POSMATRANJE I PREGLED BOLESNIKA

Uvod
Posmatranje bolesnika tj. uočavanje simptoma i znakova bolesti jedan je od osnovnih zadataka
medicinske sestre u zdravstvenoj njezi.

Znak bolesti označava promjene koje mogu da s eutvrde kod bolesne osobe.

Simptomi znaci bolesti su rezultat patoloških dešavanja u organizmu.

Simptomi mogu biti subjektivni, funkcionalni i opšti.

Subjektivni simptom je, npr., bol, pri čemu bolesnik opisuje lokalizaciju i radijaciju, kao i
karakter i intenzitet bola.

Funkcionalni simptomi posljedica su poremećene funkcije oboljelog organa. Takvi simptomi su,
na primjer, dispneja (otežano disanje), disfagija (otežano gutanja) i drugo.

U opšte simptome spadaju, na primjer, gubitak apetita, osjećaj slabosti, malaksalost i dr.

Dijagnozom bolesti obuhvaćeni su simptomi (ono na što se bolesnik žali) i znakovi (ono što i
drugi mogu zapaziti) koje pokazuje bolestan čovjek.

U dijagnosticiranju se služimo metodama:

- intervjua (simptomi bolesti)

- posmatranje (dinamika bolesti)
- pregled (inspekcija, palpacija, perkusija, auskultacija-znakovi bola)
- pretrage (laboratorijske i instrumentalne).

Posmatranje može biti:

- subjektivno i
- objektivno.
Subjektivnim posmatranjem zaključujemo izvjesne promjene na osnovu bolesnikovog iskaza, jer
ih preko naših čula ne možemo utvrditi.

Subjektivno posmatranje
Subjektivni simptomi su:

- bol
- glad, žeđ, strah
- slabost i malaksalost
- muka i vrtoglavica.

Objektivnim posmatranjem obuhvataju se svi izraženi znaci na bolesniku koje mi možemo

utvrditi putem naših čula (vida, sluha, pipanja, mirisa).

Objektivni pokazatelji bolesti su:

- spoljašnji izgled bolesnika

- stanje svijesti
- položaj bolesnika u postelji
- vitalni znaci
- izlučevine.

Za pravilno posmatranje potrebno je solidno medicinsko znanje, razvijen smisao za učenje, kao i
iskustvo.

BOL

U razgovoru sa bolesnikom ili pratiocem medicinska sestra se upoznaje sa simptomima bolesti.

Među najizrazitijim simptomima jeste bol. Bol je jedan od najjačih subjektivnih simptoma, zbog
kojeg se bolesnik javlja ljekaru. Nastaje djelovanjem različitih faktora: unutrašnjih i spoljašnjih.
Djelovanje ovih činilaca izaziva bol tek kada nadražaj pređe prag osjetljivosti. Prag osjetljivosti
je različit tj, individualan, pa se mora znati da se i bolesnici različito ponašaju za vrijeme bola.
Intenzitet bola je različit.
Može se osjećati:

- tištenje
- tupi bol
- snažan (opšti bol) sa prekidima.

Prilikom ispitivanja bola treba znati:

- da li se bol javlja na jednom mjestu ili se širi na okolne organe

- kada se javlja, da li ima pauze i u kojim vremenskim razmacima
- da li nastaje poslije uzimanja hrane i tečnosti
- da li se pojačava ili smanjuje mijenjanjem položaja bolesnika u postelji.

Jak bol spada u subjektivne tegobe. Njihovo postojanje može se utvrditi nizom objektivnih
znakova, kao što su: izraz lica, psihičko stanje, položaj bolesnika, odbijanje obroka i dr.

Lokalizacija bola

 Glava – glavobolja je jedan od najčešćih bolova u medicinskoj praksi koji može biti
izazvan oboljenjima raznih organa. Uzroci mogu biti poremećaji vida, anemija, oboljenja
sinusa, akutne infektivne bolesti, koje karakteriše febrilno stanje, povišen krvni pritisak,
zapaljenje srednjeg uha, organski i funkcionalni poremećaji centralnog nervnog sistema,
poremećaj cirkulacije u mozgu itd.
 Grudni koš – bol u grudnom košu nastaje udljed oboljenja organa grudne šupljine i
manifestuje se kao:
- stenokardija, bol iznad grudne kosti, može da se širi prema donjoj vilici, lijevom ramenu,
malom prstu lijeve ruke (angina pektoris)
- bol pri disanju (kod zapaljenja plućne maramice)
- bol pri gutanju (disfagija),
 Trbuh – bol u trbuhu je čest simptom koji može biti izazvan organskim ili funkcionalnim
oboljenjima abdominarnih organa.
Bol ispod desnog rebarnog luka, koji se širi prema desnoj lopatici, ukazuje na oboljenje žučne
kese i žučnih puteva.

Bol izand pupka, koji se širi u vidu pojasa, ukazuje na akutni pankreatitis (oboljenje pankreasa).
Bol sa desne strane trbuha znak je akutnog apendicitisa (upala slijepog crijeva).

Bubrežne kolike manifestuju se jakim bolovima koji počavaju u slabinskom dijelu i šire prema
polnim organima i butinama. Bol pri mokrenju znak je zapaljenja mokraćne bešike. U slučaju
kamena u mokraćnoj bešici, bol je oštar, naročito poslije mokrenja.

Bol u kičmenom stubu sa otežanim pokretima i hodom ukazuje na oboljenje kičme.

 Ruke i noge – bol i otok ramenog zgloba, kuka, koljena može da bude znak reumatske
bolesti.

Sestra je dužna da uoči karakteristike bola, da prikupi potrebne informacije o bolu, i to: početak i
trajanje, lokalizaciju, učestalost, okolnosti pod kojima se javlja, prateće simptome (muka,
povraćanje), ponašanje. Ona to evidentira i obavještava ljekara. Samoinicijativno sestra ne smije
davati lijek protiv bolova, jer tako može da prekrije kliničku sliku.

Procjena bola kod djece:

Popularno sredstvo za „mjerenje“ bola kod djece je skala za procjenu bola kod djeteta.

Pet lica predstavljaju stepen bola i/ili straha, a dijete treba da pokaže jedno od lica koje odgovara
onome što ono osjeća.

 Lice 0 je veoma sretno jer ne osjeća bol

 Lice 1 ima mali bol
 Lice 2 ima malo jači bol
 Lice 3 boli još jače
 Lice 4 boli jako
 Lice 5 neobično jako, iako ne mora plakati.
Skala se preporučuje za djecu do tri godine. Dijete treba da odabere lice koje najbolje opisuje bol
koji osjeća.

Objektivno posmatranje
Spoljašni izgled bolesnika

Posmatranje se sprovodi jednim sistematskim redom i počinje od glave, a završava se na

ekstremitetima.

Spoljašnji izgled bolesnika obuhvata:

 konstituciju
 rast
 uhranjenost
 hod
 govor
 boju kože
 izgled.

Konstitucija je skup nasljednih i stečenih karakteristika organizma. Najčešće je prisutna sljedeća

podjela prema konstituciji:

Astenička konstitucija; to su osobe uskih ramena, dugih ekstremiteta, uskog grudnog koša i
obično visokog rasta. Mišićno i vezivno tkivo slabije je razvijeno. Ove osobe osjetljive su prema
tuberkulozi i nekim imunoalergijskim oboljenjima, a postoji i spuštenost pojedinih organa.

Atletska konstitucija; karakteriše je razvijenost kostura, mišića i potkožnog tkiva. To su osobe

lijepo građene, kod kojih su ramena šira od kukova, najćešće se bave spotrom ili težim fizičkim
radom. Fizički su jaki i otporni prema bolesti.
Piknička konstitucija; ona je karakteristična za gojazne osobe kratkog vrata, često izbočenog
trbuha, okrugle glave i širokog grudnog koša, srednjeg rasta. Ove osobe sklone su
kardiovaskularnim bolestima.

Rast

Pripadnici različitih rasa nemaju istu visinu, te je pojam normalne visine obično uslovljen
pripadnošću nekom narodu, odnosno rasi. Odrastao čovjek može biti normalne visine, veoma
visok ili nizak. Svaki poremećaj rasta odraz je disfunkcije endokrinih žlijezda (hipofiza).

Džinovski rast uslovljen je hiperaktivnošću prednjeg režnja hipofize. Ukoliko do hiperaktivnosti

dođe poslije završene adolescencije, dijelovi tijela počinju nesrazmjerno da se razvijaju, naročito
tjelesni okrajci i nastaje akromegalija.

Infantilni džinovi su osobe veoma visokog rasta (250-275 cm) sa nedovoljno razvijenim polnim
organima. Hipofunkcija prednjeg režnja hipofize uslovljava smanjen rast, sve do patuljastog.

Uhranjenost

Uhranjenost se određuje prema tjelesnoj težini. Odstupanje od normalne tjelesne težine može biti
prema gojaznosti ili mršavosti. Osoba je gojazna kada je tjelesna masa 20% od dozvoljene.
Masne naslage su raspoređene na: ekstremitetima, grudima, gornjem dielu trbuha, na licu, ispod
brade.

Gojaznost se javlja kao posljedica:

 pretjeranog unošenja hrane

 endokrinih poremećaja.

Smanjena tjelesna težina za više od 20% od normalne dovodi do pothranjenosti. Nagao

gubitak tjelesne mase može biti posljedica različitih oboljenja, kao što su tuberkuloza, maligna
oboljenja.
Pokretljivost

Pri promatranjuvažno je procijeniti pokretljivost bolesnika koja može biti: normalna, smanjena i
onemogućena. S obzirom na pokretljivost bolesnik će biti:

Normalno pokretan: bolesnik hoda primjerenom brzinom, izmjeničnim pokretima obiju nogu,
sam mijenja položaj u krevetu, ličnu higijenu, takođe, provodi sam.

Smanjeno pokretan: bolesnik se teško kreće. Za promjenu položaja u krevetu potrebna su mu

pomagala i pomoć druge osobe. Pri provođenju lične higijene i hranjenja djelimično je potrebna
pomoć druge osobe.

Nepokretan: ne hoda ni uz pomoć druge osobe, pri zadovoljavanju osnovnih potreba pomaže
mu u cjelini druga osoba.

Govor

Govor bolesnika i način izlaganja, odnosno jasnoća izražavanja takođe mogu da ukažu na neka
oboljenja. Tako promjene larinksa dovode do promuklosti. Izmijenjen govor javlja se i kod
multiple skleroze (skandirajući). Kod tireotoksične krize bolesnik ne može da izgovori glas „r“.

Boja kože

Boja kože zavisi od rase i podneblja. Normalna boja kože na našim prostorima je od svijetlo
ružičaste do tamnije. Najbolje se zapaža pri dnevnoj svjetlosti i može da ukaže na zarna
oboljenja sistema i organa. Mlitava, naborana i suha koža karakteristična je za bolesnike koji su
znatno izgubili na tjelesnoj težini i koji su dehidrirali. Vlažna koža zapaža se u hipertireoidizmu,
a suha, gruba i hrapava u hipotireoidizmu.

Crvenilo kože je izrazito kod policitemije, šarlaha i kod febrilnih stanja.

Žuta boja karakteristična je za oboljenja kod kojih dolazi do povećanja bilirubina u krvi. Blijeda
koža i sluzokoža ukazuju na anemiju.
Cijanoza – topla, plavičasto obojena koža znak je respiratorne insuficiencije.

Cijanoza - hladna, koža isturenih dijelova tijela (nosa, usana, ušnih školjki) i cijanoza noktiju
javlja se kod izražene srčane dekompenzacije.

Petehijalna krvarenja na koži mogu biti znak trombocitopenije, leukoza, tuberkuloze i dr. Ospe
na koži prisutne su kod infektivnih bolesti i alergijskih reakcija.

Kristalizirana urea na koži daje izgled „uremičkog inja“ kod hronične insuficijencije bubrega.

Izgled

Posmatranjem bolesnika utvrđuju se promjene u izgledu, koje su znak odstupanja od normalnog.

Pri posmatranju izgleda i funkcija dijelova tijela pregled počinje od glave, nastavlja se prema
donjim ekstremitetima (izgled, boja, izrasline...).

Glava

Posmatranje glave obuhvata njenu veličinu, simetričnost i oblik, kao i odnos prema ostalim
dijelovima tijela i pokretljivost. Mogu da se uoče:

 hidrocefalus – velika glava,

 mikrocefalus – mala glava,
 kvadricefalus – četvrtasta glava,
 akromegalična glava – glava sa istaknutim nosom i bradom.

Na koži glave mogu se uočiti otekline, izrasline i ozljede.

Pri pregledu glave, pažnju obratiti na kosu: ispadanje kose, perutanje, masnoću i parazite u kosi
(uši i gnjide). Sifilis i dijabetes dovode do opadanja kose, sa nastajanjem ćelavosti. Kod anemije
kosa je tanka, bez sjaja i lomljiva.

Pogledom u bolesnikovo lice stiče se prvi dojam o bolesniku. Na licu bolesnika često se
odražava težina opšeg stanja, različite emocije (strah, radost) bol...Lice može biti simetrično sa
generalizovanim promjenama, ili asimetrično zbog lokalnih promjena. Jednostrani otok javlja se
kod zubobolje i zapaljenja sinusa.
Kod bubrežnih bolesnika lice je podbuhlo i blijedo, a očni kapci otečeni. Facies hipokratica znak
je akutnog oboljenja abdomena i teške dehidratacije. Oči su upale, nos ušiljen. Izgled očiju i
pogled mogu da ukažu na neka oboljenja i psihičko stanje bolesnika. Kos febrilnih stanja oči su
izraziro sjajne. Izbuljene oči (egzoftalmus) karakteristične su za hipertireoidizam (Bazedovljeva
bolest).

Spušten gornji kapak (ptosis) posljedica je paralize nerva koji inerviše očni kapak. Crvenilo
očnih kapaka nastaje usljed zapaljenja ili neke infektivne bolesti. Sužene ili proširene zjenice
mogu da ukažu na neko oboljenje, odnosno povrede glave. Vid – koristi li se bolesnik
pomagalima – naočalama, lećama. Nos može imati izmijenjen oblik kod urođenih devijacija i
deformacija, što utiče i na njegovu funkcionalost. Usne febrilnih i dehidriranih bolesnika mogu
biti suhe i ispucale, a cijanotične kod kardiopulmonalne insuficijencije.

Herpes se javlja kod virusnih infekcija. Na jeziku mogu nastati različite promjene u zavisnosti
od oboljenja:

 malinastocrven, obložen jezik javlja se kod šarlaha

 prekriven naslagama kod dehidriranih, febrilnih i infektivnih bolesnika
 gladak, sjajan kao lakiran, kod perniciozne anemije.

Promjene na zubima mogu biti u vidu karijesa, ili su to promjene bole i oblika zuba. Usna duplja
može da ukaže i na higijenske navike bolesnika.

Zadah iz usne duplje javlja se zbog:

 trovanja alkoholom – zadah na alkohol

 uremije, kada se osjeća miris amonijaka
 dijabetesa, sa mirisom acetona
 gangrene pluća, kada je prisutan miris truleži
 infekcije usne duplje.
Vrat

Na vratu posmatramo pokretljivost. Ograničena pokretljivost vrata prisutna je kod cervikalnog

sindroma (oštećenja vratnog dijela kičme), ukočen vrat kod meningitisa (upala moždanih
ovojnica). Posmatranjem vrata može se uočiti stanje štitne žlijezde, limfne žlijezde na vratu,
izraženost krvnih žila (arterije, vene).

Grudni koš

Na grudnom košu posmatra se izgled grudne kosti i kičme, simetričnost, kao i pokreti rebara za
vrijeme disanja. Sternum može biti izbočen naprijed i tada podsjeća na „kokošija prsa“.
Rahitične brojanice javljaju se u obliku zadebljanja rebarnih hrskavica. Bačvast grudni koš javlja
se kod hroničnih plućnih oboljenja, praćenih kašljem i dugotrajnim iskašljavanjem.

Kod djece su česti deformiteti kičmenog stuba i to:

 kifoza – krivljenje kičme prema natrag

 lordoza - krivljenje kičme prema naprijed
 skolioza – bočno krivljenje kičmenog stuba, najčešće kod školske djece (zbog
nepravilnog sjedenja). Posmatranjem grudnog koša može se odrediti frekvencija i dubina
disanja. Na grudom košu posmatraju se dojke, i to bradavice (oblik i veličina), kao i
limfne žlijezde u potpazušnoj jami. Svaka promjena i nepravilnost u obliku, veličini ili
promjeni boje, iziskuje detaljan ljekarki pregled.

Trbuh

U posmatranju trbuha treba obratiti pažnju na njegovu veličinu, oblik i promjene na koži. Oblik i
veličina trbuha fiziološki se mijenjaju i uvećavaju u trudnoći. U stanjima bolesti simetričnost,
oblik i veličina trbuha mijenjaju se udljed:

 pojave slobodne tečnosti u trbuhu (ascites)

 naslaga masnog tkiva u donjem dijelu trbuha (kod endokrinokoških poremećaja)
 meteorizma zbog prisustva gasova u crijevima ili kod ileusa
  ciste ili tumorozne tvorevine u trbušnim organima.

Na koži trbuha mogu se javiti ospe, zatim strije (rastezi) u graviditetu ili usljed mršavljenja,
proširene vene (usljed staze u portalnom krvotoku) i žuta boja kože kod žutice.

Ekstremiteti

Posmatranje ruku i nogu neophodno je da bi se utvrdile osnovne osobine, kao što su simetričnost,
oblik, veličina i pokretljivost. Deformiteti zglobova mogu nastati usljed zapaljivih procesa
zglobnih kapsula (artritis).

Deformiteti mogu usljed rahitisa („o“ i „x“ noge). Poremećaji pokretljivosti mogu da budu
posljedica oštećenja nerava. Edemi (otok) ekstremiteta kod srčanih i bubrežnih bolesnika.
Proširenje vena na doonjim ekstremitetima i tromboza vena.

Posmatranje koje provodi sestra radi prikupljanja podataka o bolesniku temelji se na znanju i
iskustvu, jer samo znanje i iskustvo omogućava sestri svjesno i ciljano traženje važnih
pokazatelja, umjesto da se pouzda samo u vlastito zapažanje. Znanje pomaže sestri da prepozna i
imenuje promjene koje promatra.

Stanje svijesti

Stanje svijesti je dio opšteg stanja ispitanika. Svijest je najveći stepen psihičkog života,
cjelokupan i cjelovit doživljaj svih psihičkih zbivanja pojedinaca u određenom trenutku. O stanju
svijesti zaključuje se indirektno, provjerom osjetljivosti i opšteg ponašanja.

Uzroci poremećaja svijesti mogu biti psihičke i organske prirode.

Psihički (stanje zaostalosti ili retardacije u intelektualnom razvoju: duševne bolesti)

Organski: - opšti (trovanje, poremećaji metabolizma, termoregulacije i cirkulacije)

- lokalni (tumori i ozljede mozga, cerebrovaskularni inzulti)

Posmatrajući stanje svijesti ispitanika razlikujemo: potpuna svjesnost, somnolenciju, sopor i
komu.

Potpuna svjesnost: podrazumjeva orijentisanost osobe u vremenu, prostoru i u odnosu na druge

osobe.

Somnolencija: osoba je pospana, reaguje na nadražaje, moguća komunikacija.

Sopor (duboka uspavanost): je teži poremećaj svijesti. Bolesnik je u patološkom snu i može se
jakim podražajima za kratko vrijeme probuditi. Budno stanje traje onoliko koliko traje i dejstvo
podražaja. Stavi li se soporoznom bolesniku u usta hrana, on je drži u ustima i ne guta (oprez!).

Koma: je najteži poremećaj svijesti – besvjesno stanje. Bolesnik ne reaguje ni na kakav

podražaj, a fiziološki refleksi u dubokoj komi su ugašeni. Bolesnik leži mirno, nepokretno.
Koma može nastati naglo ili postepeno.

Prema uzroku kome su:

- metaboličke (uremična, hepatična,dijabetična)

- cerebralne (krvarenja, tromboze, tumori, ozljede ili upale mozga i moždanih ovojnica)
- toksične (trovanje alkoholom, plinom, lijekovima).

U komatoznih bolesnika su osim poremećaja svijesti, česti i poremećaji disanja, pulsa,

tepmerature, pritiska te izlučivanje stolice i mokraće. Životno su ugroženi, pa im je uz
medicinski tretman potrebna maksimalna kvaliteta i količina zdravstvene njege.

Zadaci sestre kod bolesnika u komi su:

 posmatranje bolesnika (mjeriti i monitorirati mu vitalne funkcije i reagiranje na

podražaje),
 održavati bolesniku prohodnost dišnih puteva (drenažni položaj tijela, aspiracija
sadržaja sterilnim kateterom),
 provoditi ličnu higijenu (pranje, kupanje, masažu, njegu usne šupljine i očiju),
 brinuti za ishranu bolesnika (infuzijom, nazogastričnom sondom ili putem
gastrostome),
  brinuti za eliminaciju otpadnih materija bolesnika (kateterizacija mokraćnoh
mjehura, klima, nadzor nad izlučevinama),
 provoditi mjere za sprječavanje komplikacija zbog dugotrajnog ležanaj (vježbe
disanja, vježbe ekstremiteta, promjenu položaja, upotrebu pomagala poput
antidekubitusnih madraca, provjeru ugroženosti),
 provoditi propisanu terapiju,
 smjestiti bolesnika u optimalni položaj (Kolemanov ili na leđa, mijenjati ga
najmanje svaka dva sata),
 osigurati bolesniku optimalne mikroklimatske uslove (temperatura, vlažnost i
oksigenacija X zraka).

Procjenjujući stanje svijesti s obzirom na kvalitativnu prisutnost doživljaja, mogu se kod

bolesnika uočiti i neki posebni poremećaji svijesti poput smetenosti ili delirija.

Smetenost se može javiti kao psihički poremećaj, kao reakcija na stresnu situaciju ili je
posljedica organske bolesti (ozljede, toksičnog ili upalnog oštećenja mozga). Često prethodi
deliriju. Bolesnik je smeten, nemiran i uplašen. S bolesnikom se može razgovarati, ali su mu
misli nepovezane. Najčešće nije prostorno ni vremenski orijentisan, i nije svjestan svoga stanja.
Slabo pamti novije događaje.

Delirij je duševni poremećaj obilježen smetnjama svijesti, mišljenja, nemirom, agresivnošću,

halucinacijama i gubitkom u vremenu i prostoru. Delirij je najčešće popratna pojava organskog
oštećenja mozga alkoholom, upalom ili visokom temperaturom. Najpoznatija slika delirija je
alkoholni delirij – delirium tremens. Češće se javlja kada hronični alkoholičar istodobno oboli od
druge bolesti. Tada se javljaju priviđenja, vidne i slušne halucinacije u obliku sitnih životinja
koje ga „napadaju“. Bolesnik može doživjeti iluzije obmane ugroženost u osobi koja ga njeguje,
„vidi“ životinju ili čovjeka koji ga napada. Posebno su opasne slušne iluzije: bolesnik skače na
svaki šum u strahu da će ga neko mučiti, gristi, rezati... Upravo strah i nastojanje bolesnika da se
odbrani, izaziva uzbuđenost i stalan nemir. Zbog straha mogu se dogoditi nesreće, bilo da
bolesnik ozlijedi sebe ili osobu iz svoje okoline. Bolesnik u delirijumu ne smije ostati sam,
potreban je stalan nadzor, njega i intenzivno liječenje.