRİŞ
YÖNTEM
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 23
 • Gruplar arasındaki tüple beslenme kalıcılığı farkı, Çoklu Doğrusal Regresyon ile yaş ve PARD
düzeyleri için ayarlama yapıldıktan sonra bile anlamlı kalmıştır.

• Çalışmanın başında, hastaların çoğu sıvı kıvamlı (su) disfajinin klinik belirtilerini göstermiştir; TG'de
10/17 ve KG'de 8/15 (p=0,868)

• Diş protezi kullanan hastalar YBÜ'de protez kullanmadığından (17/32), katı kıvamlı gıdaların (Fransız
ekmeği) deglutasyonu yalnızca normal diş yapısına sahip hastalarda değerlendirilmiştir. Bu katı
kıvamda 2/17 TG hastasında ve 1/15 KG hastasında disfaji belirtileri tespit edilmiştir.

• Puding kıvamındaki (muz püresi) yutma güçlükleri ile ilgili olarak hiçbir hastada klinik disfaji bulgusu
görülmemiştir.
GİRİŞ
YÖNTEM
• İki hasta (TG grubunun %11,8'i ve KG grubunun %13,4'ü) tüm kıvamlarda disfaji göstermiştir.
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 24
 • Konuşma müdahalesinden sonraki sonuçlar ve çıktılar Tablo 2'de sunulmuştur.

GİRİŞ
YÖNTEM Tablo 2: Konuşma Terapisinden Sonraki Çıktılar ve Örnek Karakterizasyon
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 25
 • Müdahale öncesi ve sonrasında oral alımın ilerlemesi ve disfajinin şiddeti açısından gruplar arasında
yapılan karşılaştırmada, Bonferroni Düzeltmesi ile genelleştirilmiş tahmin denklemleri yalnızca TG
grubunda anlamlı bir fark ortaya koymuştur.

• Müdahale sonrasında, TG grubunda sekiz hasta 4-7 FOIS seviyesine ilerlerken, KG grubunda iki hasta
bu seviyelere ilerlemiştir.

• Bu örneklemde enteral tüple beslenmeye devam edilmesinin ana nedeninin çözülmemiş disfaji
olduğunu ve gruplar arasında anlamlı bir fark olduğunu vurgulamak önemlidir.

• Müdahalenin enterik tüple beslemenin kalıcılığı üzerindeki boyut etkisinin de gruplar arasında
istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür (Cohen's d=1.21).

GİRİŞ
• Benzer şekilde, FOIS için elde edilen sonuçlar aynı eş değişkenlerle ayarlandıktan sonra da
YÖNTEM
istatistiksel anlamlılık korunmuştur.
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 26
 TARTIŞMA
• Brezilya'nın güneyindeki bir hastanenin yoğun bakım ünitelerinde
entübasyon sonrası orofaringeal disfajisi olan hastalarla yürütülen ilk
randomize kontrollü çalışmadır.
• Takip öncesi ve sonrası dönemler arasındaki karşılaştırmalar, her iki
grupta, daha belirgin olarak tedavi edilen grupta, disfajide iyileşme
olduğunu gösterdi.
• Yutma değerlendirme işlemleri FOIS ve PARD protokolleri uygulandı.
FOIS seviyeleri, KG hastalarına kıyasla TG hastalarında oral alımın
güvenli bir şekilde ilerlediğini gösterdi.
• Orofaringeal disfajide konuşma terapisi rehabilitasyonu, yutma
dinamiklerinde faydalı etkiler yaratmak, üst sindirim sisteminden
GİRİŞ sorumlu nörofizyolojik mekanizmaları orofasiyal miyofonksiyonel
YÖNTEM ayarlama ile değiştirmek için terapötik prosedürleri içerir.
BULGULAR

TARTIŞMA
KAYNAKÇA 27
 • Bu program beslenme yönünü stabilize edebilir ve laringotrakeal aspirasyon risklerini ortadan
kaldırabilir. Çalışma sonuçlarına göre enteral tüple beslenmenin uzunluğunu ve disfajinin ciddiyetini
azaltıyor.

• Bu bağlamda, KG'de tüple beslemenin kalıcılığı konuşma terapisinin etkinliğini destekleyebilir. Bu

grupta takip sonunda tüple beslenen hasta sayısı TG'ye kıyasla iki kat daha fazladır. Furkim ve
Sacco'ya göre oral alıma dönüş, yutma fonksiyonunun iyileşmesi olarak tanımlanabilir.

• Mevcut sonuçların, oral alım sonuçlarında erken bir ilerleme gösteren günlük terapi seanslarına
odaklanan önceki araştırmalara dayanarak, çalışma yöntemleri disfajide yoğun konuşma terapisi

GİRİŞ kavramını içerdiğinde, YBÜ'de yatış sırasında disfaji için günlük bir konuşma terapisi programının
YÖNTEM
BULGULARfaydalarını gösterdiğini vurgulamak önemlidir.
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 28
Sonuç olarak;

• Bu çalışma, orotrakeal entübasyon sonrası disfajisi olan YBÜ hastalarında,

konuşma terapisi müdahalesi öncesi ve sonrası dönemleri karşılaştırarak, oral
alımın erken ve güvenli bir şekilde geri dönüşü ile orofaringeal disfajide bir
iyileşme tespit etmiştir. Sonuçlar, hastanede yatış sırasında günlük konuşma
terapisi programının faydalarını göstermiş ve YBÜ hastalarında yutma tedavisi
hakkında ilgili bilgileri sunmuştur.

29
 Güçlü Yönler
• Küçük bir örneklem büyüklüğüne rağmen, çalışma verilerinin konuşma terapisinin her iki gruptaki
sonuçlar üzerindeki etkilerini analiz etmek için %95'lik bir güce sahip olduğu vurgulanmıştır.
• Literatüre bu alanda kazandırılan ilk randomize kontrollü çalışmadır.
• Çalışmanın çift kör, randomize kontrollü yapılması güvenilirliğini arttırmaktadır.
• Çalışmada geçerliliği ve güvenilirliği kanıtlanmış değerlendirme araçları kullanılmıştır.
• YBÜ'de yatış sırasında disfaji için günlük bir konuşma terapisi programının faydalarını gösterdiğini
vurgulamak önemlidir.
• Müdahale yöntemleri her hastanın ihtiyacına göre ayarlanmıştır.

GİRİŞ
YÖNTEM
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 30
 Sınırlılıklar
• Diş protezi kullanan hastalar YBÜ'de protez kullanmadığından (17/32), katı kıvamlı gıdaların (Fransız
ekmeği) deglutasyonu yalnızca normal diş yapısına sahip hastalarda değerlendirilmiştir.
• Disfaji için objektif değerlendirmeler dahil edilmemiştir.
• Mevcut bulgularda potansiyel yanlılık oluşturabilecek faktörler yaş ve disfaji şiddeti olabilir.
Yaşlanma, yutma mekanizmasını etkiler ve orotrakeal entübasyon kullanımından bağımsız olarak
orofaringeal disfaji ile ilişkili olabilir.
• Kontrol grubuna terapi uygulanmamıştır.

GİRİŞ
YÖNTEM
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 31
TAKE HOME MESSAGE
Orotrakeal entübasyon sonrası disfajisi olan yoğun bakım ünitesi
hastalarında konuşma terapisi öncesi ve sonrası dönemleri
karşılaştırdığımızda konuşma terapisinin etkililiği net bir şekilde
görülmüştür. Bu vakalarda iyi bir değerlendirme ve konuşma
terapisi faydalı olacaktır. Bizim mesajımız budur.

32
• Dahil edilme kriterlerinde neden nörolojik hastalığının olmaması yer almaktadır
• Müdahale yöntemleri
• Hangi kıvamda disfaji görülmemiş nedeni sizce ne olabilr

33
 KAYNAKÇA

GİRİŞ
YÖNTEM
BULGULAR
TARTIŞMA
KAYNAKÇA 34
35
36