REPUBLIKA NG PILIPINAS )

LUNGSOD NG VALENZUELA ) S.S.

x- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - x

SINUMPAANG SALAYSAY

Kami, APOLINARIO A. FURIO, JR. at LUISITO

GATCHALIAN, mga Pilipino, may mga asawa, nasa hustong
gulang, at naninirahan sa St. Ignatius Village, Mabolo, Malolos,
Bulacan, matapos makanumpa sa ilalim ng umiiral na batas ng
Republika ng Pilipinas, ay malaya at kusang loob na
nagpapahayag ng mga sumusunod: NA

1. Ako (Apolinario A. Furio) ang tunay at rehistradong

may-ari ng isang UV Express Van, na aking pinamamaneho kay
Luisito Gatchalian araw-araw, na mas makikilala sa pamamagitan
ng mga sumusunod na palatandaan:

Make : SHENYANG/VAN
Chassis No. : LSYHDAAD68K018940
Motor No. : YCF9021F3400800293
Plate No. : UWA226

Ang sipi ng Official Receipt of Car Registration (OR-CR) ng

nasabing sasakyan ay nakakabit bilang Annex A.

2. Noong ika-16 ng Setyembre 2016, humigit kumulang

alas sais y medya (6:30) hanggang alas syete (7:00) ng gabi,
habang binabagtas ko (Lusito Gatchalian) ang kahabaan ng
Malinta Exit patungong Norte, biglang natanggal ang gulong ng
truck na nasa harapan ko. Dahil dito, tumama ang nasabing
gulong sa Van na minamaneho ko na siyang naging resulta ng
pagkasira ng bumper ng nasabing van.

Ang sipi ng mga larawan ng Van na may sirang bumper ay

nakakabit bilang Annex B.

3. Pagkatapos nito ay agad na rumesponde ang Traffic

Management & Safety Department ng Tollways Management
Corporation (NLEX) kung saan nakilala ang driver ng truck bilang
si DANILO FLORES TORCENDE na naninirahan sa
Pinagbayanan, Laur, Nueva Ecija. Napagalaman din po namin na
ang truck na kaniyang minamaneho ay nakapangalan sa
MENRUZ TRUCKING SERVICES, INC., na may opisina sa 1072
Bilbao St., Tondo, Manila.

4. Noon ding araw na iyon ay nakausap ko (Luisito

Gatchalian) si Leomar F. Araojo, Operations Manager ng Menruz
Trucking Services, Inc. at kaniyang sinabi sa akin na ipa-estimate
ko daw po ang magagastos at babayaran naman daw po ito ng
kanilang Insurance Company kaya naman napapayag po nila ako
na pumirma ng Motorist Amicable Settlement Agreement.

Ang sipi ng Motorist Amicable Settlement Agreement na may

petsang September 16, 2016 ay nakakabit bilang Annex C.

5.