PERHATIAN: SILA KEMUKAKAN BORANG PENDAFTARAN INI DALAM

(2) SET
Borang Wali Hakim (Saudara Baru / Muallaf)
SENARAI SEMAK PENDAFTARAN KES MAL
SEMAKAN
BIL DOKUMEN TANDAKAN
MAHKAMAH
1. Permohonan , Afidavit Dan Borang Maklumat Diri 
1.1 Salinan Kad Pengenalan Plaintif (Pemohon)/ Defendan
Pastikan kad pengenalan anda telah ditukarkan status agama
kepada Islam atau;
2. 
1.2 Sertakan sesalinan resit permohonan di atas telah diajukan
kepada Jabatan Pendaftaran Negara

2.1 Pengesahan Tempat Tinggal Plaintif (Pemohon)

(Jika alamat di dalam kad pengenalan anda bukan di dalam
Negeri Selangor atau di luar daerah ini sila dapatkan pengesahan
tempat tinggal Qaryah daripada Penghulu/Ketua
Kampung/Pengerusi JKKK/Ketua Kesatuan Penduduk/bil air/bil 
elektrik)

2.2 Surat Pengesahan Majikan

(Jika anda anggota Polis/Tentera)
3. Surat Sokongan Kedutaan (Jika warganegara Asing) (jika berkaitan) 
4. Salinan Sijil Kelahiran Pemohon 
5. Salinan Sijil Cerai /Sijil Kematian suami terdahulu (jika berkaitan) 
Borang Permohonan lelaki dan perempuan untuk berkahwin yang telah
6. 
disokong oleh Pejabat Agama Islam Daerah
7. Salinan Sijil Cerai bakal suami (jika berkaitan) 
8. Salinan Kad / Perakuan Muallaf 
Borang Permintaan Untuk Mengeluarkan Saksi (MS 20) dan salinan
9. 
kad pengenalan saksi
10. Sepina Untuk Memberi Keterangan (MS 21) 
11. Bayaran Pendaftaran (RM35.00) 
Borang MS 27 – Pengenalpastian Ekshibit
12. Nota: Perlu dibuat salinan mengikut jumlah dokumen yang 
ditandakan sebagai ekshibit di dalam afidavit yang diikrarkan.
13. Catatan : Tambahan RM1 bagi setiap ekshibit yang disertakan . 
*Pemohon dikehendaki hadir sendiri membuat pendaftaran.
URUSAN PENDAFTARAN & PEMBAYARAN

Isnin – Khamis 8.00 pagi hingga 12.30 tengahari

2.00 petang hingga 3.30 petang

Jumaat 8.00 pagi hingga 12.00 tengahari

2.45 petang hinga 3.30 petang

Untuk kegunaan pejabat sahaja

Nota: tandakan (  ) pada petak berkenaan.
Disemak :……….....................
Tarikh :

Disahkan :…….......................
Tarikh :
 BORANG MS 3

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR 2003)

(Subseksyen 13(1) )

PERMOHONAN

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH / TINGGI SYARIAH DI ……………………..

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

(1) ……………………….. NO. ……………………………… Tahun 20 ……..

(2) ……………………………………………………………... Plaintif

Pemohon

(3) ……………………………………………………………... Defendan

Responden

Kepada …………………………………………………………….. (defendan yang

dinamakan di atas) yang beralamat di ……………………………………………...………
………………………………………………………………………………………………

Ambil perhatian bahawa …………………………………………………………………...

Pemohon yang dinamakan di atas akan memohon kepada Mahkamah Rendah Syariah
……………………………………………………………… Pada hari ………..…………
pada ……………………… haribulan ………………….. 20………….……………pukul
……………………….…….. pagi / petang untuk mendapatkan suatu perintah bahawa (1)
Mahkamah meluluskan permohonan untuk bernikah secara wali hakim selari dengan
Seksyen 18(1) c Enakmen Undang – undang Keluarga Islam Selangor No. 2 Tahun
2003 atas alasan yang dinyatakan dalam affidavit yang dilampirkan .

………………………………………………
Pemohon(atau Peguam Syarie bagi Pemohon)

CATATAN :
Jenis perintah yang dipohon hendaklah dinyatakan dengan tepat. Perkara – perkara
berlainan yang berbangkit dalam prosiding yang sama bolehlah diuruskan dalam
permohonan yang sama .
 BORANG MS 26

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR 2003)

(Subseksyen 113(1) )

AFIDAVIT

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH / TINGGI SYARIAH DI ……………………………….

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

(1) ……………………….. NO. ……………………………… Tahun 20 ……..

(2) ……………………………………………………………... Plaintif

Pemohon

(3) ……………………………………………………………... Defendan

Responden

Saya …………………………………………………….. yang beralamat di ……………..

……………………………..……… bersumpah dan menyatakan seperti yang berikut:

(Nyatakan dalam perenggan bernombor fakta – fakta yang hendak dideposkan dalam
affidavit )
1. Saya mengaku bahawa saya ……………………………………………………. K/P:
……………………………………………………………………………….beralamat
………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………adalah Pemohon di dalam kes
ini .
(Sesalinan Kad Pengenalan dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit ……..)

2. Saya mengaku bahawa saya seorang anak dara / janda* yang berumur ………..tahun.
(Sesalinan Surat Beranak/Sijil Kelahiran dilampirkan dan ditandakan sebagai
ekshibit ……..)

3. Saya pernah / tidak pernah * bercerai/bercerai mati pada ……………………….. di

…………………………………………………………………………………………..
(Sesalinan Surat Cerai / Sijil Kematian dilampirkan dan ditandakan sebagai
ekshibit ……..)

4. Saya mengaku bahawa berhasrat untuk bernikah dengan ……………………………...

K/P: …………………………………….. yang beralamat …………………………….
………………………………………………………………………………………..…
(Sesalinan Borang Permohonan Untuk Kebenaran Berkahwin dilampirkan dan
ditandakan sebagai ekshibit ……..)
5. Beliau masih * bujang / pernah berkahwin.
Beliau * ada / tiada hubungan persaudaraan dengan saya.
(Sesalinan Surat Cerai/Surat Nikah/Sijil Kematian dilampirkan dan ditandakan
sebagai ekshibit ……..)

6. Saya mengaku bahawa saya mohon kebenaran untuk bernikah secara wali hakim atas
alasan berikut:-

a) Saya adalah seorang saudara baru dan tidak mempunyai wali nasab yang layak
sebagaimana susunan wali perkahwinan.

b) Saya telah memeluk agama Islam pada …………………………… di

………………………………………………………………………………………
(Sesalinan Kad Muallaf / Surat Perakuan Muallaf dilampirkan dan ditandakan
sebagai ekshibit ……..)

c) Agama asal saya ialah ……………………………………………………………...

d) Sekarang saya tinggal bersama …………………………………………………….

yang tinggal dialamat …………………………………………………….………...
………………………………………………………………………………………
Hubungan saya dengan beliau ialah ………………………………………………..

7. Oleh yang demikian saya mohon Mahkamah yang mulia ini meluluskan permohonan
saya ini.
Diangkat sumpah pada ………… haribulan )
……………… 20 …… di …………………. ……………………………
oleh ………………………………………… Tandatangan

Di hadapan saya ,
……………………………
Hakim / Pendaftar
 BORANG MS 27

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subsyeksyen 114(2))

PENGENALPASTIAN EKSHIBIT

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH / TINGGI SYARIAH ……………………………

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

(1) ……………………………..…… NO. ……………………………. Tahun 20……

(2) ………………………………………………..……….…… Plaintif

(Isikan nama Pemohon) Pemohon

(3) ……………………………………………………………... Defendan

Responden

Ini ialah ekshibit bertanda “ ………………………………………………………… “,

yang disebut dalam afidavit …………………………………………………………..

(Isikan nama Pemohon)

yang diangkat sumpah di hadapan saya pada ……… haribulan ………… 20…..

……………………………….
Hakim / Pendaftar
 BORANG MAKLUMAT DIRI
(maklumat ini perlu di lengkapkan bersama borang permohonan)

Untuk Kegunaan Pejabat

Tarikh Pendaftaran
Rujuk Dokumen & Fail
No . Kes
No. Resit

* Untuk di isi oleh pemohon.Sila isi dengan HURUF BESAR

PLAINTIF DEFENDAN
Nama Nama

No Kad Baru : No Kad Baru :

Pengenalan Pengenalan
Lama : Lama :
(Sila isi salah (Sila isi salah
satu yang Tentera : satu yang Tentera :
berkenaan) berkenaan)
Polis : Polis :
Passport : Passport :
Alamat untuk Alamat untuk
dihubungi dihubungi

No.Tel (Pejabat) : No.Tel (Pejabat) :

(Rumah) : (Rumah) :
(H/P) : (H/P) :
Tarikh Lahir Tarikh Lahir
Umur Umur
Bangsa Bangsa
Warganegara Warganegara
Asal Asal
Pekerjaan Pekerjaan
Majikan Majikan

BUTIRAN PERKAHWINAN
Tarikh Nikah Pernah Bercerai
Tempat Nikah Bil Talaq
Bil . Anak Tarikh Bercerai