Terapijski pristup medikamentoznim i

nemedikamentoznim intoksikacijama
Zavod za farmakologiju, toksikologiju i
kliniku farmakologiju
Medicinski fakultet Novi Sad
2014.
Prof. dr Vasovi Velibor

Znaci opasnosti

Pojam otrova
Svojstvo materija da dovedu do poremeaja
biohemijskih procesa, fiziolokih funkcija, pa i
strukture u ivom organizmu naziva se toksinost.

Trovanje je patoloki proces koji nastaje usled

delovanja otrovnih materija razliitog porekla na
organizam.
Otrovi su sve one materije koje tete zdravlju i
to u minimalnim koliinama i koncentracijama.

Nije u potpunosti mogue razdvojiti

pojam otrova od pojma neotrova, jer i
najai otrovi u veoma malim koliinama
nemoraju izazvati trovanje, dok i
svakodnevna ishrana ( so, voda) moe
biti otrov, ukoliko se uzima u enormnim
koliinama.
Toksinost
zavisi
od
koliine
supstance, puteva unoenja i stanja
samog organizma.

Pri trovanju razlikujemo sledee faze:

ekspoziciju otrovu,
toksokinetsku fazu,
toksodinamsku fazu
efekat.

Mesto dejstva

Tkivni depo

- receptori vezan

resorpcija

slobodan

slobodan

vezan

slobodan lek
vezani lek

metabolit

Sistemska cirkulacija

biotransformacija

izluivanje

Toksokinetska faza obuhvata apsorpciju,

distribuciju, metabolizam i eliminaciju otrova.
Toksodinamska faza izraava reakciju
odgovarajueg receptora organizma na otrov.
Efekat svakog otrova je zbir specifinog
direktnog delovanja otrova na organizam i
nespecifinih kompenzatornih i adaptacionih
reakcija organizma.

Trovanja mogu biti akutna i hronina.

Letalna doza je koliina otrova koja izaziva
trovanje i smrt i moe se samo otprilike
odrediti.
Maksimalna doza je najvea doza koja se
sme uzeti bez opasnosti za odrasle.
Otrovi ispoljavaju lokalni i sistemski efekat.

Putevi ulaska otrova u organizam

Preko koe (perkutano)
Udisanjem (inhalacijom)
Gutanjem (ingestijom ili peroralno)

Perkutani put
Nepovreena zdrava koa obezbeuje
sigurnu zatitu organizmu od mnogih
spoljanjih fizikih, hemijskih i biolokih
uzronika oteenja.
Apsorpcija
zavisi
od
stepena
liposolubilnosti, odvija se preko krvnih
sudova i izvodnih kanala znojnih i lojnih
lezda.
Na stepen apsorpcije kroz kou utiu i
lokalni faktori kao fizika i hemijska
oteenja, temperatura, brzina protoka krvi,
pranje koe rastvaraima, itd.

RESORPCIJA SA KOE

Difuzija

Filtracija

Aktivni transport

- na kapilarima 30
- na elijskoj membrani 4 (molekulske mase do 200)

Inhalatorni put
Masovna

industrijska katastrofalna trovanja

Hipoksija
300

osnovni patofizioloki mehanizam

miliona alveola povrine oko 80 m2

Lokalna
Teina

oteenja i sistemski efekat

trovanja, zavisi kako od fizikih i hemijskih

osobina otrova, tako i od koliine udahnutog otrova, i
vremenskog trajanja izloenosti otrovu

RESORPCIJA NAKON
INHALACIJE

Ingestivni put
Oralni

put je najei i znaajan za nastanak

zadesnih i namernih (samoubilakih) trovanja.
Glavno

mesto resorpcije veine toksinih

supstancija je tanko crevo, pri emu najvei znaaj ima
stepen liposolubilnosti.
Obilnoj

crevnoj resorpciji otrova, pored

optimalnog pH, doprinosi i velika resorptivna povrina
od oko 200 m2 kao i intenzivan krvotok crevne
sluzokoe.

 Detoksikacijom

u jetri nastaju manje toksina

jedinjenja sa manjom rastvorljivou i manjom
sposobnou da prodru u elije.
Visoka

koncentracija otrova se najpre postie u

srcu, bubrezima, jetri jer su oni najsnadbeveniji krvlju,
dok u kasnijoj fazi uloga krvi u raspodeli se smanjuje, a
vie dolazi do izraaja hemijski afinitet otrova za
pojedina tkiva i njihova liposolubilnost.
Toksinost

materija uzetih peros zavisi i od uzrasta

organizma, stanja ishranjenosti, fizikog naprezanja,
oboljenja jetre i bubrega, kao i od meteorolokih uslova.

Mikrosomalna biotransformacija glatki endoplazmatski

retikulum liposolubilni lekovi
Nemikrosomalna biotransformacija citosol hidrosolubilni
lekovi

Najvaniji faktori koji utiu na resorpciju su:

Rastvorljivost estica otrova (rastvorene estice bre
resorbuju nego vrste estice jer se velika koliina otrova
eliminie iz creva pre nego to se rastvori i resorbuje).
Prisustvo hrane u elucu i crevima znatno usporava
resorpciju usled adsorpcije ili vezivanja toksina i na
osnovu toga se zasniva primena medicinskog uglja
(Carbo medicinalis) kod akutnih trovanja.
Peristaltika creva (poveana peristaltika aktivnost
ubrzava eliminaciju toksina iz creva, to je razlog
primene laksantnih sredstava u sluaju ingestije otrovnih
materija).

UTICAJ OBLIKA
LEKA NA
RESORPCIJU

UTICAJ SPOLJANJE I UNUTRANJE SREDINE

NA PROLAZ LEKOVA KROZ BIOMEMBRANE

Ostali naini transporta

KRVNO-MODANA BARIJERA

PLACENTA

Eliminacija otrova
Izluivanje (eliminacija otrova) se vri preko onih organa
koji im slue i kao ulazna vrata (plua, organi za varenje,
koa), kao i jetre, bubrega, mlenih, znojnih lezda i
pljuvake.
U izluivanju hidrosolubilnih otrova i njihovih metabolita
kroz bubrege uestvuju tri mehanizma: filtracija, resorpcija
i sekrecija.
Brzina izluivanja otrova zavisi od pH mokrae to je
veoma vano znati zbog primene forsirane alkalne ili kisele
diureze.
Jetra igra kljunu ulogu u detoksikaciji, a plua u
eliminaciji gasovitih otrova.

BUBREG primarno mesto izluivanja lekova

Glomerulska filtracija
- pasivna difuzija do MT 5000 D
- oteana difuzija MT od 5000-50000

BUBREG

Glomerulska
filtracija

Tubularna
reapsorpcija

Tublarna
sekrecija

NEVEZAN LEK

LEK VEZAN ZA PROTEINE

PLAZME

Sudbina razliitih supstancija u organizmu

Dijagnoza trovanja
Anamneza ili heteroanamneza (ime,
kako, koliko, gde i kada)
Fizikalni pregled
Identifikacija otrova u krvi i telesnim
tenostima

U sluaju intenzivnih akutnih trovanja koja vode ka

kardio-pulmonalnom arestu, redosled postupaka je sledei:
Obezbediti prohodnost disajnih puteva
Odravanje adekvatne ventilacije
Odravanje adekvatne cirkulacije
Plasman intravenske linije i urinarnog katetera
Spreavanje apsorpcije otrova i detoksikacija
Eliminacija otrova

Osnovni principi tretmana akutno otrovanih

bolesnika su:
Spreiti dalji unos otrova u organizam
Smanjiti koncentraciju otrova u organizmu
Odravanje funkcije
fiziolokim granicama

vitalnih

organa

Opte terapijske mere usmerene ka prekidu daljeg

ulaska otrova u organizam

Izazivanje povraanja
Ispiranje eluca
Aplikacija aktivnog uglja
Forsirana laksacija

Opte terapijske mere usmerene

koncentracije otrova u organizmu

ka

smanjenju

Stimulacija prirodne detoksikacije organizma

Forsirana diureza

Hiperventilacija

Hiperbarina oksigenacija

Opte terapijske mere usmerene ka smanjenju

koncentracije otrova u organizmu

Primena vetake detoksikacije organizma

Peritonealna dijaliza

Hemodijaliza

Hemoperfuzija

Plazmafereza

Specifina antidotska terapija

Simptomatska terapija
Kardiotonici
Antiaritmici
Diuretici
Analgetici
Bronhodilatatori
Kiseonik
Antikonvulzivi
Sedativi
Antibiotici
Infuzioni rastvori

Perkutani put prodora otrova

Ukloniti odeu natopljenu otrovom
Ispiranje kontaminiranog dela koe
obilnom koliinom mlake vode,
nakon toga pranje sapunom
Oi desetak minuta ispirati obinom
istom vodom
Primena
hladnoe
prilikom
iniciranja otrova radi usporenja
resorpcije

Inhalatorni put prodora otrova

Uklanjanje otrovanog
kontaminirane atmosfere

iz

Mere
kardiopulmonalne
reanimacije

Ventilacija na terenu

Ingestivni put prodora otrova

Izazivanje povraanja
Ispiranje eluca
Adsorpcija
otrova
aktivnog uglja
Forsirana laksacija

primenom

Izazivanje povraanja
Mehanikim nadraivanjem drela
Pijenjem slane vode
Sirupom ipekakuane
Apomorfinom

Moderno povraanje

Ne izazivati povraanje, ako je

zatrovani progutao korozivna sredstva
(jake kiseline, jake baze, organske
rastvarae, benzin), ako je u besvesnom
stanju, ako ima konvulzije, kod
retardiranih osoba, kod osoba u
dubokoj starosti i kod male dece ispod
4-5 godina.

Nazogastrina sonda

Nazogastrina lavaa

ISPIRANJE ELUCA
Najbolja

metoda

Nazogastrina
Unutar

sukcija

dva sata

Leei

ili sedei poloaj

300ml

vode ili fiziolokog rastvora

Aspiracija

vakumom

Aplikacija medicinskog uglja

Nakon efikasnog ispiranja eluca, aplikuje
se medicinski ugalj(carbo medicinalis), jer on
ima sposobnost da vezuje za svoju povrinu
otrovne materije. Medicinski ugalj, kao
univerzalno adsorbentno sredstvo u sluaju
peroralnog trovanja daje se u koliini od 3050g razmuen u ai vode radi spreavanja
dalje resorpcije otrovne materije.

Forsirana laksacija(ienje creva)

Nakon provociranog povraanja i
ispiranja eluca.
Smanjen
motalitet creva, uzrok
produenog delovanja otrova.
Laksantna
sredstva
ubrzavaju
prolazak otrova kroz creva.
Natrijum
sulfat-30 grama u 250
mililitara vode, kao i gorka so, koja
se
ne
primenjuje
kod
trovanja
narkoticima.
Laksansi
ne
kod
trovanja
kausticima.
Uljani
laksansi ne kod trovanja
liposolubilnim otrovima.

Laksansi

ENTEROHEPATIKA RECIRKULACIJA

Forsirana diureza

Forsirana diureza
Forsiranje eliminacije otrova preko
mokrae - osmotskom diurezom uz
alkalizaciju ili acidifikaciju.
Pacijentu
se
plasira
urinarni
kateter.
Tokom
24 sata ukupna koliina
infudirane tenosti je 6-8 litara
podeljena u tri ciklusa na svakih pet
sati.
Pored standardne postoji i alkalna i
kisela forsirana diureza.
Standardna
forsirana diureza naizmenino davanje 10% rastvora
glukoze i fiziolokog rastvora.

 Dodaje

im se i 10% manitol, kao

osmotski diuretik, ili furosemid,
diuretik Henleove petlje u koliini do
400 mg.
Zbog gubitka kalijuma mokraom,
svakoj boci infuzije dodaje se 40
mEq kalijum hlorida.
Kontraindikacije
su bubrena ili
srana insuficijencija, hipertenzija,
te nekontrolisano davanje tenosti
intravenskim putem moe dovesti do
plunog ili cerebralnog edema.

Hiperventilacija

Terapijska hiperventilacija
U
sluaju trovanja otrovima koji
prodiru inhalatornim putem, a inae
se izluuju preko plua.
Na
taj nain se eliminiu ugljen
monoksid, benzin, kao i organski
rastvarai.
Izvodi
se aktivnim dubokim ili
asistiranim disanjem, a takoe i
hiperventilacijom
pomou
mehanikog
respiratora
nakon
intubacije,
frekvencijom
od
20
respiracija u minuti.
Koristi
se
vazduh
obogaen
kiseonikom.

Hiperbarina komora

Hiperbarina oksigenacija
Primenjuje

se u trovanjima sa ugljen
monoksidom ili nitroznim gasovima, kod
kojih se stvara karboksi i methemoglobin.
Izlaganjem

pacijenta barokomori poveava

se koliina fiziki rastvorenog kiseonika u
krvi i samim tim poveava se njegov napon u
krvi i tkivima.

Peritonealna dijaliza

Peritonealna dijaliza
Peritoneum kao velika dijalizibilna
membrana.
Ako je neizvodljiva hemodijaliza, a
kontraindikovana
je
forsirana
diureza.
U uzrastu beba i male dece.
Za eliminaciju otrovnih supstanci
male molekulske teine.
Manje je efikasna od hemodijalize,
ali
se
moe
sprovoditi
sve
do
iezavanja toksina iz krvi.
Infekcija
peritonealne upljine i
skoranja
abdominalna
hirurka
intervencija su kontraindikacije.

Hemodijaliza

Hemodijaliza
Hemodijalizom
se mogu ukloniti
svi otrovi koji cirkuliu u krvi i koji
su reverzibilno vezani za tkiva ili
koloidne sastojke krvi.
Ona
je
naroito
indikovana
u
situacijama
po
ivot
opasnih
trovanja razliitim vrstama alkohola
(etanol,
metanol,
etilen-glikol)
i
posebno
u
sluaju
trovanja
supstancama koje se loe adsorbuju
na aktivni ugalj.
Koristi se i kod trovanja pojedinim
herbicidima,
tekim
metalima
i
organofosfornim jedinjenjima.

Hemoperfuzija

Hemoperfuzija
Hemoperfuzija je mnogo efikasnija u detoksikaciji i
potrebno je krae vreme za eliminaciju otrova.
Ona se zasniva na proputanju pacijentove krvi
kroz kolonu sa adsorbensom za otrove.
Efikasna je kod trovanja lipofilnim supstancijama i
kod pacijenata u dubokoj komi sa velikom
koncentracijom otrova u krvi, kod kojih se stanje
progresivno pogorava, uprkos intenzivnoj terapiji.
Kod
trovanja organofosfornim jedinjenjima,
gljivama i triciklinim antidepresivima.

Plazmafereza

Plazmafereza
Ova metoda je najefikasnija od svih metoda koje
podstiu vetaku detoksikaciju organizma.
Zasniva se na principu ekstrakorporalne izmene
plazme i svih supstancija, koje su vezane za proteine
ili su u slobodnom obliku.
Posebno je efikasna u sluaju trovanja toksinima
smrtonosnih gljiva i pojedinim herbicidima.
S obzirom na mnogobrojne komplikacije koje mogu
nastati tokom njenog izvoenja, veoma su stroge
indikacije za njenu primenu.

Antidoti

Antidoti

Antidoti

Antagonizam antidota sa otrovnom materijom moe

poivati na:
Hemijskoj reakciji
Fizikoj reakciji
Farmakolokoj reakciji
Specifinoj antitoksinoj reakciji

Antidoti stupaju u hemijsku ili fiziku reakciju sa

otrovom, ili farmakoloki i biohemijski koriguju
poremeaje koje otrovna materija izaziva u
organizmu.
Specifini antidoti deluju na odreenu otrovnu
supstancu(nalorfin - opijati, atropin - organofosfati,
etil alkohol - metil alkohol, natrijumtiosulfat cijanidi, protaminsulfat - heparin, vitamin K antiprotrombinici, glukoza - hipoglikemici).
Nespecifini antidoti imaju svojstvo da neutraliu
vei broj otrovnih materija(carbo medicinalis
zahvaljujui svojoj adsorbentnoj moi).

Omiljeni antidoti

ivot je lep