‫תזונה‬

‫הדרישה הקלורית והתזונתית ביחס לשטח הגוף היא הגבוהה ביותר בינקות‪ .‬הסיכון הגדול ביותר לפגיעה בגדילה לינארית הוא‬
‫בין ‪ 60% .4-24m‬מכלל הגדילה מתרחשת בילדות (לפני ההתבגרות)‪ .‬תת תזונה היא הגורם המוביל לחסר חיסוני נרכש‬
‫[‪!!!]T44-3‬‬ ‫ולתחלואה ותמותה מתחת לגיל ‪ 5‬בעולם‪.‬‬

‫‪Estimated energy‬‬
‫‪requirement‬‬
‫‪ )estimated average requirement( EAR‬מבטא את ה‪intake-‬‬
‫המספיק לחצי מהאוכלוסיה (סיכון לחסר בחצי מהאוכלוסיה)‪.‬‬
‫‪ RDA‬מבטא את ה‪ intake-‬המספיק למעל ‪ 97%‬מהאוכלוסייה‪ ,‬ו‪UL-‬‬
‫(‪ )upper limit‬הוא ה‪ intake-‬מעליו יש סיכון לת"ל של השמנה‪.‬‬

‫שומן דרוש לחומצות שומן ולשימושים מבניים ותפקודיים (קרום התא‪,‬‬

‫הרמונים‪ ,‬חומצות מרה‪ ,‬ספיגת ‪ .)ADEK‬סה"כ מספק ‪.9kcal/g‬‬
‫טריגליצרידים הם השומן השכיח ביותר במזון (חי‪/‬צמחי)‪ ,‬ובנוסף‬
‫סוכרים פשוטים הופכים ל‪ TG‬בכבד ‪ >-‬סיכון ‪ + CVS‬תסמונת מטבולית‪.‬‬
‫מגיל ‪ 2y‬יש להפחית ‪( LDL‬מגיע מחומצות שומן רוויות מהחי‪/‬מוצרי חלב‪ ,‬שומן טרנס ממרגרינות ושמנים‪ ,‬וכולסטרול)‪ .‬אין ‪RDA‬‬
‫למרכיבים אלו! כי הגוף יודע לייצרם לבד לצרכים הפיזיולוגים‪ .‬בילדים ומתבגרים‪ ,‬מתוך מקס' ‪ 30%‬מהקלוריות כשומן ‪ -‬שומן‬
‫רווי צריך להיות<‪ ,10%‬כולסטרול<‪ ,300mg/d‬וללא שומן טרנס‪ .‬לעומת זאת אומגה ‪ )-linoleic, linoleic acid( 3,6‬הן חומצות‬
‫שומן חיוניות שהגוף לא יודע לייצר‪ ,‬וחיוניות ליצירת חומצה ארכידונית (‪ )ARA‬ומרכיבים חיוניים נוספים לגדילה והתפתחות‪ .‬הן‬
‫הופכות ל‪ PUFA‬בגוף – מסוג ‪ )3( EPA ,DHA‬ו‪.)3( ARA-‬‬

‫חלבון מספק ‪ AA .4kcal/g‬חיוניות לכל התאים וגם משמשות ליצירת אנרגיה במצבי חסר‪ Protein energy malnutrition .‬פוגע‬
‫במח‪ ,‬מע' החיסון ורירית המעי‪ .‬אין ‪ upper limit‬לצריכת חלבון‪ ,‬פרט למחלות מטבוליות (‪/)PKU ,MSUD‬מחלות כליה‪.‬‬
‫חומצות אמינו חיוניות מגיעות מהתזונה בלבד‪ ,‬לעומת ‪ conditionally essential‬ההופכות חיוניות רק במחלות מסוימות או‬
‫בשלבים שונים בחיים (ציסטאין‪ ,‬טירוזין וארגינין בילודים למשל – בשל חוסר בשלות האנזימים)‪ .‬חלב אם מכיל את כולן‪.‬‬
‫תמ"ל סויה מכיל מעט מדי מתיונין‪!]T44-4 – indispensable AA[ .‬‬

‫פחמימות מספקות ‪ .4kcal/g‬נחלקות למונו (גלוקוז ופרוקטוז)‪ /‬די (סוכרוז ולקטוז)‪ /‬אוליגו ופוליסכרידים (עמילן)‪ .‬חסר כרוני גורם‬
‫קטוזיס‪ .‬מומלץ ש‪( added sugars-‬מונו‪ /‬דיסכרידים) לא יעלו על ‪ 25%‬מהצריכה הקלורית‪.‬‬
‫צריכה של פחות מה‪ AMDR-‬לרוב אינה מספקת מספיק סיבים‪ .‬מוגברת – מסכנת לסוכרת‪ ,‬השמנה ומחלה קורונרית‪ .‬מומלץ‬
‫לצרוך פחמימות עם אינדקס גליצמי ‪( ‬רמת הסוכר שגורם בדם שעתיים לאחר צריכה‪ ,‬בהשוואה לפרוסת לחם לבן)‪.‬‬

‫סיבים מורכבים מפחמימות שלא מתעכלות (בעיקר ממקור צמחי – דגנים מלאים‪ ,‬פירות וירקות)‪ .‬נחלק ל‪ dietary‬ו‪functional-‬‬
‫(בעל תועלת פיזיולוגית)‪ .‬חלק מהסיבים יכולים לעבור פרמנטציה ע"י חיידקי המעי – שאחד התוצרים שלה הוא ‪( SCFA‬חומצות‬
‫שומן קצרות)‪ SCFA .‬חשובים לתפקוד תאי המעי‪ .‬הסיבים התזונתיים מסייעים לצמצם קרצינוגנים וטוקסינים וליצירת מבנה‬
‫הצואה – ויש קשר בין חסר שלהם לעצירות ו‪ .diverticulosis‬כמו כן מאטים את פינוי הקיבה (תורמים לתחושת שובע)‪ ,‬מסייעים‬
‫לרגולציה של סוכר בדם‪ ,‬בעלי אינדקס גליצמי נמוך ויכולים להפחית כולסטרול ו‪Age(y) + 5 = daily fiber intake (g) .TG‬‬

‫ויטמינים ומינרלים‪ :‬נקראים ‪[ .micronutrients‬הצריכה המומלצת – ‪ !!!]T44-5,6‬עד גיל ‪ ,4-6m‬חלב אם מכיל כמות מספקת של‬
‫רובם‪ ,‬כולל ברזל ואבץ (פחות מתמ"ל‪ ,‬אך זמינות ביולגית גבוהה יותר) – אך דל בויטמין ‪( D‬ההמלצה היא ‪ 600IU/d‬ומומלצת‬
‫תוספת לכל התינוקות היונקים)‪ .‬חסר ברזל הוא החסר השכיח ביותר‪ .‬חסר אבץ גם שכיח וגורם פגיעה בגדילה לינארית‬
‫ותפקוד חיסוני‪ ,‬כמו גם סיכון מוגבר למחלות נשימה ו‪.GI-‬‬
‫אשלגן חשוב גם לשמירה על ל"ד‪ ,‬הפחתת סיכון לאבנים בכליות‪ ,‬ובריאות העצם‪ .‬ייתכן חסר בינוני גם ללא היפוקלמיה (מגביר‬
‫סיכון ליל"ד‪ ,‬שבץ ותחלואה קרדיווסקולרית)‪ .‬מקורות בתזונה כוללים עגבניות‪ ,‬עלים ירוקים וירקות שורש‪ .‬נתרן מומלץ מתחת‬
‫ל‪( 2300mg/d-‬כפית)‪ ,‬ובילדים בסיכון ליל"ד ומחלה כלייתית אפילו ‪.<1500‬‬

‫מים‪ :‬הדרישה היומית ביחס למשקל הגוף הולכת ופוחתת עם הגיל‪.‬‬

‫תלויה מאוד ב‪ ,BMR‬פע' גופנית‪ ,‬רקע רפואי‪ ,‬מזג אוויר ועוד‪ .‬תינוקות‬
‫צעירים בסיכון גם ל‪.water intoxication-‬‬

‫תזונת תינוקות‬
‫ההמלצה היא להנקה בלעדית עד גיל ‪ 6m‬ככלל‪ ,‬ולאחר מכן מומלץ‬
‫להמשיך עד גיל ‪ 1y‬לפחות בשילוב מוצקים‪[ .‬מרכיבים טובים בחלב‬
‫אם ‪ .]T45-1 - ‬הנקה אסורה ב‪ HTLV/HIV‬במדינות מפותחות‪ ,‬וב‪TB-‬‬
‫עד סיום ‪ 2w‬טיפול‪ .‬כמו כן במגע ישיר עם נגעים של וריצלה‪/‬הרפס‪,‬‬
‫ובכימותרפיה‪ .‬לעומת זאת מותרת ב‪.HCV ,HBV ,CMV‬‬
‫קרן שחר‪-‬ניסן ‪‬‬
 ‫יש גם מחלות מטבוליות בהן אסור לתת חלב אם‪.‬‬
‫בשלושת החודשים הראשונים לחיים‪ ,‬צריך לעלות ‪ ,25-30gd‬ולצורך כך צריך ‪.140-200ml/kg/d‬‬
‫פורמולה חלבית‪ :‬מכילה יותר חלבון מחלב אם (סביב ‪ 1.5g/dL‬או ‪ .)1.8-3g/100kcal‬יחס ‪ whey:casein‬משתנה‪ .‬גם סוג‬
‫החלבון שונה מחלב אם‪ .‬שומן בתמ"ל צמחי‪/‬מעורב צמחי ומהחי‪ .‬מהווה ‪ 40-50%‬מהקלוריות‪ .‬תמ"ל מועשר ב‪,DHA ,PUFA‬‬
‫‪ .ARA‬הפחמימה העיקרית היא לקטוז‪ ,‬כמו בחלב אם‪.‬‬
‫סויה‪ :‬ללא חלבון חלב פרה וללא לקטוז‪ .‬החלבון הוא סויה בתוספת מתיונין‪ ,‬קרניטין וטאורין‪ .‬אינדיקציות כוללות גלקטוזמיה‬
‫וחסר לקטאז תורשתי‪ ,‬או העדפת צמחונות‪ .‬כמו כן במקרי ‪ .secondary lacase deficiency‬לא מומלץ בפגים‪ .‬באנטרוקוליטיס‬
‫משנית לחלבון חלב פרה – הרגישות היא גם לסויה – והכלכלה המומלצת היא ‪.Hydrolysate‬‬
‫הידרוליזט‪ :‬הידרוליזציה חלקית (‪ )<5000Da‬או מלאה (פפטידים‪ .)<3000Da ,‬בחלקית – הרכב השומנים דומה לתמ"ל אחר‪,‬‬
‫והפחמימות מ‪ .corn syrup-‬לא מתאימה לאלרגיה לחלבון חלב פרה (צריך מלאה)‪ .‬במלאה יש ‪ – MCT‬ולכן יעילה גם במצבי תת‬
‫ספיגה (‪ ,CF, short bowel‬שלשול ממושך או מחלה הפטוביליארית)‪ .‬ייתכן ויעילות במניעת אטופיק דרמטיטיס‪.‬‬
‫חומצות אמינו‪ :‬ללא פפטידים אלא רק ‪ AA‬בתערובת משתנה‪ .‬מיועד למצבי כשל על הידרוליזט‪.‬‬

‫תת תזונה‬
‫הסיכון הגדול ביותר הוא מההתעברות ועד גיל שנתיים (‪ Malnutrition .)1000d‬מתייחס גם לתת וגם לעודף משקל‪Wasting .‬‬
‫הוא מצב של גובה למשקל נמוך‪ ,‬ומבטא תת תזונה חריפה‪ Stunting .‬הוא מצב בו הגובה לגיל הוא נמוך‪ ,‬ומבטא תת תזונה‬
‫כרונית‪ .‬מתחת לגיל ‪ 3‬גורם לפגיעה בהתפתחות מוטורית וקוגניטיבית‪ BMI .‬בילדים תלוי מין וגיל‪.‬‬
‫גם תת תזונה קלה מגבירה סיכון למוות מזיהום‪ ,‬והסיכון עולה אקספוננציאלית עם חומרתה‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש קשר בין ‪ LBW‬לסיכון‬
‫מוגבר ליל"ד‪ ,‬שבץ ו‪ .NIDDM‬סיכון זה מוגבר עוד יותר אם העלייה במשקל עד גיל שנתיים בלתי מספקת‪.‬‬
‫חסר ויטמין ‪ A‬נובע מצריכה נמוכה של רטינול (מזון מהחי) או בטא‪-‬קרוטן (ירקות כתומים ועלים ירוקים) וגורם יובש בעיניים‪,‬‬
‫עוורון לילה ותחלואה ותמותה מוגברים‪ .‬זהו הגורם המוביל לעוורון הניתן למניעה בילדים‪.‬‬
‫חסר יוד הוא הגורם העיקרי לפגיעה שכלית הניתנת למניעה‪ .‬מתבטא ב‪ ,goiter‬ובהריון יכול לגרום הפלה או נזק ‪CNS‬‬
‫(‪ .)cretinism‬המניעה היא תוספת יוד לפני ההתעברות או בטרימסטר ‪.1‬‬
‫חסר ברזל גורם שכיח לאנמיה בילדים‪ ,‬והסף הוא ‪ <11‬בגיל ‪ <11.5 ,6-59m‬בגילאי ‪ ,5-11‬ומתחת ל‪ 12‬בגילאי ‪ .12-14‬פוגע‬
‫בהתפתחות מוטורית מתחת לגיל ‪ ,4‬ובקוגניציה בגיל בי"ס‪.‬‬
‫חסר אבץ מגביר סיכון לתחלואה ותמותה משלשולים‪ PNM ,‬וזיהומים נוספים‪ .‬כמו כן פוגע בגדילה לינארית‪.‬‬

‫תת תזונה חריפה קשה*‪ :‬מוגדר כ‪ wasting-‬קשה (‪ .marasmus‬רזון קיצוני עם גובה למשקל פחות מ‪ 3‬סטיות תקן מהנורמה‪,‬‬
‫או לפי קוטר זרוע בגיל המתאים) ו‪/‬או בצקת דו"צ (‪.)kwashiorkor‬‬
‫‪ Wasting‬קשה ניתן לראות בעיקר בירכיים‪ ,‬ישבן וזרועות‪ ,‬צלעות‬
‫וסקפולות‪ .‬המצב המקדים הוא עליה בלתי מספקת במשקל ‪ >-‬ירידה‪.‬‬
‫ייתכן טורגור ירוד‪ ,‬עיניים שקועות‪ ,‬אטרופיה של בלוטות הרוק‬
‫והדמעות‪ ,‬נפיחות בטנית (מחולשת שרירים ו‪ overgrowth‬של חיידקים‬
‫במעי העליון)‪.‬‬
‫תת תזונה בצקתית ניתן לראות קודם בכפות עם התפשטות‬
‫פרוקסימלית ‪ >-‬בסוף דיפוזית גם בזרועות ובפנים‪ .‬גורמת גם לשינויים‬
‫עוריים (‪ )flaky paint dermatosis‬המזדהמים בקלות‪ ,‬ולדילול השיער‪.‬‬
‫הכבד לרוב מוגדל עם שומן‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה‪ :‬מוביליזציה של שומן ליצירת אנרגיה ‪ >-‬ואז של חלבון‬
‫בשריר‪/‬עור‪ .GI/‬שימור אנרגיה ע"י הפחתת פעילות גופנית וגדילה‪,‬‬
‫הפחתת מטבוליזם בזלי ותגובות דלקתיות‪/‬חיסוניות‪ .‬הכבד מייצר‬
‫פחות גלוקוז (ולאט יותר בתג' להיפו)‪ ,‬אלבומין‪ ,‬טרנספרין‪ .‬יכולתו‬
‫להפריש טוקסינים נפגעת‪ .‬ייצור החום מופחת‪ .‬יכולת הכליות להפריש‬
‫עודפי נוזלים ונתרן נפגעת ‪ .fluid overload >-‬הלב חלש יותר‪ .‬אשלגן‬
‫דולף מהתאים ומופרש בשתן‪ .‬חלבון השריר המידלדל גורם גם איבוד‬
‫‪ ,Mg ,K‬אבץ ונחושת‪ GI .‬מפרישה פחות חומצה ואנזימים‪ .‬רפליקציה‬
‫ושיקום התאים נפגע (סיכון לטרנסלוקציה חיידקית במעי)‪ .‬מע' החיסון‬
‫נפגעת (בעיקר התאית) – ותיתכן העדר תגובה לזיהום‪ .‬יש פחות ‪RBC‬‬
‫ולכן יותר ברזל משתחרר – וצורך ‪ AA‬וגלוקוז להמרתו לפריטין‪ .‬חסרי‬
‫‪ micronutrients‬פוגעים ביכולת לנטרל רדיקלים חופשיים ‪ >-‬נזק תאי‪.‬‬
‫טיפול‪ .rehabilitation >- stabilization :‬שלב הייצוב נועד למנוע‬
‫תמותה מהטריאדה של היפוגליקמיה‪ ,‬היפותרמיה וזיהום‪ .‬משכו כ‪.7d-‬‬
‫שלב השיקום נועד ל‪ catch-up growth‬והחזרת הרקמה שהידלדלה‪.‬‬
‫משכו משבוע ‪ 2‬עד שבוע ‪ .6‬אסור לטפל בבצקת עם דיורטיקה‪ ,‬ואסור‬
‫לתת כלכלה עתירת חלבון בשלב מוקדם‪!!!]T46-8[ .‬‬
‫קרן שחר‪-‬ניסן ‪‬‬
 ‫שלב הייצוב תמיד כולל ‪ ABX‬רחבת טווח (אמוקסיצילין‪ ,‬או אם יש‬
‫סיבוכים כגון שוק‪ ,‬היפוגליקמיה‪ ,‬היפותרמיה‪ ,‬נגעים עוריים‪ ,‬זיהומי‬
‫נשימה או שתן או לתרגיה – אמפיצילין וגנטהמיצין)‪ .‬הסימן‬
‫להתחלת שלב השיקום הוא בצקת מינימלית וחזרת התאבון‪.‬‬
‫במעבר בין השלבים צריך לעשות חפיפה של ‪.3d‬‬
‫התייבשות וספסיס יכולים להופיע ביחד וקשה להבדיל ביניהם‪.‬‬
‫שניהם גורמים שוק‪ .‬חשוב מאוד להיזהר מעודף נוזלים – ילדים‬
‫בתת תזונה רגישים מאוד ל‪ .fluid overload-‬במצבי שוק נותנים‬
‫גלוקוז ‪ 10%‬במינון ‪ 5ml/kg‬ובולוס של ‪ 15ml/kg‬רינגר‪ G5%+‬או‬
‫‪ .G5%+1/2NS‬בהתייבשות לא נותנים נוזלים אלא אם נכנס לשוק‬
‫[‪.]T46-7‬‬

‫‪ :Refeeding syndrome‬נדיר אם עוקבים אחר ההנחיות לטיפול‪.‬‬

‫במצב של תת תזונה‪ ,‬אין הפרעות אלקטרוליטריות אבל יש‬
‫‪ depletion‬תוך תאי‪ .‬אם נותנים פחמימות בכמות גדולה‪ ,‬העליה‬
‫ברמות אינסולין בתגובה תגרום להיפו‪ ,K‬היפו‪ P‬והיפו‪ .Mg‬היפו‪P‬‬
‫נגרמת גם מצריכה תאית של ‪ P‬בשבוע הראשון ל‪.refeeding-‬‬

‫השמנת יתר‬
‫גם משקל לידה גבוה הוא גורם סיכון‪ ,‬אך גם ‪ IUGR‬עם ‪catch-up‬‬
‫מוקדם! ‪ BMI>25‬נחשב עודף משקל‪ ,‬ומעל ‪ 30‬נחשב ‪.obese‬‬
‫רמת השומן בגוף היא הגבוהה ביותר בתינוקות ‪ >-‬יורדת בהדרגה‬
‫עד למינימום בגיל ‪ 5.5‬ואז עולה עד לגיל המבוגר‪ .‬התקופות עם‬
‫הסיכון הכי גבוה להשמנת יתר הן בתינוקות‪ ,‬סביב גיל ‪5.5‬‬
‫ובהתבגרות‪ .‬הילדים נוטים גם להיות גבוהים יותר‪ ,‬כי עודף האנרגיה‬
‫מגביר גם גדילה לינארית‪.‬‬
‫חוסר שינה גם הוא תורם להשמנה (עליה ב‪ ,ghrelin‬תנגודת‬
‫לאינסולין)‪ .‬יש גם קשר גנטי (דוגמא לכך היא ‪ ,)prader willi‬וקשר נוירואנדוקריני בין רקמת השומן – ‪ ]T47-1[ CNS – GI‬במנגנון‬
‫משוב שלילי‪ Ghrelin .‬למשל משרה תאבון‪ ,‬בעוד ‪ leptin‬המופרש מתאי השומן משרה שובע [‪.]F47-2‬‬
‫‪ Adiponectin‬בעל תכונות אנטיאינפלמטוריות‪ ,‬ורמתו נמוכה במצבי עודף משקל‪ IL-6 .‬הוא דווקא פרואינפלמטורי ורמתו עולה‬
‫בהשמנה ‪ >-‬משרה ייצור ‪ CRP‬ודלקת‪.‬‬
‫‪:Comorbidities‬‬
‫‪ :CVS‬דיסליפידמיה – ‪ – HTN .chol>200 ,LDL>130 ,HDL<40‬מעל אחוזון ‪ 95%‬למין‪ ,‬גובה וגיל‪.‬‬
‫אנדו‪ ,acanthosis nigricans – NIDDM :‬סוכר בצום>‪.110‬‬
‫תסמונת מטבולית – השמנה מרכזית‪ ,‬תנגודת לאינסולין‪ ,‬דיסליפידמיה‪ ,‬יל"ד‪ ,‬אי סבילות לסוכר‪ – PCOS .‬מחזור לא סדיר‪,‬‬
‫‪ ,hirsutism‬אקנה‪ ,‬תנגודת לאינסולין‪ ,‬היפואנדרוגנמיה‪.‬‬
‫‪ :GI‬מחלת כיס מרה‪ – NAFLD ,‬יכול להפוך פיברוזיס‪/‬שחמת‪.‬‬
‫‪ :CNS‬פסאודוטומור ומיגרנות‪.‬‬
‫אורתופדי‪ – blount dz :‬הקשתה של הטיביה הגורמת כאבים וצליעה‪.SCFE .‬‬
‫פסיכולוגי‪ :‬התנהגותי – חרדה‪ ,‬דכאון‪ ,‬הפרעות אכילה וכו'‬
‫[‪!!!]T47-3,4‬‬ ‫ריאות‪ :‬אסתמה‪OSA ,‬‬
‫התרופה היחידה המאושרת מתחת לגיל ‪ 16‬היא ‪ orlistat‬המפחיתה ספיגת שומן‪ .‬ת"ל כוללות גים‪ ,‬צואה שומנית ו‪.spotting-‬‬
‫ניתוחים בריאטרים רלוונטים רק בסמוך להבשלה מלאה של השלד‪ BMI>40 ,‬וסיבוך רפואי של השמנה – ורק לאחר כשל של‬
‫‪ 6m‬לפחות בתכנית לירידה במשקל‪.‬‬

‫ויטמין ‪A‬‬
‫‪ All-trans retinol‬היא הצורה הפעילה העיקרית (בעוד לראייה דרושה צורת ה‪ .)cis-‬מסיס שומן‪ .‬אינו מיוצר בגוף ורמתו תלויה‬
‫בצריכה‪ .‬חשוב לראייה (קיים ב‪ rods, cones‬ועובר פוטואיזומרציה)‪ ,‬רבייה‪ ,‬דיפרנציאציה של תאים ותפקוד מע' החיסון‪ .‬כמו כן‬
‫חשוב מאוד להתפתחות עובר‪ .‬בתזונה בעיקר כ‪( preformed vitamin A-‬בעיקר כבד וכליה מהחי‪ ,‬אך גם בסוגי בשר נוספים‬
‫ובחלב וגבינה)‪ .‬מקור צמחי (ירקות כתומים ועלים ירוקים) הוא כ‪( provitamin A carotenoids-‬בעיקר בטא קרוטן)‪.‬‬
‫מטבוליזם‪ ]F48-1[ :‬פירוק במעי‪ ,‬שם הספיגה של ה‪ provitamin‬יעילה (‪ )70-90%‬כל עוד יש שומן נלווה‪ .‬הספיגה של הצורה‬
‫הצמחית פחות יעילה (‪ )20-50%‬וההפיכה לויטמין הפעיל גם ‪ .‬לאחר ההפיכה לרטינול יש אסטריפיקציה והובלה לימפטית‬
‫בכילומיקרונים לכבד (עיקר האגירה) ולרקמות‪ .‬ברקמות המטרה‪ ,‬חמצון רטינול מאפשר שימוש בו‪ RBP .‬הוא חלבון ההובלה‪.‬‬
‫בילודים יש רמות נמוכות העולות בהדרגה עם הגיל‪ .‬בפגים ו‪ LBW‬הרמות נמוכות עוד יותר‪ .‬במצבי דלקת‪ ,‬ייצור ‪ RBP‬ורמות‬
‫הויטמין בפלסמה לכן נמוכות‪ .‬תוספת לא תפתור את הבעיה!‬
‫קרן שחר‪-‬ניסן ‪‬‬
 ‫חסר*‪ :‬גם חסר סבקליני הוא מסוכן‪ .‬החסר הוא בעיקר במצבי תת תזונה או מחלה כרונית‪.‬‬
‫קליניקה‪ :‬בעיקר שינויי אפיתל – קרטיניזציה בעור ובריריות (יובש‪ ,‬סיכון לזיהום) ו‪ squamous metaplasia-‬המגבירה סיכון‬
‫לזיהומי ‪ ,GU‬נרתיק‪ ,‬לבלב ובלוטות רוק‪ .‬תיתכן פיוריה והמטוריה‪ .‬שינויים עיניים יכולים להופיע מאוחר‪ .‬מתפתחים בהדרגה‬
‫ולרוב אחרי גיל ‪ .2y‬ביטוי מוקדם הוא קושי בהתרגלות לחושך – ובהמשך עוורון לילה‪ .‬כמו כן פוטופוביה‪ ,‬ובסוף בשל‬
‫קרטיניזציה של ‪ – rods+cones‬עוורון‪ .‬גם אפיתל הקרנית והלחמית נפגע והופך עכור ונוצרת ‪ *xerophthalmia‬ובלחמית‪bitot -‬‬
‫‪ >- spots‬בהמשך הקרנית מזדהמת מתכייבת ונוצר עוורון‪ .‬בנוסף ייתכנו פגיעה בגדילה‪ ,‬שלשולים‪ ,‬רגישות לזיהומים‪ ,‬אנמיה‪,‬‬
‫פיגור שכלי ו‪ ICP‬מוגבר‪.‬‬
‫אבחנה‪ :‬ירידה ברמות רטינול בדם מופיעה ממש מאוחר‪ ,‬אחרי שהמאגרים בכבד מתרוקנים‪ .‬ניתן להשתמש במבחני הסתגלות‬
‫לחושך ובממצאים העיניים – המופיעים מוקדם יותר‪.‬‬
‫טיפול‪ RDA :‬וגבול עליון – [‪ .]T48-2‬חשוב לזכור שגבול עליון מתייחס רק ל‪ !preformed‬הדרישה עולה עם הגיל‪ ,‬ועוד יותר‬
‫בהריון ובהנקה‪ .‬הגבול העליון מאוד קרוב ל‪ !RDA‬להשלמת חסר לטנטי‪ ,‬מספיק ‪ .1500μg/d‬ב‪ xerophthalmia-‬נותנים ‪1500‬‬
‫לקילו לחמישה ימים ‪ IM 7500 >-‬עד להחלמה‪.‬‬
‫עודף‪ :‬צריכה ביתר של ה‪( preformed-‬סביב ‪ .)6000μg/d‬הקרוטנואידים לא גורמים הרעלה אך עשויים לשנות את גוון העור‬
‫והשתן‪ .‬הרעלה לוקחת שבועות‪-‬חודשים‪ .‬קליניקה כוללת כאבי ראש‪ ,‬הקאות‪ ,‬חוסר תאבון‪ ,‬דיפלופיה‪ ,ICP ,‬הכרה מעורפלת‪,‬‬
‫יובש וגרד עורי‪ ,‬לזיות תת עוריות‪ ,‬סדקים בזווית הפה‪ ,‬התקרחות‪ ,‬יובש בריריות‪ ,‬קילוף בכפות‪ ,‬פגיעה בעצם ונפיחות עצם‪,‬‬
‫‪ .HSM‬הרעלה חריפה יכולה להתבטא בישנוניות ו‪ ,n/v-‬ולעתים נדירות יותר ל‪ .pseudotumor cerebri-‬צריכת רואקוטן (צורת‬
‫ה‪ )cis‬ודומיו בהריון גורמת מומים מולדים קשים ומעל ‪20%‬הפלות ספונטניות‪ .‬בהדמיה – ייתכן ‪ *hyperostosis‬בעיקר ב‪shaft‬‬
‫של עצמות ארוכות‪ .‬במעבדה רמות הויטמין ‪ ‬בעיקר בצורת ה‪ ,retinyl ester-‬ותיתכן היפרקלצמיה ושחמת‪.‬‬

‫ויטמין ‪B‬‬
‫קואנזימים במסלולים מטבולים‪ .‬הרבה פעמים החסר משולב של כמה מהם‪ ,‬ולכן הטיפול תמיד יהיה בכולם‪ .‬כולם נמסים במים!‬
‫)‪ :Thiamine (B1‬קואנזים במסלולי קטבוליזם של פחמימות‪ ,‬החשוב ליצירת חומצות גרעין‪ ,‬אצטיל כולין‪.GABA ,‬‬
‫קיים בבשר‪ ,‬דגים‪ ,‬חזיר‪ ,‬אורז‪ ,‬חיטה וקטניות‪ .‬רגיש לחום ומסיס במים‪ .‬ספיגה יעילה במעי‪ ,‬חסר ייתכן במחלת ‪/GI‬כבד‪.‬‬
‫אלכוהול מפריע להובלה ושימוש בתיאמין‪ .‬קפה ותה הם אנטגוניסטים‪ .‬חלב אם מכיל כמות מספקת אלא אם יש חסר אמהי‪.‬‬
‫דרוש ביתר במצבי צריכת כמות גדולה של פחמימות‪/‬מטבוליזם מוגבר (חום‪ ,‬פע' גופנית‪ ,‬היפרתירואיד‪ ,‬הריון והנקה)‪.‬‬
‫חסר‪ .beriberi :‬מצבי תת תזונה קשים (אחרי ניתוח‪ ,‬ממאירות)‪ ,‬אלכוהוליזם‪ ,‬תזונה של אורז מלוטש‪.‬‬
‫‪ - thiamine responsive megaloblastic anemia‬מחלה ‪ AR‬נדירה בה הטרנספורטר פגוע‪ .‬כוללת אנמיה מגלובלסטית‪ ,‬סוכרת‬
‫וחרשות ומגיבה באופן וריאבילי לתיאמין‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה לוקחת ‪ 2-3m‬ובתחילה לא ספציפית וכוללת אפתיה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬ישנוניות‪ ,‬ירידה בריכוז‪ ,‬חוסר תאבון ואי נוחות בטנית‪.‬‬
‫בהמשך מופיע ‪ ,peripheral neuritis‬רפלקסים מופחתים‪ ,‬חוסר תחושת ויברציה‪ ,‬התכווצויות בשרירי הרגליים‪ ,‬אי ספיקת‬
‫לב והפרעות פסיכולוגיות‪ .‬ייתכן פטוזיס ואטרופיה של העצב האופטי‪ ,‬צרידות אפיינית בשל שיתוק העצב הלרינגיאלי‪ .‬עם‬
‫הזמן יש אטרופיה של שרירים ובהמשך אטקסיה‪ ,‬חוסר יציבות ואיבוד תחושה עמוקה‪ .‬סימנים מאוחרים ‪,ICP -‬‬
‫מנינגיסמוס וקומה‪.‬‬
‫ניתן לחלק את הקליניקה ל‪ dry (neuritic)-‬ו‪ .wet (cardiac)-‬לעתים הם משולבים‪ .‬המעורבות הלבבית היא הגורם למקרי‬
‫התמותה‪ ,‬וכוללת גם ‪ LQT‬והגדלת לב ימין – הפיך עם טיפול‪ .‬הטריאדה הקלאסית של '‪( Wernicke enceph‬אטקסיה‪ ,‬שינוי‬
‫במצב הכרה וסימנים עיניים) נדירה ומופיעה רק במצבים קשים מאוד‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה – ‪ RBC ketolase ‬ו‪ .thiamine pyrophosphate effect -‬ניתן למדוד בשתן תיאמין‪/‬מטבוליטים שלו אחרי העמסה‬
‫פומית‪ MRI .‬מדגים הדגשה דו"צ בגנגליה הבזלית ובאונה פרונטלית‪ ,‬בנוסף ללזיות ב‪mammilary bodies, -‬‬
‫‪ periaqueductal region‬ותלמוס‪.‬‬

‫קרן שחר‪-‬ניסן ‪‬‬

 ‫טיפול – פומי‪ ,‬אלא בקומה‪ – SZ/HF/‬ואז ‪ IM/IV 10mg‬לשבוע ‪ PO 3-5mg/d >-‬ל‪ .6w-‬התגובה מהירה‪ ,‬פרט לנוירולוגית ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫שהיא איטית ולא מלאה‪ .‬ייתכן נזק שארי כולל אפילפסיה‪ ,‬בעיות שפה שמיעה ותפקוד‪ .‬חשוב להוסיף את כל ויטמיני ‪B‬‬
‫לטיפול כי לעתים קרובות החסר משולב‪.‬‬

‫)‪ :*Riboflavin (B2‬חלק ממבנה קואנזימים (‪ )FAD‬המשתתפים במסלולי חמצון‪-‬חיזור וייצור אנרגיה מיטוכונדריאלי‪ .‬משתתף‬
‫בחמצון בילירובין בתגובה לפוטו בצהבת‪ .‬יציב בחום אך נהרס ע"י אור‪ .‬קיים בחלב‪ ,‬ביצים‪ ,organ meats ,‬קטניות ופטריות‪.‬‬
‫חסר הוא בעיקר במצבי תת תזונה או תת ספיגה (כולל זיהום ‪ )GI‬אך יתכן גם משנית לתרופות (כולל פנותיאזין וגלולות)‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה כוללת ‪ ,glossitis ,cheilosis‬קרטיטיס‪ ,‬דלקת לחמית‪ ,‬פוטופוביה‪ ,‬דמעת‪ ,‬וסקולריזציה של הקרנית וסבוריאה‪.‬‬
‫תיתכן אנמיה נורמוציטית נלווית בשל פגיעה באריתרופויזה‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה קלינית‪ ,‬ולפי יחס )‪ erythrocyte glutathione reductase (EGR‬עם‪/‬בלי תוספת ‪ FAD‬מעל ‪ 1.4‬או לפי הפרשה‬
‫מופחתת בשתן‪ .‬הטיפול פומי במינון ‪( 3-10mg/d‬לרוב נותנים את כל סוגי ‪ + )B‬כלכלה עתירת מוצרי חלב‪.‬‬

‫)‪ .nicotinic acid :*Niacin (B3‬יוצר חלק מ‪ NAD‬ו‪ NADP-‬החשובים לשרשרת הנשימה‪ ,‬ייצור חומצות שומן וסטרואידים‪,‬‬
‫התמיינות תאים ועיבוד ‪ .DNA‬נספג ביעילות במעי וגם יכול להיות מיוצר מטריפטופן‪ .‬קיים בבשר ודגים‪ ,‬דגנים‪ ,‬קטניות ועלים‬
‫ירוקים‪ .‬טריפטופן קיים בחלב וביצים‪.‬‬
‫חסר קלאסי ‪ pellagra‬ומופיע באוכלוסיות שהתזונה העיקרית שלהן היא תירס‪ .‬ייתכן גם באנורקסיה או מצבי רעב קיצוני‪,‬‬
‫ובהפרעה במטבוליזם של טריפטופן (תסמונת קרצינואיד למשל)‪ .‬לרוב תהיה עדות לחסרים תזונתיים נוספים‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה בתחילה לא ספציפית (חולשה‪ ,‬חוסר תאבון‪ numbness ,‬ותחושת שריפה)‪ .‬רק בחסר ממושך מופיעה הטריאדה‬
‫הקלאסית של דרמטיטיס‪ ,‬שלשולים ודמנציה‪ .‬הפריחה סימטרית‪ ,‬פתאומית‪/‬הדרגתית ויכולה להתחיל בתג' לגירוי (גם‬
‫חשיפה לשמש)‪ .‬בתחילה נראית ככוויית שמש באזורים חשופים עם גבול ברור (וכמו כן מראה כפפות וגרביים)‪ .‬לעתים‬
‫מופיעות שלפוחיות‪ ,‬ותיתכן מוגלה תחת אפידרמיס קשקשי‪ .‬תיתכן פיגמנטציה באזורים שהחלימו‪ .‬ייתכנו ‪,stomatitis‬‬
‫‪ glossitis‬ובהמשך אודם והתכייבות בלשון‪ ,‬הקאות ושלשולים‪ – CNS .‬דיכאון‪ ,‬דיסאוריינטציה‪ ,‬חוסר שינה ודליריום‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה קלינית‪ ,‬ובעיקר ע"י תגובה מהירה לטיפול‪ .‬אפשר לזהות לפני הקליניקה ע"י ירידה בריכוז המטבוליטים בשתן‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול ב‪ 50-300mg/d-‬ובמקרים קשים‪/‬תת ספיגה – ‪ .IV 100mg/d‬לרוב משלימים את כל ה‪ .B-‬התג' מאוד מהירה‪ .‬יש‬
‫להימנע מחשיפה לשמש אם יש נגעים עוריים‪.‬‬
‫רעילות אינה קיימת‪ ,‬אך לאחר צריכת כמות גדולה יש תחושת שריפה‪ ,‬עקצוץ וגרד‪ ,‬סומק בפנים ובגוף‪ .‬ייתכנו ת"ל ‪ GI‬כולל‬
‫צהבת כולסטטית ורעילות כבדית‪ .‬קורה מעל פי ‪ 2‬מה‪.RDA‬‬

‫)‪ :Pyridoxine (B6‬קואנזימים במטבוליזם חומצות אמינו‪ ,‬גליקוגן‪ ,‬ייצור נוירוטרנסמיטורים‪ ,‬ופע' סטרואידים‪ .‬בחסר‪ ,‬מטבוליזם‬
‫של גליצין יכול לגרום ‪ .oxaluria‬קיים בבשר‪ ,‬דגים‪ ,‬כבד‪ ,‬בננות‪ ,‬אורז וחלק מהירקות‪ .‬יש כמות מספקת בחלב אם‪.‬‬
‫חסר ייתכן במצבי דרישה מוגברת (צריכה גבוהה של חלבון) או בנטילת תרופות מעכבות (איזוניאזיד‪ ,‬פניצילאמין‪ ,‬סטרואידים‪,‬‬
‫פניטואין‪ ,‬קרבמזפין)‪ ,‬נטילת גלולות או בחולי דיאליזה‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה בתינוקות כוללת איריטביליות‪ ,SZ ,‬הקאות ו‪ .FTT‬ייתכנו הפרעות ב‪ .EEG‬בעור – ‪ ,glossitis ,cheilosis‬סבוריאה‪ .‬כמו‬
‫כן ייתכנו ‪ oxaluria‬ואבנים בשלפוחית‪ ,‬היפרגליצינמיה‪ ,‬לימפופניה‪ ,‬ירידה בייצור נוגדנים וזיהומים‪ .‬ישנם מצבים רפואיים של‬
‫‪( dependence‬ייתכן ונובעים מפגיעה במבנהו‪/‬תפקודו) – כולל הומוציסטאינוריה ו‪.pyridoxine-dependent epilepsy-‬‬
‫‪ ‬אבחנה על פי פעילות אנזימטית של טרנסאמינזות ספציפיות ב‪ RBC‬עם ובלי ‪ ,PLP‬או לפי רמה גבוהה של המטבוליט בשתן‬
‫אחרי מתן טריפטופן‪ .‬חשוב לעשות ‪ EEG‬אחרי מתן ‪ 100mg‬כחלק מבירור פרכוסים בילוד‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול ‪ IM/IV 100mg‬במקרי פרכוסים במנה בודדת ‪ >-‬תזונה מתאימה‪ .‬במצבי ‪ IM 2-10mg/d dependence‬או ‪10-100‬‬
‫‪ .PO‬ילודים לאמהות שצרכו כמות ‪ B6‬גדולה בסיכון לפרכוסים בשל ‪ dependence‬ויש להוסיפו בשבועות הראשונים לחיים‪.‬‬
‫רעילות אינה קיימת כשהמקור תזונתי‪ ,‬אך אם מדובר בתוספים – גורם אטקסיה ונוירופתיה סנסורית כבר במינון ‪.100mg/d‬‬
‫קרן שחר‪-‬ניסן ‪‬‬
 ‫‪ :*biotin‬קופקטור בקרבוקסילציה מחוץ ובתוך המיטוכונדריה‪ .‬חשוב ב‪ ,GNG‬מטבוליזם של חומצות שומן וקטבוליזם של ‪.AA‬‬
‫חסר נדיר‪ ,‬וייתכן בשל צריכה עודפת של חלבון ביצה טרי (אנטגוניסט) או בפורמולה‪ TPN/‬ללא ביוטין‪ ,‬ובטיפול ב‪.valproic acid‬‬
‫קליניקה כוללת דרמטיטיס קשקשית סביב הפה והעיניים‪ ,‬דלקת לחמית והתקרחות‪ – CNS .‬חולשה‪ ,‬היפוטוניה‪ ,SZ ,‬אטקסיה‪.‬‬
‫טיפול ב‪.PO 1-10mg/d‬‬

‫‪ :Folate‬קיים בצורות כימיות שונות‪ ,‬שחומצה פולית היא הסינטטית מביניהן‪ .‬קואנזים במטבוליזם ‪ AA‬ונוקלאוטידים (תורם‬
‫ומקבל פחמנים)‪ .‬חשוב להתפתחות ‪ CNS‬בעובר‪ .‬קיים באורז ו‪ ,cereals-‬כמו גם בשעועית‪ ,‬עלים‪ ,‬תפוזים‪ ,‬פפאיה‪ .‬נספג‬
‫ומפורק במעי הדק‪ .‬כמו כן מיוצר ע"י חיידקי המעי וגם עובר ‪.enterohepatic recirculation‬‬
‫חסר בעיקר בתקופות גדילה‪/‬מטבוליזם מואצים‪ .‬ייתכן בשל חוסר צריכה‪ ,‬בעיה בספיגה (צליאק‪ ,)IBD ,‬דרישה מוגברת או בעיה‬
‫בניצול (טיפול ממושך ב‪ NSAIDS‬במינון גבוה‪ ,‬פניטואין ופנוברביטל‪ .)MTX ,‬יש גם מקרים מטבולים‪/‬תורשתיים נדירים‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה של אנמיה מגלובלסטית‪.growth retardation ,glossitis ,hypersegmented neutrophils ,‬‬
‫חסר בהריון ‪ .neural tube defects >-‬תת ספיגה תורשתית מתייצגת בגיל ‪ 1-3m‬עם שלשולים‪ ,FTT ,‬אפטות‪ ,‬הידרדרות‬
‫נוירולוגית‪ ,‬אנמיה מגלובלסטית וזיהומים אופורטוניסטים‪ Cerebral deficiency .‬נגרם מנוגדן לקולטן בכורואיד פלקסוס‬
‫ומתבטא בגיל ‪ 4-6m‬במיקרוצפלי‪ ,‬איחור התפתחותי‪ ,‬אטקסיה‪ ,‬סימנים פירמידלים‪ SZ ,‬ועוורון‪ .‬רמות בדם תקינות‪ ,‬ב‪. CSF‬‬
‫‪ ‬טיפול כולל קודם כל מניעה (למשל צריכה של ‪ 400-800μg/d‬החל מחודש לפני הריון ולאורך הטרימסטר הראשון)‪ .‬במצבי‬
‫חסר – טיפול פומי‪ IV/‬במינון של ‪ 0.5-1mg/d‬למשך ‪ 3-4w‬או עד תגובה המטולוגית ‪ >-‬מינון אחזקה של ‪.0.2mg/d‬‬
‫)‪ :Cobalamin (B12‬קופקטור בהפיכת ‪ MMA-CoA‬ל‪ succinyl-CoA-‬כחלק ממטבוליזם שומנים ופחמימות‪ ,‬והומוציסטאין למתיונין‬
‫לייצור חלבון וחומצות גרעין (דורש חומצה פולית כקופקטור)‪ .‬חשוב ליצירת תאי דם‪ ,‬מייליניזציה ב‪ CNS‬והתפתחות שכלית‬
‫ופסיכומוטורית‪.‬‬
‫חסר בעיקר בצמחונים‪/‬טבעונים‪ ,‬לתינוקות של אמהות עם חסר‪ ,‬ובמצבי תת ספיגה (צליאק‪ ,‬כריתת מעי‪ ,crohn ,‬הליקובקטר‪,‬‬
‫‪/PPI .)pernicious anemia‬נוגדי ‪ H2‬מגבירים סיכון‪ .‬יש גם חסר תורשתי של ‪.IF‬‬
‫קליניקה המטולוגית דומה לחומצה פולית‪ ,‬נוירולוגית – בתינוקות עיכוב‪/‬רגרסיה התפתחותי‪ ,‬היפוטוניה‪ ,‬תנועות בלתי רצוניות‪,‬‬
‫ובמבוגרים – חסרים סנסורים‪ ,‬פרסטזיות ונויריטיס פריפרית‪ .‬היפרפיגמנטציה ב‪ knuckles-‬ובכפות שכיחה בילדים‪.‬‬
‫טיפול ‪ IM‬ב‪ ,250-1000μg-‬ובמקרים סימפטומטים– מנות חוזרות (יומי‪ ,‬שבועי ‪ <-‬חודשי)‪ .‬בביטוי ‪ CNS‬דרושה חצי שנה לפחות‪.‬‬

‫קרן שחר‪-‬ניסן ‪‬‬

 ‫ויטמין ‪C‬‬
‫‪ .Ascorbic acid‬חשוב ליצירת קולגן‪ ,‬נוירוטרנסמיטורים (הופך דופמין ל‪ NE‬וטריפטופן לסרוטונין)‪ ,‬מטבוליזם כולסטרול ויצירת‬
‫קרניטין‪ .‬כמו כן משמר ברזל ונחושת במצב מחוזר (פעיל)‪ ,‬מסייע לספיגת ברזל ואחסונו כפריטין‪ ,‬ונוגד חמצון‪.‬‬
‫מקורו בתזונה בלבד‪ ,‬עם דרישה מוגברת בהריון והנקה‪ ,‬כמו גם במצבי זיהום ושלשולים ובחשיפה לעישון‪ .‬קיים בפירות הדר‪,‬‬
‫פלפלים‪ ,berries ,‬מלון‪ ,‬עגבניות‪ ,‬כרובית ועלים ירוקים‪ .‬נהרס בבישול יתר‪ ,‬אחסון ממושך ועיבוד מזון‪ .‬נספג במעי הדק באופן‬
‫פעיל (ובכמויות גדולות גם פסיבית)‪ .‬אינו נאגר‪ .‬ריכוזו הגבוה ביותר בהיפופיזה ובאדרנל‪ .‬תינוקות הצורכים חלב מפוסטר בלבד‬
‫ללא מקורות נוספים בסיכון גבוה לחסר‪ .‬בתינוקות ופגים על ‪ TPN‬דרושה תוספת ‪.IV‬‬
‫חסר*‪ .scurvy :‬פגיעה בייצור רקמת חיבור וקולגן בעור‪ ,‬סחוס‪ ,‬שיניים‪ ,‬עצם וכלי דם ‪ >-‬שבירות שלהם‪.‬‬
‫קליניקה מוקדמת של חוסר תאבון‪ ,‬חום נמוך‪ ,‬כאבי שרירים ורגישות בגפיים ‪ >-‬נפיחות ברגליים (בעיקר ברכיים וקרסוליים)‬
‫ו‪ .pseudoparalysis‬יכול להיות מאוד דומה ל‪ Rosary .SA/OM-‬בצלעות‪ ,‬בזווית חדה יותר מאשר ברככת‪ .‬יש שינויים בחניכיים‬
‫הכוללים נפיחות ושינוי צבע‪ .‬אנמיה נלווית שכיחה‪ .‬סיבוכי דמם – פטכיות‪ ,‬פורפורות‪ ,‬דמם מהאף‪,perifollicular hemorr' ,‬‬
‫פגיעה בריפוי פצע‪.‬‬
‫אבחנה קלינית והדמייתית (שינויים בקצוות עצמות ארוכות‪ ,‬בעיקר ברכיים) עם אנמנזה מתאימה‪ .‬בהדמיה ניתן לראות קורטקס‬
‫דק (‪ groung glass ,)pencil outlining‬וטבעת סקלרוטית מקיפה‪ .‬מאוחר יותר נוצר ‪( zone of rarefaction‬שבר לינארי בעצם‬
‫המכיל עצם מפורקת)‪ .‬דימומים תת‪-‬פריאוסטלים גורמים בסוף להסתיידויות של הפריאוסט‪ .‬מעבדה לא מאוד יעילה כי הרמה‬
‫בדם לא משקפת את הרקמות‪ .‬עדיף ריכוז בלויקוציטים‪ ,‬או הפרשה בשתן לאחר ‪( test dose‬בבריאים מעל ‪ 80%‬יופרש)‪ .‬כמו כן‬
‫שכיחה אמינואצידוריה‪ .‬טיפול בתוספת ‪ PO/IV 100-200mg/d‬עם תגובה מהירה תוך שבוע ברוב המקרים‪ .‬משך הטיפול כ‪.3m-‬‬
‫רעילות‪ :‬מנה>‪ 2g‬ליום במבוגרים (בילדים פחות ולפי גיל) יכולה לגרום שלשול אוסמוטי וכאבי בטן‪ .‬יש להימנע מצריכה עודפת‬
‫במצבי ‪ urolithiasis‬או במצבי הצטברות ברזל (טלסמיה‪ ,‬המוכרומטוזיס‪.‬‬

‫רככת*‬
‫העצם מכילה מטריקס (‪ )osteoid‬ומרכיב מינרלי (בעיקר ‪ Ca,P‬בצורה של ‪ – Osteomalacia .)hydroxyapatite‬מינרליזציה בלתי‬
‫מספקת‪ .‬רככת ספציפית לעצם בגדילה (אין מינרליזציה מספקת במטריקס הלוחית)‪.‬‬
‫הסחוס וה‪ osteoid-‬ממשיכים להתרחב ופלטת הגדילה מתעבה‪.‬‬
‫העצם מתרככת ומתקשה לעמוד בעומסים‪.‬‬
‫[‪]T51-5‬‬ ‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫‪ .1‬הפרעות בויטמין ‪ :D‬הייצור באפיתל העור הוא המקור העיקרי‪ ,‬דורש ‪ UVB‬ומייצר ‪ .D3‬מלנין מפריע‪ ,‬ולכן בכהי עור הייצור‬
‫פחות‪ .‬בשמש חורפית אין ייצור‪ .‬בתזונה – בעיקר משמני דגים ומזונות מועשרים (חלב‪ ,‬דגנים)‪ .‬בחלב אם כמות פחותה‪.‬‬
‫ההובלה ע"י נשא לכבד ‪ 25 >-‬הידרוקסילציה (הצורה העיקרית בדם‪ ,‬ללא רגולציה כמעט) ‪ 1 >-‬הידרוקסילציה בכליה (בבקרת‬
‫‪ PTH‬ו‪ ,P-‬ומעוכבת ע"י ‪ 1,25‬מוגבר)‪ .‬הפעילות במעי מביאה להגברת ספיגת סידן (ו‪ ,)P-‬בעצם – לספיגת עצם‪ ,‬ולפידבק שלילי‬
‫על ‪( PTH‬גם ‪ Ca‬מעכבת ‪ )PTH‬ועל עצמו (מדכא ‪ 1‬הידרוקסילציה ומגביר ייצור מטבוליטים לא פעילים)‪.‬‬
‫חסר תזונתי – הגורם השכיח ביותר‪ .‬לרוב בתינוקות‪ .‬ברחם‪ 25D ,‬עובר שליה ומספיק ל‪ 1-2m‬אחרי הלידה אלא אם היה‬ ‫‪‬‬
‫חסר אמהי‪ .‬תמ"ל מכיל כמות מספקת אך חלב אם לא – ואז התלות בייצור העורי‪.‬‬
‫מעבדה ‪ PTH -‬תמיד מוגבר‪ Ca .‬יכול להיות גם תקין אם ‪ PTH‬מתקן‪ P .‬נמוך בשל ‪ PTH‬וירידה בספיגה במעי‪1,25D .‬‬
‫וריאבילי בשל אפרגולציה‪ ,‬ויהיה נמוך רק בחסר קשה מאוד‪.‬‬

‫קרן שחר‪-‬ניסן ‪‬‬

 ‫הטיפול ב‪ IM/PO 300-600K IU( stoss-‬ביום אחד) או ‪2000-2500IU/d‬‬
‫למשך ‪ .4-6w‬לאחר מכן בשתי הגישות – ‪ 400IU/d‬אם ‪<1y‬או ‪ 600‬מעל‪,‬‬
‫במקביל לצריכת ‪ Ca, P‬בכמות מספקת‪ .‬יש לטפל בהיפוקלצמיה‬
‫סימפטומטית‪ .‬לעתים דרוש )‪ – 1,25 (calcitriol‬והמינון הוא ‪.0.05μg/kg/d‬‬
‫התגובה המעבדתית מהירה‪ ,‬וההדמייתית – תוך כמה חודשים‪.‬‬
‫חסר מולד – בשל חסר אמהי קשה בהריון‪ .‬יכול לגרום ‪Ca ,IUGR‬‬ ‫‪‬‬
‫סימפטומטית – בשילוב עם ממצאי הרככת‪.‬‬
‫חסר משני – בשל תת ספיגה (פגיעה מעל ‪ 90%‬בתפקוד הכבד‪ /‬מחלת‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,)GI‬פגיעה בהידרוקסילציה בכבד או פירוק מוגבר‬
‫(תרופות – כגון פניטואין‪ ,‬פנוברביטל‪ ,‬איזוניאזיד‪ ,‬ריפמפין ועוד)‪ .‬הטיפול‬
‫ב‪ 25D‬במינון גבוה (‪ ,)25-50μg/d‬ב‪ ,1,25D-‬או ‪ .IM‬אם הגורם תרופתי –‬
‫יש לטפל כמו חסר תזונתי ‪ >-‬אחזקה עם מינונים גבוהים (לפחות‬
‫‪.)1000IU/d‬‬
‫‪ .AR – VDDR1‬מוטציה בהידרוקסילאז הכלייתי‪ .‬התייצגות בגיל ‪1-2y‬‬ ‫‪‬‬
‫כרככת עם‪/‬בלי ‪ 1,25 .Ca‬נמוך (או בגבול הנמוך – תגובה בלתי מספקת‬
‫ל‪ PTH‬המוגבר)‪ .‬הטיפול ב‪ 1,25-‬במינון ‪ 0.25-2μg/d‬ובהמשך פחות‪ ,‬תו"כ‬
‫צריכת סידן מספקת‪ .‬ערכי המטרה של סידן הם בגבול הנמוך של הנורמה‬
‫– כדי להימנע ממינון יותר (גורם היפרלציוריה ונפרוקלצינוזיס)‪.‬‬
‫‪ .AR – VDDR2‬מוטציות בקולרן לויטמין ‪ >- D‬רמות ‪ 1,25‬מאוד גבוהות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התייצגות בינקות (אלא אם הקולטן מעט תפקודי ואז יכול להתגלות גם‬
‫במבוגר)‪ Alopecia .‬ב‪ - 50-70%-‬ומבטא חומרה קשה יותר‪ .‬חלק מהחולים‬
‫מגיבים למינונים גבוהים של ‪( D‬אם יש תפקוד כלשהו של הקולטן) בשילוב‬
‫סידן פומי‪ .‬במי שלא מגיב – סידן ‪ IV‬לתק' ממושכת‪.‬‬
‫‪ – CKD‬ירידה בהידרוקסילציה בכליה‪ ,‬ניתן להבדיל מהגורמים האחרים ע"י ‪( P‬ירידה בהפרשה בשתן)‪ .‬טיפול ב‪.1,25D-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .2‬חסר סידן‪ :‬אחרי גמילה מתמ"ל‪/‬הנקה‪ ,‬המכילים כמות מספקת‪ .‬עלים ירוקים וסיבים פוגעים בספיגה‪ ,‬ותיתכן גם תת ספיגה‬
‫על גורמיה‪ .‬רככת תופיע בצריכה של פחות מ‪ .200mg/d-‬ההתייצגות החל מהינקות ועד גיל ההתבגרות‪ PTH ,ALKP .‬ו‪1,25D‬‬
‫מוגברים‪ Ca ,‬נמוך או תקין (‪ Ca‬סימפטומטית נדירה)‪ Ca .‬בשתן ו‪ P‬בדם נמוכים‪.‬‬

‫‪ .3‬חסר פוספט‪ :‬חסר תזונתי לא סביר פרט למצבי הרעבה‪ .‬תת ספיגה תיתכן‪ ,‬אך אז לרוב יתבטאו קודם חסר ‪.Ca, D‬‬
‫‪ aluminum antacids‬פוגעים בספיגה וצריכה ממושכת יכולה להוביל לחסר ולרככת‪ FGF23 .‬מיוצר באוסטאוציטים‪ ,‬מפחית‬
‫ספיגת ‪ P‬בכליה וכן ‪ 1‬הידרוקסילציה בכליה‪ .‬רמה מוגברת שלו היא הגורם להרבה ‪.renal phosphate wasting dz‬‬
‫‪ – X-linked hypophosphatemic rickets‬השכיח ביותר מהגנטיים‪ XLD .‬ולכן גם נשים נשאיות יכולות להיות חולות‪ .‬מוטציה‬ ‫‪‬‬
‫בגן ‪ >- PHEX‬פגיעה באינאקטיבציה של ‪ .FGF23‬קליניקה של רככת עם פגיעה בולטת יותר בגפיים תחתונות ופגיעה‬
‫בגדילה‪ ,‬עיכוב בבקיעת שיניים ואבצסים בשיניים‪ .‬במעבדה הפרשת ‪ P‬מוגברת בשתן‪ ,P ,‬ורמות ‪ 1,25D‬נמוכות‪/‬תקינות –‬
‫תגובה לא מספקת ל‪ . P‬סידן ו‪ PTH-‬תקינים‪ .‬טיפול בתוספת מאוזנת של ‪ P‬ו‪( 1,25D-‬ניטור התנרמלות ‪ .)ALKP‬תוספת‬
‫מוגזמת של ‪ P‬תביא להפחתת סידן והיפר‪ PTH‬שניוני‪ .‬עודף ‪ 1,25‬יגרום נפרוקלצינוזיס‪ .‬מעקב סונר כליות חשוב‪.‬‬
‫‪ – AD hypophosphatemic rickets‬נדיר יותר‪ .‬חדירות לא מלאה וגיל הופעה משתנה‪ .‬מוטציה שמונעת פירוק ‪.FGF23‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – AR hypophosphatemic rickets‬שני סוגים המובילים גם הם לרמות מוגברות של ‪ .FGF23‬בסוג ‪ 2‬יש סיכון לקלציפיקציה‬ ‫‪‬‬
‫עורקית בגיל הינקות‪.‬‬
‫‪ ,AR – Hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria‬בעיקר במזה"ת‪ .‬מוטציה בתעלת ‪ Na-P‬ב‪proximal -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ tubule‬הגורמת איבוד ‪ P‬בשתן ‪ >-‬הגברת ייצור ‪ >- 1,25D‬הגברת ספיגת סידן והיפרקלציוריה‪ PTH .‬מדוכא‪.‬‬
‫הקליניקה הבולטת כוללת סימני רככת ברגליים‪ ,‬חולשת שרירים וכאבי עצמות‪ .‬ייתכנו אבנים בכליות‪ .‬הטיפול ב‪.P-‬‬
‫‪ – Overproduction of FGF23‬גידולים (מזנכימלים בעיקר) המפרישים ‪ .FGF23‬מעבדה דומה ל‪ .XLH‬הטיפול בכריתת‬ ‫‪‬‬
‫הגידול – ואם לא ניתן אז זהה ל‪ Mccune Albright .XLH‬היא תסמונת הכוללת בין השאר ‪ FGF23‬מוגבר (ייתכן ומופרש‬
‫מהעצם הדיספלסטית)‪.‬‬
‫‪ – Fanconi‬פגיעה בתפקוד הצינורית הפרוקסימלית ואיבוד כלייתי של ‪ ,AA ,P‬ביקרבונט (גורם ‪ ,)proximal RTA‬גלוקוז ועוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החמצת מחמירה את הרככת והעצמות מתפוררות‪ FTT .‬קשה נלווה‪.‬‬
‫‪ – Dent‬מוטציה בתעלת ‪ Cl‬כלייתית‪ .XL .‬מתבטאת בהמטוריה‪ ,‬נפרוקלצינוזיס‪ ,‬רככת (‪ ,CKD ,)25%‬פרוטאינוריה‪ .‬המנגנון‬ ‫‪‬‬
‫לרככת הוא איבוד ‪ P‬כלייתי ויש תגובה לטיפול בו‪.‬‬

‫קרן שחר‪-‬ניסן ‪‬‬

 ‫‪ 80% :Rickets of prematurity .3‬ממעבר ‪ Ca,P‬מהאם לעובר מתרחש בטרימסטר ‪ ,3‬ועל כן ייתכן חסר קשה בפגים‪ .‬לרוב‬
‫בפגים< ‪ .1kg‬חלב אם ותמ"ל רגילים לא מספיקים לצרכי ‪ Ca,P‬בפגים קטנים‪ .‬צהבת כולסטטית‪ TPN ,‬ממושך‪ ,‬פורמולות על‬
‫בסיס סויה וטיפול בסטרואידים‪/‬משתנים מגבירים סיכון‪.‬‬
‫התייצגות ‪ 1-4m‬אחרי הלידה‪ .‬ייתכנו שברים ללא טראומה (גפיים וצלעות) ומצוקה נשימתית‪/‬תמטים נלווים‪ .‬יש פיגור בגדילה‪,‬‬
‫‪ .enamel hypoplasia‬ייתכנו ממצאי רככת אך לרוב הילדים אין קליניקה והאבחנה הדמייתית ומעבדתית‪ P .‬או בגבול הנמוך‬
‫עם רמה נמוכה בשתן בשל שימור כלייתי‪ 25D .‬תקין (אלא אם ההפרעה משולבת)‪ 1,25D ,‬מוגבר בשל ‪ ,P‬מה שמוביל לספיגת‬
‫עצם‪ Ca .‬נמוך‪ ,‬גבוה או תקין (עליה בספיגה במעי‪ ,‬ספיגת עצם)‪ .‬תיתכן היפרקלציוריה‪ ALKP .‬לרוב מוגבר אך עשוי להיות תקין!‬
‫אבחנה – מומלץ לבצע בדיקות סקר בפגים קטנים (רמת ‪ Ca,P,ALKP‬שבועית‪ ,‬ביקרבונט‪ ,‬וצילום אחד לפחות בגיל ‪.)6-8w‬‬
‫מניעה וטיפול – תוספת סידן ו‪ P‬לחלב אם או פורמולת פגים עד להגעה למשקל ‪ .3-3.5kg‬תוספת ‪ D‬במקביל‪.‬‬
‫קליניקה‪ DDX( craniotabes :‬חשוב הוא ‪ ,osteogenesis imperfecta‬הידרוצפלוס ועגבת)‪ Rachitic rosaries .‬בשל עיבוי‬
‫‪ .costochondral‬הרחבת לוחית הגדילה הנצפית בשורש כף יד ובקרסוליים‪ Harrison groove .‬בשל משיכת הצלעות הרכות ע"י‬
‫הסרעפת (ייתכנו תמטים ודלקות ריאה משניים)‪ .‬חשוב לשים לב לקשיי הליכה וקומה נמוכה‪ ,‬לפגיעה ב‪ enamel‬השיניים‪ ,‬וכו'‪.‬‬
‫בהתאם לגורם‪ ,‬תיתכן קליניקה של ‪]T51-3[ .Ca‬‬
‫הדמיה‪ :‬בולטת בעיקר בצילומי שורש כף יד‪ .‬עיבוי לוחית הגדולה‪ fraying ,‬בקצה המטפיזה‪ cupping ,‬שלה (נצפה בעיקר‬
‫ברדיוס‪ ,‬אולנה ופיבולה) ועוד‪.‬‬
‫אבחנה‪ :‬חשוב לברר מקורות לויטמין ‪ D‬וסידן בתזונה‪ ,‬חשיפה לשמש (בחורף לא יעילה!)‪ ,‬חסר אמהי בהריון‪ ,‬תרופות (פניטואין‬
‫ופנוברביטל מגבירים פירוק של ‪ D‬ו‪ aluminum antacids‬מפריעים לספיגת ‪ ,)P‬מחלות ‪/GI‬כבד (תת ספיגה)‪ ,‬מחלת כליה‪,‬‬
‫והיסטוריה משפחתית‪.‬‬

‫עודף ויטמין ‪D‬‬

‫אקוטי‪/‬כרוני הדרגתי‪ .‬הגבול העליון לצריכה ממושכת‬
‫הוא ‪ 1000IU/d‬מתחת לגיל ‪ 1‬ו‪ 2000IU-‬מעל‪ .‬עודף‬
‫חשיפה לשמש לא יכול להוות גורם – כי העודף פשוט‬
‫הופך למטבוליטים לא פעילים‪.‬‬
‫גורם היפרקלצמיה משנית לספיגת עצם מוגברת‪.‬‬
‫קליניקה של היפרקלצמיה כולל ‪ ,n/v( GI‬עצירות‪ ,‬כ‪.‬בטן‪,‬‬
‫פנקראטיטיס)‪ QT ,HTN( CVS ,‬קצר והפרעות קצב)‪,‬‬
‫‪( CNS‬היפוטוניה‪ ,‬דיסאוריינטציה‪ ,‬פסיכוזיס וקומה)‪,‬‬
‫כליה (פוליוריה והתייבשות היפרנתרמית‪ ,‬ויכול לגרום‬
‫‪ ,ARF‬נפרוקלצינוזיס)‪.‬‬
‫אבחנה – היפרקלצמיה ו‪ 25D‬מאוד מוגבר ‪.>150ng/ml‬‬
‫לרוב נלווית היפרפוספטמיה‪ PTH .‬מדוכא ויש‬
‫היפרקלציוריה בסונר‪ 1,25 .‬לרוב תקין! ייתכן בשל‬
‫דאונרגולציה בכליה‪.‬‬
‫טיפול ברהידרציה אגרסיבית (לרוב בשילוב דיורטיקה)‬
‫להגברת פינוי סידן בשתן‪ .‬במצבים קשים יותר מוסיפים‬
‫טיפול בסטרואידים (מדכאים ספיגת סידן במעי ומורידים רמות ‪ ,)D‬קלציטונין (תג' קלה בלבד)‪ ,‬ביספוספונטים ‪– PO/IV‬‬
‫ובמצבים חריגים גם דיאליזה‪ .‬כמו כן הימנעות משמש‪ ,‬הימנעות מצריכת סידן בתזונה‪.‬‬
‫* עודפי הויטמין נאגרים ברקמת השומן ולכן הרמה נותרת מוגברת לאורך חודשים‪ .‬עיקר התמותה מהתייבשות‪/‬הפרעות קצב‪.‬‬

‫ויטמין ‪E‬‬
‫מסיס שומן‪ ,‬נוגד חמצון‪ .‬חסר יכול לגרום המוליזה או ביטויים נוירולוגים ומופיע בפגים (ואז נלווים תרומבוציטוזיס‪ ,‬בצקת‬
‫ואנמיה המוליטית‪ ,‬וכלכלה עתירת ‪ PUFA‬וברזל מגבירה סיכון)‪ ,‬מצבי תת ספיגה (בעיקר כולסטזיס אך כולם)‪ ,‬ובתורשה ‪AR‬‬
‫(גורם אטקסיה)‪.‬‬
‫יש ‪ 8‬צורות עם מבנים ופעילות דומה‪ .‬קיים בשמנים צמחיים‪ ,‬זרעים‪ ,‬אגוזים‪ ,‬עלים ירוקים ומרגרינה‪ .‬בגוף רובו בקרום התא‪.‬‬
‫קליניקה‪ :‬פגיעה נוירולוגית פרוגרסיבית המתחילה רק אחרי גיל ‪ .1‬תיתכן אטקסיה עם סימנים צרבלרים‪ ,‬דיסארתריה‪,‬‬
‫אופטלמופלגיה‪ ,‬ניסטגמוס‪ ,‬רומברג פתולוגי (‪ ,)Proprioception‬פגיעה בתחושת ויברציה‪ ,‬רטינופתיה‪ ,‬פגיעה בשדות ראייה ואף‬
‫עוורון‪ .‬בפגים – קליניקה של המוליזה ובצקת מתחילה בחודש השני לחיים‪.‬‬
‫אבחנה‪ :‬מדידת רמה ביחס לרמת השומנים בדם (יש קשר ישיר)‪.‬‬

‫קרן שחר‪-‬ניסן ‪‬‬

 ‫ויטמין ‪K‬‬
‫חיוני לייצור פקטור ‪ ,2,7,9,10‬כמו גם ‪ protein C,S‬וחלבונים המעורבים בשמירת העצם וכלי הדם‪ .‬חסר בעיקר מופיע בתינוקות‬
‫ובחולים עם בעיה בספיגתו‪ .‬גם חסר קל יכול להשפיע על בריאות העצם וכלי הדם לטווח ארוך‪.‬‬
‫‪ K1‬קיים בעלים ירוקים‪ ,‬כבד וקטניות ושמנים צמחיים מסוימים‪ .‬זוהי הצורה הניתנת תרופתית‪ K2 .‬מיוצרים ע"י חיידקי המעי‬
‫וחשיבותו אינה ידועה‪ .‬קיים גם בבשר וגבינות‪.‬‬
‫המאגרים בגוף לא גדולים‪ ,‬וה‪ turnover-‬גבוה ולכן חסר יכול לגרום קליניקה תוך מס' שבועות‪.‬‬
‫דמם‪ hemorrhagic dz of the newborn :‬היא הצורה הקלאסית ומופיעה בגיל ‪ 1-14d‬בשל מאגרים נמוכים (מעבר בלתי מספק‬
‫בשליה וצריכה בלתי מספקת בימים הראשונים לחיים‪ ,‬בשילוב עם העדר ייצור במעי הסטרילי של הילוד)‪ .‬בעיקר בתינוקות‬
‫יונקים‪ .‬דמם בעיקר ‪ ,GI‬עור וריריות‪ ,‬טבור ואזור הברית‪ Late vitK deficiency bleeding .‬מופיעה לרוב בגיל ‪( 2-12w‬תיתכן עד‬
‫‪ ,)6m‬כמעט תמיד בתינוקות יונקים‪ .‬גורם סיכון נוסף הוא תת ספיגה‪ .‬דמם בעיקר מוחי‪.‬‬
‫סוגים נוספים – דמם משני לתרופות אמהיות מפריעות (קומדין‪ ,‬פנוברביטל וכו')‪ ,‬תת ספיגה של שומן (בכל גיל)‪ .‬אחרי גיל‬
‫הינקות – ירידה בצריכה לא מספיקה לגרום חסר‪ ,‬אלא אם משולבת עם ‪ ABX‬רחבת‪-‬טווח (מחסלת את חיידקי המעי) או תחת‬
‫‪ TPN‬ממושך‪.‬‬
‫אבחנה‪ :‬פקטור ‪ 7‬הוא הראשון שמושפע (מחצית חיים הכי קצרה) ‪ PT‬מופרע ‪ >-‬בהמשך גם ‪ .PTT‬רמות הויטמין בדם‬
‫וריאביליות מאוד ולא רלוונטיות לאבחנה‪ PT .‬מוארך המתוקן במהירות אחרי מתן ‪ – K‬אבחנתי‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬מניעה ע"י ‪ IM 1mg Vitamin K‬אחרי הלידה‪ PO .‬מונע רק את המוקדם‪ IM .‬לא מונע חסר במצבי תת ספיגה קשה‪.‬‬
‫בחסר שלא מגיב לויטמין נותנים ‪.FFP‬‬

‫[חסרים של ‪]T54-1 – trace elements‬‬

‫קרן שחר‪-‬ניסן ‪‬‬