‫إقـــرار‬

‫بهذا أقر بأن النص الذي أشارك به في هذه الدورة الثانية والعشرين لجائزة‬

‫الشارقة للبداع العربي‪ /‬الصإدار الول‪ ،‬بعنوان ‪..........................‬‬

‫هو أول عمل لي في هذا الحقل الدأبي‪ ،‬ولم ينشر من قبل‪ ،‬ولم يسبق لي إصإدار‬
‫كتاب في هذا المجال )‪ .(.......................‬كما أوافق على سحب الجائزة في حالة‬
‫مخالفتي لشروط وضوابط الجائزة‪.‬‬

‫وأقر بالموافقة على نشر عملي الفائز وفق القواعد والمعايير المعتمدة فــي دائــرة‬ ‫‪‬‬

‫الثقافة‪ ،‬كما ل يحق لي إصدار العمل المطبوع إل بعد مرور ثلثا سنوات ‪.‬‬

‫‪ _ 1‬السام ‪:‬‬

‫‪_ 2‬رقم الجواز أو البطاقة الشخصية ‪:‬‬

‫‪_ 3‬رقم الهاتف‪:‬‬

‫‪_ 4‬البريد اللكتروني‪:‬‬

‫‪_ 5‬التوقيع ‪:‬‬

‫أمانة جائزة الشارقة للبداع العربي ـ‬

‫الصدار الول‪2019 _ 2018 :‬م‬