Professional Documents
Culture Documents
Tumori Maksilofacijalne Regije PDF
Tumori Maksilofacijalne Regije PDF
Benigni tumor
Maligni tumor
Nacin rasta
ekspanzivan
Brzina rasta
Kapsula tumora
Tip tkiva
Odnos citoplazma/jedro
Uzrast pacijenta
Simptomi
mala
postoji
homologan
(zrelo tkivo)
nema
slicne maticnim
monomorfan
normalan
euploidan
pravilan
preteno mladji
oskudni
Tok
spor
Metastaze
Recidivi
nema
nema
infiltrativan
destruktivan
velika
nedostaje
heterologan
(nezrelo tkivo)
mnogobrojne
razlicite od maticnih
polimorfan
povecan
aneuploidan
promenjen u prilog jedra
preteno stariji
postoje
(u odmakloj fazi)
brz
(cest smrtni ishod)
ceste
cesti
Mitoze
Izgled celija
Izgled jedara
Sadraj DNK
Klasifikacija tumora
Danas je opte prihvacen princip klasifikacije tumora prema njihovoj histogenezi,
odnosno prema vrsti tkiva od kojeg poticu. Shodno tome, postoje dve osnovne grupe tumora:
a) tumori koji su poreklom iz epitelnih tkiva; b) tumori koji su poreklom iz mezenhimnih
tkiva. Tumori epitelnog porekla, pored epitelnih elemenata koji cine njegov parenhim, sadre
i vezivno-vaskularnu stromu. Tumori mezenhimnog porekla su izgradjeni od celija koje
najcece izgledaju kao i celije potpornog tkiva iz kojeg su nastali. Obe grupe tumora se prema
biolokim i histolokim karakteristikama dele na benigne i maligne.
Tumori usne duplje i orofarinksa su, prema klasifikaciji Svetske zdravstvene
organizacije (SZO), koja je bazirana na histogenetskim principima, podeljeni na sedam grupa
(Vai, Koen i sar, 1971):
I
II
III
IV
V
VI
VII
Ovom klasifikacijom nije obuhvacen znatan broj tumora od kojih su pojedini specificni
za orofacijalno podrucje. To su tumori odontogenog porekla, a zatim tumori i druge lezije
vilicnih kostiju. Pomenuti tumori se nalazi u klasifikaciji SZO koja se odnosi na odontogene
tumore, ciste vilice i srodne lezije (Pindborg, Kramer i sar, 1971). U njoj su opisani:
I
II
Recidivi
Recidiv je ponovna pojava tumora na istom mestu sa kojeg je odstranjen primarnom
terapijom (najcece hirurkom). Benigni tumori posle potpunog odstranjenja prakticno nikada
ne recidiviraju.
Maligni tumori recidiviraju i posle iroke resekcije kojom je obuhvacen i sloj zdravog
tkiva oko tumora. Recidivi koji nastanu nekoliko meseci posle uklanjanja tumora nazivaju se
ranim recidivima, dok se recidivi koji nastanu vie godina posle primarne terapije zovu pozni
recidivi. Pozni recidivi pojedinih malignih tumora se javljaju deset ili vie godina posle
primarne terapije. Zbog toga se pri proceni rezultata lecenja vecine malignih tumora ne govori
o izlecenju, nego o vremenskom periodu bez klinicki i radiografski evidentnih lokalnih
recidiva i metastaza.
10.2. Dijagnostika tumora
Dijagnostika tumora maksilofacijalne regije se zasniva na paljivo uzetoj anamnezi i
detaljnom klinickom pregledu. Ova dva postupka su skoro uvek dovoljna za dijagnostikovanje
prisustva tumora (detekcija tumora). Medjutim, za dobijanje preciznijih informacija o velicini,
ogranicenosti i odnosima tumora prema okolnim strukturama, ili o karakteru tumora, najcece
je neophodna primena pomocnih dijagnostickih postupaka. Za tu namenu uglavnom se koriste
razne radioloke tehnike, laboratorijski pregledi, a po potrebi i biopsija. Od radiolokih
tehnika, zavisno od lokalizacije lezije (u mekim tkivima ili u kosti) i svrhe ispitivanja
(odredjivanje granica tumora, njegovih odnosa prema susednim neurovaskularnim ili kotanim
strukturama, procena resektabilnosti tumora, izbor hirurkog pristupa), koriste se klasicna
rendgenska dijagnostika, scintigrafija, ehografija, kompjuterizovana tomografija (CT) ili
nuklearna magnetna rezonancija (NMR).
Anamneza
Pravilno uzeta anamneza je od primarnog znacaja za dijagnostiku tumora
maksilofacijalnog podrucja. Pitanja se odnose na pocetak, duinu trajanja, tok bolesti,
subjektivne tegobe i prethodno lecenje. Treba obratiti panju na duinu trajanja pojedinih
simptoma, poto oni mogu ukazati na karakter promene. Ako se sumnja na tumor, veoma je
znacajna duina trajanja otoka. Postepeno uvecavanje otoka za vreme od vie meseci ili
godina, upucuje na reaktivnu hiperplaziju, cistu ili benigni tumor. Brzo uvecavanje otoka, za
vreme od nekoliko nedelja do dva ili tri meseca, pored ostalog upucuje i na maligni tumor.
Medjutim, pacijenti vrlo cesto daju netacne podatke o trajanju otoka. Oni najcece zapaze
otok tek kada se jave bolovi, funkcionalni poremecaji ili vidljiva deformacija zahvacenog
predela.
Od subjektivnih simptoma posebnu panju treba obratiti na pojavu bolova, krvavljenje
iz promene, otok, poremecaj osecaja ukusa, poremecaj senzibiliteta u distributivnom podrucju
n. trigeminusa, klacenje zuba, a ako se sumnja na maligni tumor - na gubitak telesne teine.
U licnoj anamnezi obratiti panju na pojedine navike, pre svega puenje, konzumiranje
alkohola i higijenu usne duplje. Ova tri faktora su od etiolokog znacaja za nastanak
prekanceroza i karcinoma sluzokoe usne duplje. Dugotrajno izlaganje lica ultraljubicastom
5
zracenju, koje postoji kod pojedinih profesija, od etiolokog je znacaja za nastanak karcinoma
koe lica.
Ako se sumnja na tumor, obratiti panju i na starost pacijenta. Benigni tumori se
javljaju u svim uzrastima, dok su karcinomi najcece oboljenje starijih osoba. Sarkomi se
javljaju i kod dece i mladih, i kod odraslih.
Na osnovu podataka o oboljenjima u porodici (roditelji, braca i sestre), ponekad se
moe izvesti zakljucak o postojanju predispozicije za maligne neoplazme.
Klinicki pregled
Inspekcija usne duplje, glave i vrata je obavezni deo klinickog pregleda kod sumnje
na tumor maksilofacijalnog podrucja. Inspekcijom se stice preliminarni utisak o lokalizaciji
i vrsti tumora.
Ulceracija govori u prilog malignog, dok glatka povrina lezije u prilog benignog
tumora.
Papilomatozna podrucja na leukoplakicno izmenjenoj sluzokoi usne duplje pobudjuje
sumnju na karcinom.
Naduvenost vilice sa pomerenim zubima govori u prilog tumora u kosti, a takodje i
ciste.
Otok mekih tkiva govori u prilog tumora mekih tkiva ili zapaljenjskog infiltrata.
Ulceracija ispod proteze ukazuje na tumor u vilicnoj kosti, koji raste prema spolja.
Crna prebojenost sluzokoe ili koe govori u prilog benignog nevusa ili malignog
melanoma.
Plavo-crvena boja koe ili sluzokoe ukazuje na hemangiom ili na superinfekciju
tumora.
Pareza ili paraliza facijalnog ivca kod klinicki evidentnog tumora parotidnog predela
upucuje na maligni tumor parotidne lezde.
Protruzija bulbusa, poremecaj vida ili ogranicena pokretljivost bulbusa ukazuje na
prodor malignog tumora, u orbitu.
Krvav ili fetidan sekret iz jedne nozdrve govori u prilog karcinoma gornje vilice.
Bleda ili pepeljasto siva i izborana koa zbog gubitka potkonog tkiva kod obolelog
od malignog tumora ukazuje na tumorsku kaheksiju koja se nalai u terminalnom stadijumu
bolesti.
Laboratorijska dijagnostika
Laboratorijski nalazi krvi i urina nisu dovoljno specificni parametri za dijagnostiku
tumora. Brzina sedimentacije eritrocita, koju odredjuje kvalitativni sadraj proteina u serumu,
povecana je kod raznih oboljenja. Nalazi se kod zapaljenja, otecenja parenhima jetre, a
takodje i kod vecine malignih tumora. Kod malignih tumora se nalazi hipoproteinemija sa
smanjenjem albumina i relativnim povecanjem globulina. Kod multiplog mijeloma
elektroforezom se moe ustanoviti povecanje odredjenih frakcija globulina (Bens-Donsovi
proteini). Kod malignih tumora cest nalaz je i sekundarna anemija, koja je uglavnom
posledica deficita gvodja. Povecane vrednosti enzima alkalne ili kisele fosfataze mogu
upucivati na skeletne metastaze pojedinih malignih tumora.
Nalaz onkofetalnih antigena kao to su karcino-embrionalni antigen (CEA), betaonkofetalni, alfa-1 i gama fetoprotein su u poslednje vreme dobili veci znacaj u dijagnostici
tumora gastrointestinalnog trakta, pluca i dojke. Ipak su ocene vrednosti ovih supstanci u krvi
kod benignih i malignih tumora tako razliciti, da mogu manje sluiti kao test ranog otkrivanja,
a vie za pracenje toka bolesti.
Rendgenska dijagnostika
Rendgenska dijagnostika se koristi kao dopuna klinickog pregleda. Njena osnovna
namena u dijagnostici tumora se odnosi na tumore koji su primarno lokalizovani u kosti, ili
koji sekundarno (iz mekih tkiva) zahvataju kost. Izgled rendgenski vidljive promene
prvenstveno zavisi od vrste patolokog procesa u kosti.
Osteoliticki procesi se vide kao rasvetljenja, a osteoblasticki kao zasencenja.
Promena u kosti je jasno ogranicena kod benignih, ekspanzivnih tumora.
Nejasne granice se nalaze kod malignih tumora, resorptivnih procesa i osteomijelitisa.
Resorpcija korenova zuba se nalazi kod malignih, a ponekad i kod benignih tumora.
est rendenski nala je dislocirani poloaj korenova zuba na periferiju kotane lezije.
C
Zasencenje maksilarnog sinusa sa defektima zidova se nalazi kod malignih tumora, a
takodje i kod inficiranih odontogenih cista.
Izbor tehnike snimanja i vrste snimaka zavisi od lokalizacije i velicine kotane lezije.
Pri evaluaciji manjih kotanih lezija koje su lokalizovane u predelu alveolarnog grebena,
koriste se retroalveolarni (dentalni) snimci. Ako je izraen trizmus, tada se za vizualizaciju
lezija u prednjim segmentima vilica mogu koristiti nagrizni rendgen snimci. U svim ostalim
slucajevima za rendgensku dijagnostiku kotanih lezija se koriste ektraoralne tehnike snimanja.
Zavisno od lokalizacije procesa koriste se sledeci standardni snimci: pregledni i bocni snimci
mandibule, ortopantomogram, P-A i profilni snimak lobanje, snimak paranazalnih sinusa i
snimci vilicnih zglobova.
Kod tumora koji su iz gornje vilice prodrli u orbitu, nosnu duplju, retromaksilarni
predeo, etmoidni sinus, ili su zahvatili strukture baze lobanje, dijagnosticki znacaj ima
tomografija zahvacenog predela. Preseci kotanih struktura na raznim dubinama obogucuje
vizualizaciju podrucja koja se zbog efekta sumacije ne vide na standardnim rendgenskim
snimcima.
Angiografija
Angiografija predstavlja rendgenski metod kojim se, pomocu kontrasta, vizualizuju
krvni sudovi. U maksilofacijalnoj hirurgiji angiografija se koristi za dijagnostiku malformacija
i tumora krvnih sudova, ili za procenu odnosa tumora prema velikim krvnim sudovima vrata.
Interventna angiografija je terapijski postupak koji se izvodi endovaskularnim putem.
Koristi se za zaustavljanje krvavljenja kod epistakse, koja se ne mogu zaustaviti drugim
metodama, za preoperativnu embolizaciju vaskularnih tumora (juvenilni angiofibrom,
hemangiom) i lecenje vaskularnih malformacija i fistula.
Ultrazvuk (Ehografija)
Primena ultrazvuka u dijagnosticke svrhe zasniva se na penetraciji ultrazvucnih talasa
u tkiva koja se ispituju i njihovoj refleksiji sa granicnih povrina struktura koje imaju razlicitu
akusticku impedancu. Reflektovane talase (ehoe) prihvata transdjucer, konvertuje ga u
elektricnu energiju i prikazuje kao sliku na ekranu.
Postoji nekoliko ultrazvucnih tehnika koje imaju razlicite namene.
A-scan je jednodimenzionalna ultrazvucna tehnika koja se preteno koristi za
dijagnostiku oboljenja paranazalnih (uglavnom maksilarnih) sinusa i ocne duplje.
B-scan je dvodimenzionalna tehnika koja se koristi za ispitivanje parenhimatoznih
organa. U predelu glave i vrata B-scan tehnika ili njena modifikacija tzv real-time sistem
koriste se za dijagnostiku patolokih procesa u organima vrata, podu usta, velikim pljuvacnim
lezdama (parotis i submandibularna lezda), tireoidnoj lezdi i paranazalnim sinusima.
U najvanije indikaciono podrucje za primenu ehografije spadaju dijagnostika i
pracenje efekata terapije kod zapaljenjskih, cisticnih i tumorskih oboljenja pomenutih organa.
Kod malignih tumora jezika i poda usta ehografski se mogu odrediti prisustvo, velicina i
poloaj tumora, a takodje i metastaza u regionalnim limfnim lezdama. U postoperativnom
periodu ehografija slui za otkrivanje recidiva tumora.
Dopler-ehografija se koristi za lokalizaciju funkctionalnih stenoza ili okluzija u
krvnim sudovima vrata (a. carotis i v. jugularis). Takodje se primenjuje u rekonstruktivnoj
hirurgiji kod izbora krvnih sudova za miokutane ili slobodne renjeve.
Poto kotano tkivo ne prenosi ultrazvucne talase, ehografija nema dijagnosticke znacaj
za tumore i ostale lezije vilicnih kostiju.
nema nikakvog otpora koji bi se suprotstavio pokretanju gornje proteze unapred. Kretanje
gornje proteze unapred potpomae postojanje prednjih donjih zuba. Pokretan alveolarni greben
je ceci kod ena nego kod mukaraca (odnos 2:1). Prosecni uzrast pacijenata je oko 55
godina ivota.
Histoloku sliku karakterie postojanje u submukozi snopova kolagenih vlakana koji
se pruaju paralelno sa povrinom, zatim cesto postojanje miksoidnog tkiva (embrionalno
mezenhimalno tkivo) i ostvaca hrskavice.
Terapija
Kod jo dovoljno visokog alveolarnog grebena, pokretan greben se odstranjuje pomocu
klinaste ekscizije i direktnog uivanja ivica defekta. Ekscizija se moe kombinovati sa
platikom vestibuluma (relativno povecanje alveolarnog grebena). Kod veoma izraene kotane
atrofije moe biti indikovano apsolutno povecavanje alveolarnog grebena pomocu sendvic
plastike alveolarnog grebena ubacivanjem kotanog autotransplantata, ili aloplasticnog
materijala.
Odlucujuci znacaj za uspeh hirurkog lecenja ima postoperativnog protetsko
zbrinjavanje, u toku kojeg se posebna panja posvecuje funkcionalnim i statickim momentima.
c) Fibromatoza tubera
Fibromatoza tubera (sinonim: simetricni fibromi) se javlja obostrano u molarnom
ece je u gornjoj vilici gde se srece u predelu tubera maksile,
predelu alveolarnog grebena. C
pocev od prvog molara. Obicno je vie izraena prema palatinalno i nije uvek iste velicine
sa obe strane. Redja je u donjoj vilici u kojoj se manifestuje kao zadebljanje lingvalne
gingive. Fibromatoza tubera nastaje usled ekscesivnog bujanja fibroznog tkiva. Nepoznate je
geneze. Moe dostici znacajne dimenzije i dovesti do funkcionalnih smetnji usled izmenjene
konfiguracije leita za protezu.
Terapija
Terapija podrazumeva redukciju fibrozno uvecanih tubera pomocu klinastih ekscizija
hiperplasticnog tkiva.
d) Fibromatoza gingive
Fibromatoza gingive (sinonim: generalizovana hiperplazija gingive) se javlja u vezi
sa neurovegetativnim ili hormonalnim poremecajima (pubertet, graviditet, menopauza). Ne
retko je uzrokovana dugotrajnom medikacijom antiepilepticima (diphenylhydantoin) ili
imunosupresivnim lekovima (cyclosporin). Izuzetno retko se javlja urodjena ili idiopatska
fibrozna hiperplazija gingive.
Fibromatoza gingive se, bez ozbira na uzrok, klinicki manifestuje prekomernim
bujanjem gingive i donjeg alveolarnog grebena sa vestibularne, a takodje i sa oralne strane.
Hiperplasticno tkivo nekada potpuno prekriva krunice zuba.
15
17
Terapija
Terapija je hirurka i podrazumeva eksciziju tumora.
10.3.3. Tumori krvnih i limfnih sudova
Hemangiom
Hemangiomi su prema histolokoj definiciji tumori krvnih sudova. Medjutim, sem za
vaskularne tumore, ovaj termin se cesto koristi i za oznacavanje drugih, urodjenih ili stecenih
vaskularnih malformacija. Nozolokoj konfuziji oko hemangioma doprinosi i veliki broj
klasifikacija (deskriptivna, anatomopatoloka, embrioloka i bioloka).
Ovde ce se, bez ulaenja u detalje, koristiti savremena bioloka klasifikacija
vaskularnih lezija Milikena i Glovackog (Mulliken i Glowacki) iz 1982. godine. Prema toj
klasifikaciji vaskularne lezije se dele na:
a) hemangiome,
b) vaskularne malformacije.
Pod hemangiomima se podrazumevaju benigne kongenitalne neoplazme koje nastaju
abnormalnom proliferacijom endotelnih celija. Oni se histoloki klasifikuju na dve grupe: 1)
kapilarni hemangiomi; 2) kavernozni hemangiomi. Osnovni kriterijum u ovoj klasifikaciji je
velicina (dijametar) krvnih sudova.
Pod vaskularnim malformacijama se podrazumevaju strukturne abnormalnosti krvnih
sudova, koje su nastale grekom u vaskularnoj morfogenezi. Vaskularne malformacije se
klasifikuju prema vrsti krvnih sudova koji su zahvaceni abnormalnocu. Dele se na: 1)
kapilarne, 2) venske, 3) arterijske, 4) limfne. Mogu postojati anomalije jedne vrste krvnih
sudova, a takodje i vie vrsta i tada je rec o kombinovanim anomalijama.
a) Hemangiom
Hemangiomi su najceci benigni tumori glave i vrata decjeg uzrasta. Neto su ceci
kod devojcica nego kod decaka (devojcice : decaci = 3 : 1). Hemangiomi su cece solitarni
nego multifokalni tumori. Mogu dovesti do znatnih estetskih i funkcionalnih poremecaja. U
pocetku cesto pokazuju tendenciju brzog rasta (proliferativna faza) koji je rezultat povecavanja
broja kapilara. Rast hemangioma je uvek infiltrativan. Bez obzira na tu osobinu, hemangiom
je uvek benigni tumor koji nema tendenciju maligne alteracije.
Javlja se pri rodjenju ili nekoliko nedelja kasnije. Rast tumora se najcece zaustavlja
tokom prve godine ivota. Odredjen procenat hemangioma posle 15. meseca ivota pokazuje
tendenciju spontane regresije (involutivna faza). Pojedini autori smatraju da blizu 90 odsto
hemangioma novorodjencadi spontano involuira do 9. godine ivota ostavljajuci za sobom
estetski zanemarljiv trag na koi. Iako spontana regresija hemangioma postoji, ona nije pravilo
i ne moe se predvideti.
18
izgradjeni od iskljucivo jednog tipa sudova (kapilari, arterije, vene ili limfni sudovi), ili od
kombinacije dva ili vie tipova.
Terapija
Lecenje hemangioma nije jednoobrazno niti je jednostavno. Najbolje je da se
individualno odredjuje. Izbor metoda lecenja se zasniva na: starosti pacijenta, velicini,
lokalizaciji i stadijumu razvora (rast ili involucija) lezije.
Kod kavernoznog hemangioma racuna se na njegovu tendenciju ka spontanoj
involuciji (javlja se kod 50-90 odsto slucajeva) tako da je terapija konzervativna (periodicne
kontrole, saveti roditeljima, foto dokumentacija). Stimulacija involucije tumora se moe
pokuati kontinuiranom primenom direktnog pritiska (kompresije) na hemangiom. Takodje
i sistemska i/ili lokalna primena kortikosteroida moe zaustaviti rast i omoguciti involuciju
tumora. Primena sklerozantnih sredstava (visokoprocentni rastvor grodjanog ecera,
etoksisklerol) omogucava postepenu obliteraciju tumora, tako da se tumor u kasnijoj fazi moe
operativno ukloniti (parcijalna ekscizija).
Danas su kod kavernoznih hemangioma operative metode lecenja u prvom planu.
Hirurko lecenje je nekada indikovano vec u decjem uzrastu, a narocito ako je vec dolazilo
do krvarenja, postoji ulceracija ili se zapaa tendencija za stalnim uvecanjem tumora.
Ekstenzivne promene se tretiraju parcijalnim (selektivnim) ekscizijama.
Kod naevus flammeusa, koji nema tendenciju ka spontanoj regresiji, izbor metoda
lecenja nije jednostavan, buduci da svaki ima i nedostataka. Zracna terapija je danas izbacena
iz upotrebe zbog tetnih kasnijih posledica zracenja. Primenu krioterapije, a takodje i tretiranje
koe predela naevusa flammeusa puderima koji maskiraju tumor, ne prate uvek ocekivana
kozmetska poboljanja. Ekscizija promenjene koe i primena slobodnih konih transplantata,
ili lokalnih ili udaljenih renjeva, mogu u pojedinacnim slucajevima znatno popraviti narueni
izgled pacijenta.
Kod centralnih hemangioma vilica, posle ekscizije zuba mogu nastati veoma snana
krvavljenja koja se mogu zaustaviti samo resekcijom zahvacenog dela vilicne kosti. U takvim
dramaticnim hitnim stanjima se preporucuje da se zub vrati u alveolu iz koje je ekstrahiran,
a da pacijent preko njega cvrsto zagrize tampon. U slucaju da takva mera ne pomogne,
neophodno je uciniti cvrstu tamponadu ekstrakcione rane, uz hitno upucivanje pacijenta u
ustanovu (kliniku) u kojoj se moe definitivno zaustaviti krvavljenje. Preporucuje se da se u
predelu gde postoji sumnja na centralni hemangiom vilicne kosti, ne pristupa ekstrakciji zuba,
sve dok se rendgenski ne iskljuci takva mogucnost.
Limfangiom
Limfangiomi su benigni tumori limfnih sudova. Javljaju se znatno redje od
hemangioma. Slicno hemangiomima i kod limfangioma su granice izmedju pravih tumora,
limfangiektazije i hamartoma cesto nejasne. Limfangiomi su u 95 odsto slucajeva urodjeni,
ili se razvijaju u ranom detinjstvu. Najcece se nalaze na vratu (cisticni higrom), u podu usta,
donjoj polovini lica (obraz, jezik). Limfangiom najcece difuzno infiltrie potkona meka
tkiva i muskulaturu. Pri tome koa nad tumorom nije izmenjena. Samo u retkim slucajevima
21
(pseudokapsula).
Terapija
Terapija je hirurka i podrazumeva ekstirpaciju higroma. Disekcija moe biti veoma
teka zbog toga to higrom svojim produecima infiltrie slojeve rastresitog vezivnog tkiva
izmedju i okolo miica, nerava i krvnih sudova vrata. Recidivi se srecu kod 20 odsto
slucajeva, a najcece su posledice rupture zida u toku disekcije.
10.3.4. Tumori hrskavicnog i kotanog tkiva
Hondrom
Hondrom je benigni tumor poreklom od hijaline hrskavice. On se razvija iz zaostataka
embrionalne hrskavice ili iz perihondrijuma hrskavice odraslih. Moe se razviti centralno u
kosti (enchondroma) ili na njenoj periferiji (ecchondroma). Hondromi su najcece lokalizuju
u kostima ake, a u vilicnim kostima predstavljaju retkost. Najcece se lokalizuju u medijalnoj
liniji ili sa lingvalne strane donje vilice, to upucuje na njihovo poreklo iz zaostataka
Mekelove (Meckel) hrskavice. U usnoj duplji se hondromi mogu naci na nepcu, oko korena
jezika, a pre svega u predelu donjovilicnog zgloba.
Hondrom se moe javiti u bilo kom uzrastu i kod oba pola. Hondrom je sporo rastuci,
inkapsuliran, okruglasti tumor, tvrdo elasticne konzistencije, a moe dostici znacajne
dimenzije. Tumorsko tkivo moe probiti kapsulu i urasti u okolno tkivo. Maligne
transformacije su kod ovog tumora moguce, a cece se zapaaju kod hondroma cevastih
kostiju, u starijem ivotnom dobu i kod tumora koji su vecih dimenzija.
Rendgenski se hondrom u vilicnoj kosti najcece zapaa kao okruglo, jasno ograniceno
rasvetljenje koje ponekad prati nadutost ili nedostatak kortikalisa. Pri jace izraenoj
kalcifikaciji tumor je oblacasto ili mrljasto zasencen.
Diferencijalno dijagnosticki moraju se iskljuciti drugi tumori koji se javljaju u vilicnim
kostima kao to su centralni fibromi, osteomi, a takodje i odontogeni tumori.
Histoloki, hondrom se sastoji od arita hijaline hrskavice koja su razlicite velicine,
a medju sobom su razdvojena vezivnim tkivom koje sadri krvne sudove. Hondrociti su
rasporedjeni u malim grupama, najcece u parovima u homogenoj osnovnoj supstanciji.
Unutar tumora se mogu zapaziti arita nekroze, kalcifikacije, a takodje i sluzne degeneracije.
Terapija
Terapija je hirurka. Kod vecih tumora se umesto kiretae, zbog izraene sklonosti ka
recidiviranju i malignoj alteraciji, preporucuje resekcija zahvacenog dela vilicne kosti.
Osteom
Ovaj dobrocudni tumor kotanog tkiva se najcece javlja u paranazalnim sinusima, a
redje u vilicnim kostima i u kostima krova lobanje. U ostalim kostima se srece izuzetno retko.
23
24
Osteogene hiperplazije
a) Egzostoze
Egzostoze spadaju u reaktivne hiperplazije kotanog tkiva. Znatno su cece od
osteoma. Etioloki su u vezi sa zapaljenjskim i traumatskim nadraajima. Na mandibuli se
javljaju kao kotana izbocenja na alveolarnom nastavku, vilicnom uglu i iznad milohioidne
linije, ponekad simetricno. Multiple egzostoze se javljaju sa bukalne strane alveolarnog
grebena gornje i donje vilice, najcece u molarnom predelu.
Egzostoze imaju veoma sporu evoluciju i ne pricinjavaju skoro nikakve tegobe. Postaju
predmet interesovanja stomatologa u vreme protetske sanacije bezubih vilica.
Egzostoze se mogu javiti i u sklopu mezodermalnih sindroma kao to su Leri-Vejlov
(Leri-Weil) i Marfanov (Marfan) sindrom. Posebno je znacajan Gardnerov (Gardner) sindrom
kojega karakterie trias simptoma: polipoza debelog creva; multipli cisticni i solidni tumori
koe; osteomi kostiju lica i vilica zajedno sa pojavom prekobrojnih zuba. Oboljenje se
autozomno dominantno nasledjuje.
Histoloki egzostoza se sastoji iz uskog omotaca od kompaktne kosti i centralno
lokalizovanog jezgra od spongioze.
Terapija
Terapija se sastoji u hirurkom uklanjanju egzostoze.
b) Torus mandibularis
Torus mandibularis je egzostoza koja se nalazi na lingvalnoj povrini tela donje vilice.
Nepoznate je etiologije, verovatno hereditarne. Ima veoma sporu evoluciju. U populaciji se
srece kod oko 7 odsto slucajeva. Moe se javiti zajedno sa torusom palatinusom. Najcece je
jednostrana, a kod oko 25 odsto slucajeva obostrana. Nalazi se neposredno iznad milohioidne
linije, najcece u premolarnom predelu.
Terapija
Terapija je hirurka.
c) Torus palatinus
Torus palatinus je egzostoza u predelu sredinje linije tvrdog nepca. Moe biti jace
ili slabije izraena. Etiologija ove egzostoze nije poznata, a najverovatnije da hereditarni
faktori imaju znacajnu ulogu. Torus palatinus se cece javlja kod ena nego kod mukaraca.
U populaciji se srece kod oko 25 podsto slucajeva. Promena je bezazlena, a klinicki postaje
relevantna u vreme protetske sanacije gornje vilice.
25
Terapija
Terapija je hirurka.
10.3.5. Neurogeni tumori
Neurinom
Neurinom se jo naziva i vanom (schwannoma), a takodje i neurilemom
(neurilemmoma). Javlja se na perifernim, a u podrucju glave i vrata na pojedinim kranijalnim
ivcima. Najcece su u pitanju neurinomi n. trigeminusa, n. facialisa i n. acusticusa.
Neurinom n. acusticusa se javlja intrakranijalno u predelu pontocerebelarnog ugla. Neurinomi
su ceci na n. acusticusu nego na svim ostalim kranijalnim ivcima zajedno. S obzirom na
topografske poloaje n. trigeminusa i n. facialisa, neurinomi se u usnoj duplji mogu naci u
jeziku, nepcu, podu usta ili u mekim tkivima obraza. Takodje se mogu javiti u parotidnoj
lezdi i u drelu. Veoma se retko nalaze u vilicnim kostima, kada poticu od n. maxillarisa
ili od n. mandibularisa. Tumor se najcece javlja u srednjem ivotnom dobu. Neurinom potice
od celija vanovih omotaca. Maligna alteracija ovog tumora je izuzetno retka.
Diferencijalno dijagnosticki treba iskljuciti meki fibrom, a takodje i tumore malih
pljuvacnih lezda.
Histoloki je tumor sastavljen od vanovih celija koje su palisadno rasporedjene i
elija su tanke i vretenaste oblika. Njihov izgled je dosta
obavijene nenom kapsulom. C
uniforman. Ako su u vecem procentu zastupljene vezivnotkivne celije koje stvaraju vlakna,
govori se o neurofibromu.
Terapija
Terapija je hirurka i podrazumeva ekstirpaciju tumora in toto.
Neurofibromatoza (Morbus von Recklinghausen)
Neurofibromatoza ili Fon Reklinghauzenova bolest je autozomna, dominantno nasledna
neurokutana fakomatoza (phakomatosis). Nije sasvim jasno od kojih celija poticu
neurofibromi. Pojedini autori smatraju da su poreklom od vanovih celija, dok po drugima
oni poticu od perineuralnih fibroblasta. Bolest karakterie pojava multiplih tumora
(neurofibromi) koe koji su narocito izraeni na trupu, tumora perifernih nerava i centralnog
nervnog sistema (gliomi i meningeomi), pigmentnih anomalija koe i sluzokoe ("caf-au-lait"
- mrlje od bele kafe), promena na kostima i anomalija pojedinih organa. Bolest ima sporu
progresiju, sa intenziviranjem u pubertetu i tokom trudnoce. Bolest se javlja kod osoba oba
pola.
U predelu lica, vilica i usne duplje, zbog hipertrofije mekih tkiva i/ili skeleta lica,
nastaju anomalije poloaja zuba i poremecaji okluzije. Sve ove promene dovode do
funkcionalnih i estetskih poremecaja, a nekada i pravih estetskih unakaenja. Kod ove bolesti
je povecan rizik maligne alteracije, kad mogu nastati fibrosarkom ili mezenhimom.
26
Terapija
Hirurko lecenje je indikovano kod oralnih manifestacija bolesti pracenih izraenim
funkcionalnim tegobama. Ekscizija tumorskih promena na licu ili u ustima moe znatno
doprineti psihickom rasterecenju takvih bolesnika.
Amputacioni neurom
Amputacioni neurom spada u reaktivne lezije, a ne u prave tumore. Nastaje
prekomernim bujanjem proksimalnog okrajka perifernog nerve posle presecanja ili kontuzije.
Bujanje nervnih vlakana je u sutini pokuaj regeneracije nerva. Klinicki se u predelu
presecenog nerva javlja mali, okrugao tumefakt koji je izrazito bolno osetljiv na dodir ili
pritisak. On moe biti lokalizovan na mestu izlaska n. mentalisa iz donje vilice. Na tom mestu
amputacioni neurom moe nastati kao posledica hronicnog pritiska proteze na nerv.
Amputacioni neurom na vratu se moe javiti u predelu plexus cervicalisa kao posledica
radikalne disekcije vrata ili u predelu n. auricularis magnusa posle parotidektomije.
Histoloki, cvoric je sastavljen od neurofibrila i vanovih celija.
Terapija
Terapija je hirurka i podrazumeva ekstirpaciju neuroma.
10.3.6. PIgmentni tumori
Pigmentni mlade (Naevus pigmentosus)
Pigmentni nevus ili mlade predstavlja pigmentnu leziju koja je izgradjena od nevusnih
celija. Ponekad se za oznacavanje ovog tumora koriste specificniji nazivi kao to su
nevocelularni nevus ili melanocitni nevus. Nevus predstavlja nakupinu nevusnih celija koje
su, izuzev tendencije nakupljanja u tzv gnezda i neposedovanja dendrita, citoloki identicne
sa melanocitima. Moe se sresti u epitelu, u njegovom potpornom tkivu, ili u oba. Poreklo
nevusnih celija nije sasvim poznato. Prema jednoj teoriji one poticu od pigmentnih celija koje
su migrirale iz neuralnog grebena u epitel i dermis (ili submukozu), a prema drugoj su nastale
od celija bazalnog sloja epiderma (lokalnih melanocita).
Nevus je izuzetno cesta lezija na koi (bilo kojeg predela), a relativno retka na
sluzokoi usne duplje. Prosecan broj pigmentnih nevusa kod jedne individue iznosi oko 20.
Nevus se najcece javlja ubrzo posle rodjenja i u decjem uzrastu. Prepoznaje se po svetlo do
tamno braon boji i jasnoj granici. Klinicki su najceci sledeci oblici nevusa: a) makula koja
je u ravni sa okolnom koom ili je blago uzdignuta; b) papilarni; c) nodularni oblik.
Nevusi variraju medjusobno po izgledu, velicini i intenzitetu boje. Najveci deo
urodjenih nevusa se razvija u decjem uzrastu izmedju 2. i 6. godine ivota. U starijem
ivotnom dobu mogu se uvecati. Ako su obrasli dlakama, nazivaju se naevus pigmentosus et
pilosus. Kongenitalni nevusi cesto imaju znantne dimenzije, zbog cega mogu biti uzrok
psihogenih poremecaja. Za nastanak stecenih nevusa znacajnu ulogu ima ekspozicija suncevim
zracima.
27
Pigmentni nevusi se, osim na koi, mogu javiti i na usnama, jeziku, a takodje i na
gingivi.
Iz pigmentnog nevusa moe nastati maligni melanom (MM). Smatra se da je oko 1/3
svih malignih melanoma poreklom od preegzistirajucih nevusa. Nasuprot tome mora se imati
na umu da je rizik od nastanka melanoma od malih pigmentnih nevusa (u odnosu na
ucestalost njihovog javljanja) vrlo mali. Nasuprot tome, rizik od nastanka malignog melanoma
iz ekstenzivnih pigmentnih nevusa nije za zanemarivanje. Mogucnost nastanka melanoma iz
velikih urodjenih nevusa je 20 puta veca nego to je opti rizik za pojavu melanoma u
populaciji.
Histoloki, nevus se sastoji od nakupine sitnih, okruglih pigmentnih celija sa velikim
jedrima. Ove celije su gusto zbijene, a znatan broj sadri zrnca melanina. Prema mestu gde
se nalaze nakupine pigmentnih celija, nevusi se dele na tri osnovna tipa:
a) naevus junctionalis;
b) naevus dermo-epidermalis;
c) naevus intradermalis.
Pigmentne celije kod junkcionalnog nevusa su u granicnoj zoni izmedju epidermisa
i dermisa, kod intradermalnog nevusa u dermisu (kod intramukozno u submukozi), dok kod
dermo-epidermalnog nevusa postoje u obe zone. Medju nevusima junkcionalni tip ima
potencijal za transformaciju u maligni melanom.
Terapija
Terapija se sastoji od ekscizije koe ili sluzokoe zahvacene nevusom, uz istovremenu
nadoknadu defekta jednom od metoda rekonstrukcije (direktna sutura, lokalni reanj, slobodni
koni transplantat).
10.3.7. Tumori epitelnog porekla
Papilom
Papilom je benigni fibroepitelni tumor. Javlja se na koi, na sluzokoama, a takodje
i u izvodnim kanalima lezdanih organa. Samo delimicno ima tendenciju autonomnog rasta,
tako da najverovatnije i nije pravi tumor. Veliki broj papilarnih epitelnih proliferacija nastaje
kao odgovor na zapaljenjske, hemijske ili mehanicke nokse. Papilom sluzokoe larinksa
decjeg uzrasta, papilomatoza sluzokoe nosne duplje i verruca vulgaris koe smatraju se
promenama sa dokazanom virusnom genezom. Od virusa se najznacajnijim smatra humani
papilloma virus (HPV), koji se veoma cesto nalazi u epitelnom tkivu.
Papilom moe uskom peteljkom ili irokom bazom biti vezan za podlogu. Velicine je
zrna graka ili pasulja, a povrina mu je resicasta tako da tumor ima karfiolast izgled. Ako
je hiperkeratoza epitelnog sloja jace izraena, onda je papilom sivo belicaste boje. Papilom
u ustima je najcece lokalizovan na ivici i na korenu jezika, na tvrdom i mekom nepcu, a
28
29
Epulis je irokom bazom ili uskom peteljkom vezan za gingivu alveolarnog grebena,
bilo vestibularno ili palatinalno, odnosno lingvalno. Velicina epulisa varira i moe iznositi od
nekoliko milimetara pa do vie centimetara u precniku. Tumor moe za kratko vreme dostici
znalajne dimenzije i prekriti zub uzrocnik i susedne zube. Konzistencija tumora zavisi od
sadraja kolagenog veziva i moe biti mekana ili tvrda. Boja epulisa varira od bledoruicaste
do tamno crvene. Sluzokoa nad tumorom je u pocetku intaktna. Usled mehanickih povreda
na povrini epulisa moe nastati ulceracija. Tumor dopire do periosta, a moe dovesti do
resorpcije kosti u predelu interdentalnog septuma. Usled resorpcije alveolarne kosti nastaje
klacenje susednih zuba.
Rendgenski se promena u kosti iil ne vidi, ili je resorpcija u interdentalnom prostoru
do te mere izraena da dosee do samih vrhova korenova zahvacenih zuba.
Histoloki se razlikuju tri tipa epulisa:
a) epulis gigantocellularis;
b) epulis granulomatosa;
c) epulis fibrosa (fibroplastica).
a) Epulis gigantocellularis je najceci tip, a karakterie ga obilje viejedarnih
dinovskih celija, zajedno sa mnotvom fibrocita. U tumoru postoje mnogobrojna krvavljenja
udruena sa nakupinama hemosiderina. Klinicki, ovaj tumor je tamnocrvene do plavocrvene
boje i meke konzistencije. Epulis gigantocelularis je najagresivniji tip epulisa. Moe dovesti
do razaranja kosti koje moe biti do tog stepena izraeno, da zubi u predelu tumora vie i ne
stoje u kosti, nego "plivaju" u tumorskom tkivu.
b) Epulis granulomatosa se smatra ranim stadijumom razvoja epulisa. U njemu
preovladjuje granulaciono tkivo bogato krvnim sudovima, bez dinovskih celija. Klinicki, ovaj
epulis veoma lici na gigantocelularni epulis, samo to mu je boja sivoljubicasta, konzistencija
sundjeraste i meka, i lako krvari.
c) Epulis fibrosa se klicki razlikuje od gigantocelularnog epulisa po svetloruicastoj
boji i cvrcoj konzistenciji. On je i klinicki i rendgenski dosta otro ogranicen prema kotanoj
podlozi. Epulis fibroza ne pokazuje tendenciju daljeg rasta. U histolokoj slici preovladjuju
fibroblasti odnosno fibrociti, a kasnije obilje kolagenim vlaknima. Fibrozni epulis
najverovatnije predstavlja stadijum sanacije granulomatoznog, odnosno gigantocelularnog
epulisa. Medjutim, on moe i primarno nastati.
Terapija
Terapija je konzervativna hirurka. Epulis se, zbog sklonoski ka recidiviranju, uklanja
zajedno sa periostom i uskim slojem kosti ispod leita tumora. Rasklaceni zubi, koji su u
kontaktu sa tumorom se ekstrahiraju. Operativni defekt se prekriva zavojem (cink oksid
eugenol, peripac) da bi zarastao per secundam.
30
Epulis gravidarum
Ova vrsta se najcece javlja u toku 3. meseca trudnoce. Epulis gravidarum je veoma
vaskularizovan tumor koji pri najmanjoj traumi lako krvari. Pored lokalnih nadraaja
(parodontitis marginalis = gingivitis trudnica) za nastanak ovog epulisa od znacaja su
dispozicija i hormonski uticaj. Skoro uvek posle prestanka trudnoce ovaj epulis se spontano
izgubi.
Terapija
Terapija je konzervativna. Krvavljenje iz tumora moe se zaustaviti
elektrokoagulacijom. Samo u izuzetnim slucajevima pristupa se hirurkom uklanjanju tumora
po istim principima kao i kod granulomatoznog epulisa.
Centralni gigantocelularni granulom
Centralni gigantocelularni granulom (CGCG) predstavlja lokalnu, reaktivnu,
intraosealnu hiperplaziju koja se javlja skoro iskljucivo u vilicnim kostima. Najcece se javlja
kod dece i mladjih odraslih osoba. Ceca pojava CGCG kod mladjih osoba se dovodi u vezu
eci je kod ena nego kod mukaraca
sa resorptivnim procesima za vreme smene zuba. C
(odnos 2:1). Dve trecine ovih tumora je lokalizovano u mandibuli, a 1/3 u maksili.
Prvi simptom CGCG je bezbolno uvecanje alveolarne kosti, koje cesto ostaje
neprimeceno. Progresivnim rastom tumora dolazi do izrazitog, spolja uocljiva deformiteta. Pri
tome nastaje klacenje i/ili pomeranje zuba u predelu vilica koji je zahvacen tumorom.
Sluzokoa nad tumorom je u pocetku nepromenjena, a progrediranjem rasta tumora, biva
probijena. Tada se na povrini alveolarnog grebena pojavljuje plavkasti ili braon-crveni
tumefakt koji lici na epulis.
Diferencijalna dijagnostika. Tipican radiografski nalaz kod CGCG je solitarno,
multilokularno rasvetljenje koje podseca na mehurice sapunice. Ovaj oblik CGCG treba
razlikovati od ameloblastoma, odontogenog miksoma, odontogene keratociste i aneurizmatske
kotane ciste.
Monolokularni CGCG je potrebno razlikovati od vilicne ciste. Kod CGCG osteoliza
je vie ili manje jasno ogranicena. Takodje nedostaje zona kondenzacije koja postoji na
periferiji ciste. Kod CGCG korenovi zuba koji su zahvaceni osteoliticnim procesom su
resorbovani, dok su kod ciste dislocirani. Ako je geneza osteolitickog procesa nejasna, veoma
korisna moe biti dijagnosticka punkcija. Punkcijom se kod cisticne lezije dobija cisticna
tecnost, dok se kod centralnog gigantocelularnog granuloma dobija krv. Operativnom
eksploracijom CGCG dobija se plavocrveno, ponekad braonkasto (od hemosiderina) tkivo koje
se lako odvaja od okolne kosti.
Histolokim pregledom se nalazi rastresit fibrozni matriks sa vretenastim celijama i
najcece u grupama rasporedjene viejedarne dinovske celije. Nije retkost formiranja
osteoidnog tkiva. Diferencijacija prema pravom tumoru dinovskih celija, koji je u vilicnim
kostima izuzetno redak, moe se izvriti pomocu histolokog pregleda. Nasuprot tome,
histoloka slika CGCG je identicna sa histolokom slikom granulacionih tumora kod
31
34
nekoliko, ili mnotva sitnih zubnih struktura (dentikli). Odontom se najcece nalazi izmedju
korenova izniklih zuba, a kod pojedinih slucajeva prekriva impaktiran ili neiznikli zub.
Rendgenski se oko odontoma nalazi zona rasvetljenja koja predstavlja fibroznu kapsulu.
Histoloki se kod kompleksnog odontoma nalaze nepravilno rasporedjene mase tvrdih
zubnih tkiva (gledji, dentina i cementa), koje cesto imaju radijaran raspored. Pulpa se najcece
fino arborizuje kroz tumorsku masu u kojoj je smetena u uskim vaskularnim kanalicima. Kod
odontoma compositum dentikli su izgradjeni od zubnih supstanci koje su pravilno
rasporedjene. Tumor okruuje fibrozna kapsula koja je gradjena kao zubni folikul, ili kao cista
(obloena plocasto slojevitim epitelom).
Terapija
Terapija kod oba tipa odontoma podrazumeva enukleaciju tumora.
10.3.10. Prekanceroze sluzokoe usne duplje
Prema definiciji Svetske zdravstvene organizacije (SZO) prekanceroza je promena u
tkivu iz koje se sa mnogo vecom verovatnocom moe razviti maligan tumor, nego to je to
moguce u zdravom tkivu. Prekanceroze se mogu javiti na koi lica i na sluzokoi usne duplje.
Zavisno od ucestalosti maligne alteracije, prekanceroze se dele na:
a) fakultativne;
b) obligatne.
Fakultative prekanceroze ponekad, a obigatne uvek maligno alteriu. U prvu grupu
spadaju leukoplakia, a drugu erythroplakia, morbus Bowen i lentigo maligna.
Leukoplakia
Leukoplakija je bela mrlja ili plak na sluzokoi usne duplje, koja se ne moe trljanjem
odstraniti i koja nije u vezi ni sa jednom poznatom bolecu (Soames i Southam, 1985).
Leukoplakija je najceca prekanceroza usne duplje. Klinicki se razlikuje nekoliko tipova
leukoplakija:
a) Leukoplakia simplex je najceca, a javlja se kod oko 50 odsto slucajeva. Razlicito
je jasno ogranicena, belo zamucena, najcece je u nivou ili se blago izdie u odnosu na
okolnu sluzokou. Najcece se javlja na sluzokoi obraza, poda usta i jezika.
b) Leukoplakia verrucosa se javlja kod oko 30 odsto slucajeva. Klinicki se
manifestuje kao papilomatozna ili bravicasta bela eflorescencija koja se uzdie iznad nivoa
okolne sluzokoe. Najcece se nalazi na obraznoj sluzokoi i u predelu ugla usta.
c) Leukoplakia erosiva se javlja kod oko 20 odsto slucajeva. Ima nepravilnu,
cvornovatu povrinu, na kojoj se bela (leukoplakicna) podrucja smenjuju sa erozivnim,
crvenim (eritroplakicnim) podrucjima. Zbog postojanja erozija ovaj tip leukoplakije je cesto
pracen bolovima.
36
38
Ranije su u etioloke faktore ubrajani i kariozni zubi, hronicne iritacije od otrih zuba
ili proteza, loa higijena usne duplje i lues (glossitis luetica). Danas se vecina ovih faktora
vie ne smatra znacajnim za nastanak raka usne duplje.
Najveca ucestalost karcinoma usne duplje se nalazi u 6. i 7. deceniji ivota. Poslednjih
godina se zapaa tendencija cece pojave ovih karcinoma i u znatnom mladjem ivotnom
dobu. Karcinom usne duplje je oko tri puta ceci kod mukaraca nego kod ena.
Klinicka zapaanja pokazuju da se malignitet karcinoma povecava iduci od ventralnih
prema dorzalnim, i od kranijalnih prema kaudalnim delovima usne duplje. Ovo se dovodi u
vezu sa brojem, gustinom i rasporedom limfnih kapilara, a takodje i sa lokomotilitetom ovog
podrucja. Smatra se da od malignih tumora usne duplje najveci malignitet imaju tumori jezika,
poda usta i donje vilice.
Morfologija
Karcinomi usne duplje se klinicki manifestuju u dva osnovna oblika:
a) egzofiticni;
b) endofiticni (ulcerozni).
Egzofiticni oblik karcinoma se karakterie papilomatoznim rastom tumora. Spoljna
povrina tumora ima, usled izraenog oroavanja, belicastu prebojenost. Tumorski izrataj ima
karfiolast izgled, tvrde je konzistencije i infiltrie okolne strukture.
Endofiticki oblik karcinoma karakterie ulceracija koju ogranicaju renjevita, tvrda
i izidgnuta ivicna zona. Ovaj oblik karcinoma skoro uvek prati superinfekcija. Redji su
primarno subepitelni tumori, koji su cvrste konzistencije i intaktnog epitelnog pokrova.
Simptomatologija
Glavni klinicki simptomi karcinoma usne duplje (nezavisno od lokalizacije) dati su u
tabeli 10.2.
Tab 10.2. Glavni klinicki simptomi karcinoma usne duplje
- hronicno zapaljenje ili ulceracija sluzokoe,
- persistirajuci otok,
- ogranicena pokretljivost jezika,
- recidivirajuca krvavljenja bez jasnog uzroka,
- bol,
- utrnulost ogranicenog predela usne duplje,
39
Ucestalost (%)
Usna
Jezik
Pod usta
Gingiva (mandibula)
Nepce/Gingiva (maksila)
Obraz
45
17
12
12
5
9
40
Metastaze
Karcinomi usne duplje primarno metastaziraju limfnim putem u regionalne limfne
lezde vrata. Svaka lokalizacija karcinoma usne duplje ima odgovarajucu grupu limfnih lezda
u koje najpre metastazira. Kod vecine karcinoma usne duplje regionalne metastaze se prvo
javljaju u submandibularnim i jugulodigastricnim limfnim lezdama. Kasnije bivaju zahvacene
i lezde niih partija vrata (srednje i donje jugularne, supraklavikularne lezde).
Regionalne metastaze karcinoma usne duplje su dosta ceste. Pri prvom pregledu se
mogu naci kod oko 40 odsto bolesnika. Nalaz regionalnih metastaza pri prvom pregledu je
lo prognosticki znak. Medju bolesnicima sa karcinomom usne duplje koji su na pocetku
lecenja bez regionalnih metastaza, oko 60 odsto moe ocekivati izlecenje. Ako na pocetku
lecenja postoje unilateralne metastaze, izlecenje je moguce kod svega 30 odsto, a pri
bilateralno uvecanim lezdama svega 1 odsto bolesnika ima ansu za izlecenje.
Udaljene metastaze karcinoma usne duplje se srecu dosta retko i to u uznapredovaloj
fazi bolesti. Oko 80 odsto udaljenih metastaza postaju manifestne tokom dve godine posle
pojave regionalnih metastaza. Najcece su u plucima (45 odsto) i u skeletnom sistemu (25
odsto). Mogu nastati limfogeno ili hematogeno. Hematogeno metastaze nastaju ili preko
ductus thoracicusa, kojim dospevaju u venski sistem (a na taj nacin prvo u pluca), ili
direktnim prodorom tumora u manje krvne sudove, najcece vene. Udaljene metastaze se pri
prvom pregledu nalaze kod svega 1 odsto bolesnika. Njihovo postojanje je prognosticki veoma
lo znak.
TNM klasifikacija
TNM klasifikacija malignih tumora, koju je izdala Medjunarodna unija za borbu protiv
raka (UICC), obuhvata, pored ostalih lokalizacija, i karcinome usne duplje. Ova klasifikacija
predstavlja opte prihvaceni metod oznacavanja proirenosti jednog malignot tumora. U ovoj
klasifikaciji T oznacava primarni tumor, N regionalne, a M udaljene metastaze.
Svrha klasifikacije je svrstavanje svakog pojedinacnog slucaja bolesti u odredjeni
stadijum. Svaki stadijum ima specificnosti u odnosu na lecenje i prognozu. Najnovija TNM
klasifikacija karcinoma usne duplje je prikazana u tabeli 10.4.
Tab 10.4. TNM klasifikacija karcinoma usne duplje (UICC, 1987)
T - Primarni tumor
Tx - tumor se ne moe ustanoviti
T0 - nema znakova tumora
Tis - carcinoma in situ
T1 - tumor velicine do 2 cm
T2 - tumor velicine 2-4 cm
T3 - tumor veci od 4 cm
T4 - tumor infiltrie okolne strukture (kortikalni deo kosti, miice jezika,
maksilarni sinus, kou)
41
43
Terapija
Terapija se najcece sprovodi kombinacijom hirurke i postoperative radioterapije.
Hirurka terapija podrazumeva eksciziju tumora do u zdravo, koja se kod vecine slucajeva
(zbog prisutnih regionalnih metastaza) kombinuje sa radikalnim disekcijom vrata. Kada je i
donja vilica zahvacena procesom, tada se vri i marginalna resekcija mandibule.
Nastali defekti mekih tkiva, a nekada i mandibule mogu biti veliki tako da je
istovremeno potrebno izvriti rekonstrukciju defekta, bilo lokalnim (nazolabijalni renjevi) ili
udaljenim renjevima (m. pectoralis major miokutani reanj ili jednim od slobodnih renjeva
sa mikrovaskularnom peteljkom).
Karcinom jezika
Medju karcinomima usne duplje karcinom jezika se po ucestalosti nalazi na drugom
mestu. Oko 75 odsto karcinoma nastaje u prednje dve trecine jezika, a preostalih 25 odsto u
korenu jezika. Karcinom predje dve trecine jezika se najcece lokalizuje na njegovoj bocnoj
ivici i to na spoju srednje i zadnje trecine. Redje se javlja na vrhu, na dorzalnoj ili na
ventralnoj strani jezika.
Karcinom jezika najcece se javlja u 5. i 6. deceniji ivota. Ponekad se srece i u
znatno mladjem uzrastu. Kod mukaraca je znatno ceci nego kod ena (odnos 7:1). Klinicki
se razlikuju egzofiticni i endofiticni (infiltrativni) tip ovog karcinoma.
Endofiticni tip moe izgledati vrlo mali, a da se palpacijom ustanovi da je infiltrisao
znacajan deo muskulature jezika. Ova karakteristika infiltrativnog karcinoma jezika se zove
fenomen ledenog brega (iceberg phenomenon). Inspekcijom kod ovog tipa karcinoma zapaa
se ulceracija sluzokoe neto izdignutih ivica, prekrivene prljavim sadrajem.
Jedan od karakteristika ranih simptoma karcinoma jezika su neuralgiformni bolovi koji
zrace prema uvu. Kod karcinoma koji infiltriu veliki deo muskulature jezika posoji poremecaj
njegove pokretljivosti i oteano gutanje. Kod takvih slucajeva moe biti izraena devijacija
vrha jezika na stranu tumora pri pokuaju da se jezik isplazi.
Vecina karcinoma jezika su planocelularnog tipa sa oroavanjem. U predelu korena
jezika takodje se javlja i slabo diferencirani (anaplasticni) karcinom. Ovaj karcinom
karakterie izrazit malignitet, a ne retko se usled nepristupacnosti otkrije prekasno. Kod
karcinoma jezika se u trenutku postavljanja dijagnoze nalaze metastaze u regionalnim limfnim
lezdama vrata kod oko 35 odsto slucajeva, od cega su kod 5 odsto bilateralne. Pojava
bilateralnih metastaza je u vezi sa ukrtenim limfnom drenaom jezika.
Diferencijalna dijagnostika karcinoma jezika ponekad je dosta teka. Potrebno je
iskljuciti retke tumore kao to su mioblastni miom (Abrikosovljev tumor), plazmocitom i
neurinom. Takodje je potrebno iskljuciti zapaljenjski infiltrat u sklopu aktinomikoze, kao i
promene na jeziku lueticne ili tuberkulozne geneze. Za zubne lekare je posebno znacajna
diferencijacija karcinoma u odnosu na dekubitalni ulkus lokalizovan na bocnoj ivici jezika.
Kod ovakvih slucajeva je neophodno da se to pre uklone iritirajuci faktori (otre ivice zuba,
zaostali korenovi, neadekvatan proteticki rad). Ako je u pitanju traumatski ulkus, onda ce
44
posle nekoliko dana (najdue deset) doci do potpune epitelizacije promene. Medjutim, ako
ulceracija u toku pomenutog vremenskog preioda ne epitelizuje, onda je vrlo izvesno da je
u pitanju karcinom jezika.
Terapija
Primarno lecenje karcinoma jezika je hirurko. Ono, u zavisnosti od lokalizacije i
velicine tumora, podrazumeva parcijalnu, hemi-, subtotalnu ili totalnu glosektomiju, najcece
u kombinaciji sa radikalnom disekcijom vrata. Veci operativni defekti jezika primarno se
rekonstruiu pomocu lokalnih ili udaljenih renjeva. Postoperativna radioterapija je sastavni
deo lecenja ovog karcinoma.
Karcinom sluzokoe obraza
Sluzokoa obraza je jedna od redjih lokalizacija oralnih karcinoma. Tumor se najcece
lokalizuje na pokretnoj sluzokoi obraza, a redje u predely gornjeg ili donjeg forniksa
vestibuli. Karcinom sluzokoe obraza je ceci kod mukaraca nego kod ena. Karcinom ove
lokalizacije cesto nastaje iz prekanceroznih lezija (leukoplakia, morbus Bowen, lichen planus).
Karcinom obraza se najcece vidi kao papilomatozni izrataj belicaste povrine sa
cesto prisutnom nekrozom. Pri izraenoj infiltraciji muskulature obraza nastaje ogranicenje
pri otvaranju usta. Pri povrinskom irenju tumor moe zahvatiti sluzokou vestibuluma, a
zatim gingivu i alveolarnu kost maksile ili mandibule. Karcinom sluzokoe obraza se najcece
dijagnostikuje u poodmakloj fazi, poto bolovi i funkcionalni poremecaji najcece nastaju
dosta kasno. Metastazira preteno limfogenim putem. U trenutku postavljanja dijagnoze
regionalne metastaze se javljaju kod oko 30 odsto bolesnika. Okultne metastaze u limfnim
lezdama se nalaze kod oko 16 odsto slucajeva.
Diferencijalno dijagnosticki su od znacaja stomatitis ulcerosa, medikamentozni
egzantem, ulcerisane afte, morbus Bowen, a takodje i tumori pljuvacnih lezda.
Terapija
Terapija je hirurka i podrazumeva eksciziju tumorom zahvacenih mekih tkiva obraza
(sluzokoa i miic ili sluzokoa, miic i koa). Ako je posle ekscizija tumora nastao defekt
obraza, on se moe zatvoriti u primarnom ili u sekundarnom hirurkom aktu lokalnim (ceoni
reanj, galea reanj), ili udaljenim renjem (slobodni mikrovaskularni radijalni reanj).
Karcinom gingive alveolarnog nastavka
Karcinom se moe javiti na svim delovima gingive alveolarnog nastavka gornje i donje
vilice. Karcinom gingive alveolarnog nastavka donje vilice je oko tri puta ceci od karcinoma
gingive alveolarnog nastavka gornje vilice. Predilekciona mesta su oni delovi alveolarnog
nastavka koji su stalno izloeni hronicnim nadraajima, kao to je predeo oko donjeg
umnjaka. Tumor se moe javiti u papilomatoznoj ili ulceroznoj formi.
Ako se tumor nalazi u podrucju alveolarnog nastavka sa zubima, rano ce doci do
njihovog klacenja. Pojava bolova i oteanog vakanja obicno dovode pacijenta kod zubnog
45
lekara. I pri najmanjoj sumnji na malignitet zubni lekar je duan da pacijenta uputi na kliniku
u cilju postavljanja definitivne dijagnoze i preduzimanja terapije. Kacrinom alveolarnog
nastavka prodire vrlo brzo u vilicnu kost u kojoj se infiltrativno iri.
Rendgenskim pregledom na mestu prodora tumora u vilicnu kost nalazi se slabo
ograniceno, homogeno rasvetljenje. Redji je nalaz rasvetljenja nejednake gustine koja
oznacavaju difuzan destruktivan proces u medularnim prostorima. Takodje postoji mogucnost
da se rendgenski ne nalaze znaci prodora u kost, a da se tumorska infiltracija kosti odavno
dogodila.
Kod uznapredovale infiltracije tumora u kost pojavljuju se bolovi koji su u pocetku
neuralgiformnog karaktera, a zatim prelaze u permanentne bolove kao kod neuritisa. Kada
nastane gangrenozno raspadanje tumora pojavljuje se veoma neprijatan i teko podnoljiv
foetor ex ore. U ovom stadijumu bolesti skoro sigurno su zahvacene i regionalne limfne
lezde. Ipak, regionalna limfadenopatija u takvim slucajevima moe biti i posledica skoro
uvek postojece infekcije u raspadajucem tumorskom tkivu.
Diferencijalno dijagnosticki je potrebno razlikovati karcinom od epulisa, ulcerisane
protetske hiperplazije i hronicnog zapaljenja sluzokoe.
Terapija
Terapija karcinoma gingive alveolarnog nastavka je hirurka.
Kod karcinoma alveolarnog nastavka gornje vilice, zavisno od rasprostranjenosti
tumora, indikovana je parcijalna resekcija vilice koja se, zavisno od palpatornog nalaza na
vratu, kombinuje sa disekcijom vrata.
Kod karcinoma alveolarnog nastavka donje vilice indikovana je resekcija zahvacenog
dela kosti zajedno sa evakuacijom regionalnih limfnih lezda.
Karcinom nepca
Karcinomi sluzokoe nepca su veoma retki. Ceci su na mekom nego na tvrdom
nepcu.
Karcinomi mekog nepca su najcece ulcerozni tumori koji rastu infiltrativno prema
pterigopalatinskoj i infratemporalnoj jami. Rano metastaziraju limfnim putem. Procena
zahvacenosti nepca i okolnih struktura tumorom najbolje se postie pomocu kompjuterizovane
tomografije (CT).
Na tvrdom nepcu najcece se srecu ulcerozne forme, dok su papilomatozne
(egzofiticne) forme redje. Ovi karcinomi nastaju ili na bazi leukoplakije, ili iz klinicki
normalne mukoze. Papilomatozne forme u kasnijoj fazi pokazuju tendenciju ka ulcerisanju.
Tumor prvo infiltrie kotano nepce pa se zatim iri prema nosnoj duplji ili prema
maksilarnom sinusu. Iz maksilarnog sinusa se tumor moe dalje iriti u pravcu etmoidnog
sinusa i u orbitu. Karcinomi sluzokoe tvrdog nepca metastaziraju limfogenim putem i to u
uznapredovaloj fazi bolesti.
46
49
Terapija
Terapija zavisi od stadijuma bolesti i od opteg stanja bolesnika. Ako je u pitanju
solitarna metastaza, moe se pristupiti njenom uklanjanju. Kod multiplih metastaza prednost
se daje palijativnim merama lecenja.
10.3.12. Maligni tumori koe lica
10.3.12.1. Maligni epitelni tumori
Bazocelularni karcinom
Bazocelularni karcinom (sinonimi: epithelioma basocellulare, bazaliom) je maligni
epitelni tumor koe koji se razvija iz bazalnih celija epiderma i adneksa. On je najceci
maligni tumor koe. Ucestalost ovog tumora u odnosu na ostale maligne tumore koe iznosi
65-80 odsto. Raste lokalno infiltrativno i destruktivno, a metastazira veoma retko.
Bazocelularni karcinom se kod oko 80 odsto pacijenata javlja na koi lica. Najcece
su zahvacene gornje dve trecine lica (koa ocnih kapaka, nosa, cela i gornje usne). Bazaliom
se primarno nikada ne javlja na sluzokoi usne duplje. Uglavnom se javlja u starijem, a redje
u mladjem uzrastu.
Od faktora koji uticu na nastanak bazocelularnog karcinoma, najznacajnijim se smatra
dugotrajna izloenost suncevom (ultraljubicastom) zracenju. Posebno je ugroena koa
otkrivenih delova tela kod osoba sa svetlom koom. Verovatnoca nastanka bazocelularnog
karcinoma koe direktno zavisi od duine njene izloenosti suncevom zracenju, a smanjuje
se u direktnoj srazmeri sa stepenom pigmentacije koe. Medju ostale spoljanje faktore koji
uticu na nastanak ovog tumora spadaju: jonizujuca zracenja (X-zraci), oiljci od opekotina,
hronicne iritacije, izloenost koe hemijskim herbicidima i pesticidima, katranu, nitritima.
Stanja imunosupresije organizma (kod hronicne limfaticne leukemije, posle transplantacije
bubrega, kod diskoidne forme lupus erythematodesa) mogu biti udrueni sa vrlo agresivnim
formama bazocelularnog karcinoma. Pojedini kongenitalni sindromi kao albinizam,
kseroderma pigmentozum i basal cell nevus sindrom, stvaraju predispoziciju za razvoj
bazocelularnog karcinoma.
Klinicki se razlikuje pet osnovnih tipova bazocelularnog karcinoma:
1)
2)
3)
4)
5)
noduloulcerativni,
superficijalni,
sklerozirajuci,
pigmentni,
cisticni.
50
51
Terapija
Standardne metode lecenja bazocelularnog karcinoma su hirurgija i radioterapija. Mi
dajemo prednost hirurkoj terapiji koja podrazumeva eksciziju tumora do zdravog tkiva prema
periferiji i prema dubini i zatvaranje defekta odgovarajucim rekonstruktivnim postupkom
(direktna sutura, lokalni reanj, slobodni transplantat koe). Prednosti hirurkog lecenja su u
tome to se histolokim pregledom kontrolie radikalnost zahvata. Kost ili hrskavica ispod
ekscidiranog tumora ostaju neoteceni, to nije slucaj posle zracne terapije. Pojavu recidiva
je mnogo lake ustanoviti posle hirurkog lecenja nego na zracenjem izmenjenoj koi.
Prognoza kod bazocelularnog karcinoma je u 95 odsto slucajeva dobra. Kod basalioma
terebrans prognoza ce zavisit od lokalizacije i proirenosti tumora u odnosu na velike krvne
sudove i modanice.
Planocelularni karcinom
Planocelularni karcinom koe (sinonimi: epithelioma spinocellulare, spinocelularni
karcinom, spinaliom) je tumor epidermalnog porekla (od keratinocita) cija invazivna forma
poseduje sve karakteristike malignog tumora: anaplaziju, brz rast, invaziju i destrukciju
okolnih tkiva, a u slucaju da se ne leci, daje metastaze (limfogeno, redje hematogeno) i moe
dovesti do smrti.
Od malignih tumora koe planocelularni karcinom je po ucestalosti na drugom mestu
(10-20 odsto). Najcece se javlja u starijem uzrastu (7. i 8. deceniji). Kod mukaraca je dva
do pet puta ceci nego kod ena. Najcece se javlja u delovima sveta u kojima su osobe svetle
koe izloene intenzivnom suncevom zracenju. Dok morbiditet od planocelularnog karcinoma
u srednjoj Evropi iznosi izmedju 6 (ene) i 12 (mukarci) na 100.000 stanovnika, u zemljama
sa izrazitom insolacijom iznosi 30 (Teksas) do 50 (Australija) na 100.000 stanovnika bele
rase.
Etioloki, vie faktora se smatra odgovornim za nastanak planocelularnog karcinoma
koe. Najveci znacaj imaju genetska predispozicija (razliciti tipovi koe) i spoljanje,
ultravioletno (UV) zracenje. Ostali faktori su hemijski kancerogeni produkti (katran i njegovi
derivati, neorganska jedinjenja arsena, mineralna ulja), jonizujuce zracenje (dugogodinja
ekspozicija koe niskim dozama rendgen zracenja), imunosupresivna terapija. Planocelularni
karcinom koe takodje moe nastati na bazi oiljacno atroficno izmenjene koe posle
tuberculosis cutis luposa ili posle opekotina (Majorlinov ulkus).
Najceca lokalizacija ovog karcinoma je na koi izloenih delova tela. Na licu se
najcece nalazi na usnama i to prevenstveno na donjoj. Slede koa cela i slepoocnog predela,
aurikle i obraza.
Klinicka slika
Planocelularni karcinom nastaju ili na koi koja je otecena usled dugotrajne
izloenosti visokim dozama ultravioletnog zracenja (UV-B zraci su najvie kancerogeni) ili
de novo, na dotle nepromenjenoj koi. Pri tome je druga vrsta tumora agresivnijeg ponaanja.
Vecina planocelularnih karcinoma nastaje na prvi nacin, najcece na bazi solarne (aktinicke)
52
keratoze.
Pacijenti najveceg rizika su oni sa svetlom koom, koji su preosetljivi na dejstvo
ultravioletnog zracenja (tipovi koe I i II po Ficderaldu).
Planocelularni karcinom koe najcece pocinje kao mali, neupadljiv cvoric sa
hiperkeratoticnom povrinom. Rast tumora je u pocetku egzofitican, a kasnije infiltrativan i
destruktivan.
Proliferiuce tkivo tumora je cvrste konzistencije i lako krvari. Tokom evolucije tumor
moe da egzulcerie. Ulceracija moe biti prekrivena krustom uckasto-braon boje koja se
nekada lako odvaja od podloge. Zapaljenjska reakcija koe oko tumora je slabije ili jace
izraena.
Histoloki se kod planocelularnog karcinoma nalazi proliferacija malignih keratinocita
ispod bazalne membrane epiderma. Postoji pojacana mitoticka aktivnost. Tipicno za ovaj
karcinom je stvaranje roastih perli koje se sastoji od koncentricnih slojeva tumorskih celija
sa oroavanjem u centru. Histoloki nalaz zavisi od stepena diferencijacije tumora. Visoko
diferencirani tumori se karakteriu prisustvom mnogobrojnih roastih perli i intercelularnih
mostova izmedju keratinocita. Keratinociti kod nediferenciranih tumora imaju vretenast oblik
zbog cega su ponekad uzrok diferencijalno dijagnostickih nedoumica u odnosu na maligni
melanom ili fibrosarkom.
Ucestalost metastaza planocelularnog karcinoma koe u proseku iznosi 5-7 odsto.
Najredje metastaziraju tumori koji su nastali na bazi solarne keratoze (svega 1 odsto), cece
tumori koji nastaju na mukokutanoj granici (11 odsto), a najcece (10-30 odsto) tumori koji
su se razvili na bazi inflamatornih ili degenerativnih lezija koe (u oiljku od opekotine, posle
zracenja).
Metastaze se najcece javljaju u regionalnim limfnim lezdama. Preko 90 odsto
metastaza se javlja tokom prve dve godine posle terapije.
Diferencijalna dijagnoza
Planocelularni karcinom koe, pre svega, treba razlikovati od bazocelularnog
karcinoma i od keratoakantoma. Dalje se moraju imati na umu:
- sve benigne i prekancerozne lezije koe koje se karakteriu verukoznim i
keratotickim promenama (aktinicka keratoza, morbus Bowen, pseudoepiteliomatozne
hiperplazije);
- tumori adneksa koe (adenom lojnih lezda, hidrocistom);
- kone metastaze raznih malignih tumora;
- amelanoticki melanom.
53
Terapija
Terapija izbora kod planocelularnog karcinoma koe je radikalni hirurki zahvat. On
podrazumeva eksciziju promene do u zdravo (1-2 cm od spoljne ivice tumora). Ako tumor
prema dubini zahvata vane anatomske strukture (n. facialis, deo zajednicke ili spoljanje
karotidne arterije, kost ili hrskavicu), njih je takodje neophodno resecirati en bloc sa tumorom.
Za rekonstrukciju defekta najcece se koriste lokalni renjevi ili slobodni transplantati
koe. Evakuacija regionalnih limfnih lezda je indikovana u slucajevima kada su palpabilne.
Kod inoperabilnih planocelularnih karcinoma indikovana je radioterapija.
Prognoza kod pocetnih planocelularnih karcinoma je dobra. Kod velikih karcinoma,
karcinoma koji su nastali iz oiljka i karcinoma kod kojih postoje regionalne metastaze,
petogodinje izlecenje iznosi 70-75 odsto.
10.3.12.2. Maligni pigmentni tumori
Maligni melanom koe
Maligni melanom (MM) je tumor visokog stepena maligniteta, poreklom od
neuroektodermalnih celija (melanocita) koje stvaraju pigment melanin. U koi se javlja u oko
85 odsto slucajeva. Preostalih 15 odsto moe sa javiti u drugim organima: u oku, meningama,
sluzokoi usne duplje, sluzokoi gornjeg respiratornog trakta, ezofagusa i anorektalnog
predela. Maligni melanom predstavlja oko 1 odsto svih malignih tumora, a oko 20 odsto
malignih tumora koe. Incidencija MM u srednjoj Evropi se poslednje dve decenije povecala
preko tri puta u odnosu na ucestalost ovog tumora u prolosti.
Etiologija malignog melanoma nije poznata. Patogenetskim faktorom se smatra
indukcija ultraljubicastim (UV) zracenjem. Ova hipoteza je eksperimentalno dokazana samo
kod lentigo maligna melanoma (LMM), koji se skoro iskljucivo javlja na koi koja je izloena
suncevom zracenju. Izgleda da UV zracenje nije jedini faktor poto se MM moe javiti i na
koi koja nije izloena suncevom zracenju, a takodje i na sluzokoama. Medju ostale faktore
koji su od znacaja za nastanak MM spadaju: genetska dispozicija, onkogeni virusi, specificna
imunosupresija, hemijski kancerogeni i veca prosecna starost ljudi.
Maligni melanom se najcece javlja oko 40. godine, a srece se i u mladjem i u
eci je kod ena nego kod mukaraca (2:1).
starijem uzrastu. Pre puberteta je izuzetno redak. C
Maligni melanom moe nastati iz:
- postojeceg nevusa pigmentozusa (60 odsto MM),
- klinicke zdrave koe de novo (oko 20 odsto MM),
- iz melanoticke prekanceroze lentigo maligna (oko 20 odsto MM).
Maligni melanom ima karakteristicnu klinicku sliku. On ima veoma karakteristicnu
tamno braon, tamno plavo ili izrazito crnu boju. Sumnju na MM pobudjuju promene na
54
55
koe oko primarne lezije, a prema dubini se ukljucuje i duboka fascija. Pri istovremeno
palpabilnim limfnim lezdama indikovana je i radikalna disekcija vrata. Kontroverzna su
miljenja u vezi sa profilaktickom disekcijom vrata kod klinicki negativnih metastaza na
vratu.
U adjuvantne terapijske mere MM spadaju hemioterapija (dakarbazin), imunoterapija
(interferoni, monoklonalna antitela) i zracna terapija.
Maligni melanom sluzokoe usne duplje
Maligni melanom (MM) se na sluzokoama javlja znatno redje nego na koi.
Ucestalost primarnog MM usne duplje u odnosu na ostale lokalizacije ovog tumora kod
stanovnika Evrope iznosi 0.6-1.3 odsto. Najceca lokalizacija melanoma u usnoj duplji je
nepce, a u descendentnom rasporedu slede alveolarni nastavak gornje i donje vilice, jezik,
obraz, gornja i donja usna.
Starosna struktura obolelih je ista kao kod melanoma koe. Nasuprot tome, polna
struktura je drugacija, tako da je oboljenje cece kod mukaraca nego kod ena.
Maligni melanom moe u usnoj duplji nastati de novo na nepromenjenoj sluzokoi,
ili malignom alteracijom iz melanosis circumscripta Dubreuilh. Klasifikacija MM sluzokoe
je analogna sa klasifikacijom MM koe.
Prognoza MM sluzokoe usne duplje je znatno loija nego MM koe. Petogodinje
preivljavanje iznosi od 5 do 20 odsto. Razlog tome je to se kod vecine slucajeva primarno
lecenje zapocinje u vec poodmakloj fazi bolesti. Drugi razlog je u ranom metastaziranju ovog
tumora usled bogatog limfotoka i krvotoka u podrucju usne duplje.
Klinicki se na sluzokoi nalazi nodularan, plavocrn pigmentni tumor koji kasnije moe
da ulcerie. Postoje i amelanoticne forme tumora, koje se mogu pogreno proglasiti za fibrom
ili epulis.
Pri malignoj alteraciji lentigo maligna na sluzokoi se nalaze ravne, nejasno
ogranicene, nejednako intenzivno mrko pigmentisane lezije sa tendencijom stvaranja nodusa
i delimicnim ulcerisanjem.
U cilju dijagnostike prodora u kotane strukture ili u paranazalne upljine,
preoperativno je ponekad potrebno naciniti klasicne rendgenske snimke, ili skener (CT).
Terapija
Terapija je u osnovi hirurka. Podrazumeva eksciziju odnosno resekciju tumorom
zahvacenog predela sa slojem zdravog tkiva oko tumora u svim pravcima. Evakuacija
regionalnih limfnih lezda je indikovana u slucajevima kada su one uvecane.
58
10.3.13. Sarkomi
Sarkomi su maligni tumori vezivnog tkiva. Nasuprot karcinomima ovo su znatno redji
tumori. Javljaju se u svakom ivotnom dobu. Sarkomi su tumori koje karakterie infiltrativni
i veoma agresivni rast. Rano prodiru u krvotok i metastaziraju hematogenim putem, najcece
u pluca. Drugi organi, kao jetra, kosti i mozak retko su zahvaceni procesom diseminacije.
Metastaze u regionalnim limfnim lezdama su retkost.
Sarkomi se prema histomorfolokoj slici dele na diferencirane i nediferencirane.
Diferencirani sarkomi pkazuju histoloku slicnost sa normalnim mezenhimalnim tkivom od
kojeg poticu. Na osnovu toga su dobili nazive fibrosarkom, miosarkom, liposarkom,
hemangiosarkom, hondrosarkom i osteosarkom. Nediferencirani sarkomi ne imitiraju
morfoloki izgled i strukturu tkiva od kojeg poticu. Oni se prema predominantnom celijskom
tipu dele na spinocelularne, rotundocelularne i polimorfocelularne sarkome.
Stepen malignosti sarkoma je zalicit i ne korelira bezuslovno sa histolokim stepenom
diferencijacije ovih tumora. Zbog toga je za njih uveden sistem gradacije (grading) u kojem
se pored histolokih kriterijuma uzima u obzir i bioloko ponaanje sarkoma, koje se zasniva
na klinickom iskustvu. Ova bioloka gradacija (Costa i sar, 1984) prikazana je u tabeli 1.5.
Tab 10.5. Bioloka gradacija sarkoma mekih tkiva (Costa i sar, 1984)
Tip sarkoma
Fibrosarkom
Dermatofibrosarkom
Liposarkom (miksoidni)
Liposarkom (rotundocelularni)
Lejomiosarkom
Rabdomiosarkom (embrionalni)
Angiosarkom
Kapoijev sarkom
Sinovijalni sarkom
Gradacija
2
3
+
+
+
-
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
59
zuba. Ako je zahvacen n. alveolaris inferior, mogu nastati simptomi njegove iritacije, koji se
manifestuju jakim bolovima ili anestezijom. Tumor se moe iriti na racun srnih prostora,
tako da za relativno kratko vreme moe doci do monstruozne naduvenosti kosti. Takodje
moe probiti kortikalis, cemu sledi ivahna periostalna reakcija i irenje tumora u meka tkiva.
Mogu postojati i opti simptomi kao iscrpljenost i gubitak telesne teine. Kod tumora koji
veoma brzo rastu, zapaa se povecana koncentracija alkalne fosfataze u serumu. Osteosarkomi
rano daju metastaze u pluca. Smatra se da u trenutku postavljanja dijagnoze, oko 70 odsto
pacijenata ima metastaze koje jo nisu klinicki manifestne. Osteosarkomi vilica cesto
recidiviraju (40-70 odsto slucajeva).
Rendgenska dijagnostika
Rendgenski nalaz na kosti koja je zahvacena tumorom je razlicit i zavisi od toga da
li dominira osteoliza ili osteoblasticki proces. Osteoliza se karakterie oblacastim razredjenjem
kotane strukture, a osteoskleroza sa aritima kondenzacije i flekastim zakrecenjima. Za oba
tipa promena karakteristicno je da nemaju jasne granice prema normalnom kotanom tkivu.
Vecina osteosarkoma ima meovitu rendgensku sliku. Usled radijalnog postavljanja kotanih
gredica u tumoru, rendgenska slika moe pokazivati tzv efekat suncevih zraka (nemacki
"Sonnenstrahleneffekt"). On nastaje zbog periostalne reakcije, ali nije specifican za
osteosarkom.
Diferencijalna dijagnostika
Po vanosti za klinicara na prvom mestu je diferencijacija osteosarkoma, kod kojeg
preovladjuje osteoliza, prema hronicnom osteomijelitisu vilice. Takodje je vano razlikovati
sarkom kosti (skleroticna forma) od osificirajuceg fibroma, fibrozne displazije, morbus Paget,
osteoma.
Histopatologija
U histolokoj slici mogu preovladjivati razliciti nalazi koji se, shodno dominantnoj
komponenti, nazivaju osteoblasticna, hondroblasticna i fibroblasticna varijanta. Sve one
odraavaju multipotentnost tumorskih mezenhimnih celija da stvaraju osteoidno tkivo,
hrskavicu ili fibrozno tkivo. Dok je osteoblasticna varijanta dominantna u kostima skeleta,
hondroblasticni osteosarkom je najceci histoloki tip koji se javlja u vilicnim kostima. Opte
vaece miljenje je da su osteosarkomi vilicnih kostiju vie diferencirani od onih u kostima
skeleta.
Terapija
Zbog viosokog stepena malignosti ovih tumora, terapija mora biti veoma agresivna.
Obimne resekcije tumora (radikalna mandibulektomija ili maksilektomija) zajedno sa
profilakticnim zracenjem pluca, danas su vaeci terapijski postupci. Preoperativna zracna
terapija je odbacena zbog rezistentnosti osteosarkoma na zracenje. Polihemioterapija
(kombinacija doxorubicina i cisplatina) se koristi kao adjuvantna mera pre- i postoperativno.
Osteosarkomi vilica imaju loi prognozu sa stopom petogodinjeg preivljavanja od
oko 25 odsto. Prosecno preivljavanje od momenta kad metastaze postanu klinicki evidentne,
62
iznosi 6 meseci.
Hondrosarkom
Hondrosarkom (hondrogeni sarkom) kod vecine slucajeva nastaje de novo, a kod oko
12 odsto slucajeva sekundarno iz preegzistirajuceg hondroma. Najcece se dijagnostikuje posle
40. godine ivota. Najcece se lokalizuje u karlicnim kostima, femuru, rebrima, humerusu i
u kicmenom stubu. U predelu vilicnih kostiju ovaj tumor je izuzetno redak. U odnosu na sve
ostale lokalizacije u vilicnim kostima se javlja u svega 1 odsto slucajeva. Prosecna starost
obolelih od hondrosarkoma vilica iznosi 60 godina. Hondrosarkom se cece javlja u kostima
srednjeg masiva lica (60 odsto) nego u mandibuli (40 odsto).
Prvi simptomi su nekarakteristican bol, bez jasnog uzroka, koji traje mesecima.
Naduvenost kosti i sa njome u vezi asimetrija lica, dolaze u prvi plan kasnije. Tumor moe
probiti kortikalis i urasti u meka tkiva, pri cemu koa nad tumorom ostaje pokretna. Pojava
bolova, poremecaja vida, obstrukcija nosa i glavobolje mogu biti posledica prodora tumora
u susedna podrucja.
Rendgenski se u tumorom zahvcenom podrucju zapaa distenzija (naduvavanje) kosti
sa osteolizom koja moe biti solitarna ili multilokularna. Kod pojedinih slucajeva se vide
kalcifikacije u vidu makula, koje se zapaaju i u mekotkivnim infiltratima.
Hondrosarkom metastazira kasno, prvenstveno u pluca i kosti. Ima izrazitu sklonost
ka recidiviranju. Medjutim, recidiv se moe javiti i pet godina posle lecenja, a nekada i
kasnije. Prognosticki je znacajna cinjenica da se sa svkim novim recidivom povecava i stepen
malignosti tumora. Poto u pocetku moe biti teko odrediti da li je u pitanju benigni ili
maligni tumor hrskavice, sa pojavom recidiva hondroma se mora misliti i na hondrosarkom.
Histoloki se nalaze podrucja hijaline hrskavice, hondroidnog i miksoidnog tkiva, a
takodje i manje ili vie izraena celularnost sa celularnim atipijama, dinovskim celijama i
atipicnim mitozama. Nedostatak diferencijacije celija ukazuje na visok stepen maligniteta ovog
tumora
Terapija
Hondrosarkom je radiorezistentan, tako da u obzir dolazi jedino resekcija gtumora.
Zbog izraene sklonosti ovog tumora ka recidiviranju, primarni hirurki zahvat mora biti
ekstenzivan. Stopa petogodinjeg preivljavanja kod hondrosarkoma vilica je loija nego kod
hondrosarkoma drugih lokalizacija. Za hondrosarkom mandibule ona iznosi svega 17 odsto.
Ewingov sarkom
Juingov sarkom je mijelogeni sarkom, cija histogeneza jo nije definitivno odredjena.
Prvi ga je opisao Dejms Juing (James Ewing) 1921. godine. Ovaj tumor ima izuzetno visok
letalitet, a javlja se skoro iskljucivo kod dece i omladine do 25. godine ivota. Lokalizuje se
preteno u dugim cevastim kostima, rebrima i u kostima karlicnog predela. U kostima skeleta
lica je redak (1-2 odsto u odnosu na ostale kosti), sa predilekcijom u ramusu mandibule.
63
bolest javila u mekim tkivima, a takodje u vilicnim kostima. Ponekad su promene u ustima
prva i jedina manifestacija bolesti. Kod drugih slucajeva promene u usnoj duplji su udruene
sa cervikalnom limfadenopatijom, ili su samo deo generalizovane Hodkinove bolesti.
Etiologija Hodkinovog limfoma je nepoznata. Moguce je da je u pitanju virusna
infekcija T-limfocita (Eptajn-Barov virus), koja je pracena promenom njihovih povrinskih
antigena.
Hodkinov limfom se moe javiti u svim uzrastima. Najvie su pogodjene dve starosne
grupe od kojih je prva izmedju 15. i 35. godine, a druga posle 55. godine ivota. Bolest je
neto ceca kod mukaraca.
Klinicki simptomi mogu znatno varirati. Najcece su prvi znaci bolesti bezbolan otok
jedne ili vie grupa, najcece cervikalnih (kod 60-80 odsto slucajeva), aksilarnih i ingvinalnih
limfnih lezda. Klinicke manifestacije oboljenja u usnoj duplji su retke, a sastoje se od
uvecanja tonzila koje je najcece jednostrano. Ako su zahvacena ekstranodalna podrucja,
mogu se nalaziti submukozni otoci koji su ponekad praceni ulceracijom na povrini mukoze
ili erozijom kosti ispod lezije. Ponekad su uvecane slezina i jetra. Dalji simptomi su
temperature preko 38C (periodicne temperature Pel-Eptajnovog tipa), nocna preznojavanja
i gubitak telesne teine. Diseminacija se moe dogoditi iz jednog arita. Takodje moe biti
rec o multifokalnom procesu.
Dijagnoza se zasniva iskljucivo na histolokom pregledu biopsijom uzete uvecane
limfne lezde. Poto je ustanovljena dijagnoza (tip limfoma), neophodno je odrediti stadijum
bolesti. Od 1971. godine koristi se Ann Arborska klasifikacija Hodkinove bolesti (Tab 10.6).
Tab 10.6. Ann Arborska klasifikacija Hodkinove bolesti
(Carbone i sar, 1971)
Stadijum
I
II
III
IV
Karakteristike
Zahvacenost limfnih lezda jednog anatomskog regiona (I) ili jedne solitarne
ekstalimfaticke lokalizacije (IE).
Zahvcaenost dve ili vie grupa limfnih lezda na istoj stani dijafragme (II), ili jedne
solitarne ekstralimfaticke lokalizacije i njenih limfnih lezda sa ili bez zahvatanja
drugih limfnih lezda na istoj stani dijafragme (IIE).
Zahvacenost grupa limfnih lezda sa obe strane dijafragme (III), koje mogu biti
pracene lokalizovanom zahvacenocu jedne ekstralimfaticne lokalizacije (IIIE) ili
zahvacenocu slezine (IIIS), ili obe (IIIE+S).
Diseminovana (multifokalna) zahvacenost jednog ili vie ekstralimfaticnih organa sa
ili bez istovremene zahvacenosti limfnih lezda, ili izolovana zahvacenost
ekstralimfaticnog organa zajedno sa zahvacenocu udaljenih (ne regionalnih) limfnih
lezda.
65
66
tumora.
10.4.1. Lecenje benignih tumora
Lecenje benignih tumora se kod najveceg broja slucajeva sastoji od hirukog
uklanjanja tumora. Cilj svakog hirurkog lecenja je uklanjanje tumora in toto. U slucaju
benignih tumora ovo znaci da je potrebno ukloniti tumor u celosti uz ocuvanje okolnih
struktura, posebno nerava i krvnih sudova. Pomenuti cilj lecenja se, zavisno od vrste,
lokalizacije i velicine tumora, a zatim od starosti pacijenta i njegovog opteg stanja - ostvaruje
primenom razlicitih hirurkih metoda.
1) Za uklanjenje benignih tumora koe i njenih adneksa koriste se ovalna ili elipsasta
ekscizija koe oko tumora. Rez se planira u zdravom tkivu na 2-3 mm od spoljanje ivice
tumora.
Defekti koji nastaju posle uklanjanja tumora koe, zatvaraju se na razne nacine, to
ulgavnom zavisi od lokalizacije i velicine defekta. Manji defekti koe se direktno uivaju. Na
licu i na vratu se kod takvih slucajeva pri planiranju reza mora voditi racuna o pravcu
buduceg oiljka. On treba da bude kozmetski i funkcionalno prihvatljiv, odnosno da se uklopi
u pravac Langerovih linija ili linija smanjene tenzije (skin relaxed tension lines) koe. Veci
defekti koe se zatvaraju najcece pomocu lokalnih (klizajuci, rotacioni, transpozicioni) ili
udaljenih renjeva koe (peteljkasti: deltopektoralni reanj; slobodni sa mikrovaskularnom
peteljkom: radijalni reanj). U redjim slucajevima veci defekti koe se zatvaraju pomocu
slobodnih konih transplantata (Tirov, Volfov).
2) Tumori sluzokoe usne duplje (usana, obraza, jezika) koji su egzofiticnog tipa,
ekscidiraju se, pri cemu se uglavnom koristi elipsasta incizija. I kod takvih slucajeva se vodi
racuna da rez bude oko 2-3 mm udaljen od ivica tumora. Ako se tumor prostire i u dubinu,
on se ekstirpira zajedno sa slojem zdravog tkiva debljine 2-3 mm sa svih strana tumora.
Defekti koji nastaju posle ekscizije tumora sluzokoe usne duplje, posle mobilizacije
ivica rane direktno se uiju. U predelu tvrdog nepca i gingive se za pokrivanje defekata mogu
koristiti sluzokoni renjevi iz okoline, ili se ostavljaju da zarastu per secundam pod zatitnim
zavojem (cink oksid, peripac).
3) Tumori koji su lokalizovani u dubini mekih tkiva lica ili usne duplje uklanjaju se
izljucivanjem (enukleacija). Ako je tumor u potkonom mekom tkivu (lipom), onda se prvi
incidira koa, da bi se napravio pristup tumoru. Incizija se planira tako da se buduci oiljak
uklopi u prirodne nabore koe (submandibularni rez po Koheru (Kocher) za tumore
submandibularnog predela, rez po Bejliju (Bailey) u obliku modifikovanog slova S za tumore
parotidne lezde). Obezbedjenjem odgovarajuceg pristupa, tumor se izljuti od okolnog tkiva.
Isti princip se koristi za enukleaciju tumora koji su lokalizovani u submukoznom tkivu usne
duplje (adenom malih pljuvacnih lezda).
4) Benigni tumori kosti se ili izljute (excochleatio) ili se uklone zajedno sa slojem
zdravog kotanog tkiva oko tumora (periferna osteotomija).
70
Izbor metode zavisi od vrste tumora i njegovih biolokih karakteristika. Kod tumora
koji pokazuju sklonost ka recidiviranju (epulis, ameloblastom, odontogeni miksom) indikovana
je periferna osteotomija. Za tumore koji ne recidiviraju ako se odstrane u celosti (odontom),
ekskohleacija je najoptimalniji hirurki zahvat.
10.4.2. Lecenje malignih tumora
Primarni ili inicijalni metod lecenja vecine malignih tumora maksilofacijalne regije je
hirurko lecenje. Hirurko lecenje ovih tumora se sastoji od:
1. iroke ekscizije tumora do klinicki zdravog okolnog tkiva;
2. uklanjanja regionalnih limfnih lezda ako su zahvacene metastazama;
3. rekonstrukcije nastalog defekta.
iroka ekscizija malignog tumora podrazumeva operaciju u toku koje se zajedno sa
tumorom en bloc resecira i sloj granicnog, klinicki zdravog tkiva. Ovaj tzv sigurnosni sloj oko
tumora je, zavisno od vrste tumora, razlicit. Za bazocelularni karcinom koe on iznosi
nekoliko milimetara, a za maligni melanom (zavisno od stadijuma), ne sme biti manji od 1-2
cm. Kod sarkoma se, buduci da imaju tendenciju irenja du fascije izmedju miica, a u cilju
obezbedjivanja granice u zdravom tkivu, moraju izvriti izuzetno iroke resekcije zdravog
tkiva (miici, kost) oko tumora. iroke resekcije mekih i kotanih tkiva lica i usne duplje
ostavljaju za sobom velike i znacajne funkcionalne poremecaje u sferi govora, vakanja i
gutanja.
Uklanjanje regionalnih limfnih lezda je od izuzetne vanosti za lecenje pojedinih
malignih tumora, a narocito karcinoma. Karcinomi se primarno ire limfnim putem, najpre
u regionalne limfne lezde. Zbog toga je uklanjanje regionalnih limfnih lezda (lezda vrata)
obavezni sastavni deo hirurkog lecenja vecine karcinoma maksilofacijalnog podrucja. Ova
operacija se vri kod i najmanje klinicke sumnje da su lezde na vratu metastatski uvecane.
Naziva se radikalna disekcija vrata i najcece se izvodi istovremeno sa operacijom uklanjanja
primarnog tumora.
Za hirurko lecenje malignih tumora maksilofacijalnog podrucja se, zavisno od
lokalizacije, velicine i vrste tumora, koristi nekoliko standardnih operacija. Ovde su pobrojane
najvanije.
Resekcija gornje vilice (maksilektomija) podrazumeva da se zajedno sa tumorom
ukloni deo gornje vilice sa alveolarnim nastavkom, zubima i delom nepca. U pojedinim
slucajevima se uklanjaju i pod orbite, delovi jagodicne kosti, etmoidne kosti i procesus
pterigoideus. Zavisno od obima resekcije, maksilektomije se dele na: a) parcijalnu, b)
totalnu, c) totalnu sa egzenteracijom (uklanjanjem sadraja) orbite.
Resekcija donje vilice (mandibulektomija) podrazumeva uklanjanje dela donje vilice
zajedno sa tumorom. Zavisno od obima resekcije donje vilice razlikuju se: a) marginalna (pri
kojoj je ocuvan kontinuitet kosti), b) segmentalna (pri kojoj je prekinut kontinuitet kosti), c)
hemiresekcija (resecira se jedna polovina mandibule, cesto sa dezartikulacijom
71
72