Протокол BMJ Сказ. Етіологія. Петогенез. Клініка. Діагностика. Лікування

Сказ
Правильна клінічна інформація, там де вона необхі дна
Останнє оновлення: Jul 04, 2019

Зміст
Анотація 3
Головні положення 4
Визначення 4
Епідеміологія 4
Етіологія 5
Патофізіологія 5
Класифікація 6
Профілактика 7
Первинна профілактика 7
Вторинна профілактика 7
Діагноз 9
Анамнез захворювання 9
Поступовий діагностичний підхід 10
Фактори ризику 12
Історія та фактори дослідження 13
Діагностичні дослідження 15
Диференційний діагноз 17
Діагностичні критерії 19
Лікування 21
Поступовий підхід лікування 21
Загальні відомості про лікування 23
Варіанти лікування 25
Невідкладні 32
Подальше спостереження 33
Рекомендації 33
Ускладнення 33
Прогноз 35
Методичні рекомендації 36
Діагностичні, методичні рекомендації 36
Рекомендації з лікування 36
Онлайн - ресурси 38
Посилання 39
Зображення 43
Відмова від відповідальності 47

Анотація
◊ Захворювання підлягає реєстрації у багатьох країнах.
◊ Постконтактна профілактика, що передбачає очищення рани, імунізацію та введення

антирабічного імуноглобуліну, має високу ефективність у запобіганні захворюванню за умови
своєчасного та належного застосування.
◊ На початковому етапі захворювання спостерігають неспецифічні продромальні симптоми.

У випадку енцефалічного сказу надалі розвиваються зміни поведінки з раннім початком та
параліч із пізнім початком. При паралітичній формі зміни поведінки відсутні.
◊ Майже завжди поява клінічних ознак передує летальному результату. Захворювання швидко
прогресує та у більшості випадків призводить до смерті протягом 2 тижнів. Було зафіксовано
декілька випадків виживання пацієнтів.
Сказ Головні положення
Визначення
Гострий вірусний енцефаломієліт, спричинений вірусом сказу та іншими представниками роду
Lyssavirus, що передається через укуси тварин, переважно собак, у країнах, що розвиваються, та
ГОЛОВНІ ПОЛОЖЕННЯ
кажанів у інших країнах, зокрема США.
Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ) було встановлено глобальну мету досягти до 2030
р. нульового показника смертельних випадків через сказ, переданий собаками.[1]
Епідеміологія
Сказ поширений у всьому світі. Він наявний у понад 150 країнах і територіях та на всіх континентах,
за виключенням Антарктики. Найбільший рівень захворюваності притаманний країнам, що
розвиваються, зокрема в Азії та Африці.[5] З роками відбулося значне зменшення кількості випадків
у країнах Латинської Америки та Карибського басейну.
Загалом приблизно 59 тис. людей щороку помирають від сказу, багато з них є дітьми. Приблизно
1 - 3 випадки щороку фіксують у США, однак найбільший вплив на систему охорони здоров’я
чинять тисячі контактів із джерелом зараження, які щороку потребують оцінювання ризику та
постконтактної профілактики.[6] [7] У США у 2008–2017 роках було зафіксовано 23 випадків
сказу серед людей. У більшості з цих випадків захворювання передавалося від кажанів. У 1960–
2018 роки 28% випадків були пов’язані з кажанами та 28% – з укусами собак під час подорожей за
кордон.[8] Також повідомляли про випадки зараження під час трансплантації органів.[7] У країнах
Латинської Америки (лише у Болівії, Домініканській Республіці, Гватемалі та Гаїті) 2017 року було
зареєстровано 19 випадків.[9] Від 30 до 50% випадків сказу припадає на дітей.[10] Приблизно 50%
випадків у США трапляються у період із вересня по листопад.[11] [12] [13]
У Великобританії сказ у людей трапляється надзвичайно рідко. У Великобританії з 1902 року не було
зареєстровано жодного випадку сказу у людей, коли зараження відбувалося від інших тварин, окрім
кажанів. Єдиний випадок сказу у людини, пов’язаний з кажаном, було зареєстровано у Шотландії
у 2002 році. У 2000–2018 роках було зареєстровано 6 випадків сказу, пов’язаного із контактами з
тваринами, останній з них – у мешканця Великобританії, який захворів після укусу кішки під час
візиту до Марокко і пізніше помер.[14]
Інфекція може вражати будь-яких ссавців. Основним переносником захворювання у країнах, що

розвиваються, є собака. У деяких країнах ліквідація собачого сказу призвела до успішної ерадикації
сказу. У США було досягнуто ерадикації собачого сказу, однак наявні інші переносники, зокрема
кажани, єноти, скунси, лисиці, шакали та мангусти.[15] Основним джерелом зараження людей
сказом у країнах Північної та Південної Америки є кажани. Із певною частотою відбувається
інфікування котів, собак та інших домашніх тварин, що збільшує ризик контакту людей із джерелом
інфекції.
У країнах Західної Європи, а також Бразилії та Південній Кореї поширеність сказу підтримується
також завдяки іншим переносникам. Багато природних резервуарів представлені дикими хижаками,
серед яких койоти; руді, арктичні та сірі лисиці; шакали; мангусти; єноти; скунси; вовки. Кажани
також є переносниками у деяких країнах Латинської Америки та Європи, частинах Африки та в
Австралії. Основним переносником у країнах Західної Європи є руда лисиця.
4 Цей PDF файл теми BMJ Best Practice грунтується на веб-версії, яка останній раз оновилася: Jul 04, 2019.
Теми BMJ Best Practice регулярно оновлюються, та нову версію тем можливо
побачити на bestpractice.bmj.com . Використання цих матеріалів належить нашим
Відмова від відповідальності. © BMJ Publishing Group Ltd 2019. Всі права захищені.
[WHO: rabies epidemiology and burden of disease]
[Fig-1]
Етіологія
Збудниками сказу є різноманітні негативно-полярні РНК-віруси роду Lyssavirus, який належить до
сімейства Rhabdoviridae. До цього роду входять 14 видів: вірус сказу, вірус лагоських кажанів, вірус
Мокола, вірус Дювенхаге, вірус Араван, вірус Іркут, вірус Худжанд, європейський лісавірус кажанів
типу 1 і 2, західно-кавказький вірус кажанів, австралійський вірус кажанів типу 1, вірус кажанів
Шимоні,[16] вірус Ікома та ліссавірус кажанів Бокело.[17] [18]
Сказ зазвичай передається до людини після укусу інфікованої тварини, зокрема кажана, лисиці,
єнота, шакала або мангуста. Собаки є найрозповсюдженішим джерелом інфекції у світі, тим часом у
США та країнах Північної та Південної Америки основним джерелом є кажани. Можливим є і контакт
без укусу, зокрема дряпання, облизування відкритої рани або слизової оболонки, а також контакт із
інфікованою тканиною головного мозку або ліквором.
Зафіксовано випадки передачі сказу при пересадці органів.[19] [20] [21] [22]
[Fig-2]
[Fig-3]
Патофізіологія
Інкубаційний період може варіювати. Зазвичай він становить від 2 тижнів до 3 місяців, однак може
тривати від 5 днів до 7 років (дуже рідко). Коротший інкубаційний період асоціюється із сильними
укусами, а також укусами голови та обличчя.
Нікотиновий холінорецептор на кінцевій пластинці рухового нерва на нейро-м'язовому синапсі

опосередковує проникнення вірусу до міоцитів, де відбувається початкова реплікація.[23]
Вірус проникає у нервову систему через немієлінізовані сенсорні та моторні закінчення і
транспортується завдяки швидкому зворотньому аксональному транспорту, перетинаючи нові
синапси приблизно кожні 12 годин. Після того як вірус проникнув у центральну нервову систему,
він стає недоступним для розпізнання імунною системою, і вакцинація є неефективною. Дослідженні
іn vitro продемонстрували наявність оксидативного стресу, спричиненого мітохондріальною
дисфункцією у нейронах та інших клітинах ЦНС.[24] Клінічні симптоми з'являються одразу після
того, як вірус інфікує спинний мозок, і швидко прогресують із розповсюдженням вірусу по ЦНС.[25]
Вірус сказу залишає ЦНС через моторні, сенсорні та вегетативні нервові волокна, і його реплікація
відбувається локально в слинних та слізних залозах для передачі до наступного хазяїна.
Багато аспектів патофізіології сказу залишаються неясними. Незрозуміло, як сказ спричиняє

параліч.[26] Патофізіологічні розбіжності між енцефалічною та паралітичною формами сказу можуть
бути пов'язані з розбіжностями у запальній реакції організму-хазяїна.[27] Причина смерті у випадку
сказу невідома, оскільки віруси дикого типу не є цитопатичними, апоптичними або запальними.
Останнім часом відзначають атипові, менш тяжкі форми неврологічного захворювання, що свідчить
про різноманітність ступенів тяжкості сказу.[2] [3] [4]
[Fig-4]
Цей PDF файл теми BMJ Best Practice грунтується на веб-версії, яка останній раз оновилася: Jul 04, 2019.
5
Класифікація
Клінічна класифікація
Енцефалічний (буйний) сказ
• Після фебрильного продрому розвиваються зміни поведінки, зокрема чергування ажитації та

нормального стану, безсоння та галюцинації. Можуть спостерігатися парестезії та параліч. У
подальшому наступає кома і смерть.
Паралітичний сказ
• Після фебрильного продрому спостерігають швидке прогресування до в'ялого паралічу. Зміни

поведінки відбуваються пізніше.
Сказ Профілактика
Первинна профілактика
Сказу можна запобігти у 100% випадків за умови швидкого надання медичної допомоги. Собаки є
найважливішим глобальним джерелом сказу у людей. Таким чином, рекомендовано вакцинувати
домашніх тварин та зменшувати їхній контакт із дикою природою. Діти часто мають ризик укусів
собак, тому важливо навчити їх уникати безпритульних або невідомих собак (а також інших звірів).
Також необхідно уникати диких тварин, зокрема кажанів. Для усунення кажанів із помешкань
необхідно звертатися до служб із відловлювання диких тварин. Туристи, які подорожують в
екзотичні країни, повинні уникати контакту з усіма дикими або домашніми тваринами, зокрема
безпритульними собаками або котами.
Доконтактна профілактика (ДКП)
• Доконтактну вакцинацію проти сказу проводять в осіб із підвищеним ризиком зараження

сказом. Такими особами є ветеринари та їхній персонал; особи, які працюють із тваринами;
працівники лабораторій, де проводять дослідження на сказ; персонал, що працює у дикій
природі; спелеологи; туристи, які мандрують пішки; персонал польових військових або
ПРОФІЛАКТИКА
неурядових організацій у країнах, де поширений сказ. Іншими кандидатами на доконтактну
вакцинацію є іноземні туристи (наприклад, якщо можливим є їхній контакт із тваринами у
регіонах, де сказ є ензоотичним захворюванням і доступ до медичної допомоги обмежений), а
також діти, які проживають або відвідують регіони, де спостерігаються випадки сказу.[30] [29]
• Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) рекомендує дві схеми вакцинації: одна
внутрішньошкірна доза (у 2 ділянках), яку застосовують на 0-й та 7-й день; або одна
внутрішньом’язова доза (в 1 ділянці), яку застосовують на 0-й та 7-й день (у дельтоподібний
м’яз у дорослих або передньобічну ділянку стегна у дітей віком до 2 років). Пацієнти з
ослабленим імунітетом потребують індивідуальної оцінки та отримання додаткової третьої
дози у проміжку з 21-го по 28-й день.[30] Центр контролю та профілактики захворювань (CDC)
рекомендує застосовувати схему з 3 внутрішньом’язовими дозами (на 0-й, 7-й та 21-й або 28-й
день).[29]Протоколи імунізації варіюють; схеми представлені у локальних рекомендаціях.
• В осіб, які працюють із живим вірусом сказу в лабораторіях, необхідно кожні 6 місяців
брати зразок сироватки, і якщо значення титру становить менше 0,5 МО/мл, необхідно
проводити ревакцинацію. В інших осіб, професійна діяльність яких пов'язана з ризиком
(наприклад, ветеринарів, осіб, які працюють із тваринами), необхідно кожні 2 роки проводити
дослідження сироватки, і якщо значення титру становить менше 0,5 МО/мл, необхідно
проводити ревакцинацію. У широких верств населення, що проживають у регіонах із високим
ризиком, після первинної схеми імунізації планова ревакцинація не потрібна.[29]
• ДКП продемонструвала безпечність та імуногенність.[31]
Постконтактна профілактика (ПКП):
• Складається із ефективної вакцини проти сказу та введення антирабічного імуноглобуліну

(за потреби) після очищення та дезінфекції рани. Вона має високу ефективність, і її потрібно
застосовувати всім пацієнтам, які не мають симптомів, але мали задокументований або
імовірний контакт із джерелом зараження, незалежно від часу, що пройшов після такого
контакту. Протоколи ПКП варіюють і описані у розділі «Лікування» цієї теми.
Вторинна профілактика
У багатьох країнах сказ належить до захворювань, що підлягають реєстрації. Про випадки
захворювання необхідно негайно повідомляти місцеві органи охорони здоров'я. У США у випадку
підозри на сказ необхідним є прижиттєве або посмертне лабораторне підтвердження, отримане
в лабораторії Центрів з контролю та профілактики захворювань. Випадків зараження людини від
людини, зокрема зараження персоналу лікарні або осіб, які проводили розтин, зафіксовано не було.
Утім, родичі, медичні працівники та інші особи, які могли безпосередньо контактувати зі слиною або
7
Сказ Профілактика
рідинами організму пацієнта, повинні пройти оцінювання ризику сказу для визначення необхідності
постконтактної профілактики.[29]
ПРОФІЛАКТИКА
Сказ Діагноз
Анамнез захворювання
Анамнез захворювання #1
Хлопчик віком 11 років у США поступив до відділення невідкладної медичної допомоги з
лихоманкою, болем у горлі та блюванням. Відомо, що хлопець контактував лише з домашніми
тваринами. Подорожі за кордон в анамнезі відсутні, однак пацієнт перебував у літньому таборі в
Алабамі за 2 місяці до того. У пацієнта ніколи не проводили вакцинацію проти сказу. Результати
лабораторних аналізів та рентгенографії органів грудної клітки без особливостей. Пацієнта
відправлено додому. Пацієнт повернувся у той самий день із додатковими симптомами безсоння,
імперативних позивів до сечовипускання, парестезії шкіри голови та правої руки, дисфагії,
дезорієнтації та атаксії. Стан швидко прогресує, у нього виникає нерозбірлива мова, галюцинації
та ажитація, що потребує седації та інтубації пацієнта. Результати аналізів на вірус Західного
Нілу, ВПГ та ентеровірус негативні. Захворювання прогресує, через декілька днів пацієнт впадає в
кому із розвитком розладу вегетативної нервової системи. На 14-й день пацієнт помирає.
Анамнез захворювання #2
Чоловік віком 52 роки, який нещодавно приїхав з Індії, звернувся зі скаргами на 3-денний
неспокій та інтермітуючий біль у животі. Обстеження показало лише сильне потіння та слабко
виражений шлунково-кишковий розлад. Пацієнта госпіталізовано з приводу можливої кишкової
непрохідності. За 12 годин у чоловіка розвинулася серцева аритмія, лихоманка, а потіння
посилилилося. Пацієнт не може ковтати рідину. Наступного дня у пацієнта спостерігали дивну
поведінку та оніміння ноги. Пізніше у нього розвинулися галюцинації, агресивна поведінка,
гіперсалівація та зупинка серця. Пацієнта реанімували та перевели до відділення інтенсивної
терапії. У нього спостерігали тахікардію, ригідність м'язів і тремор тіла. МРТ головного мозку
без особливостей. Під час детального вивчення анамнезу було виявлено, що 3 місяці тому в Індії
пацієнта постійну кусав за праву руку і ногу цуцик, при цьому у пацієнта ніколи не проводили
вакцинацію проти сказу. У зв'язку з цим у пацієнта почали підозрювати сказ. Пацієнт впав у кому і
ДІАГНОЗ
помер за 2 дні внаслідок зупинки серця.
Інші описи випадку захворювання

Сказ важко діагностувати за відсутності даних щодо контакту зі сказом. У клінічному аспекті
сказ має 2 форми: енцефалічна (буйна) і паралітична. Обидві форми мають неспецифічний
продром у вигляді лихоманки, ознобу, нездужання, болю в горлі, блювання, головного болю та
парестезії. Часто спостерігають біль або парестезію в місці укусу тварини. У випадку енцефалічної
форми після продрому відзначають порушення свідомості, ажитацію, гіперактивність, тремор,
гіперсалівацію, мідріаз, дисфагію, гідрофобію та аерофобію. Після цього спостерігають параліч,
кому та смерть. У випадку паралітичної форми ранніх змін психічного стану не відзначають.
Пізніше із розвитком інфекції прогресує слабкість, а також швидко розвивається параліч,
настає кома і смерть. Є припущення щодо існування менш виражених форм сказу.[2] [3] [4] Із
покращенням прижиттєвої діагностики відзначають рідкісні випадки припинення захворювання,
розвитку його менш тяжких форм та спонтанного одужання пацієнтів.
9
Поступовий діагностичний підхід

Сказ необхідно підозрювати у всіх пацієнтів, які контактували з тваринами та мають енцефаліт або
мієліт нез'ясованої етіології. Сказ рідко є причиною енцефаліту у промислово розвинених країнах;
таким чином, необхідно одночасно розглянути і виключити більш імовірні причини. Симптоми сказу
швидко прогресують протягом декількох днів. Якщо швидке прогресування не відбувається, сказ є
менш імовірним.[11] [32] [33]
У багатьох країнах сказ належить до захворювань, що підлягають реєстрації. Про випадки

захворювання необхідно негайно повідомляти місцеві органи охорони здоров'я.
Анамнез
Важливо встановити, чи мав пацієнт задокументований або імовірний контакт із відомим
переносником захворювання. Відомими переносниками є собаки, кажани, єноти, скунси, лисиці,
шакали та мангусти. У більшості випадків у США зараження пацієнтів відбувається через
кажанів.[15] В анамнезі може відзначатися укус кажана або контакт із ним. Деякі пацієнти
повідомляють про виявлення кажана у помешканні. Утім, у багатьох випадках контакт із
кажанами або іншими переносниками в анамнезі відсутній, тому на підставі відсутності в
анамнезі контакту з тваринами не потрібно виключати сказ.
У більшості країн, що розвиваються, у яких поширений сказ, основними переносниками є

собаки. У Західній Європі основним переносником є руда лисиця. В інших країнах переносять
інфекцію койоти; руді, арктичні та сірі лисиці; шакали; мангусти; єноти; скунси; вовки. Детальна
інформація щодо переносників у країнах, де поширений сказ, представлена Всесвітньою
організацією охорони здоров'я (ВООЗ). [WHO: rabies epidemiology and burden of disease] У
Великій Британії інформацію також оприлюднює Public Health England (PHE). [NaTHNaC/Travel
Health Pro: rabies factsheet]
Діти мають найвищий ризик інфікування через свій зріст, бажання досліджувати та близькість
до собак на вулиці. Високий ризик контакту зі сказом у зв'язку з професійною діяльністю або
відпочинком мають працівники ветеринарної медицини; рятівники тварин; персонал, що працює
ДІАГНОЗ
у дикій природі; працівники лабораторій, де проводять дослідження на сказ; спелеологи; туристи,

які мандрують пішки; персонал польових військових або неурядових організацій у країнах, де
поширений сказ.[29]
У клінічному аспекті сказ має 2 форми: енцефалічна (буйна) і паралітична. Обидві форми мають
неспецифічні продроми у вигляді лихоманки, ознобу, загальної слабкості, болю в горлі, блювання,
головного болю та парестезії. У випадку розвитку будь-якої з форм часто спостерігають біль або
парестезію в місці укусу тварини. Іншим поширеним симптомом є свербіж.
У випадку енцефалічної форми після продрому відзначають симптоми порушення свідомості,

ажитацію, гіперактивність, тремор, гіперсалівацію, мідріаз, дисфагію, гідрофобію з гідрофобними
спазмами та аерофобію. Часто пацієнт зберігає концентрацію уваги та когнітивні функції з
деякими інтервалами. Гідрофобні спазми можуть прогресувати і спричиняти судоми. Після
розвитку енцефалічних симптомів настає параліч. Параліч може порушувати функції сфінктерів
сечового міхура або кишківника, що призводить до нетримання калу або сечі. У подальшому
швидко наступає кома та смерть.
У випадку паралітичної форми ранніх змін психічного стану не відзначають. Слабкість постійно
збільшується та швидко прогресує до в'ялого паралічу, коми та смерті.
Існує припущення щодо існування менш виражених форм сказу.[2] [3] [4]
Фізикальне обстеження
Основною ознакою сказу є лихоманка, і діагноз сказу є малоймовірним, якщо у пацієнта
не спостерігають принаймні інтермітуючу лихоманку. Найбільш специфічними ознаками є
гідрофобія та аерофобія. Відзначають виражені спазми гортані або діафрагми, а також відчуття
задухи.
У країнах, де поширений сказ, часто застосовують такий метод: пацієнту пропонують склянку
води для виявлення гідрофобії або направляють струмінь повітря в обличчя (або встановлюють
носову кисневу канюлю) для виявлення аерофобії. У пацієнта можуть спостерігати ознаки розладу
вегетативної нервової системи, зокрема артеріальну гіпертензію, профузну гіперсалівацію,
виражену тахікардію, пріапізм та гіпертермію. Ознаки паралічу з'являються на більш пізніх етапах
перебігу захворювання. Оніміння та слабкість зазвичай спостерігають з того самого боку тіла, де
відзначається укус. Ретельний неврологічний огляд виключає парез, пов'язаний із конверсійними
розладами.[33] [34]
Дослідження для діагностики сказу

Діагноз ґрунтується на виявленні вірусного антигену, виявленні антитіл до вірусу, виявленні
РНК вірусу або на виділенні вірусу.[35] Встановлення діагнозу зазвичай потребує одночасного
дослідження слини, біопсії шкіри, ліквору та сироватки. Виявити вірус із більшою ймовірністю
можна на початку клінічного перебігу захворювання.
• Аналіз слини проводять за допомогою ПЛР на РНК сказу. У більшості пацієнтів зі сказом
виявляють позитивний результат при повторному аналізі, оскільки ПЛР є надзвичайно
чутливим методом. Вірусологічне дослідження можна використовувати для виділення
вірусу, якщо результати інших аналізів суперечливі. Негативний результат аналізу слини
ДІАГНОЗ
окремо не виключає сказ. Позитивний результат також свідчить про заразність пацієнта та
необхідність його ізоляції і вживання запобіжних заходів медичним персоналом.
• Проводять біопсію з видаленням ділянки шкіри 5–6 мм із задньої частини шиї на лінії росту
волосся. Виявити сказ можна за допомогою прямої реакції флюоресценції з визначенням
антигена вірусу сказу або ПЛР на РНК вірусу. Метод ПЛР дуже чутливий.
• Ліквор досліджують за допомогою мікроскопа і аналізують біохімічні маркери та наявність
антитіл проти сказу. Лімфоцитарний плейоцитоз виявляють у 60% пацієнтів протягом
першого тижня і у 85% пацієнтів протягом другого тижня. Рівень білка в лікворі може бути
дещо підвищеним (>0,5 г/л [>50 мг/дл]), при цьому рівень глюкози може бути зниженим
або нормальним. Рівень хінолінової кислоти у лікворі високий від самого початку, лактат
прогресивно збільшується протягом декількох днів. Сказ можна виявити у лікворі шляхом
виявлення нейтралізуючих антитіл.
• Сироватку та ліквор досліджують на нейтралізуючі антитіла, однак при появі симптомів такі
дослідження рідко дозволяють діагностувати захворювання. На ранніх етапах сказу антитіла
можуть не виявлятися, однак серії аналізів продемонструють збільшення рівнів антитіл
на 14-ий день госпіталізації. Позитивний результат аналізу сироватки вказує на інфекцію
11
лише у пацієнтів, які не проходили вакцинацію; позитивний результат дослідження ліквору
завжди дозволяє діагностувати захворювання.
Негативний результат окремо одного із зразків не виключає сказ. Усі результати дослідження
слини, біопсії шкіри, ліквору та сироватки (у невакцинованих пацієнтів) повинні бути
негативними. Якщо результати негативні, однак клінічна підозра є високою, дослідження
необхідно повторити.[32] [33] [36]
Дослідження, які проводять для виключення інших причин

Ліквор також потрібно дослідити для виключення інших причин енцефаліту, які піддаються
лікуванню. Ліквор зазвичай направляють на дослідження на предмет ВПГ (за допомогою ПЛР),
ентеровірусу (за допомогою ПЛР) та вірусу Західного Нілу (визначення антитіл). Також слід
розглянути можливість проведення серологічних досліджень на арбовіруси, бартонели та
рикетсіозну інфекцію. Дослідження на антитіла проти глуматних НМДА-рецепторів потрібні для
виключення цього поширеного стану, що імітує сказ.[37]
Для виключення інших причин неврологічних симптомів можна проводити МРТ голови. Його
результати у перший тиждень захворювання на сказ можуть бути загалом нормальними.[36]
Фактори ризику
Сильні
недавня подряпина або укус від відомого переносника
• Основним переносником захворювання у країнах, що розвиваються, є собака.
• У США сказ переносять кажани, єноти, скунси, лисиці та мангусти.[15] Кажани є основним
джерелом інфекції у США та Північній і Південній Америці. У США понад 95% випадків
інфікування всередині країни спричинені вірусами кажанів. Лише 55% пацієнтів, інфікованих
вірусом сказу кажанів, повідомляють про попередній укус кажана або інший фізичний контакт
із кажаном.[11]Приблизно 10% пацієнтів, інфікованих вірусом сказу кажанів, які заперечували
ДІАГНОЗ
контакт із кажанами, нещодавно знаходили кажанів у своїх помешканнях.[13] [28]

• У країнах Західної Європи, а також Бразилії та Південній Кореї поширеність сказу
підтримується також завдяки іншим переносникам. Багато природних резервуарів представлені
дикими хижаками, серед яких койоти; руді, арктичні та сірі лисиці; шакали; мангусти; єноти;
скунси; вовки. Кажани також є переносниками у деяких країнах Латинської Америки та Європи,
частинах Африки та в Австралії. Основним переносником у країнах Західної Європи є руда
лисиця.
подорож до країни, де поширений сказ, або проживання у такій країні

• У приблизно 30% випадків сказу, зареєстрованих у США, зараження відбулося за межами
країни. Майже у всіх випадках інфікування за кордоном відбувається внаслідок укусів
собак.[11] [12]
• Інформацію щодо країн, де поширений сказ, оприлюднює ВООЗ: [WHO: rabies epidemiology and
burden of disease]
контакт у зв'язку з професійною діяльністю або відпочинком
• Високий ризик контакту з джерелом сказу у зв'язку з професійною діяльністю або відпочинком
мають працівники ветеринарної медицини; рятівники тварин; персонал, що працює у дикій
природі; працівники лабораторій, де проводять дослідження на сказ; спелеологи; туристи,
які мандрують пішки; персонал польових військових або неурядових організацій у країнах, де
поширений сказ.[29]
Слабкі
вік <15 років
• Значна частина укусів собак трапляються у дітей. У них також реєструють 30–50% випадків
сказу.[10]Діти також із меншою імовірністю повідомляють про контакт із кажаном або іншою
дикою твариною.
Історія та фактори дослідження

Ключові діагностичні чинники
наявність чинників ризику (поширений)
• Основними факторами ризику є нещодавня подрапина або укус відомого переносника у країні,
де поширений сказ, нещодавній контакт із кажаном, а також контакт із джерелом зараження,
пов'язаний із професійною діяльністю або відпочинком.
гідрофобія (поширений)
• Класична ознака сказу, що з'являється протягом декількох днів після початку хвороби та яку
спостерігають приблизно у третині випадків.
• Спроба випити рідину або лише вигляд рідини спричиняє виражені спазми глотки та
діафрагми, а також відчуття задухи.
• Наявність гідрофобії можна встановити, запропонувавши пацієнту склянку води.
ДІАГНОЗ
• Є одним із найбільш специфічних ознак захворювання.[11]
аерофобія (поширений)
• Класична ознака сказу, що розвивається протягом декількох днів після виникнення
захворювання.
• Струмінь повітря, направлений на обличчя, спричиняє сильні спазми глотки або діафрагми, а
також відчуття задухи.
• Наявність аерофобії можна встановити, обдуваючи обличчя пацієнта або встановивши носову
кисневу канюлю.
• Є одним із найбільш специфічних ознак захворювання.[11]
оніміння, біль та парестезія у кінцівках (поширений)

• Виникає з того самого боку тіла, де відбувся укус.[33] [34]
свербіж (поширений)
• Поширений прояв сказу.[11] [33] [34]
Дисфагія (поширений)
13
• Спостерігається у 41% випадків.[11]
лихоманка (поширений)
• Завжди супроводжує сказ та є частиною продрому.
• Діагноз сказу є малоймовірним, якщо у пацієнта не спостерігають принаймні інтермітуючу
лихоманку.
зміна поведінки (поширений)

• Зазвичай є першим симптомом, який помічають родичі пацієнта.
• Рідко відзначається у випадку паралітичної форми.
ажитація та дезорієнтація (поширений)

• Зазвичай чергуються з нормальним станом протягом декількох годин.[11]
галюцинації (поширений)
• Часто спостерігаються у пацієнтів з енцефалітною формою.[38]
ознаки розладів вегетативної нервової системи (поширений)

• Такими ознаками є артеріальна гіпертензія, гіпертермія, профузна гіперсалівація, тахікардія,
пріапізм та гіпервентиляція. Зазвичай спостерігається після першого тижня захворювання.[11]
[32] [34]
швидке прогресування симптомів (поширений)

• Сказ швидко прогресує протягом декількох днів.[33] Якщо прогресування не відбувається,
інфікування є менш імовірним.
слабкість і параліч (поширений)

• Спостерігаються у приблизно 16% випадків.[11]
ДІАГНОЗ
• Основна ознака паралітичної форми.
Інші діагностичні чинники

Нетримання сечі або калу (поширений)
• Спричинене порушеннями функції сфінктерів сечового міхура або кишківника.[26] [34]
кома (поширений)
• Наступає через 1 тиждень після появи симптомів.[38]
біль в животі (малопоширений)

• Спостерігається у 20% випадків, діагностованих прижиттєво. Можна сплутати з гострим
животом.[33]
безсоння (малопоширений)
• Неспецифічний симптом.
судомні напади (малопоширений)
• Можуть спостерігатися у претермінальній стадії.[34]
Нерозбірлива мова або заїкання (малопоширений)

• Причина полягає у неврологічному дефіциті.
атаксія (малопоширений)
• Може супроводжуватися іншими руховими дефіцитами в атипових випадках.[34]
Діагностичні дослідження
1 - ше дослідження для приписування ліків
Дослідження Результат
ПЛР та вірусологічне дослідження слини виявлення РНК сказу;
виділення вірусу сказу
• ПЛР дозволяє виявити РНК вірусу сказу.
• Виявити вірус із більшою ймовірністю можна на початку
клінічного перебігу захворювання. У більшості пацієнтів зі
сказом виявляють позитивний результат при повторному
аналізі, оскільки ПЛР є надзвичайно чутливим методом.
• Для точного встановлення діагнозу дослідження слини,
ліквору, шкіри та сироватки необхідно проводити одночасно.
Негативний результат аналізу слини окремо не виключає
сказ. Усі результати дослідження слини, біопсії шкіри, ліквору
та сироватки (у невакцинованих пацієнтів) повинні бути
негативними.
• Позитивний результат ПЛР або вірусологічного дослідження
слини також свідчить про заразність пацієнта та необхідність
його ізоляції і вживання запобіжних заходів медичним
персоналом.
• Якщо пацієнт залишається живим протягом тривалого часу,
результат цього аналізу стає негативним, що свідчить про те, що
пацієнт більше не заразний.
ДІАГНОЗ
біопсія шкіри (ділянка шиї) з реакцією прямої флюоресценції (РПФ) виявлення антигену вірусу
та ПЛР сказу за допомогою РПФ;
виявлення РНК вірусу сказу
• Проводять біопсію з видаленням ділянки шкіри діаметром 5–
6 мм із задньої частини шиї по лінії росту волосся. Хороший
зразок містить принаймні 10 волосяних фолікулів, і його
товщина є достатньою для захоплення шкірних нервів, що
знаходяться в основі волосяних фолікулів.
• РПФ виявляє антигени сказу в зразку.
• ПЛР дозволяє виявити РНК вірусу сказу.
• Виявити вірус із більшою ймовірністю можна на початку
клінічного перебігу захворювання.
• Негативний результат біопсії шкіри окремо не виключає сказ.
Усі результати дослідження слини, біопсії шкіри, ліквору
Цитологічне дослідження ліквору слабко виражений
лімфоцитарний плейоцитоз
• Виявляють у 60% пацієнтів протягом першого тижня і у 85%
пацієнтів протягом другого тижня.
15
біохімічний аналіз ліквору підвищений рівень білка;
низький або нормальний
• Рівень білка в лікворі може бути дещо підвищеним (>0,5 г/л
рівень глюкози; високий
[>50 мг/дл]), при цьому рівень глюкози може бути зниженим
рівень хінолінової кислоти;
або нормальним. Рівень хінолінової кислоти у лікворі високий
від самого початку, лактат прогресивно збільшується протягом високий рівень лактату
декількох днів.
нейтралізуючі антитіла до вірусу сказу позитивно
• Свідчить про інфекцію вірусом сказу.
• Негативний результат аналізу ліквору окремо не виключає
IgM або IgG проти сказу у сироватці позитивно
• На ранніх етапах сказу антитіла можуть не виявлятися; серії
аналізів продемонструють збільшення рівнів антитіл на 14-ий
день госпіталізації. Пацієнти, які були вакциновані проти сказу,
мають антитіла, і цей аналіз не можна використовувати для
виявлення інфекції у таких пацієнтів.
• Негативний результат аналізу сироватки окремо не виключає
ПЛР для виявлення вірусу простого герпесу в лікворі негативне
• Використовується для виключення енцефаліту, спричиненого
вірусом простого герпесу.
ПЛР для визначення ентеровірусу у лікворі негативне
• Використовується для виключення менінгоенцефаліту,
спричиненого ентеровірусом.
IgM проти вірусу Західного Нілу в лікворі негативне
ДІАГНОЗ

вірусом Західного Нілу.
антитіла до глутаматних НМДА-рецепторів у сироватці негативне
• Використовується для виключення поширеної причини
лімбічного енцефаліту.
Інші дослідження для розглядання
антитіла до арбовірусу в сироватці негативне
арбовірусом.
антитіла до бартонел у сироватці негативне
• Використовується для виключення інфекції, спричиненої
бартонелами.
антитіла до рикетсій у сироватці негативне
• Використовується для виключення риккетсіозної інфекції.
МРТ голови результат нормальний у
перший тиждень інфекції
• Використовується для виключення гострого дисемінованого
енцефаліту.
Диференційний діагноз
Стан Диференційні ознаки / Диференційні

симптоми дослідження
Інфікування вірусом • Не демонструє чергування • ВПГ визначають у лікворі
простого герпесу ясності розуму та за допомогою ПЛР із
дезорієнтації, яке чутливістю >95%.
спостерігають у випадку
сказу.
Ентеровірусний • Може демонструвати • Ентеровіруси визначають у

менінгоенцефаліт схожу виражену лікворі за допомогою ПЛР
дисаутономію з із чутливістю >95%.
кардіоміопатією.
Енцефаліт, спричинений • Укус москіта в анамнезі. • Специфічний до

вірусом Західного Нілу • Загалом характеризується вірусу Західного
ознаками, що Нілу IgM у лікворі
більше наближені до дозволяє діагностувати
паркінсонізму або захворювання.
загальної ригідності тіла,
ніж сказ.
Інші арбовірусні • Укус москіта в анамнезі. • Аналіз сироватки на

енцефаліти • Загалом характеризуються антитіла до арбовірусу є
ознаками, що позитивним.
більше наближені до
ДІАГНОЗ
паркінсонізму або
загальної ригідності тіла,
ніж сказ.
Плямиста гарячка • Спостерігаються • Рівень лейкоцитів зазвичай

Скелястих Гір та петехіальні висипання або низький.
рикетсіозний енцефаліт виразки. • Серологічний аналіз
на плямисту гарячку
Скелястих Гір та інші
риккетсіозні інфекції
дозволяє діагностувати
Японський енцефаліт • Часто спостерігають • Наявність РНК вірусу

паркінсонічні симптоми. японського енцефаліту в
• У пацієнтів розвивається тканинах, крові або лікворі
гіперрефлексія. дозволяє діагностувати
• Антитіла до вірусу
японського енцефаліту
можуть виявлятися у
лікворі або сироватці.
17

синдром Гійєна-Барре • Гострий в'ялий параліч • У лікворі відзначають
подібний до паралічу, підвищений рівень білка
який спостерігають у за умови нормальної
випадку сказу, зокрема кількості клітин (білково-
паралітичного сказу. клітинна дисоціація).
• Порушення функцій • Дослідження нервової
сфінктерів відзначають провідності демонструють
рідко. уповільнення швидкості
• Лихоманка відсутня. провідності нервів.
Лімбічний енцефаліт • Ознаки подібні до сказу. • Результат дослідження

У випадку лімбічного сироватки або ліквору на
енцефаліту з антитілами антитіла до глутаматних
до глутаматних НМДА- НМДА-рецепторів може
рецепторів відзначають бути позитивним. Може
судоми. знадобитися повторний
аналіз.
Гострий дисемінований • Аерофобія та гідрофобія • МРТ головного мозку

енцефаліт відсутні, однак інші виявляє ураження білої
клінічні ознаки подібні до речовини.
ознак сказу.
Правець • Аерофобія, гідрофобія та • Виявлення токсину

зміни психіки відсутні. правця у плазмі або
• Основною ознакою є тризм клостридіальної культури
(що спричиняє вираз у посіві з рани.
обличчя, який описують • Ліквор в нормі.
як "сардонічну посмішку"),
пов'язаний із ригідністю
м'язів, спазмами,
задишкою, дисфагією
або вегетативною
ДІАГНОЗ
дисфункцією.
Бартонельозний енцефаліт • Асоційований з • Серологічні дослідження

лімфаденітом. та діагностика бартонел.
Алкогольний делірій • Хронічне вживання • Діагноз встановлюється

алкоголю в анамнезі клінічно.
та зменшення або
припинення пияцтва
перед початком розвитку
симптомів.
• Продромальне
захворювання відсутнє.
• Лихоманку відзначають
рідко.
Передозування кокаїну • Вживання кокаїну в • Кокаїн можна виявити

анамнезі. у сечі, крові або
вмісту шлунка. Період
напіввиведення з крові
короткий.

Передозування амфетаміну • Зловживання амфетамінів • Результат дослідження
в анамнезі. сечі на амфетаміни
позитивний.
Гострий психоз • Основними симптомами • Аналізи для

є галюцинації, марення диференціювання відсутні.
та порушення процесів
мислення, що можуть
супроводжуватися
ажитацією. Продром та
фізикальні прояви сказу
відсутні.
• Інші клінічні ознаки
залежать від причини.
Діагностичні критерії
Всесвітня організація охорони здоров’я: визначення клінічного
випадку[35]
Опис клінічної картини:
• Гострий неврологічний синдром (тобто енцефаліт) з домінуючими формами гіперактивності

(буйний сказ) або паралітичними синдромами (паралітичний сказ), що прогресує у кому та
смерть, зазвичай через серцеву або дихальну недостатність, переважно протягом 7–10 днів
після появи перших ознак за відсутності інтенсивного лікування. Вони повинні включати будь-
що з наступного:
• Аерофобія
ДІАГНОЗ
• Гідрофобія
• Парестезія або локалізований біль
• Локалізована слабкість
• Нудота чи блювання
Лабораторні критерії діагнозу:
• Для підтвердження клінічного випадку слід використовувати один чи більше з наступних

лабораторних критеріїв:
• Наявність вірусних антигенів у зразках (напр., у тканині головного мозку, шкірі);
• Виділення вірусу зі зразків під час вірусологічного дослідження або у лабораторних

тварин;
• Наявність вірус-специфічних антитіл у лікворі або сироватці невакцинованої особи; та/

або
19
• Наявність нуклеїнових кислот вірусу у зразках (напр., тканині головного мозку, шкіри,
слини, концентрованої сечі).
Класифікація випадків:
• Підозрюваний випадок: клінічно сумісний із сказом випадок
• Імовірний випадок: підозрюваний випадок плюс надійні відомості про контакт із твариною з
підозрюваним, імовірним або підтвердженим сказом в анамнезі
• Підтверджений випадок: підозрюваний або ймовірний випадок, підтверджений за допомогою

лабораторних методів.
Центри з контролю та профілактики захворювань США: визначення

випадку, 2011 рік[39]
Опис клінічної картини:
• Гострий енцефаломієліт, що майже завжди прогресує у кому або смерть протягом 10 днів після
виникнення першого симптому.
Лабораторні критерії діагнозу:
• Виявлення антигенів до лісавірусу у клінічному зразку (переважно головного мозку або нервів,
що оточують волосяні фолікули на потиличній ділянці шиї) за допомогою реакції прямої
флюоресценції антитіл; АБО
• Виділення (під час вірусологічного дослідження або у лабораторної тварини) лісавірусу у слині
або тканинах центральної нервової системи; АБО
• Виявлення специфічних антитіл до лісавірусу (напр., за допомогою реакції прямої

флюоресценції антитіл [РПФ] або повної нейтралізації вірусу сказу із розведенням 1:5) у СМР;
ДІАГНОЗ
АБО
• Виявлення специфічних антитіл до лісавірусу (напр., за допомогою ІФА або повної

нейтралізації вірусу сказу із розведенням 1:5) у сироватці невакцинованої особи; АБО
• Виявлення РНК лісавірусу (за допомогою полімеразної ланцюгової реакції зі зворотною

транскрипцією) у слині, лікворі або тканинах.
Класифікація випадків:
• Підтверджений випадок: клінічно сумісний випадок, підтверджений лабораторно за допомогою

досліджень у державній або федеральній лабораторії центру громадського здоров'я.
Сказ Лікування
Поступовий підхід лікування

Найбільш частою клінічною ситуацією є пацієнт без симптомів із можливим контактом з
джерелом сказу. Належний тип постконтактної профілактики (ПКП) залежить від типу контакту
і попередньої вакцинації пацієнта. У разі підозри на сказ ПКП потрібно розпочинати негайно;
лабораторний діагноз не потрібен. Симптоматичний сказ спостерігають рідко, і він майже завжди
закінчується смертю. Лікування паліативне або підтримувальне. Протоколи агресивного лікування
можна розглядати у виняткових обставинах; утім, вони не забезпечують виживання без тяжких
ускладнень.[35] Ефективних противірусних засобів не існує.
Тактика ведення пацієнтів після контакту зі сказом

ПКП складається із ефективної вакцини проти сказу та введення антирабічного імуноглобуліну
(за потреби) після очищення та дезінфекції рани. ПКП має високу ефективність, і її потрібно
застосовувати всім пацієнтам, які не мають симптомів, але мали задокументований або імовірний
контакт із джерелом зараження, незалежно від часу, що пройшов після такого контакту. Утім ПКП
не потрібно застосовувати у пацієнтів із симптомами сказу.[29] [40]
У США Консультативний комітет з питань вакцинації (ККВ) визначає контакт із джерелом

зараження як укус або відсутність укусу.[40]
Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) визначає 3 категорії контакту з джерелом

зараження:[30]
• Категорія І: торкання чи годування тварин чи облизування неушкодженої шкіри (відсутність

ризику інфекції, якщо анамнез надійний).
• Категорія ІІ: покусування відкритої шкіри або незначні подряпини чи садна без кровотечі
(низький ризик інфекції).
• Категорія ІІІ: один або декілька черезшкірних укусів або подряпин, облизування ушкодженої
шкіри, контамінація слизової оболонки слиною через облизування або укуси чи подряпини
кажана (високий ризик інфікування).
Протокол ПКП залежить від того, чи проходив пацієнт вакцинацію проти сказу раніше.
Доконтактну вакцинацію проти сказу проводять в осіб із підвищеним ризиком зараження сказом.
Такими особами є ветеринари та їхній персонал; особи, які працюють із тваринами; працівники
лабораторій, де проводять дослідження на сказ; персонал, що працює у дикій природі; спелеологи;
туристи, які мандрують пішки; персонал польових військових або неурядових організацій у
країнах, де поширений сказ. Іншими кандидатами на доконтактну вакцинацію є іноземні туристи
(наприклад, якщо можливим є їхній контакт із тваринами у регіонах, де сказ є ензоотичним
захворюванням і доступ до медичної допомоги обмежений), а також діти, які проживають або
відвідують регіони, де відзначають сказ.[30] [29]
Якщо невакцинований пацієнт мав контакт із джерелом зараження (з укусом чи без), що

відповідає критеріям ККВ, або контакту категорії ІІ або ІІІ за визначенням ВООЗ, ПКП необхідна і
складається з таких етапів:[30] [29] [40]
ЛІКУВАННЯ
• Незакриту рану негайно та ретельно промивають із милом та водою (або лише водою)
протягом 15 хвилин, після чого дезінфікують миючим засобом, йодом або етиловим
спиртом.
21
• У разі контакту з укусом чи без (критерії ККВ) або категорії ІІІ (критерії ВООЗ) людський
антирабічний імуноглобулін (hRIG) інфільтрують у рану без первинного закриття (за
потреби шов слід накласти тільки після інфільтрації імуноглобуліну). Його слід вводити
одноразово якомога швидше після початку ПКП та не пізніше 7-го дня після введення
першої дози вакцини. Повну дозу потрібно вводити у рану та ділянку навколо рани,
якщо це анатомічно можливо. Якщо це неможливо, ККВ рекомендує внутрішньом’язове
введення залишків hRIG, утім настанови ВООЗ більше не містять такої рекомендації.
Внутрішньом’язове введення hRIG потрібно здійснювати на ділянці, віддаленій від рани та
місця введення вакцини. Не потрібно перевищувати загальну дозу; якщо розрахованої дози
недостатньо для проникнення препарату в усі рани, слід використати стерильний розчин
натрію хлориду для розведення hRIG для забезпечення ретельної інфільтрації. hRIG може не
бути у країнах, що розвиваються, тому в них можна застосовувати кінський антирабічний
імуноглобулін (еRIG); обидва ці засоби мають аналогічну клінічну ефективність у
профілактиці сказу. eRIG має меншу вартість, аніж hRIG, і може вводитися без попередньої
шкірної проби. У регіонах, в яких наявність RIG обмежена, пріоритет розподілу має
надаватися пацієнтам із контактами високого ризику (наприклад, з множинними укусами,
глибокими ранами).
• У разі контакту з укусом чи без (критерії ККВ) або контакту категорії ІІ або ІІІ (критерії
ВООЗ) слід провести вакцинацію проти сказу:
• Згідно з рекомендаціями ККВ, вакцину потрібно вводити внутрішньом'язово та у

відповідне місце. У дорослих це дельтоподібний м'яз. У дітей вакцину можна вводити
у передньобокову ділянку стегна. Ніколи не потрібно вводити вакцину в ділянку
сідниць. Першу дозу вводять якнайшвидше після контакту. Наступні дози вводять
через 3, 7 та 14 днів після введення першої дози (пацієнтам з ослабленим імунітетом
рекомендовано вводити додаткову дозу через 28 днів).
• ВООЗ рекомендує внутрішньошкірне (3 дози) або внутрішньом’язове (4 дози або 2-1-1
дози) введення. Перевагу надають внутрішньошкірному введенню, оскільки воно
найбільше заощаджує витрати, дозу та час.
Якщо пацієнт, який проходив вакцинацію проти сказу, мав контакт із джерелом інфекції з
укусом чи без (критерії ККВ) або мав контакт категорії ІІ або ІІІ (критерії ВООЗ), то ПКП
необхідна, однак у цьому разі протокол модифікують. Введення антирабічного імуноглобуліну
таким пацієнтам не рекомендоване. Рану промивають, після чого застосовують 2-дозову схему
вакцинації (внутрішньошкірно або внутрішньом’язово), що складається з негайного введення
дози та введення другої дози через 3 дні. ВООЗ також рекомендує використовувати схему з
внутрішньошкірним одноразовим введенням у 4 ділянки. Якщо повторний контакт відбудеться
протягом 3 місяців після ПКП, подальша ПКП не потрібна.[30] [29] [40]
У Великобританії Public Health England рекомендує використовувати комбінований ризик для

країни/тварини та категорію контакту для визначення сукупного ризику сказу (позначається
зеленим, бурштиновим або червоним кольором). Специфічна схема ПКП ґрунтується на сукупному
ризику сказу та попередній вакцинації пацієнта.[41]
ЛІКУВАННЯ
[Public Health England: summary of rabies risk assessment and post-exposure treatment]
ПКП не має протипоказань у випадку застосування очищеного антирабічного імуноглобуліну і

вакцини. Вона рекомендована для дітей і вагітних жінок.
Також лікування можуть включати антибіотики та профілактику правця, залежно від випадку.
Тактика ведення пацієнтів у випадку симптомного сказу

Пацієнта необхідно ізолювати та вжити стандартні запобіжні заходи щодо інфекційних хворих.
Вакцинація проти сказу або введення антирабічного імуноглобуліну у випадку активного
захворювання протипоказані, адже вони є неефективними і можуть нанести шкоду. Відомі
випадки виживання людей, які захворіли на сказ, однак медикаментозної терапії, яка могла б
вилікувати це захворювання, не існує. Багато експертів рекомендують паліативне лікування.
Беручи до уваги те, що характерні для сказу спазми (гідрофобія та аерофобія) спричинені
подразниками, стандартна терапія є такою самою, як у випадку правця, і передбачає ізоляцію,
затемнення кімнати та обмежувальні засоби. За даними єдиного дослідження паліативної терапії
у випадку сказу, рекомендовано застосовувати галоперидол.[42] [43] Можна застосовувати інші
препарати для зменшення симптомів, серед них опіоїдні анальгетики, протисудомні засоби та
міорелаксанти.[44]
Загальні відомості про лікування

Будь ласка, зверніть увагу, що лікарські форми та дози можуть різнитися між назвами препаратів,
формулярами лікарських засобів або місцевостями. Рекомендації щодо лікування є специфічними
для груп пацієнтів: див. заяву про відмову від відповідальності
початковий ( анотацію )
пацієнти без симптомів із нещодавнім
контактом із переносником
невакциновані: контакт без 1ше підтвердження

укусу, ризику інфікування
немає
невакциновані: контакт 1ше очищення рани

без укусу, низький ризик
інфікування
плюс протокол багатодозової вакцинації
допоміжний антирабічний імуноглобулін

засіб

із укусом, облизуванням
пошкодженої шкіри або
слизових оболонок, або
контакт із кажанами з
укусами або подряпинами

ЛІКУВАННЯ
плюс антирабічний імуноглобулін
вакциновані: будь-який 1ше очищення рани

контакт із ризиком
інфікування
23
початковий ( анотацію )
Гостра ( анотацію )
cимптомний сказ
1ше паліативна допомога

ЛІКУВАННЯ
Варіанти лікування
Будь ласка, зверніть увагу, що лікарські форми та дози можуть різнитися між назвами препаратів,
формулярами лікарських засобів або місцевостями. Рекомендації щодо лікування є специфічними
для груп пацієнтів: див. заяву про відмову від відповідальності
початковий
пацієнти без симптомів із нещодавнім
контактом із переносником
невакциновані: контакт без 1ше підтвердження

укусу, ризику інфікування
немає » Ризику інфікування немає, якщо контакт
являв собою торкання або годування тварин
чи облизування неушкодженої шкіри. Якщо
анамнез надійний, лікування не потрібне.
без укусу, низький ризик
інфікування » Покусування відкритої шкіри або незначні
подряпини чи садна без кровотечі пов’язані з
низьким ризиком інфікування, але необхідна
постконтактна профілактика.
» Рану необхідно ретельно промити з милом

та водою (або лише водою) протягом 15
хвилин, після чого негайно продезінфікувати
миючим засобом, йодом або етиловим
спиртом.
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів
у вибраній групі пацієнтів
Початкові варіанти
Протоколи ВООЗ
» антирабічна вакцина: 0,1 мл
внутрішньошкірно (розділити на 2
ділянки) на 0-й, 3-й та 7-й дні; 1 доза
внутрішньом’язово (1 ділянка) на 0-й, 3-
й, 7-й дні та між 14-м та 28-м днями; 2
дози внутрішньом’язово (2 ділянки) на
0-й день, після чого додаткова доза (1
ділянка) на 7-й та 21-й дні
АБО
Протокол ККВ
» антирабічна вакцина: 1 мл
внутрішньом'язово на 0-й, 3-й, 7-й та 14-
ЛІКУВАННЯ
й день (а також на 28-й день у пацієнтів з

ослабленим імунітетом)
» Всесвітня організація охорони здоров’я

(ВООЗ) рекомендує внутрішньошкірне (3
дози) або внутрішньом’язове (4 дози або
25
2-1-1 дози) введення. Перевагу надають
внутрішньошкірному введенню, оскільки
воно найбільше заощаджує витрати, дозу та
час.[30]
» Протокол США (рекомендований

Консультативним комітетом з
вакцинації [ККВ]) передбачає введення
внутрішньом'язової ін'єкції у дельтоподібний
м'яз (у дорослих) або у передньобокову
ділянку стегна (у дітей). Першу дозу
вводять якнайшвидше після контакту
з джерелом зараження (0-й день).[40]
Наступні дози вводять через 3, 7 та 14 днів
після введення першої дози (пацієнтам з
ослабленим імунітетом рекомендовано
вводити додаткову дозу через 28 днів).[29]
У США є дві вакцини: людська диплоїдна
клітинна вакцина та очищена вакцина на
курячому ембріоні. Іншими вакцинами,
доступними у світі та допущеними ВООЗ,
є очищена вакцина на клітинах веро та
очищена вакцина на качиному ембріоні.
» Протоколи імунізації варіюють; схеми

представлені у локальних рекомендаціях.
Наприклад, у Великобританії специфічна
схема постконтактної профілактики
ґрунтується на сукупному ризику сказу та
попередній вакцинації пацієнта.[41]
допоміжний антирабічний імуноглобулін
засіб
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ
пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
» антирабічний імуноглобулін (людський):

20 одиниць/кг (максимальна доза) у
вигляді однієї дози, яку інфільтрують у
рану і прилеглі тканини
Доза eRIG становить 40 одиниць/кг
(максимум) у вигляді однієї дози.

(ВООЗ) для цих типів контакту рекомендує
його застосовувати у випадках, коли
пацієнт має пригнічений імунітет. Особи
з ослабленим імунітетом потребують
індивідуального оцінювання.[30]ККВ
рекомендує застосовувати в усіх пацієнтів з
контактом без укусу.[40]
ЛІКУВАННЯ
» Людський антирабічний імуноглобулін

(hRIG) інфільтрують у рану (рани) без
первинного закриття. Якщо анатомічно
можливо, то у рану (рани) та ділянку
навколо рани слід ввести повну дозу (за
потреби шов можна накласти тільки після
інфільтрації імуноглобуліну).
» Якщо це неможливо, американські

настанови рекомендують внутрішньом’язове
введення залишків hRIG,[29] хоча
настанови ВООЗ більше не підтримують
цієї рекомендації.[30]Внутрішньом'язове
введення hRIG потрібно здійснювати в
ділянці, віддаленій від місця введення
вакцини. Не потрібно перевищувати
загальної дози; якщо розрахованої дози
недостатньо для проникнення препарату в
усі рани, необхідно використати стерильний
розчин натрію хлориду для розведення hRIG
для забезпечення ретельного проникнення.
» Застосування антирабічного імуноглобуліну

за потреби можна відкласти на період не
більше 7 днів після введення першої дози
вакцини (наприклад, якщо його немає в
наявності).
» Кінський антирабічний імуноглобулін

(eRIG) можна застосовувати у країнах, що
розвиваються, якщо hRIG недоступний
(примітка: доза відрізняється від дози
hRIG). Обидва показали аналогічні клінічні
результати у профілактиці сказу. eRIG має
меншу вартість, аніж hRIG, і може вводитися
без попередньої шкірної проби.[30]
» У регіонах, в яких наявність RIG обмежена,

пріоритет розподілу має надаватися
пацієнтам з контактами високого ризику
(наприклад, з множинними укусами,
глибокими ранами).[30]
із укусом, облизуванням
пошкодженої шкіри або » Один або декілька черезшкірних укусів чи
слизових оболонок, або подряпин, облизування пошкодженої шкіри,
контакт із кажанами з забруднення слизової оболонки слиною
укусами або подряпинами через облизування, або контакт із кажанами
з укусами або подряпинами несуть високий
ризик інфікування. Необхідна постконтактна
профілактика.
» Рану необхідно ретельно промити з милом

спиртом.
ЛІКУВАННЯ

27
» антирабічна вакцина: 0,1 мл
внутрішньошкірно (розділити на 2
ділянки) на 0-й, 3-й та 7-й дні; 1 доза
внутрішньом’язово (1 ділянка) на 0-й, 3-
й, 7-й дні та між 14-м та 28-м днями; 2
дози внутрішньом’язово (2 ділянки) на
0-й день, після чого додаткова доза (1
ділянка) на 7-й та 21-й дні
АБО
внутрішньом'язово на 0-й, 3-й, 7-й та 14-
й день (а також на 28-й день у пацієнтів з
ослабленим імунітетом)

(ВООЗ) рекомендує внутрішньошкірне (3
дози) або внутрішньом’язове (4 дози або
2-1-1 дози) введення. Перевагу надають
внутрішньошкірному введенню, оскільки
воно найбільше заощаджує витрати, дозу та
час.[30]
» Протокол США (рекомендований

вакцинації [ККВ]) передбачає введення
внутрішньом'язової ін'єкції у дельтоподібний
м'яз (у дорослих) або передньобокову
ділянку стегна (у дітей). Першу дозу вводять
якнайшвидше після контакту з джерелом
зараження (0-й день). Наступні дози вводять
через 3, 7 та 14 днів після введення першої
дози (пацієнтам з ослабленим імунітетом
рекомендовано вводити додаткову дозу
через 28 днів).[29] У США є дві вакцини:
людська диплоїдна клітинна вакцина та
очищена вакцина на курячому ембріоні.
Іншими вакцинами, доступними у світі
та допущеними ВООЗ, є очищена вакцина
на клітинах веро та очищена вакцина на
качиному ембріоні.

ЛІКУВАННЯ

плюс антирабічний імуноглобулін
» антирабічний імуноглобулін (людський):

20 одиниць/кг (максимальна доза) у
вигляді однієї дози, яку інфільтрують у
рану і прилеглі тканини
Доза eRIG становить 40 одиниць/кг
(максимум) у вигляді однієї дози.
» Людський антирабічний імуноглобулін

(hRIG) інфільтрують у рану (рани) без
первинного закриття. Якщо анатомічно
можливо, то у рану (рани) та ділянку
навколо рани слід ввести повну дозу (за
потреби шов можна накласти тільки після
інфільтрації імуноглобуліну).
» Якщо це неможливо, американські

настанови рекомендують внутрішньом’язове
введення залишків hRIG,[29] хоча
настанови ВООЗ більше не підтримують
цієї рекомендації.[30] Внутрішньом'язове
введення hRIG потрібно здійснювати в
ділянці, віддаленій від місця введення
вакцини. Не потрібно перевищувати
загальної дози; якщо розрахованої дози
недостатньо для проникнення препарату в
усі рани, необхідно використати стерильний
розчин натрію хлориду для розведення hRIG
для забезпечення ретельного проникнення.
» Застосування антирабічного імуноглобуліну

за потреби можна відкласти на період не
більше 7 днів після введення першої дози
вакцини (наприклад, якщо його немає в
наявності).
» Кінський антирабічний імуноглобулін

(eRIG) можна застосовувати у країнах, що
розвиваються, якщо hRIG недоступний
(примітка: доза відрізняється від дози
hRIG). Обидва показали аналогічні клінічні
результати у профілактиці сказу. eRIG має
меншу вартість, аніж hRIG, і може вводитися
без попередньої шкірної проби.[30]
» У регіонах, в яких наявність RIG обмежена,

пріоритет розподілу має надаватися
пацієнтам з контактами високого ризику
(наприклад, з множинними укусами,
глибокими ранами).[30]
ЛІКУВАННЯ
вакциновані: будь-який 1ше очищення рани

контакт із ризиком
інфікування » Рану необхідно ретельно промити з милом
29
спиртом.
» Введення антирабічного імуноглобуліну

таким пацієнтам не показане.
» антирабічна вакцина: одна доза
внутрішньошкірно/внутрішньом'язово на
0-й та 3-й день; 0,1 мл внутрішньошкірно,
які вводять чотири рази (рівномірно
розподілені на лівий та правий
дельтоподібний м'яз, стегна або
надлопаткові ділянки)
АБО
внутрішньом'язово на 0-й та 3-й день
» Всесвітня організація охорони

здоров’я (ВООЗ) рекомендує проводити
внутрішньошкірні або внутрішньом’язові
ін’єкції на 0-й та 3-й день або
використовувати схему з внутрішньошкірним
введенням у 4 ділянки (чотири ін’єкції по
0,1 мл, рівномірно розподілені на лівий
та правий дельтоподібний м’яз, стегна чи
надлопаткові ділянки під час одного візиту).
Перевагу надають внутрішньошкірному
введенню, оскільки воно найбільше
заощаджує витрати, дозу та час.[30]
» Протокол США, рекомендований

вакцинації (ККВ), передбачає введення
внутрішньом’язової ін’єкції у дельтоподібний
м’яз (у дорослих) або передньобічну ділянку
стегна (у дітей). Першу дозу застосовують
якнайшвидше після контакту (0-й день),
другу дозу – на 3-й день.[29] У США є дві
вакцини: людська диплоїдна клітинна
вакцина та очищена вакцина на курячому
ембріоні. Іншими вакцинами, доступними
у світі та допущеними ВООЗ, є очищена
ЛІКУВАННЯ
вакцина на клітинах веро та очищена

вакцина на качиному ембріоні.

Гостра
cимптомний сказ
1ше паліативна допомога

» галоперидол: 0,5–10 мг перорально

кожні 1–4 години початково, титрувати
з огляду на відповідь, максимальна доза
100 мг/добу
» Відомі випадки виживання людей, які

захворіли на сказ, однак медикаментозної
терапії, яка могла б вилікувати це
захворювання, не існує.
» Пацієнта необхідно ізолювати для

мінімізації кількості осіб з медичного
персоналу, яким може знадобитися
профілактика. Рекомендовані стандартні
запобіжні заходи (наприклад, маски,
рукавички, засоби захисту очей/обличчя,
халати).
» Вакцинація проти сказу або введення

антирабічного імуноглобуліну у випадку
активного захворювання протипоказані, адже
вони є неефективними і можуть нанести
шкоду.
» Багато експертів рекомендують паліативне

лікування. Беручи до уваги те, що
характерні для сказу спазми (гідрофобія та
аерофобія) спричиняються подразниками,
то рекомендовано забезпечити ізоляцію,
затемнення кімнати та обмежувальні заходи.
» За даними єдиного дослідження

паліативної терапії у випадку сказу,
рекомендовано застосовувати
галоперидол.[42] [43]
» Можна застосовувати інші препарати для

зменшення симптомів, серед них опіоїдні
анальгетики, протисудомні засоби та
міорелаксанти.[44]
ЛІКУВАННЯ
31
Невідкладні
Мілуокський протокол
Це детальний протокол з лікування сказу.[45] Метою є уникнення фатальної дисаутономії шляхом
глибокої седації без застосування барбітуратів із подальшим очікуваням імунного виведення
збудника. Активні препарати, зокрема, кетамін та німодипін для профілактики генералізованого
спазму базальної артерії, теоретично мають нейропротекторний ефект. Необхідними умовами
застосування цього протоколу є достатній рівень логістики та доступність референтної лабораторії
для проведення досліджень на сказ, а також наявність реабілітаційних закладів.[46] [47] Протокол
потребує подальшого оцінювання для визначення його ефективності, оскільки відомості стосуються
обмеженої кількості випадків. Відомі окремі випадки виживання людей.
Моноклональні антитіла
Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) нині втілює проект, спрямований на розробку
суміші унікальних комбінацій моноклональних антитіл, що можуть нейтралізовувати різноманітні
ізоляти сказу. На даний момент проводять клінічні дослідження продуктів CL184, RMAb, Rabimabs
та SYN023.[48]SII RMAb є безпечним та не менш ефективним, аніж людський антирабічний
імуноглобулін, для застосування у постконтактній профілактиці.[49]
Противірусні препарати
Фавіпіравір продемонстрував ефективність проти вірусу сказу in vitro та in vivo. В одному
дослідженні було виявлено, що його застосування на ранніх етапах зменшувало захворюваність і
смертність, пов'язані з інфікуванням вірусом сказу у мишей.[50] Рибавірин також продемонстрував
in vitro активність проти вірусу сказу, однак не був ефективним у дослідженнях на тваринах.[44] [51]
Вакцина PIKA®
Антирабічна вакцина PIKA® містить новий ад’ювант, синтетичний аналог дволанцюгової РНК
та оброблену форму поліінозинової-поліцитидилової кислоти, стабілізованої канаміцином та
кальцієм, а також інактивований та очищений вірус сказу. Вона діє як агоніст толл-подібних
рецепторів-3 (TLR-3) та може індукувати неспецифічний імунітет. У рандомізованому дослідженні
ІІ фази у здорових дорослих було виявлено, що прискорена схема з використанням вакцини PIKA®
характеризувалася хорошою переносимістю та продемонструвала не меншу імуногенність порівняно
з класичною схемою вакцинації з використанням вакцини Рабіпур®.[52] Вакцина PIKA® отримала
статус орфанного препарату від FDA США у 2016 році. Дослідження III фази, імовірно, розпочнуться
найближчим часом.
ЛІКУВАННЯ
Сказ Подальше спостереження
Рекомендації
Моніторинг
ПОДАЛЬШЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ
Інструкції пацієнтів
Особам, які подорожують в ензоотичні щодо сказу країни, необхідно рекомендувати:
• Уникати контакту з тваринами, зокрема собаками і кажанами

• Уникати відвідування печер, де можуть перебувати кажани
• Ретельно промивати укуси тварин або подряпини великою кількістю води з милом та
застосовувати антисептик (наприклад, повідон-йод)
• Негайно звертатися по медичну допомогу у випадку укусів або подряпин тваринами, які
можуть мати сказ (зокрема у країнах, де поширений сказ).
Дітям також необхідно пояснити можливі ризики.
Деяким мандрівникам можна рекомендувати доконтактну вакцинацію.
Всесвітня організація охорони здоров'я та Центри з контролю та профілактики захворювань мають

корисні інформаційні ресурси для пацієнтів:
[WHO: rabies fact sheet]
[CDC: rabies]
Ускладнення
Ускладнення Період часу Ймовірність

дихальна недостатність короткотривалі високі
Поширена причина смерті у пацієнтів зі сказом.
пойкілотермія короткотривалі високі
Пацієнт втрачає можливість контролювати температуру тіла, і паралізоване тіло приймає

температуру навколишнього середовища. Для контролю температури тіла необхідним є контроль
температури зовнішнього середовища. У цьому стані відповідь на антипіретики відсутня.
лактат-ацидоз ліквору короткотривалі високі
Прогресивний лактат-ацидоз ліквору спостерігали у деяких пацієнтів, у яких проводили

відповідний аналіз, незалежно від неінвазивних заходів перфузії головного мозку.
33

кома короткотривалі високі
На пізній стадії інфекції всі пацієнти впадають у кому. У таких пацієнтів особливі труднощі
викликає діагноз смерті головного мозку. Сказ може імітувати смерть стовбура головного
мозку, спричиняючи денервацію за наявності електричної активності. Клінічні критерії смерті
головного мозку не прийнятні; електрична активність і дослідження церебральної перфузії є більш
надійними у підтвердженні смерті головного мозку.[11] [38]
серцеві аритмії короткотривалі середні
Розвиваються протягом перших 10 днів після появи симптомів інфекції. До аритмій належать
тахікардія або суправентрикулярна тахікардія, що розвивається з артеріальною гіпертензією, або
брадикардія та асистолія. Брадикардія або асистолія призводять до смерті у деяких пацієнтів.
Аритмії зазвичай відповідають на збільшення седації, однак можуть потребувати кардіостимуляції.
Брадикардія часто не відповідає на терапію антихолінергічними препаратами.
артеріальна гіпотензія короткотривалі середні
Може розвиватися у будь-який час після появи перших симптомів. Спричинена дегідратацією, і
також може бути пов'язаною з недостатністю мозкової речовини надниркових залоз, спричиненою
дефіцитом тетрагідробіоптерину (ВН4).
гіперсалівація короткотривалі середні
Виділення можуть бути в'язкими та спричиняти аспірацію. Деяким пацієнтам може знадобитися
інтубація. Аспірація може вимагати бронхоскопії для очищення дихальних шляхів.
кишкова непрохідність короткотривалі середні
Зазвичай спостерігається на другому тижні після появи симптомів і триває від 5 до 7 днів.
Рекомендовано проводити назоєюнальне харчування.
нецукровий діабет короткотривалі середні
Початок розвитку спостерігають на другому тижні. Можна сплутати із синдромом втрати солі.
Необхідний контроль діурезу та рівня глюкози й електролітів сироватки. Застосування діуретиків
необхідно уникати.
cerebral oedema короткотривалі середні
Початок розвитку спостерігають на другому тижні, одночасно з появою імунної реакції (може
спостерігатися лише у випадках сказу кажанів). Пов'язаний із високими титрами антирабічних
антитіл у лікворі (>10 Од/мл). Цю відповідь антитіл можна припинити шляхом застосування
пульс-терапії метилпреднізолону.

гіпонатріємія короткотривалі середні
Спостерігається на момент звернення, спричинена скоріше дегідратацією або втратою солі, ніж
синдромом неадекватної секреції антидіуретичного гормона (СНС АДГ, SIADH). Необхідний
контроль рівня натрію у сироватці, а також контроль діурезу.
затримка сечовипускання короткотривалі низькі
Наступає перед розвитком паралічу. Може спричиняти рефлекторну дисаутономію.
міокардит короткотривалі низькі
Серцева недостатність може розвиватися у будь-який час перебігу симптомної інфекції і може бути
пов'язаною з міокардитом або катехоламін-опосередкованим оглушенням міокарда.
Прогноз
Сказ - це смертельне захворювання. Зазвичай пацієнти, хворі на сказ, не живуть більше 18 днів від
початку розвитку симптомів навіть за умови сучасної невідкладної медичної допомоги.[47] У всьому
світі зареєстровано приблизно 15 осіб, які вижили, у всіх спостерігають неврологічні ускладнення
помірного і тяжкого ступеня.[53]
35
Сказ Методичні рекомендації
Діагностичні, методичні рекомендації
Європа
Rabies risks in terrestrial animals by country

Видано: Public Health England В останній раз видане: 2019
Міжнародні
WHO expert consultation on rabies: third report

Видано: World Health Organization В останній раз видане: 2018
Північна Америка
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
CDC health information for international travel (The Yellow Book). Chapter 3: infectious
diseases related to travel - rabies
Видано: Centers for Disease Control and Prevention В останній раз видане: 2017
Рекомендації з лікування
Європа
Rabies: risk assessment, post-exposure treatment, management

Видано: Public Health England В останній раз видане: 2019
Rabies prevention and control guidance

Видано: National Zoonoses Committee; The Health Protection В останній раз видане: 2015
Surveillance Centre (HPSC) - Ireland
Міжнародні
WHO expert consultation on rabies: third report

Видано: World Health Organization В останній раз видане: 2018
CDC health information for international travel (The Yellow Book). Chapter 3: infectious
diseases related to travel - rabies
Видано: Centers for Disease Control and Prevention В останній раз видане: 2017
Сказ Методичні рекомендації
Compendium of animal rabies prevention and control, 2016

Видано: National Association of State Public Health Veterinarians; В останній раз видане: 2016
Compendium of Animal Rabies Prevention and Control Committee
Canadian immunization guide part 4, active vaccines: rabies vaccine

Видано: National Advisory Committee on Immunization, Canada В останній раз видане: 2015
Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent

human rabies
Видано: Advisory Committee on Immunization Practices; Centers for В останній раз видане: 2010
Disease Control and Prevention
Human rabies prevention - United States, 2008

Видано: Advisory Committee on Immunization Practices; Centers for В останній раз видане: 2008
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Disease Control and Prevention
Океанія
Rabies and other lyssaviruses (including Australian bat lyssavirus)

Видано: The Australian Immunisation Handbook (10th edition); В останній раз видане: 2017
Australian Government Department of Health
37
Сказ Онлайн - ресурси
Онлайн - ресурси
1. WHO: rabies epidemiology and burden of disease (external link)
2. NaTHNaC/Travel Health Pro: rabies factsheet (external link)
3. Public Health England: summary of rabies risk assessment and post-exposure treatment (external link)
4. WHO: rabies fact sheet (external link)
5. CDC: rabies (external link)

ОНЛАЙН-РЕСУРСИ
Сказ Посилання
Ключові статті
• Manning SE, Rupprecht CE, Fishbein D, et al. Human rabies prevention - United States, 2008:
ПОСИЛАННЯ
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep.
2008;57:1-28. Повний текст Тезиси доповіді
• World Health Organization. Weekly epidemiological record. Rabies vaccines: WHO position paper.
April 2018 [internet publication]. Повний текст
• World Health Organization. WHO expert consultation on rabies: WHO TRS N°1012 (third report).
• Rupprecht CE, Briggs D, Brown CM, et al; Centers for Disease Control and Prevention. Use of
a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies:
• Willoughby RE Jr, Tieves KS, Homan GM, et al. Survival after treatment of rabies with induction of
coma. N Engl J Med. 2005;352:2508-2514. Повний текст Тезиси доповіді
Посилання
1. World Health Organization. Zero by 30: the global strategic plan to end human deaths from dog-
mediated rabies by 2030. June 2018 [internet publication]. Повний текст
2. Rawat AK, Rao SK. Survival of a rabies patient. Indian Pediatr. 2011;48:574. Тезиси доповіді
3. Centers for Disease Control and Prevention. Presumptive abortive human rabies - Texas, 2009.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59:185-190. Повний текст Тезиси доповіді
4. Karahocagil MK, Akdeniz H, Aylan O, et al. Complete recovery from clinical rabies: case report.
Turkiye Klinikleri J Med Sci. 2013;33:547-552. Повний текст
5. Hampson K, Coudeville L, Lembo T, et al. Estimating the global burden of endemic canine rabies.
PLoS Negl Trop Dis. 2015;9:e0003709. Повний текст Тезиси доповіді
6. Rupprecht CE, Gibbons RV. Clinical practice: prophylaxis against rabies. N Engl J Med.
2004;351:2626-2635. Тезиси доповіді
7. Centers for Disease Control and Prevention. Human rabies. August 2017 [internet publication].
Повний текст
8. Pieracci EG, Pearson CM, Wallace RM, et al. Vital signs: trends in human rabies deaths and exposures
- United States, 1938-2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019 Jun 14;68(23):524-8. Повний
текст Тезиси доповіді
39
9. Pan American Health Organisation. Rabies persists in only four countries of Latin America and the
Caribbean. 21 September 2018 [internet publication]. Повний текст
ПОСИЛАННЯ
10. Rotivel Y, Goudal M, Wirth S, et al. Rabies is a risk for travelling children [in French]. Arch Pediatr.
11. Noah DL, Drenzek CL, Smith JS, et al. Epidemiology of human rabies in the United States, 1980 to
1996. Ann Intern Med. 1998;128:922-930. Тезиси доповіді
12. Blanton JD, Palmer D, Dyer J, et al. Rabies surveillance in the United States during 2010. J Am Vet
Med Assoc. 2011;239:773-783. Повний текст Тезиси доповіді
13. Messenger SL, Smith JS, Rupprecht CE. Emerging epidemiology of bat-associated cryptic cases of
rabies in humans in the United States. Clin Infect Dis. 2002;35:738-747. Повний текст Тезиси
доповіді
14. Public Health England. Public Health England warns travellers of rabies risk. 12 November 2018
[internet publication]. Повний текст
15. Velasco-Villa A, Reeder SA, Orciari LA, et al. Enzootic rabies elimination from dogs and reemergence
in wild terrestrial carnivores, United States. Emerg Infect Dis. 2008;14:1849-1854. Тезиси доповіді
16. Kuzmin IV, Mayer AE, Niezgoda M, et al. Shimoni bat virus, a new representative of the Lyssavirus
genus. Virus Res. 2010;149:197-210. Тезиси доповіді
17. Marston DA, Horton DL, Ngeleja C, et al. Ikoma lyssavirus, highly divergent novel lyssavirus in an
African civet. Emerg Infect Dis. 2012;18:664-667. Повний текст Тезиси доповіді
18. Picard-Meyer E, Servat A, Robardet E, et al. Isolation of Bokeloh bat lyssavirus in Myotis nattereri in
France. Arch Virol. 2013;158:2333-2340. Тезиси доповіді
19. Vora NM, Basavaraju SV, Feldman KA, et al; Transplant-Associated Rabies Virus Transmission
Investigation Team. Raccoon rabies virus variant transmission through solid organ transplantation.
JAMA. 2013;310:398-407. Тезиси доповіді
20. Monroe BP, Yager P, Blanton J, et al. Rabies surveillance in the United States during 2014. J Am Vet
Med Assoc. 2016;248:777-788. Повний текст Тезиси доповіді
21. Zhou H, Zhu W, Zeng J, et al. Probable rabies virus transmission through organ transplantation,
China, 2015. Emerg Infect Dis. 2016;22:1348-1352. Повний текст Тезиси доповіді
22. Saeed B, Al-Mousawi M. Rabies acquired through kidney transplantation in a child: a case report. Exp
Clin Transplant. 2017;15:355-357. Повний текст Тезиси доповіді
23. Lafon M. Rabies virus receptors. J Neurovirol. 2005;11:82-87. Тезиси доповіді
24. Jackson AC. Diabolical eects of rabies encephalitis. J Neurovirol. 2016;22:8-13. Тезиси доповіді
25. Rossiter JP, Hsu L, Jackson AC. Selective vulnerability of dorsal root ganglia neurons in experimental
rabies after peripheral inoculation of CVS-11 in adult mice. Acta Neuropathol. 2009;118:249-259.
Тезиси доповіді
ПОСИЛАННЯ
26. Hemachudha T, Wacharapluesadee S, Mitrabhakdi E, et al. Pathophysiology of human paralytic
rabies. J Neurovirol. 2005;11:93-100. Тезиси доповіді
27. Hemachudha T, Ugolini G, Wacharapluesadee S, et al. Human rabies: neuropathogenesis, diagnosis,

and management. Lancet Neurol. 2013;12:498-513. Тезиси доповіді
28. Gibbons RV. Cryptogenic rabies, bats, and the question of aerosol transmission. Ann Emerg Med.
29. Manning SE, Rupprecht CE, Fishbein D, et al. Human rabies prevention - United States, 2008:
30. World Health Organization. Weekly epidemiological record. Rabies vaccines: WHO position paper.
31. Kessels JA, Recuenco S, Navarro-Vela AM, et al. Pre-exposure rabies prophylaxis: a systematic review.
Bull World Health Organ. 2017;95:210C-219C. Повний текст Тезиси доповіді
32. Anderson LJ, Nicholson KG, Tauxe RV, et al. Human rabies in the United States, 1960 to 1979:
epidemiology, diagnosis, and prevention. Ann Intern Med. 1984;100:728-735. Тезиси доповіді
33. Soun VV, Eidson M, Trimarchi CV, et al. Antemortem diagnosis of New York human rabies case and
review of U.S. cases. Int J Biomed Sci. 2006;2:433-444.
34. Hemachudha T, Laothmatas J, Rupprecht CE. Human rabies: a disease of complex neuropathogenetic
mechanisms and diagnostic challenges. Lancet. 2002;2:101-109. Тезиси доповіді
35. World Health Organization. WHO expert consultation on rabies: WHO TRS N°1012 (third report).
36. Laothamatas J, Hemachudha T, Mitrabhakdi E, et al. MR imaging in human rabies. AJNR Am J

Neuroradiol. 2003;24:1102-1109. Повний текст Тезиси доповіді
37. Gable MS, Sheri H, Dalmau J, et al. The frequency of autoimmune N-methyl-D-aspartate receptor
encephalitis surpasses that of individual viral etiologies in young individuals enrolled in the California
Encephalitis Project. Clin Infect Dis. 2012;54:899-904. Тезиси доповіді
38. Hantson P, Guerit JM, de Tourtchanino M, et al. Rabies encephalitis mimicking the
electrophysiological pattern of brain death. Eur Neurol. 1993;33:212-217. Тезиси доповіді
39. Centers for Disease Control and Prevention. Rabies, human: 2011 case denition. 2011 [internet
publication]. Повний текст
40. Rupprecht CE, Briggs D, Brown CM, et al; Centers for Disease Control and Prevention. Use of
a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies:
41
ПОСИЛАННЯ
41. Public Health England. Guidelines on managing rablies post-exposure. April 2019 [internet
42. Willoughby RE Jr, Opladen T, Maier T, et al. Tetrahydrobiopterin deciency in human rabies. J
Inherit Metab Dis. 2008;32:65-68. Тезиси доповіді
43. Marsden SC, Cabanban CR. Rabies: a signicant palliative care issue. Prog Palliat Care.
2006;14:62-67.
44. Jackson AC, Warrell MJ, Rupprecht CE, et al. Management of rabies in humans. Clin Infect Dis.
45. Medical College of Wisconsin. Milwaukee rabies protocol, version 5.2. April 2017 [internet
46. Willoughby RE Jr, Tieves KS, Homan GM, et al. Survival after treatment of rabies with induction of
coma. N Engl J Med. 2005;352:2508-2514. Повний текст Тезиси доповіді
47. Willoughby RE, Roy-Burman A, Martin KW, et al. Generalized cranial artery spasm in human rabies.
Dev Biol (Basel). 2008;131:367-375. Тезиси доповіді
48. World Health Organization. Rabies monoclonal antibodies post exposure prophylaxis. December 2016
[internet publication]. Повний текст
49. Gogtay NJ, Munshi R, Ashwath Narayana DH, et al. Comparison of a novel human rabies monoclonal
antibody to human rabies immunoglobulin for postexposure prophylaxis: a phase 2/3, randomized,
single-blind, noninferiority, controlled study. Clin Infect Dis. 2018 Jan 18;66(3):387-395. Тезиси
доповіді
50. Yamada K, Noguchi K, Komeno T, et al. Ecacy of favipiravir (T-705) in rabies postexposure
prophylaxis. J Infect Dis. 2016;213:1253-1261. Повний текст Тезиси доповіді
51. Bussereau F, Picard M, Blancou J, et al. Treatment of rabies in mice and foxes with antiviral
compounds. Acta Virol. 1988;32:33-49. Тезиси доповіді
52. Kalimuddin S, Wijaya L, Chan YFZ, et al. A phase II randomized study to determine the safety and
immunogenicity of the novel PIKA rabies vaccine containing the PIKA adjuvant using an accelerated
regimen. Vaccine. 2017 Nov 22;35(51):7127-32. Повний текст Тезиси доповіді
53. Mani RS, Anand AM, Madhusudana SN. Human rabies in India: an audit from a rabies diagnostic
laboratory. Trop Med Int Health. 2016 Apr;21(4):556-63. Повний текст Тезиси доповіді
Сказ Зображення
Зображення
ЗОБРАЖЕННЯ
Діаграма 1: У собаки підозрюють сказ, якщо він проявляє ознаки неспокою і загалом нехарактерну
агресивну поведінку
Центри з контролю та профілактики захворювань
43
ЗОБРАЖЕННЯ Сказ Зображення
Діаграма 2: Зображення вірусу сказу у поздовжньому розрізі

Сказ Зображення
ЗОБРАЖЕННЯ
Діаграма 3: Зображення вірусу сказу у поперечному розрізі. Концентричні шари: оболонка у вигляді
двошарової мембрани, М-білок та міцно згорнута РНК, захищена оболонкою
45
ЗОБРАЖЕННЯ Сказ Зображення
Діаграма 4: Електронно-мікроскопічне зображення зразка тканини з віріонами вірусу кажанів Лагос

та вірусними включеннями у цитоплазмі
Centers for Disease Control and Prevention; Dr Fred Murphy; Sylvia Whiteld
Відмова від
Сказ відповідальності
Відмова від відповідальності
Ці матеріали передбачені для медичних працівників, які знаходяться за межами Сполучених Штатів
Америки та Канади. BMJ Publishing Group Ltd ( «BMJ Group») намагається упевнитися в тому, що
зазначена інформація достовірна та оновлена, але ми не гарантуємо, що це і не наші ліцензіари, які
надають певне наповнення поєднане або інакше доступне з наших інформативних матеріалів. BMJ
Group не захищає або підтверджує використання будь-якого препарату або терапії, яка міститься тут,
але при цьому не діагностує пацієнтів. Медичні працівники повинні використовувати свої власні
професійні оцінки в використанні цієї інформації та турботі за своїми пацієнтами, а інформація в
цьому документі не повинна розглядатися як заміна цьому.
Ця інформація не призначена для передбачення всіх можливих методів діагностики, лікування, курсу
реабілітації, медичних препаратів або яких - небудь протипоказань та побічних ефектів. Крім того,
такі стандарти та методи в зміні медичних засобів, згідно нових доступних даних, Вам потрібно
консультуватися з великою кількістю джерел. Ми суворо рекомендуємо, щоб користувачі самостійно
перевіряли встановлений діагноз, методи лікування, наступні спостереження та переконувались,
що це слушно для Вашого пацієнта у Вашому регіоні. Крім того, щодо рецептурних препаратів,
рекомендується перевіряти лист інформації про продукт, який супроводжує кожен препарат,
для перевірки умов використання та ідентифікування будь-яких змін в схемі застосування або
протипоказання, особливо якщо препарат який буде прийматися новий, використовується нечасто
або має вузький терапевтичний діапазон. Ви повинні завжди перевіряти, що лікарські засоби, на які
посилаються, ліцензовані для зазначеного використання та у встановлених дозах у вашому регіоні.
Ця інформація надана, «як» підстава та в повному обсязі, дозволеному законом, BMJ Group та її
ліцензіари приймають на себе відповідальності за будь - який аспект охорони здоров’я, яким керують
за підтримки цієї інформації або будь-якого іншого використання цієї інформації.
Повна інформація Правила та вимоги веб-сайту
Контакти
+ 44 (0) 207 111 1105

support@bmj.com
BMJ
BMA House
ВІДМОВА ВІД ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ

Tavistock Square
London
WC1H 9JR
UK
47
Учасники:
// Автори:
Sergio Recuenco, MD, MPH, DrPH

General Director
National Center for Public Health, National Health Institute, Lima, Peru
ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ІНФОРМАЦІЇ: SR declares that he has no competing interests.
Rodney Willoughby, MD
Professor
Pediatrics, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI
ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ІНФОРМАЦІЇ: The Medical College of Wisconsin receives funds for research grants
related to rabies. RW provides advice to teams treating human rabies and is an author of a number of
references cited in this monograph.
// Підтвердження:
Dr Sergio Recuenco and Dr Rodney Willoughby would like to gratefully acknowledge Dr Kis Robertson, a
previous contributor to this monograph. KR declares that she has no competing interests.
// Експерти - рецензенти:
Peter Leggat, MD
Head
School of Public Health, Tropical Medicine and Rehabilitation Sciences, Faculty of Medicine, Health and
Molecular Sciences, James Cook University, Townsville, Queensland, Australia
ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ІНФОРМАЦІЇ: PL is a member of the Australian Travel Health Advisory Group that is
supported by a grant from GlaxoSmithKline. PL has received travel grants from GlaxoSmithKline to attend
travel medical conferences in the last 5 years.
Allan Grill, MD, CCFP, MPH

Assistant Professor
Department of Family and Community Medicine, Dalla Lana School of Public Health, University of
Toronto, Toronto, Ontario, Canada
ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ІНФОРМАЦІЇ: AG declares that he has no competing interests.

Протокол BMJ Сказ. Етіологія. Петогенез. Клініка. Діагностика. Лікування

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Протокол BMJ Сказ. Етіологія. Петогенез. Клініка. Діагностика. Лікування

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Сказ

Правильна клінічна інформація, там де вона необхі дна

Останнє оновлення: Jul 04, 2019

Відмова від відповідальності 47

◊ Захворювання підлягає реєстрації у багатьох країнах.

◊ Постконтактна профілактика, що передбачає очищення рани, імунізацію та введення

◊ На початковому етапі захворювання спостерігають неспецифічні продромальні симптоми.

кажанів у інших країнах, зокрема США.

Інфекція може вражати будь-яких ссавців. Основним переносником захворювання у країнах, що

Нікотиновий холінорецептор на кінцевій пластинці рухового нерва на нейро-м'язовому синапсі

Багато аспектів патофізіології сказу залишаються неясними. Незрозуміло, як сказ спричиняє

Енцефалічний (буйний) сказ

• Після фебрильного продрому розвиваються зміни поведінки, зокрема чергування ажитації та

• Після фебрильного продрому спостерігають швидке прогресування до в'ялого паралічу. Зміни

Доконтактна профілактика (ДКП)

• Доконтактну вакцинацію проти сказу проводять в осіб із підвищеним ризиком зараження

• Складається із ефективної вакцини проти сказу та введення антирабічного імуноглобуліну

Інші описи випадку захворювання

Поступовий діагностичний підхід

У багатьох країнах сказ належить до захворювань, що підлягають реєстрації. Про випадки

У більшості країн, що розвиваються, у яких поширений сказ, основними переносниками є

у дикій природі; працівники лабораторій, де проводять дослідження на сказ; спелеологи; туристи,

У випадку енцефалічної форми після продрому відзначають симптоми порушення свідомості,

Дослідження для діагностики сказу

Дослідження, які проводять для виключення інших причин

контакт із кажанами, нещодавно знаходили кажанів у своїх помешканнях.[13] [28]

подорож до країни, де поширений сказ, або проживання у такій країні

Історія та фактори дослідження

оніміння, біль та парестезія у кінцівках (поширений)

зміна поведінки (поширений)

ажитація та дезорієнтація (поширений)

ознаки розладів вегетативної нервової системи (поширений)

швидке прогресування симптомів (поширений)

слабкість і параліч (поширений)

• Основна ознака паралітичної форми.

Інші діагностичні чинники

біль в животі (малопоширений)

судомні напади (малопоширений)

Нерозбірлива мова або заїкання (малопоширений)

• Використовується для виключення енцефаліту, спричиненого

Інші дослідження для розглядання

Стан Диференційні ознаки / Диференційні

Ентеровірусний • Може демонструвати • Ентеровіруси визначають у

Енцефаліт, спричинений • Укус москіта в анамнезі. • Специфічний до

Інші арбовірусні • Укус москіта в анамнезі. • Аналіз сироватки на

Плямиста гарячка • Спостерігаються • Рівень лейкоцитів зазвичай

Японський енцефаліт • Часто спостерігають • Наявність РНК вірусу

Стан Диференційні ознаки / Диференційні

Лімбічний енцефаліт • Ознаки подібні до сказу. • Результат дослідження

Гострий дисемінований • Аерофобія та гідрофобія • МРТ головного мозку

Правець • Аерофобія, гідрофобія та • Виявлення токсину

Бартонельозний енцефаліт • Асоційований з • Серологічні дослідження

Алкогольний делірій • Хронічне вживання • Діагноз встановлюється

Передозування кокаїну • Вживання кокаїну в • Кокаїн можна виявити

Стан Диференційні ознаки / Диференційні

Гострий психоз • Основними симптомами • Аналізи для

• Гострий неврологічний синдром (тобто енцефаліт) з домінуючими формами гіперактивності

• Парестезія або локалізований біль

Лабораторні критерії діагнозу:

• Для підтвердження клінічного випадку слід використовувати один чи більше з наступних

• Наявність вірусних антигенів у зразках (напр., у тканині головного мозку, шкірі);

• Виділення вірусу зі зразків під час вірусологічного дослідження або у лабораторних

• Наявність вірус-специфічних антитіл у лікворі або сироватці невакцинованої особи; та/

• Підозрюваний випадок: клінічно сумісний із сказом випадок