‫جامعة دمشق‬

‫القصة السريرية وتاريخ القصة‬ ‫كلية الطب البشري‬

‫المرضية‬
‫الهوية الشخصية‪:‬‬

‫مكان السكن‪:‬‬ ‫اسم المريض‪:‬‬

‫الوضع الجتماعي‪:‬‬ ‫العمر‪:‬‬
‫العادات الجتماعية‪:‬‬ ‫الجنس‪:‬‬
‫العمل‪:‬‬

‫الشكاية الرئيسية‪:‬‬

‫القصة المرضية‪:‬‬
‫نسأل عن‪:‬‬
‫زمن بدء الشكوى‬
‫ظروف بدء الشكوى‬
‫تطور الشكوى)تزداد‪ ,‬تنقص‪ ,‬كما هي(‬
‫تواتر الشكوى)مستمرة‪ ,‬كل يوم‪ ,‬كل شهر‪(...‬‬
‫مخففات الشكوى‬
‫محرضات الشكوى‬
‫مرافقات الشكوى‬
‫في حال كانت الشكوى ألم فإننا نضيف لما سبق‪:‬‬
‫مكان اللم‬
‫انتشار اللم‬
‫شدة اللم‬
‫طبيعة اللم)نابض‪ ,‬حارق‪ ,‬عاصر‪(...‬‬

‫السوابق الدوائية والتحسسية‪:‬‬

‫نسأل عن كافة الدوية حتى المسكنات)‪ (NSAIDs‬وأدوية اللتهاب)الصادات(‬
‫نسأل عن نوع التحسس من الدواء هل هو حكة وحطاطات فقط)شرى( أم احتاج للمشفى)صدمة تأقية(‬

‫السوابق المرضية‪:‬‬
‫نسأل عن قصة سكري‪ ,‬ضغط‪ ,‬ربو‪ ,‬قرحة‬
‫نسأل عن نفس القصة هل حدثت قبل هذا لدى المريض‬
‫نسأل عن أي مرض كبير)درق‪ ,‬سرطان‪(...‬‬
 ‫السوابق الجراحية‪:‬‬
‫ل استئصال‬
‫نسأل عن أي عمل جراحي سابق حتى استئصال اللوزات والمرارة والزائدة ولماذا تم هذا العمل الجراحي)مث ً‬
‫مرارة سابق قد يكون بسبب ورم مرارة أو حصيات ‪( ...‬‬

‫السوابق العائلية‪:‬‬
‫نسأل عن قصة سكري‪ ,‬ضغط‪ ,‬ربو‪ ,‬قرحة لدى العائلة‬
‫نسأل عن نفس القصة هل حدثت قبل هذا لدى العائلة‬
‫نسأل عن أي مرض كبير)درق‪ ,‬سرطان‪ (...‬لدى العائلة‬

‫استعراض وظائف العظاء ‪:‬‬

‫الرأس والعنق ‪ :‬نسأل عن الصداع ‪ ,‬تشوش الرؤيا ‪ ,‬نقص السمع ‪ ,‬الدوار‪...‬‬

‫الجهاز التنفسي والقلب والدوران ‪ :‬نسأل عن اللم الصدري‪ ,‬السعال ‪ ,‬القشع ‪ ,‬نفث الدم ‪ ,‬الزلة ‪ ,‬الخفقان ‪..‬‬
‫الجهاز الهضمي‪ :‬اللم البطني ‪ ,‬المساك ‪ ,‬السهال ‪ ,‬تغير بلون البراز‪ ,‬الغثيان ‪ ,‬القياء ‪.‬‬
‫الجهاز البولي والتناسلي‪ :‬الحرقة البولية ‪ ,‬تعدد البيلت ‪ ,‬اللم أثناء التبول ‪ ,‬تغير بلون البول ‪ ,‬انتظام الدورة "عند النثى"‬
‫الجهاز العصبي والحركي ‪ :‬الخدر والنمل ‪ ,‬ألم المفاصل ‪..‬‬
‫الجهاز الوعائي ‪ :‬العرج الوعائي‬

‫الفحص السريري الشامل‪:‬‬

‫العلمات الحيوية‪:‬‬
‫نظم التنفس ‪:RR‬‬ ‫الضغط ‪:BP‬‬ ‫•‬
‫النظم القلبي ‪:HR‬‬ ‫الحرارة ∆‪:T‬‬ ‫•‬

‫• مممممم ممممممم ممممم ‪:‬‬

‫نحدد إذا كان واع متجاوب متوجه للزمان والمكان ‪ ,‬مدنف ‪ ,‬شاحب ‪ ,‬مزرق ‪ ,‬مزلول ‪..‬‬

‫• ممممم مممممم‪:‬‬
‫نبحث عن الشحوب )بالملتحمة والغشية المخاطية( ونبحث عن اللون اليرقاني) بالصلبة والجلد( ‪ ,‬نبحث عن احتقان‬
‫الوداجي )عندما يكون القسم العلوي للسرير مرفوع بحدود ‪ 40 - 30‬درجة ( ‪ ..‬نبحث عن وجود ضخامة بالعنق ‪.....‬‬

‫• ممممم مممممم ممممممممم ‪:‬‬

‫في حال وجود عقدة نحدد )حجمها‪ ,‬قوامها‪ ,‬متحركة على الجلد‪ ,‬متحركة على العمق‪ ,‬مكانها‪ ,‬مؤلمة أم غير مؤلمة(‬

‫• ممممم ‪:‬‬
‫• ممممم‪:‬‬
‫تأمل ‪ ,‬جس ‪ ,‬قرع)بحالت نادرة‪ :‬انصباب التامور(‪ ,‬إصغاء‬

‫• ممممم‪:‬‬
‫تأمل ‪ ,‬جس ‪ ,‬قرع ‪ ,‬إصغاء‬
 ‫• ممممم‪:‬‬
‫تأمل ’ إصغاء ‪ ,‬جس ‪ ,‬قرع ‪..‬‬
‫"أهم شي تكون عضلت البطن مرخية بوضع وسادة تحت رجليه مثل أو رفعهم ‪ 25‬درجة "‬
‫البحث عن النقاط اللمية‪..‬‬

‫• ممممممم مممممممم‪:‬‬
‫الوذمات ‪ :‬درجتها ونوعها ‪....‬‬
‫فحص الشرايين ‪ :‬نبدأ بالسباتي ) إصغاء بالقمع قبل الجس ( ‪ ,‬وبجس الشرايين نحدد فيما إذا كان النبض مجسوس ‪ ,‬ممتلئ‬
‫‪ ,‬متناظر ‪ ,‬منتظم ونذكر السرعة ‪....‬‬

‫• ممممم ممممممم‪:‬‬
‫مشية المريض‬
‫فحص العمود الفقري‬
‫فحص الطرفين العلويين‬
‫فحص الطرفين السفليين‬

‫• مممممم مممممم‪:‬‬
‫نقيم الوعي‬
‫العصاب القحفية‬
‫الحركة‬
‫الحس‬
‫العلمات المخيخية‬
‫العلمات السحائية‬

‫الجراءات التشخيصية ‪:‬‬

‫الفحوص المخبرية ‪:‬‬