BORANG LAPORAN KEMALANGAN/KEJADIAN BERBAHAYA

(DI BAWAH SEKSYEN 13, AKTA PAMPASAN PEKERJA 1952)

BAHAGIAN I - Maklumat Pemberitahu

a) NAMA MAJIKAN : METRON ELEKTRIK SDN. BHD.

b) ALAMAT : No. 3, Jalan Nur, 37900 Teluk Intan, Perak
c) NO. TELEFON : 019-2223345
d) JENIS PERUSAHAAN : Membekalkan alat-alat elektrik

BAHAGIAN II - Maklumat Mangsa

a) NAMA MANGSA : Afdan Bin Afsham

b) NO. ID PEKERJA : 0341
c) ALAMAT : No. 23, Jalan Kulai, Taman Sentosa,
37900 Teluk Intan, Perak
d) KEWARGANEGARAAN : Malaysia
e) TARIKH LAHIR : 23/9/1987
f) NO. TELEFON : 011-44566789
g) JANTINA : Lelaki

BAHAGIAN III - Butiran Kejadian

a) TARIKH KEMALANGAN : 26/9/2018

b) MASA KEMALANGAN : 11.00 pagi
c) TEMPAT KEMALANGAN : Stor syarikat
d) JENIS KEMALANGAN : Jatuh dari tempat tinggi
e) NAMA SAKSI : Akmal Bin Kamal

f) PUNCA KEMALANGAN :
Mangsa telah terjatuh dari tangga kerana tangga yang dinaiki mangsa tidak didirikan dengan
betul. Semasa mengambil barang tersebut mangsa terjatuh dan dihempap dengan kotak seberat
lebih kurang 10kg

BAHAGIAN IV - Butiran Rawatan

a) NAMA DAN ALAMAT HOSPITAL : Hospital Tunku Bahiyah, 37900 Teluk Intan, Perak
b) DISKRIPSI KECEDERAAN YANG DIALAMI : Patah kaki kanan
 BAHAGIAN V - Butiran Pendapatan Mangsa

a) TARIKH MULA KERJA : 6/1/2017

b) GAJI DIBAYAR PADA HARI KEMALANGAN : Ya

Tidak

c) BUTIR PENDAPATAN BAGI TEMPOH 6 BULAN SEBELUM KEMALANGAN :

PENDAPATAN (RM)
BULAN
GAJI POKOK ELAUN JUMLAH PENDAPATAN
Mac 1200 100 1300
April 1200 180 1380
Mei 1200 180 1380
Jun 1200 180 1380
Julai 1200 230 1430
Ogos 1200 230 1430
JUMLAH 7200 1100 8300

BAHAGIAN VI – Butiran Pelapor

NAMA PELAPOR : Akmal Bin Kamal
HUBUNGAN PELAPOR DENGAN MANGSA : Rakan Sekerja
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PENYELIA : Menghantar mangsa ke hospital

Tandatangan Pelapor, Tandatangan Penyelia,

………………………………………………… …………………………………………………
( Akmal Bin Kamal ) ( Badrul Bin Borhan )

BORANG PEMERIKSAAN/SENARAI KESELAMATAN

TARIKH PEMERIKSAAN :
MASA :
JABATAN :

PERKARA-PERKARA YANG KEPUTUSAN PEMERIKSAAN TINDAKAN YANG PERLU

DIPERIKSA YANG DILAKUKAN DIAMBIL (jika perlu)
1.

2.

3.

4.

KOMEN :