Professional Documents
Culture Documents
Katedra i Zakad
Farmakologii Klinicznej
Ren Descartes (1662):
Tractatus De Homine
1
Mediatory blu stymulujce receptor w Przewodzenie blu przez nerwy obwodowe:
nastpstwie zadziaania urazu:
jednosynaptyczna
wielkoci i siy dziaajcego bodca
wielosynaptyczna
czynnikw wzmacniajcych odczucie blu
2
Ukady hamujce i modulujce czucie Ukady hamujce i modulujce czucie
blu c.d.: blu c.d.:
Bl dzielimy na:
3
Bl ze wzgldu na czas trwania dzielimy Podzia blu patologicznego w zalenoci
na: od miejsca powstania:
Bl ostry, towarzyszcy urazowi, ostremu stanowi
choroby, zabiegom diagnostycznym i operacyjnym, peni
receptorowy (nocyceptywny)
rol sygnau ostrzegawczego. Czsto jest pierwszym przewodzeniowy (zwizany z uszkodzeniem
objawem zmuszajcym chorego do wizyty u lekarza.
Bl przewleky, trwajcy/nawracajcy przez ponad 3 nerww obwodowych , korzeni i drg
miesice, trwajcy mimo wygojenia tkanek lub przewodzcych bl - neuralgie, zespoy
towarzyszcy schorzeniom o dugotrwaym przebiegu
(choroba zwyrodnieniowa staww, nowotwory) staje si korzeniowe, ble fantomowe)
problemem medycznym.
Naley go traktowa jak samodzieln chorob. nienocyceptywny (psychogenny)
dugotrwae wzmocnienie w rdzeniu
krgowym, pniu mzgu i korze mzgowej
SILNE OPIOIDY
ANALGETYKI NIEOPIOIDOWE:
+/- ( leki z I stopnia drabiny WHO) III stopie
+/- (koanlgetyki)
SABE OPIOIDY :
SILNE OPIOIDY :
TRAMADOL MORFINA
KODEINA FENTANYL
DIHYDROKODEINA BUPRENORFINA
OKSYKODON
+ANALGETYKI NIEOPIOIDOWE
(+KOANALGETYKI)
+ANALGETYKI NIEOPIOIDOWE
(+KOANALGETYKI)
4
Receptory opiatowe
Opioidy - historia
Wyrabiane z makwek Papaverum Odkryte w 1973
somniferum
Uywane tysice lat
Pierwsze pisane wzmianki o dziaaniu
opium 300 p.n.e. Endorfiny odkryte w 1975
1803 wyizolowanie morfiny
endorfiny
1853 wynalezienie strzykawki i pustej igy enkefaliny
1960 poznanie dziaania dynorfiny
Dziaanie farmakologiczne
5
Mechanizm dziaania opioidw Mechanizm dziaania opioidw
6
Dihydrokodeina
Tramadol
wykazuje mniej dziaa niepodanych ni
kodeina, a zwaszcza zapar. Co wane lek ten jest samodzielnym lekiem opiodowym (w
wystpuje ona w postaci o kontrolowanym, 12 odrnieniu do kodeiny nie jest form - pro-drug).
godzinnym uwalnianiu. Sia dziaania Oprcz aktywacji receptorw opioidowych wywiera
przeciwblowego dihydrokodeiny jest dwa razy dziaanie analgetyczne poprzez zahamowanie
wiksza od kodeiny. Dodatkowe silne dziaanie wychwytywania zwrotnego serotoniny i noradrenaliny
przeciwkaszlowe czyni j bardzo przydatn w w synapsach zstpujcego ukadu kontroli blu rdzenia
leczeniu chorych z rakiem puc, u ktrych krgowego, co czyni go szczeglnie przydatnym w
leczeniu blu z komponent neuropatyczn.
uporczywy kaszel jest czstym objawem.
7
Okrelenie prawidowej dawki Okrelenie prawidowej dawki
morfiny morfiny c.d.
Nie istnieje pojcie standardowej dawki morfiny. Za dawka leku dobierana jest indywidualnie dla
dawk waciw naley uzna tak, ktra powoduje kadego chorego. Zazwyczaj, u chorych, ktrzy
zniesienie blu na czas waciwy dla zastosowanego uprzednio otrzymywali opioidy, ustalanie dawki
preparatu morfiny (np. 4 godziny dla doustnie rozpoczyna si od podania doustnie 10 miligramw
podanych preparatw o natychmiastowym morfiny o natychmiastowym uwalnianiu (tabletki lub
uwalnianiu i 12 godzin, wyjtkowo 8 godzin, dla roztwr wodny). Dawk tak powtarza si co 4
preparatw o kontrolowanym uwalnianiu substancji godziny.
czynnej).
8
Fentanyl Fentanyl c.d.
Ograniczenia Alfentanyl
9
Remifentanyl
Sufentanyl
Jest czystym agonist receptora mi.
Jest szybko rozkadany przez esterazy tkankowe i
Jest duej dziaajc pochodn fentanylu o okoo 10-
osoczowe do nieczynnych metabolitw.
krotnym silniejszym dziaaniu analgetycznym.
Ma najkrtszy czas dziaania ze wszystkich
czy si z biakami krwi w 92.5%.
opioidw.
Przemiana odbywa si gownie w wtrobie i jelicie
Jego sia dziaania analgetycznego jest 15-krotnie
cienkim, a wydalany jest ze stolcem i moczem.
wiksza od fentanylu.
Charakteryzuje go maa zdolno do
kumulowania si - bez obawy moe by
podawany w cigym wlewie.
Buprenorfina Buprenorfina
10
Leki opioidowe, ktre nie powinny by Leki opioidowe, ktre nie powinny by
stosowane w leczeniu blu stosowane w leczeniu blu
przewlekego przewlekego
Petydyna (Dolargan) jest chtnie stosowana
Petydyna (Dolargan) c.d.
w leczeniu blw ostrych (np.
toksyczno metabolitu norpetydyny
pooperacyjnych lub kolkowych). Niestety
(kumulacja zwaszcza u osb z upoledzon
petydyna nie nadaje si do leczenia funkcj nerek, objawy pobudzenia centralnego
przewlekego z uwagi na: ukadu nerwowego w postaci dysforii, dre
miniowych i drgawek).
krtki okres dziaania pojedynczej dawki
(2,5-3,5 godz.)
Przypadek szczeglny
Niesteroidowe leki przeciwzapalne -
NLPZ
Metadon
- Zapobiega objawom odstawiennym; Pierwszy przedstawiciel grupy niesteroidowych
- Nie powoduje bogostanu (podany doustnie) a lekw przeciwzapalnych, kwas acetylosalicylowy,
take nie dopuszcza do wystpienia euforii po zosta zsyntetyzowany przez Feliksa Hoffmana w
doylnym podaniu heroiny czy morfiny; 1899 roku. W cigu 113 lat w tej grupie lekw
- Stosowany w lecznictwie moe zaw. niewielki przybyo szereg nowych preparatw rnicych
dodatek naloksonu, ktry nie wch.si z p.pok.- po si midzy sob zarwno budow chemiczn jak i
podaniu doustnym jest bez dziaania, a parametrami farmakokinetycznymi.
wstrzyknity doylnie znosi euforyzujce
dziaanie opioidu
- 1 raz/dob
11
Niesteroidowe leki przeciwzapalne -
Ukad Efekt
NLPZ rozrodczy przeciwpytkowy
Ukad
krwiotwrczy Ukad sercowo-
naczyniowy
Definicja: NLPZ (NSAIDs) s chemicznie zrnicowan
grup lekw (>70 NSAIDs w uyciu) majcych waciwoci
przeciwzapalne, przeciwblowe i przeciwgorczkowe.
PROSTAGLANDYNY
Among the most frequently prescribed drugs
-worldwide: 70 million people/day prescribed NSAIDs Przewd pokarmowy - Nerki
230 million people/day take OTC NSAIDs
dziaanie protekcyjne nefroprotekcja
-USA: 80 billion aspirin tablets consumed/year w stosunku do luzwki
constitute 4% of all prescriptions przewodu pokarmowego
wzrost ryzyka
poronienia wzrost ryzyka
Niesteroidowe leki przeciwzapalne hamujc wytwarzanie wystpienia incydentw
prostaglandyn w czasie trwania procesu zapalnego hamuj wiecowych
rwnoczenie wytwarzanie tych prostaglandyn w tkankach mielotoksyczno i mzgowych u osb
zdrowych. U osb zdrowych natomiast prostaglandyny z czynnikami ryzyka
peni rnorodne funkcje fizjologiczne tj. ochrona luzwki
przewodu pokarmowego przed czynnikami uszkadzajcymi
(PGE2 i PGI2), utrzymanie homeostazy nerkowej (PGE2 i
PGI2) i naczyniowej (PGI2 i TXA2), kontrola prawidowej NLPZ
czynnoci macicy, wspomaganie procesu zagniedania si
zarodka w macicy i przebiegu porodu (PGF2), regulacja uszkodzenie
cyklu snu i budzenia (PGD2) oraz utrzymanie prawidowej grnego odcinka nefrotoksyczno
temperatury ciaa (PGE2). przewodu
pokarmowego i jelit
12
Niesteroidowe leki przeciwzapalne - Niesteroidowe leki przeciwzapalne -
NLPZ NLPZ
13
Niepodane dziaania NLPZ Niepodane dziaania NLPZ
OUN: halucynacje, depresja, psychozy, zaburzenia snu
(celekoksyb, indometacyna)
istotne znaczenie w procesie uszkadzania nerek wtroba: zaburzenia procesw metabolicznych, stres
ma odsetek wydalanego leku z moczem (lub jego oksydacyjny, indukcja apoptozy - diklofenak, nimesulid
czynnego metabolitu) i biologiczny okres ptrwania (wycofany z rynku farmaceutycznego Irlandii i Woch), nie
leku stosowa > 14 dni a przy wystpieniu objaww
leki wydalane gwnie w postaci nieczynnych niepodanych bezzwocznie skontaktowa si z lekarzem
metabolitw praktycznie nie uszkadzaj nerek np.: odczyny alergiczne: posta skrna (rumie, pokrzywka, obrzk
etodolak, nabumeton, nimesulid naczynioruchowy), astma aspirynowa, reakcje
dugotrwale utrzymujce si dziaanie leku (np. fototoksyczne (podczas stosowania NLPZ nie eksponowa
postacie retard) sprzyja uszkodzeniu czynnoci si na wiato soneczne)
nerek. ukad krwiotwrczy: anemia aplastyczna (indometacyna,
diklofenak, fenylbutazon, piroksykam)
14
Paracetamol
Paracetamol / Acetaminofen
dziaania niepodane: 1978-2009: 67581 na wiecie, 19 w Polsce:
zaburzenia czynnoci przewodu pokarmowego,
uszkodzenie wtroby (metabolit N-acetylo-p-
metabolit fenacetyny benzochinoimina, NAPQI) i nerek, skrne reakcje
dziaa przeciwblowo nadwraliwoci, obrzk naczynioruchowy, reakcje
- sabo wpywa na COX-1 i COX-2 fototoksyczne, agranulocytoza, trombocytopenia
- hamuje COX-3 ?????
- hamuje syntez tlenku azotu interakcje: warfaryna wzrost ryzyka krwawie,
- pobudza aktywno zstpujcych szlakw inhibitory CYP1A2 (m.in. ciprofloksacyna,
serotoninergicznych w ukadzie antynocyceptywnym fluwoksamina, tyklopidyna) nasilenie
- wpywa na receptory opioidowe hepatotoksycznoci, paracetamol zmniejsza dziaanie
dziaa przeciwgorczkowo moczopdne diuretykw
- hamuje syntez prostaglandyn w podwzgrzu
brak znaczcego dziaania przeciwzapalnego przeciwwskazania: niewydolno wtroby i nerek,
nie powoduje hamowania agregacji pytek krwi nadcinienie ttnicze, niedokrwisto, niedobr G-6-P,
nadwraliwo
Metamizol
Paracetamol pochodna pirazolonu
dziaa przeciwblowo (hamowanie aktywnoci COX-3 i
ograniczenie syntezy prostaglandyn w rogach tylnych rdzenia
kojarzenie: NLPZ, opioidy krgowego)
wskazany u: starszych osb, niemowlt i dzieci, kobiet w ciy dziaa przeciwgorczkowo
i matek karmicych, chorych z dodatnim wywiadem nie posiada komponenty przeciwzapalnej
dotyczcym wystpowania niepodanych dziaa po innych
lekach przeciwblowych niepodane dziaania leku: 1978-2009 (marzec): 14441 na
wiecie, 182 w Polsce
liczba zgonw: 832 na wiecie, 2 w Polsce
stosowanie regularne co 4-6 godzin, z zachowaniem dawki
maksymalnej 4 g na dob (w terapii krtkotrwaej), agranulocytoza reakcja o charakterze nadwraliwoci
2,5 g (w terapii dugotrwaej) anemia aplastyczna
przeciwblowe dziaanie leku wykazuje efekt puapowy, Charakterystyka produktu leczniczego:
powyej dawki 1 g sia dziaania nie ulega zwikszeniu zaleca si stosowanie metamizolu wycznie w
dawka > 10-15 g: hipoglikemia, martwica wtroby, piczka, przypadkach, kiedy inne leki przeciwblowe nie s skuteczne
zgon lub s przeciwwskazane
dawka 6 g (dawka toksyczna): osoby z chorobami wtroby, stosowanie leku w duych dawkach lub dugotrwale
alkoholicy zwiksza ryzyko agranulocytozy, dlatego lek nie powinien by
stosowany duej ni 7 dni
METAMIZOL
Nefopam
agranulocytoza w
mechanizmie brak rejestracji leku
idiosynkrazji nieznane np. Anglia Nefopam jest nienarkotycznym lekiem przeciwblowym
s czynniki ryzyka
stosunek sabszym od morfiny, ale silniejszym od kwasu
Czsto wystpowania korzy/ryzyko wykrelenie
agranulocytozy w Polsce, nieakceptowany metamizolu z acetylosalicylowego.
ktre pozostaj w lekospisu np. USA,
zwizku przyczynowo- Szwecja Po podaniu doustnym sia dziaania przeciwblowego
skutkowym ze stosunek nefopamu odpowiada siy dziaania rwnowanej
stosowaniem metamizolu korzy/ryzyko
badania MET I, MET II, nieakceptowany
wagowo dawki morfiny (zakres 0,18 0,56) lub 8-10
MET III razy wikszej dawce kwasu acetylosalicylowego.
brak rejestracji leku
u dzieci stosowanie
off-label
15
Leki uzupeniajce w leczeniu
przeciwblowym koanalgetyki
Nefopam
Leki przeciwdepresyjne
Nefopam inny ni wszystkie dzisiaj stosowane Leki przeciwdrgawkowe
analgetyki Leki przeciwarytmiczne
Dokadny mechanizm dziaania nefopamu nie jest Kortykosteroidy
znany. Wiadomo, e nefopam jest silnym Leki blokujce receptory NMDA (ketamina)
inhibitorem zwrotnego wychwytu serotoniny i Leki blokujce przewodnictwo ukadu
noradrenaliny. Prawdopodobnie punktem uchwytu wspczulnego
dziaania nefopamu s zstpujce drogi Leki zwiotczajce minie
serotoninergiczne. Bifosfoniany
Minimalny wpyw na pytki krwi, nie dziaa
depresyjnie na orodek oddechowy
16