Proces zdravstvene njege kod bolesnika oboljelog od

akutnog infarkta miokarda

 

1. UVOD
"Akutni infarkt miokarda nastaje zbog naglog prekida protoka krvi kroz koronarne
arterije koje opskrbljuju srčani mišić kisikom i hranjivim tvarima, zbog čega u
ograničenom dijelu mišićne srčane stijenke dolazi do odumiranja, tj. propadanja
stanica. Zbog smanjene aktivnosti srčane mase srce više ne može normalno pumpati
krv, što za posljedicu može imati trenutačni prestanak rada srca. Nedovoljan protok ili
prekid protoka kroz koronarne arterije najčešće nastaje zbog začepljenja arterija
krvnim ugruškom, koji se s vremenom postupno stvara na podlozi krvne žile oštećene
aterosklerozom. Arterosklerotski plakovi sužavaju promjer krvne žile, stvarajući
podlogu na kojoj se lako formira krvni ugrušak koji tako još više sužava krvnu žilu."
(Anon, 2005)

Srčani infarkt najčešće započinje bolno i dramatično, iako manji dio ljudi nema
subjektivnih tegoba ili su one minimalne, pa se infarkt otkriva slučajno na rutinski
snimljenom EKG-u u vidu već formiranog ožiljka. Najčešći znak infarkta miokarda je
bol u prsima, ispod grudne kosti koja je vrlo jaka, razdirajuća i izaziva jaki strah od
smrti. Bol se često širi u oba ramena, češće u lijevo, zatim u lijevu ruku s unutrašnje
strane sve do lakta. Bol u infarktu traje sat, dva ili duže. Ponekad je praćena osjećajem
nedostatka zraka, obilnim preznojavanjem, povračanjem ili proljevom, te se javi
hipotenzija ili hipertenzija. U prvih 30 - 60 minuta po začepljenju krvne žile nakupljaju
se raspadni produkti metabolizma srčanih komora, koji se krvlju ne mogu ukloniti s
mjesta njihovog stvaranja, niti do kraja preraditi u bezopasne supstance jer je
cirkulacija prekinuta. Nakuplja se i mliječna kiselina koja izaziva bolne podražaje
živčanih okrajina srčanog mišića. Prekid cirkulacije krvi traje duže od pola sata,
zahvaćeni dio srca je bez krvi i kisika te postaje blijed. U ovom periodu javljaju se po
život opasne aritmije  i klinička smrt. Zato je važno da se bolesnik s akutnim infarktom
miokarda što prije transportira do koronarne jedinice gdje je moguća primjena
adekvatne medicinske pomoći ili reanimacije.

"Narednih sati dolazi do raspadanja područja zahvačenog infarktom. Iz zdravog

okolnog tkiva izlaze bijela krvna zrnca (leukociti) u mrtvi dio mišića i u sebe upijaju
raspale stanice. Narednih dana crvena krvna zrnca (eritrociti) izlaze iz mrtvih krvnih
sudova u zoni infarkta, te taj dio srca postaje crvenoljubičast, a potom i siv. Mišićne
niti u zoni infarkta se potom raspadaju i rastvaraju, a iz okolnog zdravog tkiva srca
nastaje i umnožava se vezivno (ožiljno) tkivo i  nakon nekog vremena formira se
ožiljak. Ožiljak se počinje formirati sa periferije prema centru. Na mjestu ožiljka zid
srca je tanji od okolnog zdravog mišićnog zida." (Arslanagić, 1996)
 Slika 1. Pogled na infarkt
Ishemija - nedovoljna opskrba krvlju i kisikom srčanih komora zbog privremenog ili
trajnog suženja koronarnih arterija. Ponovnim uspostavljanjem normalne cirkulacije
krvi u tom području, sve se vrača na normalne vrijednosti. Proces je reverzibilan.

Lezija - duže smanjenje ili privremeni potpuni prekid opskrbe krvlju i kisikom  srčanog
tkiva. Uspostavom normalne cirkulacije, srčano tkivo ponovno radi svoj "posao" ali je
nastupilo njegovo oštećenje. Funkcija je izmjenjena, ali ne i uništena.

Nekroza - trajan i potpun prekid opskrbe krvlju i kisikom srčanog tkiva. Prekid
cirkulacije je dugotrajan (od 30 minuta pa naviše). Ako se nakon izvjesnog vremena
ponovno uspostavi cirkulacija krvi u tom području, promjene na srčanom tkivu su
definitivne i ireverzibilne. Taj dio srčanog mišića je mrtav i njegovi djelovi se
raspadaju. Taj dio nazivamo infarktom srčanog mišića. (Arslanagić, 1996)
 Slika 2. Prikaz ishemije, lezije, nekroze
Akutni infarkt srca (srce na presjeku):

  1. Zdravi srčani mišić

  2. Ishemija

  3. Lezija

  4. Nekroza

1.1. DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI KOD AKUTNOG

INFARKTA MIOKARDA
Prilikom izvođenja dijagnostičkog zahvata važno je informirati i educirati bolesnika od
strane liječnika i medicinske sestre o važnosti i načinu izvođenja dijagnostičkog
postupka. Važno je uspostaviti odnos povjerenja jer je to preduvijet kvalitetnog i
bezbolnog obavljanja dijagnostičkog postupka.  Bolesniku je potrebno osigurati
edukacijski materijal, slikovni materijal, korištenje relaksacijskih tehnika i vježba
disanja koje će mu pomoći da se adekvatno psihički pripremi. Sestrinske intervencije
prije izvođenja dijagnostičkog zahvata su:

a. psihička i

b. fizička priprema bolesnika, te

c. priprema potrebne medicinske dokumentacije.

Dijagnostički postupci u kardiologiji su:

1. Anamneza

2. Fizikalni pregled

3. Neinvazivne pretrage;

a) RTG snimka srca i pluća (daje nam uvid u veličinu i poziciju)

b) CT srca i krvnih žila (radiološka pretraga, omogućena je procjena miokarda,

endokarda i epikarda. Pruža niz podataka o mogućem stanju ishemijskog i infarciranog
miokarda, aorti i krvnim žilama)

c) EKG (elektrokardiografija - snimanje električnih potencijala srca s površine tijela. P

val - depolarizacija atrija, QRS kompleks - depolarizacija ventrikla, T val -
repolarizacija ventrikla)
 Slika 3. Prikaz postavljanja elektroda prilikom snimanja EKG-a

Slika 4. Prikaz EKG nalaza

d) Holter (dvadesetčetverosatno snimanje EKG - a)
 Slika 5. Holter
e) Ehokardiografija (promatranje UZ aparatom dimenzije, veličine, protoka krvi,
evidencije ugrušaka i izljeva)

f) Transezofagealni UZ srca (promatranaje Uz aparatom kroz tranzofagealni put; vide

se strukture iz perspektive jednjaka i želuca)

Slika 6. Ultrazvuk srca

g) Ergometrija (uvid o funkcionalnoj sposobnosti srčane pumpe i ishemiji miokarda uz
promatranje pulsa, srčanog tlaka, EKG -a i subjektivne i objektivne reakcije bolesnika)
 Slika 7. Ergometrija
h) Magnetska rezonanca srca (procjena dimenzije srca i njegove funkcije)

     i. Izotopne pretrage (prikaz šupljina srca i velikih krvih žila) radi se radioizotopnim
talijem, a ispituje se prokrvljenost miokarda)

4. Invazivna kardiološka dijagnostika:

a) Mikrokateterizacija srca (kroz posebnu iglu uvede se tanki plastični kateter u desno
srce i a. pulmonalis. Dobiva se uvid u stanje desne i lijeve polovice srca)

b) Kateterizacija srca (uvodi se kateter u desno ili lijevo srce putem kubitalne ili
femoralne vene te se ispituju tlakovi , saturacija kisikom, minutni volumen, otpori pod
RTG kontrolom)

c) Koronarografija (predstavlja invazivnu pretragu kojom se najdetaljnije određuje

težina IM.Indikacije za ovu pretragu postavlja kardiolog poslije detaljne analize svakog
kliničkog slučaja. Sastoji se u uvođenju, preko perifernih arterija i poslije lokalne
anestezije, katetera do polazišta koronarnih arterija i injetiranju kontrasne otopine pod
radiološkom kontrolom (radioskopija sa filmskim zapisom). Time se precizno određuje
težina i lokalizacija suženja koronarnih arterija. Rizik je moguć zbog alergijske
reakcije na kontrasno sredstvo.)
 Slika 8. Kateterizacija srca
Sestrinske intervencije kod invazivne kardiološke dijagnostike osim psihičke pripreme
bolesnika  i pripreme medicinske dokumentacije su:

bolesnik ne smije jesti 12 sati prije pretrage

snimiti EKG
uspostaviti venski put i uzeti uzorak krvi za laboratorijsku i transfuzijsku pretragu
reči bolesniku da se pomokri prije pretrage (kateterizirati bolesnika u slučaju životne
ugroženosti)
dati bolesniku premedikaciju prema uputi
transportirati bolesnika na krvetu na pretragu.
Nakon pretrage sestrinske intervencije su:
snimiti EKG
kontrolirati vitalne funkcije (puls, tlak, temperatura) bolesnika svakih 15 - 30 min po
povratku, a ako je stanje kasnije stabilno svakih 2 - 4 sata
kontrolirati mjesto uboda (punkcije)
osigurati mirovanje bolesniku kroz 24 sata na krevetu čije je uzglavlje podignuto maje
od 45º
osigurati bolesniku 1,5 L tekućine (koju voli) i kontrolirati da je popije u roku od 8 sati
pomoći bolesniku prilikom hranjenja, pijenja, eliminacije i održavanja osobne higijene
uočiti promjene bolesnikova stanja na vrijeme; brzo obavijestiti liječnika i poduzeti
odgovarajuće mjere.
Laboratorijski testovi:

a) enzimi (kod oštećenja miokarda izlaze iz uskladištenih regija; porast enzima

označava oštećenje miokarda. Enzimi dostižu svoju najveću razinu u krvi u različitim
vremenskim razmacima od početka infarkta pa se ovisno o njihovoj količini u krvi
može procijeniti i vrijeme nastanka infarkta.)

b) CK (kreatin - kinaza) -javljaja se 3 - 6 sati nakon početka AIM, maksimum doseže

nakon 24 sata, normalizira se nakon 3 - 4 dana (0 - 172 U/L)

c) CK -MB ako je riječ o srčanom IM mora biti veći 10% od CK

d) LDH (laktat - dehidrogeneraza) - javlja se 24 - 48 sati nakon početka AIM,

maksimum doseže nakon 3 - 5 dana, a normalizira se nakon 8 - 14 dana (130-290 U/L)

e) AST (asparat transaminaza) i GGT (glutamin transaminaza) - javlja se 8 - 12 sati

nakon AIM, maksimum doseže nakon 18 - 36 sati, a normalizira se nakon 3 - 4 dana (0
- 35 U/L)

f) leukociti (vrijednosti im rastu u AIM)

g) SE eritrocita (vrijednost je uredna u AIM, ali ista raste poslije 6 - 7 dana)

h) koagulogram (PV, APTV)

i) biokemijske pretrage (kolesterol, trigliceridi, glukoza, elektroliti (K, Na, Mg i Ca -

poremetnje njihovih vrijedonosti mogu dovesti do poremetnje srčanog rada))

1.2. TERAPIJA AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA

NTG (daje se u obliku i.v. infuzije dok je bol prisutna. Sistolički tlak mora biti >90
mmHg. Može izazvati glavobolju, hipotenziju i tahikardiju pa se ti parametri moraju
redovito kontrolirazi prilikom primjene)
Morfij (narkotski analgetik, daje se za smanjivanje boli u akutnoj fazi IM. Može
izazvati hipotenziju, nagon na povračanje i respiratornu insuficijenciju)
Oksigenacija (2 - 4 L/min putem nazalnog katetera, ako liječnik ne ordinira drukčije)
Smanjenje srčanog rada (odmor, mirovanje, te propisani lijekovi - beta-blokatori)
Prevencija, prepoznavanje i tretman aritmija
Trombolitička terapija (Streptokinaza - enzim grupe C beta hemolitičkog streptokoka,
djeluje kao katalizator koji lizira ugrušak. Primjenjuje se i.v. ili i.a. (koronarne arterije)
zavodnjena 1,5 milijona i.j. u 250 mL 0,9% NaCl. Prilikom primjene može izazvati
alergijske reakcije, aritmije, hipotenziju i krvarenja)
Koronarna angioplastika i stent (predstavlja neinvazivnu proceduru u liječenju suženja
koronarnih arterija. Koronarografijom je moguće evidentirati aterosklerotičnu leziju
unutar koronarne arterije koju se može drastično smanjiti ili eliminirati napuhivanjem
jednog specijalnog balončića unutar koronarne arterije. Time se stiska aterosklerotična
lezija koja sužava krvni sud, a samim time se povećava njegov promjer, pa i krvni
protok)
Aorto - koronarni by - pass (predstavlja kardiokiruršku operaciju koja se primjenjuje u
slučajevima visokog stupnja suženja jedne od glavih koronarnih arterija. Ova kirurška
intervencija se sastoji u tome da se mjesto suženja ili začepljenja koronarne arterije
premosti sa venskim krvnim sudom bolesnika ( obično je to vena safena od noge),
omogućujući time normalno uspostavljanje krvnog protoka i ishrane tkiva)
1.3. KOMPLIKACIJE INFARKTA MIOKARDA
Iznenadna srčana smrt - neočekivana srčana smrt koja se događa bez simptoma ili sa
simptomima koji su prisutni krače od jednog sata. Maligni poremećaj ritma (fibrilacija
ventrikula), obično je neposredni i direktni uzrok iznenadne srčane smrti. Največi broj
iznenadnih srčanih smrti i infarkta miokarda javljaju se u periodu od 07 - 11 sati. Jedini
lijek za naglu srčanu smrt je reanimacija.

Slika 9. Algoritam naprednog održavonja života odraslih

Treperenje srca (ventrikularna fibrilacija) - najmaligniji poremećaj srčanog rada,
nestaje električna aktivnost srca, svi dijelovi srčanog mišića zasebno se podražuju i
zasebno kontrahiraju pa srce u svim svojim djelovima treperi. Posljedica takvog stanja
je nedostatak jedinstvene kontrakcije komore, srce prestaje raditi kao puimpa. To je
klinička smrt srca, ali i tijela. Potrebno je osmah početui s reanimacijom. Jedini lijek
kod ovog stanja je elektrošok. Svrha defibrilacije je poništavanje (gašenje) svih
pojedinačnih fibriliranja dijelova srca. Na ovaj način omogućava se srcu da spontano
uspostavi svoj vlastiti ritam iz sinusnog čvora. Reanimacija se provodi dok se ne
pojave znaci oporavka ili sigurni znaci smrti.
 Slika 10. Normalni sinus ritam (gore), ventrikularna fibrilacija (dolje)

Slika 11. Normalni sinus ritam (gore), ventrikularna asistolija (dolje)

Aritmije srca (poremečaj srčanog rada) - nepravilan rad srca. U akutnom infarktu javlja
se u 80 - 90 % slučajeva. Aritmije mogu nastati zbog prijevremenih otkucaja
(ekstrasistole), zbog smanjenog broja otkucaja (srčani blok) ili potpunog prestanka rada
srca (asistolija). Takvo srce miruje i to je klinička smrt. U slučaju asistolije izvodi se
reanimacija; dju se lijekovi za stimulaciju srčanog rada i provodi se vanjska masaža
srca.
Srčani šok (kardiogeni šok) - stanje teško poremećene ishrane svih tkiva u tijelu zbog
nedostatka kisika i nemogućnosti otklanjanja produkata metabolizma iz tkiva.
Kardiogeni šok predstavlja jedno od najurgentnijih stanja u medicini. Počinje bljedilom
i hladnim znojem, jedva pipljivim i ubrzanim pulsom, padom krvnog tlaka, tahipnejom,
anurijom, krvotok se usporava, krv se zgrušava, mozak i srce ne dobivaju dovoljno
kisika i njihove komore odumiru. Smrtnost u kardiogenom šoku je 75 - 100 %.
Popuštanje srca (srčana dekompenzacija) - postepeno zatajivanje srca u kojem srce nije
više sposobno održavati ulogu pumpe koja održava cirkulaciju krvi kroz krvne žile.
Može nastupiti desnostrano, lijevostrano ili kombinirano popuštanje srca. Kod
cjelovitog popuštanja srca cijela količina cirkulirajuče krvi ne može ući u srčane
komore u priodu širenja srca (dijastole), pa ispred srca zaostaje određena količina krvi.
U srčanim komorama zaostaje određena količina krvi koju srce ne može izbaciti za
vrijeme skupljanja srca (sistola) zbog gubitka snage. Zaostala količina krvi
onemogućava "usisavanje" nove količine krvi u dijastoli te se stanje pogoršava.
Bolesnik počinje teško disati, kašljuca, nedostaje mu zraka. Traži sjedeći ili polusjedeći
položaj (ortopnea). Stanje se češće javlja noću. Ako se ovo stanje razvije naglo, izgleda
jako dramatično, bolesnik se guši. To je edem pluća.
Pucanje srca (ruptura srca) - češća je u starijih žena, hipertoničarki, 3 do 5 dana nakon
IM. Kod 10 % umrlih od AIM uzrok je ruptura srca. Dolazi do naglog izlaska krvi iz
srca kroz pukotinu u perikard. S nekoliko kontrakcija izbaci se veča količina krvi u
petikard, te se srce ne može više kontrahirati zbog velikog pritiska iz okoline. Ovo
stanje je nazvano tamponada srca. Smrt je veoma brza.
Plućna embolija - nastaje zaglavljivanjem otkinutog embolusa u nekoj od grana plućne
arterije, te dolazi do prestanka opskrbe tog dijela krvlju i kisikom. To stanje se zove
plućni infarkt. U infarktu srce može popustiti, izgubiti snagu te se uspori cuirkulacija
krvi. Uz to bolesnik leži što pogoduje stvaranju trombova u venama nogu. Ako se
djelići tromba otkinju strujanjem krvi dospiju do desnog srca. U narednoj kontrakciji,
krv iz desne komore, zajedno s ugruškom, ide u pluća i na jednom mjestu, ugrušak se
zaglavi. Bolesnik ispoljava naglu bol u prsima, ima naglo gušenje, gubio dah, poblijedi,
izgubi svijest. Čest je smrtni ishod.
Povišena tjelesna temperatura - javlja se u skoro 90 % bolesnika s AIM. nastaje zbog
upijanja raspalog mišićnog tkiva u krvne žile i njihovog porasta u krvi. Javlja se drugi
ili treći dan od početka bolesti i traje 5 - 8 dana.
Uloga medicinske sestre u samom zbrinjavanju bolesnika, kao i u koronarnoj jedinici je
od neprocjenjive vrijednosti jer se uz bolesnika nalazi dvadeset i četiri sata. Medicinska
sestra u koronarnoj jedinici radi s vitalno ugroženim ljudima i s medicinskom
opremom, koja je sve modernija, te mora biti uključena u proces trajne edukacije koja
pridonosi kvaliteti zbrinjavanja bolesnika. Mora poznavati anatomiju srca, fiziologiju
srca kao i patofiziologiju i razvoj mehanizma infarkta. Da bi mogla biti dio tima i
pravilo se brinuti o oboljelima od AIM, medicinska sestra mora znati način
dijagnosticiranja, pripremu bolesnika za dijagnostičke i terapijske postupke, kao i način
djelovanja, primjene i nuspojave terapije.

U ovom radu željela sam prikazati način zbrinjavanja bolesnika s akutnim infarktom
miokarda, te sestrinske dijagnoze s kojima se susreču medicinske sestre - tehničari u
radu s takvim bolesnicima, kao i pristup samom bolesniku, te odgovoriti na pitanja koji
su sestrinsko - medicinski problemi i sestrinski ciljevi u radu s bolesnicima s akutnim
infarktom u jedinici koronarne skrbi.

2. OPIS IZABRANOG PROBLEMA / OBRADA

SLUČAJA
2.1. ORGANIZACIJA RADA JEDINICE INTENZIVNE
KORONARNE SKRBI
U jedinici intenzivne koronarne skrbi rade medicinske sestre koje su posebno educirane
za rad u njoj. Bolesnici imaju dvadesetčetverosatnu skrb. Medicinska oprema koja se
koristi je defibrilator, respirator, monitori, infuzijske pumpe, aspiratori, EKG aparati...
Intervencije medicinske sestre  u radu s bolesnikom u akutnoj fazi infarkta miokarda
usmjerene su na vitalno zbrinjavanje bolesnika, asistiranje i sudjelovanje u
kradiopulmonalnoj reanimaciji, te psihičkoj i fizičkoj pripremi bolesnika za invazivnu
koronarnu intervenciju. Nakon stabilizacije stanja bolesnika pristupa se uzimanju
sestrinske anamneze, utvrđivanju bolesnikovih potreba za zdravstvenom njegom i
planiranju intervencija za realizaciju ciljeva.
 Slika 12. Koronarna skrb
2.2. PLANIRANJE I PROVOĐENJE ZDRAVSTVENE
NJEGE U JEDINICI INTEZIVNE KORONARNE SKRBI
ZDRAVSTVENE NJEGE
Planiranje zdravstvene njege za bolesnika u intezivnoj koronarnoj jedinici obuhvaća
utvrđivanje prioriteta, definiranje ciljeva, planiranje intervencija te izradu plana
zdravstvene njege. Prikupljamo podatke metodom intervjua (socijalna vještina,
planiran razgovor dviju osoba koje imaju međusobno komplementarne uloge),
promatranjem (promatrati možemo od glave do pete (izgled, funkcija djelova tijela, a
počinje se od glave i nastavlja se prema nižim dijelovima tijela), promatranje velikih
tjelesnih sustava (izgled i funkcija dijelova tijela koji se u svezi s pojedinim sustavima)
i promatranje psihofizičkog funkcioniranja pojedinca prema M. Gordon (prikupljamo
podatke o percepciji i odnosu prema zdravlju, prehrani, eliminaciji, tjelesnoj aktivnosti,
spavanju i odmoru, kognitivno - perceptivnim funkcijama, percepciji samog sebe,
uloge i odnosa s drugima, seksualnoj aktivnosti i reprodukciji, sučeljavanju i toleranciji
na stres, vrijednostima i stavovima)), mjerenjem i analizom dokumentacije. Sadržaj
prikupljenih podataka čini sestrinsku anamnezu. Sestrinska anamneza je skup podataka
o tjelesnim, psihološkim i socijalnim aspektima prošlog i sadašnjeg zdravstvenog
stanja i ponašanja zdravog ili bolesnog pacijenta u svrhu utvrđivanja potreba za
zdravstvenom njegom. Uzimanje anamneze kod koronarnog pacijenta u akutnoj fazi
bolesti svodi se na nekoliko kratkih pitanja ili izostaje. Ako je pacijent vitalno ugrožen
pristupamo uzimanju heteroanamneze. Postavljamo pitanja tipa:

Kada su nastupili simptomi?

Koje tegobe bolesnik sada ima?
Koje lijekove je uzeo?
Je li alergičan na neki lijek ili kontrastno sredstvo (zbog eventualne koronarografije
kod koje se koristi kontrast)?
Kada je bolesnik stabilan i može surađivati uzima se kompletna anamneza. Vrlo je
važno prikupiti podatke o boli; kada su počeli, što je bolesnik radio u vrijeme pojave
boli, te koliko je dugo bol trajala i je li se smanjila na uzimanje nitrata ili mirovanje.
Prilikom uzimanja anamneze promatramo bolesnika. Vršimo fizikalni pregled koji je
vrsta promatranja i uključuje inspekciju (vizualno promatranje), askultaciju (slušno),
palpaciju (taktilno) i perkusiju (slušno). Važno je uočiti i ostale simptome kao što su
dispneja, tahikaedija ili bradikardija, tahipneja ili bradipneja, bljedilo, mučnina,
povračanje i nemir bolesnika, kao i druge moguće simptome koje nas mogu upozorit na
razvoj komplikacija.

Cilj u procesu zdravstvene njege je željeni ali realan ishod zdravstvene njege. Cilj mora
biti jasan i precizan opis bolesnikova stanja ili ponašanja. Dobro formulirani cilj uz
opis pacijentova stanja i ponašanja, njegovu razinu, vrijeme postignuća sadrži i
okolnosti u kojima će se očitovati. Kada je stanje bolesnika kritično ili kada je teško
predvidjeti razvoj situacije u budućnosti, kao što je slučaj u koronarnoj jedinici
intenzivne skrbi, formuliraju se kratkoročni ciljevi. Oni se postižu unutar nekoliko
minuta, sati ili dana, odnose se na sadašnjost i probleme koji zahtjevaju žurno
rješavanje.

2.3. EVALUACIJA U JEDINICI INTENZIVNE

KORONARNE SKRBI
Evaluacija u procesu zdravstvene njege je planirana i sustavna usporedba aktualnog
pacijentovog zdravstvenog stanja i ponašanja po završenoj skrbi za željenim
(zdravstvenim stanjem i ponašanjem) opisanim unaprijed definiranim ciljevima.

2.4. EDUKACIJA BOLESNIKA I OBITELJI U JEDINICI

INTENZIVNE KORONARNE SKRBI
Važno je educirati bolesnika o važnosti podnošenja izvješća o prisutnosti i intenzitetu
boli, kao i o svim drugim smetnjama koje osjeća. Obitelj je važno educirati o
pravilnom pristupu bolesniku s akutnim infarktom miokarda, o mjerama prlikom
ulaska u koronarnu jedinicu (higijenski prospusnik), te o važnosti redukcije posjeta.
(Fučkar, 1992)

3. OPIS PROCESA SESTRINSKE SKRBI

3.1. SESTRINSKA ANAMNEZA
Bolesnik N. N. rođen 15. 09. 1963. godine s adresom u Splitu, oženjen, primljen je 14.
11. 2005. godine u Koronarnu jedinicu pod medicinskom dijagnozom Akutnog srčanog
udara.

Pri pregledu bolesnik leži, orjentiran je.

Koža mu je blijede boje, afebrilna, bez edema i lezija, dobrog tugora.

Puls dobro punjen, aritmičan, fer./min. 73. Krvni tlak u ležećem položaju na desnoj
ruci 175/90 mmHg. Disanje normalne dubine frek./min. 18. Tjelesna temperatura
mjerena aksilarno 36,7ºC. Usna šupljina dobro hidrirana, bez naslaga. Ne nosi zubnu
protezu. Tjelesna visina 175 cm, tjelesna težina 94 kg.

Bolesnik radi kao vozač autobusa u Prometu dd.  Do sada nije ozbiljnije bolovao.

Od lijekova uzima Normabel drag a 5 mg 0 + 0 + 1.

Nakon pojave razdiruče boli u prsima kolima hitne medicinske pomoći prevezen je na
hitni interni prijem te je hospitaliziran.

Voli začinjenu, suhu hranu. Najvažniji obrok mu je večera. Hrana u bolnici mu

odgovara i kaže: " Nisam izbirljiv".

Mokrenje i defekacija do bolnice uredni. Zadnju stolicu imao 14. 11. 2005. godine. U
bolnici mokri putem Nelatonovog urinarnog katetera koji mu je postavljen prije
odlaska na invazivni kardiološki zahvat.

Imao je dovoljno energije i snage za obavljanje svakodnevnih aktivnosti, te navodi

samostalnost pri zadovoljavanju svih potreba prije hospitalizacije.

Spava od 24 - 01 sat do 06 sati, a preko dana iza ručka 1 - 2 sata.. Za spavanje koristi
Normabel drag a 5 mg .

U bolnici ne spava dobro, kaže da mu je sve drukčije i strano, nije se navikao spavati s
velikim brojem ljudi.

Ne koristi pomagala za sluh i vid. Za bolove u kralježnici koristio je Voltaren tbl a 50

mg koje su mu djelovale nakon tridesetak minuta od uzimanja. Zadnji put uzeo
analgetik prije mjesec dana.

Sada bol u prsima na skali boli od 0 - 4 ocijenjuje s 3, a bolove u leđima s ocjenom 4.

Smatra da bi mu pomoglo da se može okrenuti na bok, ali ne smije.

Sebe doživljava kao pozitivnu osobu, vedrog duha. Osjeća se zabrinuto zbog bolesti i
njenog ishoda.

Živi u vlastitom stanu sa suprugom i troje maloljetne djece. Obitelj dolazi u bolničku
posjetu i raspituju se za njegovo zdravlje.

Ima redovite spolne odnose sa suprugom koja koristi kontracepcijske pilule. Brine se
kako će infarkt utjecati na njegovu spolnost jer je čuo priče o ljudima koji su umrli
prilikom spolnog odnosa jer su imali slabo srce.

Najveće stresove doživljava na poslu koji je stresan, a slabo plačen.

Najveća mu je želja ozdraviti i vratiti se obitelji.

Katoličke je vjeroispovijesti. U crkvu ne ide redovito. Misli da liječenje i
hospitalizacija neće izazvati nesklad s njegovom vjerom.

3.2. SESTRINSKO - MEDICINSKI PROBLEMI

Sestrinsko - medicinski problemi su oni koji mogu proizići iz bolesti, dijagnostičkih
postupaka i načina liječenja.

Uloga sestre je:

ciljano i savjesno promatrati bolesnikovo stanje

pravodobno prepoznati pojavu komplikacija i uočiti pogoršanje stanja
provoditi postupke koje propiše liječnik i
propisati i provoditi primjerene sestrinske intervencije.
Postupci sestre nisu dovoljni da se problem spriječi ili riješi, ali je važno da sestra
ciljano promatra bolesnika, kako bi ta stanja pravodobno prepoznala i obavjestila
liječnika te kako bi sestrinskim intervencijama pridonjela cjelokupnom nastojanju
uspostavljanja kontrole nad potencijalnom komplikacijom.

Sestrinsko - medicinski problemi zahtjevaju sestrinske i medicinske intervencije.

Primarnu odgovornost za sestrinsko - medicinske probleme imaju sestre jer one moraju
uočiti.

Kada se određena komplikacija razvije ona postaje medicinska odgovornost. Sestre

donose samostalne odluke kada tretiraju sestrinsko - medicinske probleme.

3.2.1. VISOK RIZIK ZA POJAVU VENTRIKULARNE FIBRILACIJE (VF) U/S

OSNOVNOM BOLESTI SEKUNDARNO AIM
 
INTERVENCIJE
kontinuirano monitoriranje
pračenje srčanog rada i uočavanje simptoma i znakova aritmije (tahikardija, promjene
ritma, sinkopa, hipotenzija)
na vrijeme uočiti pojavu VF
odmah pozvati liječnika
bolesnika staviti u ravan položaj
perikardijalni udarac
defibrilacija bolesnika
primjeniti ordiniranu terapiju

Slika 13. R na T
3.2.2. VISOK RIZIK ZA POJAVU BRADIKARDIJE (AV BLOK I. ILI II.
STUPNJA) U/S OSNOVNOM BOLEŠĆU SEKUNDARNO AIM
 
INTERVENCIJE
na vrijeme uočiti pojavu bradikardije (pad frekvencije) i promjene u EKG krivulji i
odmah obavijestiti liječnika
primjena atropina kod brzog pada frekvencije ispod 25 otkucaja/minuti
prestankom disanja smjestiti bolesnika u ravan položaj, postaviti orofaringealni tubus
(«air way») i ventilirati ambu - balonom
pojavom asistolije započeti s vanjskom masažom srca
asistirati liječniku pri postavljanju privremenog elektrostimulatora srca
primjeniti ordiniranu terapiju

Slika 14. P valovi

3.2.3. VISOK RIZIK ZA ASISTOLIJU U/S OSNOVNOM BOLESTI
SEKUNDARNO AIM
 
INTERVENCIJE
na vrijeme uočiti pojavu asistolije
odmah obavijestiti liječnika
bolesnika staviti u ravan položaj
postaviti orofaringealni tubus i ventilirati ambu - balonom
započeti CPR
primjeniti ordiniranu terapiju

Slika 15. Asistolija

3.2.4. VISOK RIZIK ZA DISPNEJU U/S OSNOVNOM BOLEŠĆU
SEKUNDARNO AIM
 
INTERVENCIJE
prepoznati dispneju (disanje se obavlja s naporom)
postaviti bolesnika u Fowlerov (povišeni) položaj
obavijestiti liječnika o novonastalom problemu
staviti nazalni kateter ili masku za primjenu kisika
primjeniti terapiju kisikom prema odredbi liječnika (2 - 4 L/min)
staviti bolesniku pulsni oksimetar radi praćenja saturacije
dati bolesniku propisanu terapiju
smiriti bolesnika i objasniti mu potrebu provedenih postupaka
uputiti bolesnika da što više miruje sa svrhom smanjivanja zamora i dispeje

Slika 16. Dispnea

Navedeni sestrinsko - medicinski problemi vitalno ugrožavaju bolesnika i zahtjevaju
kardiopulmonalnu reanimaciju.

3.2.5. KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA

Reanimacija srčanog bolesnika često je potrebna i njezinu abecedu mora poznavati
svaki zdravstveni radnik.

A (airway = dišni putovi) - osigurati prohodnost dišnih putova

B (breath = disanje) - odmah uspostaviti disanje postupkom umjetnog disanja usta na

usta, usta na nos ili s pomoću tzv. ambu - balona ili respiratora

C (cirkulation = krvotok) - s pomoću vanjske masaže što prije pokrenuti srce na rad i
omogućiti cirkulaciju krvi
 Slika 17. Vanjska masaža srca
D (definitive tretment = konačno liječenje) - obuhvaća točne

            d = dijagnoze 

            d = (drugs) davanje lijekova

            d = defibrilacija

Slika 18. Defibrilacija

Čim primjeti zastoj rada srca (nema odgovora, otvori dišni put i provjeri disanje),
medicinska sestra alarmira tim za reanimaciju, postavi bolesnika leđima na tvrdu
podlogu, te započinje vanjsku masažu srca sa 30 kompresija sa frekvencijom od
100/minuti, utiskući prsnu kost 4 - 5 cm.

Nakon 30 kompresija daje se 2 umjetnb audaha, na način da prvo oslobodi dišne

putove zabacivanjem bolesnikove glave unatrag i podizanjem donje čeljusti prema
gore. Uvijek kada je dostupan, medicinska sestra primjenjuje ručni respirator s maskom
i samoširećim balonom.
 Slika 19. Zapadanje jezika (lijevo), postupak otvaranja dišnog puta (desno)
U situacijama kada nema mogućnosti primjene nikakve druge metode primjenjuje se
metoda "usta na usta".

Slika 20. Umijetno disanje “usta na usta“

Slika 21. Određivanje mijesta za vanjsku masažu srca

 Slika 22. Ventilacija pacijenta
Ako je bolesnik intubiran vanjska masaža se izvodi frekvencijom 100/minuti, bez
pauze za ventilaciju.

Slika 23. Ventilacija pacijenta

Pluća se ventiliraju s 10 udaha u minuti. Bolesnika se ne smije hiperventilirati.
Sužavanje zjenica znak je uspješnosti masaže srca. Ako se zjenice ne sužavaju
reanimacij se nastavlja. Dokaz uspješnosti umjetne ventilacije je širenje bolesnikova
prsnog koša za vrijeme upuhavanja zraka i spuštanje prsnog koša za vrijeme izdisaja.
Defibrilator je aparat kojim se vrši isporuka elektrošokova putem dvije pločaste
elektrode sa držačima veličine dlana koje su međusobno odvojena ali su preko kablova
spojene s aparatom.

Slika 24. Defibrilator s monitoringom

Na mjesta postavljanja elektroda stavlja se mala količina elektrogela (supstanca koja
dobro provodi električnu energiju) i elektrode čvrsto se prislone na grudi (desna -
sternalna elektroda postavlja se desno od sternuma ispod klavikule, a apex elektroda se
postavlja u srednju aksilarnu liniju elektrode ili ženske dojke) snagom od 8 kilograma.
 Slika 25. AVD (automatska vanjska defibrilacija)
Na aparatu, kao i na samim lopaticama postoji mogućnost izbora jačine elekrične struje
koja će se isporučiti. Nakon izbora jačine elektro - šoka uključi se punjenje aparata te
se na kraju isporuči strujni udar. Svi sudionici reanimacije kao i sam reanimator moraju
biti van dodira s bolesnikom i bolesničkim krevetom kako ne bi došli u izravan kontakt
sa strujom, a svi izvori kisika (maske, nosni kateteri ili druga oprema za dišne putove)
moraju se ukloniti u svezi s visokim rizikom za požar u atmosferi bogatoj kisikom
zbog iskrenja prilikom prijanjanja elektroda defibrilatora (viši rizik je kod ručnih
elektroda nego kod primjene samoljepljivih). Potrebno je obrijati područja gdje će se
postaviti elektrode, ali se ne smije odgađati defibrilacija ako britvica nije odmah
dostupna. Elektrošok se može ponavljati više puta uz ostale mjere reanimacije. Nakon
uspješne reanimacije/defibrilacije prsa bolesnika se brišu kako bi uklonili višak
elektrogela, te se na mjesto isporuke elektrošoka, koža maže masti za opekline
(Dermazin) i stavljaju se oblozi (otopina 3% Acidi - borici), kako bi se koža lakše
regenerirala. Ako defibrilator nije pri ruci, a svjedoci smo kardijalnog aresta, može se
primjeniti jedan prekordijalni udarac. Prekordijalni udarac može izvesti samo
zdravstveni djelatnik koji je educiran za taj postupak i to odmah nakon potvrde
kardijalnog aresta. Oštri i kratki udar u donju polovicu sternuma s visine oko 20 cm
izvodi se ulnarnim rubom čvrsto stisnute šake koja se odmah odiže kako bi se proizveo
podražaj nalik impulsu.(Europsko vijeće za reanimatologiju, 2005)

3.3. SESTRINSKE DIJAGNOZE

3.3.1. BOL U/S ISHEMIJOM SRČANOG MIŠIĆA  SEKUNDARNO AIM ŠTO
SE OČITUJE IZJAVOM BOLESNIKA: «BOLI ME» I OCJENOM 3 ZA BOL U
PRSIMA NA SKALI ZA BOLI OD 0 - 4
 
CILJ Bolesnik će bol na skali boli ocjeniti s 0 za sat vremena

 INTERVENCIJE
otkriti faktore koji utječe na bol
uočiti neverbalne pokazatelje boli
snimiti EKG zapis za vrijeme bola
primjeniti ordinirani narkotik
primjeniti kisik kako je ordinirano
pratiti vitalne funkcije bolesnika nakon primjene narkotika svakih 10 minuta kroz 3
sata
osigurati odmor
pratiti intenzitet boli
pružiti podršku bolesniku
osigurati fbolesniku fizičku udobnost
upozoriti bolesnika na važnost izvještavanja o prisutnosti boli
Bol je stanje u kojem osoba doživljava i izvještava o prisutnosti jake nelagode.

Vodeća obilježja boli su:

bolesnikove izjave o postojanju, intenzitetu, lokalizaciji, trajanju i načinu boli
autonomne reakcije koje prate boli (raste krvi tlak i frekvencija pulsa, te se šire zjenice
zbog reakcija simpatikusa)
zaštitno ponašanje
usmjerenost na bol
jaukanje, plakanje
neverbalni pokazatelji boli (izraz lica, mišićni tonus)
Etiologija boli:

bolesti lokomotornog sustava

bolesti unutarnjih organa
maligne bolesti
medicinski postupci
situacijski činitelji (nepravilan položaj, pritisak)
Procjena boli:

ocjena bolesnika na skali boli

utjecaj boli na svakodnevni život
činitelji boli
odabir postupaka za ublažavanje boli (Fučkar, 1996)
Na bol, kod srčanog udara važno je djelovati i suzbiti je, jer bol može dovesti do stanja
šoka. Bol stimulira simpatikus što dovodi do povečanih zahtjeva za kisikom, povećava
se frekvencija srca i periferni otpor što dovodi do zahtjeva koje srce trenutno nije u
stanju ispinuti i do razvoja kardiogenog šoka.

3.3.2. VISOK RIZIK ZA KRVARENJE NA MJESTU UBODA (PCI) U/S

PRIMJENOM ANTIKOAGULANTNE TERAPIJE, NEMIROM BOLESNIKA
(FLEKSIJA NOGE)
 
CILJ Bolesnika nakon intervencije neće krvariti na mjesto uboda (PCI),
suhi zavoj

INTERVENCIJE
elastičnim zavojem zamotati ingvinalnu jamu na mjestu uboda, obračajući pažnju na
periferne pulseve (ne smiju izostati) i na boju kože ekstremiteta (ne smije postati
blijeda)
uputiti bolesnika u važnost mirovanja nakon intervencije i držanja vrečice s pijeskom
obavljanje osobne higijene u krevetu uz minimalno pomicanja noge
obavljanje nužde u krevetu nakon intervencije
svaki sat provjeravati zavoje i mjeriti vitalne funkcije kroz 6 sati (RR)
 3.3.3. ANKSIOZNOST U/S NEPOZNATOM SITUACIJOM, NEIZVJESNIM
ISHODOM BOLESTI, STRAHOM OD SMRTI I MOGUĆE SEKSUALNE
DISFUNKCIJE
 
CILJ Bolesnik će osjećati manji stupanj anksioznosti, razumjeti što se
 događa i prihvatit će pomoć obitelji i zdravstvenog osoblja

INTERVENCIJE
poticati bolesnika da postavlja pitanja i na verbaliziranje straha
pokazati brigu i suosjećanje prema bolesniku
odgovarati na bolesnikova pitanja
objasniti bolesniku sadašnje stanje i uzroke takvog stanja uzimajući u obzir
bolesnikov stupanj naobrazbe
objasniti bolesniku važnost mirovanja i medicinskih postupaka zbog bolesti
pomoći, poticati i ohrabrivati obitelj bolesnika da mu budu podrška
informirati i diskutirati o mogućem seksualnom život
Bolesnici s AIM imaju jaki strah od smrti; boje se hoće li preživjeti i ako prežive kakve
će biti posljedice. Nakon prolaza akutne faze najveći strah predstavlja pitanje o
seksualnom životu. Velikim dijelom bolesnik gubi samopouzdanje u svoju fizičku
sposobnost, osjeća strah od napora, boji se neuspjeha prilikom seksualnog odnosa i
postavlja sebi pitanje hoće li ikada više biti kao nekada. Pri edukaciji bolesnika
potrebna oje znati da sam vrhunac seksualnog čina traje ipak dosta kratko. Frekvencija
srca poraste na oko 120 u minuti, što se može usporediti s brzim penjanje uz stepenice
na drugi kat. Bolesnik treba imati pasivniju ulogu u seksu, a njegov partner aktivniju.
Potrebna je prilagodba oba partnera na novonastalu situaciju. Individualna je procjena
koliko je vremena potrebno nakon AIM da bi se moglo stupiti u seksualne odnose. Kod
infarkta miokarda koji su prošli bez komplikacija odnos je moguć četiri tjedna nakon
IM. Ovaj period se produžava ukoliko se radi o odnosu s nepoznatim partnerom, jer
tada bolesnici obično prekrivaju svoju bolest i to može biti rizično za njegovo zdravlje.
Preporuke su liječnika da prije ulaska u novu, uzbudljivu seksualnu vezu, bolesnik
prethodno uzme tabletu beta-blokatora (ako ga inače uzima) ili nitroglicerina, da se
izbjegavaju aktivnosti nakon obroka, umora i ekstremnih poremečaja temperature. Ako
sam ljubavni čin izazove anginoznu bol, treba odmah prestati s odnosom, uzeti
nitroglicerin i odmoriti se, te se javiti liječniku. Smrt u samom toku seksualnog odnosa
je jako rijetka. Događa se u samo 0,6% slučajeva os svih naglih srčanih smrti. Događa
se uglavnom kod starijih muškaraca, u izvanbračnim vezama i  alkoholiziranom stanju.
Seks nakon IM je siguran ako je planiran.

3.3.4. VISOK RIZIK ZA OPSTIPACIJU U/S PROMJENOM OKOLINE I

NEDOSTATKOM PRIVATNOSTI
 
CILJ U toku hospitalizacije bolesnik će imati stolicu svako jutro u 10
sati

INTERVENCIJE
razgovarati s bolesnikom o važnosti redovite defekacije
omogućiti bolesniku privatnost prilikom defekacije postavljanjem paravana
(izolacijom od ostalih bolesnika)
omogućiti bolesniku konzumaciju adekvatne prehrane (namirnice biljnog podrijetla -
celuloza)
staviti bolesniku ordinirani laksativ po liječnikovoj odredbi
obavljanje nužde na stolici pokraj kreveta (sani - kolica) nakon akutne faze bolesti
(poslije 4 dana)
poticanje na ustajanje iz kreveta nakon završene akutne faze bolesti uz dozvolu
liječnika
Opstipacija (ili konstipacija) je izostanak stolice tri i više dana. Uzroci opstipacije su
raznovrsni a među inima mogu biti i; nepokretnost, nepravilna prehrana, neadekvatan
unos tekućine, nedostatak privatnosti, manjak tjelesne aktivnosti, smanjena preistaltika
zbog stresa ili trudnoće, nuspojave korištenja nekih lijekova, zloupotreba laksativa,
zdravstvena uvjerenja, povezanost s boli zbog hemeroida... Najbolja terapija
opstipacije je prevencija; u prehranu uvesti biljna vlakna, unositi dovoljno tekućine,
redovita tjelesna aktivnost, nezatomljivati podražaj na defekaciju, zdravstvena
prosvjećenost (bez samoordiniranja laksativa)...

Opstipacija može izazvati osjećaj nelagode, nemira , do naprezanje i boli što može 
dovesti do  stimuliranja simpatikusa.

3.3.5. NEDOSTATAK ZNANJA U/S DIJETOM SA SMANJENOM RAZINOM

KOLESTEROLA, LIJEKOVA I  REHABILITACIJOM NAKON AIM
 
CILJ Po završenoj edukaciji bolesnik će biti u stanju nabrojiti namirnice
zabranjene u kardiološkoj dijeti
Bolesni će biti u stanju objasniti važnost redovitog uzimanja terapije
bolesnik će biti u stanju prepoznati nuspojave lijeka kojeg uzima
Bolesnik će biti u stanju objasniti osnovna načela kardiološke
rehabilitacije i demonstrirati ih
INTERVENCIJE
osigurati bolesniku pisane upute za dijetu s manjenim udjelom kolesterola i zasićenim
masnoćama
naučiti bolesnika naziv lijeka, svrhu, dozu i vrijeme o uzimanju lijeka po otpustu iz
bolnice
neučiti bolesnika moguće nuspojave lijeka kojeg uzima i mjere koje poduzima
edukacija bolesnika o postinfarktinm aktivnostima; programu i redosljedu vježbi
uključiti obitelj u program rehabilitacije bolesnika
Neupućenost je stanje koje se očituje pomanjkanjem znanja ili vještina povezanih s
određenim zdravstvenim stanjem. Vodeća obilježja su; izjava bolesnika "Ne znam...",
netočni odgovori na postavljena pitanja, navodi netočne informacije, te nepravilno
izvodi određenu vještinu. Kod edukacijskih ciljeva važno je definirati razinu znanja i
sadržaj. Bitno je boolesnikovo razumjevanje određenih zdravstvenih sadržaja, važno je
da demonstrira, te da ima mogućnost postavljanja pitanja, vremena da ponovi i
razmisli. Razina očekivanog znanja mora biti usklađena s poželjnim zdravstvenim
ponašanjem.
3.3.5.1. DIJETA KOD BOLESTI SRCA I KRVNIH ŽILA
Osnovni principi prehrane su;
smanjivanje energetskog unosa hrane
obroci moraju biti češći i manji (5 - 6 dnevno)
mora se polako jesti, bez žurbe, hranu treba dobro sažvakati
večernji obrok mora biti lagan i uzet znatno ranije pred noćni počinak
neslana prehrana nije potreba ukoliko nema otoka i povišenog krvnog tlaka.
Uz adekvatnu prehranu neophodna je umjerena tjelovježna, kao i eliminacija aktivnog i
pasivnog pušenja.

Popis dopuštenih i zabranjenih jela i pića kod bolesti srca;

 
DOPUŠTENA JELA I PIĆA ZABRANJENA JELA I PIĆA
Juhe; masne juhe, juhe od koncentrata
sve od povrća, nemasnog mesa i ribe

Meso i ribe; svinjsko meso i prerađevine, pržena i

nemasna junjetinma, teletina, janjetina, pohana mesa, patka, guska, ne više od
piletina, riba, kunić (kuhano, pirjano ili jednog jaja tjedno u bilo kojem obliku
pećeno sa malo masnoće)

Tjestenine i kruh;  
crni i bijeli kruh, sve vrste tjestenine, pura,
griz

Povrće; kelj, grah, grašak, bob, paprika, krastavci,

blitva, špinat, tikvice, cvjetača, mlade poriluk
mahune, cikla, rajčica, pasirani grašak,
zelena salata

Mlijeko i sirevi; oštri i slani sirevi

mliječni proizvodi reducirane masnoće,
svježi sir, trapist, jogurt, kefir, acidofil

Voće i slastice; veće količine gražđa, masne torte,

sve vrste voća, dijetalni kolači kremesti kolači, čokolada, orasi

životinjske masnoće u bilo kojem obliku,

grijana ulja

Masnoće i ulja;  
sirova biljna ulja, margarin

Pića; sva alkoholna pića, gazirana pića

mineralne vode, voćni i povrtni sokovi,
negazirana pića, zeleni čaj

Slika 26. Piramida zdrave prehrane

3.3.6. PRETILOST U/S PREKOMJERNIM UNOSOM HRANE ŠTO SE
OČITUJE S 19 KG VIŠE OD IDEALNE TEŽINE
 
CILJ Bolesnik će za 10 mjeseci smršaviti 19 kg
Bolesnik će svaki tjedan izgubiti 0,5 kg
INTERVENCIJE
Razgovarati sa bolesnikom o važnosti zdrave i pravilne prehrane
Motivirati bolesnika na tjelesne aktivnosti (brzo hodanje 30 minuta svaki dan)
Dati bolesniku brošure o zdravom mršavljenju
Dati bolesniku popis namirnica koje ne smije konzumirati educirati bolesnika o dijeti
koju će koristiti (usmene i pismene upute)
Nakon prelaska iz koronarne jedinice u sobu na odjelu kardioogije, sobna medicinska
sestra počinje pratiti bolesnika i utvrđivati njegove daljne potrebe za zdravstvenom
njegom. Bolesnici se iz koronarne jedinice premještaju nakon akutne faze bolesti,
odnosno kada je njihovo stanje stabilno i više nisu životno ugroženi.

3.4. REHABILITACIJA BOLESNIKA NAKON AIM

Rehabilitacija bolesnika podijeljena je u tri faze:

program u bolnici (rana rehabilitacija)

program izvan bolnice (kod kuće, rehabilitacijski centri, medicinske ustanove)
kontinuirani program rehabilitacije (može i ne treba biti vezan s medicinskim
ustanovama)
Značaj rehabilitacije je povratak samopouzdanja, porast srčane snage i obnašanja
funkcije, produžetak života i poboljšanje kvalitete života. Važno je da se vježbanje
obavlja dva sata nakon obroka, a ne neposredno nakon jela, u slučaju bolesti ili
povišene tjelesne temperatura vježbanje se odgađa, bolesnik mora biti u ugodnoj odjeći
i obući, s vježbanjem se počinje polaka i postepeno, potrebno je izbjegavati vježbanje
ako u prisutne oscilacije u temperaturi, u slučaju boli, dispneje, umoru, klonulosti i
gubitku daha potrebno je obavjestiti liječnika.

Rana rehabilitacija počinje u bolnici. Fizikoterapijski postupak ovisi o procjeni

trenutačnog stanja bolesnika. Kontraindikacija za fizioterapijske postupke je vitalno
ugrožen bolesnik, relativna kontraindikacija je prisutnost jake boli. U tom slučaju
fizikoterapijski postupak se odgađa do eliminiranja boli analgezijom.Bolesnik sjedi i
ustaje se iz kreveta uz kontrolu krvnog talaka i srčanog ritma (monitor). Prvo ustajanje
i šetnja obavlja se uz nadzor medicinske sestre i odobrenje liječnika. Od bolesnika
zahtjevamo maksimalnu aktivnu suradnju. (Džuzdanović, 2005)

Program izvan bolnice započinje po dolasku kući. Poželjno je da bolesnik postepeno

povećava fizičke aktivnosti. Šest do osam sednica IM bolesnik se upućuje u
specijalizirane centre za rehabilitaciju, tzv. toplice. Tu se bolesnici osposobljavaju za
normalne svakodnevne poslove s izuzetkom teških tjelesnih opterečenja.

Kontinuirani program rehabilitacije  (postrekonvalescentna faza) je rehabilitacija u

narednim mjesecima i godinama. u ovoj fazi bolesnik je osposobljen za svoj
svakodnevni posao u kući i na poslu s izuzetkom od teških tjelesnih opterečenja.
Bolesnik treba redovito provoditi fizički trening. Bitno je da bolesnik redovito provodi
liječničke kontrole i da se kod liječnika informira o svemu što ga zanima ili što za
njega predstavlja nepoznanicu. Rehabilitacijom bolesnika poslije IM javljaju se i
uobičajene potrebbe među kojima je i vožnja automobila. Važno je educirati bolesnikia
da izbjegava gužve i duge vožnje (kao vozač) zbog opterečenja i stresa, treba
izbjegavati vožnju u tamnim automobilima jer zadržavaju toplinu, kao i vožnju po
vrućem vremenu. Svaka nagla promjena vremenskih prilika, bilo na toplo ili hladno,
može u bolesnuika u postinfarktnom periodu izazvati nervozu, nelagodu, probadanje u
prsima, nesanicu i opći umor. Niske okolinske temperature izazivaju vazokonstrikciju
krvnih žila što dovodi do porasta tlaka i opterećenja srca, dok viskoke tjelesne
temperature dovode do vazodilatacije krvnih žila s posljedićnom hipotenzijom.
Znojenje također opterečuje srce.

4. RASPRAVA
Pristup oboljelima s akutnim infarktom miokarda vrlo je složen zbog ozbiljnosti
njihovog stanja jer se prvo pristupa stabilizaciji njihova stanja tj. održavanju života.
Nakon stabiliziranja stanja bolesnika, nadolazeći zadaci za sestru nisu ništa manje
važni od onih kod prijema u akutnoj fazi bolesti. Rad koji sam napisala odraz je idealne
situacije; jedna medicinska sestra na jednog vitalno ugroženog pacijenta koji je subjekt.
Pristup bolesnicima je individualiziran i u mogućnosti smo primjeniti proces
zdravstvene njege i postaviti se prema bolesniku kao prema objektu i holistički ga
promatrati.
No, svakodnevni rad sestara u koronarnoj jedinici bitno je drugačiji; na osam vitalno
ugroženih bolesnika radi jedna medicinska sestra srednje stručne spreme. Nerijetko,
zbog potreba stanovništva, u koronarnoj jedinici bude dodatnih kreveta, a broj sestara
ostaje isti. Opseg posla raste, ali ne i broj osoblja. Splitska bolnica od prije 25 mjeseci
koristi najmodernije tehnike liječenja u akutnoj fazi infarkta miokarda; koronarnu
angioplastiku i postavljanje stenta. Tehnologija koja se koristi u liječenju postaje sve
brojnija i modernija, a zaboravlja se na samog bolesnika, gleda se bolest, a ne bolesnik.
Nedostaju osnovna pomagala poput infuzomata, pokretnih respiratora, centralnog
monitora, te odgovarajučih kreveta. Sestre su rastrgane između vođenja na pretrage,
podjele terapije, sudjelovanja u medicinskim postupcima i nemaju vremena koje bi
posvetile samom bolesniku. Nedostaje edukacije, usputno se uči o novim dostignučima
i metodama. Sestre u koronarnoj jedinici  uz sav posao vade uvodnice nakon PCI-a i
komprimiraju mjesto uboda.

Bolesnici koji su prošli kroz koronarnu jedinicu iznimno su zadovoljni i zahvalni

sestrama, vidjeli su koliko imaju posla, ali smatram da nisu  svjesni da su upravo ONI
sestrin "posao".

5. ZAKLJUČAK
U radu koji sam napisala prikazala sam zbrinjavanje bolesnika s akutnim infarktom
miokarda. Objasnila sam pojam akutnog infarkta miokarda i promjene koje se
događaju u njegovom razvoju. Objasnila sam komplikacije koje se mogu razviti, a s
kojima medicinska sestra mora biti upoznata kako bi ih mogla prepoznati i
intervenirati. Izložila sam sestrinsko medicinske probleme koji mogu proizači iz stanja
bolesnika s odgovarajućim intervencijama, te sestrinske dijagnoze s kojima sam se
susrela prilikom sestrinske skrbi za bolesnika s akutnim infarktom miokarda. Smatram
da sam postigla cilj zbog kojeg sam odabrala ovu temu i odgovorila na pitanja iz
uvoda.

Prlikom pisanja i obrade rada naišla sam na druga pitanja koja su me potakla na
razmišljanje. Uz već poznati problem organizacije rada koronarne jedinice, nedostatak
osoblja i materijala, velikog opsega posla i stresa s kojima se sestre iz koronarne
jedinice svakodnevno susreću, naišla sam na nedostatak protokola po kojima bi sestre
radile. Obrađujući rehabilitaciju bolesnika s akutnim infarktom miokarda, željela sam
detaljnije obraditi ranu rehabilitaciju bolesnika koja počinje u koronarnoj jedinici, a
odnosi se na bolesnika kojem je infarkt liječen koronarnom angioplastikom i
ugradnjom stenta. Nakon koronaroangiografije bolesnik treba ležati 24 sata mirno, bez
fleksije i okretanja noge, a zatim se skida elastični zavoj s ingvinalne jame. Ako je
razdoblje do tada bilo bez komplikacija, liječnici obično izvjeste bolesnike da se mogu
početi polako ustajati. E pa ja se pitam što je to polako ustajanje? Ono što je meni
polako, ne mora biti i drugima. Zašto ne postoji plan po kojem bi se ustajanje moglo
vršiti. Pretražujući literaturu (Sveučilišna biblioteka i internet) nisam uspjela promaći
odgovor na moje pitanje; "Kako započeti ranu rehabilitaciju kod bolesnika kojem je
infarkt miokarda saniran ugradnjom stenta i bez razvoja komplikacija?".

 Povodom tog pitanja koje me, moram priznati, malo opterečivalo, prilažem Vam svoje
viđenje protokola rane rehabilitacije koju bi provodili tim; medicinska sestra i
fizioterapeut uz nadzor liječnika.

 
POČETAK RANE REHABILITACIJE BOLESNIKA S AIM NAKON
IMPLATACIJE STENTA U JDINICI INTENZIVNE KORONARNE SKRBI
I. korak nakon skidanja elastičnog zavoja s ingvinalne jame
Sjedenje u krevetu bolesnik sjedi u krevetu pod kutem od 85º
mjeri se krvni tlak svakih 10 minuta
prati se srčana akcija na monitoru
prvo sjedenje traje 30 minuta
II. korak nakon prvog sjedenja
Sjedenje na krevetu bolesnik sjedi na rubu kreveta spuštenih nogu niz krevet
20 minuta
krvni tlak se kontrolira svakih 10 minuta
prati se srčani rad na monitoru
III. korak slijedi nakon drugog sjedenja
Sjedenje u fotelji bolesnik ustaje i sjeda na fotelju kraj kreveta
bolesnik sjedi 30 minuta
krvni tlak se izmjeri prije ustajanja, neposredno nakon
ustajanja i nakon 10 minuta
prati se srčani rad na monitoru
IV. korak slijedi nakon trećeg sjedenja
Ustajanje izmjeri se krvni tlak i puls bolesnika
bolesnik sjedi 1 -2 minute na krevetu spuštenih nogu
uz pomoć sestre bolesnik odlazi do umivaonika (u istoj
prostoriji)
nakon povratka u krevet bolesniku se izmjeri krvni tlak i
puls
V. korak dva sata nakon ustajanja
Hodanje mjeri se krvni tlak i puls bolesniku
bolesnik sa sestrom šeta po sobi (koronarnoj jedinici)
šetnja traje 10 - 15 minuta
po povratku se bolesniku izmjeri krvni tlak i puls
6. REFERENCE:
Anon. Srčani udar (infarkt miokarda). 2005.

http://oktal-pharma.hr/hr/content/display/56/    (12.12.2005.)

Arslanagić, A. Nepoznato srce - popularna kardiologija. 1996.

http://www.zdravstvo.com/bolesti/infarkt/godine.htm    (14. 12. 2005.)

http://www.zdravstvo.com/bolesti/infarkt/zbivanja.htm    (14. 12. 2005.)

http://www.zdravstvo.com/bolesti/infarkt/rane.htm   (14. 12. 2005.)

http://www.zdravstvo.com/bolesti/infarkt/rehome.htm   (14. 12. 2005.)

http://www.zdravstvo.com/bolesti/infarkt/dalje.htm    (14. 12. 2005.)

http://www.zdravstvo.com/bolesti/infarkt/rane.htm   14. 12. 2005.)

Džuzdanović, A. Rehabilitacija nakon kirurške revaskularizacije koronarne bolesti.

Diplomski rad. Stručni studij fizikalne terapije. Split. 2005.

Europsko viječe za reanimatologiju. Osnovno održavanje života odraslih i uporaba

automatskih vanjskih defibrilatora. 2005. Croatian resuscitation council.

http://www.crorc.org/materijali/smjerniceBLS2005.php     (13.01.2006.)

Europsko viječe za reanimatologiju.Napredno održavanje života odraslih. 2005.

Croatian resuscitation council.

http://www.crorc.org/materijali/smjerniceALS20005.php    (13.01.2006.)

Fučkar, G. Proces zdravstvene njege. Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u

Zagrebu. 1992.

Fučkar, G. Uvod u sestrinske dijagnoze. Zagreb: HUSE. 1996.

7. LITERATURA:
Anon. Srčani udar (infarkt miokarda). 2005. 

http://oktal-pharma.hr/hr/content/display/56/     (12.12.2005.)

Arslanagić, A. Nepoznato srce - popularna kardiologija. 1996.

http://www.zdravstvo.com/bolesti/infarkt/godine.htm    (14. 12. 2005.)

http://www.zdravstvo.com/bolesti/infarkt/zbivanja.htm  (14. 12. 2005.)

http://www.zdravstvo.com/bolesti/infarkt/rane.htm  (14. 12. 2005.)

http://www.zdravstvo.com/bolesti/infarkt/rehome.htm  (14. 12. 2005.)

http://www.zdravstvo.com/bolesti/infarkt/dalje.htm  (14. 12. 2005.)

http://www.zdravstvo.com/bolesti/infarkt/rane.htm  14. 12. 2005.)

Džuzdanović, A. Rehabilitacija nakon kirurške revaskularizacije koronarne bolesti.

Diplomski rad. Stručni studij fizikalne terapije. Split. 2005.
Europsko viječe za reanimatologiju. Osnovno održavanje života odraslih i uporaba
automatskih vanjskih defibrilatora. 2005. Croatian resuscitation council.

http://www.crorc.org/materijali/smjerniceBLS2005.php   (13.01.2006.)

Europsko viječe za reanimatologiju.Napredno održavanje života odraslih. 2005.

Croatian resuscitation council.

http://www.crorc.org/materijali/smjerniceALS20005.php    (13.01.2006.)

Fučkar, G. Proces zdravstvene njege. Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u

Zagrebu. 1992.

Fučkar, G. Uvod u sestrinske dijagnoze. Zagreb: HUSE. 1996.

Havelka, M.. Zdravstvena psihologija. Naklada Slap. Jasterbarsko. 1998.

Henderson, V.. Osnovna načela zdravstvene njege. Hrvatska udruga za sestrinsku

edukaciju. Zagreb. 1994.

Piškor, S., Jurak, H., Turković, A., Zdravstvena njega bolesnika u pripremi za
transplataciju srca, Sestrinski glasnik, 2005. Broj 1, 35 - 39.

http://www.sem.com.hr/index.php?option=content&task=view&id=6&Itemid=32
(15.12.2005.)

Rakušić, S. Rehabilitacija u kardiologiji i pulmologiji. Seminarski rad. Stručni studij

fizikalne terapije. 2005.

Vrhovac, B. i sur.. Interna medicina. Zagreb: Ljevak. 2003.