Monoartrit ve Poliartritlerde Ayırıcı Tanı,

Artritlere Yaklaşım, Artrosentez ve Sinoviyal Sıvı

Analizi

Asistan Dr. Orçun Ünalan

• Artrit: eklemlerde ağrı, şişlik hassasiyet, ısı artışı ve
hiperemi ile birlikte olan eklem hareket kısıtlılığının
eşlik ettiği tablo
• Tek eklemde olursa monoartrit,
• 1-4 eklemde olursa oligoartrit,
• 5 ve daha fazla eklemde olursa poliartrit
• Her eklem ağrısı artrit anlamına gelmeyebilir.

• Semptomların eklemden mi eklem etrafındaki

yumuşak dokularla ilgili tendinit, bursit gibi
patolojilerden mi kaynaklandığı ayırt edilmelidir.
• Ekleme ait bozukluklar;
- Derin ve yaygın şekilde,
- Eklem hareket açıklığını azaltan,
- Aktif ve pasif hareketle ortaya çıkan
- Ağrı ile sinoviyal proliferasyon, efüzyon veya kemikte
genişleme nedeni ile ortaya çıkabilen şişlik ile
karakterizedir.
- Beraberinde krepitasyon, kilitlenme, instabilite veya
deformite bulunabilir.
• Eklem dışı yapılara ait bozukluklar;
-Aktif hareketle ağrılı
-Komşu yumuşak dokuların palpasyonu ile hassas
-Şişlik, krepitasyon, instabilite ve deformite nadir
• Eklem bölgesinde ağrı + yorgunluk; fibromiyalji,
anemi, kalp yetmezliği, beslenme-uyku bozukluğu
veya depresyon
• Şiddetli ağrılarda travma, aşırı kullanım veya
malignite gibi noninflamatuar durumlar
• Diğer nedenler dışlandıktan sonra da artritlerin kendi
içinde ayırıcı tanısı
düşünülmeli
• Artirtlerin ayırıcı tanısı
-Anamnez -Fizik muayene
-Laboratuvar inceleme -Görüntüleme
• Anamnez: Yaş, cinsiyet, özgeçmiş, aile öyküsü,
bulguların ne zaman başladığı, karakteri, şiddeti, sıklığı,
yayılımı, ağrıyı azaltan ve arttıran faktör ile istirahatle
değişimi ve psikolojik durumlarla ilişkisi
sorgulanmalıdır.
-SLE, spondiloartropatiler ve reaktif artritler daha çok
genç yaşta,
-Fibromiyalji ve romatoid artrit orta yaşta
-Osteoartrit ve polimiyalji romatika ise daha çok ileri
yaşlarda
-Gut ve spondiloartropatiler daha çok erkeklerde
-Polimiyalji romatika, RA ve SLE daha çok kadınlarda
• Akut artrit saatler, günler içinde ortaya çıkan 6
haftadan kısa süren
• Kronik artrit ise 6 haftadan daha uzun süre görülen
artrit anlamına gelmektedir.
-Akut başlangıçlı artritlere ARA, bakteriyel, viral, reaktif
artrit ve psöriyatrik artrit
-Kronik artritlere spondiloartropatiler, RA, gut,
psödogut ve noninflamatuar osteoartrit
• Kristal veya enfeksiyöz artritler sıklıkla mono ya da
oligoartrit
• Romatoid artrit poliartrit
• Spondiloartropatiler ise genellikle oligoartrit
• Romatoid artrit ve psöriyatrik artritler daha çok
küçük eklemlerin
• ARA, FMF, enfeksiyöz artritler daha çok büyük
eklemlerin
• Spondiloartropatiler ise omurganın tutulumu ile
karakterizedir.
• Osteoartrit ise hem üst hem alt ekstremite, küçük ve
büyük eklemler ile omurgayı tutabilir.
• Artritlerin simetrik,asimetrik, eklenen tarzda ve
migratuar şekilde olması ayırıcı tanıda önemli
-RA, PsA simetrik
-Seronegatif spondiloartropatiler, psödogut, oa
asimetrik

• OA, RA, PsA ve reaktif artritler eklenici yani additif

tarzda
• ARA, Kristal artropatiler ve Lyme artriti migratuar
tarzda
• FMF, gonokokal artritler intermitan
• Artritlerin ayırıcı tanısında inflamatuar veya
noninflamatuar şekilde belirlenmesi en temel
yaklaşımdır.
• İnflamasyonun 4 bulgusu; ağrı, şişlik, eritem ve ısı
artışı ile sistemik bulgular(Yorgunluk,ateş,döküntü,
kilo kaybı)
• İnflamatuar artritte genellikle eklemde ağrı ve sabah
tutukluluğu. Ağrı sabahları ve istirahat sonrasında
daha belirgin. Hafif ve orta dereceli aktivite ile
semptomlar azalır.
• Noninflamatuar artritlerde ağrı aktivite ile artar,
istirahat ile azalır. Eklem katılığı hafiftir. Genellikle
yarım saatten kısa sürer.
• Lab incelemelerinde en güvenilir yol sinoviyal sıvı
analizidir.
• Lab’da akut faz reaktanları, kronik hastalık anemisi ve
hipoalbuminemi dikkate alınmalıdır.
• Yapısal semptomlardan;
-Enfeksiyöz veya septik artritte; SLE, RA, Still hastalığı
gibi aktif enfeksiyona bağlı olmayan artritlerde de ateş
-Paraneoplastik artritler, sistemik vaskülitler ve
enteropatik artritlerde kilo kaybı görülebilir.
-Romatizmal hastalıklara cilt bulguları da eşlik edebilir.
-Tırnak lezyonları; PsA ve reaktif artritlerde
-Göz hastalıkları, perif.nöropati, glomerulonefrit,
pulmoner hastalıklar veya oral genital ülserler SLE,
Behçet hastalığı, RA, Seronegatif artropatiler veya
sistemik vaskülitlerde
-Nörolojik tutulum; Behçet hastalığı, Lyme ve
vaskülitlerde
• Kronik hepatit, endokarditler, HIV enfeksiyonu
artritlerle seyredebilir.
• Crohn ve Ülseratif kolitler spondiloartropatilerle
birlikte olabilir.
• DM.in uzun ve kontrolsüz olması; el eklemlerinde
ağrı, hareket kısıtlılığı( kerioartropati) veya ayaklarda
Charcot ekleme yol açabilir.
• Genitoüriner sistem bulguları; reaktif artrit ve
gonokok artritlerini düşündürebilir.
• Renal yetmezlikli hastalarda gut tablosu gelişebilir.
• Kortikosteroid, alkol ve bifosfonat kullanımı artritle
karışabilecek osteonekroza bağlı ağrıların ve septik
artritin ayırıcı tanısında
• Hidralazin, izoniyazid, TNF-alfa inhibitörleri gibi
ilaçların kullanımı ilaca bağlı SLE veya ANCA ile ilişkili
vaskülitlerin ayırıcı tanısında
• Diüretik ve kemoterapötik ajanlar ile siklosporin ve
asprin ise gut artritinin ayırıcı tanısında düşünülmeli
 Sınıflandırılması
• 1A) Akut Monoartritler: En sık rastlanan akut
monoartrit nedeni kristal artropati ve septik artrit
• Kristal artritlerde özellikle de gutta; çok hızlı
başlangıcı olan ve şiddetli ağrı, şişlik, ısı artışı ve
eritem gibi karakteristik bulguları vardır. Genellikle
gece başlayan çoğunlukla 1. mtf.nin tutulduğu
yorganla temasın bile şiddetli ağrı yarattığı, hafif
ateşin eşlik ettiği bir tablo görülür. Kendiliğinden 7-10
günde gerileyebilir. Ataklar sırasında kanda ürik asit
düzeyi normal olabilir.
• Psödogut ise genellikle 60 yaş üzerindeki hastalarda
en çok diz, el bileği, omuz ve ayak bileği eklemlerinde
görülür. Atak süresi 2 günden 4 haftaya kadar
uzayabilir. Akut faz reaktanlarında artış izlenir.
• Septik artritlerde akut, subakut başlangıçlı ağrı, şişlik
ve bazen eritem. Semptomlar progresyon gösterir.
RA, DM, immünsupresif durumlar septik artrit için
predispozan olabilir.
-Akut inflamatuar monoartrit aksi kanıtlanana kadar
septik artrit olarak kabul edilmeli ve tanısında kan
kx.leri ve sinoviyal sıvı analizleri yapılmalıdır.
• Non-inflamatuar monoartritler menisküs
yaralanması, kırık veya hemartroz gibi travmatik
nedenlere bağlı görülebilir.
• Hemartroza, hemofili hastalarında veya antikoagülan
kullananlarda rastlanabilir.
• 1B)Akut Oligoartritler: Genellikle inflamatuar
nedenlere bağlı.
• Dissemine gonokokal enfeksiyonlar gençlerde en sık
akut oligoartrit nedenidir. Karateristik cilt lezyonları
ile birlikte gezici tenosinovit şeklinde başlar.
• Bakteriyel endokarditler, steril inflamatuar
oligoartiküler sinovite eşlik eden bel ağrıları olarak
izlenebilir.
• Spondiloartropatiler tipik asimetrik oligoartiküler
artrite neden olur.
• Özellikle genitoüriner veya gıs hastalıklarını takiben
gelişim ve cilt ya da muköz membran bulguları varsa
reaktif artrit düşünülmeli.
• 1C) Akut Poliartritler: Sıklıkla viral
enfeksiyonlara bağlı. RA, SLE ve
sistemik vaskülitlerin de ilk bulgusu
olabilir.
• Viral poliartritler birkaç gün ile
birkaç haftada iyileşir. Kronikleşen
poliartritler RA.da daha yaygın.
• Ayırıcı tanı: tam kan, elektrolit, kreatin, tit sinoviyal
sıvı analizi
• Sinoviyal sıvı; kültür, hücre sayımı, Gram boyama ve
kristal inceleme
• RA erken tanı için anti-CCP; ARA için ASO
• Akut artritlerde görüntüleme yöntemlerinin pek
değeri yok.
• Akut başlayıp kronikleşen artritlerde X-ray
incelemeleri yapılmalı.
• 2A)Kronik Monoartrit:
- İnflamatuar kronik monoartrit(Kronik lyme hastalığı
veya tüberküloz)
- Noniflamatuar sebepler osteoartrit(en sık) ,
osteonekroz ve nöropatik artropatiler
- Nadir görülen sarkoidoz ve amiloidozis ise hem
inflamatuar hem noninflamatuar
• Ayırıcı tanı: sinoviyal sıvı analizi ve kültürleri ve asit-fast
basiller için sürüntü örnekleri ve sinoviyal biyopsileri
• Nöropatik eklemlerde altta yatan DM ve sifiliz’de grafi
• Akut osteonekrozda MRG
• Sarkoidoziste ac grafisi
• 2B) Kronik Oligoartrit: Ankilozan spondilit, IBH,
reaktif artrit gibi seronegatif spondiloartropatiler en
sık neden.
-Spa tipik olarak asimetrik olsa da erken dönemde RA
ile karışabilir. Sakroileit, omurga tutulumu,
entezopatilerin varlığı ve daktilit ayırıcı tanıda yardımcı
• Ayırıcı tanıda;
-Geçirilmiş üveit atağı, barsak hastalıkları, cilt bulguları,
oral ve anal lezyonlar
-Aile öyküsü
• Atipik RA, gut, nadiren subakut bakteriyel endokardit,
sarkoidozis, Behçet hastalığı ve tekrarlayan
polikondritler aynı klinik ile başvuru
• Noniflamatuar kronik oligoartritte OA ön planda
düşünülmelidir.
-Kalça ve diz eklemlerinde ağrı ve hareket kısıtlılığı,
-Lab bulguları çoğunlukla normal
-Tipik grafi bulguları.
• Aksiyel tutulum ve alt ekstremite proksimal eklem
tutulumları ankilozan spondilit ve inflamatuar barsak
hastalığına bağlı spondiloartropatide
• Distal küçük eklemlerin tutulumu Ra veya PsA.
• Behçet h., juvenil idiopatik artrit, Ra’da alt ekstremite
proksimal büyük eklem tutulumu.
• Ayırıcı tanıda sinoviyal sıvı analizi, kültür, beyaz küre,
akut faz reaktanları, RF , anti-CCP, HLA-B27
• 2C) Kronik Poliartritler: En sık inflamatuar sebep RA,
noninflamatuar ise OA.
• İnatçı poliartritler; SLE, Spondiloartropatiler, Gut,
Kronik HCV, sistemik vaskülit, Sjögren ya da Whipple
hastalığı gibi durumlar
• Noninflamatuarda kristal artropatiler ve
hemokromatozis de düşünülmeli
• Poliartrit + Sistemik bulgu: SLE, RA, Bağ doku
hastalıkları, viral artrit, Still hastalığı, juvenil kronik
artrit ve reaktif artrit.

• Poliartrit + Asimetrik: OA, Spondiloartropati

• Poliartrit + Simetrik: RA
• OA: 1.Karpometakarpal, DIF, PIF, diz, kalça ve omurga
tutulumu
• RA: MKF, PIF, El bileği, dirsek, diz, ayak bileği ve küçük
ayak eklemleri
• Kristal artropatiler, osteonekroz, nöropatik artropati
gibi durumların zemininde OA.
• PsA omurga ve DIF tutulumu , tırnak ve cilt lezyonları
ile beraber
• HCV enfeksiyonuna bağlı poliartritlerde Rf pozitif
simetrik artrit. Anti-CCP(-)
• Hemokromatozis ve CPP depo hastalıkları röntgen

Hemokromatozis artropatisinde
-kondrokalsinozis
-2 ve 3. parmakta mkf.de daralma
• Yüksek ateş+ kilo kaybı+ LAP+ döküntü, hematüri+
proteinüri = Paraneoplastik send., subakut bakteriyel
endokardit, SLE, Still hastalığı ve vaskülitler
• Still hastalığı; ateş, döküntü, kilo kaybı, LAP, SM
• Omuz ve pelvis kuşağında ağrılar >50yaş kadın hasta,
ESH yüksek, omuzda tendinopati, sabah tutuk.
yorgunluk= Polimiyalji romatika
• Temporal vaskülitte çenede kladikasyo, temporal baş
ağrıları, görme bozukluğu
• Kronik eklenici tarzda simetrik poliartrit; RA, SLE,
Sjögren, Polimiyozit, Dermatomyozit, Miks bağ doku
hastalıkları
• Kronik eklenici tarz asimetrik poliartrit; psöriyatik
artrit, yaşlı hastalarda oa ve kristal artropatiler
 Septik Artrit
• Ağrı, ateş ve azalmış hareket açıklığı olan eklem içi bir
enfeksiyonun neden olduğu yıkıcı bir artropati
• Risk faktörleri: Bakteriyemi, İlerlemiş yaş,
immunsupresyon, RA, eklem içi enjeksiyonlar, protez
eklemler
• Eklemde travma veya yeni enstrümantasyon
yokluğunda en sık hematojen yayılıma sekonderdir.
• Staphylococcus aureus en sık izole edilen ajan
• Streptococci spp., Pseudomonas, Escherichia coli ve
Serratus,Haemophilus influenzae(aşılamaya bağlı az)
• Genç erişkinlerde ve ergenlerde gonokokal
• Omuz, kalça ve diz en yaygın etkilenen eklemler
• İntravenöz uyuşturucu kullananlarda sternoklaviküler
ve sakroiliak eklemler
• Hunka sınıflandırması
• Tanı artrosentez ile, görüntüleme yardımcı
• Grafi:
-Erken evrelerinde normal
-Eklem efüzyonu
-Hiperemiye bağlı juxta-artiküler osteoporoz
-Akut fazda kıkırdak yıkımına bağlı eklem aralığının
daralması
-Eklemin her iki tarafındaki subkondral kemiğin yıkımı
tedavi edilmezse reaktif juxta-artiküler skleroz ve
ankiloz
• USG;
-Yüzeyel eklemlerde ve çocuklarda faydalı
-Eklem efüzyonu
-Renkli Dopplerde artmış peri-sinoviyal vaskülarite
-Aspirasyonu yönlendirme
• BT; yağ-sıvı seviyesi, travma olmadığında spesifik
• MRG; eklem efüzyonu olan erken kıkırdak hasarı için
hassas ve daha spesifik
- T1: subkondral kemikte düşük sinyal
- T2: ince subkondral ödem kenarı; perikapsüler ödem
- T1 C+ (Gd): sinoviti yansıtan sinoviyal artış;
perikapsüler genişleme
• Tedavi; pürülan sıvı boşaltılması ve uygun
antibiyotiklerin başlanması
• Hasta stabil ise, antibiyotik tedavisine başlamadan
önce mikroskopi ve kültür için bir eklem sıvısı örneği
• Daha küçük eklemlerde, eklemi sıkıştırmak için iğne
drenajı veya aspirasyon ve ardından antibiyotikler
yeterli . Daha büyük eklemler veya kalıcı enfeksiyon
için cerrahi debridman ve yıkama gerekli
• Osteonekroz efüzyona bağlı septik artritin önemli bir
sekelidir
• Septik artritli hastaların yaklaşık %90'ı uygun
antibiyotik tedavisi ile iyileşir.
 Tanıda Yardımcı İncelemeler
• 1) Laboratuar: Akut faz reaktanları, ANA, RF, Anti-CCP,
serum ürik asit, seroloji, sinoviyal sıvı analizi
-Enfeksiyon, Aktif RA, Still hastalığı, Vaskülit lökositoz;
Felty hastalığı ve ilaca bağlı ki supresyonunda nötropeni
-Viral hastalık lenfositoz; SLE, Sjögren aktif dönemi
lenfopeni
• Churg-Strauss sendromu, idiyopatik hipereozinofili
veya allerjik bronkopulmoner aspergilloziste eozinofili
• Aktif dönem RA, Still hastalığında trombositoz
• SLE ve ilaç ilişkili durumlarda trombositopeni
• Herediter trombositopenide hemartroza yapabilen
faktör eksikliklileri
akla getirilmelidir.
• ANA SLE hastalarının %98’inde pozitif.
• ESH ve CRP inflamasyon için nonspesifik. Romatizmal
hastalıklar, malignite, enfeksiyon, allerjik rxn.larda da
yüksek
• ESH eritrosit anormalliklerinden etkilenebileceği için
CRP inflamasyonda daha güvenilir.
• Disproteinemi, hiperlipoproteinemi, DM, böbrek
sorunlarında ESH yükselebilir.
• ESH üst sınırı kadınlarda yaş+10/2, erkeklerde yaş/2
olarak kabul edilmektedir.
• RF ve anti-CCP RA için daha spesifik, erozif hastalık
şiddeti ile korele. RF(+); HCV, TBC, enfektif
endokardit, paraproteinemi, vaskülit ya da SLE.
• RA; erken tanısında anti-CCP daha spesifik.
• Kompleman düzeyleri(C3-4) inflamasyonda artar.
Komplemanda azalma SLE, Lupus nefriti ve
antifosfolipid sendromu ile SLE’li gebedeki
preeklampside görülebilir.
• Biyokimyasal incelemeler artritlerin tedavi ve
takiplerinde önemli
• Gut atakları sırasında ürik asit düzeyi normal olabilir.
İnterkritik dönemde gut takibinde 3-6ay ayda 1
izlenmesi ve serumda 6mg/dl’nin altında tutulması
önerilmektedir.
• Sinoviyal sıvı testleri: Kristal artropati ve enfeksiyöz
artritlerde biyokimyasal inceleme, kültür, mikroskobik
inceleme ve kristal incelemeleri
• Enfeksiyon şüphesinde artrosentez zorunludur. Steril
şartlarda yapılmalıdır. Enfeksiyon şüphesinde eklem
içi steroid uygulamalarından kaçınılmalıdır.
• Sinoviyal sıvı analizinde renk, viskozite, beyaz küre
sayımı, krisyal analizi ve gram boyama

• Normal sinoviyal sıvı renksiz ve berraktır.

• Noninflamatuar sıvı renksiz veya açık sarı renk
• Gut beyaz süt kesiği rengi
• Septik artrit pürülan
• RA sarı yeşil non-pürülan
• <2000/mm3 lökosit <%75 PMNL mevcudiyeti varsa
noninflamatuar sinoviyal sıvı
• Gut polarize ışık mikroskobu ile negatif çift kırılgan
iğne uçlu ürat kristalleri
• Kalsiyum pirofosfat pozitif çift-kırılgan daha kısa
çubuk şeklinde romboid veya köşeli kristaller
• Borrelia burgdorferi, HBV, HCV, Parvovirüse karşı
antikor bakılabilir.
• Doku biyopsisi; dev hücreli arterit, kutanöz lupus,
deri vaskülitleri
• Glomerulonefritte böbrek biyopsi
• Pulmoner vaskülitte ac biyopsisi
• Sarkoidoz, fungal enfeksiyon ve tbc.de sinoviyal
biyopsi
• Hemokromataozis, Whipple hastalığı ve romatoid
nodüllerin ayırıcı tanısında da doku biyopsi
 Görüntüleme
• MRG, BT ve US inflamatuar artritin erken ve ayırıcı
tanısında grafiden daha üstün
• BT iyonize radyasyon sebebiyle kısıtlı
• MRG yüksek maliyet ve ulaşabilme sebebiyle kısıtlı
• USG kemik yapıları penetre edememesi en büyük
kısıtlılığı
• Grafi; akut inflamatuar dokularda yumuşak doku
şişlikleri görülse de tanısal değeri az
• Grafide eklemlerde erozif değişiklikler, periartiküler
osteoporoz, eklem aralığında daralma, kist, yeni
kemik oluşumu, sindesmofit, entezopati,
subluksasyon, skleroz, osteofit ve periostit
• USG yumuşak dokuların görüntülenmesinde, aktif
sinovitin belirlenmesinde özellikle erken dönemlerde
basit, ucuz, hassas ve kolay uygulanabilir
• USG’de sinoviyal sıvı aspirasyonunda zor eklemlerde
yol gösterici
• USG’de subklinik sinovit, asemptomatik entezit,
kemik erozyonları ve kristal birikintileri gösterilebilir
• USG; Gut ve Polimiyalji romatikada EULAR/American
Collage of Rheumatology(ACR) klasifikasyonlarında
tanı kriteridir.
• Muskuloskeletal USG; başlangıçta artriti taklit
edebilen travmaya bağlı yaralanmaları ayırt etmek
için kullanılabilir. Kas lezyonları, gizli kırık, tendon
rüptürü ya da subluksasyonu
• Power Doppler USG; yumuşak doku, sinir lezyonları,
doku vaskülerizasyonu ve sinoviyal yapı-tendon ve
entezitte hiperemiyi değerlendirebilir.
• Renkli Doppler USG ile aktif ve rezidü sinovitler tespit
edilebilmekte ve Avrupa Romatizma Birliği(EULAR)
tarafından erken inflamatuar artrit tanısında
önerilmekte
• Radyonükleer sintigrafi; tüm vücut tutulumunda
yardımcı ancak ayırıcı tanıda spesifik değil.
• Sintigrafi; kemik ve periartiküler yumuşak
dokulardaki inflamatuar, enfeksiyöz ve metabolik
durumları değerlendirmede duyarlı ancak özgünlüğü
az
• MRG; seronegatif spondiloartropatilerdeki sakroileit
ve inflamasyonun erken tanısında kemik iliği ödemini
gösterme
• Yumuşak dokuları, osteonekroz, osteomiyelit, sinovit
ve osteoit durumlarını belirlemede hassas ancak
nonspesifik.
• Derin eklemlerdeki enfeksiyon, tümör veya
osteomyelit şüphesinde ve granülomatöz
enfeksiyonlarda tanıya katkı
• BT; artrite eşlik eden ac tutulumları, pulmoner
emboli, stress fraktürlerinde ve mrg
kullanılmadığında yardımcı
 Kaynak
https://radiopaedia.org/articles/12846
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6939339/pdf/13075_2019_Arti
cle_2050.pdf
http://www.trasdromatolojiekitap.org/icindekiler.php?id=35
Teşekkürler