Farmakologija

Skripta

Josip Eljuga
2015.g
Farmakologija
Skripta

Josip Eljuga
S1 – FARMAKODINAMIKA I FARMAKOKINETIKA

Farmakodinamika – govori o djelovanju lijeka u organizmu (djelovanje lijekova

na ciljne molekule koje mogu biti receptori, enzimi,…)

Farmakokinetika – govori o djelovanju organizma na lijek (apsorpcija,

raspodjela, izlučivanje lijeka)

Ciljne molekule djelovanja lijekova:

 IONSKI KANALI
 RECEPTORI
 ENZIMI
 TRANSPORTERI

RECEPTORSKI PROTEINI
 Receptor – ovisni ionski kanali (ionotropni receptori)
 Receptori spregnuti s G-proteinima (metabotropni receptori)
 Kinazni receptori (to su katabolički receptori)
 Nuklearni receptori

 Receptor - ovisni ionski kanali (ionotropni receptori)

EKSCITACIJSKI (kationski kanali) – to su oni receptori koji propuštaju
pozitivne ione pr. Na+, Ca2+ :

 Nikotinski acetilkolinski receptori (nAchR) – propuštaju Na+

 NMDA receptori (receptori za glutamat) - propuštaju Ca+
 Serotoninski 5-HT3

INHIBICIJSKI (anionski kanali) – to su oni koji propuštajunegativne ione:

 GABAA receptori – propuštaju Cl-

 Glicinski receptori
  Receptori spregnuti s G-proteinima (metabotropni receptori)

 stimuliraju adenilat ciklazu (svi β-adrenergički, H2, D1, D5, )

 inhibiraju adenilat ciklazu (α2, D2, svi 5-HT1, GABA-B, M2 i M4

muskarinski receptori)

 stimuliraju fosfolipazu C (α1, H1, 5- HT2, M1 i M3 muskarinski

receptori)

 preko G-proteina djeluju na ionske kanale (α2, M2, GABA-B, opioidni

receptori)

drugi glasnici: cAMP, IP3, DAG, Ca2+

 Kinazni receptori

 tirozin kinazni receptori (za inzulin i brojne čimbenike rasta)

 membranski gvanilat ciklazni receptori (fotoreceptori oka, ANP,
angiotenzinski AT2 receptori)
 serin/treonin protein kinazni receptori
 receptori vezani uz tirozin kinaze

 Nuklearni receptori (receptori za steroidne hormone, vitamin D,

tireoidne hormone )

FARMAKOKINETIKA
Dio farmakologije koji proučava sudbinu lijeka u organizmu. Opisuje procese
apsorpcije lijeka, distribucije, metabolizma i izlučivanja.
U užem smislu farmakokinetika opisuje promjene koncentracije lijeka u
ovisnosti od vremena.

APSORPCIJA

ka – konstanta apsorpcije

PIK – površina ispod krivulje (količina apsorbiranog lijeka)

BIODOSTUPNOST(bioraspoloživost) – količina nepromjenjenog lijeka koji

dospije u sistemnu cirkulaciju koji onda djeluje u tjelu. Ona je pokazatelj koliko
je se lijeka apsorbiralo u krv, izažava se u postotcima. Npr ako smo popili
100mg nekog lijeka a u sistemnoj cirkulaciji se nakon apsorpcije nalazi 35mg
tog lijeka to znači da mu je bioraspoloživost 35%.

BIOEKVIVALENTNOST – kada je generički lijek identičan orginalnom lijeku

u dozi, neškodljivosti itd govorimo da su bioekvivalentni.

originalni (inovativni) lijek – sadržava djelatnu tvar koja do tada u humanoj

medicini nikad nije korištena ili sadržava novu kombinaciju djelatnih tvari koje
se u medicini koriste svaka za sebe.

generički lijek – lijek koji je napravljen u potpunosti po uzoru na neki originalni

lijek.

VOLUMEN DISTRIBUCIJE

volumen što bi ga lijek zauzimao kada bi koncentracija lijeka bila svugdje

jednaka kao u krvi.
 Q – količina lijeka u tjelu

C0 - koncentracija lijeka u krvi ili plazmi

Vd – volumen raspodjele ili distribucije

Što je manja koncentracija lijeka u krvi to je veća raspodjela lijeka u tkivima pa

prema tome je volumen raspodjele veći

prividni volumen raspodjele je puno veći od realnog volumena neke tjelesne

tekućine zbog vezivanja lijeka u tkivima

ELEMINACIJA LIJEKA
 Eleminacija prvog reda
Što je veća koncentracija lijeka u krvi to se lijek brže eleminira (veća je brzina
eliminacije). Ovako se eliminira većina lijekova

 Eliminacija nultog reda

Brzina eliminacije je neovisna o koncentraciji lijeka, a t1/2 je proporcionalna
koncentraciji.
t1/2 – poluvrijeme eliminacije, vrijeme potrebno da se količina lijeka u
organizmu smanji za polovinu

S2 – KOLINERGIČNI SUSTAV

Kolinergički sustav pripada prvenstveno parasimpatikusu, glavni

neurotransmitor u tom sustavu je acetilkolin (Ach). Na slici vidimo da sva
preganglijska i parasimpatička i simpatička vlankna kolinergična tj. luče na
svojim krajevima Ach koji onda djeluje na nikotinske Ach receptore (nAchR).
Postganglijska parasimpatička vlakna su također kolinergična, dok su
postganglijska simpatička adrenergična tj. luče noradrenalin (NA) osim
simpatičkih postganglijskih koji inerviraju žlijezde znojnice, velike krvne žile
vrata i lica koja su kolinergička.
Kolinergični receptori - to su receptori za Ach

1. Nikotinski receptori (ionotropni)

2. Muskarinski receptori (metabotropni)

Nikotinski receptori (ionotropni)

Nn – neuronalni receptori, nalaze se u ganglijima na postsinaptičkim

simpatičkim i parasimpatičkim neuronima

Nn

Nm - nalaze se na neuromuskularnoj spojnici

Nm

Za aktivaciju nikotinskih receptora potrebne su dvije molekule Ach, pa kada se

one vežu na receptor dolazi do otvaranja Na kanala koji se nalazi u sklopu
receptora.
Muskarinski receptori (metabotropni)

M1(CNS, želučane žlijezde) – aktiviraju FOSFOLIPAZU C

M2(SRCE) – otvaraju K+ KANALE, te inhibiraju ADENILAT CIKLAZU
(smanjuju količinu cAMP- a u stanici)

M3(ŽLIJEZDE, GL. MIŠIĆI, M.SPHINCTER PUPILAE(kontrakcija), BRONHI (kontrakcija i

pojačana sekrecija u bronhima) – aktiviraju FOSFOLIPAZU C

M4, M5 nisu bitni jer ih ne spominjemo nikada

SINONIMI

Agonisti kolinergičnih receptora (prevladava tonus parasimpatikusa) –

parasimpatomometici, kolinergici, kolinomimetici

Antagonisti kolinergičnih receptora (prevladava tonus simpatikusa) –

parasimpatolitici, antikolinergci

Agonisti adrenergičnih receptora (prevladava tonus simpatikusa) –

simpatomimetici, adrenergici, adrenomimetici

Antagonisti adrenergičnih receptora (prevladava tonus parasimpatikusa) –

antiadrenergici, simpatolitici
  AGONISTI KOLINERGIČNIH RECEPTORA (izravni agonisti)

Acetilkolin
Betanekol – agonist muskarinskih receptora (M1-M3). PRIMJENA: nakon
operacije kod retencije urina, paralitičkog ileusa, postoperativnog ileusa

Nikotin – djeluje na Nn i Nm nikotinske receptore. PRIMJENA: odvikavanje od

pušenja, ulazi u SŽS

 BLOKATORI KOLINESTERAZE (neizravni parasimpatomimetici)

Reverzibilni:
Edrofonij – za miasteniju gravis (sporo djeluje do 10 min)
Neostigmin – PRIMJENA: miastenija gravis, retencija urina, neurogeni ileus,
postoperativni ileus
Ireverzibilni:
Organofosfati – to su insetikcidi i bojni otrovi pr. ehotiofat nekad se koristio kod
glaukoma, paration, sarin, tabun, soman

Simptomi trovanja organofosfatima:

Muskarinski
cilijarni spazam
mioza
bronhokonstrikcija
povećana bronhalna sekrecija
znojenje
bradikardija
hipotenzija
nevoljna defekacija
i urinacija

Nikotinski
slabost
mišićne fascikulacije mišićna paraliza

CNS

zbunjenost
ataksija
konvulzije
koma
depresija respiracije
KVS kolaps

Liječenje otrovanja: ATROPIN, reaktivator kolinesteraze: PRALIDOKSIM

 BLOKATORI MUSKARINSKIH RECEPTORA (parasimpatolitici)

Atropin – antidot kod trovanja organofosfatima, koristi se u liječenju

bradikardije, asistolije. Uzrokuje midrijazu (širenje zjenice), cikloplegiju – zbog
blokade musk. rec. dovodi do opuštanja cilijarnog mišića koji onda zateže leću i
onemogućena je akomodacija oka te otežano je gledanje na blizinu

Tropikamid – koristi se u oftamologiji za širenje zjenice

Ipratropij – primjena: u terapiji astme

Tiotropij – primjena : u terapiji astme, dugodjelujući je bronhodilatator

Trospij – spazmolitik, daje se u terapiji kolika npr. kod iritabilnog kolona

Biperiden – djeluje na SŽS, primjenjuje se kod Parkinsonove bolest

 MIORELAKSANSI
 - Nedepolarizirajući (kompetetivni antagonisti nAchR, sprječavaju prolazak
Na+ kroz nAchR na neuromuskularnoj spojnici te tako dovode do mlohave
kljenuti mišića) :

– srednjeg djelovanja

– srednjeg djelovanja

– dugog djelovanja

- Depolarizirajući (uzrokuju trajnu depolarizaciju i „treperenje“ što dovodi do

mlohave kljenuti mišića) :

Sukcinilkolin (suksametonij) –

agonist nAchR na neuromuskularnoj spojnici, ima kratko djelovanje oko 5 min,

razgrađuje ga PLAZMATSKA KOLINESTERAZA

Primjena: Endotrahealna intubacija

 SPAZMOLITICI SKELETNIH MIŠIĆA

Centralno djelovanje:

Diazepam – agonist GABAA rec. , pojačava interneuronsku inhibiciju primarnih

motoričkih eferentnih vlakana u kralježničkoj moždini

Baklofen – agonist GABAB rec. , uzrokuje presinaptičku i postsinaptičku

inhibiciju motoričkog tonusa

Izravno djelovanje:

Dantrolen – inhibira RiRy kanale u mišićima te tako sprečava otpuštanje Ca2+ iz

sarkoplazmatske mrežice i na taj način slabi kontrakciju mišića. PRIMJENA:
maligna hipertermija

 INDIREKTI PARASIMPATOLITIK
Botulinum toksin – inhibira oslobađanje Ach tako što djeluje na SNAP. Koristi
se u oftamološke svrhe i za lokalni mišićni spazam, za kratkotrajno liječenje
spazma (lokalne inekcije)

DODATAK:

Simpatkus – preko ẞ rec. – uzrokuje kontrakciju cilijarnog mišića

Parasimpatikus – preko M3 rec. – uzrokuje kontrakciju cilijarnog mišića

Parasimpatikus – preko M3 rec. – uzrokuje kontrakciju pupilarnog mišića

(mioza)

Simpatikus – preko α1 – uzrokuje kontrakciju dilatatora pupile (midrijaza)

S3 – ADRENERGIČNI SUSTAV

α1 RECEPTORI (metabotropni, aktiviraju FOSFOLIPAZU C)

Položaj receptora:

 Gl. Muskulaturi većine krvnih žila – kontrakcija

 Musculus dilatator pupillae – kontrakcija (širenje - midrijaza)
 Gl. Muskulatura dlačnih pilomotora – kontrakcija
  Prostata – kontrakcija
 Srce – povećana snaga kontrakcije (+ inotropno djelovanje)

α2 RECEPTORI (metabotropni, inhibiraju ADENILAT CIKLAZU)

Položaj receptora:

 Postsinaptički u mozgu
 Trombociti – agregacija
 Adrener. I kolin. presinaptičkim završetcima – inhibicija otpuštanja
NA i Ach
 Gl. Muskulatura krvnih žila - kontrakcija
 Masne stanice – inhibicija lipolize

ẞ1 RECEPTORI

Položaj receptora

 Srce – veća snaga kontrakcije (+ inotropno djelovanje), povećana

frekvencija (+ kronotropno djelovanje)
 Jukstaglomerularne st. – povećano lučenje renina

ẞ2 RECEPTORI

Položaj receptora

 Gl. Muskulatura BRONHA – relaksacija

 Gl. Muskulatura KRVNIH ŽILA – relaksacija
 Gl. Muskulatura MATERNICE – relaksacija
 Jetra – aktivacija GLIKOGENOLIZE – GUK povećana

 AGONISTI ADRENORECEPTORA
ALFA 1 AGONISTI
Fenilefrin – midrijatik, dekongestant (olakšava začepljenje nosa), povećava
krvni tlak. NP: hipertenzija, refleksna bradikardija

Oksimetazolin – dekongenstant, u visokoj dozi uzrokuje pad krvnog tlaka zbog

središnjeg učinka, ima značajan afinitet za ALFA 2a receptore

ALFA 2 AGONISTI

Klonidin – snizuje krvni tlak tako da djeluje na SŽS. Koristi se kod hipertenzije
i u profilaksi migrene (jer održava vazodilataciju). NP: suha usta isedacija,
pospanost, ortostatska hipotenzija, edem, porast težine. Također djeluje na
imidazolske receptore.

MJEŠANI ALFA I BETA AGONISTI

Noradrenalin – djeluje na alfa1 i beta1 receptore. Povećava periferni otpor,

dijastolički i sistolički tlak, + inotropni i + kronotropni učinak

Adrenalin – djeluje na alfa1, beta1 i beta2 receptore. Vazokonstriktor i

stimulator srca (+ inotropno i kronotropno dj.) stoga se koristi kod zastoja srca.
Prvi izbor kod anafilaktičkog šoka zbog fiziološkog antagonizma sa histaminom.
Koristi se i kod astme.

Fiziološki antagonizam – je kad npr. adrenalin djeluje na svoje receptore a

histamin na svoje pa prevladava učinak jednog od ta dva spoja, u ovom slučaju
prevladava učinak adrenalina.

Efedrin – alfa agonist, beta agonist, ali također ima i neizravno

simpatomimetsko djelovanje tako što potiče otpuštanje NA. Dobra mu je
bioraspoloživost i dugotrajno djelovanje. Nekad se koristio u liječenju astme

BETA2 SELEKTIVNI AGONISTI

Salbutamol – beta2 selektivni agonist, primjenjuje se u obliku inhalacije

aerosola. Upotrebljava se kod napadaja astme (jer ima kratko djelovanje i
uzrokuje učinkovitu bronhodilataciju). Može se koristit kao tokolitik
(sprečavanje preuranjenih trudova). NP: aritmija, tahikardija, tremor, periferna
vazodilatacija
Salmeterol – selektivni beta2 agonist. Spor početak, preventivni učinak. Koristi
se kod profilakse astme. Potencira učinak kortikosteroida. Učinak 12 – 24 sata
(inhalacija aerosola). NP: tremor, tahikardija, aritmije

Ritodrin – TOKOLITIK (tokoliza je postupak kojim se prevenira prijevremeni

porod), stoga se koristi kod prijevremenih trudova i kod prijevremenog poroda

AGONIST DOPAMINSKIH RECEPTORA

Dopamin – regulira izlučivanje Na i funkciju bubrega preko D1 receptora.

Značajan je neurotransmitor u SŽS. Manjak dopamina u nigrostrijatnom putu
dovodi do Parkinsonove bolesti.

AMFETAMIN – neizravni simpatomimetik, djeluje na sžs (stimulacijski), potiče

oslobađanje NA i osobito dopamina. Onemogućuje reuptake NA, također potiče
otpuštanje serotonina. NP: znojenje, midrijaza, sušenje usta, povišenje pulsa i
krvnog tlaka, povišenje tj. temperature, moždani i srčani udar, tremor,
konvulzije i koma

Klinička primjena agonista adrenoreceptora:

 Anafilaktički šok
 Kardiovaskularne indikacije
(zastoj srca)
(kardiogeni šok)
 Respiratorne indikacije (bronhalna astma, KOBP)
 Vazokonstrikcija (hemostaza, dekongestija)
 Dijagnostika i liječenje u oftalmologiji (fundoskopija, dekongestija
spojnične membrane, glaukom otvorenog kuta)
 Tokoliza (prijevremeni/prejaki trudovi)

 ANTAGONISTI ADRENORECEPTORA
ALFA ANTAGONISTI

Doksazosin – blokator alfa1 rec. Primjena: esencijalna hipertenzija, BHP

(benigna hiperplazija prostate) jer smanjuje tonus gl. mišića, kod
feokromocitoma zajedno sa propranololom(neselektvni beta blokator – blokira i
beta1 i beta2 rec).NP: ortostatska hipotenzija, valovi vrućine, tahikardija,
začepljen nos, impotencija

Tamsulozin – alfa1a antagonist, relaksira glatke mišiće prostate manje nego one
u krvnim žilama stoga najčešća indikacija je BHP. NP: izostanak ejakulacije,
ortostatska hipotenzija je rjetka. P.S. alfa1a rec. su za kontrakciju gl. mišića
prostate

ALFA I BETA ANTAGONISTI

Labetalol – neselektivni beta antagonisti, te slabi alfa1 blokatori. Smanjuju

krvni tlak uz ograničen porast frekvencije, stoga se koristi kod esencijalne
hipertenzije. NP: položajna hipotenzija, bronhokonstrikcija.

Karvedilol – neselektivni beta blokator te slab blokator alfa1 rec. Inhibira

simpatičku stimulaciju srca, smanjuje lučenje renina i potiče vazodilataciju.
Primjena: kod hipertenzije i kroničnog zatajenja srca (zbog antioksidacijskog
djelovanja ali beta blokatori se koriste kod zatajenja srca samo u malim
količinama jer u takvim količinama povećavaju brojnost beta rec. na miocitima
prvenstveno beta1 receptora što dovodi do veće osjetljivosti srca na NA i A pa
srce ima jaču kontrakciju što je potrebno kod liječenja zatajenja srca. Inače beta
blokatori su kontraindicirani kod zatajenja srca jer i sami mogu uzrokovati
kronično zatajenje srca)

BETA ANTAGONISTI (BLOKATORI)

Propranolol – neselektivni beta blokator. Smanjuje tlak i frekvenciju srca te

smanjuje lučenje renina. Primjena kod: angine, hipertenzije, srčanih aritmija,
infarkta, ansioznog tremora, glaukoma. NP: bronhokonstrikcija, zatajenje srca,
hladni ekstremiteti, umor, depresija, hipoglikemija, pogoršanje astme.

Timolol – neselektivni beta blokator, sličan propranololu ali se uglavnom koristi

u liječenju glaukoma.
Atenelol – beta1 blokator. Smanjuje tlak i frekvenciju srca, smanjuje lučenje
renina. Sigurni su u astmi jer ne djeluju na beta2 receptore. Upotrepljava se kod
angine, hipertenzije, aritmija, te kod infarkta miokarda. NP: slične propranololu,
manji rizik od bronhokonstrikcije (zbog malog afiniteta za beta2 receptore).

Metoprolol – djelovanje isto kao atenolol. Indikacije: infarkt miokarda,

kongestivno zatajenje srca.

Nebivolol – isto selektivni beta1 blokator sa vazodilatacijskim učinkom koji nije

posredovan alfa blokadom.

Bisoprolol – beta1 selektivni blokator. Indikacije: kongestivno srčano zatajenje.

Klinička primjena antagonista alfa-adrenoreceptora:

 esencijalna arterijska hipertenzija (doksazosin, terazosin, prazosin,

karvedilol, labetalol)
 dobroćudna hipertrofija prostate (tamsulozin)
 feokromocitom (fentolamin)

Klinička primjena antagonista beta adrenoreceptora:

 esencijalna arterijska hipertenzija

 angina pektoris
 srčane aritmije
 nakon infarkta srčanog mišića (zaštita od aritmija i ponovnog infarkta)
 klinički kompenzirano zatajenje srca (produžuju preživljavanje)

OSTALO

 tirotoksikoza
 profilaksa migrenoznih napada
 glaukom
 tjeskobna stanja
 dobroćudni esencijalni tremor
Nepoželjni učinci antagonista beta adrenoreceptora:

 Zatajenje srca
 Bradikardija
 Hipoglikemija
 Umor
 Hladni ekstremiteti

DODATAK ZA S3:

Beta2 selektivne blokatore nemamo jer bi uzrokovali bronhospazam.

Beta blokatori se koriste kao antiaritmici zbog negativnog dromotropnog

djelovanja i negativnog inotropnog djelovanja.

4 mehanizma snižavanja tlaka beta blokatorima:

1. Neg. Kronotropno i neg. Inotropno djelovanje

2. Samanjuju lučenje renina
3. Djeluju na beta2 presinaptičke rec. (a to su ekscitacijski autoreceptori za
razliku od alfa2 koji su inhibicijski autoreceptori) pa blokirajući te
receptore smanjuje se lučenje NA
4. Oni koji ulaze u SŽS uzrokuju sedaciju

Najvažnije indikacije za beta blokatore su: esencijalna art. hipertenzija,

angina pektoris, srčane aritmije.

Klonidin (alfa2 agonist) se koristi kod liječenja ovisnosti.

Adrenalin – broj 1. U ANAFILAKTIČKOM ŠOKU

Nuspojave antagonista alfa receptora – mioza, hiperemija nosne sluznice,

ortostatska hipertenzija

S4 – ANESTETICI, PARKINSON, ALZHEIMER

Anestezija je privremeno stanje neosjetljivosti za sve vrste osjeta. Imao OPĆU I
LOKALNU anesteziju.

OPĆA anestezija - gubitak svih vrsta osjeta

uz gubitak svijesti
uzrokovan
općim anesteticima
LOKALNA anestezija - stanje neosjetljivosti u
određenom dijelu tijela
uzrokovano
lokalnim anesteticima

 OPĆA ANESTEZIJA

Inhalacijska – najčešća, koristi se za indukciju i održavanje anestezije

Intravenska – uglavnom se koristi za indukciju anestezije
Balansirana anestezija – kombinacija intravenske i inhalacijske + mišićni
relaksans + opijatni analgetik

Mehanizam djelovanja anestetika:

 lipidna teorija – potentnost anestetika usko je povezana s liposolubilnošću

anestetika

 učinci na ionske kanale

- ionotropni receptori za glutamat, acetilkolin, serotonin – inhibicija
- ionotropni receptori za GABA-u i glicin – stimulacija

• INHALACIJSKI ANESTETICI

Izofluran – najčešće korišteni inhalacijski anestetik, nisko toksičan, ne izaziva

konvulzije. Uzrokuje hipotenziju te je koronarni vazodilatator. Ima jako
depresivno djelovanje na disanje.
Sevofluran – nestabilan je u adsorbensu za CO2 u aparatima za anesteziju.
Upotrebljava se u dnevnoj kirurgiji. Ima malo NP, te je potencijalno
nefrotoksičan (zbog oslobađanja fluorid iona).

• INTRAVENSKI ANESTETICI

Tiopental – barbiturat, potencira učinak GABA –e . Brza indukcija, minimalna

analgezija. Brzo prolazi KMB (krvno – moždanu barijeru) ali se zatim brzo
uklanja iz mozga. Iz mozga se preraspodjeli u masno tkivo i mišiće (nije
nefrotoksičan niti hepatotoksičan). Sporo se metabolizira, ima antikonvulzivnu
(antiepileptičku aktivnost). U visokim dozama snižava arterijski tlak, udarni
volumen i smv (DEPRIMIRA SRCE). Koristi se kod bolesnika sa moždanim
edemom jer smanjuje ICP (intrakranijalni tlak). Kao i ostali barbiturati
deprimira snažno disanje a pošto se koristi kao intravenski anestetik služi za
indukciju anestezije. NP: depresija respiracije i srca, dugotrajni mamurluk.
Kontraindiciran je kod porfirije.

Midazolam – benzodiazepin, koristi se za preoperativnu sedaciju, indukciju

anestezije ili održavanje anestezije kod kraćih zahvata.

Propofol – (najpopularniji intravenski anestetik). Svojstva su mu slična

tiopentalu. Brz oporavak. Koristi se za indukciju i održavanje anestezije (jedini
intravenski anestetici koji mogu održavati anesteziju su ketamin i propofol).
Snažno inhibira respiraciju (deprimira centar za disanje i uzrokuje prolaznu
apneju stoga OPREZ UZ OPIOIDE). Negativni ionotropni učinak, samanjuje
krvni tlak pa se treba oprezno davati kod kardijalnih bolesnika.

Ketamin – jedini intravenski anestetik koji ima ANESTETSKA I

ANALGETSKA obilježja. Uzrokuje disocijativnu anesteziju (pri buđenju ružni
snovi, halucinacije, falshbacks epizode). Mehanizam djelovanja mu je taj da
inhibira glutamatne NMDA receptore (glutamat je glavni ekscitacijski
neurotransmitor u mozgu). Pojačava simpatikus – povećan krvni tlak, SMV,
frekvenciju srca. Povećava protok krvi kroz mozak, potrošnju kisika i
intrakranijalni tlak. Očuvani zaštitni refleski te slaba mišićna relaksacija.

Etomidat – inducira anesteziju za nekoliko sekundi. Minimalno deprimira

kardiovaskularni i dišni sustav. Nema analgetski učinak. Česta je posopeartivna
mučnina i povraćanje.
Fentanil – je opioidni analgetik (jaki agonist opioidnih μ receptora). Koristi se sa
droperidolom (antipsihotik) radi postizanja NEUROLEPTANESTEZIJE
(analgezija, mišićna relaksacija, svijest očuvana).

Sulfentanil – roditeljska tvar: fentanil. 5 do 7 puta potentniji od fentanila

Remifentanil – roditeljska tvar: fentanil. (fentanil i sulfentanil (niske doze)

koriste se kao dodatak intravenskim ili inhalacijskim anesteticima).

 LOKALNA ANESTEZIJA

Lokalni anestetici uzrokuju reverzibilan prekid prijenosa živčanog impulsa na

mjestu primjene.

Djeluju tako da inhibiraju Na+ kanale ovisne o naponu u živčanim vlaknima ali
iznutra i to u ionskom obliku :

Najbolje djeluju na nemijelinizirana vlakna (tip C) koja prenose bol (inhibiraju

nociceptivnu transmisiju).

Imamo esterske (pr.prokain) i amidske (pr.lidokain) lokalne anestetike.

Lokalni anestetici se daju u kombinaciji sa vazokonstriktorima pr. adrenalinom

radi sporijeg odplavljivanja lokalnog anestetika iz krvi tj. radi dužeg djelovanja.

– amidski lokalni anestetik. Blokira Na+ voltažne kanale. Usporava i

blokira širenje akcijskog potencijala (30-60 min.) a kad se daje sa adrenalinom
duže djeluje (2-6h). VAZONEUTRALAN je, (za razliku od kokaina koji je
vazokonstriktor a svi ostali lokalni anestetici su vazodilatatori). U širokoj je
upotrebi kao lokalni anestetik. Koristi se kod kratkih zahvata (epiduralna,
spinalna anestezija). Intravenski se daje kao antiaritmik nakon infarkta
miokarda. NP: štetni učinci na SŽS, umor, drhtanje, napetost, konvulzije sa
depresijom respiracije, bradikardija, KV kolaps.

– isto blokira Na voltažne kanale. Koristi se kod dugotrajnijih

zahvata. Duljina djelovanja mu je 2-4h (dugog je djelovanja). NP: ekcitacija sžs,
kardiovaskularni kolaps.

– L-izomer bupivakaina. Proizveden zato što za razliku od

bupivakaina nije kardio i neurotoksičan.

LIJEKOVI ZA PARKINSONIZME I DRUGE POREMEĆAJE

POKRETA
Parkinsonova bolest je neurodegenerativna bolest gdje imamo gubitak
nigrostrijatnih neurona sa manjkom lučenja dopamina u tom putu, što dovodi do
nemogućnosti kontrole kolinergičnog sustava pa se javlja tremor, rigidnost,
bradikinezija, demencija.

Parkinsonizmi – stanja koja emitiraju Parkinsonovu bolest, ali imaju različitu

osnovu. Mogu biti uzrokovani npr. starim antipsihoticima.

Levodopa + karbidopa – levodopa je prekusor dopamina, dok je karbidopa

periferni inhibitor dopa – dekarboksilaze te tako inhibira razgradnju
LEVODOPE na periferiji. Levodopa ulazi u SŽS jer može prijeći KVB i tamo se
pretvara u dopamin dekarboksilacijom. Levodopa ublažuje sve motoričke
simptome parkinsonove bolesti. Znatni su i periferni dopaminergični učinci.
Kada se daje sa karbidopom smanjuje se potrebna doza levodope i štetni učinci.
NP: diskinezija, fenomen prekidača (on – off efekt), wearing of, grug holiday,
end of dose akinezija. Diskinezija - nevoljni svijajući pokreti (diskinezija)
razvijaju se u većine bolesnika već unutar 2 godine od započinjanja terapije
levodopom. Ovi pokreti uobičajeno zahvaćaju lice i udove te mogu postati i vrlo
teškim. Nestaju ako se doza levodope smanji, ali to dovodi do povratka
rigiditeta. Fenomen prekidača («On-off» effect) - Karakteriziran je brzom
fluktuacijom kliničkog stanja (iznenadna pogoršanja hipokinezije i rigiditeta
koja traju od nekoliko minuta do nekoliko sati), a zatim dolazi do ponovnog
poboljšanja. Fluktuacije odražavaju promjene koncentracije levodope u plazmi
Uporaba preparata levodope produženog otpuštanja ili istodobna primjena
COMT inhibitora poput entakapona - spriječavanje fluktuacija koncentracija
levodope u plazmi. Levodopa je u početku liječenja učinkovita u većine
bolesnika, ali često gubi na učinkovitosti nakon oko 2 godine primjene. Ostale
np levodope su: poremećaji ponašanja, mučnina, povraćanje, srčane aritmije,
posturalna (ortostatska) hipotenzija, hipertenzivne krize.

Bromokriptin – djeluje mimetički kao dopamin na D2 receptore, inhibitor je

prednjeg režnja hipofize (pa se koristi kod hiperprolaktinemije)

Pramipeksol – izravni agonist D3 receptora. Ublažuje simptome

parkinsonizama te fluktuacije odgovora na levodopu (ublažuje on – off efekt).
NP: mučnina, povraćanje, ortostatska hipotenzija, diskinezije. Ima mogući
neuroprotektivni učinak.

Selegilin – ireverzibilni inhibitor MAO – B. u visokim dozama inhibira i MAO

– A. može ublažiti wearing off i on – off fenomen. Rabi se kao dodatna terapija
u bolesnika s opadajućim ili fluktuirajućim odgovorom na levodopu. Produljuje
učinak levodope odnosno dopamina u CNS – u.

Entakapon – periferni inhibitor COMT – a. Ne ulazi u SŽS. Djeluje samo na

periferiji. Usporuje metabolizam i produljuje učinak levodope i tako sprječava
fluktuacije. NP: pojačava toksičnost levodope, mučnina, diskinezija, konfuzija,
proljev, abdominalna bol, ortostatska hipotenzija, poremećaji spavanja,
narančasta obojenost urina.

Amantadin – antivirusni lijek. Povećava lučenje dopamina utječući na

SINTEZU, OTPUŠTANJE i POVRATNI UNOS dopamina.

Biperiden – antagonist muskarinskih receptora. Djelomično uklanja tremor i

rigidnost a ne može bradikineziju.

Ropinorol – isto djeluje kao i pramipeksol. Razmjerno je čist agonist D2

receptora . djelotvoran je kao monoterapija blage bolesti a ublažava i fluktuacije
odgovora na levodopu u teških bolesnika.

LIJEKOVI ZA ALZHEIMOROVU BOLEST

Alzheimerova bolest je neurodegenerativna bolest koju karatkerizira progresivni
gubitak neurona u mozgu posebice kolinergičnih.

Donepezil – inhibitor kolinesteraze te tako povećava kolinergičnu transmisiju.

Uzima se oralno, nije hepatotoksičan, dospjeva u SŽS. Javljaju se kolinergične
nuspojave.

S5 – ANTIPSIHOTICI I LITIJ, ANTIDEPRESIVI

 ANTIPSIHOTICI

Antipsihotici ublažuju psihotične simptome u: shizofreniji, bipolarnom

poremećaju, psihotičnoj depresiji, senilnoj psihozi, različitim ostalim psihozama
uzrokovanim lijekovima.

PSIHOZA = deluzije (pogrešna vjerovanja), halucinacije obično zvučne ili vidne

ali katkad taktilne i olfaktorne, dezorganizirano mišljenje bez oštećenja svijesti.

Neuroleptici – podskupina antipsihotika koji mogu uzrokovati ekstrapiramidne

poremećaje motorike (EPM).

• SHIZOFRENIJA

Kronična neizlječiva bolest, koja zahtijeva trajnu medikamentoznu terapiju i

česte hospitalizacije.

Patogeneza shizofrenije – 3 NEUROKEMIJSKE TEORIJE

1. DOPAMINSKA TEORIJA (većina dokaza ide u prilog dopaminskoj

teoriji shizofrenije)

Pojačana aktivacija dopaminergičnog sustava dovodi do povećanog lučenja

dopamina u mezokortikalnom mezolimbičkom sustavu.

2. GLUTAMATNA TEORIJA
Hipofunkcija glutamatnih NMDA receptora smještenim na GABAergičnim
interneuronima te manjak glutamata dovodi do halucinacija te poremećaja
mišljenja. Antagonisti glutamatnih NMDA receptora (npr. fenciklidin, ketamin)
– psihotični simptomi (halucinacije i poremećaji mišljenja)

U mozgu oboljelih od shizofrenije – smanjena koncentracija glutamata i

glutamatnih receptora

3. SEROTONINERGIČNA TEORIJA

Prevelika stimulacija 5 – HT2A receptora

• KLASIČNI ILI TIPIČNI ANTIPSIHOTICI (starija generacija)

FENOTIJAZINI

 Klorpromazin
 Promazin
 Flufenazin

BUTIROFENONI

 Haloperidol

Klorpromazin

Blokator D2 receptora

Sedativni učinak – jak (+++) (zbog jake blokade H1)

Ekstrapiramidni učinak – srednji (++)

Hipotenzivni učinak – jak (+++) (zbog jake blokade alfa1)

Primjena: SHIZOFRENIJA (pozitivni simptomi), bipolarni poremećaj (manična

faza)

Nepsihijatrijsko korištenje: protiv povraćanja (antiemetičko djelovanje),

preoperativna sedacija (prometazin), kod pruritusa (svrbeža).
 NP: zbog učinka na H1, alfa1, i M1 receptore, blokada D2 receptora u
nigrostrijatnom putu dovodi do parkinsonizama, akatizije, distonije, tardivne
diskinezije. Hiperprolaktinemija zbog blokade D2 rec. u tubuloinfundibularnom
putu, grčevi, depoziti u prednjem segmentu oka.

Klasični antipsihotici osim što su antagonisti D2 receptora, blokiraju i alfa1, M1

rec., i H1 receptore.

Promazin

Stari lijek za liječenje SHIZOFRENIJE

Alifatski fenotijazin

Flufenazin

Blokator D2 receptora

Sedativni učinak – slab (+)

Ekstrapiramidni učinak – jak (+++)

Hipotenzivni učinak – jako slab

Ostalo sve slično kao i klorpromazin, slabije blokira alfa receptore.

Haloperidol

Blokator D2 receptora

Nešto blokira i alfa receptore i minimalno blokira M receptore. Mnogo slabija

sedacija nego sa fenotijazinima.

Sedativni učinak – slab(+)

Ekstrapiramidni učinak – jak (+++)

Hipotenzivni učinak – slab (+)

 • ATIPIČNI ANTIPSIHOTICI (novija generacija)

 Risperidon
 Olanzapin
 Sulpirid
 Klozapin

Risperidon

Blokira 5 – HT2A receptore

Ekstrapiramidni učinak – slab (+)

Sedativni učinak – slab (+)

Hipotenzivni učinak – slab (+)

Nešto blokade alfa rec. (risperidon, klozapin) i M receptore (više tako djeluje
klozapin i olanzapin), varijabilna blokada H1 receptora (sci atipični
antipsihotici)

Primjena: SHIZOFRENIJA (pozitivni i negativni simptomi), bipolarni

poremećaj (olanzapin, risperidon uz litij), agitaciji Alzheimera ili Parkinsona

NP: hiperprolaktinemija

Olanzapin

Blokira 5 – HT2A receptore

Ekstrapiramidni učinak – vrlo slab

Sedativni učinak – srednji (++)

Hipotenzivni učinak – slab (+)

Može blokirati M receptore

Primjena: SHIZOFRENIJA, bipolarni poremećaj

NP: dijabetes, hiperkolesterolemija, porast težine (zbog blokade H1 rec.)

 Sulpirid

Pripada posebnoj skupini atipičnih lijekova

Ekvivalentno je potentan na D2 i D3 receptore ali je i blokator 5 – HT2A

Razdvaja EPM i antipsihotični učinak

NP: uzrokuje izraženo povećanje serumskog prolaktina te nije u potpunosti

lišen rizika od tardivne diskinezije poput klozapina

Klozapin

Blokira 5 – HT2A receptore

Ekstrapiramidni učinak – jako slab

Sedativni učinak – slab (+)

Hipotenzivni učinak – slab (+)

Može blokirati alfa rec., i M rec.

Koristi se kod istih bolesti kao i drugi atipični antipsihotici

NP: agranulocitoza, dijabetes, hiperkolesterolemija, porast težine

Indikacije za primjenu antipsihotika:

1. akutna i kronična shizofrenija

2. manične epizode bipolarnih afektivnih bolesti
3. poremećaji ponašanja u bolesnika s demencijom
Alzheimerova tipa
4. kontrola agitacije ili psihotičnih epizoda u bolesnika
s depresijom
5. antiemetici (poglavito proklorperazin i benzkvinamid, osim tiorida-
zina) u bolesnika s uremijom, radijacijskom bolesti. Ne pokazuju
antiemetički učinak kod kinetoza. Djelovanje im je centralno
(kemoreceptorska zona u meduli) i periferno (receptori u želucu).
8. neuroleptanestezija (droperidol u kombinaciji s meperidinom i sličnim
lijekovima)
 7. preoperativni sedativi (prometazin)
6. pruritus (lijekovi s H1 antagonističkim učincima, poglavito fenotiazini
s kraćim bočnim lancem)

Nuspojave antipsihotika:

1. “PSEUDODEPRESIJA” zbog lijekovima uzrokovane akinezije

(korigira se antiparkinsonicima)

2. KONFUZIJA zbog antimuskarinskog djelovanja u bolesnika koji

koriste visoke doze lijekova

3. EKSTRAPIRAMIDNI SINDROM:

parkinsonizam rigor, tremor, bradikinezija

akatizija potreba za stalnim kretanjem

akutne distonične reakcije spazmi mišića lica, vrata i udova

– spastički retrokolis i tortikolis

tardivna diskinezija koreoatetoidni, stereotipni pokreti jezika,

vilice, usana udova

4. GRČEVI (uglavnom u slučaju uporabe klorpromazina)

5. ANTIMUSKARINSKI UČINCI (u bolesnika s izraženom retencijom urina

daje

se betanekol, u slučaju ortostatske hipotenzije, koja se najčešće

manifestira u slučaju liječenja klorpromazinom ili mezoridazinom, treba

birati lijekove sa slabije izraženim α1 blokatorskim učinkom)

6. POVEĆANJE TJELESNE MASE

7. AMENOREJA-GALAKTOREJA, infertilitet u žena, smanjenje ili gubitak

libida, impotencija, infertilitet u muškaraca

8. TOKSIČNE ILI ALERGIJSKE REAKCIJE

9. DEPOZITI U PREDNJEM SEGMENTU OKA (kornea, leća) u bolesnika koji

se liječe klorpromazinom, u retini (retinitis pigmentoza) u onih koji koriste
tioridazin (dnevnu dozu ograničiti na 800 mg/dan)

10. KARDIOTOKSIČNOST: tioridazin u dozama višim od 300 mg/dan

uzrokuje abnormalnosti T vala koje su reverzibilne. Predoziranje lijekom
uzrokuje ventrikularne aritmije, kardijalni blok, naglu smrt.

OPREZ U KOMBINACIJAMA S TRICIKLIČKIM ANTIDEPRESIVIMA

ZBOG DODATNIH ANTIMUSKARINSKIH I GVANITIDIN-SLIČNIH
UČINAKA!

11. dismorfogeneza

12. neuroleptični maligni sindrom – mišićna rigidnost, vrućica. Ovaj je sindrom

posljedica prevelike brze blokade dopaminergičnih receptora.

• LITIJ I STABILIZATORI RASPOLOŽENJA

Litij – prvi lijek u liječenju manične faze bipolarnog poremećaja. Djelotvoran je
i kod manije i kod depresije (u profilaksi) u bipolarnom poremećaju. Ima 2
mehanizma djelovanja: 1. Suprimira inozitolne signalizacije, 2. Inhibira
glikogen sintetazu 3 (GSK 3). Česte su NP: poliurija i subklinička hipotireoza (2
najčešća štetna učinka), ostale NP: mučnina, povraćanje, proljev, tremor,
oštećenje bubrežnih tubula što dovodi do nefrogenog dijabetesa insipidusa,
povećanje tireoidne žlijezde, dobivanje na težini, edemi, aritmije, toksičan je
kod novorođenčeta. Nema sedativne učinke. Litij ima usku terapijsu širinu
(terapijski prozor) – djeluje terapijski samo pri koncentraciji od 0,5 – 1,1 μmol/L
a iznad toga je toksičan a ispod toga je nedjelotvoran.

Lamotrigin – ujedno i ANTIEPILEPTIK. Koristi se u prevenciji depresije koja

često slijedi maničnu fazu bipolarnog poremećaja, stoga se koristi kod akutne
manije, i za profilaksu u depresivnoj fazi. Mehanizam djelovanja mu je nejasan.
NP: mučnina, vrtoglavica, glavobolja, osip.

Valproična kiselina (VALPROAT) – ujedno i ANTIEPILEPTIK. Mehanizam

djelovanja mu je nejasan. Ima antimanične učinke pa se koristi kod manije (prva
linija u akutnoj bolesti). NP: uzrokuje smetnje i mučninu, tremor, disfunkcija
jetre, povećanje težine, inhibicija metabolizma lijekova, gubitak kose ili
alopecija.

Karbamazepin – ujedno i ANTIEPILEPTIK. Razumna alternativa za litij kada

litij ne daje učinak. Mehanizam djelovanja nije jasan. Može se upotrebljavati i u
liječenju akutne manije i u profilaksi. NP: o dozi ovisna diplopija (dvoslike),
ataksija (gubitak koordinacije mišićnih pokreta), karbamazepin ima aktivni
metabolit koji je hematotoksičan i inducira P450.

• ANTIDEPRESIVI

DEPRESIJA – najčešća afektivna bolest (afekti = vanjski izražaju unutarnjeg

stanja).

Tri teorije patogeneze depresije:

1) MONOAMINSKA TEORIJA

Depresija povezana sa smanjenom količinom ili funkcijom kortikalnog

limbičkog SEROTONINA (5-HT), NA, DOPAMINA (DA). U prilog toj
teoriji idu mnogi lijekovi koji povećavaju koncentraciju tih neurotransmitora
u mozgu te tako povećavaju raspoloženje.

2) NEUROENDOKRINA HIPOTEZA

Povećana koncentracija kortizola smanjuje raspoloženje, zatim hipotireoza,

nedostatak spolnih hormona također.

3) NEUROTROFNA HIPOTEZA
Gubitak neurotrofne potpore dovodi do depresije. Imamo gubitak BDNF
(neurotrofični čimbenik moždanog podrijetla) bitan je za učenje, pamćenje,
plastičnost, neurogenezu, rast neurona, te stvaranje sinapsi).

 SELEKTIVNI INHIBITORI PONOVNE POHRANE SEROTONINA

(SSRI)

Fluoksetin – (Prozac, Fluval), najstariji i najupotrebljavaniji lijek iz ove

skupine. Inhibira SERT (serotoninski transporter) i tako zadržava serotonin u
sinaptičkoj pukotini što produžava njegovo djelovanje. Ima dug poluvijek
eliminacije i dugo djelovanje (24 – 100h). fluoksetin inače se najčešeće
propisuje. Primjena: veliki depresivni poremećaj, opsesivno kompulzivne
bolesti. Ako se SSRI daju sa MAO inhibitorima može dođi do
SEROTONINSKOG SINDROMA (uznemirenost, nemir, zbunjenost, ubrzan
rad srca, visok krvni tlak, proširenje zjenica, teško znojenje, proljev,
glavobolja, groznica, hiperemija…) NP: mučnina, nelagoda u PS, proljev…

Paroksetin – SERT inhibitor, ima slab afinitet za muskarinske receptore

Sertralin – SERT inhibitor

 SELKTIVNI INHIBITORI POHRANE SEROTONINA I NA (SNRI)

Venlafaksin – veže se i na SERT i NAT ali je selektivniji za SERT.

Primjena: veliki depresivni poremećaj, kronični bolni poremećaj,
fibromijalgija, u perimenopauzi. NP: antikolinergični učinci, hipertenzija,
sedacija, aktivacija SŽS, nesanica, anksioznost

 TRICIKLIČKI ANTIDEPRESIVI (TCA) (neselektivni inhibitori

pohrane serotonina i NA)

Triciklički antidepresivi osim što inhibiraju SERT I NAT, blokiraju i M,

alfa1 i H1 receptore (isto kao i antipsihotici)

Imipramin – veže se i za SERT I NAT ali malo je veći afinitet za SERT. Ima
visoku antikolinergičnu (antimuskarinsku) aktivnost pa uzrokuju suha usta,
zamagljen vid, konstipaciju i retenciju urina. Danas se TCA rabe za liječenje
depresija koje ne reagiraju na novije antidepresive poput SSRI ili SNRI. NP:
sedacija i debljanje (zbog blokade H1 rec.), ortostatska hipotenzja (zbog
blokade alfa1 rec.), aritmije, konvulzije pri predoziranju

Amitriptilin – veže se i za SERT i NAT ali malo je veći afinitet za SERT.

Snažan je inhibitor muskarinskih rec. i alfa1 receptora a nešto manji za H1.
Umjeren je sedativ te u širokoj je uporabi i za neuropatsku bol

 TERTRACIKLIČKI I MONOCIKLIČKI ANTIDEPRESIVI

Mirtazapin – blokator je inhibicijskij presinaptičkih alfa2 autoreceptora.

Pospješuje oslobađanje NA i SEROTONINA. Antagonist je 5-HT2 i 5-HT3
receptora. Snažan je antagonist H1 receptora zbog čega ima sedativne učinke.
NP: debljanje (isto zbog blokade H1 receptora)

Maprotilin – djeluje slično kao TCA antidepresivi. Snažan je inhibitor NAT

– a i nešto slabiji inhibitor SERTA-a. ima antikolinergična svojstva i blokira
alfa 1 rec. rjetko se upotrebljava. Umjereno blokira H1 receptore.

 INHIBITORI MAO

Selegilin – ireverzibilni inhibitor MAO – B, a u većim dozama može

inhibirati i MAO – A. Primjena: depresivni poremećaji koji ne reagiraju na
druge lijekove, Parkinsonova bolest. NP: ortostatska hipotenzija, porast
tjelesne težine

Moklobemid – reverzibilni kompetetivni inhibitor MAO – A

(kratkodjelujući). Relativno je sigurniji od drugih lijekova.

 ANTAGONIST 5-HT2 RECEPTORA

Trazodon – danas se najčešće rabi kao HIPNOTIK, zbog jake sedacije koja
nije udružena s tolerancijom i ovisnošću (to znači da ne izaziva ovisnost i
toleranciju). Značajan je ANKSIOLITIK, ANTIPSIHOTIK,
ANTIDEPRESIV. Umjereno blokira alfa1 i H1 receptore. NP: ortostatska
hipotenzija.
Indikacije za davanje antidepresiva:
DEPRESIJA
(korisni su samo u liječenju endogene depresije)
AKUTNI NAPADAJI ANKSIOZNOSTI
(danas preferiramo benzodiazepine)
OPSESIVNO - KOMPULZIVNE BOLESTI
(prednost imaju blokatori unosa 5-HT, poglavito fluoksetin)
ENUREZA
(triciklički antidepresivi, učinak traje tako dugo dok traje njihova primjena)
KRONIČNA BOL
(triciklički u tretmanu kronične boli koja često ne može biti dijagnosticirana.
Moguće je čak da djeluju na putove za bol. Ponekad se u kombinaciji s njima
koriste i fenotiazini.
OSTALE INDIKACIJE
(bulimia, anorexia nervosa, bolesti praćene poremećajima pažnje)

S6 – ANKSIOLITICI I SEDATIV HIPNOTICI,

ANIEPILEPTICI

• ANKSIOLITICI I SEDATIV HIPNOTICI

Anksiolitik – lijek koji smanjuje anksioznost

Sedativ – lijek koji uzrokuje smirenje

Hipnotik – lijek koji potiče i održava san

Izazivaju ovisnost (fizičku i psihičku)!!

BENZODIAZEPINI

Benzodiazepini se vežu za GABAa receptore u SŽS i pospješuju GABA – om

posredovano otvaranje kanala za Cl- što dovodi do hiperpolarizacije membrana.
Alosterički povećavaju učinke GABA – e. Povećeavaju učestalost otvaranja Cl
kanala (GABAa).

Diazepam ֍ - (Apaurin, Normabel). Ima dugo djelovanje (24-48h). anksiolitik,

mišićni relaksans (centralni spazmolitik). Intravenski se daje kao
ANTIKONVULZIV (antiepileptik). ֍

Alprazolam Փ – srednje dugo djelovanje. Anksiolitik i antidepresiv.

Oksazepam Փ - kratko djelovanje (zato što nema aktivnih metabolita).

Anksiolitik, antidepresiv

Klonazepam ֍ - dugo djelovanje. Jedan je od napotentnijih poznatih

ANTIKONVULZIVA (antiepileptik) ֍. Djelotvoran je i u apsans (petit mal)
napadajima. Anksiolitik (osobito u maniji)

Midazolam Փ – vrlo kratko djelovanje, intravenski je anestetik (za

preoperativnu sedaciju i indukciju anestezije), anksiolitik, ima amnestički
učinak.

FARMAKOLOŠKI UČINCI I UPOTREBA BENZODIAZEPINA:

 anksiolitičko-sedativno djelovanje
 sedacija i indukcija sna
 smanjenje mišićnog tonusa i koordinacije
 antikonvulzivno djelovanje
 anterogradna amnezija

NUSPOJAVE BENZODIAZEPINA:

Najčešće se manifestiraju kao pospanost, konfuznost, poremećaj motoričke

koordinacije, amnezija. tolerancija tijekom dugotrajne primjene, manje izražena
nego kod barbiturata
ne uzrokuju značajniju indukciju mikrozomnih enzima jetre, interakcija s
drugim lijekovima nije izražena

razvoj psihičke i fizičke ovisnosti

AKUTNA TOKSIČNOST:

• dubok san – produljeno spavanje, bez ozbiljnije depresije vitalnih funkcija

• u kombinaciji s drugim depresorima SŽ-a, osobito alkoholom, izazivaju

tešku čak i letalnu depresiju disanja

• flumazenil- kompetitivni antagonist GABAa receptora, otkriven 1981.

god. – (veže se na GABAa rec. na isto mjesto gdje i benzodiazepini stoga
su blokiraju učinak benzodiazepina) koristi se kod predoziranja
benzodiazepinima i zolpidemom. Ne može se koristi kod predoziranja
barbituratima. Ima brz i kratak učinak. Daje se intravenski kod otrovanja
benzodiazepinima.

BARBITURATI

Pospješuju učinak GABAa na više mjesta u SŽS ali za razliku od benzodiazpina

oni produljuju vrijeme trajanja faze otvaranja Cl- kanalau sklopu GABAa rec.
manje su specifični za GABA a rec. nego benzodiazepini. Depresori su SŽS,
uzrokuju od sedacije i anksiolitičkog djelovanja do gubitka svijesti i smrti zbog
depresije vitalnih centara (prije svega disanja). Vežu se na različito mjesto na
GABAa rec nego benzodiazepini.

Fenobarbital – ima antikonvulzivno (antiepileptičko) djelovanje. Dugo djeluje.

Tiopental – intravenski anestetik

TROVANJE BARBITURATIMA:

• akcidentalna, suicidalna
 • nizak terapijski indeks

• SIMPTOMI TROVANJA (ovisno o dozi):

- depresija svijesti

- depresija vitalnih funkcija (poremećaj disanja i gubitak vazomotoričke

kontrole,depresija miokarda, anurija)

- elektrolitski dizbalans

LIJEČENJE TROVANJA:

• održati vitalne funkcije ukoliko su ugrožene (održavanje disanja,

održavanje volumena plazme te funkcije bubrega i srca)

• ubrzavanje eliminacije otrova (hemodijaliza, hemoperfuzija,

alkalizacija urina)

• kod blažih simptoma trovanja: održavanje pri svijesti, ispiranje

želuca, utopljavanje, simptomatska terapija

• specifičnog antidota nema!!

Tolerancija i ovisnost:

• Snažni induktori citokroma P450 i konjugaza (stoga npr. Ako se uz

barbiturate uzima varfarin (antikoagulans), trebat će puno veće doze
varfarina da bi djelovao jer ga inducirani P450 od strane barbiturata brže
razgrađuje)

• Interakcije s lijekovima (to je ovo predhodno opisano kod indukcije

enzima P450)

• Fizička ovisnost

• Apstinencijska kriza
Zolpidem – noviji hipnotik. Djeluje poput benzodiazepina, veže se na GABAa
receptore i tako uzrokuju hiperpolarizaciju membrana. Uzrokuje brzu pojavu
hipnoze s manje amnestičkih učinaka, manje psihomotoričke depresije i
pospanost dan poslije. NP: pojačani depresijski učinci na SŽS, ovisnost, aditivna
depresija SŽS – a, sa alkoholom i brojnim lijekovima.

Buspiron – antagonist 5 – HT1A receptora. Inače to su inhibicijski autoreceptori

koji reduciraju otpuštanje serotonina. Sporodjelujući je anksiolitik (1 -2 tjedna).
Minimalni poremećaj psihomotoričkih funkcija. Nema aditivnih depresijskih
učinaka na SŽS sa sedativ – hipnoticima. Koristi se kod generaliziranih
anksioznih stanja. NP: tahikardija, parestezije, iritacija gastrointestinalnog
trakta.

• ANTIEPILEPTICI (antikonvulzivi)

Epilepsija je bolest karakterizirana pojavom napadaja koji nastaju zbog epizoda

visokofrekventnih izbijanja impulsa iz određenih neurona u mozgu.

Imamo parcijalnu (Izbijanje počinje u jednom žarištu, najčešće ostaju

lokalizirano, Simptomi ovise o regiji koja je zahvaćena ) i generaliziranu
epilepsiju (Abnormalan električna aktivnost u objema hemisferama, primjeri
generalizirane epilepsije su: grand – mal, petit – mal (apsans napadaji) …)

Mehanizmi epileptogeneze:

• Neurokemijska teorija:

- pojačana funkcija ekscitatornih aminokiselina

- smanjena inhibitorna neurotransmisija

- abnormalna električna svojstva zahvaćenih stanica

- povećana koncentracija glutamata

Mehanizam djelovanja antiepileptika:

• Pojačavanje učinaka GABA-e

• Reduciranje provodljivosti natrijskih kanala

• Reduciranje provodljivosti kalcijevih kanala

• Inhibicija otpuštanja glutamata/blokada glutamatnih receptora

• Nepoznat mehanizam za dio lijekova

FENITOIN – blokira Na+ voltažne kanale. Dosta se teško postiže s njim

terapijska koncentracija. Najstarji je nesedativni antiepileptik. Djelotvoran u više
tipova epilepsije, ne djelujekod apsans (petit mal) napadaja. Fenitoin osim što
blokira Na kanale smanjuje otpuštanje glutamata a pojačava otpuštanje GABA-
e. primjena: generalizirane toničko – kloničke konvulzije (grand mal), parcijalni
napadi, liječenje aritmija (antiaritmik). NP: dvoslike, vrtoglavica, ataksija,
glavobolja, nistagmus, konfuzija, HIPERPLAZIJA DESNI, HIRZUITIZAM,
ne izaziva sedaciju, megaloblastična anemija, reakcije preosjetljivosti, fetalne
malformacije.

KARBAMAZEPIN – derivat je tricikličkih antidepresiva. Jedan je od najčešće

korištenih antiepileptika. Ima manje NP nego fenitoin. Blokira Na+ kanale i
inhibira visokofrekventna ponavljana izbijanja neurona. Primjena:
generalizirane toničko – kloničke konvulzije, parcijalni napadaji, osobito je
djelotvoran u liječenju PSIHOMOTORNE EPILEPSIJE. Koristi se za
liječenje NEUROPATSKE BOLI i u bipolarnom poremećaju. NP: sedacija,
ataksija, mentalni poremećaji, retencija vode, dvoslike.

LAMOTRIGIN – inhibitor Na+ kanala, inhibira otpuštanje ekscitacijskih ak

(glutamata), inhibira i voltažne presinaptičke Ca++ kanale. Širok terapijski
spektar = djelotvoran i kod apsans napadaja i miokloničkih napadaja u
djetinjstvu. Rabi se za liječenje bipolarnog poremećaja. NP: omaglice, mučnina,
ataksija, reakcije hipersenzitivnosti (osobito kožni osip).

ETOSUKCIMID – inhibira utok Ca++ kroz voltažne kanale T-tipa (pa nema
oslobađanja neurotransmitera). Najvažniji je lijek za APSANS napadaje a, a
može pogoršati druge tipove napadaja. Rjetke su NP: mučnina, povraćanje,
glavobolja, hiperreaktivnost.
VALPROAT – strukturno različit od drugih antiepileptika. Nejasan mehanizam
djelovanja: blokada Na kanala, blaga inhibicija GABA – tranaminaze.
Djelotvoran je protiv apsans napadaja, generaliziranih toničko – kloničkih
konvulzija i parcijalnih napadaja i miokloničkih napadaja. Daje se i kod
bipolarnog poremećaja. Rijetke NP: ALOPECIJA (gubitak kose), mučnina,
tremor, porast tjelesne mase, teratogeneza, teško oštećenje jetre.

DIAZEPAM – benzodiazepin,pozitivni alosterički modulator GABAa,

intravenski se daje kod epileptičkih napadaja tj. kod epileptičkog statusa, te
grupiranih napadaja. NP: sedacija (zato što je ujedno i sedativ)

KLONAZEPAM – benzodiazepin, dugodjelujući lijek. Mehanizam djelovanja

isti kao u diazepama. Djelotvoran u liječenju apsans napadaja. Jedan je od
napotentnijih poznatih antikonvulziva. Djelotvoran je i kod miokloničkih
napadaja i kod infantilnih spazama. NP: sedacija

FENOBARBITAL – barbiturat, najstariji antikonvulziv još u upotrebi. Pjačava

fazičnu aktivnost GABAa receptora. Inhibira ekscitacijske impulse. Primjena:
kod generaliziranih toničko – kloničkih konvulzija i parcijalnih napdaja, te
epileptičkog statusa. NP: sedacija, kognitivne smetnje, ataksija, hiperreaktivnost.

GABAPENTIN – je aminokiselina (analog GABA-e). djelotvoran je protiv

parcijalnih napadaja. Antikonvulziv i analgetik. Blokira ekscitacijsku
transmisiju blokadom presinaptičkih voltažnih Ca++ kanala. Primjena: kod
generaliziranih toničko – kloničkih konvulzija, parcijalni napadaji,
generalizirani napadaji, neuropatska bol. Malo NP: pospanost, omaglica,
ataksija.

LEVETIRACETAM – veže se za sinaptički protein SV2A i tako modificira

otpuštanje glutamata i GABA djelujući na funkciju vezikula. Primjena:
generalizirane toničko – kloničke konvulzije, parcijalni napadaji, generalizirani
napadaji. NP: pospanost, astenija, ataksija, omaglica

DODATAK:

 Psihička ovisnost – kada osoba povremeno ili trajno uzima drogu da bi

postigla osjećaj zadovoljstva ili ugode
 Fizička ovisnost – stanje koje nastaje obično nakon duljeg uzimanja
droge a kada se prekine uzimati nastupa niz simptoma koji čine
 APSTINENCIJSKI SINDROM ili SINDROM USTEZANJA (pr.
znojenje, ubrzan rad srca, ubrzano i otežano disanje, vrućina, ) pa je
osoba primorana ponovo uzeti istu drogu da bi spriječili takvu pojavu.
 Tolerancija – organizam postaje sve otproniji na određene doze droge,
pa je uvijek potrebno uzimati veće i veće količine da bi droga imala
isti učinak.
 Tahifilaksija (desentizacija) – otpornost ili neosjetljivost organizma na
lijek nakon dugog korištenja tog istog lijeka.

S7 – OPIOIDNI ANALGETICI, NSAID, DMARD,

LIJEKOVI ZA LIJEČENJE ULOGA (GIHTA)

Analgetici su lijekovi protiv bolova. Smanjuju osjet boli a da pritom ozbiljnije

ne mjenjauju stanje svijesti.

Opioidni analgetici su oni analgetici koji svoj učinak ostvaruju preko opioidnih
receptora. Imamo tri vrste opioidnih receptora: μ (mi), δ (delta),κ (kapa). Sve tri
vrte opioidnih receptora u visokim koncentracijama se nalaze u stražnjim
rogovima kralježničke moždine. Opioidni receptori su metabotropni što znači da
su suspregnuti sa G – proteinima. Kada opioid npr. morfin djeluje na opioidni
receptor koji se nalazi na preinaptičkom neuronu takav aktivirani receptor
preko G proteina će inhibirati Ca++ voltažne kanale koji su isto na
presinaptičkom neuronu i tako će se spriječiti ulazak kalcija u neuron a i samim
time izlučivanje neurotransmitora (glutamata i neuropeptida) i tako će se
spriječiti prijenos boli. Ako djeluju na postsinaptičke opioidne receptore tada će
aktivirani opioidni receptor preko G – proteina aktivirati K+ kanale pa će kalij
izlaziti iz postsinaptičkog neurona hiperpolarizirajući ga pa taj neuron će se teže
moći depolarizirati i stoga je tako prekinut prijenos boli.

Zaključak: opioidni analgetici sprečavaju osjet boli djelujući na SŽS, dok

vidjeti će mo kasnije da nesteroidni protuupalni lijekovi koji imaju analgetski
učinak svoje djelovanje ostvaruju na mjestu nastanka boli, tj. na periferiji.
μ (mi) receptori

- supraspinalna i spinalna analgezija

- sedacija
- depresija disanja
- usporenje peristaltike
- modulacija izlučivanja hormona i neurotransmitora

δ (delta) receptori

- supraspinalna i spinalna analgezija

- modulacija izlučivanja hormona i neurotransmitora

κ (kapa) receptori

- supraspinalna i spinalna analgezija

- psihomimetski učinci
- usporenje peristaltike

opij – osušeni mliječni sok koji se dobiva iz maka (Makedonija najveći

proizvođač). Opij sadržava mnoge alkaloide od kojih je glavni morfin (prisutan
u opiju u koncentraciji od 10%).

 OPIOIDNI ANALGETICI

Morfin

- Jaki agonist μ receptora

SREDIŠNJI UČINCI:

- ANALGEZIJA
- Euforija
- Depresija respiracije
- Depresija refleksa kašlja
- Mučnina i povraćanje
- Mioza (zbog stimulacije jezgre n. oculomotoriusa)
- Smanjuje otpuštanje tvari P
PERIFERNI UČINCI:

- Konstipacija
- Odgođeno pražnjenje želudca
- Oslobađanje histamina
- Kardiovaskularni učinci
- Spazam uterusa, uretera, mokraćnog mjehura

Primjena: jaka bol, dodatak u anesteziji, plućni edem.

NP: depresija disanja, mučnina, povraćanje, ortostatska hipotenzija, vrtoglavica,
edemi, mentalni poremećaji pospanosti, spazam žučnih kanala (kolike), suha
usta, retencija urina, reakcije preosjetljivosti.
Trovanje: 1.koma, 2. mioza, 3.depresija respiracije.
Terapija trovanja: održavanje vitalnih funkcija, NALOKSON (antagonist mi,
delta i kapa receptora)

Metadon (Heptanon)

- Visoki afinitet za μ receptore

- Snažan i klinički je koristan analgetik
- Racemična smjesa D i L – metadonskih izomera može blokirati i
NMDA receptore te monoaminske transportere stoga se koristi kod
liječenja teško liječive neuropatske i karcinomske boli.
- Primjena: koristi se u liječenju opioidne ovisnosti (ovisnici o heroinu)
- Tolerancija na metadon i fizička ovisnost se razvija mnogo sporije
nego na morfin, nakon prestanka uzimanja metadona javlja se blagi ali
podnošljivi sindrom ustezanja

Fentanil

- Najčešće korišteni lijek iz skupine sintetskih opioida

- Učinak mu je sličan morfinu ali ima kraće djelovanje
- Jak je agonist μ receptora
- Dodaje se anesteziji (fentanil + droperidol =
NEUROLEPTANESTEZIJA)

Heroin
 - μ opioid
- proizvodi se iz morfina
- izaziva veću ofisnost nego morfin
- zabranjena proizvodnja
- kod predoziranja simptomi isti kao i kod predoziranja morfinom:
1.mioza,2. depresija respiracije, 3.koma

Kodein

- ANTITUSIK (suprimira kašalj)

- Parcijalni je agonist mi receptora
- Slabiji učinci (stoga je blaži analgetik)
- Primjena: blaga do umjerena bol, suhi kašalj
- NP: toksičnost ovisna o genetskim varijacijama metabolizma, niži
potencijal za stvaranje ovisnosti

Oksikodon

- Parcijalni agonist mi receptora

Buprenorfin (Subutex)

- Parcijalni agonist mi receptora

- Antagonist kapa receptora
- Smanjuje želju za alkoholom
- Koristi se kod liječenja ovisnosti o heroinu
- Visoke doze imaju antagonističko djelovanje na mi receptore što
ograničava analgetski učinak i depresiju disanja
- Primjena: umjerena bol, detoksifikacija i održavanje ovisnika o
heroinu

Pentazocin

- Agonist kapa receptora, parcijalni agonist mi receptora

- Neprimjenjuje se subkutano zbog iritacije na mjestu primjene
Tramadol

- Analgetik sa centralnim djelovanjem

- Mješani učinci: slab mi agonist, umjeren SERT – inhibitor, slab NAT
– inhibitor
- Učinci: analgezija
- NP: konvulzije
- Primjena: umjerena bol, dodatak opioidima u sindromu kronične boli

Nalokson

- Opioidni antagonist mi, delta, kapa receptora

- Veći afinitet za mi nego za delta i kapa receptore
- Brzo antagonizira sve opioidne učinke
- Primjena: u liječenju akutnog predoziranja opioidima
- Može ukloniti svrbež, mučninu, povraćanje bez utjecaja na analgeziju

Loperamid

- ANTIDIJAROJIK (protiv proljeva)

- Stoga se primjenjuje u simptomatskom liječenju dijareje
- Ne prodire u mozak, djeluje samo na periferne mi receptore, te tako
inhibira crijevnu peristaltiku
- Ima vrlo nizak potencijal za ovisnost pošto ne prodire u mozak

 NESTEROIDNI PROTUUPALNI LIJEKOVI (NSAID)

Koriste se kod manjih bolova, pr. zubobolja, glavobolja, upale, sniženje

temperature…

Protuupalna aktivnost NSAID – a uglavnom je posljedica inhibicije sinteze

prostaglandina.
COX-1 = za homeostatske funkcije
COX-2 = potenciranje upalnog odgovora

Stariji NSAID su uglavnom neselektivni COX inhibitori. Međutim danas postoje

i selektivni COX-2 inhibitori.

Svi NSAID u različitom stupnju djeluju: ANALGETSKI, PROTUUPALNO,

ANTIPIRETSKI.

Zajedničke nuspojave :

• gastrointestinalne (dispepsija, mučnina, povraćanje, proljev/opstipacija,

krvarenje...)

• reakcije preosjetljivosti, bronhokonstrikcija, kožne reakcije

• kardiovaskularne (infarkt miokarda, svi NSAID osim naproksena?)

Acetilsalicilna kiselina (Aspirin, Andol)

- ireverzibilni neselektivni inhibitor COX

- najprodavaniji i najkorišteniji lijek na svijetu
- 4 terapijska učinka: 1. ANALGETSKI (inhibira sintezu PG na mjestu
boli i upale te smanjuje osjetljivost nociceptora na bradikinin i 5-HT),
2. ANTIPIRETSKI (smanjuje prostaglandinski odgovor na IL-1),
3.PROTUUPALNI (smanjuje sintezu prostaciklina i prostaglandina
(PGE2)), ANTIREUMATSKI, 4. ANTIAGREGACIJSKI (inhibira
agregaciju trombocita)
- Indikacije: slabiji bolovi, bolovi u mišićima, zglobovima, povišena tj.
temperatura, akutna reumatska groznica, prevencija
tromboza/tromboembolija (Andol 100mg)
- NP: salicilizam = opetovane doze salicilata, hiperventilacija,
glavobolja, vrtoglavica, tinitus (šumovi u ušima), oštećenje sluha, žeđ,
znojenje, mučnina, promjene acidobaznog statusa, Reyov sindrom =
zabranjeno davanje djeci mlađoj od 16 godina jer se mogu javiti
jetreni poremećaji i encefalopatija.

Paracetamol
 - Analgetik i antipiretik, ima slab protuupalni učinak
- Ne nadražuje sluznicu želudca
- Jedan od najvažnijih lijekova za liječenje blage do umjerene boli kada
protuupalni učinka nije nuždanf
- Jedini lijek koji se primjenjuje kod snižavanja povišene tj. temperature
kod djece (pr. Panadol – sirup za djecu)
- Može izazvati oštećenje JETRE i BUBREGA
- NP: rani simptomi oštećenja jetre: mučnina, povraćanje, proljev i bol u
trbuhu

Celokoksib

- Selektivni COX-2 inhibitor

- Učestalost endoskopski dokazanih ulkusa manja je nega za većinu
drugih NSAID-a
- NP: osip

Diklofenak (Voltaren)

- Derivat feniloctene kiseline

- Relativno neselektivan COX-inhibitor
- Smanjuje pojavu ulkusa u gornjem djelu probavnog sustava ali zato
može uzrokovati proljev
- U dozi od 150mg/na dan smanjuje protok krvi kroz bubrege i
glomerularnu filtraciju
- U obliku očnih kapi = prevencija postoperativne upale oka a može se
rabiti nakon implantacije leće ili operacije strabizma
- U obliku rektalnih čepića može se rabiti za analgeziju i za ublažavanje
postoperativne mučnine

Ibuprofen

- Lijek izbora za postizanje kratkotrajne analgezije

- Analgetski (i antipiretski) učinak kod oralne primjene
- Ima umjereni do slabi protuupalni učinak
- Brzo i djelotvorno ublažuje bol nakon stomatoloških zahvata
 - Ima malo NP
- Kontraindikacija: nosni polipi, sklonost angioedemu

Indometacin

- Potentan neselektivan COX inhibitor

- Popularan u liječenju uloga i ankilozilarujećg spondilitisa
- Rabi se za brže zatvaranje ductusa arteriosusa
- NP: velika učestalost nuspojava na probavni sustav, pankreatitis,
glavobolja, omaglica, smetenost, depresija.

Ketoprofen

- Inhibira oba COX enzima i lipooksigenazu

- NP: u probavnom sustavu i SŽS

Naproksen

- Djelotvoran u uobičajenim reumatološkim indikacijama

- NP: rijetko alergijski pneumonitis, leukocitoklastični vaskulitis,
pseudoporfirija

 ANTIREUMATSKI LIJEKOVI
Antireumatski lijekovi su:

1. Antireumatski lijekovi koji modificiraju bolest

(DMARDs = disease-modifying antirheumatoid drugs)
2. NSAID
3. Imunosupresivni lijekovi
- ciklosporin
- azatioprin
- prednizolon
4. Anticitokinski lijekovi
Azatioprin

- Imunosupresivni lijek
- Analog purina
- Potiskuje sintezu inozične kiseline, funkciju limfocita T i B, stvaranje
Ig i sekreciju IL-2
- Indikacije: RA (reumatoidni artritis)
- NP: supresija koštane srži, poremećaji u probavnom sustavu, veći rizik
od infekcije

Ciklofosfamid

- Citostatik = suprimira kopiranje DNA

- Aktivni metabolit ciklofosfamida je fosforni plikavac koji se onda
veže poprijeko za DNA i tako priječi njezino kopiranje
- Suprimira funkciju limfocita T i Bza 30-40%
- Indikacije: SLE, vaskulitisi, Wegenerova granulomatoza, i druge teške
reumatske bolesti
- Kontraindikacija: trudnoća

Metotreksat

- Citostatik = inhibira sintezu tetrahidrofolata (aktivni oblik folne

kiseline)
- DMARD prvog izbora u RA i rabi se u oko 50 – 70% bolesnika
- Indikacije: RA, juvenilni kronični artritis, psorijaza, psorijatični
artritis, ankilozni spondilitis, polimiozitis, dermatomiozitis,
Wegenerova granulomatoza, SLE …
- NP: mučnina, ulcerozne promjene sluznice
- Kontraindikacija: trudnoća

Mikofenolat mofetil
 - Aktivni metabolit mikofenolična kiselina inhibira citozin- monofosfat-
dehidrogenazu s posljedičnom inhibicijom proliferacije limfocita T
- Indikacije: bolesti bubrega u sklopu SLE, vaskulitisi, Wegenerova
granulomatoza

Sulfasazalin

- Smanjuje stvaranje IgA i IgM reumatoidnih faktora, suprimira

odgovor limfocita T na konkanavalin
- Smanjuje oslobađanje upalnih citokina IL-1, IL-6, IL-12 i TNF-α
- Indikacije: RA, juvenilni artritis, ankilozirajući spondilitis, Chronova
bolest, ulcerozni kolitis
- NP: mučnina, povraćanje, glavobolja, osip

Infliksimab

- Anticitokinski lijek
- Kimerično monoklonsko protutijelo klase IgG1 koje se s visokim
afinitetom veže TNF-α
- Indikacije: RA, Chronova bolest, ankiloz. spondilitis, psorijaza…
- NP: povećana učestalost bakterijskih infekcija uključujući infekcije
gds, aktivacija latentne tuberkuloze

GLUKOKORTIKOIDI

- Kortikosteroidi = koriste ih 60-70% bolesnika oboljelih od RA

- Njihovi učinci nastupaju bez odgađanja i dramatični su
- Mogu usporiti pojavu novih koštanih erozija
- Ostale indikacije: vaskulitisi, SLE, Wegener., artritisi, sarkoidoza,
ulozi
- Puno NP

 LIJEKOVI ZA LIJEČENJE ULOGA (GIHTA)

Kolhicin

- Alkaloid izoliran iz jesenskog šafrana

- Olakšava bol i upalu uričnog artritisa bez oštećenja metabolizma ili
izlučivanja urata
- Protuupalni učinak temelji se na inhibiciji migracije leukocita i
fagocitoze te inhibiciji stvaranja LTB4
- Indikacije: profilaksa opetovanih napadaja uričnog artritisa, prevencija
napadaja akutne mediteranske groznice
- NP: mučnina, povraćanje, bol u trbuhu, nekroza jetara, akutno
zatajenje bubrega, DIK, konvulzije
- Akutno trovanje: grlobolja, krvavi proljevi, šok, hematurija, oligurija

Sulfinpirazon

- Urikozurik = smanjuje razine urata u bolesnika s ulozima i tofima i

onih s učestalim akutnim napadajima gihta
- Urikozurici su organske kiseline i u bubrežnim tubulima djeluju na
transport aniona
- Smanjuje reapsorpciju mokraćne kiseline u proksimalnom tubulu
- Indikacije: kod bolesnika sa ulozima kod kojih imamo smanjeno
izlučivanje mokraćne kiseline
- NP: nadražuju probavni sustav, osip, nefrotski sindrom

Alopurinol

- Standardni lijek za uloge u razdoblju između akutnih napadaja

- Smanjuje opterećenje organizma mokraćnom kiselinom inhibirajući
KSANTIN – OKSIDAZU te na taj način spriječava stvaranje
mokraćne kiseline
- Indikacije: dugotrajna a i često doživotna terapija, lijek protiv
PROTOZOA, prevencija izrazite urikozurije nakon liječenja
hematoloških bolesti
- NP: mučnina, povraćanje, proljev, periferni neuritis, depresija,
nekrotizirajući vaskulitis
SV1 – DIURETICI, LIJEKOVI ZA LIJEČENJE
HIPERTENZIJE

• lijekovi koji djelovanjem na bubreg povećavaju izlučivanje Na+ i vode

• glavni učinak je smanjenje reapsorpcije Na+ i Cl- iz filtrata, gubitak vode

sekundaran

• pravi diuretici su “natriuretici”

• glavni predstavnici su diuretici Henleove petlje i tiazidi

Vrste diuretika:

1. diuretici Henleove petlje (furosemid i torasemid)

2. tiazidi (hidroklorotiazid, indapamid, klortalidon)
3. diuretici koji štede kalij (spirinolakton, eplerenon, amilorid, triamteren)
4. osmotski diuretici (manitol)
5. inhibitori karboanhidraze (acetalozamid, dorzolamid)

1. DIURETICI HENLEOVE PETLJE (najmoćniji od svih diuretika)

Furosemid
Torasemid

Mehanizam djelovanja i učinci:

FUROSEMID

TORASEMID
  inhibicija Na+/K+/2Cl- transportnog sustava u uzlaznom kraku
Henleove petlje → inhibicija reapsorpcije NaCl, opsežna diureza
 ↑ ekspresija PGE2 → inhibicija transporta soli u uzlaznom kraku
Henleove petlje
 vazodilatatorno djelovanje (posredovano PG) u bubrezima dodatno
poboljšava diurezu
 gubitak kalija
 sekundarno smanjena reapsorpcija Ca2+ i Mg2+

Indikacije

1. akutni plućni edem

- kronično zatajenje srca

- ciroza jetre komplicirana ascitesom
- nefrotski sindrom
- akutno zatajenje bubrega
- arterijska hipertenzija (radije se upotrebljavaju tiazidi), poglavito ako
je komplicirana oštećenjem funkcije bubrega
- akutna hiperkalcijemija
- akutna hiperkalijemija
- forsirana diureza pri otrovanjima

Nuspojave

- Hipokalijemija
- Metabolička alkaloza (kada se gubi kalij gubi se i vodik kroz bubrege,
kada se zadržava kalij zadržava se i vodik)

- Ototoksičnost (tinitus, gubitak sluha)

- Hiperuricemija
- Hipomagnezijemija
- Alergijske reakcije
- Dehidracija, hiponatrijemija
 2. TIAZIDI (srednje jaki, umjereni diuretici)
Hidroklorotiazid
Indapamid
Klortalidon

Mehanizam djelovanja i učinci:

HIDROKLOROTIAZID

INDAPAMID

KLORTALIDON

 inhibicija Na+/Cl- suprijenosnika u distalnom tubulu

(slabiji diuretski učinak jer 90% Na+ već reapsorbirano
proksimalnije)
 gubitak kalija
 povećana reapsorpcija Ca2+
(u proksimalnom tubulu ↑ reapsorpcija Na+ i pasivna reapsorpcija
Ca2+; u distalnom tubulu↓ unutarstanična koncentracija Na+ zbog
blokade ulaska Na+ rezultira ↑aktivnosti Na+/Ca2+ izmjenjivača na
bazolateralnoj membrani)
 smanjuju poliuriju i podipsiju u nefrogenom dijabetesu insipidusu

Indikacije

1. arterijska hipertenzija
 - zatajenje srca
- idiopatska hiperkalciurija (prevencija stvaranja
bubrežnih kamenaca)
- nefrogeni dijabetes insipidus

Nuspojave

- hipokalijemija
- metabolička alkaloza

- hiperglikemija, hiperuricemija, hiperlipidemija

- hipovolemija, dehidracija, hiponatrijemija
- hiperkalcijemija, hipomagnezijemija, alergijske reakcije

3. DIURETICI KOJI ŠTEDE KALIJ (antikaliuretični diuretici)

Spirinolakton
Blokatori aldosteronskih receptora
Eplerenon
Amilorid Inhibiraju utok Na+ kroz epitelne Na+ kanale na
Triamteren apikalnoj membrani sabirnih tubula i kanala

Mehanizam djelovanja i učinci:

SPIRINOLAKTON

EPLERENON

AMILORID

TRIAMTEREN
Indikacije

• prevencija hipokalijemije
(kao dodatak drugim diureticima u terapiji hipertenzije i edema, fiksne
kombinacije s tiazidima)

• primarni i sekundarni hiperaldosteronizam (spironolakton)

Nuspojave

• hiperkalijemija, metabolička acidoza

• triamteren: bubrežni kamenci

• amilorid: poremećaji vida

• spironolakton: endokrini učinci (ginekomastija, promjene libida,

impotencija, amenoreja, hirzuitizam)

4. OSMOTSKI DIURETICI
Manitol
- parenteralan pripravak, učinak ostvaruje u proksimalnim
tubulima, silaznom kraku Henleove petlje i sabirnim kanalima
- Mehanizam djelovanja
- povećava osmolarnost plazme
→ izvlači vodu iz unutarstaničnih odjeljaka
- povećava osmolarnost tubularne tekućine (nakon
filtracije se ne reapsorbira)
→ povećava volumen urina, bez povećanja izlučivanja Na+

Indikacije

• povišen intrakranijalni tlak (moždani edem)

• povišen intraokularni tlak prije oftalmološkog zahvata

(glaukom)
 • forsirana diureza pri prevenciji akutnog zatajenja
bubrega

INHIBITORI KARBOANHIDRAZE
Acetazolamid
Dorzolamid

Mehanizam djelovanja i učinci:

ACETALOZAMID

DORZOLAMID

Inhibicija enzima karboanhidraze:

→ manja reapsorpcija HCO3-, Na+, K+

→ alkalizacija urina...metabolička acidoza

Indikacije

• glaukom
(↓stvaranja očne vodice, lokalni pripravci)

• alkalizacija urina
(pri otrovanjima slabim kiselinama, npr. acetilsalicilnom kiselinom,
barbituratima)
 • metabolička alkaloza

• akutna planinarska (visinska) bolest

(u prevenciji, za smanjenje respiratorne alkaloze)

• epilepsija...

Nuspojave

• metabolička acidoza

• bubrežni kamenci

• hipokalijemija

• alergijske reakcije (ukrižena reaktivnost sa sulfonamidima)

ANTIHIPERTENZIVI

1. diuretici
 tiazidi (za blagu ili umjerenu hipertenziju)
 diuretici Henleove petlje (za tešku hipertenziju)
 diuretici koji štede kalij

2. simpatolitici
- sa središnjim djelovanjem
- antagonisti adrenergičnih receptora (α-, β-, α+β-blokatori)
- blokatori ganglija, blokatori adrenergičnih neurona

3. izravni vazodilatatori
- lijekovi koji djeluju otpuštanjem NO iz endotela
- lijekovi koji aktiviraju kalijeve kanale
- blokatori kalcijskih kanala
 4. inhibitori renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava
- blokatori lučenja renina
- inhibitori renina
- inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACEI)
- blokatori angiotenzinskih receptora

2. Simpatolitici
(Sa središnjim djelovanjem)

Metildopa

- „lažni prekusor“ katekolaminskih neurotransmitora

- Stimulira središnje alfa2 receptore, manje je aktivan od NA na alfa1
- Ima antihipertenzivni učinak
- Rabi se uglavnom za liječenje hipertenzije u TRUDNOĆI
- NP:sedacija, ekstrapiramidne motoričke smetnje, laktacija, smetnje
koncentracije, laktacija, noćne more, glavobolja, slabost

Klonidin

- Parcijalni agonist alfa receptora, veći afinitet ima za alfa2

presinaptičke receptore u produljenoj moždini
- i.v., per os, naljepci
- Agonist je imidazolskih receptora
- NP: sedacija, suha usta, depresija (prekinuti liječenje), nagli prekid
uzimanja klonidina uzrokuje hipertenzivne krize stoga liječenje treba
prekidati postupno uz zamjenu sa drugim antihipertenzivima

Moksonidin

- Razmjerno selektivan agonist imidazolskih I1 središnjih receptora

- Manji afinitet za alfa2 receptore
- NP: rijeđe i slabije koje su posredovane alfa2 receptorima
 (Blokatori alfa1 receptora)

Ti lijekovi dilatiraju arteriole i venule. Zbog blokade alfa1 postsinaptičkih

receptora i inhibicije vazokonstriktivnog djelovanja katekolamina sniženje
krvnog tlaka. Djelotvorniji su u kombinaciji s diureticima ili beta blokatorima.

Doksazosin

- Selektivni antagonist alfa1 receptora, daje se jednom dnevno

- Prva doza mora biti niska, primjenjena prije spavanja, u protivnom se
javlja nagla i izrazita hipotenzija, tahikardija
- NP: ortostatska hipotenzija

Urapidil

- Dominantno blokira alfa1 receptore

- Slab je beta1 blokator (NE UZROKUJE TAHIKARDIJU)
- Slab parcijalni agonist središnjih 5-HT1A receptora (centralno
antihipertenzivno djelovanje)
- Per os i i.v. oblici
- i.v. pripravci liječenje hipertenzivnih kriza

(Beta blokatori)

 neselektivni (β1, β2)

- propranolol

 β1 selektivni (kardioselektivni)
- metoprolol
- atenolol
- bisoprolol
- nebivolol
  s α blokirajućim učinkom
- karvedilol

Antihipertenzivni učinak β-blokatora:

• ↓ kontraktilnost miokarda → ↓ udarni volumen, bradikardija

• ↓ lučenje renina

• ↓ otpuštanje noradrenalina iz adrenergičkih živčanih završetaka

• centralno djelovanje???

• djelotvorni sami ili u kombinaciji s drugim skupinama antihipertenziva

• terapija se ne smije naglo prekinuti!

Primjena β-blokatora u esencijalnoj arterijskoj hipertenziji :

Ne bi ih se trebalo svrstavati u antihipertenzive prvog izbora za kronično liječenje
nekomplicirane forme bolesti.

Pogoduju hiperglikemiji (povećavaju incidenciju dijabetesa tipa 2) i inzulinskoj

rezistenciji.

Mogući mehanizmi:

• smanjeno izlučivanje inzulina (β-blokada u β-stanicama gušterače)

• smanjen protok kroz skeletni mišić s posljedičnim smanjenjem unosa

glukoze i rezistencijom na inzulin

• povećanje tjelesne mase zbog smanjene fizičke i metaboličke aktivnosti

tijekom dugotrajne uporabe lijeka

Mjere opreza i kontraindikacije za primjenu β-blokatora:

• bronhalna astma, KOBP

• inzulin-ovisan dijabetes melitus

• AV blok, bradikardija
 • vazospastična angina pektoris

• kronično zatajivanje srca

• bolest perifernih arterija

3. Izravni vazodilatatori
(lijekovi koji djeluju otpuštanjem NO iz endotela)

Hidralazin

- Oralni vazodilatator
- Dominantno dilatira arteriole ali ne i vene
- Indikacije: teška hipertenzija (u kombinaciji s drugim lijekovima),
hipertenzija u ljudi s kroničnim zatajenjem srca, posebno u
Afroamerikanaca (u kombinaciji s nitratima)
- NP: refleksa tahikardija → anginozni napadaj, ishemija miokarda,
aritmije, poremećaj nalik sistemskom lupusu (artralgije, mijalgije,
kožni osip, vrućica)

Natrijev nitroprusid

- Snažan parenteralni vazodilatator, dilatira i arteriole i vene

- Aktivira gvanilat ciklazu otpuštanjem NO ili izravno → ↑cGMP →
relaksacija gl. mišićnih stanica krvnih žila
- Indikacija: bolničko liječenje hipertenzivnih kriza
- NP: pretjerano sniženje krvnog tlaka, nakupljanje cijanida,
metabolička acidoza, aritmije, hipotenzija, smrt; liječenje; Na-
tiosulfat ili hidroksikobalamin
 (Aktivatori K+ kanala)

Minoksidil

- Oralno se primjenjuje
- Snažan dilatator arteriola, dugog je djelovanja
- U odnosu na hidralazin djeluje znatno duže
- Liječenje hipertenzije rezistentne na druge lijekove (npr.hidralazin)
- NP: refleksna tahikardija, retencija vode i soli, HIPERTRIHOZA
(pojačana dlakavost) stoga se koristi i kod liječenja alopecije
(ćelavosti)

Diazoksid

- i.v. primjena
- dilatira arteriole, razmjerno dugo djelovanje
- koristi se u liječenju hipertenzivnih kriza
- NP: teška hipotenzija, refleksna simpatička aktivacija, inhibira
otpuštanje inzulina

(blokatori Ca2+ kanala)

 DIHIDROPIRIDINI
- Amlodipin
- Nifedipin
- Lacidipin
 FENILALKILAMINI
- Verapamil
 BENZOTIAZEPINI
- Diltiazem

Klinička primjena: arterijska hipertenzija, angina pektoris, srčane aritmije,

spazam cerebralnih arterija (kod subarahnoidealnog krvarenja), Raynaudov
fenomen, profilaksa migrene

NP: glavobolja, edem gležnjeva, crvenilo, hipotenzija

Na miokard djeluju negativno INOTROPNO i negativno KRONOTROPNO

Na krvne žile djeluju → periferna i koronarna vazodilatacija (stoga se koriste u

liječenju ANGINE PEKTORIS)

4. Inhibitori renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava

(blokatori lučenja renina)

Beta1 blokatori

(inhibitori renina)

Aliskiren

(inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACEI))

- Enalapril
- Lizinopril
- Ramipril

Inhibiraju sintezu angiotenzina II odnosno pretvorbu angiotenzina I u

angiotenzin II inhibirajući ACE (angiotenzin-konvertirajući enzim). Inhibiraju
metabolizam bradikinina.

Imaju RENOPROTEKTIVNI UČINAK (poboljšava hemodinamiku,

usporavaju progresiju bubrežnih bolesti).

Fiksne kominacije s diureticima i blokatorima kalcijskih kanala

Indikacije:

- Arterijska hipertenzija
- Oštećenje sistoličke funkcije lijevog ventrikula (od asimptomatskog
oblika do dekompenzacije) – smanjuju smrtnost nakon infarkta
miokarda
- Kronična bubrežna bolest
 - Dijabetička nefropatija (usporavaju progresiju bolesti)

NP:

- SUHI KAŠALJ – najčešća NP

- ANGIOEDEM – najteža NP

smanjuju nivo aldosterona → hiperkalijemija

supresija koštane srži

trudnoća = apsolutna kontraindikacija!!!

Akutno zatajenje bubrega (ponajprije u bolesnika s obostranom stenozom

renalnih arterija)

(blokatori angiotenzinskih AT1 receptora)

- Losartan
- Valsartan

Alternativa ACE-inhibitorima, manje nuspojava. Blokiraju AT1 receptore (te

tako sprječavaju vazokonstrikciju, također smanjuju otpuštanje aldosterona).

Oprez: kod ciroze jetre, zatajivanja srca, renovaskularne hipertenzije

Kontraindikacija: TRUDNOĆA!!
S8 – LIJEKOVI ZA LIJEČENJE ZATAJENJA SRCA,
LIJEKOVI ZA LIJEČENJE ARITMIJA

Liječenje zatajenja srca:

 povećanje natriureze
diuretici Henleove petlje, tiazidi, antagonisti
aldosteronskih receptora

 inhibicija renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava

ACE inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora

 blokatori β-adrenergičnih receptora

karvedilol, metoprolol, bisoprolol (u niskim dozama)

• povećanje snage srčane kontrakcije

kardioaktivni glikozidi

 vazodilatatori

KARDIOAKTIVNI GLIKOZIDI

Digitalis (digoksin)

- Inhibira Na/K pumpu → porast Na+ u miocitima → smanjena izmjena

Na+ i Ca2+ → porast Ca2+ → POJAČANA KONTRAKCIJA (+
inotropno djelovanje)

Električni učinci digitalisa:

Izravni učinci
- povećana provodljivost za K+ → skraćenje trajanja akcijskog
potencijala
 - više koncentracije: smanjenje unutarstaničnog K+, a povećanje Na+
dovodi do smanjenja negativnog naboja odnosno povećane
podražljivosti stanica → + batmotropno djelovanje
- oscilatorni porast kalcija – kasne naknadne depolarizacije →
preuranjene depolarizacije

Učinci na autonomni živčani sustav

- parasimpatomimetski učinci - najviše izraženi u atrijima i AV čvoru
(preko n.vagusa)
- u velikim dozama - povećana aktivnost simpatikusa

Sveukupni kardiovaskularni učinak

 + inotropno = jača kontrakcija

 + batmotropno = povećana podražljivost
 Neg. kronotropno = smanjena frekvencija
 Neg. dromotropno = smanjena brzina provođenja kroz AV čvor

NP: ARITMIJE, hipokalijemija izazvana diureticima i hiperkalcijemija mogu

olakšati nastanak aritmija.
-Anoreksija, mučnina, povraćanje, proljev.
-Gubitak orjentacije, halucinacije, poremećaj vida

Primjena: - kronično zatajivanje srca

- - undulacija atrija Digitalis se koristi kod aritmja zbog

- - fibrilacija atrija parasimpatičkog djelovanja (preko
n.vagusa)
- - supraventrikularna tahikardija
Ostali inotropni lijekovi za liječenje zatajenja srca

Levosimedan

- Sustav troponina čini osjetljivim na Ca2+ te dodatno inhibira

fosfodiesterazu
- Otvaranje o ATP-u ovisnih K+ kanala u gl. mišićima krvnih žila →
vazodilatacija
- Otvaranje mitohondrijskih o ATP-u ovisnih K+ u srčanim stanicama
→ KARDIOPROTEKTIVNI UČINAK
- Indikacija: akutno dekompenzirano srčano zatajenje

Dobutamin

- Selektivni agonist beta1 adrenergičkih receptora u srcu

- + inotropno > + kronotropno
- Indikacija: akutno dekompenzirano srčano zatajenje (kardiološki
zahvati, septički i kardiogeni šok) u i.v. infuziji
- Nije prikladan kod ishemične bolesti srca → tahikardija → ↑potrošnja
kisika u srcu
- Povećan rizik od aritmija

ANTIARITMICI (lijekovi za liječenje aritmija)

Akcijski potencijal brzog tipa (stanice atrija, ventrikula, Hisovog snopa, Purkinjeove stanice)
Akcijski potencijal sporog tipa (stanice SA-čvora i AV-čvora)

4 SKUPINE ANTIARITMIKA:

1. BLOKATORI Na+ KANALA

- 1A → Dizopiramid
- 1B → Lidokain
- 1C → Propafenon
2. ẞ - BLOKATORI
- Sotalol
- Atenelol
- Metoprolol
3. LIJEKOVI KOJI PRODUŽUJU AKCIJSKI POTENCIJAL
- Amiodaron*
- Sotalol
4. BLOKATORI Ca2+ KANALA
- Verapamil

Ostali antiaritmici: DIGOKSIN (digitalis), ADENOZIN, KALIJ

1A→ Dizopiramid

- vrijeme odvezivanja od Na+ kanala 1-10s

- Nagib faze 0 je povećan (produljena je
depolarizacija) – QRS kompleks
 - Također dizopiramid produžuje trajanje akcijskog potencijala
blokadom izlaska K (QT interval)
- Negativni ionotropni učinak
- Antimuskarinski učinak
- NP: zatajenje srca, retencija urina, suhoća usta, zamagljeni vid,
opstipacija, pogoršanje postojećeg glaukoma
- Terapijska primjena: ventrikularne aritmije

1B→ Lidokain

- vrijeme odvezivanja od Na+ kanala je kratko < 1s

- Učinci su izraženi samo pri visokim frekvencijama i
u ishemičnom tkivu
- Djelotvoran u aritmijiama ventrikula ali ne i atrija
- Primjena: u kontinuiranoj i.v. infuziji kod
ventrikularnih aritmija nakon infarkta miokarda
- Blokira i aktivirani i inaktivirane Na kanale
- Ima veći učinak na stanice s dugim akcijskim potencijalom
(Purkinjeove stanice, ventrikularne stanice)
- Lijek je izbora za dokončanje VENTRIKULARNIH
TAHIKARDIJA i u prevenciji FIBRILACIJE VENTRIKULA
nakon kardioverzije u stanjima akutne ishemije
- Ne koristi se u profilaksi jer povećava incidenciju asistolije
- NP: parestezije, tremor, mučnina, vrtoglavica, konvulzije
- Farmakokinetika: ne daje se peroralno zbog izraženog učinka prvog
prolaska kroz jetru, koristi se u intravenskoj infuziji, te se održava
terapijska koncentracija

1C → Propafenon

- vrlo dugo odvezivanje od Na+ kanala >10s

- Produžuju depolarizaciju (nagib faze 0) ondnosno
šire QRS kompleks
- Ima blagi ẞ blokirajući učinak
 - Liječenje SUPRAVENTRIKULARNIH ARITMIJA
- Prevencija supraventrikularnih tahikardija (fibrilacija atrija)
- NP: metalni okus u ustima, opstipacija, aritmije

ẞ - blokatori (sotalol, atenolol, metoprolol)

- Usporavaju srčanu frekvenciju (- kronotropno)

- Inhibiraju nastanak ranih i kasnih naknadnih depolarizacija
- Smanjuju unutarstanično nakupljanje Ca2+
- Produžuju vrijeme AV provođnja (- dromotropno djelovanje)
- Primjena: atrijske aritmije, prevencija ponovljenog infarkta i
iznenadne smrti

Amiodaron*

- produžuje trajanje potencijala blokadom

K+ kanala (spječava hiperpolarizaciju)
- Produžuje QT interval
- Inhibira Na kanale, blago blokira Ca
kanale, blag antiadrenergički učinak
- Indikacije: ozbiljne supraventrikularne i
ventrikularne aritmije
- Ima dugo poluvrijeme eleminacije
- Nakuplja se u tkivima
- NP: bradikardija, AV blok, poremećaji jetrene funkcije, fotosenzitivni
dermatitis, depoziti u rožnici, hipo/hipertrihoza, plućna fibroza,
interakcije s lijekovima
- * posjeduje sve četiri vrste djelovanja

Sotalol

- Blokira beta adrenergične receptore i produžuje trajanje akc.

Potencijala
- Liječenje za život opasnih ventrikularnih aritmija i održavanje sinus
ritma u bolesnika s fibrilacijom atrija
 - NP: torsades de pointes aritmija (specifičan oblik polimorfne
ventrikulske tahikardije sa dugim QT intervalom)

Verapamil

- Djeluje na stanice SA i AV čvora (hipotenzija uzrokuje refleksnu

tahikardiju → prevladava učinak na AV čvor)
- Indikacija: supraventrikularne tahikardije
- NP: hipotenzija, glavobolja, periferni edemi, opstipacija, pogoršanje
zatajenja srca, AV blok

Adenozin

- Kemijski medijator s brojnim učincima

- Potiče izlazak K+ (hiperpolarizaciju)
- Inhibira utok Ca2+ kod SA i AV čvora
- Aktivacija ispravljačke kalijske struje i inhibira struje kalcija →
hiperpolarizacija i suzbijanje akcijskih potencijala ovisnih o Ca2+
- Lijek izbora za brzu konverziju paroksizmalne supraventrikularne
tahikardije u sinus ritam
- Primjena: i.v. bolu-doza
- t1/2 vrlo kratak (oko 10s)
- NP: blage i prolazne
- Interakcije sa : metiksantinima (teofilin, aminofilin) → metilksantini
inhibiraju receptore za adenozin pa se adenozin nema za što vezati

Kalij

- Hipokalijemija i hiperkalijemija su potencijalno aritmogene

- Povećana propusnost za K+ i kalijsku struju
- Usporava ektopične predvodnike, usporava brzinu provođena impulsa
- Indikacije: aritmije izazvane digitalisom, te aritmije izazvane
hipokalijemijom
- NP: reentry aritmije, fibrilacije ili arest pri predoziranju

DODATAK:
Sistoličko zatajenje = srce je mlohavo, slabo, slabe sistole. Stoga se u
sistoličkom zatajenju koriste lijekovi s pozitivnim inotropnim djelovanjem (pr.
digitalis)

Digitalis povećava zalihu Ca u SR-u.

↑K+ = otežava digitalisu

↓K+ = olakšava digitalisu

S9 – VAZODILATATORI, ANGINA PEKTORIS,

LIJEKOVI ZA LIJEČENJE DISLIPIDEMIJA

 LIJEKOVI U LIJEČENJU ANGINE PEKTORIS

1. ORGANSKI NITRATI
2. BLOKATORI KALCIJSKIH KANALA
3. BETA BLOKATORI

1. ORGANSKI NITRATI

Učinci na gl. mišiće krvnih žila:

- Relaksacija vena → povećan venski kapacitet, smanjeno volumno

opterećenje srca (preload)
- Relaksacija arterija → pri visokim koncentracijama
- Preraspodjela koronarnog protoka prema ishemičnom području
(kolaterale)
- Smanjenje tlaka u klijetkama povećava perfuziju u
subendokardijalnim područjima
- Vazodilatacija spastičnih arterija u Prnizmetalovoj angini

Neizravni učinci: tahikardija, povećana kontraktilnost srca, skraćeno vrijeme

perfuzije tjekom dijastole zbog tahikardije
Nitroglicerin

- Mehanizam djelovanja: oslobađa NO u mišićju koji onda aktivira

gvanilat ciklazu i povećava koncentraciju cGMP-a koji relaksira krvne
žile (vazodilatacija)
- Relaksira sve tipove glatkih mišića posebice u žilama
- Klinička primjena: sublingvalno za akutne epizode angine pektoris,
oralno i dermalno za proflaksu, i.v. za akutni koronarni sindrom

Izosorbid dinitrat

- Sličan nitroglicerinu, ima malo duže trajanje djelovanja

- Oralna bioraspoloživost niska → sublingvalna primjena, trajanje
učinka kratko
- Pripravci s produljenim otpuštanjem → transdermalna primjena

Izosorbid mononitrat

- Akutni metabolit dinitrata, peroralna primjena bolja bioraspoloživost,

dulje djelovanje

NP organskih nitrata: ortostatska hipotenzija, vrtoglavica, refleksna tahikardija,

glavobolja, crvenilo kože i lica

TOLERANCIJA!!
→ gubitak tkivnih tiolnih tvari → smanjeno otpuštanje NO
→ kompenzacijski mehanizmi
→ tjekom terapije održavanja najmanje 8 sati bez nitrata

2. BLOKATORI KALCIJSKIH KANALA

Radi se o L-tipu kalcijskih kanala

AMLODIPIN VERAPAMIL
NIFEDIPIN DILTIAZEM
Dihidropiridini
selektivni vazodilatatori
periferna vazodilatacija > koronarna
vazodilatacija
moguć refleksni porast frekvencije,
kontrakcije miokarda i potrebe za O2
Blok L-tipa Ca kanala u žilama > u
srcu
Smanuju vaskularni otpor
Smanjenje spazma koronarnih arterija
– profilaksa u vazospastičnoj angini
pektoris
Učinak kao verapamil i diltiazem,
manji učinak na srce
Primjena: profilaksa angine,
hipertenzija
NP: jaka hipotenzija, glavobolja,
periferni edemi
NE-dihidropiridini
Ekvipotentni za srčano tkivo i
vaskulaturu
Promjena srčanog ritma
Negativni inotropni učinak
Periferna i koronarna vazodilatacija
Negativni kronotropni učinak
Neselektivni blok L-tipa Ca kanala u
žilama i u srcu
Smanjen vaskularni otpor, frekvencija i
kontraktilnost srca rezultiraju
smanjenom potrebom za kisikom
Primjena: profilaksa angine,
hipertenzija, ostalo daje se oralno ili
i.v.
NP: atrioventrikularni blok, akutno
zatajenje srca, konstipacija, edem,
hipotenzija

Klinička primjena blokatora kalcijskih kanala:

I. ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
II. ANGINA PEKTORIS
III. SUPRAVENTRIKULARNE ARITMIJE
IV. SPAZAM CEREBRALNIH ARTERIJA
V. RAYNAUDOV FENOMEN
VI. PROFILAKSA MIGRENE

3. ẞ - BLOKATORI
- Atenolol
- Bisoprolol
- Nebivolol

Primjena u klasičnoj angini pektoris. Smanjuju frekvenciju srca, SMV i krvni

tlak → smanjena potreba miokarda za kisikom

Sporija frekvencija → produžena dijastolička perfuzija

NP u angini: porast volumena na kraju dijastole i porast ejekcijskog vremena →
povećava potrebu miokarda za kisikom; poništavaju se uz istodobnu primjenu
nitrata

LJEČENJE EREKTILNE DISFUNKCIJE

Sildenafil (Viagra) – inhibitor fosfodiesteraze tipa 5 (ovaj enzim razgrađuje

cGMP)

Pojačava učinak No (cGMP) na gl. mišiće kavernoznog tijela

Terapija erektilne disfunkcije, plućne hipertenzije

Kontraindicirana upotreba s organskim nitratima

NP: hipotenzija, crvenilo, glavobolja

 LIJEKOVI ZA LIJEČENJE DISLIPIDEMIJA

Lijekovi za liječenje hiperlipidemija:

1. inhibitori HMG-CoA reduktaze (STATINI)

2. niacin (NIKOTINSKA KISELINA)

3. derivati fibrične kiseline (FIBRATI)

4. vezivači žučnih kiselina (KOLESTIPOL)

5. inhibitori crijevne apsorpcije kolesterola (EZETIMIB)

1. STATINI – inhibitori HMG-CoA reduktaze

- Simvastatin
- Atorvastatin

Inhibiraju HMG-CoA reduktazu te tako smanjuju sintezu endogenog kolesterola

pa jetra ga uzima iz LDL-a koji cirkulira u krvi. Povećavaju LDL-receptore na
hepatocitima te na taj način isto smanjuju LDL (kolesterol) u krvi. Blago se
snižavaju trigliceridi. Snižavanje oksidacijskog stresa i upale krvnih žila →
povećana stabilnost aterosklerotske lezije.

Klinička primjena:

-Sekundarna prevencija infarkta miokarda i cerebrovaskularnog inzulta u

bolesnika s aterosklerozom praćenom simptomima.
-Primarna prevencija arterijske bolesti u bolesnika visokog rizika zbog
povišenog kolesterola u serumu i drugih čimbenika rizika.
-Homozigotna familijarna hiperkolesterolemija

NP: porast serumskih transaminaza, jetrena disfunkcija, porast aktivnosti kreatin

– kinaze, miopatija, rabdomioliza. Kontraindicirani u trudnoći i tijekom dojenja.

2. NIACIN (Nikotinska kiselina)

Smanjuje lučenje VLDL-a i produkciju triglicerida u jetri. Smanjuje LDL a

povećava HDL. Primjena: kod niske razine HDL-a, kod povišene razine VLDL-
a, LDL-a, Lp(a). NP: vazodilatacija u koži, crvenilo, vrućina, palpitacije, GIT
poremećaji (iritacija želudca). Primjena ovog lijeka ograničena i uglavnom
napuštena.

3. FIBRATI – derivati fibrične kiseline

- Gemfibrozil

Mehanizam djelovanja: agonist jezgrinih alfa receptora za aktivator proliferacije

peroksisoma α (PPARα) → stimuliraju razgradnju masnih kiselina beta
oksidacijom. Stimuliraju lipoprotein lipazu pa tako povećavaju hidrolizu
triglicerida u hilomikronima i VLDL. Smanjuju staranje VLDL-a u jetri,
povećavaju unos LDL-a u jetru, umjeren porast HDL-a. Primjena: mješovita
dislipidemija (povišeni trigliceridi i kolestrol), zatim kod niske razine HDL-a i
kod visokog rizika za aterosklerozu, kod teške dislipidemije rezistentne na
terapiju u kombinaciji s drugim hipolipemicima – veći rizik za rabdomiolizu.
NP: blagi GIT simptomi, miopatija, rabdomioliza. Izbjegavati uzimanje lijekova
kod: oštećenja bubrega i jetre te oprez kod bolesti žučnih puteva.
 4. VEZIVAČI ŽUČNIH KISELINA
- Kolestipol

Veže žučne kiseline u crijevima i tako blokira njihovu reapsorpciju. Povećava

pretvporbu kolesterola u žučne kiseline u jetri. Povećava broj LDL receptora na
hepatocitima. Učinak: snižen LDL ali povećan VLDL. Primjena: kod povišenog
LDL-a, trovanja digitalisom, kod svrbeža (pruritus) . NP: opstipacija, nadutost,
ometanje apsorpcije nekih lijekova i vitamina.

5. INHIBITORI CRIJEVNE APSORPCIJE STEROLA

- Ezetimib

Specifični inhibitor apsorpcije kolesterola i fitosterola iz tankog crijeva

(blokator NPC1L1). Učinak: inhibiranje reapsorpcije kolesterola izlučenog u
žuč, smanjuje LDL u kombinaciji sa statinima. Primjena: kod povišenog LDL-a,
fitosterolemija. NP: niska učestalost jetre disfunkcije, miozitis.

S10 – LIJEKOVI ZA LIJEČENJE POREMEĆAJA

KOAGULACIJE I ANEMIJA, HEMATOPOEZNI
ČIMBENICI RASTA

ANTIKOAGULANSI
o Antikoagulacijski lijekovi (inhibiraju aktivnost ili sintezu jednog ili više
koagulacijskih faktora)
- Neizravni inhibitori trombina (heparin)
- Izravni inhibitori trombina (dabigatran)
- Varfarin i kumarinski antikoagulansi (peroralni)
o Fibrinolitički lijekovi
o Inhibitori agregacije trombocita (antiagregacijski lijekovi)
Heparin

- Smjesa (heterogena) sulfatnih mukopolisaharida

- Znatno inhibira koagulaciju krvi, djeluje odmah nakon primjene
- Učinak traje kratko
- Djelovanje: ANTITROMBINSKO, ANTITROMBOPLASTINSKO,
ANTIPOLIMERIZACIJSKO (sprečava polimerizaciju fibrina)
- Njegov učinak ovisi o endogenom antikoagulansu ANTITROMBINU
III (zbog toga ima neizravno djelovanje)
- Potiče otpuštanje lipoproteinske lipaze
- Smanjuje sekreciju aldosterona (hiperaldosteronizam)
- Aplikacija: intravenski i subkutano
- Primjena: prevencija duboke venske tromboze i tromboflebitisa
(prevencija plućne embolije), liječenje plućne tromboembolije,
liječenje akutnog infarkta miokarda kao dio kombinirane terapije u
svrhu smanjenja rizika tromboemboličke komplikacije, nakon
operativnih zhvata: primarna prevencija duboke venske tromboze i
plućne tromboembolije, primarna prevencija zgrušavanja krvi pri
izvantjelesnoj cirkulaciji za vrijeme operativnih zahvata na srcu, te
tjekom postupka dijalize
- NE prolazi placentarnu barijeru!!
- Primjena u obliku kreme ili gela kod varikoznih vena, površinskih
hematoma, tromboflebitisa
- NP: krvarenje, alergija, alopecija (ćelavost), osteoporoza i spontani
prijelomi, trombocitopenija, paradoksalna tromboembolija
- Kontraindikacije: trombocitopenija, hemofilija, maligna hipertenzija…
- Liječenje predoziranja: PROTAMIN SULFAT – antagonist heparina,
daje se i.v. , ima i sam antikoagulacijska svojstva, direktno se veže za
heparin i tako ga inhibira (kemijski antagonist)

Enoksaparin (niskomolekularni heparin LMWH)

- Veća bioraspoloživost nakon subkutane primjene

- Duže t1/2
- Učinak duži – manja učestalost krvarenja, manja potreba za lab.
Kontrolom
 - Niskomolekularni heparin ne može inhibirati trombin (faktor II)

Dabigatran

- Oralni izravni inhibitor trombina (faktor IIa)

- Za prevenciju venske tromboembolije
- Djelotvornost i sigurnost ekvivalentna LMWH
- Nije potrebno rutinski kontrolirati koagulaciju
- Značajne prednosti u odnosu na varfarin

Varfarin (peroralni antikoagulans)

- Ometa sintezu faktora koagulacije čija sinteza ovisi o vitaminu K (to

su faktori II, VII, IX, X)
- Priječi redukciju inaktivnog vitamina K u aktivni inhibirajući enzim
reduktazu stoga vit.K ostaje neaktivan pa nema sinteze faktora II, VII,
IX, X
- Latencija djelovanja i do 4 dana (zbog zalihe starih faktora jer varfarin
djeluje samo na stvaranje de novo koagul. faktora)
- Apsorpcija mu je dobra
- 100% biološka dostupnost
- U krvi se veže više od 99% za proteine plazme
- Indikacije: plućna tromboembolija, fibrilacija atrija, tromboza dubokih
vena, profilaksa sistemne embolije, nakon infarkta miokarda, umjetne
valvule
- Kontraindikacije: aktivno krvarenje, teška hipertenzija, ulkusna bolest,
perikarditis, endokardtis, teška oštećenja bubrega i jetre, terapija
salicilatima
- NP: mučnina, povraćanje, anoreksija, dijareja, oštećenje bubrega,
alopecija, ….
- Terapija predoziranja: davanje svježe smrznute plazme i vitamina K
- PERORALNI ANTIKOAGULANSI = PROLAZE PLACENTARNU
BARIJERU

Vitamin K

- Kofaktor γ karboksilaze, potreban za sintezu faktora II, VII, IX, X

 - Primjena: kod hemoragičnih nuspojava oralnih antikoagulansa
(varfarin), novorođenčad neposredno nakon rođenja – prevencija
hemoragijske bolesti novorođenčeta
- Hipovitaminoza K – zbog malapsorpcije, celijakije, steatoreje,
nedostatka žuči

Acetilsalicilna kiselina

- Ireverzibilna inhibicija enzima ciklooksigenaze i stvaranja TXA2

(rezultat: nema agregacije trombocita)
- Aspirin 100, Andol 100

Klopidogrel (Kogrel, Tagren)

- Inhibira ireveribilno receptore za ADP na površini trombocita

(spriječena agregacija trombocita)
- Primjena: kod bolesnika kojima se postavljaju koronarni stentovi
- Mogućnost aditivnog djelovanja s aspirinom

Eptifibatid

- Blokira agregaciju – vezivanje liganada (fibrinogena) na GP IIb/IIIA

receptore
- Primjenjuje se parenteralno

Streptokinaza

- Protein (sama po sebi nema enzimske aktivnosti)

- Veže se na proaktivator plazminogena i tako nastaje enzimski aktivan
kompleks koji pretvara plazminogen u plazmin koji onda cjepa
fibrinsku mrežu

Alteplaza

- Rekombinantni tkivni aktivator plazminogena (t-PA)

Fibrinolitici – indikacije:

I. Akutni infarkt miokarda

II. Akutni ishemijski moždani udar (CVI – cerebrovaskularni inzult)
 III. Plućna embolija
IV. Arterijske i venske tromboze

Unutar 12h → kod akutnog infarkta miokarda

Unutar 3h → za CVI

LIJEKOVI ZA LIJEČENJE ANEMIJA I HEMATOPOEZNI

ČIMBENICI RASTA

Željezo (Fe)

- Potreban za sintezu hema i proteina koji sadržavaju hem

- Primjena: SIDEROPENIČNA ANEMIJA (prevencija ili liječenje) –
mikrocitna hipokromna anemija koja je najčešća anemija a nastaje
zbog: povećane potrebe za Fe, otežane apsorpcije Fe, manjka Fe u
prehrani, gubitka krvi
- Apsorpcija Fe = u duodenumu i proksimalnom jejunumu
- Imamo oralne pripravke željeza (Fe2+), parenteralne pripravke
željeza (Fe3+)
- NP: toksični učinak, hemokromatoza, probavne smetnje, bol u trbuhu,
anafilaksija (kod parenteralne primjene)

Deferoksamin

- Kelator željeza (kelira suvišak željeza)

- Ublažuje toksične učinke akutnog ili kroničnog preopterećenja
željezom
- Primjena: liječenje akutnog trovanja željezom, nasljedne ili stečene
hemokromatoze koja se ne može liječiti flebotomijom (puštanjem
krvi iz vena)
- NP: brza i.v. primjena može uzrokovati hipotenziju, akutni
respiracijski distres sindrom, neurotičnost i povećana sklonost nekim
infekcijama
Vitamin B12 (kobalamin)

- Potreban za udvostručenje DNA i djeljenje stanica te građu i funkciju

mijelinske ovojnice živčane stanice
- Vitamin B12 se apsorbira u distalnom ileumu
- Poremećenu apsorpciju vit.B12 nalazimo kod npr. : nedostatka UF,
resekciji ileuma, Chronove bolesti, staze u crijevima,
malapsorpcijskom sindromu
- Primjena: kod manjka daju se intramuskularne inekcije
cijanokobalamina, hidroksikobalamina

Folna kiselina

- Prekusor ključnog donora metilnih skupina u sintezi ak, purina i

deoksinukleotida
- Tetrahidrofolat je aktivni oblik folne kiseline
- Dnevne potrebe su velike zato što je u jetri rezerva folne kiseline mala
za razliku od vitamina B12 čiji se nedostatak tek simptomatski vidi
nakon 10-ak godina
- Oralna primjena kod manjka folne kiseline, manjak se očituje
megaloblastičnom anemijom, daje se za prevenciju kongenitalnih
anomalija neuralne cijevi (spina bifida)
- Folna kiselina se apsorbira u gornjem jejunumu

Eritropoetin

- Hematopoetski faktor rasta

- Agonist eritropoetinskog receptora
- Stimulira eritrocitnu proliferaciju i diferencijaciju
- Primjena: liječenje anemije u kroničnom zatajenju bubrega, infekciji
HIV-om, malignim bolestima i anemije nedonoščadi, prevencija
potrebe za transfuzijama u elektivnoj kirurgiji
- NP: hipertenzija, trombotske komplikacije i vrlo rijetko izolirana
aplazija crvene loze

Filgastrim (rHuG-CSF → čimbenik rasta mijeloidne loze)

 - Stimulira receptor za G-CSF na zrelim neutrofilima i njihovim
prekusorima
- Potiče proliferaciju i diferencijaciju prekusora neutrofila, potiče
fagocitnu aktivnost neutrofila i produljuje im vijek
- Mobilizira hematopoezne matične stanice
- Primjena: neutropenija u sklopu kongenitalne neutropenije, cikličke
neutropenije, mijelodisplazije i aplastične anemije, sekundarna
prevencija neutropenija u liječenju citotoksičnom kemoterapijom,
mobilizacija st. periferne krvi u pripremi za autolognu i alogenu
transplataciju matičnih stanica
- NP: bol u kostima, vrlo rijetko ruptura slezene, vrućica, bol u
zglobovima i mišićima, sindrom propusnih kapilara

Trombopoetin

- Megakariocitni čimbenik rasta

- Ključni endogeni regulator produkcije trombocita zajedno sa IL-11
- Primjena: sekundarna prevencija trombocitopenije kao posljedice
kemoterapije

S11 – HORMONI HIPOFIZE, ŠTITNJAČE, ANTITIROIDNI

LIJEKOVI, KORA NADBUBREŽNE Ž., SPOLNI
HORMONI

 HORMONI HIPOFIZE

Hormon rasta (somatotropin)

- Djeluje putem GH receptora i stimulira sintezu čimbenika rasta

sličnog inzulinu-1 (IGF-1) (somatomedin C)
- Longitudinalni rast kostiju, rast mnogih tkiva
 - Metabolički učinci, antiinzulinski učinak → ↑GUK
- Primjena: nadomjesna terapija kod manjka GH, povećanje konačne
visine u djece s određenim stanjima s niskim rastom, astenija
(kronična iscrpljenost) u imfekciji HIV-om, sindrom kratkog crijeva
- NP: skolioza, edemi, ginekomastija, intrakranijalna hipertenzija,
mijalgija, artralgija, sindrom karpalnog kanala

Oksitocin

- Poticanje lučenja mlijeka, kontrakcija maternice

- Aktivira oksitocinske receptore
- Upotreba: prenatalna ocjena stanja fetusa (OST), u porodu (izazivanje
i pojačavanje trudova, sprečavanje krvarenja), za olakšavanje
izdajanja (bukalne tablete, nazalni sprej)
- NP: fetalni distres, abrupcija placente, ruptura uterusa, zadržavanje
tekućine, hipotenzija

GONADOTROPINI

FSH (hormon koji stimulira folikule)

LH (luteinizirajući hormon)
hCG (humani korionski gonadotropin)

Primjena:

- Liječenje neplodnosti uzrokovane izostankom ovulacije ili nakon

neučinkovita liječenja klomifenom
- Kontrolirana hiperstimulacija (potpomognuta oplodnja)
- Neplodnost muškarca zbog hipogonadotropnog hipogonad

 ŠTITNA ŽLIJEZDA

Levotiroksin (T4)

- Lijek izbora za hipotireozu

 - Dugo stabilan, t1/2 dugo, niska cijena
- Primjena: HIPOTIREOZA (miksedem, kretenizam, jednostavna guša,
kronični limfocitni tireoditis, ijatrogeni hipotiroidizam)

-Antitiroidni lijekovi

Tioamidi (organski inhibitori) → Propiltiouracil, Tiamazol

- Inhibiraju tireoidnu peroksidazu tj. jodinaciju tirozil recidiva u

tireoglobulinu
- U plazmi propiltiouracil sprečava pretvorbu T4 u T3
- Učinci nakon nekoliko tjedana zbog zaliha hormona
- NP: agranulocitoza, mučnina, gastrointestinalni poremećaji, osip,
hepatitis, hipotireoza

Anionski inhibitori (perklorati, tiocijanati…)

- Blokiraju preuzimanje serumskog jodida u žlijezdu kompetetivnom

inhibicijom transportnog mehanizma za jodid
- Visoke doze joda prevladavaju njihov učinak

Jodidi (Lugolova otopina, kalij jodid)

- Primjenjeni oralno u visokim dozama, privremeno, ne samostalno

- Inhibiraju organifikaciju joda, reduciraju sekreciju tireoidnih hormona,
smanjuju pokretljivost i veličinu hiperplastične štitnjače
- Primjena: priprema za kiruršku tiroidektomiju

Radioaktivni jod

- Primjenjuje se oralno, u jednoj dozi emitira beta čestice (djeluje

citotoksični) i gama zrake (prolaze kroz tkivo)
- Citotoksični učinak uočava se za jedan do dva mjeseca, nastaje
hipotireoza koja se korigira hormonima
- Primjena kod hipertireoze
- NP: bolno grlo, sijalitis, hipotireoza
  KORA NADBUBREŽNE ŽLIJEZDE
Kortizol (hidrokortizon) - prirodni glukokortikoid –

- Sudjeluje u metabolizmu ugljikohidrata, masti, proteina

- Proteoliza – za korištenje AK u glukoneogenezi (pražnjenje skladišta
bjelančevina u mišićima, kostima, vezivu, koži)
- Kočenje prijenosa glukoze u mišićno i masno tkivo (antiinzulinsko
djelovanje)
- Potiče metabolizam masti i skladištenje na određenim djelovima tjela
- Mineralokortikoidna aktivnost u visokim dozama
- Protuupano i imunosupresivno djelovanje
- Kosti: smanjeno stvaranje kolagena, diferencijacija u osteoblaste,
povećana aktivnost osteoklasta, smanjena apsorpcija Ca2+ , ubrzana
reapsorpcija kosti
- Vezivno tkivo: koćenje stvaranje kolagena, tanka koža i stjijenke
kapilara
- Ostalo: insomija, euforija a kasnije depresija, negativna povratna
sprega na hipotalamus i adenohipofizu, važni učinci na razvoj pluća u
fetusa
- Primjena: insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde, kronična
(Addisonova bolest) i akutna, hipofunkcija i hiperfunkcija kore
nadbubrežne žlijezde, kongenitalna hiperplazija KNŽ, Cushingov
sindrom, aldosteronizam, dijagnostičke svrhe, stimulacija sazrijevanja
pluća u fetusa
- NP: ijatrogeni Cushingov sindrom

SINTETSKI GLUKOKORTIKOIDI

- Prednizolon
- Prednizon kratkog do srednjeg djelovanja
- Metilprednizon
- Betametazon
Dugog djelovanja
- Deksametazon
MINERALOKORTIKOIDI

Fludrokortizon

- Supstitucijska terapija u kombinaciji s glukokortikoidima

- Sintetski steroid
- Primjena: insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde s deficitom
mineralokortikoida

 SPOLNI HORMONI
Etinil estradiol

- Sintetski steroid
- Indukcija sinteze progesteronskih receptora
- Smanjuju ekspresiju estrogenskih receptora u reproduktivnom sustavu
- Povećavaju ekspresiju ER u nadbubregu i u jetri
- Metabolički učinci
- Povećavaju koagulabilonst krvi
- Indikacije za primjenu: supstitucijska terapija tijekom i nakon
menopauze (estradiol + progestageni), hormonska kontracepcija
(oralni hormonski kontraceptivi → etinilestradiol + progestageni),
supstitucijska terapija kod primarnog hipogonadizma, primarna
amenoreja, karcinom prostate i dojke
- NP: mučnina, povraćanje, povećanje i napetost dojki, edemi,
hipertenzija, kod oralnih kontraceptiva povećan rizik od
tromboembolijskih poremećaja, krvarenja, hiperplazija endometrija,
karcinom endometrija, kod muškaraca feminiam, kod žena genitalni
poremećaji ploda

ANTIESTROGENI

Tamoksifen
Klomifen
Raloksifen
Tamoksifen (Nolvadex)

- Selektivni modulator estrogenskih receptora (SERMs)

- Ima antiestrogensko djelovanje na tkivo mliječne žlijezde
- Parcijalni je agonist – ima blagi estrogenski učinak
- Povećava učinak TGF-ẞ
- Klinička primjena: terapija karcinoma dojke ovisnog o estrogenima
- NP: na endometrij maternice djeluje proestrogeno

Klomifen

- Antiestrogeno djelovanje na razini hipofize – POTICANJE

OVULACIJE
- Klinička primjena: liječenje neplodnosti zbog izostanka ovulacije

Raloksifen (Evista)

- SERMs
- Estrogeni učinak na koštano tkivo i metabolizam lipida (snižava
ukupni kolesterol i LDL)
- Antiestrogeni učinak na tkivo dojke i endometrija
- Klinička primjena: liječenje i prevencija postmenopauzalne
osteoporoze
- Smanjuje rizik od karcinoma dojke

Progesteron

- Prirodni hormon
- Izlučuje ga žuto tjelo i posteljica (zatim testisi, kora nadbubrežne
žlijezde-u malim količinama)
- Klinička primjena: kontracepcija, kombinirani s estrogenima za
dugotrajnu estrogensku nadomjesnu terapiju (radi spriječavanja
hiperplazije i karcinoma endometrija), endometrioza, za liječenje
karcinoma dojke (kao lijek II. ili III. linije, zatim u karcinomu
endometrija i bubrega također se daju)
- NP: slabo androgeno djelovanje derivata testosterona, akne,
zadržavanje tekućine, promjene tjelesne težine, depresija, promjene
libida, napetost u dojkama, predmenstrualni simptomi, nepravilni
 menstrualni ciklus, nenadana krvarenja, povećana incidencija
tromboembolije

Mifepriston

- Parcijalni agonist progesteronskih receptora

- Čini maternicu osjetljivom na učinke prostaglandina (PG)
- Klinička primjena: prekid trudnoće (u kombinaciji s prostaglandinom),
postkoitalna kontracepcija (u kasnoj folikularnoj fazi menstrualnog
ciklusa sprečava ovulaciju)

KONTRACEPCIJA

- Kombinirana tableta: estrogen + progesteron

- Progestinska tableta: progestin (korištenje kod žena kod kojih su
estrogeni kontraindicirani)
- NP oralnih kombiniranih kontraceptiva: venske tromboembolije,
infarkt miokarda, CVI, hipertentija, poremećaj jetrene funkcije,
povećan rizik karcinoma dojke, jetre

Testosteron

- Luče ga Leydigove st. pod utjecajem LH

- Steroid 5-α-reduktaza (tip 1 i tip 2) pretvara testosteron u aktivniji
dihidrotestosteron

Sintetski steroidi s androgenim i anabolnim učincima

- Suptitucijsko liječenje u muškaraca (hipogonadizam, hipopituitarizam)

- Anabolička sredstva

ANTIANDROGENI
Finasterid (Proscar)

- Inhibitor 5-α reduktaze (spriječava pretvorbu testosterona u

dihidrotestosteron)
- Primjena: kod liječenja BHP (benigne hiperplazije prostate)

Flutamid (Prostandril)

- Kompetetivni antagonist androgenog receptora

- Primjena: kod liječenja karcinoma prostate

S12 – HORMONI GUŠTERAČE I LIJEKOVI ZA

LIJEČENJE ŠEĆERNE BOLESTI, KOSTI

Slika prikazuje regulaciju i mehanizam izlučivanja inzulina

Šećerna bolest:

 Tip 1 – posljedica autoimunog razaranja beta – stanica gušterače,

obolijevaju osobe mlađe dobi
  Tip 2 – inzulinska rezistencija i poremećeno lučenje inzulina, pojava u
odrasloj dobi, incidencija raste progresivno s dobi
 Tip 3 – drugi uzroci povišenja razine GUK-a
 Tip 4 – gestacijski dijabetes

 DIABETES MELLITUS TIP 1 (inzulin ovisni)

INZULIN: (pripravci inzulina)

1. Brzodjelujući: INZULIN LISPRO

INZULIN ASPARAT

INZULIN GLULIZIN

2. Brzog i kratkog djelovanja: KRISTALIČNI CINK INZULIN

3. Srednje dugog djelovanja: NPH (izofan) INZULIN

4. Sporog i dugog djelovanja: INZULIN GLARGIN

INZULIN DETEMIR

 DIABETES MELLITUS TIP 2

Oralni lijekovi

DERIVATI SULFONILUREJE:

- GLIBENKLAMID
- GLIPIZID
- GLIMEPIRID
- GLIKLAZID

Inzulinski sekretagozi. Stimuliraju izlučivanje endogenog inzulina. Blokiraju

KATP kanale → pa se otvaraju Ca2+ kanali → LUČENJE INZULINA.

Da bi ovi lijekovi djelovali potrebna je barem djelomična endogena produkcija

inzulina.
NP: hipoglikemija, porast tjelesne mase, GI nuspojave: anoreksija, mučnina

Monoterapija ili u kombinaciji s inzulinom, metforminom, akarbozom

Interakcije s lijekovima im je mana.

MEGLITINIDI (inzulinski sekretagozi)

- REPAGLINID

Pospješuje izlučivanje inzulina u vrijeme i neposredno nakon obroka (kratko

djelovanje)

Djelovanje kao i kod derivata sulfonilureje – zatvaraju KATP kanale

Uzima se prije glavnih obroka

Snižava postprandijalne (poslije obroka) hiperglikemije

NP: hipoglikemija

BIGVANIDI

- METFORMIN

Smanjuje stvaranje glukoze u jetri zbog inhibicije glukoneogeneze, povećavaju

unos i iskorištenje glukoze u mišićima. Smanjuje LDL i VLDL. Ne izazivaju
hipoglikemiju i ne uzrokuju povećanje tjelesne mase (zato što djeluju na
inhibiciju stvaranja glukoze a ne inzulina).

Daje se pretilim bolesnicima sa stabilnim dijabetesom melitusom tipa 2.

Monoterapija ili u kombinaciji s derivatima sulfonilureje.

NP: gastrointestinalne: mučnina, povraćanje, proljev, metalni okus u ustima,

laktoacidoza. Ne mogu se rabiti pri oštećenoj funkciji bubrega, jetara.
Kongestivno zatajenje srca, hipoksična/acidozna stanja

TIAZOLIDINDIONI (glitazoni)

- PIOGLITAZON
Veže se za PPAR-γ receptore (receptor za aktivator proliferacije peroksisoma
gama).

Smanjuju rezistenciju stanica na inzulin

Monoterapija ili u kombinaciji s metforminom, derivatima sulfonilureje i

inzulinom.

Ne smije se primjenjivati u trudnoći!! Poništava učinak kontracepcijskih pilula

INHIBITORI α-GLUKOZIDAZA

- AKARBOZA

Smanjuje apsorpciju ugljikohidrata u probavnom sustavu inhibicijom α-

glukozidaze. Utječe na postprandijalnu hiperglikemiju. 3/dan neposredno poslije
jela. Smanjuju razgradnju škroba i disaharida u monosaharide inhibirajući α-
glukozidazu. NP: flatulencija (vjetrovi), mekana stolica, proljev, abdominalni
bolovi, nadutost. Ne mogu se rabiti pri oštećenoj funkciji bubrega, jetara.

INKRETINI

- SITAGLIPTIN
- EKSENATID

Inkretini su skupina hormona probavnog sustava → smanjuju GUK.

Povećavaju oslobađanje inzulina iz ẞ-stanica. Usporavaju apsorpciju hranjivih
tvari u krvotok smanjujući pražnjenje želudca. Smanjuju otpuštanje glukagona iz
α-stanica.

Dvije glavne molekule su: GLP-1 (glukagonu sličan peptid), GIP (želučani
inhibicijski peptid). Oba spoja inaktivira enzim dipeptid – peptidaza – 4 (DPP-4)

SITAGLIPTIN (nije inkretin, nego inhibira DPP-4)

- Inhibitor DPP-4 stoga sprječava razgradnju GLP-1 te povećava razinu

GLP-1 u cirkulaciji
 - Povećava sekreciju inzulina posredovanu glukozom, smanjuje
postprandijalni porast glukoze
- Monoterapija i u kombinaciji s metforminom ili glitazonima.
- NP: nazofarnigitis, infekcije gdp, glavobolje

EKSENATID (analog inkretina, tj analog GLP-1)

- Sintetski analog GLP-1, veže se za GLP-1 receptore

- Smanjuje porast glukoze nakon obroka: povećava otpuštanje inzulina
posredovanu glukozom, snizuje razinu glukagona, usporava pražnjenje
želudca, smanjuje tek
- U obliku injekcija, subkutano kao dopunska terapija u liječenju
diabetesa mellitusa tipa 2
- Povećava masu beta stanica
- NP: mučnina, povraćanje, proljev, nekrotizirajući hemoragijski
pankreatitis

GLUKAGON

- Liječenje hipoglikemije u bolesnika bez svijesti i.m., s.c., i.v.

- Može ga primijeniti nemedicinsko osoblje
- NP: prolazna mučnina i povremeno povraćanje

 LIJEKOVI S UČINCIMA NA HOMEOSTAZU MINERALA

KOSTI

Teriparatid

- Rekombinantni PTH
 - Odobren za liječenje osteoporoze
- (inače PTH u malim/intermitentnim dozama potiče stvaranje kosti)

Vitamin D

- Regulira transkripciju gena putem nuklearnih receptora za vitamin D

- Stimulira apsorpciju Ca2+ u crijevu, resorpciju kosti, reapsorpciju Ca2+
i PO43- u bubregu
- Smanjuje PTH, potiče urođenu imunost, inhibira stečenu imunost
- Primjena: osteoporoza, osteomalacija, insuficijencija bubrega,
malapsorpcija
- NP: hiperkalcijemija, hiperkalciurija, preparati vitamina D sporije se
eliminiraju nego metaboliti i analozi

Kalcitonin

- Snizuje razine Ca2+ i PO43+ u serumu

- Inhibira resorpciju kosti potaknutu osteoklastima
- U bubregu samnjuje reapsorpciju kalcija i fosfata ali i drugih iona
(natrijevih, kalijevih, magnezijevih)
- Primjena: liječenje Pagetove bolesti, hiperkalcijemije, osteoporoze

Estrogeni

- Smanjuju resorptivno djelovanje PTH na kost, povećavaju razine

vitamina D u krvi, a imaju i izravan učinak na pregradnju kosti
- Liječenje ili prevencija postmenopauzalne osteoporoze
- Koriste se selektivni modulatori estrogenskih receptora (SERM) koji
zadržavaju korisne učinke estrogena na kost s minimalnim opasnim
štetnim učincima na dojku, uterus i kardiovaskularni sustav
- Predstavnik: raloksifen → ima estrogenski učinak na kosti, a
antiestrogenski učinak na tkivo dojke i endometrija

Alendronat

- Bisfosfonat
- Inhibira osteoklaste
- Usporuje aktivnost osteoklasta djelom putem inhibicije sinteze farnesil
– pirofosfata
 - Usporuje stvaranje i otapanje kristala hidroksiapatita unutar i izvan
koštanog sustava
- Djelovanje ograničeno na područja resorpcije kosti i najjače učinke
imaju na osteoklaste
- Primjena: liječenje hiperkalcijemije, Pagetove bolesti i osteoporoze

Sinakalcet

- Predstavnik skupine kalcijmimetika

- Aktivira receptore osjetljive na kalcij (CaR) i na taj način blokira
sekreciju PTH
- Liječenje: sekundarne hiperparatireoze i karcinoma paratiroidne
žlijezde

Stroncij ranelat

- Blokira diferencijaciju osteoklasta, potiče njihovu apoptozu čime

inhibirra resorpciju a potiče stvaranje kosti
- Liječenje osteoporoze

Klacij

- i.v., oralno, i.m.

- potreban zajedno sa PO43- za mineralizaciju kosti
- daje se kod: manjka kalcija, osteoporoze, osteomalacije

S13 – LIJEKOVI ZA LIJEČENJE BOLESTI PROBAVNOG

SUSTAVA
 Slika pokazuje regulaciju izlučivanja HCl-a u želudcu. Vidimo da u regulaciji sudjeluju: 1.
N.vagus koji luči Ach → ACchR, 2. Histamin → H2 rec., 3. Gastrin → G rec.

 LIJEKOVI KOJI SMANJUJU LUČENJE HCl-a ILI

NEUTRALIZIRAJU HCl
Takvi lijekovi se koriste kod liječenja gastritisa, želučanog ulkusa, Zollinger –
Elllisonova sindroma te GERB-a (gastroezofagealna refluksna bolest)

1. ANTACIDI (Magnezijev hidroksid, Aluminijev hidroksid)

2. ANTAGONISTI HISTAMINSKIH H2 RECEPTORA (Ranitidin)
3. INHIBITORI PROTONSKE PUMPE (Omeprazol)
4. PROTEKTIVI ŽELUČANE SLUZNICE (Sukralfat, Misopristol)

1. ANTACIDI

Magnezijev hidrosid „Gastal“

Aluminijev hidroksid

- Neutraliziraju HCl
- Uglavnom su dopuna antiulkusne terapije
 - Služe za podizanje niskog pH želudca
- Klinički značajni koji slabo neutraliziraju želučanu kiselinu
- Reduciraju aktivnost pepsina
- Uzrokuju hiperplaziju povr. zaš. epitela s povećanom sekrecijom sluzi
i PGE2
- Bezreceptni lijek za simptomatsko ublažavanje žgaravice
- Uzimaju se za kratkotrajne tegobe, npr. kod osjećaja kiseline u
želudcu

2. ANTAGONISTI HISTAMINSKIH H2 RECEPTORA

Ranitidin

- Kompetetivni antagonist H2 receptora, inhibiraju >90% bazalne i

stimulirane sekrecije želučane kiseline
- ubrzavaju cijeljenje ulkusa (citoprotektivni učinak)
- rijetke, blage nuspojave; interakcije s drugim lijekovima
- Uzimaju se navečer jer najbolje inhibiraju sekreciju HCl-a
- Terapijska primjena: akutne bolne krize ulkusne bolesti (osobito kod
duodenalnog ulkusa), prevencija recidiva ulkusa u refluksom
ezofagitisu
- Može se uzeti bez recepta

3. INHIBITORI PROTONSKE PUMPE (IPP)

Omeprazol

- Ireverzibilno inhibira protonsku pumpu (H+/K+ ATP-azu)

- Mogu u potpunosti spriječiti lučenje HCl-a
- Primjena: akutni želučani i duodenalni ulkus, refluksni ezofagitis,
Zollinger-Ellisonov sindrom , eradikacija H.pylori u kombinaciji sa
amoksicilinom i klaritromicinom
- NP rijetke (glavobolja, svrbež, dijareja)

4. PROTEKTIVI ŽELUČANE SLUZNICE

Sukralfat
 - u kiseloj sredini želuca stvara masu poput gela
- oblaže sluznicu, a posebno čvrsto se veže za ulkusni defekt
- stimulacija izlučivanja sluzi i bikarbonata, sinteze prostaglandina
- angiogenetski učinak
- slabo neutralizira kiselinu, adsorbira žučne soli, veže fosfate u crijevu,
smanjuje apsorpciju mnogih lijekova
- uzrokuje blagu opstipaciju

Misoprostol

- analog prostaglandina PGE1

- citoprotektivni učinak – inhibicija sekrecije HCl, povećava mukozni
protok krvi, izlučivanje sluzi i bikarbonata
- prevencija želučanih oštećenja pri kroničnoj primjeni NSAID
- nedovoljno selektivni, mnogo nuspojava

Terapija infekcije Helicobacter pylori:

 trojna terapija tijekom 14 dana

 ciljevi: zaliječiti ulkus i eradicirati uzročnika
 amoksicilin + klaritromicin + IPP
 amoksicilin + metronidazol + IPP

 LIJEKOVI KOJI STIMULIRAJU MOTILITET PROBAVNOG

SUSTAVA (prokinetici)

Metoklopramid
Domperidon
- Antagonisti D2 receptora → te tako nema inhibicije kolinergičnog
sustava crijeva
- Primjena: GERB, poremećaji pražnjenja želudca, dispepsija bez
ulkusa, prevencija povraćanja (ANTIEMETICI), poticanje
postpartalne laktacije
 - NP uglavnom vezana za CNS: paroksizmi zbog blokade D2 receptora,
prolaktinemija, nemir, pospanost, nesanica

Laksativi
- Površinski aktivna sredstva → ČEPIĆI GLICERINA
- Osmotski laksativi → MAGNEZIJEV HIDROKSID
LAKTULOZA
- Stimulirajući laksativi → ANTRAKINONI (sena)
BISAKODIL

Antidijarojici (srestva za liječenje proljeva)

- Opioidni agonisti → LOPERAMID
- Adsorbensi → MEDICINSKI UGLJEN
- Antagonisti M receptora → TROSPIJ
HIOSCIN

Emetici (sredstva za izazivanje povraćanja)

- Periferni emetik → IPEKAKUNANA

Antiemetici (sredstva koja sprječavaju povraćanje)

- Antagonisti serotoninskih 5-HT3 rec. → ONDANSTERON
- Kortikosteroidi → DEKSAMETAZON
- Antipsihotici → TIETILPERAZIN
- Supstituirani benzamidi → METOKLOPRAMID
DOMPERIDON
- Antagonisti H1 – receptora → DIMENHIDRINAT (Dramina)
- Antagonisti muskarinskih receptora → HIOSCIN
TROSPIJ

Lijekovi za liječenje upalnih crijevnih bolesti (ulcerozni kolitis, Chronova b.)

- Aminosalicilati → SULFASAZALIN
- Glukokortikoidi
- Imunosupresivi → AZATIOPRIN
METOTREKSAT
- Monoklonska protutjela → INFLIKSIMAB

S14 – LIJEKOVI ZA LIJEČENJE ASTME

Bronhalna astma - stanje u kojem postoji ponavljajuća reverzibilna opstrukcija
protoka zraka u dišnim putevima kao odgovor na podražaje koji ne utječu na
osobe koje nemaju astmu.
Liječenje bronhalne astme – 1. Opće mjere, 2. Bronhodilatatori, 3. Protuupalni
lijekovi

Lijekovi za liječenje astme:

 ẞ - selektivni agonisti adrenergičnih receptora

Salbutamol – kratkog je djelovanja. U obliku tableta, inhalacije, sirupa. Lijek

izbora u akutnom astmatskom bronhospazmu.

Salmeterol – dugog djelovanja. Inhalacije daju se 2 puta dnevno. Koristi se u

profilaksi astmatskog napada.

 Metilksantini

Teofilin – u liječenju kronične astme lijek drugog izbora. Korisiti se i u terapiji

KOBP-a. Učinci na glatke mišiće, djelovanje na CNS, KVS, bubrežni sustav i
skeletne mišiće. Mehanizam djelovanja-(antagonizam sa adenozinom na
adenozinske receptore; inhibicija PDE - Inhibicija fosfodiesteraze, povećanje
deacetilacije histona?). Uska terapijska širina → Interakcije. Tablete (retard
pripravak). NUSPOJAVE

Aminofilin - teofilin etilendiamin – oblik teofilina za parenteralnu primjenu.

Primjena: u teškim akutnim napadajima bronhalne astme. Primjena: spora i.v.
injekcija, nastaviti s i.v. infuzijom p.p., bolesnici često subdozirani.

 Antimuskarinske tvari

Ipratropij bromid

Tiotropij

Tiotropij je dugodjelujući. Koriste se kao dodatak beta2 adrenergičnim

agonistima i glukokortikoidima kad oni sami nemogu kontrolirati astmu, zatim u
terapiji KOBP-a. Daju se inhalacijski.
  Kortikosteroidi

Flutikazon

Budezonid

Mometazon

Svi navedeni su inhalacijski. Ti se i najčešće primjenjuju radi manje nuspojava.

Nuspojave inhalacijskih kortikosterioda su promuklost, gljivične infekcije usta i
ždrijela. Postoje fiksne kombinacije lijekova kao što su npr. Seretide (flutikazon
+ salmeterol)

 Ostali lijekovi za liječenje astme

Kromolin i nedokromolin – primjenjuju se u obliku inhalacija. U astmi

uzrokovanoj antigenima , naporom, iritansima, ali ne u svih bolesnika.
Primjenjuju se u profilaksi, a nisu djelotvorni u astmatskom napadu. Mijenjaju
funkciju kloridnih kanala u staničnoj membrani → inhibiraju aktivaciju stanica
(koče degranulaciju mastocita, inhibicija upalnog odgovora eozinofila...).
Nuspojave: iritacija dišnog sustava. Otopine u obliku spreja za nos ili kapi za oči
– za ublažavanje simptoma alergijskog rinokonjuktivitisa.

Montelukast – antagonist leukotrijena. Blokira LTD4 receptore. Sprječava

astmu uzrokovanu naporom ili Aspirinom. Koristi se peroralno. Profilaksa i
trajno liječenje blage i umjerene trajne astme. Ne koristi se u astmatskom
napadu. Koristi se i kod liječenja alergijskog rinitisa.

GINA terapijske smjernice

Salbutamol p.p.

Inhalacijski glukokortikoidi
+ dugodjelujući
bronhodilatatori
ASTMATSKI STATUS (status asthmaticus) – Snažan i produžen
bronhospazam (>12h) koji je tvrdokoran na standardnu antiastmatičku terapiju.
Liječenje: inhalacija beta2 agonista kratkog djelovanja (salbutamol) u blažem
napadu,u težem napadu aminofilin i.v. ,O2,hidrokortizon, metilprednizolon i.v.,
nadoknada tekućine.

KOBP
Liječenje:
- Prestanak pušenja
- Bronhodilatatori (beta2 agonisti, antikolinergici, metilkasantini)
- Kortikosteroidi
- Terapija kisikom
- Prevencija i liječenje infekcija

LIJEKOVI ZA LIJEČENJE KAŠLJA