King Faisal University ‫جامعة الملك فيصل‬

SAFETY MANAGEMENT ‫ادارة السالمة‬

‫تقرير السالمة على الساللم‬

Safety on the stairs Report )5( ‫نموذج رقم‬

‫تاريخ الزيارة‬ ‫رقم المبنى‬ ‫اسم المبنى‬

Date of examination Building No Building Name

Comments/‫مالحظات‬ oN /‫ ال‬seY /‫نعم‬ Checklist/‫قائمة الفحص‬ ‫م‬

‫تم تركيب مانع تزحلق على الساللم‬ 1
the installation of anti Ski on the stairs
‫جميع درجات الساللم سليمة وغير مكسورة‬ 2
all stairs good and not broken

‫سور الساللم سليم وغير معرض للسقوط‬ 3

stairs wall good and gallery to fall
‫يتم وضع العالمات االرشادية عند تنظيف الساللم منعا‬
‫للتزحلق‬ 4
the labeling extension ladders when
cleaning to avoid slopes
‫الساللم مضاءة بشكل كافى‬ 5
stairs lit enough
‫يتم تنظيف الساللم بشكل يومى‬ 6
clean the stairs on a daily basis
‫يوجد اى معوقات على الساللم‬ 7
there any constraints on the stairs
‫يتم تنظيف بيت الدرج والتاكد من خلوه من المخزونات‬
8
cleaned up the staircase and make sure it is
free from stocks
‫يوجد اسفل السلم مخرج طوارى‬ 9
‫السالمة‬ ‫ادارة‬
There is the bottom of the emergency exit
‫مراقب السالمة‬ ‫مسئول المبنى‬ ‫متعهد الصيانة‬
Safety Specialist Building representative Maintenance contractor
Name : : ‫االسم‬ Name : : ‫االسم‬ Name : : ‫االسم‬

Signature: : ‫التوقيع‬ Signature: :‫التوقيع‬ Signature: : ‫التوقيع‬

‫مدير إدارة السالمة‬

‫ عبد العزيز عبد الرحمن الدوغان‬/‫أ‬