Практикум по офталмологија

АНАМНЕЗА

Офталмологијата е една од медицинските дисциплини каде технолошкиот прогрес ја менува

од ден на ден егзаминацијата на болестите. Вештачката интелегенција на апаратите се повеќе е
посредник помеѓу офталмологот и пациентот. Офталмолошкиот преглед направен во 1980 година
се разликува многу од офталмолошкиот преглед направен во 1990 годинa. Меѓутоа, тоа што
сеуште е заедничко за прегледот тогаш и сега, е распитот т.е. прашалникот што офталмологот го
поставува пред пациентот.
Во распитот е содржана: возраста, професијата, фамилијарни заболувања. Лични, очни и
општи заболувања. Знаци кои го мотивирале пациентот да дојде на преглед: дата на почеток,
начин на почеток, еднострано или билатерално, третман.
Распитот кај пациентот треба да биде брз, систематичен и ефикасен. Тој треба да го
открие:
 Мотивот поради кој пациентот се јавил на преглед;
 Да го препознасе знакот или битните знаци во полисимптоматологијата;
 Да ја смести окуларната афекција во конктекстот на општата патологија;
 Да се направи список на претходниот третман;
 Да се деталиризираат претходните заболувања, како општите, така и офталмолошките.
 Да се испитаат евентуалните фамилијарни херидетарни заболувања.

Времето на испитувањето на пациентот никогаш не е изгубено. Во почетокот се остава

пациентот сам да зборува без да се прекине, потоа со прашања се усмерува кон нашата
хипотетична дијагноза.
Субјективните симптоми кои го наведуваат пациентот да се обрати кај офталмолог се
многубројни. Во набројувањето на симптомите ќе бидат дадени анатомските структури на видниот
систем кои треба да се испитаат бидејќи се причина за одредениот симптом.

ВИЗУЕЛНИ АНОМАЛИИ

 Метаморфопсија (искривено гледање на предметот), (макула; витреоретинални врски).

Видни халуцинации:
 Елементарни: фотопсија; фосфени (витрео-ретинална тракција)
 Обработени: фигури, микро или макропсии (интракранијални видни патишта)
 Обоено хало околу светлосен извор (корнеа, покачен притисок, ленс кристалина)
 Бинокуларна диплопија (окуломоторен систем) или монокуларна (корнеа, ленс кристалина,
макула)
 Недостаток на дел од видно поле и стеснување на видно поле (покачен интраокуларен
притисок, очно дно, видни патишта).

МОРФОЛОШКИ АНОМАЛИИ

 Црвенило - конјуктива, корнеа, интраокуларен притисок, лакримална секреција.

 Нееднаквост на очни капаци (палпебрален мотилитет, егзофталмус, енофталмус)
 Хетеротропија (окуломоторен систем)
 Солзење (лекримален систем, капаци)
 Пупиларна аномалија: анезокорија (ирис, видни патишта, пупиларни рефлекси), око на
мачка, леукокорија (ленс кристалина, стакласто тело, ретина).

1
 Практикум по офталмологија

ГЛАВНИ СИМПТОМИ

Главни симптоми на кои се жалат пациентите се:

1. НАМАЛУВАЊЕ НА ВИДНАТА ОСТРИНА

2. БОЛКА

1. НАМАЛУВАЊЕ НА ВИДНАТА ОСТРИНА

Изолирана
 Евоцира на патологија на ретиналните крвни садови, на макулата, на ретината или на
видниот нерв, во колку е брза и унилатерална.
 Пореметувања на рефракцијата - катаракта, глауком, оштетување на општичките патишта, во
колку е билатерална и прогресивна.
 Аномалија на крвните садови или на церебралната артеријална циркулација во колку таа е
интермитентна.

Асоцирана
 Намалување на видната оштрина може да биде асоцирана со црвенило, или окуларна болка
(лакримална секреција, корнеа, увеа, глауком) или на оштетување на видното поле (ретина,
папила нерви оптици, глауком, видни патишта, виден кортекс).

2. БОЛКА

Изолирана окуларна болка:

 Евоцира на оштетување на капаци, коњуктива, корнеа, на солзната секреција ако е од тип на
површна (чувство на страно тело, на печење), од увеа или од покачен интраокуларен
притисок ако болката е длабока.

Невралгична болка од тип на тригеминус:

 Овој тип на болка може да е предизвикан од оштетување на папила нерви оптици, од
видниот нерв, од пери орбиталниот предел ако и предходела визуелна симптоматологија од
тип на халуцинации или офталмичка мигрена. Во колку болката е поврзана со
везикулопапулозни кожни ерупции кај херпес зосетер офталмикус, потоа во контекст на
околуарни инфламаторни заболувања кај оштетувања на корнеа, увеа или на глауком.

Главоболка:
 Битемпорална локализација - треба да се испита артеријална хипертензија или темпорален
артерит, рефрекциски пореметувања, пореметување на акомодација или конвергенција,
интракранијална хипертензија.
 При распитот треба да се нотира корекцијата што ја носи пациентот и јачината на
корекцијата.

2
 Практикум по офталмологија

ИНСПЕКЦИЈА

Инспекцијата ги збогатува податоците од распитот. Понекогаш инспекцијата е потребно да е

дополнета со палпација. Сукцесивно се испитува околината на окото, капаците, орбита, коњуктива,
склера, рожница, предна очна соба, шареница, зеница и леќа. Понатаму, дигитално го мериме
очниот притисок во случаи кога нема услови да се направи нормална процедура.

Капаци
 дали постои фотофобија, блефароспазам, епифора или стеснување на рима палпебрарум;
 ја испитуваме формата и ширината на рима окули, склопливоста на капаците и нивната
подвижност (блафароспазам, птоза, лагофталмус);
 положбата и формата на капаците, промена на трепките и нивната положба (ектропиум,
трихијаза);
 се истражува промената на кожа (поткожното ткиво, дали има воспалитални процеси);
 палпација на капаците и рабовите на орбита, воспалителни и туморозни чворчиња;
 кај воспалитални промени (халазион, хордеолум) капаците се воспалително променети.

Орбита
 ѕидовите на орбитата и нејзината содржина не е можно директно да ги опсервираме.

Палпација
 ретко аускултација ни овозможува некаква ориентација.

Само испитувањата како Хертел, ехографија, ренгенграфија, овозможуваат испитување на

оваа регија. Она што со инспекција може да се утврди е постоење на егзофталмус, енофталмус.

3
 Практикум по офталмологија

ИСПИТУВАЊЕ НА ВИДНАТА ОСТРИНА, РЕФРАКЦИЈА,

МОТИЛИТЕТ И БИНОКУЛАРЕН ВИД

Централниот вид е способност за перцепција на јасна слика на предметот кој што паѓа во
фовеолата, додека периферниот вид е перцепција со периферните делови на ретината и тој се
испитува со периметрија. Централната видна острина е способност на препознавање на предметите
по форма, а големината на сликата зависи од големинта на предметот кој што го перцепираме и од
неговата оддалеченост од окото.
Во пракса централната видна острина ја испитуваме со субјективна метода со помош на
оптотипи на оддалеченост од 6 метри или со помош на меѓународни оптотипи на оддалеченост на 5
метри. Видната острина према Снеллен оптотипи ја означуваме со децимали од 0,1 до 1.
Нормалната видна острина е 1,0; додека кај послабо гледање видната острина се движи према 0,1 на
Снеллен таблица.
Видната острина за блиску се испитува на растојание до 30 цм на окото со помош на
таблата на Парино.
Објактивна метода за одредување на рефракцијта е скијаскопија и ретиноскопија. За да може
да се изведе скијаскопијата, окото се припрема на тој начин што со помош на медикаменти се
постигнува потполна циклоплегија и дилатација на зеницата. За изведување на скијаскопија е
потребно округло равно огледало со отвор на средина и кружен извор на светлост од фусова
светилка која доаѓа од десната страна на главата на пациентот. Скијаскопијата се изведува на тој
начин што светлоста од ламбата паѓа на огледалото, од огледалото се рефлектира во рефлексот во
зеницата на пациентот и ние ја пратиме сенката на огледалото во отворот од зеницата. Во колку
сенката се движи во правец на движењето на огледалото, се работи за хиперметропија, во колку
сенкта се движи обратно од движењето на огледалото, се работи за миопија. Со помош на рамка од
конвексни и рамка од конкавни стакла, ги менуваме стаклата движејќи ги рамките до тој момент
додека сенката на огледалото не се смири. Во моментот кога мирува сенката, значи сме постигнале
еметропија т.е. сме ја одредиле објективно диоптријта на пациентот. За попрактично и поедноставно
одредување на рефракцијата скиаскопија може да се направи со електричен ретиноскоп, кој што на
истиот принцип овозможува пратење на сенката од ретиноскопот во пупиларното поле.
Современата офталмологија е екипирана со многубројна апаратура. Така, во денешно
време одредување на рефракцијата се користи со компјутеризиран рефрактометар. Треба да се
напомене дека одредувањето на рефракција кај деца на рефрактометар, мора да се прави по
дилатирање на зеницата со потполна цикоплегија. Кај деца најдобра циклоплегија се постигнува
со 7 дневно капење на солуцио Атропини 0,5%. Современа замена на Атропин е солуцио
Циклопентолат. Со скијаскопија го одредуваме постоењето на хиперметропија, миопија и
астигматизам. Астигматизам означува појачано или намалена прекршувачка моќ на окото во еден
меридијан. Со скијаскопија тешко може да се одреди точниот агол на астигматизмот, за тоа ни е
потребно користење на апаратот Жавал или користење на компјутеризиран рефрактометар кој
точно го дава аголот на астигматизмот.

4
 Практикум по офталмологија

БИНОКУЛАРЕН ВИД

Освен испитување на видната острина поединечно на секое око постои и вид кој што ние го
имаме при перцепција со двете очи, тоа е бинокуларен вид. За да постои нормален бинокуларен вид,
потребно е да постои ортофорија т.е. потполна паралелност на видните осовини на очите и
нормална видна острина на секое око т.е. видна острина единица. Кај бинокуларниот вид ги
разликуваме следните компоненти: нормална ретинокортикална коресподенција, фузија и
стериоскопија.
Нормална ретинална кореспонденција означува бинокуларна состојба при која сликите на
гледаниот предмет паѓаат на двете февеоли т.е. коресподентни точки на ретината со заеднички
визуелен правец. Втор степен на бинокуларниот вид е фузија. Сликите од двете очи се спојуваат во
една со помош на рефлексот на фузија. За да се развие централнта фузија, потребна е нормална
видна острина на двете очи и разликата на видот помеѓу двете очи да не биде поголем од 0,2 значи
два реда на Снеллен таблица. Тоа е сензорна фузија со центар во видниот кортекс. Постои моторна
фузиија, всушност конвергенција и дивергенција во простор чија задача е да ги враќа сликите на
предметот на коресподентни места со движење на очните булбуси преку булбомоторите.
Стереоскопскиот вид - Бурион 1974 година го дефинира како возможност за гледање во три
димензии на видните објекти, релативно длабински поредени. Тој е најважен квалитет на
бинокуларниот вид. За да се развие стереоскопскиот вид, мора да се исполнети претходните
предуслови за кои што зборувавме т.е. постоење на нормална видна острина на двете очи, постоење
на фузија и постоење на нормална ретинокортикална коресподенција.
Испитување на бинокуларниот вид се состои во одредување на ретинокортикаланата
коресподенција, сензорната фузија и одредување на стериоскопскиот вид. Бинокуларниот вид е
пореметен кај разрокоста, кај страбизмот, кога се создава отстапување и промена на бинокуларниот
вид.
За одредување на првиот степен на бинокуларниот вид, ретинокортикална коресподенција се
користат повеќе тестови: тоа е феномен на накнадни слики по Херинг (макуломакуларни, тест со
Синоптофор, тестот со Баголениеви испругани стакла).
За да се разбере испитувањето на нормална ретинална коресподенција ќе биде спомнат само
наједноставниот тест со Баголениеви испругани стакла. Принципот е да на наочарите едното стакло
е испругано со вертикални пруги, а другото стакло е изгребано со хоризонтални пруги. Во колку
постои нормална соработка на двете очи, тогаш пациентот пред себе гледа крст. Меѓутоа, во колку
има кривење на очите и значи не постои нормална ретинална коренспонденција, изостанува појава
на крст. Во секојдневната работа на офталмологот кој што се бави со страбизми (офталмолог-
страболог) синоптофор е апарат со кој се тестираат трите степени на бинокуларниот вид. За
испитување на првиот степен нормална ретинална коренсподенција, постојат слики кои што се
ставаат пред двете очи кога пациентот е ставен на синоптофорот. Притоа, во колку постои нормална
соработка меѓу двете очи, доаѓа до логичен одговор и спојување на сликите од двете очи. Фузијата
се испитува исто така на синоптофор и тоа со специјални слики, на пример пред едното око се става
слика на дете кое во едната рака држи цвеќе, а пред другото око се става слика на дете кое во едната
рака држи круг. Во колку постои фузија, пациентот вели дека гледа дете кое што во рацете држи
цвеќе и круг. Се мери исто така и квалитетот на фузијата т.е. степените во адукција и во абдукција
за кои постои фузија. Постои моторна фузија која што се мери во простор со призми.

5
 Практикум по офталмологија

Стереоскопскиот вид се испитува со посебни тестови и во пракса се користи Ланг, тестот на

Ланг 1, 2, тестот ТНО и други.
Бинокуларниот вид е променет при искривување на едното или на двете очи, значи за
постоење на нормален бинокуларен вид, предуслов е постоење на нормална видна функција,
постоење на паралелни антеропостериорни аксис на очните булбуси и сочуван мотилитет на окото
во сите правци.
Мотилитетот на очите се испитува со испитување на подвижност на очите во сите правци на
поглед т.е. према хоризонтално во десно, во лево, понатаму према горе (елевација), према долу
(депресија), понатаму десно горе, лево горе, десно доле, лево доле (слика 1).

Слика 1

Испитување на подвижноста на очите кога едното око е покриено, а се испитува само

подвижноста на другото око, се вика дукција. Додека верзија се асоцирани или коњугирани очни
движења, кога двете очи се движат истовремено.
Состојбата на околумоторната рамнотежа ја тестираме со Cover тест за далеку и блиску.
Околумоторната рамнотежа е пореметена кај постоење на страбизми. Cover тест прв го опишал
Ј.Стиллинг (1885), а во клиничката пракса го вовел А.Дуане (1889). Ова е најважен тест при
испитување на страбизам, т.е. разграничување дали се работи за кривење на едното око, дали се
работи за кривење на двете очи, дали се работи за скриено кривење-хетерофорија или манифестно
кривење, езотропија-кривење на окото према внатре или егзотропија-кривење на окото према
надвор. Со овој тест откриваме исто така дали постои само хоризонтално кривење или и вертикален
страбизам.

6
 Практикум по офталмологија

Алтернирачки Cover тест - наизменично се покрива едното па другото око.

Cover -uncover тест, е испрекинато, т.е. наизменично покривање и откривање само на
едно око и посматрање на покретите кои што настануваат под заклонот. Cover тест се
изведува со помош на екран со кој се покрива окото, може да се прави покривање и со
раката.
При испитување на алтернирачки Cover тест ги анализираме движењата на двете очи кои кај
конвергентен страбизам при откривање на окото одат од внатре према средина, а кај дивергенс при
откривање на окото со екранот одат од надвор према внатре. Движењата на поместување на око
према големината, може да бидат едвај забележливи, средни и големи, а зависат од степенот на
кривење на окото. Во колку аголот на кривење на окото е поголем и покретите на поместување се
појако изразени.
Cover тест се испитува при гледање на далеку и блиску. Испитување на далеку се изведува
со помош на фиксирање на предмет на 5 метра, најдобро е пациентот да фиксира лампица во центар
на Мадоксовиот крст. При изведување на Cover тест на блиску пациентот треба да фиксира во некој
предмет во пенкало, во врвот на пенкало и се одредува со фиксирање на предмет на далечина од 30
сантиметри. До колку постои: ортофорија под алтернирачки Cover тест нема отклон на очите т.е.
очите стојат мирно.

А. Ортофорија;

Б. При покривање на лево око со екран, десното око

не прави покрет на фиксација (не постои девијација
на десно око)

В. Покривање на десното око со екран, не

предизвикува покрет на фиксација на лево око (не
постои девијација на лево око).

Слика 2. Кавер тест

Манифестен страбизам - ако се покрие и открие искривеното око двете очи остануваат во
иста положба.
Ако екранот се стави пред окото кое е право (водечко око) искривеното око ќе ја преземе
фиксацијата т.е. ќе се исправи, додека окото под екранот ќе се искриви. Кога ќе го откриеме окото
со екранот булбусите прават покрет т.е. окото кое фиксира се враќа од положба, а ако е дивергентен
се враќа од дивергентна положба.

7
 Практикум по офталмологија

А. Езотропија на десно око

Б. При покривање на лево око, десното око ја

превзема фиксацијата,

В. по откривање на лево око десниот булбус оди во

конвергенција, а левиот веднаш ја превзема
фиксацијата.

Слика 3. Монокуларен страбизам

А. Езотропија на десно око;

Б. Покривање на левото око доведува до фиксирање

со десно око, под екран левото око оди во
конвергенција;

В. По откривање на левото око десното око ја

задржува фиксацијата, а левото останува во
конвергенција.

Слика 4. Алтернантен страбизам

8
 Практикум по офталмологија

КАПАЦИ И КОНЈУНКТИВА

КАПАЦИ

Најважна метода при прегледот на капаците е методата на инспекција, но и методата на

палпација овде е позначајна отколку кај прегледот на другите делови на окото. При прегледот на
капаците се опишува обликот и широчината на просторот мегу капаците, положбата, обликот и
подвижноста на капаците, бојата на кожата и промените на кожата на капаците како и формата на
трепките и солзните точкици.

МЕЃУКАПАЧЕН ПРОСТОР

Зависи од возраста, големината на телото, расните специфичности. Мерењата се изведуваат со

линијар ( најдобро од проѕирна пластична маса ), со шестар или со кератометар или пак со мерач
во окуларот на процепната светилка.

Должината на просторот помегу капаците ( интеркантална дистанца ) од внатрешниот до

надворешниот очен агол кај возрасни нормално изнесува од 28-30мм. Епикантусот привидно ја
намалува должината мегу капаците. Таа е исто така привидно намалена кај блефарофимозата.
Поместување на целиот меѓукапачен простор темпорално се нарекува телекантус.

Аномалии на положбата на капачниот раб:

 Ектропиум- извртување на капачниот раб кон надвор кај е senile paralyticum, spasticum,
cicatriceum и е.vacuo.
 Ентропиум- завртување на капачниот раб кон внатре кај е senile, spasticum (blefarospazam),
e.cicatriceum (trahom, pemfigus).
 Широчината (висината) на меѓукапачниот простор кај возрасни нормално изнесува 6-
10мм.

9
 Практикум по офталмологија

а. Намалување на меѓукапачниот простор (помало од 9мм) се јавува кај:

 поизразена функција ( грч ) на m.orbikularis ( дразба на н. V или н.VII) кај

блефароспазам,хипофункција или испад на m.levator palpebrae sup.
 при еднострана или птоза на двете очи, хипофункција на m.tarsalis Mulleri-kaj ptosis
sympathica во склоп на Хорнеровиоt тријас на симптоми (enophthalmos ,ptosis, miosis).
 зголемување на капачниот волумен при едем, воспаление, тумор.
 намалување на орбиталната содржина кај enoftalmos, mikroftalmos, фтиза на очното
јаболко, атрофија на орбиталната содржина, “blow out” фрактури.
 кај ретракцијски Дуанов синдром.

б. Проширување на меѓукапачниот простор повеке од 11мм се јавува кај:

 хипофункција или испад на m.orbicularis oculi кај периферен фацијалис( lagoftalmos ).

 хиперфункција ( ретракција ) na m. levator palp. sup.,кај ендокринолошка орбитопатија со
карактеристични знаци:
 Dalrympleov знак- ретракција на горниот капак во примарна положба;
 Graefeov знак- заостанување на горниот капак при поглед надолу така да над горниот
рожничен раб се гледа бел склерален “ срп “.
 хиперфункција на mm.tarsales Mulleri при дразба на симпатикус ( страв, болка );
 заради ексорбитална проминенција на очното јаболко ( егзофталмос кај ретробулбарни
тумори, орбитален целулитис, миозитис, хематома, кај миописки булбус, кај буфталмос
како и кај плитка орбита кај краниостенозите.

Косина на меѓукапачниот простор

Кај белата раса должината на меукапачниот простор е поставена хоризонтално

(надворешниот и внатрениот очен агол се во иста висина).

а. Монголоиден кос меѓукапачен простор оди косо према горе и темпорално:

 кај монголоидни и оријентални раси

 кај монголоиди ( трисомија 21, Downov sindrom ).
 кај Леријев и Клинефелтелов синдром.

б.Антимонголоидни ( негроидни ) кос меѓукапачен простор положен е косо према доле и

темпорално:

 кај негроиди,
 кај краниостенози: dizostozis mandibulofacijalis Franceschetti i Treacher-Collins,
dizostozis kraniofacialis ( Crouzon ), akrocefalosindaktilija ( Apert ), и др. синдроми.

10
 Практикум по офталмологија

Подвижност на капаците

Капаците нормално трепнуваат 8-12 пати во минута. Едно трепкање трае 1/3 од секундата.
Нормална силина на затворањето на капаците изнесува 160гр. Се мери со мерач на силата на
затварање на капаците према H. K. Muller ( комбинација на блефаростат и тонометар ) или према
Straub ( модифициран офталмодинамометар ). Мерењето на силата на затварањето на капаците
може да има диференцијално дијагностичко значење кај вродените и стекнати птози, мијастенија и
др.

РЕТКО ТРЕПКАЊЕ на капаците е присатно физиолошки во првите месеци од животот, при

читање, носење на контактни сочива, како Стеллвагов знак на ретко трепкање кај ендокрина
орбитопатија, при постенцефалитични состојби, психози, алкохолизам.

ЧЕСТО ТРЕПКАЊЕ на капаците се јавува рефлексно при силно светло, нагла појава на предмет
пред очите, бучава, кај паркинсонизам, при допир на рожницата, при локална дразба, албинизам и
воопшто при фотофобија.

MARCUS-GUNNOV ФЕНОМЕН е подигање на птотичниот капак при отварање на устата,

жвакање и голтање.

ПОРЕМЕТУВАЊА НА ПИГМЕНТАЦИЈАТА

Депигментација или хипопигментација се јавува кај албинизам, витилиго (kaj Vogt-Koyanagi-

Harada sindrom, Mendeov i Waardenburg-Kleinov синдром, кај kwashiorkor, лепра, опекотини), и
при дејство на хемикалии ( хидрокинон, езерин ).

Хиперпигментација настанува кај efelid, kloazma, nevusi, метаболни болести како што се
Addison, Basedow, alkaptonurija, при труење со сребро, арсен.

ПРОМЕНИ НА ВЛАКНЕСТИОТ ДЕЛ НА КАПАЦИТЕ

ВЕЃИТЕ (supercilia) во заоблен лак ја прават границата кон челото. Назално, веѓите се
погусти и поцврсти.

Synophrys се споени веѓи преку глабела ( kaj De Langeov sindrom ). Недостаток на веѓи се
нарекува alopecia supercilii ( kaj Siemensoviot sindrom ). Со тек на годините веѓите стануваат
подолги и бушави, а во староста побелуваат (poliosis ).

ТРЕПКИТЕ ( ciliae ) израснуваат во надворешниот палпебрален раб во благ лак кон надвор.
На горниот капак се посилно развиени И ги има 100-150, а на долниот 50-75. Должината на
животот на трепките изнесува 150 дена.

Hypotrichiasis е состојба кога бројот на трепките е намален. Комплетно губење на трепките се

нарекува мадаросис.

Distichiasis значи растење на трепките на внатрешниот раб, во два реда, а често предизвикува
трихијаза- завртување на трепките кон внатре.
11
 Практикум по офталмологија

КОНЈУНКТИВА

Прегледот на којунктивата не е секогаш едноставен зошто само помалку видливиот дел е достапен
за директен преглед. Инспекција се изведува при дневна светлина за најдобро да се анализираат
својствата на боите.
Конјунктивата на очното јаболко се прегледува така сто меѓукапачниот простор лесно го
прошируваме а на пациентот му велиме да погледне нагоре, надолу и на страна. При поглед на
страна кон надвор се прегледува plica semilunaris, caruncula lacrimalis.

Нормалната конјунктива на очното јаболко е нежно розеникава, проѕирна, така да просијава

лесно жолтеникава, беличеста sclera.Конјунктивата е влажна, мазна, со сјајна површина а на неа
се видливи крвни садови кои се поместуваат заедно со конјунктивата. Се внимава дали постои
хиперемија,секреција која може да биде воденеста, слузава, како снегулки, грудвички, влакненца
или гној. Може да се забележат и други нападни промени на бојата или таложења.

Капачната конјунктива е цврсто срасната со подлогата под себе, а вертикално на капачниот

раб се просветлуваат жолтеникави линии од Meibomovite жлезди. Површината на тарзалната
конјунктива е фино рапава, а кон преодната бразда понекогаш зрнеста. За да ја прегледаме
тарзалната конјунктива, потребно е капаците да се превртат-да се ектропионираат.

ИЗВРТУВАЊЕ НА ДОЛНИОТ КАПАК

На пациентот му велиме да гледа према горе. Палецот го ставаме на кожата на долниот капак
под трепките и капакот го повлекуваме надолу и кон надвор. Така се прикажува капачната
конјунктива и долните преодни бразди. Ако сакаме подобро да ги прегледаме преодните бразди,
со врвот на палецот го притиснуваме долниот капак кон орбитата и тогаш посилно излегуваат
наборите на долната преодна бразда.

Сл.1 Превртување на долниот капак

12
 Практикум по офталмологија

Потешко е ектропионирањето на горниот капак. При тоа треба да се внимава на сл.

1. пациентот по можност да седи и да е релаксиран,

2. да гледа надолу во правец на своите нозе,
3. докторот да има чисти раце и исечени нокти.

Превртувањето на капакот треба многу внимателно да се направи особено кај перфоративни

повреди на очното јаболко, опекотини, а отварањето кај гонобленореа.

ПРЕВРТУВАЊЕ НА ГОРНИОТ КАПАК

Може да се изведе на четири начина:

1.Превртување на горниот капак околу палецот на другата рака.

Пациентот гледа надолу и малку кон носот. Со палецот и показалецот на едната рака се фаќа во
средната третина на горниот капак за трепките држејќи го и самиот капачен раб така да
показалецот биде горе на кожата на капакот а палецот долу; капакот се повлекува надолу и лесно
се оддигнува од очното јаболко. Сега палецот од другата рака се става над горниот раб на тарзусот
во висина на горната капачна бразда (sulcus palpebrae superior ). Со лесно притискање на
палецот надолу, истовремено држејќи го горниот капак, со десната рака завртуваме во вид на лак
нагоре, преку врвот на палецот. Палецот потоа се извлекува под завртениот капак и се става на
превитканиот раб од капакот придржувајќи го за да се изврши прегледот или некоја помала
интервенција. Истовремено левата рака е положена на челото на пациентот.

Сл.2 Превртување на горниот капак со стапче

13
 Практикум по офталмологија

2.Превртување на капакот со една рака.

Пациентот гледа надолу и кон носот. Показалецот го ставаме надвор на кожата на горниот капак
на граница на средната и надворешната третина, а палецот долу зафаќајќи го работ и преку него и
тарзалната конјунктива. Со средниот прст однадвор се притиска горниот раб на тарзусот надолу, а
со показалецот и палецот истовремено работ се завртува према горе. Со палецот понатаму се држи
завртениот капак.

3.Превртување на горниот капак со стаклено стапче.

Пациентот гледа надолу и кон носот. Со показалецот и палецот се фаќаат трепките и капачниот
раб така да е показалецот горе, а палецот долу. Капакот се повлекува надолу и нанапред. Врвот на
стакленото стапче кое другата рака го држи хоризонтално, се става над горниот раб на тарзусот во
горната палпебрална бразда. Со лесен притисок на стапчето надолу и со повлекување на
капачниот раб кон горе се завртува капакот околу стапчето. Стапчето се извлекува под капакот, а
со палецот на раката која е положена на челото се придржува горниот капак.

4. Превртување на капакот со Демар (Desmarr) капачен држач.

Desmarresov -иот држач се држи со една рака како молив. Со другата рака, со показалецот горе а
палецот долу, се фаќаат трепките и работ на горниот капак во средната третина. Заоблениот дел
од врвот на Desmarresov -иот инструмент го ставаме на кожата од капакот во горната бразда во
горниот раб на тарзусот. Сега капакот, држејќи го со палецот и показалецот го превртуваме преку
конкавниот дел од инструментот со истовремено ротирање на држачот на инструментот од
хоризонтална во вертикална позиција. Оваа постапка се нарекува и двоструко ектрпоионирање на
горниот капак.

14
 Практикум по офталмологија

Сл.3 Превртување на капакот со Демар (Desmarr) капачен држач

За преглед на предниот очен сегмент и конјунктивата на очното јаболко во случаеви на силен

блефароспазам, хемоза, оток или хематом на капакот, потребно е да се употреби Десмарресов
инструмент.

5.Раздвојување на капаците со два Демар држачи најдобро се изведува кога пациентот лежи а е
претходно анестезиран со локален анестетик.При вакво раздвојување на капаците, ако се силно
стиснати и воспалени, секретот може да го испрска лекарот, па треба да се има и тоа на ум и
лекарот да биде соодветно заштитен.
За преглед на конјунктивата потребно е добро фокално осветлување, бинокуларна лупа или спалт
лампа.

15
 Практикум по офталмологија

СОЛЗЕН АПАРАТ

Солзниот апарат се состои од два дела:

1. дел за секреција на солзи;

2. дел за дренажа на солзи.

ПОЗИЦИЈА, СТРУКТУРА И НЕРВНА СТИМУЛАЦИЈА НА СОЛЗНАТА ЖЛЕЗДА

Солзната жлезда има големина на лешник и се наоѓа позади горно темпоралната граница на
орбитална коска, во лакримална јама на фронталната коска и се палпира само делумно. Кога се
палпира поголем дел од солзната жлезда, се работи за патолошка состојба на дакриоаденит
(воспаление на с.ж). Тетивата на палпебралниот леватор ја дели жлездата на орбитален (две
третини) и палпебрален дел (една третина).
Неколку акцесорни лакримални жлезди Краусеови и Волфрингови жлезди (Krause и Wolfring),
кои се лоцирани во горниот форникс, лачат серозна солзна течност.
Нервната сензорна инервација ја добива од лакрималниот нерв. Додека со парасимпатичната
секретомоторна инервација ја снабдува н.интермедиоус.
Симпатичките влакна потекнуваат од горниот цервикален симпатички ганглион и го пратат патот
на големите крвни садови до жлездата.

Солзниот филм ги влажни корнеата и конјунктивата

16
 Практикум по офталмологија

Составен е од три слоја:

1. Надворешен липиден слој (0,1 μм ) - го лачат Меибомовите, себацеозните жлезди и

лојните жлезди на маргото од палпебрите. Функцијата на овој слој е стабилизирање на
солзиот филм. Има хидрофобни својства и спречува евапорација на солзниот филм.
2. Средна водна обвивка (8 μм) – потекнува од солзната жлезда и акцесорните лакримални
жлезди. Овозможува мобилност на палпебрите и ја чисти корнеалната површина. Исто
така обезбедува мазна корнелна површина за високо- квалитетни оптички слики.
3. Внатрешна муцинска обвивка (0.8 μм) – потекнува од пехарестите клетки на конјунтктива
и од солзната жлезда. Има хидрофилни својства и афинитет кон микровилите на
корнеалниот епителиум што особено овозможува и помага во стабилизација на солзниот
филм. Овој слој овозможува навлажнување на целата површина на корнеата и
конјунктивата и превенира појава на дефекти на корнеата.

Специфични солзни протеини се лизозимот, бета-лизин, лактоферин и гама глобулин (ИгА). Тие
обезбедуваат антимикробна карактеристика на солзниот филм.

ЛИПИДЕН СЛОЈ
0,1 μm

ВОДЕН СЛОЈ
8 μm

МУЦИНСКИ
СЛОЈ
0,8 μm

ЕПИТЕЛНИ КЛ.
МУЦИН
МИКРОВИЛИ

ДРЕНАЖА НА СОЛЗИТЕ

Рапоредот на влакната од орбикуларниот очен мускул (n.facialis), како керамиди,

предизвикува затворање на окото прогресивно од латерално према медијално. Горната и долната
лакримална пункта ја собираат солзната течност и потоа се дренира преку горниот и долниот
солзен каналикулус, заедничкиот канал и преку лакрималната кеса во назолакрималниот канал до
долната конха на носот.

17
 Практикум по офталмологија

МЕТОДИ ЗА ИСПИТУВАЊЕ

1. Ширмеров тест (Shirmer тест I)

Овој тест квантитативно ја одредува солзната секреција.

Изведување на тестот – дел од Ширмеровата трака се поставува во темпоралната третина на

конјунктивалната кеса од долната палпебра.

Нормално - 15мм од траката се бои сино, после 5минути.Ова е резултат на алкалната реакција на
солзите.

Абнормално – вредности помали од 5мм се патолошки (иако не се задолжително поврзани со

клиничките симптоми).

Истата метода се извршува по апликација на топикален анестетик (Shirmer тест II) за да се

евалуира нормална секреција без иритација на конјунктива.

2. Tear break- up time (ТBUT) Време на прекин на солзниот филм – овој тест ја евалуира
стабилноста на солзниот филм.

Изведување на тестот – се капнува флуоресцеин ( 10 μм од 0,125% флуоресцеински раствор) во

прекорнеалниот филм. Потоа се врши обсервација на окото со 10 – 20пати зголемување на
биомикроскоп и се користи кобалт – плав филтер. Се гледа кога настануваат првите знаци на
сувост 1. без трепкање и 2. со отворање на окото како што пациентот нормално би го држел
отворено.
Нормално – TBUT најмалку 10 секунди е нормално.

18
 Практикум по офталмологија

3. Розе бенгал тест – розе бенгал ги бои мртвите епителни клетки и муцинот.

Овој тест се користи за евалуација на суво око (keratoconjunctivitis sicca) и ги открива симптомите
на корнеално и конјунктивално сушење.

4. Импресиона цитологија

Филтер со милипори се поставува на тонометар и се притиска на горната конјунктива со

притисок од 20 – 30 mmHg во време од 2 секунди.
Густината на пехарестите клетки се брои на микроскоп (нормално изнесува 20-45 пехарести
клетки за милиметарот епителна површина). Бројот на овие клетки е намален при следните
патолошки состојби како – keratoconjunctivitis sicca, ocular pemfigoid и xerophtalmia.

ЕВАЛУАЦИЈА НА СОЛЗНА ДРЕНАЖА

Тест со боење на конјунктива со флоуресцеин.

Нормална дренажа на солзи може да се докаже по капнување на 2% флуоресцеин содиум во

долниот форникс. Потоа пациентот треба да го издува носот во хартиено марамче и на него се
гледа портокалова боја од растворот на флуоресцеин.

Сондажа и иригација

Ова испитување се прави за да се лоцираат можните стеснувања.

После апликација на анестетик, користиме конична сонда за да се дилатира пунктата. Потоа
вршиме испирање со физиолошки раствор аплициран преку тапа игла. Доколку патот не е
обструиран , течноста ќе се дренира во носот.
Стенозата на каналикули ќе резултира со рефлукс од иригираната пункта.

Доколку стенозата е подлабока, ќе настане рефлукс преку другата пункта.

Со сонда може да се одреди местото на стриктурата и во некој случаи да се одстрани.

19
Практикум по офталмологија

a. СОНДАЖА

б. ИРИГАЦИЈА

Стеноза на долен каналикулус-

Рефлукс преку пунктата каде
се прави промивката

Стеноза на долен каналикулус

- рефлукс преку спротивната
пункта

Стеноза на лакримална кеса

- рефлукс преку спротивната
пункта, често со пурулентна
секреција !

20
 Практикум по офталмологија

Рентгенско испитување со контраст

Се користи радиографски контрастен медиум исто како и физиолошкиот раствор.

Овие студии го одредуваат обликот, позицијата и големината на дренажните патишта и нивната
можна обструкција.

Дигитална субтракциона дакриоцисторинографија

Ова испитување го приказува контрастниот медиум и го одсликува долниот дел од лакрималниот

систем без приказ на коскените структури. Се користи во предоперативна припрема.

Ендоскопија на солзните канали

Овозможува директна визуелизација на внатрешната мукозна површина а долниот солзен канален

систем.

21
 Практикум по офталмологија

ПРЕГЛЕДИ СО ФОКАЛНО ОСВЕТЛУВАЊЕ

При вршење на офталмолошки преглед, инспекцијата, адекватното осветлување и оптичките

помагала овозможуваат точен преглед и анализа на бројни детали на окото. Фините промени со
голо око при дифузно дневно или вештачко осветлување често не можат детално да се прегледаат.
Затоа е потребно, од една страна да се појача осветлувањето, и тоа најдобро со фокусирање на
светлината, а од друга страна оптички да се зголеми прегледуваниот дел на окото. Оваков начин
на преглед е наречен преглед во фокално осветлување со зголемување со лупа.

ПРЕГЛЕД НА ОКОТО СО ПОМОШ НА ЛУПА И ФОКАЛНО ОСВЕТЛУВАЊЕ

За овој едноставен преглед со фокално странично осветлување потребен е:

 добар светлосен извор

 лупа – јака собирна леќа од +13.0 до +20.0 dptr, со која се фокусира светлото и

 друга лупа (бинокуларна во облик на очила или лупи кои се монтираат на челото на
лекарот ) кои зголемуваат 2х, 6х или 10 пати.

Битна е предноста на страничното фокално осветлување во тоа што го усмерува и фокусира

светлото на местото кое го прегледуваме, а околината останува неосветлена. Со оваков постигнат
контраст и голем упаден агол под кој снопот на светлото паѓа на окото овозможува опсервација на
многу детали кои со обично дифузно осветлување може и да не се забележат. Големиот агол
помеѓу смерот на светлосните зраци и смерот на прегледаниот дел со можност на длабинска
локализација предизвикува расплинување на светлината и на најситни колоидни честички,
таканаречен Тиндалов (Tyndall) феномен. Заради тоа роговицата и леќата при ваков преглед се
гледаат како нежно сиви, а бистрата очна водичка е оптички празна.

Сл.1 Преглед на предниот сегмент на окото со извор на фокално осветлување и лупа.

22
 Практикум по офталмологија

ПРЕГЛЕД НА БИОМИКРОСКОП – ПРОЦЕПНА (ШПАЛТ) ЛАМБА

Најсовршен пример на фокално осветлување представува биомикроскоп. Во офталмологијата

ја воведе Гулстранд (Gullstrand) во 1911 год, која ја нарекол шпалт, или процепна ламба, затоа што
светлоста поминува низ дијафрагма која има процеп и низ него се дозира количината на светлост
која паѓа на површината која се испитува. Биомикроскопијата го продолжува природниот развој на
стандардната метода на прегледување на окото врз комбинација на ламба, леќа и лупа.

Со биомикроскоп може да се прегледа целиот преден сегмент на окото, се до предните делови

на стакловината. При користење на посебни леќи (Хрубијева - Hruby) предлеќа, Голдманова
(Goldman) леќа со три огледала и др.) може да се прегледа внатрешноста на окото (индиректна
офталмоскопија) и иридокорнеалниот агол (гониоскопија), а при користење на посебно
конструирани окулари можат да се изведат прецизни мерења на живо око, како на пример
дебелината на роговицата (пахиметрија), длабочина на предната комора и дебелината на
природната леќа. Исто така, со помош на Голдманов тонометар, користејќи флуоресцеин и филтер
на сино светло, може да се измери очниот притисок (тонометрија).

Сл.2 Хистолошки пресек на корнеата Сл.3 Оптички пресек на корнеата при

преглед со биомикроскоп

23
Практикум по офталмологија

Преглед на леќа со процепна

ламба

Сл.4 Биомикроскоп – процепна ( шпалт ) ламба

24
 Практикум по офталмологија

ПРАВИЛНА АПЛИКАЦИЈА НА ТОПИКАЛНА ФАРМАКОПЕА ВО ОКО

Solutio, Unguentum, Suspensio, Gell

Има повеќе техники за правилна апликација на топикалната фармакопеа, но ниедна од нив

не е со дирекна апликација на булбусот (освен по барање на офталмологот). Правилната техника
која треба да ја знае лекарот е да може да аплицира и да едуцира пациенти за апликација на себе
или на лице кое не е во состојба за тоа. Во наведените графики се објаснуваат основите на
мануелната техника во фази.
Важно е да се напомене дека пред ракување со медикаментот, треба темелно да се
измијат рацете со проточна вода и сапун, а отвореното капаче да се остави на чисто за да
не се загади дозерот.

1 Чекор 2 Чекор

Повлечете го долниот капак со Аплицирајте ја капката во

показалецот (пред огледало за формираниот сливник во
само апликација). Ова ќе долниот форникс и отпуштете го
формира сливник во долниот капакот внимателно
форникс

3 Чекор 4 Чекор

Поставете го показалецот во Внимателно мозете да го

медиjалниот дел на окото и избришете капакот за да биде
нанесете слаб притисок на сув
солзното каналче,за да се успори
одливот на капката

25
 Практикум по офталмологија

Техниката за апликација на суспензии е идентнична како и солуциите. За апликација на

унгвентумите и геловите во основа е идентнично.

Сл.1 Правилно аплицирање на капки

Сл.2 Правилно аплицирање на маст

Важно е да се провери дали медикаментот е за офталмолошка намена. Да не се допира врвот

од дозерот до окото или друг дел од телото за да се спречи контаминација. Периодот помегу
аплицирањето на различните лекови да биде околу 5 минути. Ако треба да се мешаат
конзистенциите на медикаментите редот е: прво солуција, после 5 минути суспензија, а потоа
унгвентум.

26
 Практикум по офталмологија

СТАВАЊЕ НА СУБКОНЈУНКТИВАЛНИ И РЕТРОБУЛБАРНИ

ИНЈЕКЦИИ

СУБКОНЈУНКТИВАЛНИ ИНЈЕКЦИИ

Кога сакаме да некој лек ја постигне најголемата концентрација во близина на некој

воспалителен или друг патолошки процес во окото, тогаш го даваме во форма на
субконјунктивална инекција. Така можат да се дадат раствори на антибиотици, кортикостероиди,
анестетици, физиолошки раствор, атропин, адреналин итн. За да се вбризгува течноста
субконјунктивлано, претходно потребно е да се даде површна анестезија на конјунктивата. Тоа се
постигнува на вообичаен начин, се капе во временски интервал од по 3 минути, 1-2 капки на
локален анестетик. Вкупно се капат три пати во интервал од ½ до 1 минута и после тоа може да се
аплицира субконјунктивално вбризгување на одреден лек.

Од анатомија знаеме дека конјунктивата цврсто е врзана за тарзалната плочка, додека испод
нејзе во пределот на форникс и очното јаболко се наоѓа растресито сврзно ткиво, што овозможува
во тој дел да се вбризгува течност. Заради тоа субконјунктивалните инекции најчесто се даваат во
предел на булбарната конјунктива или форникс. Кога течноста во доволна количина се вбризгува
под конјунктивата, тогаш јасно може да се види како булбарната конјунктива се одигнува од
склерата и гради некоја врста на бедем која ја опколува роговицата. На овој начин булбарната
конјунктива може јасно да се види, наспроти во нормални прилики кога потешко се приметува,
затоа што е провидна и прилегнува на склерата.

Субконјунктивалната течност после неколку минути се ресорбира и отокот кој се појавува со

ова вбризгување истовремено се губи.Некогаш се случува да по давање на субконјунктивална
инекција доаѓа и до субконјунктивална хеморагија. Ова не е никаква сериозна компликација затоа
што хеморагијата се ресорбира без последици после неколку дена.

Сл.1 Субкоњунктивална инјекција Сл.2 Шематски приказ

27
 Практикум по офталмологија

РЕТРОБУЛБАРНИ ИНЈЕКЦИИ

Ретробулбарните инјекции се употребуваат за давање на лекарства во екстраконалниот дел на

орбитата. Лекот се ресорбира преку склерата и влегува во окото. При давање на кортизон
ретробулбарно се постигнува 50 пати поголема концентрација во окото отколку при системска
апликација, а се избегнуваат и несаканите системски нусефекти.

Исто така, преку ретробулбарните инјекции можеме да дадеме и локална анестезија,

истовремено постигнуваме и акинезија на булбусот. Пред влегување со иглата се палпира долниот
раб на орбитата, се чисти кожата и пациентот се замолува да гледа горе и назално. Иглата се
вовлекува во должина на инфериорниот орбитален ѕид околу 1 cm и потоа малку медијално према
апексот на орбита. После тоа се повлекува анестетикот према за да видиме дали има крв во
шприцот. Ако има хитно треба да прекинеме со давање на ретробулбарна анестезија, ако не, се
вбризгуваат 3-4 ml анестетик и потоа иглата се извлекува. На овој начин се постигнува одлична
ретробулбарна анестезија.

Сл.3 Шематски приказ на ретробулбарна инјекција

28
 Практикум по офталмологија

МЕРЕЊЕ НА ОЧЕН ПРИТИСОК

Очниот притисок ( интраокуларен притисок ) е дефиниран како притисок на течноста (очната

водичка - humor aqueus ) во внатрешноста на окото.
Нормалните вредности на очниот притисок се движат во рамки од 10.0-22,0 mmHg.
Вредностите на интраокуларниот притисок може да бидат ориентационо определени преку
методата на дигитална палпација, или да бидат егзактно измерени со примена на одредени
апарати кои се нарекуваат тонометри.Методата со која се мери интраокуларниот притисок се
нарекува тонометрија.Принципот на методата се базира врз соодносот помеѓу интраокуларниот
притисок (ИОП) и силата која е потребна за да настане деформација на корнеалната кривина во
даден момент.Деформацијата може да биде постигната со индентација,како кај тонометарот по
Schioetz (импресиона тонометрија), или преку апланација,како кај Goldmann-овиот
тонометар.Иако измерениот притисок е надворешен во однос на окото,се употребува терминот
интраокуларен притисок.Импресионата тонометрија е погодна за скрининг на потенцијалните
болни од глауком,а Goldmann-овата метода претставува “златен стандард” во тонометријата
заради докажаната прецизност и сензитивност.Уште се применуваат и воздушна - неконтактна
(air puff )тонометрија,како и пневматска тонометрија.
Методата на дигитална палпација претставува едноставна метода со која ориентационо се
проценуваат вредностите на интраокуларниот притисок во услови кога нема можности за примена
на тонометар, или доколку апликацијата на тонометар не е можна заради други причини врзани за
состојбата на самото око.
При дигиталното мерење на очниот притисок се бара од пациентот да гледа долу, а потоа
испитувачот со врвовите на показалците на двете раце наизменично нежно притиска врз очното
јаболко и притоа ја чувствува и ја проценува неговата конзистенција. Притоа методата секогаш се
изведува на двете очи заради споредба на тонусот на очното јаболко.Доколку очниот притисок е
зголемен ( окуларна хипертензија, глауком), тогаш се чувствува потврда конзистенција.Во услови
на намален интраокуларен притисок ( хипотонија од различни причини), испитувачот чувствува
помека конзистенција на очното јаболко.
Градациите на очниот притисок добиени при дигиталното мерење се означуваат како T=N ( во
услови на нормален очен притисок ). Доколку се работи за зголемен очен притисок, тогаш
вредностите се градираат како T+1, T+2 или T+3, што воедно приближно ја одразува и висината на
зголемениот притисок.
Доколку очниот притисок е понизок од нормалниот, тогаш вредностите дигитално се изразуваат
како T-1,T-2 и T-3.

Сл.1 Испитување на ИОП со методата на дигитална палпација

29
 Практикум по офталмологија

Испитување на видното поле со метода на конфронтација

Видното поле се однесува на целата ареа во која објектите може да бидат видени со
периферниот ( страничен вид ), додека очите се фокусирани кон една централна точка.
Кога се зборува за видното поле, се разликува централно видно поле, кое зафаќа широчина од
околу 30 степени од точката на фиксација, и периферно видно поле, кое се шири од централното
видно поле се’ до крајната периферија на просторот кој окото може да го опфати.
Централното видно поле ја персонифицира macula lutea и папило-макуларниот нервен сноп, а
испитувањето на периферното видно поле е особено важно при сомневање за глауком.
Методата на конфронтација претставува брз и базичен тест кој типично се применува како
скрининг метода за испитување на видното поле, како и во услови кога не постои апарат за
егзактно испитување на видното поле (периметар).
Методата со која се диференцира состојбата и испадите во видното поле се нарекува периметрија.

Изведување на методата на конфронтација

Болниот седи наспроти испитувачот на растојание од 1m и го затвора со рака прво левото

око.Испитувачот го затвора своето десно око, а со левото око гледа во отвореното десно око на
пациентот.На средна оддалеченот од очите на испитаникот и испитувачот,почнувајќи од крајната
периферија, испитувачот приближува извесен предмет и бара од пациентот да каже кога првпат ќе
го забележи предметот.
Процедурата се повторува во 4-те главни меридијани : темпорален,,назален, горен и долен, а по
потреба и во косите меридијани.
Потоа постапката се повторува и со другото око.
Со овој метод апроксимативно се проценува видното поле на пациентот преку споредба со
сопственото видно поле.

Сл.2 Испитување на видното поле со методата на конфронтација

30
 Практикум по офталмологија

ШАРЕНИЦА (IRIS)

Ирисот (шареницата) преставува предниот видлив дел на увеалната обвивка .Анатомски има
изглед на кружна плоча со дијаметар од 12-13 мм,и централно поставена пупила (зеница)
На периферија,ирисот се припојува за цилијарното тело, на неговиот преден дел.
Стромата на ирисот,гради циркуларен гребен одалечен 1мм од пупиларната ивица (Krause-ов
гребен).Овој гребен го дели ирисот на два нееднакви дела:внатрешен, помал,pars pupillaris,и
надворешен поголем, pars ciliaris.
Помеѓу Krause-овиот гребен и корениот дел на ирисот постојат контракциони набори .Последниот
набор е Fuchs-ов набор.
Во стромата се наоѓаат крвни садови кои се протегаат од circulus art.iridis major,радијално кон
circulus art.iridis minor,коj се наоѓа во пупиларниот предел на ирисот.Во нормалната строма,овие
крвни садови се наоѓаат во длабочина и не се гледаат при биомикроскопски преглед.Во стромата
се наоѓаат и бројни меланоцити, кои содржат пигмент меланин.Од кондензацијата на стромата и
од количината на пигментот зависи бојата на ирисот.

ЕКСПЛОРАЦИЈА НА ИРИСОТ:

Се врши со помош на :
1. Фокално осветлување
2. Биомикроскоп (slit lamp) со процепно светло

Карактеристики:
1. Боја- која е детерминирана од:
 Кондензација на шареничната строма
 Содржина на пигмент во хроматоцитите
 Состојба на пигментот во pars iridica retinae

Особи со растресита строма имаат плав ирис ,а особи со кондензирана строма имаат темен ирис.
Состојби кај кои доаѓа промена на бојата се: naevus iridis,iris tigrata,iris bicolor,heterochromia iridis!

2. Цртеж
 Детерминиран од зракастиот распоред на артериските крвни садови и присуството на
контрактилни прстени (2-3).
3. Релјеф
 зависи од изразеноста на криптите.
 До промени во цртежот и релјефот доаѓа кај воспалителни состојби и атрофија на ирис.

4. Форма (конфигурација) – се карактеризира со

 Паралелна поставеност на пупиларниот раб и коренот на шареницата;
До пореметување на конфигурацијата доаѓа при;
 дефекти во ткивото на шареницата (coloboma iridis).

31
Практикум по офталмологија

Сл.1 Промени на пупиларниот раб (synechiae posterior)

Сл.2 Промени на radix iridis (iridodialysis)

32
 Практикум по офталмологија

ПРЕДНА ОЧНА КОМОРА

Предната очна комора (camera anterior) ја формираат задниот дел на рожницата и предниот
дел на ирисот со пупилата.При физиолошки услови таа е оптички празна,затоа што очната водичка
е бистра.

При испитување на предната очна комора вршиме проценка на нејзината:

1. Длабочина
Проценка на длабочината на предната комора се врши со помош на биомикроскоп со
процепна лампа.Во поново време длабочината на предната комора се мери и со апарат ОСТ
(Ocular Coherence Tomography), како и со ултразвучна биомикроскопија ( UBM ).

Сл.1 Проценка на длабочината на предната очна комора со помош на

биомикроскоп – процепна (шпалт) ламба

Сл.2 Проценка на длабочината на предната очна комора со помош на

ОСТ (Ocular Coherence Tomography)

33
 Практикум по офталмологија

2. Содржина
Заматувањата во предната комора се јавуваат при воспаленија, повреди и други заболувања
на окото.

Сл.3 Присуство на крв во предната очна комора (hyphaema)

Сл.4 Присуство на гној во предната очна комора (hypopion)

Тие доведуваат до распрскување на светлината на колоидни честички,што се нарекува Tyndall –ов

феномен.Распрснувањето на светлината зависи од количината на вкупните белковини и
големината на честичките во очната комора.За мерење на овие заматувања,конструирани се
различни колоидометри и тиндалометри.Овие уреди се користат како додатоци на
биомикроскопот со процепно светло.

ИСПИТУВАЊЕ НА ИРИДО-КОРНЕАЛНИОТ АГОЛ (angulus irido-cornealis)

34
 Практикум по офталмологија

Иридо-корнеалниот агол го градат задната површина на роговицата и предната површина на

ирисот.Врвот се наоѓа во пределот на предната страна на цилијарното тело т.н. трака на
цилијарното тело.Широчината на овој агол нормално изнесува помеѓу 20-45 степени.
Коморниот агол го сочинуваат следните елементи:

1. Schwalbe-ова линија –претставува завршна ивица на Descemet-ова мембрана.

2. Корнео-склерален трабeкулум- го претставува почетокот на дренажниот филтрационен пат на
очната водичка Анатомски има изглед на триаглеста формација ,со база припоена на склералниот
гребен и врв на Schwalbe-овата линија.
3. Schlem-ов канал- се проектира на средина на Schwalbe-овата линија, и единствено е видлив ако е
исполнет со крв или пигмент.
4. Склерален гребен –претставува предниот дел на склера , кон предната комора.
5. Трака на цилијарно тело- тоа е неговата предна површина, која во вид на вдлабнување го означува
врвот на иридо-корнеалниот агол во кој се спојуваат задната површина на корнеа со периферните
набори на ирис.

Иридо-корнеалниот агол се испитува со метода наречена ГОНИОСКОПИЈА

Постојат два типа на гониоскопија : индиректна и директна:

1. Индиректна гониоскопија
Се користи воглавно во дијагностички цели.Се изведува со помош на Goldmann-ова призма со три
огледала за индиректна гониоскопија.Методот се нарекува индиректен, бидејки при прегледот се
создава слика на огледалата од спротвниот дел на аголот.Се изведува на тој начин што после
локална анестезија на окото се аплицира призмата,на која претходно се става 1%-4% раствор на
метилцелулоза. За гониоскопија се користи огледалото поставено под агол од 57 - 63.

2. Директна гониоскопија
Се изведува со помош на дебели контакни леќи ,кои само го менуваат правецот на светлосниот
сноп, и овозможуваат преглед на елементите на коморниот агол.

Сл.1 Goldmann-ова тристрана призма и

призма за изведување на гониоскопија

35
 Практикум по офталмологија

ПРОЦЕНКА НА АГОЛОТ ПРИ ГОНИОСКОПСКИОТ ПРЕГЛЕД:

1. Широчина на аголот

Аголот може да биде широк, средно широк, тесен, многу тесен, а се проценува според
растојанието помеѓу ирисот и ендотелот на корнеата, посебно во самиот врв на аголот.
2. Отвореност на аголот
Аголот може да биде отворен, отворен во вид на клун, делумно или комплетно затворен.
Се проценува според тоа колку трабекулумот е достапен за очната водичка , при што е
пресуден односот на задниот набор на ирисот и трабекулумот.Значајно е да се опише дали
наодот се однесува на целиот обем на аголот или само на еден одреден дел.
3. Степен на пигментација
Интензитетот се класифицира според одредени автори, а се опишува и нејзиниот распоред
по сектори, како и нејзиниот квалитет (ендогена,егзогена).
4. Наод на псеудоексфолиации
5. Васкуларизација на аголот
Постоечки или новоформирани крвни садови (неоваскуларизација), нивен број и
локализација.
6. Наод на мезодермално ткиво
7. Појава на крв во Schlem-овиот канал
8. Периферни предни синехии (гониосинехии)-облик,број ,локализација
9. Ексудативни промени,туѓи тела
10.Оперативни и постоперативни промени.

Сл.2 Шематски приказ на иридо-корнеалниот агол

36
 Практикум по офталмологија

ЗЕНИЦА (Pupila)

Прегледи на пупила

Прегледите на пупилата (зеницата), односно наодите и на обликот и на реакциите имаат,

освен кај очните болести, широко клиничко дијагностичко значење. При испитувањето на
пупилата треба да се обрне внимание на пупилостатиката и пупиломоториката.

Пупилостатика

Под поимот пупилостатика се подразбираат сите параметри заедно, како широчина, положба,
облик и разликите во однос на пупилата која не е под никакво влијание. При испитување на
пупилата треба пациентот да биде поставен така да рефлексните сликички од рожницата лежат
надвор од пупилата, бидејќи можат да пречат на прегледот.

- Широчина: пупилата може да биде тесна, средно широка и широка. Разлика во

широчината на двете пупили се нарекува анизокорија. Разлика до 0,25 мм се толерира како
физиолошка.
- Положба: пупилата е во нормална состојба поставена централно; ексцентричната положба
на пупилата се нарекува ектопија, а постоење на повеќе пупили на едно око е поликорија.
- Облик: нормално, пупилата е тркалезна. Промените на тој облик се патолошки, на пример
кај синехии, руптури на сфинктер, тумори, иридодијализа. Превртен пигмент преку работ
на пупилата може да залаже за обликот на пупилата.

Обликот и положбата на пупилата се определуваат со директна инспекција. Пупиларната

широчина се мери со пуипилометри по Хааб, Дил или Димер, може да се одреди и со
кератометрија по Весли, но и со обичен, прозирен школски линир.
Пупиларната широчина (пупиларна дистанца) задолжително се мери при определување на
диоптриски очила.

Проценка на наодите:

 Миоза -пупиларен промер помал од 2 мм.

 Средно широка пупила -пупиларен промер помеѓу 2 и 3 мм.
 Поширока пупила - пупиларен промер помеѓу 3 и 5 мм.
 Мидријаза - пупиларен промер поширок од 5 мм.

Преглед на пупиломоторика

Кај прегледот на пупиломоториката потребно е:

 Со помош на лупа да се испита фиозиолошкиот немир. Така на пример, хипус-от може да

се забележи кај луес на ЦНС, мултипла склероза и болеста на Бехтерев.

 Да се испита контракцијата на пупиларниот сфинктер, нејзината брзина и опсег. Нормално,

на надразба со светлина, после кратка латенција настапува брзо и издашно собирање на
37
 Практикум по офталмологија

пупилата. Продолжена, делимична и недоволна реакција претставуваат патолошки знаци.

Реакцијата е побрза и поиздашна кај око кое е во моментот на испитување адаптирано на
темнина.
 Испитување на индиректната реакција на светлина. Едното око се осветлува, а се
проценува текот на пупиларната реакција на другото око.
 Испитување на реакцијата на пупила во темнина. Од пациентот се бара да фиксира извор
на светлина оддалечен повеќе метри, со двете очи. Нормално нема разлика во широчината
на пупилите. При наизменично затворање на очите се забележува лесно ширење на
пупилата на отвореното око. Ако при ова испитување се забележи разлика во пупиларниот
промер меѓу двете очи, таков наод упатува на органска пречка во асцендентниот дел на
рефлексниот пат на отвореното око.
 Испитување на пупиларната широчина при фиксација на близу. На испитаникот постепено
му се приближува фиксациски објект кој претходно бил оддалечен, па се приближува
постепено кон носот нешто подоле. Ако е пупилата доста тесна и при фиксација на
далечина, тогаш испитувањето на реакцијата на конвергенција се прави така што
пациентот најпрво гледа на далеку, а веднаш потоа фиксира некој предмет во непосредна
близина. На тој начин можат подобро да се воочат малите разлики во реакцијата.
 Рефлексно собирање на пупилата при активно затварање на очните капаци (Пилц-
Вестфалов феномен). Ширење на пупилата се забележува ако нагло се отвори претходно
цврсто затвораното око или ако на сила се отворат силно стиснати капаци, ќе се забележи
миотична пупила.
 Психички реакции како болка или страв можат да предизвикаат мидријаза.
 Реакцијата на дивергенција (поглед во далечина, поставување на призми), предизвикува
мидријаза.

Пореметувања на пупиларната реакција

1. Амауротски укочена пупила: нема директна реакција на светлина, а индиректната реакција

на светлина и реакција на акомодација се задржани. Локализација на пречката: ретина или
нервус оптикус.
2. Рефлекторна укоченост на пупилата: воглавно се зафатени двете очи, постои анизокорија.
Директна и индиректна реакција на светлина нема, реакција на акомодација присутна.
Типичен наод кај табес дорзалис, познат под името Аргил-Робертсон-ова пупила.
3. Апсолутно укочена пупила: нема никаква пупиларна реакција, Локализација на пречката:
во влакната кои водат кон Вестфал-Едингер-овото јадро, во самото јадро или во
десцендентните влакна на окуломоторниот кранијален нерв.
4. Пупилотонија: воглавно е еднострана, со широка или средно широка неправилно тркалезна
пупила. Директна и индиректна реакција на светлина нема, реакцијата на акомодација е
тоничка и издашна.
5. Хемианоптичка укоченост на пупилата: изостанува пупиларна реакција при осветлување
на половините на ретината кои се со испад. Локализација на пречката: третиот неурон пред
рачвањето на пупиларниот рефлексен пат. Испад на оптичкиот пат кај хомонимна или
хетеронимна хемианопсија.
6. Амблиопна пупиларна реакција: повторно ширење на претходно со светло собраната
пупила, наспроти непрекинатото осветлување. Се јавува кај функционално помалку вредна
пупила, кај ретробулбарен невритис, кај папилитис, амблиопија.

ЛЕЌА ( Lens)

38
 Практикум по офталмологија

Прегледите на леќата ги изведуваме со:

1. Фокално осветлување (лупа).

2. Просветлување на пупилата со офталмоскоп и наблјудување на евентуални зааматувања во
црвениот пупиларен рефлекс.
3. Биомикроскопија со бинокуларен микроскоп.

При прегледот на леќата потребно е да се утврди:

 Дали леќата постои

 Дали е на свое место
 Дали е прозирна
 Дали е присутна физиолошка леќа или вештачка,оперативно имплантирана леќа (ИОЛ)
 Постоењето на леќата се утврдува со биомикроскоп. Со бочно осветлување се откриваат
само големите аномалии. Со биомикроскопот може да се утврди дали леќата постои, дали
е на свое место или е изместена од своето лежиште и дали постои парцијално или
комплетно заматување на леќата, како и топографската локализација на заматувањето.

Во случаите кога недостасува леќата (афакија), се забележува подлабока предна комора, како и
треперење на ирисот (иридодонеза), поради губиток на потпора од страна на леќата.
Кај сублуксирана или луксирана леќа, нејзината граница јасно се гледа дури и при преглед на
пупилата. Кај болните со оваа состојба, се јавуваат двојни слики, односно монокуларна диплопија.
Монокуларната диплопија е резултат на различното прекршување на светлосните зраци низ
факичното и афакичното подрачје на пупиларното поле. Кога леќата е комплетно луксирана во
предната очна комора, таа се гледа и макроскопски, на дифузно осветлување како голема капка со
жолчкасти рабови. Кога е луксирана во стаклестото тело, дијагнозата се поставува со помош на
офталмоскопија.
Транспарентноста на леќата ја утврдуваме со биомикроскопија или просветлување на пупилата со
офталмоскоп.Поголемите заматувања при оскудно дифузно осветлување се гледаат како
беличести заматувања. Ако е леќата комплетно заматена, тогаш при офталмоскопирање не може
воопшто да се добие црвен рефлекс од очното дно. Ако се работи за парцијално заматување на
леќата, тогаш при офталмоскопирање наместо хомоген црвен рефлекс на очното дно, добиваме
темни подрачја, чиј изглед, облик и големина зависат од обликот, големината и интензитетот на
заматувањето на леќата.

Сл.1 Сублуксирана леќа (биомикроскоп)

39
Практикум по офталмологија

Сл.2 Сублуксирана леќа во стаклесто тело (биомикроскоп)

Сл.3 Луксирана леќа во предна комора (биомикроскоп)

Сл.4 Пупилометрија: анизокорија (горе); изокорија (доле)

40
Практикум по офталмологија

Сл.5 Травматски губиток на дел од ирис и иридодијализа

Сл.6 Травматска катаракта (биомикроскоп)

Сл.7 Сублуксирана интраокуларна леќа (биомикроскоп)

41
Практикум по офталмологија

Сл.8 Зрела катаракта (биомикроскоп)

Сл.9 Оклузија на пупила (биомикроскоп)

Сл.10 Задни синехии (биомикроскоп)

42
 Практикум по офталмологија

МЕТОДИ НА ИСПИТУВАЊЕ НА МРЕЖНИЦА (RETINA)

1. ИСПИТУВАЊЕ НА ВИДНА ОСТРИНА

2. ИСПИТУВАЊЕ НА ОЧНО ДНО.

Директна офталмоскопија - директниот офталмоскоп се позиционира до окото на пациентот.

Сликата која се добива на очното дно е за 16 пати зголемена.

Предности:

 Големото зголемување дозволува евалуација на најмалите ретинални промени.

 Позитивните и негативните леќи ги компензираат рефрактивните грешки и на пациентот

и на лекарот. Се користат и за мерење на проминенцијата на ретиналните промени, како на
пример папиледем или проминенција на тумор.

 Директната офталмоскопија дава директна слика на фундусот, што е значително полесно

за работа споредбено со инверзната слика кај индиректната офталмоскопија.

Недостатоци:

 Добиената слика на очното дно е многукратно зголемена, но е дводимензионална. Притоа

се прикажува само мала порција од фундусот.

Индиректна офталмоскопија - Леаќата (лупата) се држи приближно на 13 cm од окото на

пациентот. Фундусот се прикажува со зголемување од два до шест пати зависно од јачината на
лупата, Лекарот гледа инверзна слика на фундусот во фокусната точка на лупата. Изворот на
светлина е достапен за монокуларен или бинокуларен систем на испитување.

Предности:

 добра стереоскопија

 оптимална илуминација за целиот фундус во бинокуларен систем на испитување.

43
 Практикум по офталмологија

Недостатоци:

 Зголемувањето е помало отколку она добиено со директна офталмоскопија.

 Оваа метода бара големо искуство и практицирање.

Преглед со контактна леќа (лупа) - Очното дно може да се испитува и со помош на

биомикроскоп со додатна лупа како што е три-огледалната лупа (Голдман) или 60 Д, 78 Д ,90 Д
лупа.

Предности:

 Техниката дава зголемена тродимензионалана слика со добар увид врз целото очно дно

 Триогледалната леЌа ги визуелизира “ слепите делови” на фундусот како што е на пример

аголот на предната комора

 Испитувањето на очното дно со контактна леќа ги комбинира предностите на директната и

индиректната офталмоскопија па претставува златен стандард за дијагноза на
ретиналните заболувања.

Фундус фотографија - Абнормалните промени можат да бидат снимени со камера. Ова

овозможува прецизна документација што е од особена важност во следењето на заболувањето.
Фотографијата направена со зелен филтер на фундус камерата, дава високо контрастна слика на
промените на внатрешните слоеви на ретината како што се оние промени во слоевите на влакната
на оптичкиот нерв, крварења или микроанеуризми.

Флуоресцеинска ангиографија (со флуоресцеин или индоцијанин) - 10 мл 5% натриум

флуоресцеин се инјектира во кубиталната вена на пациентот. Се поставува плав или жолт филтер.
Плавиот филтер дозволува само плавата светлина да дојде до ретината. Жолто-зелениот филтер ја
блокира плавата компонента од рефлектираната светлина така да камерата снима само слика со
флуоресцентна боја. Оваа метода се употребува за дијагностицирање на васкуларни ретинални
заболувања (дијабетична ретинопатија, венска оклузија, сенилна макуларна дегенерација,
инфламаторни ретинални болести).

44
 Практикум по офталмологија

ИСПИТУВАЊЕ НА КОЛОРЕН ВИД

Дефектите во колорниот вид можат да бидат конгенитални (се наследуваат рецесивно врзани
за Х-хромозомот, особено кај машкиот пол) или стекнати (како на пример кај макуларни
заболувања).

Квалитативните дефекти во црвено-зелената оска на колорниот вид се евалуираат со

псеудоизохроматски таблици како што се Ишихара таблиците.Тие содржат броеви или букви
сочинети од обоени конфети на подлога која предизвикува конфузија кај пациент со дефект во
колорниот вид, кој не може да ги распознае. Фарнсворт-Мансел-овиот тест може да го детектира и
дефектот во плаво-жолтиот вид.

Предности на овие тестови се:

 Брзината на испитувањето
 Можноста за раздвојување на нормалното распознавање на боите од дисхроматопсијата во
црвено-зелената оска
 Откривање и дијагностика на хередитарните дисхроматопсии
 Поврзаноста се изразува со исти грешки при повторно испитување.

Недостатоци:

 Некои испитаници можат да го научат напамет редоследот на таблиците,па треба да се

менува редоследот на испитувањето
 Дијагностичката успешност на Ишихара е далеку од совршена
 Не се откриваат дисхроматите во сино-жолтата оска.

Тестот на Ишихара е значаен во откривањето и одвојувањето на нормалниот субјект од

дисхроматот за црвена и зелена боја!

Нагел-овиот (Nagel) аномалоскоп дозволува квантитативна евалуација на дефектите во

колорниот вид.

45