12.10.2016 г.

Хемоглобин. Структура и функция

Хемоглобин.
Хемоглобинът (Hb) е желязо-съдържащ металопротеин, който
Хемоглобинометрия.Типове пренася О2 към тъканите и СО2 от тъканите към белия дроб.
Съставен е от две части:
хемоглобин. Таласемични • белтъчна съставка- глобин
• феропорфиринова цветна форма, съдържаща желязо- хем.
синдроми

Структура на хемоглобина Структура на хема

• 3D структура на Hb • Heme group
Изграден е от 4
субединици (в жълто
и червено), които са
силно
спирализирани и
свързани помежду
си с двувалентно
желязо (хем) (в
зелено).

Най-честите типове нормален Hb

включват:
 Hb F (фетален) (α2γ2) - 0.2-1%. Това е
основният Hb при плода и новородените.
Скоро след раждането се заменя с
hemoglobin A. Концентрацията на Hb F при
възрастни е повишена при сърповидно-
клетъчна анемия и таласемия.
 Hb A (α2β2) - 95-98%. Съставлява основната
част от хемоглобина на възрастните. Нивата
му значително намаляват при някои
хемоглобинопатии.
 Hb A2 (α2δ2) -2- 3.5%. Нормална форма на
хемоглобина, която се среща в ниски
концентрации у възрастни.
Методи за определяне на хемоглобина
-----------------------------------------------------
1. Газометрични- хемоглобинът се определя
по количеството на погълнатия газ до
пълното му насищане.
2. Ферометрични- като се знае, че 100g Hb
съдържа 0.347g Fe, може да се определи
количеството на желязото в
хемоглобиновата молекула, а оттук и
количеството на хемоглобина.

1

Методи за определяне на хемоглобина
-------------------------------------------------------
3. Колометрични:
-хемиглобинцианиден метод- фотометрично
определяне на концентрацията на хемиглобинцианид
с Аmax 520-560 nm. Референтен метод.
-безцианидни методи- прилагат се при някои
съвременни хематологични анализатори:
при “Cell Dyn 3500”- цианидът се замества с
хидроксиламин.
при “Sysmex”- цианидът се замества с лаурил сулфат,
който трансформира хемоглобина само за 3 сек;
Освен това се елиминират интерференциите от
липемия и хиперпротеинемия.
Референтни стойности
• Мъже- 140-180 g/l
• Жени- 120-160 g/l
• Критерии за анемия:
мъже- под 130 g/l
жени- под 120 g/l
бременни- под 100 g/l
Установени са повече от 400 типа абнормални
хемоглобини, като най-честите са:
 Hb S- характерен за сърповидно-клетъчна
анемия.
 Hb C- при сърповидно-клетъчна анемия.
 Hb E- при хемоглобинопатия тип Е, главно при
азиатци.
 Hb D- открива се при сърповидно-клетъчна
анемия и таласемия. Hb D мигрира
електрофоретично заедно с Hb S, но тестът с
натриев метабисулфит е отрицателен.
 Hb H -открива се при някои форми на
таласемия.
12.10.2016 г.
Предимства на хемиглобинцианидния метод
• Образува се стабилно цветно производно на Hb, което
позволява стандартизиране на метода.
• Бързина и достъпност на изследването.
• Позволява да се трансформират и количествено да се
определят всички форми на Hb (оксихемоглобин,
карбоксихемоглобин и сулфхемоглобин).
• Закона на Lambert-Beer е в сила в широки граници.
• Може да се приложи и за определяне на свободен
хемоглобин в серум или плазма.
Абномални (патологични) хемоглобини
Определение: Форми на Hb, които се
синтезират в резултат на мутации в
последователността или броя на
нуклеотидите в засегнатия глобинов ген
или при неправилен кросинговър по
време на мейозата.
Мутацията може да доведе до
заместване, прибавяне или отпадане на
една или повече АК в засегнатата
полипептидна верига.
Клинични прояви и лабораторни находки
при пациенти с патологични хемоглобини
• Хетерозоготните форми са обикновено
безсимптомни, докато хомозоготните се проявяват
с различна по тежест хемолитична анемия и
микроинфаркти във вътрешните органи поради
образуване на агрегати от ригидни еритроцити.
• Морфология на еритроцитите: Нормоцитоза или
микроцитоза; Нормохромия към хипохромия;
полихроматофилия; сърповидни еритроцити (при
HbS); изобилие от таргетни еритроцити (при HbC,
HbD, HbE) или неголям брой микросфероцити.
2
 12.10.2016 г.

Сърповидно-клетъчна анемия
• Автозомно-рецесивно
заболяване
• Точкова мутация в
единичен нуклотид (GAG
е заменен с GTG)
• Патологична β-верига, в
която на 6.място
глутамин е заменен с
валин.
• Сърповидно-клетъчна анемия- HbS (A), HbSC болест (B), и HbS-beta-thalassemia (C).

Методи за определяне на патологични Референтен метод за определяне на

хемоглобини патологични хемоглобини е хемоглобиновата
1. Цитологични и цитохимични - напр. метабисулфитна
проба за Hb S; морфология на еритроцити; ретикулоцити;
електрофореза!
2. Електрофоретични- замяната на АК в полипептидната
верига води в част от случаите до промяна в ел.заряд на
хемогл. молекула, поради което при ел-за тя мигрира по
различен начин.
Нормален електрофоретичен образец:
3. Хроматографски
4. Стабилност към киселини и основи • Хемоглобин A: 95% до 98% от общия
5. Определяне на афинитета към кислород хемоглобин
6. ДНК анализ
• Хемоглобин A2: 1.5% to 3.5%
7. ПКК
8. Биохимични показатели- Fe, ЖСК, билирубин, ЛДХ
• Хемоглобин F: по-малко от 2%.
• Патологични хемоглобини: липса.

β-thalassemia major
Таласемични синдроми /анемия на Cooley/
Определение: хомозоготна β-таласемия, получена в
резултат на намалена или липсваща продукция на β-
• Определение- таласемиите са хетерогенна глибиновите вериги поради мутация в двата генни
група от заболявания, при които се алели.
наблюдават количествени промени в
Характерни особености:
синтезата на глобиновите вериги. В
• Увеличена синтеза на γ-вериги, което води до
повечето случаи аминокиселинната увеличен HbF.
последователност в полипептидните вериги • Излишък на α-вериги- образуват се нестабилни
е нормална. тетрамери (α4), които преципитират в еритроцитите,
адхезират към клетъчната мембрана и увреждат
клетката (хемолиза).
• Ниско, нормално или повишено съдържание на HbА2.

3
 12.10.2016 г.

β-thalassemia major
β-thalassemia major
Лабораторна находка:
Лабораторна находка:
ПКК: Данни за микроцитна хипохромна анемия;
WBC-р.ст., може леко олевяване в ДКК; КМ: Нормобластна хиперплазия (“син костен
мозък”),  резервно желязо,  сидеробласти и
PLT-р.ст., ако не е правена спленектомия.
макрофаги.
Натривка: Анизомикромакроцитоза, хипохромия,
полихроматофилия, екстремна пойкилоцитоза, Понякога- мегалобластоидни промени поради
изобилие от таргетни клетки, овалоцити, големия разход на фолиева киселина.
шизоцити,базофилно пунктирани еритроцити,
включвания в еритроцитите, еритробласти. Биохимични показатели:  сер. Fe,  ТЖСК,
Ретикулоцити- леко увеличени, въпреки тежката
хемолитична анемия, поради деструкция на
 инд.билирубин,  ЛДХ, намалени хаптоглобини.
еритроидни прекурсори.

β-thalassemia minor
Определение: хетерозиготна β-таласемия, получена в
резултат на намалена или липсваща продукция на β-
глибиновите вериги поради мутация в един от генните
алели.
Характерна особеност на хетерозиготната
Лабораторна находка: β-таласемия е увеличеното съдържание на
ПКК:  RBC, намалени Hb и Hct, MCV обикновено е под 75 fl HbA2, което достига 4-8% от общия
Натривка: Анизомикроцитоза, хипохромия, лека хемоглобин.
полихроматофилия, пойкилоцитоза, овалоцити, таргетни
клетки може и да липсват, базофилно пунктирани Стойността на HbF е леко увеличена, като
еритроцити.
Намалена осмотична резистентност. варира от 1 до 5%.
КМ: Незначителна нормобластна хиперплазия, увеличено
резервно желязо, увеличени сидеробласти.
Биохимични показатели: Сер.Fe, ТЖСК, феритин са норм.

β0- thalassemia minor β0- thalassemia major

• Морфология на • Морфология на
еритроцитите: еритроцитите: по-силно
микроцити (M), изразена микроцитоза
таргетни еритроцити (T) (M), хипохромия и
и пойкилоцити (Р). анизопойкилоцитоза
(P) в сравнение с
thalassemia minor.
Изобилие от таргетни
клетки.

4
 12.10.2016 г.

α- thalassemia α- thalassemia
• Скрито носителство на • α- thalassemia minor
• Генетика: Резултат от липса или намалена α-thalassemia (т.нар.
синтеза на α-глобиновите вериги. За silent α-тhalassemia)
разлика от β-веригите,които се кодират от 2 Дефектът засяга само
единия алелен ген:
алелни гена, α-веригите се кодират от 4
αα/α-;
алелни гена, означавани като αα/αα.
Не се наблюдават
промени в клиничната
картина и
хематологичните
показатели.
Дефектът засяга два от
кодиращите гени: α-/α-
или αα/--;
Клинично наподобява β-
thalassemia minor: леко до
средно изразена
микроцитна хипохромна
анемия, таргетни
еритроцити и нормално
серумно желязо.

α- thalassаemia α- thalassemia
• α- thalassemia major • Hydrops fetalis с Hb Bart’s
1. Дефектът засяга 3 от 1. Дефектът засяга всичките
кодиращите гени: α-/--; 4 алелни гена: Hemoglobin constant spring (Hb CS)
2. Клинично се изявява с --/--; • Вариантна форма на α- thalassemia, при която α- веригата
хронична хемолитична 2. Липсата на всички α- е удължена с 31 АК.
анемия. вериги е несъвместима с • α- веригите за функционално нормални, но се синтезират
3. Лабораторни находки: живота. по-бавно, което клинично се изявява като таласемия.
Микроцитоза, хипохромия и 3. При липса на α-вериги, се
• Hb CS се разпознава лесно при ел-за, тъй като мигрира по-
таргетни еритроцити; образуват тетрамери от β- и
изразена анизоцитоза и γ-вериги, които бавно от Hb А2 в алкално рН.
пойкилоцитоза. Наличие на преципитират в
телца на Heinz (преципитати от еритроцитите и водят до
HbH). масивна хемолиза.
4. Ретикулоцити- 4-5%.

СУЕ

СУЕ - мярка за стабилността на добре размесена

суспенсия от Еrys в кръвта, поставена в строго
СУЕ. ХЕМАТОКРИТНА СТОЙНОСТ. вертикален съд, за определено време.
3 фази на утаяване:
• начална-утаяват се отделни Еrys -10 мин.
• утаяват се агломерирали Еrys- 40 мин.
• утаяват се агломерирали групи Еrys- 10 мин.

5
 12.10.2016 г.

Фактори ,повлияващи СУЕ Метод - Westergren - R

1. Еритроцитни - брой Erys, МСV,
хемоглобинов пълнеж, клетъчна форма, големина
2. Плазмени - албумини, глобулини,
парапротеини, фибриноген, острофазни белтъци,
холестерол, жлъчни соли и пигменти, КАО и др.
3. Методични - температура, слънчева
светлина, вибрации.
• Изследва се не по-късно от 4-тия час след венепункцията.
Пробите кръв се вземат без оглед денонощния ритъм и
храненето.
• Материал - цитратна венозна кръв.
• Източници на грешки:
-използването на мононатриев, вместо
триNaцитрат
-неправилно отчитане при левкоцитоза и
тромбоцитоза
-неспазено съотношение цитрат/кръв
-температура, светлина, вибрации

Методи за автоматично отчитане на

Микромодификация на Панченков
СУЕ
• Динамика на пробата! • Измерване промяната на оптичната плътност на
• Не е спешно изследване. кръвта в хода на утаяване на erys с IR светлина.
Епруветките се поставят под ъгъл и се отчитат
след 20 мин.
Референтни стойности след 1-ия час в mm: • Кондуктометричен метод- измерва се промяната
мъже до 50 г.: до 18 mm/h на съпротивлението на кръвта в хода на утаяване
жени до 50г.: до 25 mm/h на erys. СУЕ се отчита след 30 мин.
мъже над 50 г.: до 22 mm/h
жени над 50 г.: до 30 mm/h

Клинично значение ↑СУЕ

• По отношение на възпалителни и инфекциозни • Бактриални инфекции-пневмония, ендокардит,
остеомиелит, перитонит.
заболявания СУЕ има ниска специфичност и висока • Вирусни инфекции- вирусен хепатит.
чувствителност. • Сифилис
• СУЕ се ↑ след повече от 24ч. от началото на • Системни заболявания на съединителната тъкан
• ММ, макроглобулинемия
възпалителния процес. • Остеоартроза
• СУЕ ↓ до референтен интервал около 4 седм. след • Злокачествени новообразования
възтановяването. • Бъбречни заболявания
• Тежки анемии
• Физиологично ↑ СУЕ- менструален цикъл, бременност • Автоимунни заболявания
(от IV m.l. до 2 мес.след раждане), след прием на • Некротични процеси
перорални противизачатъчни средства. • Захарен диабет
• Хипотиреоидизъм
• Реакции на свръхчувствителност към лекарствени средства

6
 12.10.2016 г.

↓СУЕ
• Полиглобулии
• Новородени
• Патологични промени във формата на erys
Хематокрит (РСV, Packed
• Свръхдозиране на антикоагуланти Cell Volume)- отношение на
• Фалшиво ↓СУЕ - при висока левкоцитоза. обема на формените елементи към
общия обем на кръвта
- диагностика на анемии
- оводненост на организма
- изчисление на МСV

Източници на грешки
Методи
-неспазено съотношение кръв/антикоагулант
1. Центрофужни
-недобро размесване на комплексоновата кръв
методи
-примесване на тъканна течност при капилярно взета кръв
- макрометоди
плазма -грешки, свързани с капилярките
-микрометоди –с
капилярни тръбички. -неспазени обороти и време за центрофугиране
-грешки при отчитане на резултата
левкоцити
Определя се обема на тромбоцити
Erysстълб, след формени
центрофугиране в елементи
специални съдове. еритроцити

3. Индиректен метод

2. Електричен (кондуктометричен) метод-

електропроводимостта на пълна кръв е
право пропорционална на броя на клетките
(главно еритр.) в кръвта. Hct = MCV х Erys

Отпада грешката от задържаната плазма,

неизбежна за центрофужните методи.
Грешки: аглутинирали еритр.

7
 12.10.2016 г.

Клинично значение Референтни граници

• Нсt показва концентрация на Еrys, а не
еритроцитна маса, поради което промяна в
Нсt може да има без промени в броя на • Мъже 0.40-0.53
Еrys т.е. без наличие на анемия или • Жени 0.36-0.48
полиглобулия.

Kлинично значение и информационно

съдържание

• Диференциална диагноза на анемии

• Контрол върху еритроцитни параметри-
хемоглобин, еритроцити и хематокрит.