FICHA PARA SOLICITUDE DE INTERVENCIÓN

DO EQUIPO DE ORIENTACIÓN ESPECÍFICO

(EOE)

Destinatario EOE de

Don/Dona en calidade de

do centro co telefono de contacto

e co correo electónico @edu.xunta.es.

SOLICITA a intervención do/a especialista de:

Audición e Linguaxe Discaps. motoras Traballo social

Trastornos de conduta Sobredotación Intelectual Or. Vocacional e Prof.
Discaps. sensoriais T. X. Desenvolvemento Sen especificar

Polo seguinte MOTIVO:

Asesoramento e apoio ao departamento de orientación.

Información sobre recursos e materiais para responder ás necesidades educativas.
Colaborar na avaliación psicopedagóxica por estimar necesaria a intervención dun profesional externo ao centro.
Contribuir á formación especializada do profesorado no ámbito das necesidades educativas especiais.
Colaborar con outros servizos educativos e sociais no ámbito das competencias da especialidade.
Outras (especificar)

NO CASO DE SOLICITUDE DE INTERVENCIÓN INDIVIDUAL

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Apelidos e Nome: Data de nacemento:

A familia foi informada desta solicitude de intervención:

Teléfono contacto coa familia

DATOS ESCOLARES:

Está escolarizado no Centro

Etapa Ciclo Nivel

sendo o/a seu/súa profesor/a titor/a D.

Teléfono do centro

* Axuntarase informe do Departamento de Orientación.

* O Documento unha vez impreso deberá ser asinado e remitido polo procedemento establecido ao efecto.
Página 1 de 2
 ACTUACIÓNS REALIZADAS DENDE O CENTRO EDUCATIVO
ALUMNADO PROFESORADO FAMILIA

Avaliación psicopedagóxica Asesoramento Asesoramento

Reforzo educativo Formación Pautas de actuación
Repetición Pautas de actuación Outras (especificar)
Flexibilización Outras (especificar)
Adaptación curricular
Outras (especificar)

INTERVENCIÓNS DE SERVIZOS EXTERNOS AO CENTRO

SERGAS Saúde mental Asociacións
Atención temperá Entidades privadas Outras (especificar)

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA: (Síntese da avaliación psicopedagóxica e información relevante)

ESPECIFICACIÓN E CONCRECIÓN DA DEMANDA AO E.O.E. (Tanto se a solicitude de intervención e de tipo xeral como individual)

En

Vº e Prace do/a Inspector/a do Centro Director/a A Xefe/a do Departamento de Orientación

Asdo.: Asdo.: Asdo.:

(selo do Centro)

* Axuntarase informe do Departamento de Orientación.

* O Documento unha vez impreso deberá ser asinado polo procedemento establecido ao efecto
Página 2 de 2