Professional Documents
Culture Documents
Als Σεμιναριο Full
Als Σεμιναριο Full
Η διάρκεια του είναι 2 ημέρες από το πρωί του Σαββάτου μέχρι την
Κυριακή το απόγευμα
Όλοι οι συμμετέχοντες θα πρέπει ένα μήνα πριν από την διεξαγωγή του
σεμινάριο να παραλάβουν το υλικό του σεμιναρίου (βιβλίο και ερωτήσεις
πολλαπλών επιλογών ) για να προετοιμαστούν κατάλληλα. Μετά από την
επιτυχή παρακολούθηση του σεμινάριο θα δοθεί πιστοποιητικό ALS Provider
από το European Resuscitation Council (ERC) το οποίο ισχύει για 3 χρόνια.
ERC-COSY
Αγαπητοί εκπαιδευόμενοι,
Η επιστολή αυτή σκοπό έχει να σας βοηθήσει να κατανοήσετε τα βήματα που πρέπει να
ακολουθήσετε αναφορικά με το σεμινάριο για το οποίο έχετε ήδη κάνει εγγραφή.
Μέσω της εκπαιδευτικής πλατφόρμας του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης θα έχετε
πρόσβαση στο εκπαιδευτικό εγχειρίδιο (pdf) και το eLearning environment του σεμιναρίου.
Αρχικά θα σας έρθει αυτοματοποιημένο email από το European Resuscitation Council που θα σας
αναφέρει στην αγγλική γλώσσα να κάνετε εγγραφή στο https://cosy.erc.edu/en/login
Ακολουθείστε το link που βρίσκεται μέσα στο email.
Registration- Εγγραφή:
Username βάζετε το email σας (όπως το γράψατε στην αρχική φόρμα εγγραφής που στείλατε στη
Γραμματεία της ΕΕΚΑΑ)
Password όποιο θέλετε της επιλογής σας (Θα πρέπει να περιλαμβάνει τουλάχιστον ένα κεφαλαίο
γράμμα και έναν αριθμό, τα υπόλοιπα θα πρέπει να είναι μικρά πεζά )
Κατά την είσοδό σας στο ERC-COSY στο πεδίο PROFILE συμπληρώνετε τα προσωπικά στοιχεία που
απαιτούνται και κάνετε SAVE. ΠΡΟΣΟΧΗ!! Όλα τα πεδία τα συμπληρώνετε με Λατινικούς
χαρακτήρες, δεν πρέπει να αλλάξετε τα στοιχεία σας στην Ελληνική Γλώσσα.
Το βιβλίο σε μορφή PDF μπορείτε να το κάνετε DOWNLOAD. Το βιβλίο είναι προσωπικό ανάτυπο
του κάθε εκπαιδευόμενου.
Το πεδίο e-learning θα σας μεταφέρει στην e-learning πλατφόρμα του σεμιναρίου σας όπου θα
βρείτε τα εκπαιδευτικά stages που θα πρέπει να κάνετε πριν έρθετε να παρακολουθήσετε το hands
on σεμινάριο της ΕΕΚΑΑ.
Υποχρεωτική είναι και η ολοκλήρωση του Pre-Course Test, το οποίο συνήθως είναι στο
τελευταίο stage της πλατφόρμας. (Δεν υπάρχει μόνο στα σεμινάρια NLS και ILS)
Ειδικά για τα Advanced courses-ALS, EPALS οι εκπαιδευόμενοι θα πρέπει να έχουν ολοκληρώσει το
pretest τουλάχιστον 1 εβδομάδα πριν το σεμινάριο για να έχουν δικαίωμα συμμετοχής στο hands
on σεμινάριο.
7η έ κδ ο σ η
Εξειδικευμένη Υποστήριξη Ζωής
Advanced Life Support
Greek translation
Υπεύθυνος Συντακτική Επιτροπή
σύνταξης Gamal Abbas Khalifa Joachim Schlieber
Carsten Lott John Ballance Jasmeet Soar
Hans Domanovits Anatolij Truhlář
Andrew Lockey Theodoros Xanthos
Gavin Perkins
Ευχαριστίες
Εικονογράφηση από Jean-Marie Brisart, Het Geel Punt bvba, Melkouwen 42a, 2590 Berlaar,
Belgium (hgp@hetgeelpunt.be) and Moosh-ka&Kritis, Belgium (info@mooshka.be).
Ευχαριστούμε τον Oliver Meyer για την ψηφιακή επεξεργασία των ηλεκτροκαρδιογραφικών
ρυθμών και την
Anelies Pické (ERC) για το διοικητικό συντονισμό. Τον Thomas Dorscht για τη βιντεογράφηση
και επεξεργασία εικόνων.
Εκδόθηκε από European Resuscitation Council vzw, Emile Vanderveldelaan 35, 2845 Niel,
Belgium.
ISBN 9789492543578
Depot nr D/2016/11.393/070
© Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης 2015. Όλα τα δικαιώματα είναι κατοχυρωμένα. Κανένα μέρος αυτής της έκδοσης δεν μπορεί
να αναπαραχθεί, να αποθηκευτεί σε φορητό αποθηκευτικό μέσο ή να μεταδοθεί σε οποιανδήποτε μορφή ή με οποιονδήποτε τρόπο,
ηλεκτρονικό, μηχανικό, φωτοτυπικό, ηχογράφησης ή άλλο χωρίς προηγούμενη έγγραφη άδεια του άδεια του ERC.
Το περιεχόμενο του παρόντος εγχειριδίου βασίζεται στις κατευθυντήριες οδηγίες ERC 2015, το περιεχόμενο της προηγούμενης έκδοσης, τα
υπάρχοντα στοιχεία από τη βιβλιογραφία, υφιστάμενες κατευθυντήριες οδηγίες και τη συναίνεση των εμπειρογνωμόνων.
Δήλωση αποποίησης ευθυνών: Η γνώση και η πρακτική για την υποστήριξη της ζωής γενικά και ειδικότερα στην καρδιαναπνευστική
αναζωογόνηση παραμένει ένας συνεχώς αναπτυσσόμενος τομέας της ιατρικής και επιστήμης της ζωής. Οι πληροφορίες που παρέχονται
σε αυτό το εγχειρίδιο σεμιναρίου είναι μόνο για εκπαιδευτικούς και ενημερωτικούς σκοπούς. Σε καμία περίπτωση δεν μπορεί αυτό το
εγχειρίδιο να θεωρηθεί ότι προσφέρει ακριβή επικαιροποιημένες πληροφορίες, επιστημονικές, ιατρικές ή οποιαδήποτε άλλες συμβουλές.
Οι πληροφορίες που περιέχονται σε αυτό το εγχειρίδιο δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ως υποκατάστατο για τις συμβουλές από έναν
κατάλληλα προσοντούχο και αδειοδοτημένο επαγγελματία υγειονομικής περίθαλψης. Οι συγγραφείς, ο συντάκτης ή/και ο εκδότης αυτού
του εγχειριδίου προτρέπουν τους χρήστες να συμβουλεύονται έναν εξειδικευμένο επαγγελματία παροχής υγειονομικής περίθαλψης
για τη διάγνωση, τη θεραπεία και για απαντήσεις σε προσωπικές ιατρικές ερωτήσεις τους. Οι συγγραφείς, ο συντάκτης ή/και ο εκδότης
του εγχειριδίου αυτού δεν μπορεί να εγγυηθεί την ακρίβεια, την καταλληλότητα ή την αποτελεσματικότητα των θεραπειών, μεθόδων,
προϊόντων, οδηγιών, ή οποιοδήποτε άλλο περιεχόμενο, που περιέχονται στο παρόν. Οι συγγραφείς, ο συντάκτης ή/και ο εκδότης του
εγχειριδίου αυτού δεν μπορεί να ευθύνεται με οποιονδήποτε τρόπο για οποιαδήποτε απώλεια, τραυματισμό ή/και βλάβη σε οποιοδήποτε
πρόσωπο ή περιουσία που άμεσα ή έμμεσα σχετίζονται με οποιονδήποτε τρόπο με τη χρήση αυτού του εγχειριδίου και/ή τις θεραπείες, τις
μεθόδους, τα προϊόντα, τις οδηγίες, τις ιδέες ή οποιοδήποτε άλλο περιεχόμενο που περιέχεται σε αυτό.
2
Εξειδικευμένη Υποστήριξη Ζωής
Advanced Life Support
Ελληνική μετάφραση
Συντακτική Επιτροπή
Μάριος Γεωργίου
Μάριος Ιωαννίδης
Αθανασία Μοδέστου
Νικόλαος Νικολάου
Θεόδωρος Ξάνθος
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Βαρβάρα Φυντανίδου
Συντελεστές
Ευανθία Γεωργίου Χρύσω Μικάλλη
Μαρία Γεωργίου Αθανασία Μοδέστου
Μάριος Γεωργίου Νικόλαος Νικολάου
Παναγιώτα Γεωργίου Θεόδωρος Ξάνθος
Φαίδρα Ιωαννίδου Έλενα Ξενοφώντος
Γεώργιος Καρλής Γιώργος Παπαγεωργίου
Λάμπρος Κυπρή Ελένη Παπαναστασίου
Θεοχάρης Κυριάκου Πέτρος Πέτρου
Κυριάκος Κυριάκου Θεόδωρος Τράπαλης
Μάρω Κωσταντή Έλενα Φαρμακαλίδου
Ιωάννης Λεοντίου Κώστας Φουρτούνης
Βαρβάρα Φυντανίδου
Ελένη Φωτίου
Ευχαριστίες
Στη Νατάσα Αγγελίδου για τη φιλολογική επιμέλεια και στη Χρυσοβαλάντω Χριστοδούλου για
τον διοικητικό συντονισμό.
This publication is a translation of the original manual Advanced Life Support (ISBN 9789079157839). The translation is
made by and under supervision of the Greek Resuscitation Council, Κυπριακού Ερυθρού Σταυρού 43 ΤΚ. 2063, Λευκωσία,
Κύπρος, solely responsible for its contents. If any questions arise related to the accuracy of the information contained in
the translation, please refer to the English version of the manual which is the official version of the document. Any discrep-
ancies or differences created in the translation are not binding to the European Rescuscitation Council and have no legal
effect for compliance or enforcement purposes.
Η δημοσίευση αυτή αποτελεί μετάφραση του αρχικού εγχειριδίου Εξειδικευμένη Υποστήριξη Ζωής (ISBN 9789079157839).
Η μετάφραση γίνεται από και υπό την εποπτεία του Κυπριακού Συμβουλίου Αναζωογόνησης (ΚΥΣΑΝ) (Κυπριακού Ερυθρού
Σταυρού 43, ΤΚ. 2063 Λευκωσία, Κύπρος), αποκλειστικά υπεύθυνου για το περιεχόμενο του εγχειριδίου. Εάν προκύψουν
οποιεσδήποτε ερωτήσεις που σχετίζονται με την ακρίβεια των πληροφοριών που περιέχονται στη μετάφραση, ανατρέξτε
στην αγγλική έκδοση του εγχειριδίου, που είναι η επίσημη έκδοση του εγγράφου. Τυχόν αποκλίσεις ή διαφορές που
δημιουργήθηκαν στη μετάφραση δεν είναι δεσμευτικές προς το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης και δεν έχουν
καμία νομική ισχύ για τους σκοπούς της συμμόρφωσης ή της εκτέλεσης.
3
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
4
Περιεχομένο
1. Η προοπτική της εξειδικευμένης υποστήριξης ζωής 9
2. Μη τεχνικές δεξιότητες και ποιότητα στην αναζωογόνηση 17
3. Αναγνώριση του επιδεινούμενου ασθενούς και πρόληψη
της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής 29
4.
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ
Παραρτηματα A Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην
αντιμετώπιση καρδιακής ανακοπής 339
Παραρτηματα B Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην περί
την ανακοπή περίοδο 342
Παραρτηματα Γ Χρήσιμες ιστοσελίδες 347
5
Γλωσσάρι
7
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Κεφάλαιο 1
Η προοπτική της εξειδικευμένης
υποστήριξης ζωής
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
1. Το πρόβλημα
Η ισχαιμική καρδιοπάθεια είναι το πρώτο αίτιο θανάτου παγκοσμίως. Στην Ευρώπη η
αιφνίδια καρδιακή ανακοπή (ΑΚΑ) είναι ένα από τα πρώτα αίτια θανάτου. Ανάλογα με
τον ορισμό της αιφνίδιας καρδιακής ανακοπής περίπου 55-113 κάτοικοι ανά 100,000 ανά
έτος ή 350,000-700,000 άτομα τον χρόνο επηρεάζονται στην Ευρώπη. Η αρχική ανάλυση
ρυθμού στο 25-50% των περιπτώσεων της αιφνίδιας καρδιακής ανακοπής ήταν κοιλιακή
μαρμαρυγή (ΚΜ), ένα ποσοστό το οποίο έχει ελαττωθεί μέσα στα τελευταία 20 χρόνια.
Είναι πιθανό πολύ περισσότερα θύματα να παρουσιάζουν VFή ταχεία κοιλιακή ταχυκαρδία
(VT) τη χρονική στιγμή της κατάρρευσης, αλλά κατά την καταγραφή του πρώτου
ηλεκτροκαρδιογραφήματος (ECG) από το προσωπικό της υπηρεσία επείγουσας ιατρικής ο
ρυθμός έχει εκφυλιστεί ήδη σε ασυστολία. Όταν ο ρυθμός καταγράφεται από έναν AED στη
σκηνή, τότε το ποσοστό των θυμάτων με VF μπορεί να φτάσει μέχρι και 76%. Περισσότερα
άτομα που υφίστανται SCA μπορούν να επιζήσουν εάν οι παρευρισκόμενοι δράσουν
άμεσα ενόσω τα θύματα βρίσκονται ακόμα σε VF. Είναι λιγότερο πιθανό να επιτευχθεί
αναζωογόνηση όταν ο ρυθμός εκφυλιστεί σε ασυστολία. Το ποσοστό αναταχθείσας OHCA
ήταν υψηλότερο στη Βόρεια Αμερική (54.6) σε σχέση με την Ευρώπη (35), την Ασία (28.3)
και Αυστραλία (44.0) (p<0.001). Στην Ασία, το ποσοστό VF και επιβίωσης μέχρι το εξιτήριο
από το νοσοκομείο ήταν χαμηλότερο (11% και 2% αντίστοιχα) σε σχέση με την Ευρώπη
(35% και 9% αντίστοιχα), τη Βόρεια Αμερική (28% και 6% αντίστοιχα) και την Αυστραλία
(40% και 11% αντίστοιχα).
Το 1/3 των ατόμων που εμφανίζουν έμφραγμα του μυοκαρδίου πεθαίνουν πριν φτάσουν
στο νοσοκομείο, η πλειοψηφία των οποίων χάνουν την ζωή τους μέσα σε μια ώρα από
την έναρξη των συμπτωμάτων. Στους περισσότερους από αυτούς τους θανάτους ο
αρχικός ρυθμός ανακοπής είναι κοιλιακή μαρμαρυγή ή άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία
(VF / pVT). Η μόνη αποτελεσματική θεραπεία αυτών των αρρυθμιών είναι η απινίδωση και
επί απουσίας εφαρμογής CPR από παρευρισκόμενους, για κάθε 1 λεπτό καθυστέρησης
οι πιθανότητες επιτυχούς έκβασης μειώνονται κατά 10-12%. από παρευρισκομένους, οι
πιθανότητες επιτυχημένης έκβασης μειώνονται κατά 10-12%. Μετά την εισαγωγή του
ασθενούς με έμφραγμα στο νοσοκομείο το ποσοστό εμφάνισης VF είναι περίπου 5%.
9
Κεφάλαιο 1
Η προοπτική της εξειδικευμένης υποστήριξης ζωής
εισαγωγές. Τα δεδομένα από την εθνική καταγραφή καρδιακής ανακοπής του Ηνωμένου
Βασιλείου δείχνουν ένα ποσοστό επιβίωσης με εξιτήριο από το νοσοκομείο 13,5% μετά
από ενδονοσοκομειακή ανακοπή (για όλους τους ρυθμούς). Ο αρχικός ρυθμός ανακοπής
είναι VF ή άσφυγμη VT στο 18% των περιπτώσεων και από αυτές το 44% επιβιώνει και
φεύγει από το νοσοκομείο. Εάν ο αρχικός ρυθμός ανακοπής είναι ασυστολία ή PEA τότε
το ποσοστό επιβίωσης και εξιτηρίου από το νοσοκομείο μειώνεται στο 7%. Αυτά τα
προκαταρκτικά στοιχεία προκύπτουν από 3184 ενήλικες (ηλικία > 16) από 61 νοσοκομεία
που συμμετείχαν στο πρόγραμμα λήψης δεδομένων του Ηνωμένου Βασιλείου, όπου
υπήρχε επιβεβαιωμένος αρχικός ρυθμός ανακοπής και ολοκληρωμένα δεδομένα σε
επαναφορά αυτόματης κυκλοφορίας (ROSC) και επιβίωσης μέχρι το εξιτήριο από το
νοσοκομείο. Σ’ όλους αυτούς τους ενήλικες εφαρμόστηκαν θωρακικές συμπιέσεις και/ή
Εικόνα 1.1
Η αλυσίδα επιβίωσης
νη
αιρ
καιρ
Έγκ
εια
Έγ
ής
για α
ς ζω
πο
τα
οπ
τρ
τη
ήκ ής για ιό
αρ δ οπ ε πα πο
ια κ ής α ν α κ ν α φ ορ ά τ ης
α
γι α
άς
επ ι
γι
εξ ου αν ρδ
ο ικ
ον ό μ η σ η χρ όν εκκί
νησ η της
κα
10
1.2.1. Έγκαιρη αναγνώριση και κλήση για βοήθεια
1
Εκτός νοσοκομείου, είναι σημαντική η έγκαιρη αναγνώριση του ατόμου με πόνο στο
στήθος, έτσι ώστε να κληθούν έγκαιρα οι προνοσοκομειακές υπηρεσίες και το άτομο να
λάβει γρήγορα θεραπεία η οποία θα συμβάλει στην πρόληψη της καρδιακής ανακοπής.
Μετά από εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή, η άμεση πρόσβαση στο EMS είναι ζωτικής
σημασίας. Στις περισσότερες χώρες η πρόσβαση αυτή επιτυγχάνεται τηλεφωνικώς (π.χ
112, 999).
Εντός νοσοκομείου, η έγκαιρη αναγνώριση του ατόμου που βρίσκεται σε κρίσιμη κατάσταση
και κινδυνεύει από καρδιακή ανακοπή, καθώς και η έγκαιρη κλήση της ομάδας επείγουσας
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
φροντίδας (MET), θα βοηθήσει στην έγκαιρη παρέμβαση και θεραπεία έτσι ώστε να
προληφθεί η καρδιακή ανακοπή (Κεφάλαιο 3). Ένας ενιαίος αριθμός θα πρέπει να υιοθετηθεί
για την κλήση της ομάδας αναζωογόνησης ή τη MET, έτσι ώστε να υπάρχει γρήγορη και
εύκολη πρόσβαση. Σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής δεν πρέπει να καθυστερήσει η
απινίδωση περιμένοντας την ομάδα αναζωογόνησης. Το προσωπικό του κάθε τμήματος
νοσηλείας θα πρέπει να είναι εκπαιδευμένο στη χρήση του απινιδωτή.
11
Κεφάλαιο 1
Η προοπτική της εξειδικευμένης υποστήριξης ζωής
12
Το σεμινάριο περιλαμβάνει επίσης αξιολόγηση στην προσομοίωση σεναρίου
αντιμετώπισης καρδιακής ανακοπής (CASTest). Οι εκπαιδευόμενοι οι οποίοι θα φτάσουν 1
στο απαιτούμενο επίπεδο θα λάβουν το πιστοποιητικό του ALS ανανήπτη. Επειδή οι
γνώσεις και οι δεξιότητες στην αναζωογόνηση φθίνουν με την πάροδο του χρόνου
χρειάζεται η επαναπιστοποίηση αυτών των ατόμων. Η επαναπιστοποίηση παρέχει
την ευκαιρία για ανανέωση της γνώσης και επανεκπαίδευση στις δεξιότητες όσον
αφορά στην αναζωογόνηση. Η επαναπιστοποίηση μπορεί να επιτευχθεί μέσα από την
παρακολούθηση ενός καινούργιου σεμιναρίου ALS ή μέσα από την παρακολούθηση ενός
διαπιστευμένου σεμιναρίου επαναπιστοποίησης. Όλοι οι κάτοχοι τίτλου ALS έχουν την
ευθύνη να διατηρήσουν τις δεξιότητες στην αναζωογόνηση και να ενημερώνονται για τις
αλλαγές στις κατευθυντήριες οδηγίες και στην αντίστοιχη πρακτική Έτσι, η διαδικασία
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
13
Κεφάλαιο 1
Η προοπτική της εξειδικευμένης υποστήριξης ζωής
Εικόνα 1.2.
Εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής σε ενήλικες
Μη απινιδώσιμος
Απινιδώσιμος ρυθμός
ρυθμός (PEA/
(VF/άσφυγμη VT)
Ασυστολία)
1 Απινίδωση Return of
Ελαχιστοποιήστε spontaneous
τις διακοπές circulation
n Χορηγήστε αμιοδαρόνη μετά την 3η απινίδωση n και διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση σε CPR με εφαρμογή
εξωσωματικής κυκλοφορίας
14
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
• Perkins G et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 1
• Section 2: Adult basic life support and automated external defibrillation 10.1016/j.
resuscitation.2015.07.015; p81 - p98
• Soar J et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015
• Section 3. Adult advanced life support 10.1016/j.resuscitation.2015.07.016; p99 - p146
• Atwood C, Eisenberg MS, Herlitz J, Rea TD. Incidence of EMS-treated out of hospital cardiac arrest
in Europe. Resuscitation 2005;67:75-80.
• Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW. Global incidences of out of hospital cardiac arrest and
survival rates: systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation 2010;81
• Hollenberg J, Herlitz J, Lindqvist J, et al. Improved survival after out of hospital cardiac arrest is
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
15
Κεφάλαιο 1
Η προοπτική της εξειδικευμένης υποστήριξης ζωής
16
Κεφάλαιo 2.
Μη τεχνικές δεξιότητες και
ποιότητα στην αναζωογόνηση
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
ΜΑΘΗΣΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
Να κατανοήσετε:
• τον ρόλο του ανθρώπινου παράγοντα στην αναζωογόνηση
• τη χρήση εργαλείων δομημένης επικοινωνίας, όπως το SBAR και RVSP
• τον ρόλο της αναφοράς και καταγραφής συμβάντων ασφαλείας με στόχο
βελτίωση της φροντίδας ασθενών
1. Εισαγωγή
Δεξιότητες όπως η απινίδωση, οι αποτελεσματικές θωρακικές συμπιέσεις, ο αερισμός, η
αναγνώριση του καρδιακού ρυθμού είναι σημαντικές στην επιτυχή αναζωογόνηση και
ονομάζονται τεχνικές δεξιότητες.
Αυτές οι δεξιότητες αποκτώνται με διάφορες μεθόδους, συμπεριλαμβανομένων των
σεμιναρίων. Παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχει αμφιβολία ότι είναι απαραίτητες στην
αναζωογόνηση, μια άλλη κατηγορία δεξιοτήτων έχει δημιουργηθεί. Οι όροι ανθρώπινος
παράγοντας και μη τεχνικές δεξιότητες χρησιμοποιούνται κατά παρόμοιο τρόπο, αλλά έχουν
διαφορετικό και σαφή ορισμό. Οι μη τεχνικές δεξιότητες είναι οι γνωστικές και διαπροσωπικές
δεξιότητες που υποβοηθούν στην αποτελεσματική ομαδική εργασία. Υπολογίζεται ότι το 70-
80% των λαθών στα συστήματα υγείας αποδίδονται σε δυσλειτουργία αυτών των δεξιοτήτων.
Οι μη τεχνικές δεξιότητες περιλαμβάνουν τις διαπροσωπικές δεξιότητες της επικοινωνίας,
της ηγεσίας και της ομαδικότητας, καθώς και τις γνωστικές δεξιότητες της λήψης αποφάσεων,
της επίγνωσης της κατάστασης και του καθορισμού ρόλων. Οι μη τεχνικές δεξιότητες
σχετίζονται με τον ανθρώπινο παράγοντα. Ο όρος ανθρώπινος παράγοντας είναι ένας όρος
ομπρέλα και αφορά στον τρόπο με τον οποίο οι επαγγελματίες υγείας αλληλεπιδρούν με τα
πάντα στο εργασιακό τους περιβάλλον, που συνίσταται από τις κατευθυντήριες οδηγίες, τις
πολιτικές και διαδικασίες, καθώς και τον εξοπλισμό και τη διαχείριση του στρες.
Επίσης, συμπεριλαμβάνει τη βελτίωση των καθημερινών κλινικών διεργασιών μέσα από
την εκτίμηση της ομαδικότητας στην ανθρώπινη συμπεριφορά και την εφαρμογή της
στην κλινική πράξη. Οι μη τεχνικές δεξιότητες εξετάζουν την αλληλεπίδραση των μελών
της ομάδας αφήνοντας κατά μέρος τα υπόλοιπα στοιχεία του ανθρώπινου παράγοντα.
Οι μη τεχνικές δεξιότητες και οι ανθρώπινοι παράγοντες είναι εξίσου σημαντικοί στην
αναζωογόνηση αλλά συχνά δεν λαμβάνονται υπ’ όψιν σε σεμινάρια, στη νοσοκομειακή
εκπαίδευση και κατά τις αξιολογήσεις.
17
Κεφάλαιo 2
Μη τεχνικές δεξιότητες και ποιότητα στην αναζωογόνηση
Η εισαγωγή των ανθρώπινων παραγόντων και η εκπαίδευση σ’ αυτούς, καθώς και στις
μη τεχνικές δεξιότητες, οδήγησε σε σημαντική μείωση των ατυχημάτων στην αεροπλοΐα.
Πρόσφατα αναγνωρίστηκε η βαρύνουσα σημασία αυτών των δεξιοτήτων. Χωρίς αμφιβολία,
πρωτοπόροι στην ανάπτυξη σεμιναρίων και εκπαίδευσης στους ανθρώπινους παράγοντες
και τις μη τεχνικές δεξιότητες ήταν οι αναισθησιολόγοι αλλά και οι χειρούργοι. Ωστόσο, κι
άλλες ειδικότητες άρχισαν να αποκτούν ενδιαφέρον για αυτές τις δεξιότητες. Ιστορικά ο
Leape είχε δείξει ότι τα ιατρικά λάθη σχετίζονται με τη φτωχή επικοινωνία. Μια διατμηματική
μελέτη κατέδειξε το συσχετισμό του λάθους με το άγχος και την ομαδικότητα στην ιατρική
και την αεροπλοΐα. Και στους δύο τομείς είναι αδιαμφισβήτητο ότι τα λάθη μπορεί να έχουν
ολέθριες συνέπειες. Παρά τις βελτιώσεις στην ασφάλεια πτήσεων ένα μοντέρνο αεροσκάφος
συνετρίβη το 2009 με αποτέλεσμα το θάνατο πέραν των 200 επιβατών. Η ανάλυση των λαθών
2. Ηγεσία
Στην πραγματικότητα η ηγεσία είναι δύσκολο να οριστεί. Διάφοροι έχουν ορίσει την
ηγεσία με ποικίλους τρόπους. Όλοι όμως συμφωνούν ότι ένας αποτελεσματικός ηγέτης
πρέπει να έχει μια σφαιρική αντίληψη της κατάστασης που αντιμετωπίζει, ούτως ώστε
να κατανέμει ρόλους στα μέλη της ομάδας και να επιτύχει το στόχο του σαν ηγέτης. Στην
ιατρική βιβλιογραφία αναφέρεται ότι η ηγετική ικανότητα δεν είναι χαρακτηριστικό με
το οποίο γεννιέται κανείς αλλά μπορεί να αποκτηθεί με συνεχή εκπαίδευση. Στις ομάδες
αναζωογόνησης ο ηγέτης χρειάζεται:
1. Nα δίνει στην ομάδα να καταλαβαίνει ακριβώς τι αναμένεται να πράξουν τα μέλη
της. Αυτό συνεπάγεται υψηλό επίπεδο επίγνωσης της κατάστασης και ικανότητας
στην κατανομή ρόλων ανάλογα με την εμπειρία των μελών, αποφάσεις βασισμένες
σε τεκμηριωμένη ιατρική γνώση και τη σαφή διατύπωσή τους. Ένας καλός ηγέτης
γνωρίζει την ομάδα του και απευθύνεται στα μέλη της ονομαστικά ενώ αποτελεί
και πρότυπο για την ομάδα.
2. Να διατηρεί υψηλό επίπεδο παγκόσμιας προοπτικής. Στην πραγματικότητα,
αυτό σημαίνει να τίθεται υπό εφαρμογή ένα σχέδιο όπου ο ηγέτης αναλαμβάνει
τη δράση. Καθώς τα μέλη της ομάδας εκτελούν τα καθήκοντά τους, ο ηγέτης
παρακολουθεί προσεκτικά εάν αυτά εκτελούνται ορθά. Κατά την εκτέλεση της
καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης, ο επικεφαλής της ομάδας πρέπει πάντα να
είναι σε θέση να ακούσει τις πληροφορίες που τα μέλη της ομάδας αναμεταδίδουν
σε αυτόν. Διαδοχικά, ο ηγέτης θα πρέπει να είναι σε θέση, όχι μόνο να παρακολουθεί
18
τις κλινικές διαδικασίες όπως αυτές εκτελούνται, αλλά και να είναι σε θέση να
παρέχει καθοδήγηση καθώς οι διαδικασίες επιτελούνται, παραμένοντας «ελεύθερος
από οτιδήποτε άλλο» (“hands free”). Η ασφαλής πρακτική όλων των διαδικασιών
είναι ευθύνη του ηγέτη, όχι μόνο για τον ασθενή, αλλά και για την ομάδα των
επαγγελματιών υγείας που εργάζονται μαζί. Ο ηγέτης της ομάδας πρέπει, επίσης, 2
να είναι εμπαθής προς τους άλλους επαγγελματίες υγείας και πρέπει να διαθέτει
άριστες ικανότητες επικοινωνίας.
3. Πετυχημένος σχεδιασμός. Κατά την CPR ο ηγέτης πρέπει να προγραμματίζει
τις επόμενες ενέργειες είτε μέσω επεξεργασίας των δεδομένων που έχει είτε
προβλέποντας τα πιθανότερα σενάρια. Η ετοιμότητα και η γρήγορη εκτέλεση των
ενεργειών είναι απαραίτητα στοιχεία για την εφαρμογή υψηλής ποιότητας CPR.
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Πινακας 2.1.
Ταξινόμηση μη τεχνικών δεξιοτήτων Για λεπτομέρειες: http://medicalemergencyteam.com/
19
Κεφάλαιo 2
Μη τεχνικές δεξιότητες και ποιότητα στην αναζωογόνηση
ΟΜΑΔΙΚΟΤΗΤΑ
Η ομάδα προσαρμόζεται στη μεταβλητότητα των
καταστάσεων.
3. Ομαδικότητα
Η ομαδικότητα είναι μια από τις πιο σημαντικές μη τεχνικές δεξιότητες που μπορεί να
συμβάλει στη διαχείριση της καρδιακής ανακοπής. Η κλινική επάρκεια και εμπειρία είναι
σημαντικές ως προς το αποτέλεσμα της αναζωογόνησης αλλά δεν αποτελούν εγγύηση
για την επιτυχία. Η ομαδικότητα πρέπει μαθαίνεται και να εξασκείται σε διάφορες
καταστάσεις, ούτως ώστε να ενισχύεται η απόδοση της ομάδας στην αναζωογόνηση. Τα
σημεία κλειδιά για μια αποτελεσματική ομάδα είναι:
1. Aποτελεσματική λεκτική και μη λεκτική επικοινωνία. Η ομάδα πρέπει να κοινοποιεί
τα ευρήματά της την ώρα που προκύπτουν και τα μέλη της πρέπει να μπορούν να
κατανοούν το πλάνο του ηγέτη, εκπληρώνοντας το έργο που τους έχει ανατεθεί
και κλείνοντας τον επικοινωνιακό κύκλο. Τα μέλη της ομάδας πρέπει να είναι σε
θέση να εγείρουν ανησυχίες αλλά και ικανά να φιλτράρουν τις πληροφορίες που
δίνουν. Στην καρδιακή ανακοπή πολλά πράγματα συμβαίνουν ταυτόχρονα και η
20
αποτελεσματική επικοινωνία χρειάζεται εξάσκηση σε αυτό το πλαίσιο. Το σεμινάριο
του ALS αποτελεί μια εκπαιδευτική ευκαιρία για τις ομάδες να εξασκήσουν την
αποτελεσματική επικοινωνία.
2. Ομαδικότητα για την εκπλήρωση σκοπού σε σωστό χρονικό πλαίσιο. Ο χρόνος είναι 2
σημαντικός στην αναζωογόνηση και ο συντονισμός είναι εξαιρετικά σημαντικός για
την ασφαλή απινίδωση, όπως και για τη διατήρηση υψηλής ποιότητας θωρακικών
συμπιέσεων. Η καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση είναι στρεσογόνα κατάσταση
και η μη επαρκής απόδοση ενός μέλους της ομάδας μπορεί να επηρεάσει την
απόδοση της ομάδας, ειδικά όταν ο ηγέτης αποτύχει στο δικό του ρόλο. Κάθε μέλος
της ομάδας πρέπει με ευγενικό τρόπο και στα πλαίσια αρμονικής συνεργασίας να
επιστήσει την προσοχή είτε κατευθείαν στο μέλος που αποτυγχάνει στο σκοπό του,
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
4. Διαχείριση στόχων
Κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης είτε στην καρδιακή ανακοπή είτε στην περί την
ανακοπή περίοδο υπάρχουν πολυάριθμοι στόχοι που πρέπει να επιτευχθούν από τα μέλη
της ομάδας. Αυτοί περιλαμβάνουν:
1. Ιεράρχηση των στόχων που πρέπει να επιτευχθούν ταυτόχρονα ή διαδοχικά. Η
ικανότητα αυτή περιλαμβάνει τον προσδιορισμό των στόχων και την οργάνωσή
τους σε σειρά και κατά προτεραιότητα. Η γνώση και η αποτελεσματική χρήση των
μέσων που είναι διαθέσιμα είναι επίσης σημαντικοί παράγοντες.
21
Κεφάλαιo 2
Μη τεχνικές δεξιότητες και ποιότητα στην αναζωογόνηση
Εικόνα 2.1
Διαχείριση στόχων
Η διαχείριση της CPR μπορεί να βελτιωθεί μέσα από διαδικασία απολογισμού που ακολουθεί
τη διαχείριση περιστατικών στα οποία εφαρμόστηκε CPR, με στόχο τον καθορισμό των
λαθών και την αποφυγή τους σε μελλοντικά περιστατικά. Παραδείγματα αυτών των λαθών
είναι ρηχές ή χαμηλής συχνότητας θωρακικές συμπιέσεις, παρατεταμένη διακοπή των
συμπιέσεων και ο υπεραερισμός. Τα ιδρύματα πρέπει να ενθαρρύνονται να υποβάλλουν
τα σχετικά με την CPR δεδομένα, με τυποποιημένο τρόπο στις εθνικές αρχές και/ή σε
διεθνή μητρώα με στόχο τη συνεχή βελτίωση της ποιότητας της CPR. Αυτές οι πρακτικές
22
οδήγησαν στην ανάπτυξη επικυρωμένων μοντέλων πρόβλεψης αποτελεσμάτων, τα
οποία μπορεί να συμβάλουν στον προγραμματισμό των υπηρεσιών παροχής φροντίδας.
Επίσης, σε προηγούμενα αρχεία δεδομένων έχει ποσοτικοποιηθεί η συχνότητα των λαθών
κατά την αναζωογόνηση και οι επιπτώσεις τους στην ενδονοσοκομειακή θνητότητα
μετά από καρδιακή ανακοπή με απινιδώσιμο και μη απινιδώσιμο ρυθμό. Η ανάλυση 2
αυτών των στοιχείων κατέδειξε σημαντική βελτίωση στα αποτελέσματα της καρδιακής
ανακοπής την περίοδο 2000-2010. Τα δεδομένα δείχνουν ότι στις ομάδες αναζωογόνησης
η υποδομή, η αρχειοθέτηση, η ακριβής αναφορά των προσπαθειών για αναζωογόνηση σε
εθνικό και διεθνές επίπεδο, καθώς και οι μετα-αναλύσεις αυτών των δεδομένων μπορεί να
συμβάλουν στη συνεχή βελτίωση της ποιότητας της ενδονοσοκομειακής CPR καθώς και
στη βελτίωση των αποτελεσμάτων της αναζωογόνησης.
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
23
Κεφάλαιo 2
Μη τεχνικές δεξιότητες και ποιότητα στην αναζωογόνηση
Πινακας 2.2.
Εργαλεία επικοινωνίας SBAR και RSVP
24
SBAR RSVP Περιεχόμενο Παράδειγμα
Αξιολόγηση Ζωτικά • Συμπεριλάβετε • Φαίνεται ανήσυχος και
σημεία συγκεκριμένες κουρασμένος
παρατηρήσεις και ζωτικά • Αεραγωγός - μπορεί να 2
σημεία βασιζόμενος στο προφέρει μερικές λέξεις
ΑBCD
• Αναπνοή - έχει 24
• Αεραγωγός αναπνοές το λεπτό
• Αναπνοή και βρογχική αναπνοή
• Κυκλοφορία αριστερά. Παρουσιάζει
90% κορεσμό με υψηλής
• Νευρολογική
ροής οξυγόνο. Θα πάρω
κατάσταση
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
25
Κεφάλαιo 2
Μη τεχνικές δεξιότητες και ποιότητα στην αναζωογόνηση
26
• η συχνότητα της εφαρμογής της πολιτικής της μη έναρξης αναζωογόνησης (DNAR)
• ο αρχικός ρυθμός της ανακοπής
• ο ορισμός της καρδιακής ανακοπής (π.χ συμπερίληψη της αναπνευστικής
ανακοπής) 2
• η διαθεσιμότητα ομάδων καρδιακής ανακοπής
Δευτερευόντως, δεν υπάρχει ομοιογένεια στην αναφορά των διαδικασιών και των
αποτελεσμάτων της ανακοπής. Για παράδειγμα, ο ορισμός της επιβίωσης αναφέρεται σαν
επαναφορά αυτόματης κυκλοφορίας ή επιβίωση στα 5 λεπτά, στη 1 ώρα, στις 24 ώρες ή
μέχρι το εξιτήριο από το νοσοκομείο. Αυτή η έλλειψη ομοιογένειας καθιστά δύσκολη την
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
αξιολόγηση της επίδρασης παραγόντων, όπως νέα φάρμακα ή τεχνικές, στην επιβίωση.
Νέες παρεμβάσεις που βελτιώνουν έστω και λίγο τα ποσοστά επιβίωσης είναι σημαντικές
λόγω του μεγάλου αριθμού ατόμων που υφίστανται καρδιακή ανακοπή κάθε χρόνο. Τοπικά
νοσοκομεία και συστήματα υγείας είναι απίθανο να έχουν επαρκή αριθμό ασθενών ούτως
ώστε να είναι σε θέση να αναγνωρίσουν αυτές τις επιδράσεις. Ένας τρόπος να ξεπεραστεί
αυτό το πρόβλημα είναι η υιοθέτηση κοινών όρων και η συλλογή τυποποιημένων
δεδομένων που αφορούν στη διαδικασία και το αποτέλεσμα της αναζωογόνησης σε
πολλούς ασθενείς σε διαφορετικά κέντρα.
Οι αλλαγές στη διαδικασία της αναζωογόνησης μπορούν τότε να καθιερωθούν και να
αξιολογηθούν με τη χρήση ενός αξιόπιστου συστήματος μέτρησης του αποτελέσματος.
Αυτή η μέθοδος επιτρέπει την επαρκή κλινική αξιολόγηση φαρμάκων και τεχνικών που
αναπτύχθηκαν σε πειραματικό επίπεδο.
ΣΗΜΕΙΑ - ΚΛΕΙΔΙΑ
• Οι ανθρώπινοι παράγοντες είναι σημαντικοί στην αναζωογόνηση.
• Η χρήση SBAR ή RSVP, συμβάλλει στην αποτελεσματική επικοινωνία.
• Η αναφορά περιστατικών ασφαλείας και η συλλογή των δεδομένων σχετικά με
τις καρδιακές ανακοπές βοηθούν στη βελτίωση της παροχής φροντίδας.
27
Κεφάλαιo 2
Μη τεχνικές δεξιότητες και ποιότητα στην αναζωογόνηση
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
• Youngson GG. Teaching and assessing non-technical skills. Surgeon, 2011;9: S35-37.
• Glavin RJ, Maran NJ. Integrating human factors into the medical curriculum. Medical Education.
2003; 37 (supp 1): 59-64.
• Dunn EJ, Mills PD, Neily J, Crittenden MD, Carmack AL, Bagian JP. Medical Training: Applying Crew
Resource Management in Veterans Health Administration. The Joint Commission Journal on
Quality and Patient Safety 2007; 33, 6: 317-325.
• Flin R., O’Conner P, Crichton M. Safety at the Sharp End: A guide to non-technical skills. Aldershot:
Ashgate Publishing, 2008.
• Catchpole K. Towards a Working Ορισμός of Human Factors in Healthcare. www.chfg.org/news-
blog/towards-a-working-Ορισμός-of-human-factors-in-healthcare (Last accessed: January 7 2015.)
28
Κεφάλαιo 3.
Αναγνώριση του επιδεινούμενου
ασθενούς και πρόληψη της
καρδιοαναπνευστικής ανακοπής
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
ΜΑΘΗΣΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
• τη σημασία της έγκαιρης αναγνώρισης του επιδεινούμενου ασθενούς
• τα αίτια της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής
• τους τρόπους αναγνώρισης και αντιμετώπισης των ασθενών σε κίνδυνο
καρδιοαναπνευστικής ανακοπής, με τη χρήση της προσέγγισης ABCDE -
Αεραγωγός, Αναπνοή, Κυκλοφορία, Νευρολογική κατάσταση και Έκθεση
1. Εισαγωγή
Η έγκαιρη αναγνώριση και πρόληψη της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής αποτελεί τον
πρώτο κρίκο στην αλυσίδα της επιβίωσης. Όταν συμβεί καρδιακή ανακοπή, λιγότερο
από 20% των ασθενών που έχουν υποστεί ενδονοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή θα
επιβιώσουν, ώστε να επιστρέψουν σπίτι τους. Η πρόληψη της καρδιακής ανακοπής
προϋποθέτει την εκπαίδευση του προσωπικού, την παρακολούθηση των ασθενών,
την αναγνώριση του επιδεινούμενου ασθενούς, την ύπαρξη ενός συστήματος κλήσης
βοήθειας και την αποτελεσματική ανταπόκριση.
29
Κεφάλαιο 3
Αναγνώριση του επιδεινούμενου ασθενούς και πρόληψη της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής
τους ασθενείς είναι συνήθως μη απινιδώσιμος (PEA ή ασυστολία) και ελάχιστοι ασθενείς
επιβιώνουν και παίρνουν εξιτήριο από το νοσοκομείο.
30
• Θα πρέπει να διασφαλιστεί η ανταπόκριση στον επιδεινούμενο ασθενή με
καθορισμένη ταχύτητα και από έμπειρο προσωπικό με κατάλληλες δεξιότητες
επείγουσας και εντατικής φροντίδας.
Εικόνα 3.1
Αλυσίδα πρόληψης
3
αίδευσ γνώρισ απόκρι
Εκπ η Ανα η Αντ ση
ολούθη βοήθει
ρακ ση ήση ας
Πα Κλ
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Πινακας 3.1
Παράδειγμα ενός συστήματος πρώιμων προειδοποιητικών σημείων (EWS)*
* Από Prytherch et al. ViEWS - Towards a national early warning score for detecting adult in-patient deteriora-
tion. Resuscitation. 2010;81(8):932-7
Βαθμολογία 3 2 1 0 1 2 3
Σφυγμοί 91 - 111 -
≤ 40 41-50 51-90 ≥ 131
(min-1) 110 130
Αναπνευστική
συχνότητα ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥ 25
(min-1)
Θερμοκρασία 35.1 - 36.1 - 38.1 -
≤ 35.0 ≥ 39.1
(°C) 36.0 38.0 39.0
Συστολική BP
≤ 90 91-100 101-110 111-249 ≥ 250
(mmHg)
Κορεσμός σε
≤ 91 92-93 94-95 ≥ 96
οξυγόνο (%)
Εισπνεόμενο Αέρας Οποιαδήποτε
οξυγονοθεραπεία
οξυγόνο
AVPU Εγρήγορση Ανταπόκριση σε
(A) λεκτικό ερέθισμα
(V)
Ανταπόκριση σε
επώδυνο ερέθισμα
(P)
Καμία
ανταπόκριση (U)
31
Κεφάλαιο 3
Αναγνώριση του επιδεινούμενου ασθενούς και πρόληψη της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής
Η βαθμολογία EWS του ασθενούς υπολογίζεται με βάση τον πίνακα 3.1. Αυξημένη
βαθμολογία υποδεικνύει αυξημένο κίνδυνο επιδείνωσης και θανάτου. Θα πρέπει να υπάρχει
διαβάθμιση της ανταπόκρισης στις βαθμολογίες ανάλογα με τα τοπικά πρωτόκολλα των
νοσοκομείων. Ένα παράδειγμα πρωτοκόλλου κλιμάκωσης παρουσιάζεται στον πίνακα 3.2.
Ακόμη και όταν οι ιατροί είναι σε εγρήγορση για την παθολογία ενός ασθενούς, συχνά
διαπιστώνεται καθυστέρηση στην ανταπόκριση στον ασθενή ή στην παραπομπή του σε
υψηλότερα επίπεδα φροντίδας.
32
4. Ανταπόκριση στη σοβαρή νόσο
Η παραδοσιακή ανταπόκριση στην καρδιακή ανακοπή είναι αντίδραση εκ των υστέρων:
ο όρος ομάδα καρδιακής ανακοπής υποδεικνύει ότι αυτή η ομάδα καλείται μόνο όταν
τουλάχιστον μία ζωτική λειτουργία είναι απούσα ή αφού ο ασθενής έχει υποστεί καρδιακή
ανακοπή. Σε ορισμένα νοσοκομεία η ομάδα καρδιακής ανακοπής έχει αντικατασταθεί
από άλλες ομάδες αναζωογόνησης (π.χ. ομάδα ταχείας ανταπόκρισης, ομάδα κρίσιμης 3
φροντίδας, ομάδα ιατρικών επειγόντων). Αυτές οι ομάδες ενεργοποιούνται σύμφωνα
με τη βαθμολογία EWS του ασθενούς (βλ. παραπάνω) ή σύμφωνα με συγκεκριμένα
κριτήρια κλήσης. Για παράδειγμα, η ομάδα ιατρικών επειγόντων δεν ανταποκρίνεται
μόνο σε ασθενείς με καρδιακή ανακοπή, αλλά και σε αυτούς με οξεία επιδείνωση των
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Οποιοδήποτε μέλος της υγειονομικής ομάδας μπορεί να καλέσει την ομάδα ιατρικών
επειγόντων. Η έγκαιρη εμπλοκή της ομάδα ιατρικών επειγόντων μπορεί να μειώσει τις
καρδιακές ανακοπές, τους θανάτους και τις μη αναμενόμενες εισαγωγές στη μονάδα
εντατικής θεραπείας και μπορεί να διευκολύνει τη λήψη αποφάσεων για περιορισμό
της αντιμετώπισης (π.χ. αποφάσεις όπως: μη έναρξης αναζωογόνησης). Οι παρεμβάσεις
της ομάδας ιατρικών επειγόντων συχνά περιλαμβάνουν απλές πράξεις, όπως έναρξη
οξυγονοθεραπείας και ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών. Τα οφέλη από τα συστήματα με
ομάδες ιατρικών επειγόντων ακόμα δεν έχουν αποδειχθεί.
Πινακας 3.2
Παράδειγμα πρωτοκόλλου κλιμάκωσης που βασίζεται στα πρώιμα προειδοποιητικά σημεία (EWS)
Ενημέρωση υπεύθυνου
3-5 ανά 4 ώρες
νοσηλευτή
Ιατρική επίσκεψη εντός 1
6 ανά 4 ώρες Ενημέρωση ιατρού
ώρας
7-8 ανά 1 ώρες Ενημέρωση ιατρού Ιατρική επίσκεψη εντός
Υπό σκέψη η συνεχής 30 λεπτών και συζήτηση
παρακολούθηση με αρχαιότερο ιατρό και/ή
ομάδα ανταπόκρισης
≥9 ανά 30 λεπτά Ενημέρωση ιατρού Ιατρική επίσκεψη εντός 15
Έναρξη συνεχούς λεπτών και συζήτηση με
παρακολούθησης αρχαιότερο ιατρό και ομάδα
ICU
33
Κεφάλαιο 3
Αναγνώριση του επιδεινούμενου ασθενούς και πρόληψη της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής
Πινακας 3.3
Κριτήρια κλήσης ομάδας ιατρικών επειγόντων (MET)
Αεραγωγός Επαπειλούμενος
Το προσωπικό των νοσοκομείων είναι μειωμένο κατά τη διάρκεια της νύχτας και τα
Σαββατοκύριακα. Αυτό επηρεάζει την παρακολούθηση των ασθενών, την αντιμετώπισή
τους και την έκβαση. Η εισαγωγή ασθενών σε απλά τμήματα νοσηλείας το απόγευμα ή
στο νοσοκομείο τα Σαββατοκύριακα συσχετίζεται με αυξημένη θνητότητα. Μελέτες
έχουν δείξει ότι ενδονοσοκομειακές καρδιακές ανακοπές που λαμβάνουν χώρα αργά
το απόγευμα, τη νύχτα ή τα Σαββατοκύριακα, συνήθως συμβαίνουν χωρίς παρουσία
μάρτυρα και παρουσιάζουν χαμηλότερο ποσοστό επιβίωσης. Οι ασθενείς που παίρνουν
εξιτήριο από μονάδα εντατικής θεραπείας σε απλά τμήματα νοσηλείας κατά τη διάρκεια
της νύκτας παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο ενδονοσοκομειακού θανάτου σε σύγκριση
με όσους παίρνουν εξιτήριο κατά τη διάρκεια της ημέρας και όσους παίρνουν εξιτήριο
προς μονάδες υψηλής εξάρτησης.
34
5. Αίτια επιδείνωσης και καρδιοαναπνευστικής
ανακοπής
Η επιδείνωση και η καρδιοαναπνευστική ανακοπή μπορεί να προκληθούν από
προβλήματα στον αεραγωγό και/ή στον αερισμό και/ή στην κυκλοφορία.
3
5.1. Απόφραξη αεραγωγού
Για μια λεπτομερή ανασκόπηση της διαχείρισης του αεραγωγού βλ. Κεφάλαιο 7.
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
5.1.1. Αίτια
Η απόφραξη του αεραγωγού μπορεί να είναι μερική ή πλήρης. Η μερική απόφραξη συχνά
προηγείται της πλήρους απόφραξης, η οποία οδηγεί ταχύτατα σε καρδιακή ανακοπή.
Η μερική απόφραξη του αεραγωγού μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλικό ή πνευμονικό
οίδημα, εξάντληση, δευτεροπαθή άπνοια και υποξική εγκεφαλική βλάβη και τελικά
καρδιακή ανακοπή.
• Αίμα
• Εμέσματα
• Ξένο σώμα (π.χ. δόντι, τροφή)
• Άμεσο τραύμα στο πρόσωπο ή στον τράχηλο
• Επιγλωττίτιδα
• Φαρυγγικό οίδημα (π.χ. λοίμωξη, οίδημα)
• Λαρυγγόσπασμος
• Βρογχόσπασμος – αίτια που προκαλούν στένωση του αυλού των μικρών αεραγωγών
στους πνεύμονες
• Βρογχικές εκκρίσεις
• Αποφραγμένη τραχειοστομία
35
Κεφάλαιο 3
Αναγνώριση του επιδεινούμενου ασθενούς και πρόληψη της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής
5.1.2. Αναγνώριση
Εκτιμήστε τη βατότητα του αεραγωγού σε κάθε ασθενή που διατρέχει κίνδυνο απόφραξης.
Ένας ασθενής που έχει συνείδηση θα παραπονεθεί για δυσχέρεια στην αναπνοή, μπορεί να
βήχει και θα είναι ανήσυχος. Στη μερική απόφραξη αεραγωγού οι προσπάθειες αναπνοής
είναι θορυβώδεις.
5.1.3. Αντιμετώπιση
Προτεραιότητα είναι η διασφάλιση της βατότητας του αεραγωγού.
5.2.1. Αίτια
Η ανεπάρκεια του αερισμού μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια. Μπορεί να είναι συνεχής ή
παροξυσμική και αρκετά σοβαρή, ώστε να προκαλέσει διακοπή του αερισμού (άπνοια
ή αναπνευστική ανακοπή). Αυτή, εάν δεν αντιμετωπιστεί, θα οδηγήσει ταχέως σε
δευτεροπαθή καρδιακή ανακοπή. Η αναπνευστική ανακοπή συχνά προκύπτει από
συνδυασμό παραγόντων. Σε έναν ασθενή με χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια, μια
αναπνευστική λοίμωξη, μυϊκή αδυναμία ή κατάγματα στις πλευρές μπορεί να οδηγήσουν
36
σε κόπωση και περαιτέρω καταστολή της αναπνευστικής λειτουργίας. Εάν ο αερισμός
είναι ανεπαρκής για την ικανοποιητική οξυγόνωση του αίματος, η έλλειψη οξυγόνου στα
ζωτικά όργανα θα οδηγήσει σε απώλεια της συνείδησης και τελικά σε καρδιακή ανακοπή.
• Αναπνευστικό ερέθισμα
Η καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος μπορεί να μειώσει ή να καταργήσει
το αναπνευστικό ερέθισμα. Τα αίτια είναι ίδια με αυτά που αφορούν στην απόφραξη του 3
αεραγωγού από καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος.
• Αναπνευστική προσπάθεια
Οι κύριοι αναπνευστικοί μύες είναι το διάφραγμα και οι μεσοπλεύριοι μύες. Οι τελευταίοι
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
νευρώνονται στο επίπεδο των αντίστοιχων πλευρών και μπορεί να παραλύσουν από
βλάβη του νωτιαίου μυελού πάνω από αυτό το επίπεδο. Η νεύρωση του διαφράγματος
πραγματοποιείται από τα 3ο, 4ο και 5ο αυχενικά επίπεδα του νωτιαίου μυελού. Δεν είναι
δυνατή η αυτόματη αναπνοή εάν υπάρχει σοβαρή βλάβη της αυχενικής μοίρας του
νωτιαίου μυελού.
5.2.2. Αναγνώριση
Οι ασθενείς με συνείδηση θα παραπονεθούν για δυσχέρεια στην αναπνοή και θα είναι
ανήσυχοι. Το ιστορικό και η εξέταση συνήθως υποδεικνύουν το υποκείμενο αίτιο. Η
υποξία και η υπερκαπνία μπορεί να προκαλέσουν ερεθιστικότητα, σύγχυση, λήθαργο
και έκπτωση του επιπέδου συνείδησης. Η κυάνωση αποτελεί όψιμο σημείο. Η υψηλή
αναπνευστική συχνότητα (>25 min-1) αποτελεί μία απλή, χρήσιμη ένδειξη αναπνευστικών
προβλημάτων. Η σφυγμική οξυμετρία αποτελεί μία εύκολη, μη επεμβατική μέθοδο
μέτρησης της επάρκειας της οξυγόνωσης (βλ. Κεφάλαιο 15).
37
Κεφάλαιο 3
Αναγνώριση του επιδεινούμενου ασθενούς και πρόληψη της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής
Ωστόσο, δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη του αερισμού. Η μέτρηση αερίων αρτηριακού
αίματος είναι αναγκαία για την εκτίμηση της επάρκειας του αερισμού. Αυξανόμενη μερική
πίεση διοξειδίου του άνθρακα στο αρτηριακό αίμα (PaCO2) και πτώση του pH συχνά
αποτελούν όψιμα σημεία σοβαρών αναπνευστικών προβλημάτων.
5.2.3. Αντιμετώπιση
Χορηγήστε οξυγόνο σε όλους τους οξέως πάσχοντες υποξαιμικούς ασθενείς και
αντιμετωπίστε το υποκείμενο αίτιο. Χορηγήστε οξυγόνο στα 15 l min-1 χρησιμοποιώντας
υψηλής συγκέντρωσης μάσκα με αποθεματικό ασκό.
Όταν η κατάσταση του ασθενούς σταθεροποιηθεί, τιτλοποιήστε τη ροή οξυγόνου
5.3.1. Αίτια
Προβλήματα κυκλοφορίας μπορεί να προκύψουν από πρωτοπαθή καρδιακά νοσήματα
ή από διαταραχές της καρδιάς δευτεροπαθείς σε άλλα προβλήματα. Τις περισσότερες
φορές, τα προβλήματα κυκλοφορίας στους οξέως πάσχοντες ασθενείς οφείλονται
σε υποογκαιμία. Η καρδιά μπορεί να σταματήσει ξαφνικά ή μπορεί να έχει ανεπαρκή
καρδιακή παροχή για ένα χρονικό διάστημα πριν από τη διακοπή της λειτουργίας της.
38
Αίτια κοιλιακής μαρμαρυγής
• Οξέα στεφανιαία σύνδρομα (Κεφάλαιο 4)
• Υπερτασική καρδιοπάθεια
• Βαλβιδοπάθεια
• Φάρμακα (π.χ. αντιαρρυθμικά φάρμακα, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, διγοξίνη)
• Κληρονομικές καρδιοπάθειες (π.χ. σύνδρομο μακρού QT)
3
• Οξέωση
• Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (π.χ. καλίου, μαγνησίου, ασβεστίου)
• Υποθερμία
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
• Ηλεκτροπληξία
5.3.2. Αναγνώριση
Τα σημεία και συμπτώματα της καρδιακής νόσου περιλαμβάνουν θωρακικό πόνο,
δύσπνοια, συγκοπή, ταχυκαρδία, βραδυκαρδία, ταχύπνοια, υπόταση, πτωχή περιφερική
άρδευση (παρατεταμένος χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης), διαταραχές του
επιπέδου συνείδησης και ολιγουρία.
39
Κεφάλαιο 3
Αναγνώριση του επιδεινούμενου ασθενούς και πρόληψη της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής
Συστήνεται η αξιολόγηση των μελών των οικογενειών με άτομα που έχασαν την ζωή
τους από SCD σε νεαρή ηλικία ή όσων έχουν γνωστή καρδιοπάθεια που συσχετίζεται με
αυξημένο κίνδυνο αιφνιδίου καρδιακού θανάτου, σε κλινικές εξειδικευμένες στη φροντίδα
όσων παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο SCD.
5.3.3. Αντιμετώπιση
Αντιμετωπίστε το υποκείμενο αίτιο της κυκλοφορικής ανεπάρκειας. Για πολλούς πάσχοντες
ασθενείς αυτό σημαίνει χορήγηση υγρών για την αντιμετώπιση της υποογκαιμίας. Εκτιμήστε
τους ασθενείς με θωρακικό πόνο για την πιθανότητα ενός οξέος στεφανιαίου συνδρόμου
(ACS). Αναλυτική περιγραφή της αντιμετώπισης των οξέων σταφανιαίων συνδρόμων
παρέχεται στο Κεφάλαιο 4.
Οι επιβιώσαντες ενός επεισοδίου VF είναι πιθανό να εμφανίσουν και νέο επεισόδιο εάν
δεν χορηγηθεί προληπτική θεραπεία. Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν διαδερμική
αγγειοπλαστική των στεφανιαίων, αορτοστεφανιαία παράκαμψη ή εμφύτευση απινιδωτή.
40
υγρών και αγγειοδραστικών φαρμάκων. Μπορεί να χρειαστεί η χορήγηση ινότροπων και
αγγειοσυσπαστικών για την υποστήριξη της καρδιακής παροχής και της αρτηριακής πίεσης.
Σε μερικές καταστάσεις, μπορεί να είναι αναγκαία η μηχανική υποστήριξη της κυκλοφορίας
(π.χ. ενδοαορτικός ασκός) ή η εξέταση του ενδεχόμενου μεταμόσχευσης της καρδιάς.
6. Η προσέγγιση ABCDE 3
41
Κεφάλαιο 3
Αναγνώριση του επιδεινούμενου ασθενούς και πρόληψη της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής
εγκέφαλός του αιματώνεται. Εάν απαντά μόνο με σύντομες προτάσεις, ίσως έχει
προβλήματα αναπνοής. Αδυναμία του ασθενούς να ανταποκριθεί αποτελεί σαφή
ένδειξη ότι ασθενεί βαρέως.
4. Αυτή η πρώτη γρήγορη προσέγγιση ‘’Βλέπω, Ακούω, Αισθάνομαι’’ του ασθενούς
πρέπει να πάρει λιγότερο από 30 δευτερόλεπτα, και συνήθως θα υποδείξει εάν ο
ασθενής είναι βαρέως πάσχων και χρήζει επείγουσας βοήθειας. Ζητήστε από έναν
συνάδελφο να διασφαλίσει ότι η απαιτούμενη βοήθεια καταφθάνει επειγόντως.
5. Εάν ο ασθενής είναι αναίσθητος, δεν ανταποκρίνεται και δεν αναπνέει φυσιολογικά
(οι περιστασιακές, αγωνιώδεις αναπνοές δεν είναι φυσιολογικές), ξεκινήστε ΚΑΡΠΑ
σύμφωνα με τις οδηγίες του Κεφαλαίου 5. Εάν είστε σίγουρος και έχετε εκπαιδευτεί
42
ρινοφαρυγγικού αεραγωγού). Όταν αυτές αποτύχουν, ίσως χρειαστεί
ενδοτραχειακή διασωλήνωση.
3. Χορηγήστε οξυγόνο σε υψηλή συγκέντρωση:
- Χορηγήστε οξυγόνο σε υψηλή συγκέντρωση χρησιμοποιώντας μάσκα με
αποθεματικό ασκό. Εξασφαλίστε ότι η ροή του οξυγόνου είναι επαρκής
(συνήθως 15 l min-1) για να εμποδίσετε τη σύμπτωση του αποθεματικού 3
ασκού κατά την εισπνοή. Εάν η τραχεία του ασθενούς έχει διασωληνωθεί,
χορηγήστε οξυγόνο σε υψηλή συγκέντρωση με αυτοδιατεινόμενο ασκό.
- Σε περιπτώσεις οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας, στοχεύστε σε κορεσμό
οξυγόνου 94-98%. Σε ασθενείς σε κίνδυνο ανάπτυξης υπερκαπνικής
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
43
Κεφάλαιο 3
Αναγνώριση του επιδεινούμενου ασθενούς και πρόληψη της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής
44
Θυμηθείτε ότι αναπνευστικά προβλήματα, όπως ένας υπό τάση πνευμοθώρακας, μπορεί
επίσης να επιδεινώσουν σημαντικά την
κυκλοφορία του ασθενούς. Κάτι τέτοιο θα έπρεπε να έχει αντιμετωπιστεί νωρίτερα κατά
την εκτίμηση του ασθενούς.
1. Ελέγξτε το χρώμα των χεριών και των δακτύλων: είναι μπλε, ροζ, ωχρά ή διάστικτα;
2. Εκτιμήστε τη θερμοκρασία των άκρων αγγίζοντας τα χέρια του ασθενούς: είναι 3
ψυχρά ή θερμά;
3. Μετρήστε το χρόνο τριχοειδικής επαναπλήρωσης (CRT). Στην άκρη ενός δαχτύλου
που βρίσκεται στο επίπεδο της καρδιάς (ή μόλις πάνω από αυτό) εφαρμόστε για 5
δευτ. πίεση, αρκετή ώστε να αποχρωματιστεί. Σταματήστε την πίεση και μετρήστε
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
τον χρόνο μέχρι να επανέλθει το αρχικό χρώμα. Η φυσιολογική τιμή της τριχοειδικής
επαναπλήρωσης είναι συνήθως < 2 δευτ. Παρατεταμένος χρόνος της τριχοειδικής
επαναπλήρωσης υποδηλώνει πτωχή περιφερική άρδευση. Η τριχοειδική
επαναπλήρωση μπορεί επίσης να παραταθεί και από άλλους παράγοντες (π.χ.
ψυχρό περιβάλλον, κακός φωτισμός, μεγάλη ηλικία).
4. Εκτιμήστε την κατάσταση των φλεβών: μπορεί να μην είναι γεμάτες ή/και να έχουν
υποπέσει σε περίπτωση υποογκαιμίας.
5. Μετρήστε τους σφυγμούς του ασθενούς (ή προτιμότερο την καρδιακή συχνότητα,
χρησιμοποιώντας στηθοσκόπιο).
6. Ψηλαφήστε περιφερικούς και κεντρικούς σφυγμούς, εκτιμώντας την παρουσία,
τη συχνότητα, την ποιότητα, τη ρυθμικότητα και την ισοτιμία τους. Ελάχιστα
ψηλαφητοί κεντρικοί σφυγμοί υποδηλώνουν χαμηλή καρδιακή παροχή, ενώ ένας
πολύ γεμάτος σφυγμός μπορεί να υποδηλώνει σήψη.
7. Μετρήστε την αρτηριακή πίεση του ασθενούς. Ακόμη και σε κατάσταση
σοκ, η αρτηριακή πίεση μπορεί να είναι φυσιολογική, επειδή οι μηχανισμοί
αντιρρόπησης αυξάνουν τις περιφερικές αντιστάσεις ως αντίδραση στη μειωμένη
καρδιακή παροχή. Χαμηλή διαστολική αρτηριακή πίεση υποδηλώνει αρτηριακή
αγγειοδιαστολή (όπως σε αναφυλαξία ή σήψη). Χαμηλή διαφορική πίεση (διαφορά
μεταξύ συστολικής και διαστολικής πίεσης, φυσιολογικά 35- 45 mmHg) υποδηλώνει
αρτηριακή αγγειοσύσπαση (καρδιογενές σοκ ή υποογκαιμία) και μπορεί να συμβεί
με ταχυαρρυθμία υψηλής συχνότητας.
8. Ακροαστείτε την καρδιά. Υπάρχει φύσημα ή περικαρδιακή τριβή; Είναι δύσκολο
να ακούσετε τους καρδιακούς τόνους; Ανταποκρίνεται ο καρδιακός ρυθμός που
ακούτε στον ψηλαφητό σφυγμό;
9. Ελέγξτε για άλλα σημεία χαμηλής καρδιακής παροχής, όπως μειωμένο επίπεδο
συνείδησης και εάν ο ασθενής έχει ουροκαθετήρα, ολιγουρία (όγκος ούρων < 0,5
ml kg-1 h-1).
10. Ελέγξτε σχολαστικά για εξωτερική αιμορραγία από τραύματα ή παροχετεύσεις ή
για ενδείξεις κρυφής εσωτερικής αιμορραγίας (π.χ. θωρακική, ενδοπεριτοναϊκή,
οπισθοπεριτοναϊκή ή εντερική). Η ενδοθωρακική, ενδοκοιλιακή ή ενδοπυελική
απώλεια αίματος μπορεί να είναι σημαντικά μεγάλη, ακόμη κι αν οι παροχετεύσεις
είναι άδειες.
45
Κεφάλαιο 3
Αναγνώριση του επιδεινούμενου ασθενούς και πρόληψη της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής
46
3. Εξετάστε τις κόρες των οφθαλμών (μέγεθος, συμμετρία και αντίδραση στο φως).
4. Προχωρήστε σε μια γρήγορη αρχική εκτίμηση του επιπέδου συνείδησης του
ασθενούς, χρησιμοποιώντας τη μέθοδο AVPU: Σε εγρήγορση (Alert), Ανταποκρίνεται
στα λεκτικά ερεθίσματα (Responds to Vocal stimuli), Ανταποκρίνεται στα επώδυνα
ερεθίσματα (Responds to Painful stimuli) ή Δεν ανταποκρίνεται σε κανένα
ερέθισμα (Unresponsive to all stimuli). Εναλλακτικά, χρησιμοποιήστε την Κλίμακα
Κώματος Γλασκόβης. 3
5. Μετρήστε τη γλυκόζη του αίματος για να αποκλείσετε την υπογλυκαιμία,
χρησιμοποιώντας μια γρήγορη τεχνική μέτρησης με τη μέθοδο νύξης του
δακτύλου. Εάν η γλυκόζη αίματος είναι < 4,0 mmol l-1, χορηγήστε αρχικά 50 ml
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
47
Κεφάλαιο 3
Αναγνώριση του επιδεινούμενου ασθενούς και πρόληψη της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής
ΣΗΜΕΙΑ - ΚΛΕΙΔΙΑ
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
• Armitage M, Eddleston J, Stokes T. Recognising and responding to acute illness in adults in hospi-
tal: summary of NICE guidance. BMJ 2007;335:258-9.
• Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult
Advanced Life Support. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.016; p99 - p146
• Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.042; e71 - e122
• DeVita MA, Bellomo R, Hillman K, et al. Findings of the first consensus conference on medical
emergency teams. Crit Care Med. 2006;34:2463-2478.
• DeVita MA, Smith GB, Adam SK, et al. “Identifying the hospitalised patient in crisis”— a consensus
conference on the afferent limb of rapid response systems. Resuscitation 2010;81:375-82.
• Featherstone P, Chalmers T, Smith GB. RSVP: a system for communication of deterioration in hospi-
tal patients. Br J Nurs 2008;17:860-4.
• Luettel D, Beaumont K, Healey F. Recognising and responding appropriately to early signs of
deterioration in hospitalised patients. London: National Patient Safety Agency; 2007.
• Marshall S, Harrison J, Flanagan B. The teaching of a structured tool improves the clarity and con-
tent of interprofessional clinical communication. Qual Saf Health Care 2009;18:137-40.
48
• Meaney PA, Nadkarni VM, Kern KB, Indik JH, Halperin HR, Berg RA. Rhythms and outcomes of adult
in-hospital cardiac arrest. Crit Care Med 2010;38:101-8.
• National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. An Acute Problem? London:
National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death; 2005.
• NICE clinical guideline 50 Acutely ill patients in hospital: recognition of and response to acute
illness in adults in hospital. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2007.
• O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. 3
Thorax 2008;63 Suppl 6:vi1-68.
• Smith GB. In-hospital cardiac arrest: Is it time for an in-hospital ‘chain of prevention’? Resuscitation
2010:81:1209-11.
• Butcher BW, Quist CE, Harrison JD, Ranji SR. The effect of a rapid response team on resident
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
49
Κεφάλαιο 3
Αναγνώριση του επιδεινούμενου ασθενούς και πρόληψη της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής
50
Κεφάλαιo 4.
Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
ΜΑΘΗΣΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
• την παθοφυσιολογία των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων
• την ταξινόμηση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων
• την άμεση θεραπεία των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων
• τη φροντίδα των ασθενών μετά την ανάρρωση από ένα οξύ στεφανιαίο
σύνδρομο
1. Εισαγωγή
Στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα (ACS) περιλαμβάνονται:
• η ασταθής στηθάγχη
• το έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του διαστήματος ST
• το έμφραγμα μυοκαρδίου με ανάσπαση του διαστήματος ST
Αυτά τα κλινικά σύνδρομα αποτελούν μέρος ενός φάσματος κλινικών εκδηλώσεων που
έχουν κοινή παθοφυσιολογία. Στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων, το ACS αρχίζει
με τη ρήξη μιας αθηρωματικής πλάκας σε μια στεφανιαία αρτηρία που προκαλεί:
• αιμορραγία μέσα στην πλάκα, με επακόλουθο οίδημα και μείωση του αυλού του
αγγείου
• σύσπαση των λείων μυών στο τοίχωμα της αρτηρίας, με αποτέλεσμα περαιτέρω
μείωση του αυλού
• σχηματισμό θρόμβου στην επιφάνεια της πλάκας, που μπορεί να προκαλέσει
μερική ή πλήρη απόφραξη του αυλού της αρτηρίας ή εμβολή στην περιφέρεια του
αγγείου
Ο βαθμός στον οποίο μειώνεται η ροή αίματος στο μυοκάρδιο από τις προαναφερθείσες
διαταραχές, καθορίζει σε μεγάλο βαθμό τις κλινικές εκδηλώσεις του ACS.
51
Κεφάλαιο 4
Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα
Αντίθετα, ως ασταθής στηθάγχη ορίζεται η εμφάνιση ενός ή περισσοτέρων από τα πιο κάτω:
1. Στηθάγχη στην άσκηση, που επί σειρά λίγων ημερών παρουσιάζεται με μεγαλύτερη
συχνότητα και προκαλείται προοδευτικά με λιγότερη άσκηση. Αυτή χαρακτηρίζεται
ως ‘επιδεινούμενη στηθάγχη’.
2. Επαναλαμβανόμενα και απρόβλεπτα επεισόδια στηθάγχης που δεν προκαλούνται
αποκλειστικά από την άσκηση. Αυτά τα επεισόδια μπορεί να είναι μικρής διάρκειας
(π.χ. μερικών λεπτών) και να υποχωρούν αυτόματα ή να ανακουφίζονται προσωρινά
με τη χρήση υπογλωσσίων νιτρωδών, πριν επανέλθουν μετά από μερικές ώρες.
3. Ένα παρατεταμένο επεισόδιο στηθάγχης σε ηρεμία, που εγείρει την υπόνοια
οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, αλλά χωρίς να τεκμηριώνεται από το
ηλεκτροκαρδιογράφημα (ECG) ή εργαστηριακές αποδείξεις οξέος εμφράγματος
του μυοκαρδίου (βλ. παρακάτω).
Στην ασταθή στηθάγχη, το ECG μπορεί να:
α) είναι φυσιολογικό
β) έχει εικόνα οξείας μυοκαρδιακής ισχαιμίας (συνήθως οριζόντια ή κατιούσα
πτώση του διαστήματος ST)
γ) δείχνει μη ειδικές διαταραχές (π.χ. αναστροφή του κύματος Τ)
Στην ασταθή στηθάγχη, τα μυοκαρδιακά ένζυμα είναι συνήθως φυσιολογικά (να θυμάστε
ότι υπάρχουν και άλλα αίτια εκτός από το έμφραγμα μυοκαρδίου που συντελούν στην
αύξηση των μυϊκών ενζύμων όπως η κρεατινική κινάση (CK)) και δεν υπάρχει αύξηση της
τροπονίνης. Ανωμαλίες στο ECG, κυρίως η πτώση του τμήματος ST, είναι σημείο αυξημένου
κινδύνου για νέα στεφανιαία επεισόδια σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη. Παρόλα αυτά,
ένα φυσιολογικό ECG και η απουσία αύξησης της τροπονίνης, δεν σημαίνουν απαραίτητα
ότι ασθενής με ασταθή στηθάγχη δεν κινδυνεύει να εμφανίσει νέα, απειλητικά για τη ζωή,
στεφανιαία επεισόδια. Μόνο εάν το ECG και η συγκέντρωση τροπονίνης είναι φυσιολογικά
και ο περαιτέρω έλεγχος για καθορισμό του κινδύνου (π.χ. δοκιμασία κόπωσης ή μη
επεμβατικές απεικονιστικές μέθοδοι) δεν αποδείξουν ότι υπάρχει αναστρέψιμη ισχαιμία,
θα πρέπει να οδηγήσουν κάποιον να σκεφτεί άλλα πιθανά αίτια οξέος θωρακικού άλγους.
52
1.2. Έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του τμήματος ST
(NSTEMI)
Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου συνήθως εκδηλώνεται με πόνο στον θώρακα. Ο
ασθενής αισθάνεται βάρος ή σφίξιμο ή δυσπεπτικά ενοχλήματα στον θώρακα ή στο
επιγάστριο, που συνήθως διαρκούν περισσότερο από 20-30 λεπτά. Ο πόνος συνήθως
αντανακλάται στον λαιμό, στο ένα ή και στα δύο άνω άκρα, στην πλάτη ή στο επιγάστριο.
Ορισμένοι ασθενείς αισθάνονται δυσφορία κυρίως σε μια από τις πιο πάνω περιοχές,
παρά στον θώρακα. Ορισμένες φορές η δυσφορία μπορεί να συνοδεύεται από ερυγές και 4
τότε μπορεί να ερμηνευθεί, εσφαλμένα, ως δυσπεψία.
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Όταν οι ασθενείς με πόνο στον θώρακα συμβατό με AMI με μη ειδικές αλλοιώσεις στο ECG,
όπως πτώση του τμήματος ST με οριζόντια ή κατιούσα φορά ή αναστροφή του κύματος
Τ (Εικόνα 4.1 και 4.2) ή με περιστασιακά φυσιολογικό ECG και εργαστηριακές εξετάσεις
που δείχνουν αυξημένη τροπονίνη (με ή χωρίς αυξημένες συγκεντρώσεις στο πλάσμα
μυοκαρδιακών ενζύμων), τότε αποδεικνύεται ότι έχει συμβεί μυοκαρδιακή βλάβη. Αυτό
αναφέρεται ως έμφραγμα χωρίς ανάσπαση του ST διαστήματος (NSTEMI). Σε αυτή την
περίπτωση, δεν είναι πολύ πιθανό να έχει συμβεί αιφνίδια πλήρης απόφραξη της ένοχης
αρτηρίας, όπως στην περίπτωση του AMI με ανάσπαση του τμήματος ST (STEMI).
Τα ευρήματα αυτά, σχεδόν πάντα, δείχνουν συνεχιζόμενη ισχαιμία του μυοκαρδίου, που
προκαλείται από οξεία και πλήρη απόφραξη της ¨ένοχης¨ αρτηρίας (μετά από ρήξη πλάκας).
Εάν ο ασθενής αφεθεί χωρίς θεραπεία, είναι πολύ πιθανό η περιοχή της αποφραγμένης
αρτηρίας να υποστεί περαιτέρω μυοκαρδιακή βλάβη, κάτι που συνήθως αποτυπώνεται
από την εμφάνιση κυμάτων Q και απώλεια του κύματος R στο ECG. Κατά τη διάρκεια της
οξείας φάσης του STEMI, υπάρχει σημαντικός κίνδυνος εμφάνισης κοιλιακής ταχυκαρδίας
(VT), κοιλιακής μαρμαρυγής (VF) και αιφνιδίου θανάτου (Εικόνα 4.3).
53
Κεφάλαιο 4
Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα
54
Εικόνα 4.1
ECG 12 απαγωγών που δείχνει οξεία κατάσπαση του ST διαστήματος που προκαλείται από ισχαιμία σε
ασθενή με non ST ACS
I aVR V1 V4
4
II aVL V2 V5
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
III aVF V3 V6
RHYTHM STRIP: II
25 mm/sec: 1 cm / mV
Εικόνα 4.2
ECG 12 απαγωγών που δείχνει αναστροφή του κύματος Τ σε ασθενή με NSTEMI
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
RHYTHM STRIP: II
25 mm/sec: 1 cm / mV
55
Κεφάλαιο 4
Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα
Εικόνα 4.3
ECG 12 απαγωγών που δείχνει την έναρξη VF σε ασθενή με οξύ προσθιοδιαφραγματικό STEMI
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
RHYTHM STRIP: II
25 mm/sec: 1 cm / mV
Εικόνα 4.4
ECG 12 απαγωγών που δείχνει προσθιοπλάγιο STEMI
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
RHYTHM STRIP: II
25 mm/sec: 1 cm / mV
56
Εικόνα 4.5
ECG12 απαγωγών που δείχνει STEMI κατωτέρου τοιχώματος
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5 4
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
III aVF V3 V6
RHYTHM STRIP: II
25 mm/sec: 1 cm / mV
Εικόνα 4.6
ECG 12 απαγωγών που δείχνει STEMI οπισθίου τοιχώματος
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
RHYTHM STRIP: II
25 mm/sec: 1 cm / mV
57
Κεφάλαιο 4
Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα
2.2. Διερεύνηση
Σε ασθενείς με STEMI στο κατώτερο τοίχωμα πρέπει να καταγράφουμε ECG στις δεξιές
προκάρδιες απαγωγές. Μεμονωμένες κατασπάσεις του ST μεγαλύτερες ή ίσες με 0,05mV
στις απαγωγές V1-V3 καταδεικνύουν STEMI στο κατώτερο τμήμα της καρδιάς, που μπορεί να
επιβεβαιωθεί από τις ανασπάσεις του ST στις οπίσθιες απαγωγές (V7-V9). Το προνοσοκομειακό
ή το ECG στο ED, παρέχει χρήσιμες πληροφορίες όταν ερμηνεύεται από εκπαιδευμένους
επαγγελματίες υγείας. Η καταγραφή ενός ECG προνοσοκομειακά μπορεί να βοηθήσει στην
έγκαιρη προετοιμασία του νοσοκομείου που θα υποδεχθεί τον ασθενή και να επιταχύνει τις
θεραπευτικές αποφάσεις. Σε πολλές μελέτες φάνηκε ότι η καταγραφή προνοσοκομειακών
ΗΚΓ μειώνει το χρόνο από την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο μέχρι τη χορήγηση
θεραπείας επαναιμάτωσης κατά 10 ως 60 λεπτά. Αυτό αυξάνει τα ποσοστά επιβίωσης τόσο
στους ασθενείς που υποβάλλονται σε πρωτογενή αγγειοπλαστική όσο και στους ασθενείς
στους οποίους χορηγείται θρομβόλυση.
Εάν δεν μπορεί να γίνει προνοσοκομειακά ερμηνεία του ECG, είναι λογικό να δεχτούμε την
ερμηνεία του ECG από τον υπολογιστή που το καταγράφει ή να σταλεί ηλεκτρονικά για
ανάγνωση και ερμηνεία. Δεν χρειάζονται περισσότερα από 5 λεπτά για να γίνει καταγραφή
και αποστολή του ECG. Όταν χρησιμοποιείται για αξιολόγηση ασθενών με υποψία ACS, η
ερμηνεία από τον υπολογιστή μπορεί να αυξήσει την ακρίβεια της διάγνωση του STEMI,
ιδιαίτερα για κλινικούς χωρίς εμπειρία ανάγνωσης ECG. Ωστόσο, εσφαλμένες ερμηνείες
από τον υπολογιστή μπορεί να παρεκτρέψουν μη έμπειρους στην ανάγνωση ECG. Συνεπώς,
η ερμηνεία από τον υπολογιστή δεν μπορεί να αντικαταστήσει τον έμπειρο κλινικό, αλλά
μπορεί να χρησιμεύσει ως βοήθημα.
58
2.2.2. Βιοδείκτες
Εάν δεν καταδεικνύεται ανάσπαση ST στο ECG, η παρουσία ιστορικού και η αύξηση
βιοδεικτών (τροπονίνη, CK, CKMB) χαρακτηρίζει τα NSTEMI και τα διακρίνει από το STEMI
και την ασταθή στηθάγχη. Η μέτρηση τροπονίνης χρησιμοποιείται ως ρουτίνα λόγω της
υψηλής της ευαισθησίας και ακρίβειας. Η αυξημένη τροπονίνη βοηθά στον εντοπισμό
ασθενών σε αυξημένο κίνδυνο για επιπλοκές.
Η μέτρηση καρδιακών βιοδεικτών πρέπει να είναι μέρος της αρχικής αξιολόγησης όλων
των ασθενών που παρουσιάζονται σε ED με συμπτώματα ύποπτα για μυοκαρδιακή
ισχαιμία. Η καθυστέρηση της απελευθέρωσης των βιοδεικτών από το μυοκάρδιο που
υπέστη βλάβη, αποτρέπει τη χρήση τους για διάγνωση εμφράγματος μυοκαρδίου, τις
πρώτες ώρες από την εκδήλωση των συμπτωμάτων.
Για ασθενείς που έρχονται εντός 6 ωρών από την εκδήλωση των συμπτωμάτων και η αρχική
μέτρηση της τροπονίνης είναι αρνητική, οι βιοδείκτες θα πρέπει να μετρηθούν ξανά 2-3 ή
και μέχρι 6 ώρες μετά για hs-cTn (τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας). Για κανονική τροπονίνη
η μέτρηση επαναλαμβάνεται 12 ώρες μετά. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, η υποψία
ACS δεν επιβεβαιώνεται, ωστόσο η αναγνώριση των πασχόντων αποτελεί πρόκληση. Η
πρόσφατα αναφερόμενη συχνότητα εσφαλμένου αποκλεισμού ACS σε ED ανέρχεται στο
3,5% με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα.
Δεν συστήνεται η χρήση της μέτρησης τροπονίνης υψηλής ευαισθησίας στις 0 έως 2
ώρες ως μόνη μέτρηση για αποκλεισμό της διάγνωσης ACS, ορίζοντας ως μικρότερη από
1% την πιθανότητα εμφάνισης μείζονος καρδιαγγειακού συμβάματος (MACE). Αρνητική
μέτρηση τροπονίνης υψηλής ευαισθησίας στις 0 έως 2 ώρες μπορεί να χρησιμοποιηθεί
μαζί με διαστρωμάτωση χαμηλού κινδύνου (ΤΙΜΙ 0 έως 1) για αποκλεισμό της διάγνωσης
ACS. Αρνητική τροπονίνη Τ ή Ι στις 0 και 3 έως 6 ώρες μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε πολύ
χαμηλού κινδύνου διαστρωμάτωση (Vancouver score 0 ,ή North American CP score 0 και
ηλικία <50) για αποκλεισμό ACS.
59
Κεφάλαιο 4
Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα
3. Διαστρωμάτωση κινδύνου
Η επιλογή της θεραπείας καθορίζεται κυρίως από την έκταση της μυοκαρδιακής βλάβης
και από τον κίνδυνο πρώιμης υποτροπής. Έχουν δημιουργηθεί πίνακες και αλγόριθμοι για
καθορισμό του κινδύνου, έτσι ώστε να αναγνωρίζονται ασθενείς με ACS και αυξημένο
κίνδυνο για επιπλοκές. Η χρήση του ιστορικού, της κλινικής εξέτασης, του ECG και της
τροπονίνης είναι πολύ συχνή.
Τα Διεθνές Μητρώο Οξέων Στεφανιαίων Επεισοδίων (GRACE) και Θρομβόλυση στο
Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου (TIMI) αποτελούν τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα
συστήματα βαθμονόμησης κινδύνου.
Σε μία πρόσφατη μεταανάλυση όπου αξιολογήθηκαν τα συστήματα GRACE και TIMI σε
διάφορους κλινικούς χώρους, διαπιστώθηκε καλύτερη απόδοση του GRACE.
Σε ασθενείς με υποψία οξέος στεφανιαίου συνδρόμου ο συνδυασμός του ιστορικού και
της φυσικής εξέτασης με αρνητικό αρχικό ΗΚΓ και αρνητικούς βιοδείκτες δεν αποκλείει την
πιθανότητα ύπαρξης οξέος στεφανιαίου συνδρόμου. Γι’ αυτό το λόγο είναι απαραίτητη μια
περίοδος παρακολούθησης για τη διάγνωση και την επιλογή θεραπευτικών παρεμβάσεων.
60
4. Άμεση θεραπεία
• υπογλώσσια νιτρογλυκερίνη (σε δισκίο ή ψεκασμό - spray), εκτός εάν ο ασθενής είναι
υποτασικός ή εάν υποψιαζόμαστε εκτεταμένο έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας (RV).
• η ανακούφιση από τον πόνο έχει μεγάλη σημασία. Πρέπει να χορηγείται μορφίνη
(ή διαμορφίνη) ενδοφλέβια με τιτλοποίηση της δόσης για την αποφυγή της
καταστολής της αναπνοής και του ΚΝΣ.
• Σκεφθείτε τη χορήγηση αντιθρομβωτικής αγωγής με μη κλασματοποιημένη
ηπαρίνη (UFH) ή ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) ή fondaparinux.
Δώδεκα ώρες μετά την έναρξη του θωρακικού πόνου στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου,
οι κίνδυνοι από τη θρομβόλυση υπερβαίνουν το όποιο μικρό υπολειπόμενο όφελος,
καθώς το μεγαλύτερο μέρος της μυοκαρδιακής βλάβης από την έμφραξη της στεφανιαίας
αρτηρίας θα έχει συμβεί μέχρι τότε. Σε τέτοιες περιπτώσεις, εάν παραμένουν κλινικά ή
ECG ευρήματα ισχαιμίας, πρέπει να γίνεται διαδερμική παρέμβαση στα στεφανιαία.
61
Κεφάλαιο 4
Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα
4.3. Οξυγόνο
Ασθενείς με οξύ θωρακικό άλγος με πιθανό ACS δεν χρειάζονται χορήγηση οξυγόνου εκτός
εάν έχουν σημεία υποξίας, δύσπνοια ή καρδιακή ανεπάρκεια. Υπάρχουν δεδομένα που
αποδεικνύουν ότι η υπεροξία μπορεί να προκαλέσει βλάβη σε ασθενείς με ανεπίπλεκτο
έμφραγμα του μυοκαρδίου. Σε ACS που έχει επιπλακεί με καρδιακή ανακοπή, η υποξία
αναπτύσσεται γρήγορα. Η ισχαιμική εγκεφαλική βλάβη είναι καθοριστική για την επιβίωση
χωρίς νευρολογικό έλλειμμα. Γι’ αυτό η επαρκής οξυγόνωση είναι πολύ σημαντική κατά τη
διάρκεια της CPR. Μετά την επαναφορά αυτόματης κυκλοφορίας η υποξία και η υπεροξία
πρέπει να αποφεύγονται (βλ. φροντίδα μετά την αναζωογόνηση). Χρησιμοποιήστε 100%
εισπνεόμενο οξυγόνο μέχρι ο κορεσμός σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος να μπορεί να
62
και να μεταφέρονται άμεσα σε κατάλληλο κέντρο. Σε ασθενείς οι οποίοι προσέρχονται σε
λιγότερο από 2 ώρες από την έναρξη του πόνου, η πρωτογενής διαδερμική αγγειοπλαστική
πρέπει να διενεργείται σε λιγότερο από 90 λεπτά. (Κατευθυντήριες οδηγίες ESC 2010).
Μεγαλύτερες καθυστερήσεις αυξάνουν τη θνησιμότητα.
Όταν δεν μπορεί να διενεργηθεί PPCI άμεσα, η έγκαιρη επαναιμάτωση εξακολουθεί να
είναι η πρώτη προτεραιότητα και για αρχική θεραπεία η θρομβόλυση αποτελεί σε αυτή
την περίπτωση την καλύτερη εναλλακτική επιλογή, αφού μπορεί να προσφέρει τις
καλύτερες πιθανότητες για ταχεία επαναιμάτωση.
Η χρονική καθυστέρηση για PPCI μπορεί να μειωθεί με τη βελτίωση των παρεχόμενων 4
υπηρεσιών.
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
63
Κεφάλαιο 4
Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα
Πινακας 4.1
Τυπικές ενδείξεις για άμεση θεραπεία επαναιμάτωσης στο AMI
Ανάσπαση του ST > 0.2 mV σε 2 διαδοχικές προκάρδιες απαγωγές ή > 0.1mV σε δυο ή
περισσότερες διαδοχικές απαγωγές των άκρων, ή
Υπερισχύον κύμα R και κατάσπαση του ST στις απαγωγές V1-V3 (οπίσθιο έμφραγμα), ή
Νεοεμφανιζόμενος (ή θεωρούμενος ως νεοεμφανιζόμενος LBBB.
64
Η χορήγηση θρομβόλυσης ενέχει κάποιο κίνδυνο για πρόκληση αιμορραγίας και δεν
μπορεί να γίνει σε όλους τους ασθενείς με ασφάλεια. Στον πίνακα 4.1 αναφέρονται οι
τυπικές ενδείξεις για θεραπεία επαναιμάτωσης, ενώ οι τυπικές αντενδείξεις για χορήγηση
θρομβόλυσης, αναφέρονται στον πίνακα 4.2. Οι περισσότερες από αυτές τις αντενδείξεις
είναι σχετικές. Ένας έμπειρος κλινικός ιατρός μπορεί να αποφασίσει εάν το όφελος από τη
θρομβόλυση είναι μεγαλύτερο από τον κίνδυνο σε κάθε ασθενή ή εάν είναι πιο σωστό να
γίνει επείγουσα αγγειογραφία, με προοπτική να γίνει πρωτογενής αγγειοπλαστική.
Στην εικόνα 4.7 περιγράφονται οι επιλογές για θεραπεία επαναιμάτωσης στο STEMI με τη
μορφή αλγορίθμου. 4
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
65
Κεφάλαιο 4
Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα
• Clopidogrel
Όταν χορηγείται σε συνδυασμό με την ασπιρίνη και ηπαρίνη σε υψηλού κινδύνου non
STEMI ACS ασθενείς βελτιώνει την έκβαση.
Σε συντηρητική αντιμετώπιση χορηγήστε δόση φόρτισης 300 mgr, σε προγραμματισμένη
αγγειοπλαστική προτιμήστε δόση 600 mgr. Δεν υπάρχει μελέτη που να συγκρίνει τη
χορήγηση πριν την παρέμβαση (αγγειοπλαστική) κλοπιδογρέλης σε σχέση με την
περιεπεμβατική χορήγηση δόσης φόρτισης 300 ή 600 mgr.
• Prasugrel
Prasugrel (60 mgr δόση φόρτισης) μπορεί να δοθεί σε υψηλού κινδύνου non STEMI ACS
μόνο μετά την αγγειογραφία και υπό την προϋπόθεση ότι οι στενώσεις μπορούν να
διανοιχθούν με αγγειοπλαστική. Πρέπει να ληφθούν υπ’ όψιν οι αντενδείξεις και το όφελος
σε σχέση με τον κίνδυνο για αιμορραγία (βάρος κάτω από 60 κιλά, ηλικία άνω των 75 ετών)
• Ticagrelor
Σύμφωνα με τις πλέον πρόσφατε κατευθυντήριες οδηγίες της ESC θα πρέπει να χορηγηθεί
ticagrelor (180 mg δόση φόρτισης), επιπρόσθετα της ασπιρίνης σε μέτριου προς υψηλού
κινδύνου non STEMI ACS ασθενείς, είτε προγραμματίζεται επεμβατική αντιμετώπιση είτε
όχι. Εάν αποφασιστεί συντηρητική αντιμετώπιση, χορηγήστε ticagrelor ή clopidogrel
μόλις επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Δεν υπάρχουν επαρκή τεκμήρια που να συνηγορούν
υπέρ ή κατά της χορήγησης ticagrelor ή clopidogrel όταν η πρωταρχική στρατηγική
αντιμετώπισης είναι η PCI.
66
4.7. Θεραπεία ασταθούς στηθάγχης και NSTEMI
Παρεντερικά αντιπηκτικά μαζί με αντιαιμοπεταλιακά ενδείκνυνται γιατί μειώνουν τα
καρδιαγγειακά συμβάντα (MACE) σε ασθενείς με non STEMI ACS.
Εικόνα 4.7
Πρόσβαση σε θεραπεία επαναιμάτωσης για STEMI
STEMI
4
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Υπηρεσία ασθενοφόρων ή
νοσοκομείο, όπου δεν προσφέρεται
PCI
Αποτυχία Επιτυχία
*Σε ασθενείς που προσέρχονται σε <2 ώρες από την έναρξη του πόνου, ο χρόνος από την πρώτη
επαφή με ιατρικές υπηρεσίες μέχρι την αγγειοπλαστική, πρέπει να είναι μικρότερος από 90
λεπτά. Εάν αυτό δεν μπορεί να γίνει, σκεφτείτε τη χορήγηση θρομβόλυσης.
67
Κεφάλαιο 4
Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα
Οι ασθενείς με STEMI πρέπει να θεωρούνται ομάδα υψηλού κινδύνου και στην πλειονότητά
τους οι περιπτώσεις αυτές χρειάζονται διερεύνηση με στεφανιογραφία κατά τη νοσηλεία
τους. Ιδανικά θα πρέπει αυτή να διενεργείται εντός 72 ωρών.
Αρκετοί ασθενείς και στις δύο πιο πάνω ομάδες, θα ωφεληθούν από PCI. Μερικοί μπορεί
να χρειαστούν αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG).
5.3. STEMI
Σε μερικούς ασθενείς που έχουν αντιμετωπισθεί με θρομβόλυση, μπορεί να εξακολουθεί
να υπάρχει σοβαρή στένωση ή ασταθής πλάκα στην ένοχη στεφανιαία αρτηρία. Σε αυτούς
τους ασθενείς η PCI μπορεί να σταθεροποιήσει την κατάσταση και να μειώσει τον κίνδυνο
επαναπόφραξης της αρτηρίας και επομένως, τον κίνδυνο νέου εμφράγματος, καρδιακής
ανακοπής και αιφνίδιου θανάτου. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας πρέπει να γίνονται
στεφανιογραφία και, εάν ενδείκνυται, PCI.
68
5.4. Κοιλιακές αρρυθμίες ως επιπλοκή των οξέων στεφανιαίων
συνδρόμων
Η σημασία των κοιλιακών αρρυθμιών που επιπλέκουν ένα οξύ στεφανιαίο σύνδρομο,
θα πρέπει να εκτιμάται με βάση τα χαρακτηριστικά του συγκεκριμένου επεισοδίου και
τον χρόνο έναρξης της αρρυθμίας. Ανακοπή που οφείλεται σε VF/ pVT και εμφανίζεται
τις πρώτες 24-48 ώρες από την έναρξη του STEMI έχει (εφ’ όσον βέβαια αντιμετωπιστεί
επιτυχώς και χωρίς επιπλοκές) χαμηλό κίνδυνο υποτροπής, που εξαρτάται κυρίως από το
βαθμό δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου. 4
Εάν η VFή η άσφυγμη VT εμφανιστούν κατά τη εξέλιξη ενός ACS χωρίς ανάσπαση του
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
69
Κεφάλαιο 4
Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα
Μελέτες παρατήρησης δείχνουν ότι μετά από OHCA, επιτυγχάνεται βέλτιστο κλινικό
αποτέλεσμα με τον συνδυασμό ελέγχου της θερμοκρασίας και PCI, στα πλαίσια ενός
συνδυασμένου, τυποποιημένου πρωτοκόλλου μετά την καρδιακή ανακοπή που αποτελεί
μέρος μιας γενικής στρατηγικής που στοχεύει στην ανεπηρέαστη νευρολογική επιβίωση
αυτής της ομάδας ασθενών.
70
5.5.2. Καρδιογενής καταπληξία
Αυτή εκδηλώνεται με σοβαρή υπόταση, πτωχή περιφερική αιμάτωση, ενώ συχνά
συνυπάρχουν οξύ πνευμονικό οίδημα, υπνηλία ή νοητική σύγχυση που οφείλεται σε
μειωμένη εγκεφαλική άρδευση και ολιγουρία από μειωμένη άρδευση των νεφρών. Η
θνητότητα είναι πολύ υψηλή, αλλά μπορεί να μειωθεί με πρώιμη επαναγγείωση μέσω PCI.
Η στρατηγική για άμεση επεμβατική θεραπεία (πρωτογενή PCI, PCI μετά από θρομβόλυση)
ενδείκνυται για ασθενείς που μπορούν να επαναγγειωθούν. Η χρήση ενδοαορτικής
αντλίας δεν έχει τεκμηριωθεί βιβλιογραφικά στη καρδιογενή καταπληξία.
Η εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής στα πλαίσια ενός ACS, συνήθως, αποτελεί ένδειξη
κάποιου βαθμού ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας. Αυτό θα πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν
κατά την αντιμετώπιση, καθώς επίσης και η ανάγκη για έλεγχο της καρδιακής συχνότητας
ή ρυθμού.
71
Κεφάλαιο 4
Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα
72
5.8.3. Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου, ανταγωνιστές υποδοχέων
αγγειοτενσίνης
Η χορήγηση αναστολέων μετατρεπτικού ενζύμου (ACE inhibitors) από το στόμα σε ασθενείς
μετά από AMI μειώνει τη θνησιμότητα είτε έχει χορηγηθεί θεραπεία επαναιμάτωσης είτε
όχι. Το όφελος είναι μεγαλύτερο σε ασθενείς με πρόσθιο έμφραγμα, συμφόρηση στους
πνεύμονες ή κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας < 40 %. Μη χορηγήσετε ACE εάν
η συστολική πίεση στην εισαγωγή είναι κάτω από 100 mmHg ή εάν υπάρχει αντένδειξη
γι’ αυτή την κατηγορία φαρμάκων. Χορηγήστε ACE εντός του πρώτου 24ωρου από την
έναρξη των συμπτωμάτων) σε ασθενείς με AMI, ανεξάρτητα από το εάν προγραμματίζεται
θεραπεία επαναιμάτωσης, ειδικότερα σε ασθενείς με πρόσθιο έμφραγμα, συμφόρηση 4
στους πνεύμονες ή κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας <40 %. Μη χορηγείτε
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
ενδοφλεβίως ACE το πρώτο 24ωρο από την έναρξη των συμπτωμάτων. Χορηγήστε
ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης (ARB) σε ασθενείς που δεν ανέχονται τους ACE.
Οι πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες του ESC τονίζουν τη σημασία της χορήγησης βήτα
αποκλειστών ως πρώτης γραμμής θεραπεία για την αντιμετώπιση κοιλιακών αρρυθμιών
(VAs)και την πρόληψη του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου.
Η ηλεκτρική καρδιοανάταξη ή η απινίδωση είναι η παρέμβαση εκλογής για άμεση
ανάταξη VAs στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα. Η άμεση (ίσως και IV) χορήγηση
βήτα αποκλειστών μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη υποτροπής των αρρυθμιών.
Η αντιαρρυθμική αγωγή με αμιοδαρόνη θα πρέπει να αποτελεί επιλογή εάν τα
επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας ή κοιλιακής μαρμαρυγής είναι συχνά και δεν
ελέγχονται με ηλεκτρική καρδιοανάταξη ή απινίδωση.
Η ενδοφλέβια χορήγηση ξυλοκαΐνης μπορεί να αποτελεί επιλογή για υποτροπές
εμμένουσας VT ή VF που δεν ανταποκρίνονται στη χορήγηση βήτα αποκλειστών
ή αμιοδαρόνης ή εάν υπάρχει αντένδειξη για χορήγηση αμιοδαρόνης. Υποτροπή
πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας που εκφυλίζεται σε κοιλιακή μαρμαρυγή, μπορεί
να ανταποκριθεί σε χορήγηση βήτα αποκλειστών. Επίσης, η βαθιά καταστολή μπορεί
να βοηθήσει στη μείωση των επεισοδίων VT ή VF. Η χρήση άλλων αντιαρρυθμικών
φαρμάκων στα ACS (π.χ προπαφαινόνη, αζμαλίνη, φλεκαϊνίδη) δεν συστήνεται.
Σε ασθενείς με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, με ή χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια,
που παρουσιάζουν εμμένουσα VT, η φαρμακευτική αγωγή πρέπει να στοχεύει στη μέγιστη
αναστολή της δράσης του συμπαθητικού συστήματος.
73
Κεφάλαιο 4
Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα
ΣΗΜΕΙΑ - ΚΛΕΙΔΙΑ
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
• Nikolaou N. et al, European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 8.
Initial management of acute coronary syndromes 10.1016/j.resuscitation.2015.07.030; p263 - p276
• Nikolaou N, Welsford M, Beygui F, et al. Part 5: Acute coronary syndromes: 2015 International
Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With
Treatment Recommendations. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.043; e123 - e148
• Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-
segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598-660. www.escardio.org
• Department of Health 2008. Treatment of Heart Attack National Guidance. Final Report of the
National Infarct Angioplasty Project (NIAP). www.dh.gov.uk
• Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of
the European Society of Cardiology. Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions.
European Heart Journal 2005;26:804-47. www.escardio.org
• Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal Ορισμός of myocardial infarction. Eur Heart J
2007;28:2525-38. www.escardio.org
• Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients
presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-
Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
2008;29:2909-45. www.escardio.org
• Stub D, Smith K, Bernard S, et al. Air Versus Oxygen in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction.
Circulation 2015.
• Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of
patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: executive summary: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
74
Circulation 2014;130:2354-94.
• Noc M, Fajadet J, Lassen JF, et al. Invasive coronary treatment strategies for out-of-hospital cardiac
arrest: a consensus statement from the European association for percutaneous cardiovascular
interventions (EAPCI)/stent for life (SFL) groups. EuroIntervention 2014;10:31-7.
• American College of Emergency P, Society for Cardiovascular A, Interventions, et al. 2013 ACCF/
AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines.
J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140.
• Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial 4
infarction. The Cochrane database of systematic reviews 2013;8:CD007160
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
• Priori S et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and
the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal doi:10.1093
75
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
76
Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα
Κεφάλαιο 4
Κεφάλαιo 5.
Ενδονοσοκομειακή Αναζωογόνηση
ΜΑΘΗΣΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
Να κατανοήσετε:
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
1. Εισαγωγή
Μετά από μια ενδονοσοκομειακή ανακοπή, ο διαχωρισμός ανάμεσα στη βασική και
την εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής είναι αυθαίρετος. Στην πράξη η διαδικασία της
αναζωογόνησης αποτελεί μια αδιάσπαστη αλληλουχία ενεργειών. Οι πολίτες προσδοκούν
ότι οι επαγγελματίες υγείας μπορούν να εφαρμόσουν CPR εντός νοσοκομείου. Για όλες τις
ενδονοσοκομειακές ανακοπές, εξασφαλίστε ότι:
• η καρδιοαναπνευστική ανακοπή αναγνωρίζεται αμέσως
• η βοήθεια καλείται με χρήση ενός συγκεκριμένου τηλεφωνικού αριθμού
• η CPR ξεκινά αμέσως και, εάν ενδείκνυται, εφαρμόζεται απινίδωση το συντομότερο
δυνατόν (το πολύ εντός 3 λεπτών).
77
Kεφάλαιο 5
Ενδονοσοκομειακή Αναζωογόνηση
2.1. Χώρος
Η καρδιοαναπνευστική ανακοπή σε ασθενείς που παρακολουθούνται στενά συνήθως
αναγνωρίζεται γρήγορα. Σε χώρους χωρίς εξοπλισμό για εντατική παρακολούθηση,
78
θα ήταν, το είδος του εξοπλισμού που χρησιμοποιείται για την καρδιοπνευμονική
αναζωογόνηση (συμπεριλαμβανομένων των απινιδωτών) και η διάταξη του εξοπλισμού
και των φαρμάκων, να είναι σταθερά όμοια σε όλο το νοσοκομείο. Θα πρέπει να είστε
εξοικειωμένοι με τον εξοπλισμό της αναζωογόνησης που χρησιμοποιείται στη δική σας
νοσηλευτική μονάδα.
79
Kεφάλαιο 5
Ενδονοσοκομειακή Αναζωογόνηση
Εικόνα 5.1
Αλγόριθμος ενδονοσοκομειακής αναζωογόνησης
ΚΑΡΠΑ 30:2
Με οξυγόνο και με βοηθήματα
απελευθέρωσης αεραγωγού
Καλέστε την ομάδα
αναζωογόνησης εάν
κριθεί αναγκαίο
Τοποθετήστε αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια/
συσκευή παρακολούθησης
Επιχειρήστε απινίδωση εάν ενδείκνυται
80
αναμενόμενες. Η υιοθέτηση κάποιας στρατηγικής για την αναγνώριση ασθενών που
βρίσκονται σε κίνδυνο καρδιακής ανακοπής, ενδέχεται να δώσει τη δυνατότητα για
πρόληψη των ανακοπών ή αποφυγή άσκοπων προσπαθειών για αναζωογόνηση σε
ασθενείς που δεν έχουν πιθανότητες να επωφεληθούν από την CPR (βλ. Κεφάλαιο 3).
Οι ομάδες αναζωογόνησης σπάνια πραγματοποιούν συσκέψεις, είτε πριν είτε μετά την
αναζωογόνηση, για τον καθορισμό των ρόλων και των δράσεων κατά τη διάρκεια της
αναζωογόνησης. Τα μέλη της ομάδας αναζωογόνησης θα πρέπει να συναντιούνται για
τις μεταξύ τους συστάσεις και τον αναγκαίο σχεδιασμό πριν κληθούν να αντιμετωπίσουν
κάποιο πραγματικό περιστατικό. Επίσης, πρέπει να συζητούν μετά από κάθε περιστατικό
για τη διαχείρισή του, βασιζόμενοι στις παρεμβάσεις που εφάρμοσαν κατά τη διάρκεια της
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
81
Kεφάλαιο 5
Ενδονοσοκομειακή Αναζωογόνηση
• Αποφύγετε την επαφή με διαβρωτικές χημικές ουσίες (π.χ. ισχυρά οξέα, αλκάλεα,
παρακουάτ) ή ουσίες όπως τα οργανοφωσφορικά, τα οποία απορροφούνται
εύκολα από το δέρμα ή την αναπνευστική οδό.
• Δεν έχει αναφερθεί μετάδοση λοιμώξεων κατά την εκπαίδευση στην CPR.
Ωστόσο, λάβετε προφυλακτικά μέτρα για να ελαχιστοποιήσετε το ενδεχόμενο
μετάδοσης λοίμωξης μέσω των προπλασμάτων. Καθαρίζετε τα προπλάσματα
τακτικά και απολυμαίνετέ τα προσεκτικά μετά από κάθε χρήση. Για να απλοποιηθεί
το καθάρισμα, σε ορισμένα προπλάσματα, τμήματα του προσώπου και του
αεραγωγού αφαιρούνται και είναι αναλώσιμα.
Εικόνα 5.2
Κουνήστε και φωνάξτε
82
• Συνδέστε τον ασθενή σε συσκευή παρακολούθησης (με δυνατότητα ελέγχου
τουλάχιστον παλμικής οξυμετρίας, ECG και αρτηριακής πίεσης) και καταγράψτε τα
ζωτικά σημεία.
• Τοποθετήστε φλεβοκαθετήρα.
• Προετοιμαστείτε για να παραδώσετε στην ομάδα αναζωογόνησης χρησιμοποιώντας
κάποιον τυποποιημένο τρόπο αναφοράς όπως SBAR (Κατάσταση, Υπόβαθρο,
Αξιολόγηση, Σύσταση) ή RSVP (Λόγος, Ιστορικό, Ζωτικά σημεία, Σχέδιο).
Εικόνα 5.3
Έκταση κεφαλής και ανύψωση πώγωνα
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Εικόνα 5.4
Έλεγχος για αναπνοή και άλλες κινήσεις
83
Kεφάλαιο 5
Ενδονοσοκομειακή Αναζωογόνηση
Διατηρήστε ανοικτό τον αεραγωγό και εφαρμόστε την προσέγγιση, βλέπω, ακούω,
αισθάνομαι, (Εικόνα 5.4) για να διαπιστώσετε εάν το θύμα αναπνέει κανονικά. Αυτή
η εξέταση πρέπει να είναι σύντομη και να διαρκεί λιγότερο από 10 δευτερόλεπτα
(περιστασιακή αγωνιώδης αναπνοή, αργή, εργώδης ή θορυβώδης αναπνοή δεν είναι
φυσιολογική):
- Κοιτάξτε εάν υπάρχει κίνηση του θώρακα
- Ακούστε με προσοχή, φέρνοντας το αυτί σας κοντά στο στόμα του θύματος,
για ήχους αναπνοής
- Αισθανθείτε στο μάγουλο σας εάν υπάρχει ροή αέρα (εκπνοή)
• Ελέγξτε για σημεία κυκλοφορίας:
- Μπορεί να είναι δύσκολο να αναγνωρίσει κανείς με βεβαιότητα ότι δεν
υπάρχει σφυγμός. Εάν ο ασθενής δεν έχει σημεία ζωής (αναίσθητος,
απουσία σκόπιμης κίνησης, φυσιολογικής αναπνοής ή βήχα), ή εάν υπάρχει
αμφιβολία, ξεκινήστε άμεσα CPR μέχρι να φτάσει πιο εξειδικευμένη βοήθεια
ή να εμφανίσει ο ασθενής σημεία ζωής.
- Η εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων σε ένα ασθενή με παλλόμενη καρδιά
(χαμηλή καρδιακή παροχή) είναι απίθανο να τον βλάψει. Αντίθετα, η
καθυστέρηση στη διάγνωση της καρδιακής ανακοπής και στην έναρξη της
CPR επηρεάζει αρνητικά την πιθανότητα επιδείνωσης και γι’ αυτό πρέπει να
αποφεύγεται.
- Εάν έχετε εκπαιδευτεί στο ALS ελέγξτε για αναπνοή και σημεία ζωής και
ταυτόχρονα εκτιμήστε τον καρωτιδικό σφυγμό (Εικόνα 5.5). Αυτή η γρήγορη
αξιολόγηση δεν πρέπει να υπερβεί τα 10 δευτερόλεπτα. Ξεκινήστε CPR εάν
υπάρχει αμφιβολία για την παρουσία ή απουσία σφυγμού.
• Εάν ο ασθενής δεν έχει σημεία ζωής και σφυγμό, ή εάν υπάρχει οποιαδήποτε
αμφιβολία, ξεκινήστε αμέσως CPR.
84
• Εκτιμήστε κλινικά τον ασθενή για να επιβεβαιώσετε την καρδιακή ανακοπή ακόμη
και εάν ο ασθενής παρακολουθείται με συσκευή παρακολούθησης σε χώρο με
υποδομή μονάδας εντατικής θεραπείας.
Εικόνα 5.5
Ταυτόχρονος έλεγχος αναπνοής και καρωτιδικού σφυγμού.
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
85
Kεφάλαιο 5
Ενδονοσοκομειακή Αναζωογόνηση
86
απινίδωση και άμεσα ξεκινήστε πάλι θωρακικές συμπιέσεις. Βεβαιωθείτε ότι κανείς
δεν ακουμπάει τον ασθενή κατά την απινίδωση. Αυτή η αλληλουχία πρέπει να
προγραμματίζεται πριν σταματήσουν οι θωρακικές συμπιέσεις.
• Εάν χρησιμοποιείτε αυτόματο εξωτερικό απινιδωτή (AED), ακολουθήστε τις
οπτικοακουστικές οδηγίες και παράλληλα φροντίστε να ελαχιστοποιήσετε τις
διακοπές των θωρακικών συμπιέσεων ακολουθώντας γρήγορα τις οδηγίες.
• Σε χώρους που δεν είναι διαθέσιμα τα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια του απινιδωτή,
εναλλακτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα συμβατικά ηλεκτρόδια του
απινιδωτή με την ελάχιστη διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων.
• Άμεσα, μετά την απινίδωση ξεκινήστε και πάλι θωρακικές συμπιέσεις.
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
87
Kεφάλαιο 5
Ενδονοσοκομειακή Αναζωογόνηση
Εικόνα 5.6
Κλήση της ομάδας αναζωογόνησης
88
Εικόνα 5.8
Τοποθέτηση χεριών στη μεσότητα του κάτω μισού του στέρνου
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Εικόνα 5.9
Συνεχίστε τις θωρακικές συμπιέσεις καθώς τοποθετούνται τα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια του απινιδωτή
89
Kεφάλαιο 5
Ενδονοσοκομειακή Αναζωογόνηση
ΣΗΜΕΙΑ - ΚΛΕΙΔΙΑ
90
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
• Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3.
Adult Advanced Life Support. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.016; p99 - p146
• Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.042; e71 - e122
• Sandroni C, D’Arrigo S, Antonelli M. Rapid response systems: are they really effective? Crit Care
2015;19:104
• Nolan JP, Soar J, Smith GB, et al. Incidence and outcome of in-hospital cardiac arrest in the United
Kingdom National Cardiac Arrest Audit. Resuscitation 2014;85:987-92.
• Nolan JP, Soar J, Smith GB, et al. Incidence and outcome of in-hospital cardiac arrest in the United
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
91
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
92
Ενδονοσοκομειακή Αναζωογόνηση
Kεφάλαιο 5
Κεφάλαιo 6.
Αλγόριθμος Εξειδικευμένης
Υποστήριξης της Ζωής
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
ΜΑΘΗΣΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
Να κατανοήσετε:
• τον ρόλο του αλγορίθμου της εξειδικευμένης υποστήριξης ζωής (ALS)
• τη σημασία της εφαρμογής συνεχόμενων και υψηλής ποιότητας θωρακικών
συμπιέσεων
• τη θεραπεία των απινιδώσιμων και των μη απινιδώσιμων ρυθμών
• πότε και πώς να χορηγήσετε φάρμακα κατά τη διάρκεια της καρδιακής
ανακοπής
• τα πιθανά αναστρέψιμα αίτια που οδηγούν σε καρδιακή ανακοπή
1. Εισαγωγή
Οι ρυθμοί της καρδιάς που σχετίζονται με την καρδιακή ανακοπή μπορούν να
διαχωριστούν σε δύο μεγάλες ομάδες: τους απινιδώσιμους ρυθμούς (κοιλιακή μαρμαρυγή
/ άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία (VF/pVT) και τους μη απινιδώσιμους ρυθμούς (ασυστολία
και άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα (PEA). Όπως είναι αναμενόμενο, η κύρια διαφορά
στη θεραπεία των δύο αυτών ομάδων αρρυθμιών είναι η ανάγκη χορήγησης απινίδωσης
σε ασθενείς με VF/pVT. Οι επόμενες ενέργειες, συμπεριλαμβανομένων των θωρακικών
συμπιέσεων, η διαχείριση του αεραγωγού και ο αερισμός, η φλεβική πρόσβαση, η
χορήγηση αδρεναλίνης και η αναγνώριση και αντιμετώπιση των αναστρέψιμων αιτίων
είναι κοινές και για τις δύο ομάδες.
Ο αλγόριθμος του ALS (Εικόνα 6.1) είναι μια τυποποιημένη προσέγγιση σε έναν ασθενή
με καρδιακή ανακοπή. Ο αλγόριθμος προσφέρει το πλεονέκτημα της εφαρμογής
των κατάλληλων θεραπευτικών ενεργειών άμεσα, χωρίς την ανάγκη παρατεταμένης
συζήτησης. Κάθε μέλος της ομάδας αναζωογόνησης μπορεί να προβλέψει και να
προετοιμαστεί για το επόμενο στάδιο της θεραπείας του ασθενούς, συμβάλλοντας στην
αποτελεσματικότερη λειτουργία της ομάδας. Αν και ο αλγόριθμος ALS έχει εφαρμογή στην
πλειοψηφία των καρδιακών ανακοπών, μπορεί να απαιτηθούν επιπρόσθετες παρεμβάσεις
για καρδιακές ανακοπές που οφείλονται σε ειδικές καταστάσεις (βλ. Κεφάλαιο 12).
93
Κεφάλαιο 6
Αλγόριθμος Εξειδικευμένης Υποστήριξης της Ζωής
Η χρήση της αδρεναλίνης έχει δείξει αύξηση στα ποσοστά επαναφοράς αυτόματης
κυκλοφορίας (ROSC), αλλά κανένα από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην
αναζωογόνηση ή καμιά εξειδικευμένη παρέμβαση στον αεραγωγού δεν έχουν δείξει
αύξηση της επιβίωσης με εξιτήριο από το νοσοκομείο μετά από καρδιακή ανακοπή.
Κατά συνέπεια, αν και φάρμακα και εξειδικευμένες συσκευές του αεραγωγού
συμπεριλαμβάνονται στις παρεμβάσεις του ALS, είναι δευτερεύουσας σημασίας σε σχέση
94
9. Χωρίς να επανελέγξετε τον ρυθμό ή να ψηλαφήσετε σφυγμό, ξεκινήστε
αναζωογόνηση με συμπιέσεις και αναπνοές σε αναλογία 30:2, ξεκινώντας πάντοτε
με τις θωρακικές συμπιέσεις.
10. Συνεχίστε την CPR για 2 λεπτά, ενώ ο αρχηγός της ομάδας προετοιμάζει την ομάδα
για την επόμενη διακοπή της αναζωογόνησης.
11. Διακόψτε για ελάχιστο χρόνο για να ελέγξετε τη συσκευή παρακολούθησης.
12. Εάν ο ασθενής βρίσκεται σε VF/pVT επαναλάβετε τα βήματα 6-11 και χορηγήστε
δεύτερη απινίδωση.
13. Εάν η VF/pVT επιμένει, επαναλάβετε τα βήματα 6-8 και χορηγήστε την τρίτη
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Εικόνα 6.1
Χορήγηση απινίδωσης
95
Κεφάλαιο 6
Αλγόριθμος Εξειδικευμένης Υποστήριξης της Ζωής
Εάν εμφανιστούν σημεία ζωής κατά τη διάρκεια της CPR (σκόπιμη κίνηση, φυσιολογική
αναπνοή ή βήχας) ή εάν υπάρχει σημαντική αύξηση του ETCO2, ελέγξτε τη συσκευή
παρακολούθησης.
Εάν επιβεβαιώσετε ασυστολία κατά τη διάρκεια του ελέγχου του ρυθμού, συνεχίστε
την αναζωογόνηση και ακολουθήστε το μη απινιδώσιμο σκέλος του αλγορίθμου.
96
Εικόνα 6.2
Αλγόριθμος Εξειδικευμένης Υποστήριξης της Ζωής
ΚΑΡΠΑ (30:2)
Τοποθετήστε τον απινιδωτή/
συσκευή παρακολούθησης
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Μη απινιδώσιμος
Απινιδώσιμος ρυθμός
ρυθμός (PEA /
(VF/pVT)
Ασυστολία)
1η Απινίδωση
Επαναφορά Αυτόματης
Ελαχιστοποιήστε
Κυκλοφορίας
τις διακοπές
97
Κεφάλαιο 6
Αλγόριθμος Εξειδικευμένης Υποστήριξης της Ζωής
Εάν δεν έχει επιτευχθεί ROSC μετά την τρίτη απινίδωση, η αδρεναλίνη μπορεί να βελτιώσει
τη ροή αίματος στο μυοκάρδιο και να αυξήσει τις πιθανότητες επιτυχούς απινίδωσης.
Παρά τη διαδεδομένη χρήση της αδρεναλίνης κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης, δεν
υπάρχει καμιά μελέτη (εικονικό φάρμακο-με ομάδα ελέγχου), η οποία να καταδεικνύει ότι
η χρήση οποιουδήποτε αγγειοσυσπαστικού παράγοντα κατά τη διάρκεια οποιασδήποτε
φάσης στην καρδιακή ανακοπή σε ανθρώπους αυξάνει την επιβίωση μέχρι το εξιτήριο
από το νοσοκομείο με καλό νευρολογικό αποτέλεσμα. Τα δεδομένα στην παρούσα φάση
είναι ανεπαρκή για να υποστηρίζουν ή να αποτρέπουν τη χρήση ως ρουτίνα οποιουδήποτε
φαρμάκου ή οποιασδήποτε αλληλουχίας φαρμάκων. Παρά την έλλειψη δεδομένων από
ανθρώπους, η αδρεναλίνη συνιστάται ακόμα κυρίως λόγω των δεδομένων από μελέτες
σε ζώα και την αύξηση της βραχυχρόνιας επιβίωσης σε ανθρώπους.
98
Εικόνα 6.3
Χορήγηση απινίδωσης
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Οι επόμενες δόσεις της αδρεναλίνης χορηγούνται κάθε δεύτερο κύκλο CPR (που ισούται με
3-5 λεπτά) για όσο χρόνο επιμένει η καρδιακή ανακοπή. Εάν επιμένει ή επανεμφανιστεί VF/
pVT, χορηγήστε μια επιπλέον δόση 150 mg αμιοδαρόνης. Η λιδοκαΐνη σε δόση 1 mg kg-1
μπορεί επίσης να χορηγηθεί εναλλακτικά, εάν η αμιοδαρόνη δεν είναι διαθέσιμη, αλλά μη
χορηγήσετε λιδοκαΐνη εάν έχετε ήδη χορηγήσει πιο πριν αμιοδαρόνη.
Στον επόμενο έλεγχο του ρυθμού, 2 λεπτά μετά τη χορήγηση απινίδωσης, εάν εμφανιστεί
ένας μη απινιδώσιμος ρυθμός και ο ρυθμός είναι οργανωμένος (τα συμπλέγματα
εμφανίζονται ρυθμικά ή στενά), προσπαθήστε να ψηλαφήσετε σφυγμό κεντρικά και ελέγξτε
για όλα τα στοιχεία ROSC (π.χ ξαφνική αύξηση στο ETCO2 ή σημεία καρδιακής παροχής σε
ασθενείς με έλεγχο αιματηρής παρακολούθησης). Κάθε έλεγχος για σφυγμό θα πρέπει να
είναι μικρής διάρκειας και να πραγματοποιείται μόνον εάν υπάρχει οργανωμένος ρυθμός.
Εάν εμφανιστεί οργανωμένος ρυθμός κατά τη διάρκεια των δύο λεπτών του κύκλου
CPR, μη διακόψετε τις θωρακικές συμπιέσεις για να ψηλαφήσετε σφυγμό, εκτός και εάν
ο ασθενής δείχνει σημεία που υποδηλώνουν ROSC. Εάν υπάρξει οποιαδήποτε αμφιβολία
αναφορικά με την ύπαρξη σφυγμού παρουσία οργανωμένου ρυθμού, ξεκινήστε ξανά CPR.
Εάν ο ασθενής έχει ROSC, ξεκινήστε φροντίδα μετά την αναζωογόνηση. Εάν ο ρυθμός
του ασθενούς αλλάξει σε ασυστολία ή PEA, ακολουθήστε το μη απινιδώσιμο σκέλος του
αλγορίθμου, όπως περιγράφεται στη συνέχεια.
Σε ανθεκτική στην απινίδωση VF/pVT, είναι σημαντικό να ελεγχθεί η θέση και η επαφή των
ηλεκτροδίων απινίδωσης. Η χρονική διάρκεια κάθε προσπάθειας αναζωογόνησης είναι
αποτέλεσμα κλινικής κριτικής ικανότητας του ανανήπτη που θα πρέπει να αξιολογήσει την
προσδοκώμενη πιθανότητα επιτυχούς αποτελέσματος. Εάν έχει θεωρηθεί ότι πρέπει να
ξεκινήσει αναζωογόνηση, αξίζει συνήθως να συνεχιστεί όσο ο ασθενής παραμένει σε VF/pVT.
Εάν υπάρχει αμφιβολία για το εάν ο ρυθμός είναι ασυστολία ή πολύ λεπτή VF, μην
επιχειρήσετε απινίδωση. Συνεχίστε θωρακικές συμπιέσεις και αερισμό. Η πολύ αδρή VF
99
Κεφάλαιο 6
Αλγόριθμος Εξειδικευμένης Υποστήριξης της Ζωής
που δεν μπορεί να διακριθεί από την ασυστολία, είναι εξαιρετικά απίθανο να μετατραπεί
με απινίδωση σε ρυθμό συμβατό με ιστική άρδευση. Η συνέχιση υψηλής ποιότητας CPR
μπορεί να βελτιώσει το εύρος και τη συχνότητα της VF και να βελτιώσει τις πιθανότητες
η επόμενη απινίδωση να οδηγήσει σε ρυθμό συμβατό με ιστική άρδευση. Η εφαρμογή
επαναλαμβανόμενων απινιδώσεων μιας εξαιρετικά αδρής VF θα αυξήσει τη βλάβη του
μυοκαρδίου τόσο άμεσα εξαιτίας του ηλεκτρικού ρεύματος, όσο και έμμεσα λόγω των
διακοπών της ροής στα στεφανιαία αγγεία. Εάν ο ρυθμός είναι εμφανώς VF, δοκιμάστε να
χορηγήσετε απινίδωση.
100
2.2. Μη απινιδώσιμοι ρυθμοί (PEA και ασυστολία
Ως άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα (PEA) ορίζεται η οργανωμένη ηλεκτρική
δραστηριότητα, απουσία οποιουδήποτε ψηλαφητού σφυγμού. Αυτοί οι ασθενείς συχνά
διατηρούν κάποια μικρή μυοκαρδιακή συστολή, η οποία όμως είναι εξαιρετικά αδύναμη
για να οδηγήσει σε ψηλαφητό σφυγμό ή αρτηριακή πίεση. PEA μπορεί να προκληθεί από
αναστρέψιμα αίτια, τα οποία μπορούν να αντιμετωπιστούν (βλ. παρακάτω). Η πιθανότητα
επιβίωσης μετά από καρδιακή ανακοπή με ασυστολία ή PEA είναι εξαιρετικά χαμηλή, εκτός
και εάν αναγνωριστεί και αντιμετωπιστεί άμεσα και αποτελεσματικά το αναστρέψιμο αίτιο.
101
Κεφάλαιο 6
Αλγόριθμος Εξειδικευμένης Υποστήριξης της Ζωής
Κατά τη διάρκεια της CPR με αναλογία 30:2, ο υποκείμενος ρυθμός μπορεί να διαφανεί
στη συσκευή παρακολούθησης, καθώς οι συμπιέσεις σταματούν για τον αερισμό. Εάν
παρατηρηθεί VF κατά τη διάρκεια αυτών των μικρών διακοπών (είτε στο απινιδώσιμο
είτε στο μη απινιδώσιμο σκέλος του αλγορίθμου) μην επιχειρήσετε απινίδωση σε αυτό
το στάδιο. Αντίθετα, συνεχίστε CPR μέχρι να ολοκληρωθεί ο κύκλος των 2 λεπτών.
Γνωρίζοντας ότι ο υποκείμενος ρυθμός είναι VF, η ομάδα θα πρέπει να προετοιμαστεί
πλήρως για να χορηγήσει απινίδωση με την ελάχιστη δυνατή καθυστέρηση στο τέλος
του κύκλου των 2 λεπτών.
Μόλις εξασφαλιστεί ο αεραγωγός, συνεχίστε τις θωρακικές συμπιέσεις χωρίς διακοπή κατά
τη διάρκεια του αερισμού. Για να μειωθεί η κόπωση, αλλάξτε το άτομο που εφαρμόζει τις
συμπιέσεις κάθε δύο λεπτά ή και νωρίτερα, εάν απαιτείται. Χρησιμοποιήστε τις συσκευές
ανατροφοδότησης της ποιότητας της CPR, εφόσον είναι διαθέσιμες. Να έχετε υπ’ όψιν ότι
κάποιες συσκευές δεν μπορούν να υπολογίσουν τη συμπίεση του υποκείμενου στρώματος
κατά τη διάρκεια της CPR όταν δίνουν ανατροφοδότηση.
102
3.2. Αεραγωγός και αερισμός
Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση εξασφαλίζει πιο αποτελεσματικά τον αεραγωγό, αλλά θα
πρέπει να επιχειρείται μόνο εάν ο επαγγελματίας υγείας έχει εκπαιδευτεί επαρκώς και έχει
συχνή και προοδευτική εμπειρία στην τεχνική. Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση δεν θα πρέπει
να καθυστερεί τις προσπάθειες απινίδωσης. Το προσωπικό που είναι εξειδικευμένο στη
διαχείριση του αεραγωγού θα πρέπει να επιχειρήσει λαρυγγοσκόπηση και διασωλήνωση,
χωρίς διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων. Μπορεί να απαιτηθεί μια μικρή διακοπή
στις θωρακικές συμπιέσεις καθώς ο σωλήνας περνάει τις φωνητικές χορδές, αλλά αυτή η
διακοπή θα πρέπει να έχει διάρκεια μικρότερη των 5 δευτερολέπτων. Εναλλακτικά, για να
αποφευχθούν οι διακοπές στις θωρακικές συμπιέσεις, η προσπάθεια διασωλήνωσης μπορεί
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Καμία μελέτη δεν έχει δείξει ότι η ενδοτραχειακή διασωλήνωση αυξάνει την επιβίωση
μετά από καρδιακή ανακοπή. Μετά τη διασωλήνωση επιβεβαιώστε τη σωστή τοποθέτηση 6
του σωλήνα, ιδεατά με χρήση καπνογραφίας, και διασφαλίστε τον επαρκώς. Αερίστε
τους πνεύμονες με ρυθμό 10 αναπνοές/λεπτό. Μην υπεραερίζετε τον ασθενή. Μετά τη
διασωλήνωση της τραχείας του ασθενούς, συνεχίστε θωρακικές συμπιέσεις με ρυθμό
100-120/λεπτό χωρίς να διακοπεί κατά τον αερισμό. Διακοπές στις θωρακικές συμπιέσεις
οδηγούν σε σημαντική μείωση της πίεσης πλήρωσης των στεφανιαίων. Όταν επαναρχίζουν
οι συμπιέσεις, υπάρχει κάποια καθυστέρηση πριν την αποκατάσταση της αρχικής πίεσης
πλήρωσης των στεφανιαίων, κατά συνέπεια οι θωρακικές συμπιέσεις που δεν διακόπτονται
για αερισμό (ή για οποιοδήποτε λόγο) καταλήγουν σε σημαντικά υψηλότερη μέση πίεση
πλήρωσης των στεφανιαίων.
103
Κεφάλαιο 6
Αλγόριθμος Εξειδικευμένης Υποστήριξης της Ζωής
επαρκή συγκέντρωση στο πλάσμα. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η IO πρόσβαση είναι
ασφαλής και αποτελεσματική για αναζωογόνηση με υγρά και χορήγηση φαρμάκων.
4.1. Εισαγωγή
Η ενδοοστική (IO) έγχυση ως μέσο ενδαγγειακής πρόσβασης είναι γνωστή εδώ και έναν
σχεδόν αιώνα, ενώ την τελευταία δεκαετία έχει σημειωθεί νέο ενδιαφέρον σχετικά με τη
Ο ασθενής πρέπει να εκτιμηθεί για την παρουσία αντενδείξεων για τη χρήση της IO
πρόσβασης. Αυτές είναι:
• κάταγμα ή προσθετικό μέλος στο οστό στόχο
• πρόσφατη IO (εντός 24-48 ωρών) στο ίδιο σκέλος καθώς και αποτυχημένη
προηγούμενη προσπάθεια
• σημεία λοίμωξης στη θέση εισαγωγής
• αδυναμία εντόπισης των οδηγών σημείων
4.1.2. Τοποθέτηση
Η εξάσκηση στην συγκεκριμένη συσκευή που θα χρησιμοποιηθεί στην κλινική πράξη
θεωρείται απαραίτητη. Η θέση εισαγωγής, η αναγνώριση των οδηγών σημείων και η
τεχνική εισαγωγής είναι διαφορετική ανάλογα με τη συσκευή που χρησιμοποιείται. Τα
104
σφάλματα στην αναγνώριση των οδηγών σημείων ή στην τεχνική εισαγωγής αυξάνουν
τον κίνδυνο αποτυχίας και επιπλοκών.
1. Μετά την εισαγωγή, πρέπει να επιβεβαιωθεί η σωστή τοποθέτηση πριν από τη
χορήγηση φαρμάκων ή την έγχυση υγρών. Η βελόνα πρέπει να αναρροφηθεί. Η
παρουσία IO αίματος υποδεικνύει σωστή τοποθέτηση, ενώ η απουσία αναρρόφησης
δεν υποδηλώνει απαραίτητα αποτυχημένη προσπάθεια. Έχει αναφερθεί η
χρήση του IO αίματος για εργαστηριακές εξετάσεις, όπως για προσδιορισμό
γλυκόζης, αιμοσφαιρίνης και ηλεκτρολυτών. Τα δείγματα πρέπει να σημανθούν ως
αναρρόφηση μυελού των οστών πριν σταλούν στο εργαστήριο.
2. Η βελόνη πρέπει να ξεπλυθεί για να εξασφαλισθεί η βατότητα και να
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
105
Κεφάλαιο 6
Αλγόριθμος Εξειδικευμένης Υποστήριξης της Ζωής
Εικόναs 6.4
Παραδείγματα ενδοοστικών συσκευών
106
Εικόνα 6.5
Τα τέσσερα Υ και τα τέσσερα Τ (κατ’ αντιστοιχία με τη διάκρισή τους στην αγγλική)
Hypoxia
Υποξία Hypothermia
Υποθερμία
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Υπερκαλιαιμία
Hyperkalaemia Υποογκαιμία
Hypovolaemia
Επιπωματισμός
Tamponade
6
T
Υπό τάση
Tension Thrombosis
Pneumothorax Θρόμβωση
πνευμοθώρακας
Toxins
Τοξίνες
• Τα τέσσερα Υ (Hs)
Ελαχιστοποιήστε τον κίνδυνο υποξίας εξασφαλίζοντας ότι οι πνεύμονες του ασθενούς
αερίζονται επαρκώς με 100% οξυγόνο. Φροντίστε να υπάρχει επαρκής ανύψωση του
θώρακα και αμφοτερόπλευρο αναπνευστικό ψιθύρισμα. Χρησιμοποιώντας τις τεχνικές
που περιγράφονται στο κεφάλαιο 7, ελέγξτε προσεκτικά ότι ο ενδοτραχειακός σωλήνας
δεν είναι τοποθετημένος σε βρόγχο ή στον οισοφάγο.
107
Κεφάλαιο 6
Αλγόριθμος Εξειδικευμένης Υποστήριξης της Ζωής
• Τα τέσσερα Τ (Ts)
Ένας υπό τάση πνευμοθώρακας μπορεί να προκαλέσει PEA και μπορεί να προκληθεί
μετά από προσπάθειες τοποθέτησης κεντρικής φλεβικής γραμμής. Η διάγνωση είναι
κλινική. Αποσυμπιέστε γρήγορα με θωρακοστομία ή παρακέντηση με βελόνη και στη
συνέχεια τοποθετήστε σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης.
Εάν δεν υπάρχει σαφές ιστορικό ατυχηματικής ή εκούσιας λήψης, η δηλητηρίαση από
φαρμακευτικές ή τοξικές ουσίες μπορεί να είναι δύσκολο να αναγνωρισθεί αλλά σε
κάποιες περιπτώσεις μπορεί να αποκαλυφθεί αργότερα μέσω εργαστηριακών εξετάσεων
(Κεφάλαιο 12). Όπου είναι διαθέσιμα, πρέπει να χορηγηθούν τα κατάλληλα αντίδοτα, αλλά
στις περισσότερες περιπτώσεις η θεραπεία είναι υποστηρικτική.
108
των θωρακικών συμπιέσεων για έναν προγραμματισμένο έλεγχο ρυθμού, επιτρέπει σε
έναν άρτια εκπαιδευμένο χειριστή να πάρει εικόνες μέσα σε 5 δευτερόλεπτα. Η απουσία
κινητικότητας του μυοκαρδίου στον υπέρηχο κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης
ασθενών σε καρδιακή ανακοπή αποτελεί ισχυρό προγνωστικό δείκτη θανάτου, αν και η
ευαισθησία και η ακρίβεια δεν έχουν αναφερθεί.
7. Σημεία ζωής
Εάν εμφανισθούν σημεία ζωής (όπως ρυθμική αναπνευστική προσπάθεια, κίνηση) ή οι
μετρήσεις από τη συσκευή παρακολούθησης του ασθενούς είναι συμβατές με ROSC (π.χ.
απότομη αύξηση στο εκπνεόμενο διοξείδιο του άνθρακα ή εμφάνιση κυματομορφής
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
αρτηριακής πίεσης) κατά τη διάρκεια της CPR, σταματήστε την CPR για λίγο και ελέγξτε
τη συσκευή παρακολούθησης. Εάν υπάρχει οργανωμένος καρδιακός ρυθμός, ελέγξτε για
σφυγμό. Εάν υπάρχει ψηλαφητός σφυγμός, ξεκινήστε τη φροντίδα μετά την αναζωογόνηση
6
και/ή την αντιμετώπιση των αρρυθμιών περί την ανακοπή, εάν υφίστανται. Εάν δεν
υπάρχει ψηλαφητός σφυγμός, συνεχίστε την CPR.
Η χρήση της καπνογραφίας μπορεί να επιτύχει αναγνώριση της ROSC χωρίς να διακοπούν
οι θωρακικές συμπιέσεις. Μπορεί να παρατηρηθεί σημαντική αύξηση του ETCO2 κατά τη
διάρκεια της CPR όταν παρατηρηθεί ROSC.
8.1. Εισαγωγή
Το διοξείδιο του άνθρακα (CO2) αποτελεί απόβλητο του μεταβολισμού. Περίπου 400
L παράγονται καθημερινά. Μεταφέρεται από το αίμα στους πνεύμονες από όπου
εκπνέεται. Η συγκέντρωσή του στο αίμα μετριέται ως μερική πίεση του CO2 (PCO2) και
στο αρτηριακό αίμα (PaCO2) είναι φυσιολογικά 5.3 kPa (4.7-6.0 kPa) = 40 mmHg (35-45
mmHg). Η συγκέντρωση του CO2 μπορεί επίσης να μετρηθεί στον εκπνεόμενο αέρα και
εκφράζεται είτε ως ποσοστό επί του όγκου είτε ως μερική πίεση, δείκτες οι οποίοι είναι
παρόμοιοι αριθμητικά. Η συγκέντρωση μεταβάλλεται κατά την εκπνοή, ούσα μέγιστη
στο τέλος της και η τιμή αυτή, το τελοεκπνευστικό CO2 (ETCO2), είναι η πιο χρήσιμη. Η
εικόνα 6.6 δείχνει την διακύμανση του CO2 κατά τη διάρκεια αναζωογόνησης ξεκινώντας
με χαμηλής ποιότητας θωρακικές συμπιέσεις. Η αύξηση στο CO2 υποδηλώνει καλής
ποιότητας θωρακικές συμπιέσεις και η απότομη εμμένουσα αύξηση υποδεικνύει ROSC.
109
Κεφάλαιο 6
Αλγόριθμος Εξειδικευμένης Υποστήριξης της Ζωής
Εικόνα 6.6
Καπνογραφία
Τελοεκπνευστικό CO2 / kPa
Διασωληνωμένος
Χρόνος/λεπτά
8.3. Εξοπλισμός
Προκειμένου να αναλυθεί η συγκέντρωση του CO2 στον εκπνεόμενο αέρα, οι περισσότεροι
καπνογράφοι χρησιμοποιούν δείγματα εκπνεόμενων αερίων παράπλευρης ροής. Μια
σύνδεση (σχήματος Τ) τοποθετείται στο αναπνευστικό κύκλωμα, συνήθως στην άκρη
του ενδοτραχειακού σωλήνα ή της υπεργλωττιδικής συσκευής. Αυτή έχει μια μικρή
θύρα στην οποία συνδέεται ένας σωλήνας δειγματοληψίας λεπτού αυλού. Δείγμα αέρα
αναρροφάται συνεχώς (περίπου 50 ml ανά λεπτό) και αναλύεται χρησιμοποιώντας τις
ιδιότητες απορρόφησης του υπέρυθρου φωτός. Η ποσότητα που απορροφάται είναι
ανάλογη της συγκέντρωσης του μορίου που απορροφάται (σε αυτή την περίπτωση του
CO2) και αντιπαραβάλλεται με μια γνωστή σταθερά, επιτρέποντας τον προσδιορισμό της
συγκέντρωσης του CO2. Εναλλακτικό σύστημα αποτελεί η δειγματοληψία κύριας ροής κατά
την οποία η υπέρυθρη πηγή και ο ανιχνευτής εμπεριέχονται σε μια κυψελίδα ή θάλαμο που
τοποθετείται απευθείας στο αναπνευστικό κύκλωμα, συνήθως μεταξύ του ενδοτραχειακού
σωλήνα ή της υπεργλωττιδικής συσκευής και του κυκλώματος. Τα αέρια αναλύονται καθώς
περνούν μέσω του αισθητήρα και κανένα δεν απομακρύνεται από το κύκλωμα. Και τα δύο
συστήματα χρησιμοποιούνται ως σταθερές ή φορητές συσκευές παρακολούθησης.
110
• Ποιοι παράγοντες επηρεάζουν το τελοεκπνευστικό CO2;
Υπάρχουν 3 καθοριστικοί παράγοντες για το ETCO2:
• παραγωγή μέσω του κυτταρικού μεταβολισμού
• μεταφορά στους πνεύμονες – καρδιακή παροχή
• απομάκρυνση μέσω του αερισμού
111
Κεφάλαιο 6
Αλγόριθμος Εξειδικευμένης Υποστήριξης της Ζωής
Εικόνα 6.7
Καπνογραφία κυματομορφής
«Α: Έναρξη εκπνοής, Β: Τέλος εκπνοής = ETCO2»
CO2
B
5
Εικόνα 6.8
Αυτόματη αναπνοή
ȢȬȤșȫȧȤȧȩȭȟ$0
0
ȫșȪȟ$0
Εικόνα 6.9
Αεριζόμενος ασθενής
8 etCO2 RR
5.3 11
7 30
4 3 8
Εικόνα 6.10
Υψηλής ποιότητας CPR
8 etCO2 RR
2.3 11
7 30
4 3 8
112
Εικόνα 6.11
Κόπωση του ανανήπτη που χορηγεί θωρακικές συμπιέσεις
8 etCO2 RR
1.3 11
7 30
4 3 8
Εικόνα 6.12
ETCO2 κατά την ROSC
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
8 etCO2 RR
5.6 11
7 30
4 3 8
6
0
Εικόνα 6.13
Επίμονα χαμηλή τιμή ETCO2 – σχετιζόμενη με φτωχή πρόγνωση
8 etCO2 RR
1.3 11
7 30
4 3 8
Εικόνα 6.14
Αποσύνδεση
8 etCO2 RR
5 11
7 30
4 3 8
113
Κεφάλαιο 6
Αλγόριθμος Εξειδικευμένης Υποστήριξης της Ζωής
Η καπνογραφία παρέχει ένα μέτρο της συχνότητας αερισμού κατά τη διάρκεια της
CPR και μπορεί επομένως να μειώσει την επίπτωση του υπεραερισμού.
5. Πρόγνωση
Το υψηλότερο ETCO2 κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης σχετίζεται με αυξημένη
πιθανότητα ROSC και επιβίωσης μέχρι το εξιτήριο από το νοσοκομείο. Σε μία
μελέτη, τιμές ETCO2 < 1.9 kPa (14 mmHg) κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης
είχαν 100% ευαισθησία και ακρίβεια στην πρόβλεψη των μη-επιζώντων. Μετά
από καρδιακή ανακοπή και CPR για περισσότερο από 30 λεπτά, οι τιμές του
εκπνεόμενου διοξειδίου του άνθρακα μειώνονται και μπορεί να μηδενιστούν. Οι
ιδιοσυγκρασιακές διαφορές και η επίδραση του αιτίου της καρδιακής ανακοπής,
114
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
• Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult
Advanced Life Support. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.016; p99 - p146
• Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus
on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.042; e71 - e122
• Truhlar A, Deakin CD, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015
Section 4 Cardiac Arrest in Special Circumstances. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.017; p147 - p200
• Weiser G, Hoffmann Y, Galbraith R, Shavit I 2012 Current advances in intraosseous infusion – A
systematic review. Resuscitation 83 (2012) 20– 26
• Reades R, Studnek JR, Vandeventer S, Garrett J. 2011 Intraosseous versus intravenous vascular access
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med. Dec;58(6):509-16.
• Kolar M, Krizmaric M, Klemen P, Grmec S. Partial pressure of end-tidal carbon dioxide successful
predicts cardiopulmonary resuscitation in the field: a prospective observational study. Crit Care.
2008;12(5):R115. doi:10.1186/cc7009 6
• Heradstveit BE, Sunde K, Sunde GA, Wentzel-Larsen T, Heltne JK. Factors complicating
interpretation of capnography during advanced life support in cardiac arrest—a clinical
retrospective study in 575 patients. Resuscitation. 2012 Jul;83(7):813-8.
• Cook TM, Woodall N, Harper J, Benger J; Fourth National Audit Project. Major complications of
airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of
Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments.
Br J Anaesth. 2011 May;106(5):632-42.
115
Κεφάλαιο 6
Αλγόριθμος Εξειδικευμένης Υποστήριξης της Ζωής
116
Κεφάλαιo 7.
Διαχείριση Αεραγωγού και
Αερισμός
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Ενότητα 1
Βασική διαχείριση αεραγωγού και αερισμός
ΜΑΘΗΣΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
Να κατανοήσετε:
• τα αίτια και τον τρόπο αναγνώρισης της απόφραξης του αεραγωγού
• τις τεχνικές διαχείρισης του αεραγωγού με την έναρξη της αναζωογόνησης
• τη χρήση απλών βοηθημάτων για τη διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού
• τη χρήση απλών συσκευών για τον αερισμό των πνευμόνων
1. Εισαγωγή
Οι ασθενείς που χρειάζονται αναζωογόνηση, συχνά εμφανίζουν απόφραξη του
αεραγωγού, η οποία συνήθως προκαλείται από την απώλεια συνείδησης. Σε ορισμένες,
όμως, περιπτώσεις είναι το πρωτογενές αίτιο της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής. Η
ταχεία αξιολόγηση της βατότητας του αεραγωγού και ο αερισμός, εφόσον απαιτείται,
είναι υψίστης σημασίας, ώστε να αποφευχθεί δευτερογενής βλάβη από υποξία του
εγκεφάλου και άλλων ζωτικών οργάνων. Χωρίς επαρκή οξυγόνωση πιθανόν να είναι
αδύνατη η αποκατάσταση αποτελεσματικού καρδιακού ρυθμού (συνοδευόμενου δηλαδή
από καρδιακή παροχή). Αυτές οι αρχές πιθανόν να μην έχουν εφαρμογή στις περιπτώσεις
όπου η πρωτογενής καρδιακή ανακοπή συμβαίνει ενώπιον μαρτύρων και υπάρχει άμεση
πρόσβαση σε απινιδωτή. Σ’ αυτήν την περίπτωση, προτεραιότητα έχει η άμεση απινίδωση
ακολουθούμενη από την αντιμετώπιση του αεραγωγού.
117
Κεφάλαιο 7
Διαχείριση Αεραγωγού και Αερισμός
ασθενή, το συνηθέστερο σημείο απόφραξης του αεραγωγού είναι στη μαλακή υπερώα
και στην επιγλωττίδα. Απόφραξη μπορεί επίσης να προκληθεί από εμέσματα ή αίμα,
λόγω αναγωγής γαστρικού περιεχομένου ή τραύματος ή από ξένα σώματα. Η απόφραξη
του λάρυγγα μπορεί να οφείλεται σε οίδημα από έγκαυμα, φλεγμονή ή αναφυλαξία. Ο
ερεθισμός του ανώτερου αεραγωγού μπορεί να προκαλέσει λαρυγγόσπασμο. Απόφραξη
του αεραγωγού κάτω από το επίπεδο του λάρυγγα είναι λιγότερο συνήθης, μπορεί όμως να
προκληθεί από υπερβολικές βρογχικές εκκρίσεις, οίδημα βλεννογόνου, βρογχόσπασμο,
πνευμονικό οίδημα ή εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου.
Στη μερική απόφραξη του αεραγωγού, η είσοδος του αέρα είναι περιορισμένη και
συνήθως θορυβώδης.
• Εισπνευστικός συριγμός – προκαλείται από απόφραξη στο επίπεδο του λάρυγγα
ή πάνω από αυτό.
• Εκπνευστικός συριγμός – υποδηλώνει απόφραξη των κατώτερων αεραγωγών, οι
οποίοι τείνουν να συμπίπτουν και να αποφράσσονται κατά την εκπνοή.
• Γαργαρισμός – υποδηλώνει παρουσία υγρού ή ημίρρευστου ξένου υλικού στον
ανώτερο αεραγωγό.
• Ρόγχος - παράγεται από μερική απόφραξη του φάρυγγα από τη γλώσσα ή την υπερώα.
• Κρώξιμο ή συριγμός – είναι ο ήχος του λαρυγγόσπασμου ή της απόφραξης του
λάρυγγα.
118
Κατά την άπνοια, όπου υπάρχει απουσία αυτόματων αναπνευστικών κινήσεων, η πλήρης
απόφραξη του αεραγωγού αναγνωρίζεται από την αδυναμία έκπτυξης των πνευμόνων,
κατά την προσπάθεια αερισμού με θετική πίεση.
αντικαταστήστε τον εσωτερικό αυλό της, εάν υπάρχει. Εάν έχει αφαιρεθεί ο αποφραγμένος
σωλήνας της τραχειοστομίας, θα καταστεί δυνατός ο αερισμός του ασθενούς κλείνοντας
το στόμιο (της τραχειοστομίας) και χρησιμοποιώντας αυτοδιατεινόμενο ασκό με
μάσκα - ή διασωληνώνοντας την τραχεία με την κλασική μέθοδο. Σε ασθενή με μόνιμη
τραχειοστομία, χορηγήστε οξυγόνο και, εάν απαιτείται, υποβοηθήστε τον αερισμό από το
στόμα της τραχειοστομίας.
7
3.2. Πνιγμονή
Η απόφραξη του αεραγωγού από ξένο σώμα είναι ασύνηθες φαινόμενο αλλά δυνητικά
θεραπεύσιμο αίτιο απροσδόκητου θανάτου. Τα περισσότερα συμβάντα πνιγμονής, έχουν
σχέση με το φαγητό και συνήθως υπάρχει μάρτυρας. Τα θύματα αρχικά έχουν τις αισθήσεις
τους και ανταποκρίνονται και δίνεται έτσι η δυνατότητα για έγκαιρη παρέμβαση, η οποία
μπορεί να είναι σωτήρια.
3.2.1. Αναγνώριση
Ξένα σώματα μπορούν να προκαλέσουν ήπια ή σοβαρή απόφραξη αεραγωγού. Τα σημεία
και συμπτώματα που καθορίζουν τη διαφορά μεταξύ ήπιας και σοβαρής απόφραξης του
αεραγωγού συνοψίζονται στον πίνακα 7.1.
119
Κεφάλαιο 7
Διαχείριση Αεραγωγού και Αερισμός
• Ελέγξτε εάν κάθε μια από τις πλήξεις έχει απελευθερώσει τον αεραγωγό από την
απόφραξη.
• Εάν οι 5 πλήξεις στην πλάτη απέτυχαν να απελευθερώσουν τον αεραγωγό,
δώστε μέχρι και 5 κοιλιακές ωθήσεις.
- Σταθείτε πίσω από τον ασθενή και τοποθετήστε τα χέρια/βραχίονές σας
γύρω από το άνω μέρος της κοιλιάς του ασθενούς.
- Επαναλάβετε μέχρι και 5 φορές.
• Εάν δεν έχει αρθεί η απόφραξη, συνεχίστε εναλλάξ 5 πλήξεις στην πλάτη και 5
κοιλιακές ωθήσεις.
Πινακας 7.1
Σημεία πνιγμονής
120
Εικόνα 7.1
Αλγόριθμος πνιγμονής ενηλίκων
Αξιολογήστε τη
σοβαρότητα
121
Κεφάλαιο 7
Διαχείριση Αεραγωγού και Αερισμός
Εικόνα 7.2
Έκταση κεφαλής και ανύψωση πώγωνα
122
Εικόνα 7.3
Ανάσπαση κάτω γνάθου
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
123
Κεφάλαιο 7
Διαχείριση Αεραγωγού και Αερισμός
124
Εικόνα 7.4
Μέτρηση του μεγέθους του στοματοφαρυγγικού αεραγωγού
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Εικόνα 7.5
Εισαγωγή στοματοφαρυγγικού αεραγωγού
125
Κεφάλαιο 7
Διαχείριση Αεραγωγού και Αερισμός
126
Εικόνα 7.6
Εισαγωγή ρινοφαρυγγικού αεραγωγού
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
6. Οξυγόνο
Κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ χορηγήστε τη μέγιστη εφικτή συγκέντρωση εισπνεόμενου
οξυγόνου. Ένας αυτοδιατεινόμενος ασκός μπορεί να εφαρμοσθεί σε μάσκα προσώπου, σε
τραχειακό σωλήνα, ή σε μία υπεργλωττιδική συσκευή αερισμού (SGA). Ο αυτοδιατεινόμενος
ασκός, χωρίς τη χρήση συμπληρωματικού οξυγόνου αερίζει τους πνεύμονες του ασθενούς
με ατμοσφαιρικό αέρα (21% οξυγόνο). Η χορηγούμενη συγκέντρωση οξυγόνου μπορεί
να αυξηθεί μέχρι 85% με τη χρήση αποθεματικού ασκού και με τη σύνδεσή του με ροή
οξυγόνου στα 15λίτρα ανά λεπτό. Μετά την ROSC και μόλις υπάρξει αξιόπιστη καταγραφή
κορεσμού οξυγόνου του αρτηριακού αίματος (με μέτρηση αρτηριακών αερίων αίματος
και/ή με παλμική οξυμετρία), τιτλοποιήστε την εισπνεόμενη συγκέντρωση οξυγόνου
μέχρι να επιτευχθεί κορεσμός οξυγόνου του αρτηριακού αίματος μεταξύ 94%-98%.
Αποφύγετε την υποξαιμία, η οποία επίσης μπορεί να προκαλέσει βλάβη – επιβεβαιώστε
αξιόπιστη μέτρηση κορεσμού οξυγόνου του αρτηριακού αίματος προτού μειώσετε την
εισπνεόμενη συγκέντρωση οξυγόνου.
7. Αερισμός
Ο τεχνητός αερισμός εφαρμόζεται το συντομότερο δυνατό σε κάθε ασθενή με ανεπαρκή
ή απούσα αυτόματη αναπνοή. Ο αερισμός με εκπνεόμενο αέρα (εμφυσήσεις διάσωσης)
είναι αποτελεσματικός, όμως η συγκέντρωση οξυγόνου στον εκπνεόμενο αέρα είναι
μόνο 16-17%. Συνεπώς, πρέπει να αντικατασταθεί το συντομότερο, από αερισμό με αέρα
εμπλουτισμένο με οξυγόνο. Αν και ο αερισμός -στόμα με στόμα- έχει το πλεονέκτημα να
μην απαιτεί κανέναν εξοπλισμό, η τεχνική είναι αισθητικά δυσάρεστη, ιδίως εάν υπάρχουν
αίμα ή εμέσματα, ενώ ο ανανήπτης μπορεί να διστάσει να έρθει σε στενή επαφή με θύμα
άγνωστο σε αυτόν.
127
Κεφάλαιο 7
Διαχείριση Αεραγωγού και Αερισμός
Αντιστρόφως, εάν η εισπνευστική ροή είναι πολύ χαμηλή, ο χρόνος εισπνοής παρατείνεται
και μειώνεται ο διαθέσιμος χρόνος για θωρακικές συμπιέσεις. Κάθε αναπνοή χορηγείται
μέσα σε ένα περίπου δευτερόλεπτο και ο χορηγούμενος όγκος πρέπει να προκαλεί
φυσιολογική ορατή κίνηση του θώρακα. Αυτή η τακτική αποτελεί ένα «συμβιβασμό»,
ώστε να ικανοποιηθούν ταυτόχρονα οι ανάγκες για χορήγηση ικανοποιητικού όγκου,
ελαχιστοποίηση του κινδύνου γαστρικής διάτασης και επάρκεια του χρόνου για θωρακικές
συμπιέσεις. Κατά την CPR με μη εξασφαλισμένο αεραγωγό, χορηγούνται 2 εμφυσήσεις
μετά από κάθε ακολουθία 30 θωρακικών συμπιέσεων.
Ο εκ παραδρομής υπεραερισμός κατά την CPR είναι σύνηθες φαινόμενο. Ενώ αυτός φάνηκε
να αυξάνει την ενδοθωρακική πίεση και τις μέγιστες πιέσεις του αεραγωγού σε μία μικρή
σειρά περιστατικών σε ανθρώπους, δε διαπιστώθηκαν δυσμενείς επιδράσεις σε αυστηρά
ελεγχόμενη πειραματική μελέτη. Κατά τη διάρκεια συνεχόμενων θωρακικών συμπιέσεων
συνιστάται αερισμός με χρήση εξειδικευμένου αεραγωγού με συχνότητα 10 ανά λεπτό.
128
• Η προσωπίδα τοποθετείται στο πρόσωπο του ασθενούς χρησιμοποιώντας και τους
δύο αντίχειρες.
• Ανυψώστε την κάτω γνάθο μέσα στη μάσκα με τα υπόλοιπα δάχτυλα,
εφαρμόζοντας πίεση πίσω από τις γωνίες της κάτω γνάθου (ανάσπαση της κάτω
γνάθου). Ταυτόχρονα, πιέστε τη μάσκα πάνω στο πρόσωπο με τους αντίχειρες, για
την επίτευξη στεγανότητας (Εικόνα 7.7).
• Φυσήξτε αέρα μέσα από την εισπνευστική βαλβίδα και εκτιμήστε την ανύψωση
του θώρακα.
• Διακόψτε την εμφύσηση και παρακολουθήστε την έκπτυξη του θώρακα.
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
129
Κεφάλαιο 7
Διαχείριση Αεραγωγού και Αερισμός
Για τον αερισμό με αυτοδιατεινόμενο ασκό-μάσκα προτιμάται η τεχνική των δύο ατόμων
(Εικόνα 7.7). Ένα άτομο κρατά τη μάσκα ανασπώντας την κάτω γνάθο και με τα δύο
χέρια, ενώ ο βοηθός συμπιέζει τον ασκό. Με τον τρόπο αυτό, επιτυγχάνεται καλύτερη
στεγανότητα και οι πνεύμονες του ασθενούς αερίζονται αποτελεσματικά και με ασφάλεια.
Εικόνα 7.7
Η τεχνική αερισμού των δύο ατόμων με τη χρήση ασκού-μάσκας
130
Ενότητα 2
Εναλλακτικές συσκευές αερισμού
ΜΑΘΗΣΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
Να κατανοήσετε:
• τον ρόλο των υπεργλωττιδικών συσκευών αερισμού κατά την CPR
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
1. Εισαγωγή
Ο αποτελεσματικός αερισμός με αυτοδιατεινόμενο ασκό-μάσκα απαιτεί ένα επίπεδο
δεξιότητας και εμπειρίας. Η απειρία μπορεί να οδηγήσει σε αερισμό με ανεπαρκείς
όγκους και να προκαλέσει γαστρική διάταση, με κίνδυνο για αναγωγή και πνευμονική 7
εισρόφηση. Ο ενδοτραχειακός σωλήνας γενικώς, θεωρείται η ιδανική μέθοδος διαχείρισης
του αεραγωγού κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής. Αποδεδειγμένα, χωρίς
επαρκή εκπαίδευση και εμπειρία η συχνότητα επιπλοκών, όπως η μη αναγνώριση της
διασωλήνωσης του οισοφάγου (2,4-17% σε πολλές μελέτες με συμμετοχή παραϊατρικού
προσωπικού) και η μετατόπιση, είναι απαράδεκτα υψηλή. Οι παρατεταμένες προσπάθειες
ενδοτραχειακής διασωλήνωσης είναι επιβλαβείς. Η διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων
κατά τη διάρκεια αυτού του διαστήματος θα επιδεινώσει τη στεφανιαία και εγκεφαλική
αιμάτωση. Έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες εναλλακτικές συσκευές στη διαχείριση του
αεραγωγού κατά τη διάρκεια της CPR. Σε σύγκριση με τον αερισμό με ασκό-μάσκα, η χρήση
υπεργλωττιδικών συσκευών αερισμού (SGAs) μπορεί να επιτρέπει αποτελεσματικότερο
αερισμό και να ελαττώνει τον κίνδυνο γαστρικής διάτασης. Επιπλέον, οι SGAs εισάγονται
πιο εύκολα από τον τραχειακό σωλήνα.
132
Εικόνα 7.8
Εισαγωγή της λαρυγγικής μάσκας
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
7
3. Αεραγωγός i-gel
Ο αεραγωγός i-gel είναι επίσης ένας υπεργλωττιδική συσκευή αερισμού. Ο αεροθάλαμος
είναι φτιαγμένος από θερμοπλαστική, ελαστική γέλη και δεν χρειάζεται φούσκωμα. Στον
σωλήνα της i-gel ενσωματώνεται προστατευτικό δαγκώματος του σωλήνα (bite block)
και ένας στενός οισοφαγικός σωλήνας παροχέτευσης (Εικόνα 7.14). Η τοποθέτησή της είναι
εύκολη, απαιτεί μικρή μόνο εξάσκηση και μπορεί να επιτευχθεί στεγανότητα σε πιέσεις στον
λάρυγγα 20 - 24 cmH2O. Σε δύο μελέτες πού έγιναν σε προπλάσματα, η τοποθέτηση της i-gel
ήταν σημαντικά γρηγορότερη, σε σχέση με την τοποθέτηση άλλων αεραγωγών. Η ευκολία
εισαγωγής της i-gel και η ευνοϊκή πίεση διαφυγής την καθιστά, θεωρητικά, πιο ελκυστική
ως αεραγωγό αναζωογόνησης για τους μη έμπειρους στην ενδοτραχειακή διασωλήνωση.
Η χρήση του αεραγωγού i-gel κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής έχει αναφερθεί,
αλλά αναμένονται περισσότερα δεδομένα για τη χρήση της σε αυτό τον τομέα.
133
Κεφάλαιο 7
Διαχείριση Αεραγωγού και Αερισμός
• Δεν υπάρχουν δεδομένα που να δείχνουν εάν είναι δυνατή η παροχή επαρκούς
αερισμού με τη χρήση SGA χωρίς διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων.
134
Αδιάλειπτες θωρακικές συμπιέσεις, πιθανώς να προκαλούν τουλάχιστον μερική
διαφυγή αέρα γύρω από τον αεροθάλαμο της SGA, όταν επιχειρείται αερισμός.
Αρχικά, εφαρμόστε συνεχόμενες θωρακικές συμπιέσεις, αλλά αποφύγετέ τις, εάν
υπάρξει συνεχής διαρροή και υποαερισμός.
• Υπάρχει, θεωρητικά, κίνδυνος εισρόφησης γαστρικού περιεχομένου, διότι οι SGA
δεν εισέρχονται στον λάρυγγα όπως ο τραχειακός σωλήνας. Αυτή η επιπλοκή δεν
έχει τεκμηριωθεί ευρέως στην κλινική πράξη.
• Εάν ο ασθενής δεν είναι σε βαθύ κώμα, η τοποθέτηση της SGA πιθανώς να
προκαλέσει βήχα, δυσφορία ή λαρυγγόσπασμο. Αυτό δεν συμβαίνει σε ασθενείς
με καρδιακή ανακοπή.
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
ΣΗΜΕΙΑ - ΚΛΕΙΔΙΑ
135
Κεφάλαιο 7
Διαχείριση Αεραγωγού και Αερισμός
Ενότητα 3
Ενδοτραχειακή διασωλήνωση και κρικοθυρεοειδοτομή
ΜΑΘΗΣΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
Να κατανοήσετε:
1. Ενδοτραχειακή διασωλήνωση
Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να υποστηρίζουν ή να απορρίπτουν τη χρήση
οποιασδήποτε τεχνικής διαχείρισης του αεραγωγού και παροχής αερισμού σε ενήλικες
με καρδιακή ανακοπή. Παρόλα αυτά, η ενδοτραχειακή διασωλήνωση θεωρείται η
βέλτιστη μέθοδος εξασφάλισης και διατήρησης βατού και ασφαλούς αεραγωγού. Πρέπει
να επιχειρείται μόνο όταν είναι διαθέσιμο εκπαιδευμένο προσωπικό με υψηλό επίπεδο
δεξιότητας και επάρκειας.
136
• το συγκριτικά μεγάλο ποσοστό αποτυχίας
• η δεξιότητα στην ενδοτραχειακή διασωλήνωση είναι δύσκολο να αποκτηθεί και
να διατηρηθεί
137
Κεφάλαιο 7
Διαχείριση Αεραγωγού και Αερισμός
138
Η καπνογραφία κυματόμορφης είναι η πιο ευαίσθητη και ακριβής μέθοδος για την
επιβεβαίωση και συνεχή παρακολούθηση της θέσης του τραχειοσωλήνα σε θύματα
καρδιακής ανακοπής και συμπληρώνει την κλινική αξιολόγηση (ακρόαση των πνευμόνων
και άμεση οπτική επαφή της διέλευσης του τραχειοσωλήνα διαμέσου των φωνητικών
χορδών). Η καπνογραφία κυματόμορφης δεν μπορεί να διακρίνει το κατά πόσο ο
τραχειοσωλήνας έχει τοποθετηθεί στην τραχεία ή σε κύριο βρόγχο. Η προσεκτική
ακρόαση των πνευμόνων είναι απαραίτητη. Επιπλέον, η καπνογραφία μπορεί να είναι
ένας ευαίσθητος δείκτης της ROSC. Μία τέτοια ανάλυση της κυματομορφής μπορεί να
αποδειχθεί ωφέλιμη σε καρδιακή ανακοπή με PEA.
2. Κρικοθυρεοειδοτομή
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
139
Κεφάλαιο 7
Διαχείριση Αεραγωγού και Αερισμός
ΣΗΜΕΙΑ - ΚΛΕΙΔΙΑ
140
Ενότητα 4.
Βασικός μηχανικός αερισμός
ΜΑΘΗΣΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
Να κατανοήσετε:
• τον ρόλο των αυτόματων αναπνευστήρων στην περί την ανακοπή περίοδο
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Οι αρχικές ρυθμίσεις στον αυτόματο αναπνευστήρα είναι αναπνεόμενος όγκος 6-7 ml/kg
και 10 αναπνοές ανά λεπτό. Κάποιοι αναπνευστήρες έχουν προκαθορισμένες ρυθμίσεις
στο χειριστήριο, ανάλογα με τη διάπλαση του ασθενούς, για ευκολία και ταχύτητα στη
ρύθμιση. Άλλοι παρέχουν τη δυνατότητα για εξειδικευμένες ρυθμίσεις των αναπνευστικών
παραμέτρων. Εάν υπάρχει αυτόματη κυκλοφορία, οι ρυθμίσεις καθορίζονται ανάλογα
με τις τιμές των αερίων αρτηριακού αίματος του ασθενούς. Εάν δεν έχει τοποθετηθεί
τραχειοσωλήνας ή υπεργλωττιδική συσκευή αεραγωγού, δεν επιχειρούνται θωρακικές
συμπιέσεις κατά την εισπνευστική φάση. Μετά την εισαγωγή τραχειοσωλήνα, οι θωρακικές
συμπιέσεις συνεχίζονται και κατά την εισπνοή. Εάν έχει τοποθετηθεί υπεργλωττιδική
συσκευή αεραγωγού, μπορεί να χρειαστεί συγχρονισμός των θωρακικών συμπιέσεων με
τον αναπνευστήρα, εφόσον υπάρχει μεγάλη διαφυγή αέρα.
ΣΗΜΕΙΑ - ΚΛΕΙΔΙΑ
141
Κεφάλαιο 7
Διαχείριση Αεραγωγού και Αερισμός
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
• Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3.
Adult Advanced Life Support. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.016; p99 - p146
• Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. 10.1016/j.Resuscitation.2015.07.042; e71 - e122
• Nolan JP, Soar J. Airway techniques and ventilation strategies. Curr Opin Crit Care 2008;14:279-86.
• Wang HE, Simeone SJ, Weaver MD, Callaway CW. Interruptions in cardiopulmonary Resuscitation
from paramedic endotracheal intubation. Ann Emerg Med 2009;54:645-52.
142
Κεφάλαιo 8.
Καρδιακή παρακολούθηση,
ηλεκτροκαρδιογραφία και
αναγνώριση ρυθμών
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
ΜΑΘΗΣΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
Να κατανοήσετε:
• τους λόγους που απαιτείται συνεχής παρακολούθηση με ECG
• τους τρόπους με τους οποίους γίνεται η συνεχής ECG παρακολούθηση
• πώς δημιουργούνται τα επάρματα στο ECG
• τη σημασία της συνεχούς ECG παρακολούθησης
• τους καρδιακούς ρυθμούς που σχετίζονται με καρδιακή ανακοπή
• πώς να αναγνωρίζονται άλλες συνήθεις αρρυθμίες
1. Εισαγωγή
Κατά τη διάρκεια μιας καρδιακής ανακοπής, η αναγνώριση του καρδιακού ρυθμού βοηθά
στον καθορισμό της κατάλληλης θεραπείας. Εφαρμόστε συνεχή ECG παρακολούθηση το
συντομότερο δυνατό. Σε πολλούς ασθενείς που αναζωογονήθηκαν επιτυχώς μετά από
καρδιακή ανακοπή υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης αρρυθμιών και υποτροπής
της ανακοπής. Διατηρήστε συνεχή ECG παρακολούθηση σε όλους τους ασθενείς που
έχουν αναζωογονηθεί επιτυχώς μέχρι να είστε σίγουροι ότι ο κίνδυνος υποτροπής είναι
πολύ χαμηλός.
143
Κεφάλαιο 8
Καρδιακή παρακολούθηση, ηλεκτροκαρδιογραφία και αναγνώριση ρυθμών
αρρυθμία και κίνδυνο επιδείνωσης, εφαρμόστε συνεχή ECG παρακολούθηση και όταν
είναι δυνατό καταγράψτε ECG 12 απαγωγών. Η συνεχής ECG παρακολούθηση στη
συσκευή παρακολούθησης μπορεί να μην είναι αρκετή για ακριβή αναγνώριση ενός
καρδιακού ρυθμού. Είναι σημαντικό να γίνεται ECG 12 απαγωγών τόσο για επακριβέστερη
αναγνώριση του καρδιακού ρυθμού όσο και για καταγραφή της αρρυθμίας για μελλοντική
χρήση, εάν απαιτηθεί.
Η συνεχής ECG παρακολούθηση μέσω μιας απαγωγής δεν είναι αξιόπιστος τρόπος για
ανίχνευση μυοκαρδιακής ισχαιμίας (ανάσπαση/κατάσπαση ST ή αλλαγές του κύματος
T). Καταγράψτε διαδοχικά ECG σε κάθε ασθενή με προκάρδιο άλγος ύποπτο για οξύ
στεφανιαίο σύνδρομο.
Κατά τη διάρκεια μιας καρδιακής ανακοπής είναι ζωτικής σημασίας η αναγνώριση της
κοιλιακής μαρμαρυγής και της άσφυγμης κοιλιακής ταχυκαρδίας (VF/pVT) καθότι οι
ρυθμοί αυτοί αποτελούν τους απινιδώσιμους ρυθμούς και χρήζουν ιδιαίτερης θεραπείας
(απινίδωση). Οι αυτόματοι εξωτερικοί απινιδωτές (AEDs) και οι “συμβουλευτικοί” απινιδωτές
(SADs) μπορούν μέσω ηλεκτρονικής ανάλυσης να αναγνωρίσουν αξιόπιστα τους ρυθμούς
αυτούς. Εάν ανιχνευθεί απινιδώσιμος ρυθμός, ο απινιδωτής θα φορτίσει στο κατάλληλο
επίπεδο ενέργειας και θα συστήσει μέσω φωνητικής εντολής στο χειριστή ότι απαιτείται
χορήγηση απινίδωσης. Με τη καθιέρωση πλέον των AEDs, άτομα χωρίς εμπειρία στην
αναγνώριση και ερμηνεία των καρδιακών ρυθμών, μπορούν να ανατάξουν επιτυχώς μια
καρδιακή ανακοπή λόγω VF/pVT τόσο εντός του νοσοκομείου όσο και στην κοινότητα.
Η ακριβής ανάλυση των καρδιακών ρυθμών απαιτεί γνώση και εμπειρία. Εντούτοις, ακόμα
και ο μη ειδικός μπορεί να ερμηνεύσει ικανοποιητικά τους περισσότερους καρδιακούς
ρυθμούς και να επιλέξει την καταλληλότερη θεραπεία. Βασική προτεραιότητα είναι
να αναγνωριστεί ότι ο ρυθμός είναι παθολογικός και ότι η καρδιακή συχνότητα είναι
υπερβολικά υψηλή ή χαμηλή. Χρησιμοποιήστε τη συστηματική προσέγγιση που
αναφέρεται παρακάτω στο κεφάλαιο κατά την ερμηνεία του καρδιακού ρυθμού. Η ανάγκη
για άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση θα καθοριστεί κυρίως από την επίδραση που
προκαλεί η αρρυθμία στον ασθενή παρά από τη φύση της αρρυθμίας. Πρώτα αξιολογήστε
τον ασθενή και (χρησιμοποιήστε την προσέγγιση ABCDE) και μετά ερμηνεύσετε τον
καρδιακό ρυθμό. Θεραπεύστε τον ασθενή και όχι το ECG.
144
2. Τεχνικές ECG παρακολούθησης
Πολλά από τα συστήματα αυτά μπορούν να παρακολουθήσουν και άλλα ζωτικά σημεία
όπως την αρτηριακή πίεση και τον κορεσμό του αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο (SaO2), τα
οποία είναι σημαντικά κατά την αξιολόγηση των ασθενών υψηλού κινδύνου. Η ψηφιακή
επεξεργασία του ECG παρέχει τη δυνατότητα για ψηφιακή ανάλυση του καρδιακού
ρυθμού. Σε κάθε ασθενή που τίθεται σε συσκευή παρακολούθησης βεβαιωθείτε ότι
κάποιος παρακολουθεί τη συσκευή, ώστε να μπορούν να ληφθούν έγκαιρα μέτρα όταν 8
αυτό χρειαστεί.
145
Κεφάλαιο 8
Καρδιακή παρακολούθηση, ηλεκτροκαρδιογραφία και αναγνώριση ρυθμών
Εικόνα 8.1
Θέση των ηλεκτροδίων για παρακολούθηση του ECG χρησιμοποιώντας τροποποιημένες απαγωγές των
άκρων
Ξεκινήστε την ECG παρακολούθηση από την τροποποιημένη απαγωγή II καθώς αυτή
συνήθως εμφανίζει καλού μεγέθους φλεβοκομβικά κύματα P και κύματα QRS. Εάν είναι
απαραίτητο, επιλέξτε άλλη απαγωγή μέχρι να εξασφαλίσετε το καλύτερο ECG σήμα.
Προσπαθήστε να ελαχιστοποιήσετε τα παράσιτα από τους μύες και τις κινήσεις εξηγώντας
στον ασθενή τη χρησιμότητα της συσκευής παρακολούθησης και φροντίζοντας ώστε να
είναι ζεστός και ήρεμος.
146
Η ταχεία τοποθέτηση των συμβατικών ηλεκτροδίων (κουτάλες) του χειροκίνητου απινιδωτή,
επίσης, επιτρέπει τη γρήγορη αξιολόγηση του καρδιακού ρυθμού αλλά στα περισσότερα
νοσηλευτικά ιδρύματα τα τελευταία έχουν αντικατασταθεί από τα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια
απινίδωσης.
Εικόνα 8.2
Αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια απινίδωσης
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Εάν η αρρυθμία επιμένει για αρκετό χρονικό διάστημα, καταγράψτε ένα ECG 12 απαγωγών.
Δεν είναι πάντα δυνατή η ταυτοποίηση μιας αρρυθμίας από μια μόνο απαγωγή. Η
καρδιά είναι τρισδιάστατο όργανο και οι 12 απαγωγές του ECG εξετάζουν τα ηλεκτρικά
σήματα της καρδιάς και από τις τρεις διαστάσεις. Υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες τα
χαρακτηριστικά γνωρίσματά μιας αρρυθμίας είναι ορατά μόνο σε μια ή δύο απαγωγές
του ECG 12 απαγωγών και έτσι δεν μπορούν να αναγνωριστούν σε μια απλή καταγραφή
ρυθμού μιας απαγωγής (Εικόνα 8.3).
Οι ECG καταγραφές 12 απαγωγών εκτός από την άμεση βοήθεια που προσφέρουν στην
αναγνώριση του καρδιακού ρυθμού, είναι χρήσιμες για μελλοντική αξιολόγηση και για
προγραμματισμό της καταλληλότερης μακροχρόνιας θεραπείας.
147
Κεφάλαιο 8
Καρδιακή παρακολούθηση, ηλεκτροκαρδιογραφία και αναγνώριση ρυθμών
Πολύτιμες πληροφορίες για τη φύση και την προέλευση μιας ταχυαρρυθμίας μπορούν
επίσης να ληφθούν από την ανταπόκριση στη χορηγούμενη θεραπεία (π.χ. μάλαξη
καρωτιδικού κόλπου, αδενοσίνη). Σε κάθε περίπτωση, το αποτέλεσμα αυτών των
παρεμβάσεων πρέπει να καταγράφεται σε συνεχή ECG καταγραφή, και εάν είναι δυνατόν,
με τη χρήση πολλαπλών απαγωγών (Εικόνα 8.4).
Εικόνα 8.3
ECG 12 απαγωγών με κολπική ταχυκαρδία, η οποία είναι εμφανής μόνο στις απαγωγές V1 και V2
I aVR V1 V4
III aVF V3 V6
RHYTHM STRIP: II
25 mm/sec: 1 cm / mV
Εικόνα 8.4
ECG 12 απαγωγών που καταδεικνύει την επίδραση της αδενοσίνης στον κολπικό πτερυγισμό. Ο παροδι-
κός κ-Κ αποκλεισμός αποδεικνύει ότι η συγκεκριμένη ρυθμική ταχυκαρδία στενών συμπλεγμάτων ήταν
κολπικός πτερυγισμός με κολποκοιλιακή αγωγή 2:1
RHYTHM STRIP: II
I 25 mm/sec: 1 cm / mV
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
148
4. Βασικό ηλεκτροκαρδιογράφημα
Σε συνθήκες ηρεμίας, τα κύτταρα του ερεθισματαγωγού συστήματος και του
μυοκαρδίου είναι πολωμένα. Μεταξύ του εσωτερικού του κυττάρου (το οποίο είναι
αρνητικά φορτισμένο) και του εξωτερικού, υπάρχει μια διαφορά δυναμικού περίπου 90
mV. Η ταχεία μετακίνηση ιόντων διάμεσου της κυτταρικής μεμβράνης, προκαλεί την
εκπόλωση του κυττάρου, δημιουργώντας το ηλεκτρικό σήμα που μεταδίδεται μέσω του
ερεθισματαγωγού συστήματος και πυροδοτεί τη σύσπαση των μυοκαρδιακών κυττάρων.
βρίσκεται κοντά στη συμβολή της άνω κοίλης φλέβας στο δεξιό κόλπο. Το κύμα της
εκπόλωσης διαχέεται από το φλεβόκομβο διά μέσου του κολπικού μυοκαρδίου.
Αυτό φαίνεται στο ECG σαν κύμα P (Εικόνα 8.5). Η κολπική συστολή αποτελεί το μηχανικό
αποτέλεσμα του ηλεκτρικού αυτού ερεθίσματος.
Η μετάδοση του ηλεκτρικού ερεθίσματος προς τις κοιλίες γίνεται διαμέσου εξειδικευμένου
ιστού αγωγής (Εικόνα 8.6).
8
Εικόνα 8.5 Εικόνα 8.6
Βασικά στοιχεία του φυσιολογικού Ερεθισματαγωγό σύστημα της καρδιάς
σήματος στο ECG
Οπίσθιος κλάδος
Φλεβόκομβος
Κολποκοιλιακός
κόμβος
Δεμάτιο του
His
Δεξί σκέλος
Αριστερό
σκέλος
Πρόσθιος
κλάδος
Αρχικά, η μετάδοση του ηλεκτρικού σήματος γίνεται βραδέως στον κολποκοιλιακό κόμβο
και εν συνεχεία ταχέως στο κοιλιακό μυοκάρδιο από εξειδικευμένα κύτταρα αγωγής (ίνες
Purkinje). Το δεμάτιο του His φέρει αυτές τις ίνες από τον κολποκοιλιακό κόμβο και εν
συνεχεία διαχωρίζεται σε δεξί και αριστερό σκέλος τα οποία εξαπλώνονται προς τη δεξιά
και αριστερή κοιλία αντίστοιχα. Η ταχεία αγωγή του ερεθίσματος διαμέσου των ινών
αυτών εξασφαλίζει ότι οι δύο κοιλίες συστέλλονται κατά συγχρονισμένο τρόπο.
149
Κεφάλαιο 8
Καρδιακή παρακολούθηση, ηλεκτροκαρδιογραφία και αναγνώριση ρυθμών
Η εκπόλωση του δεματίου του His, των σκελών του και του κοιλιακού μυοκαρδίου
φαίνονται στο ΗΚΓ σαν σύμπλεγμα QRS (Εικόνα 8.5). Η κοιλιακή συστολή αποτελεί το
μηχανικό αποτέλεσμα του ηλεκτρικού αυτού ερεθίσματος.
Λόγω του ότι η μετάδοση του ηλεκτρικού σήματος από το ερεθισματαγωγό σύστημα
πραγματοποιείται ταχέως, η διάρκεια του συμπλέγματος QRS είναι σχετικά μικρή
(φυσιολογικά < 0,12 δευτ.).
Εφαρμόστε την ακόλουθη προσέγγιση 6 σταδίων για την ανάλυση οποιουδήποτε ρυθμού
σε ένα ECG:
1. Υπάρχει ηλεκτρική δραστηριότητα;
2. Ποια είναι η κοιλιακή συχνότητα (QRS);
3. Είναι το εύρος του συμπλέγματος QRS φυσιολογικό ή παρατεταμένο;
4. Είναι τα συμπλέγματα QRS ρυθμικά ή άρρυθμα;
5. Υπάρχει κολπική δραστηριότητα;
6. Σχετίζεται η κολπική δραστηριότητα με την κοιλιακή και εάν ναι, με ποιο τρόπο;
Με τη χρήση των τεσσάρων πρώτων σταδίων οποιοσδήποτε καρδιακός ρυθμός μπορεί
να περιγραφεί με ακρίβεια (π.χ. άρρυθμη ταχυκαρδία στενών συμπλεγμάτων, ρυθμική
βραδυκαρδία ευρέων συμπλεγμάτων κ.λπ.) και να αντιμετωπιστεί με ασφάλεια και
αποτελεσματικότητα.
150
5.1. Υπάρχει ηλεκτρική δραστηριότητα;
Εάν δεν μπορείτε να δείτε οποιαδήποτε ηλεκτρική δραστηριότητα ελέγξτε εάν η ρύθμιση
της ενίσχυσης (gain) δεν είναι πολύ χαμηλή και ότι τα ηλεκτρόδια και τα καλώδια των
απαγωγών είναι συνδεδεμένα τόσο στον ασθενή όσο και στη συσκευή παρακολούθησης.
Ελέγξτε τον ασθενή: υπάρχει ψηλαφητός σφυγμός; Εάν ο ασθενής είναι άσφυγμος και
δεν υπάρχει καμία δραστηριότητα στο ECG αυτό είναι ασυστολία (καταγραφή ρυθμού
2). Συνήθως συνυπάρχει κολπική και κοιλιακή ασυστολία που προκαλεί μια γραμμή
στο ECG χωρίς αποκλίσεις. Μια εντελώς ευθεία γραμμή υποδηλώνει συνήθως ότι μία
απαγωγή έχει αποσυνδεθεί. Η αποσύνδεση μπορεί επίσης να εμφανίζεται στην οθόνη της
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
συσκευής παρακολούθησης σαν μια ασυνεχής ευθεία γραμμή. Στην ασυστολία το ECG
συχνά παρουσιάζει μια μικρή διακύμανση της βασικής γραμμής ή μπορεί να παρουσιάζει
ηλεκτρικές παρεμβολές που να οφείλονται είτε σε αναπνευστικές κινήσεις ή σε θωρακικές
συμπιέσεις.
Εάν ο ασθενής είναι άσφυγμος και υπάρχει ηλεκτρική δραστηριότητα, ελέγξτε εάν
υπάρχουν αναγνωρίσιμα συμπλέγματα QRS. Εάν όχι, και το ΗΚΓ δείχνει ταχέα, παράξενα,
άρρυθμα επάρματα με ακανόνιστη συχνότητα και δυναμικό, τότε πρόκειται για
κοιλιακή μαρμαρυγή (VF) (καταγραφή ρυθμού 4). Στην VF η συγχρονισμένη ηλεκτρική
δραστηριότητα χάνεται και δεν υπάρχει αποτελεσματική κοιλιακή συστολή και ως εκ
τούτου ανιχνεύσιμη καρδιακή παροχή.
151
Κεφάλαιο 8
Καρδιακή παρακολούθηση, ηλεκτροκαρδιογραφία και αναγνώριση ρυθμών
Εάν ο ασθενής είναι άσφυγμος και υπάρχουν αναγνωρίσιμα συμπλέγματα στο ECG που θα
αναμενόταν να παράγουν σφυγμό, τότε πρόκειται για άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα
(PEA) και απαιτείται άμεση έναρξη CPR. Μην καθυστερείτε την CPR για να αναλύσετε
περαιτέρω τον καρδιακό ρυθμό.
Εικόνα 8.7
Υπολογισμός της καρδιακής συχνότητας από καταγραφή ρυθμού (20 καρδιακοί κύκλοι σε 30 μεγάλα
τετράγωνα = 200 ανά λεπτό)
152
5.4. Είναι τα συμπλέγματα QRS ρυθμικά ή άρρυθμα;
Αυτό δεν είναι πάντα εύκολο να διαπιστωθεί. Σε υψηλότερες καρδιακές συχνότητες η
διακύμανση του ρυθμού από συστολή σε συστολή μπορεί να μην είναι τόσο εμφανής.
Υπάρχουν περιπτώσεις όπου μετά από διαστήματα ρυθμικότητας, παρουσιάζεται
διαλείπουσα αρρυθμία από παροδικές διακυμάνσεις των διαστημάτων R-R. Παρατηρήστε
προσεκτικά, μια καταγραφή ρυθμού επαρκούς μεγέθους, μετρώντας κάθε διάστημα
R-R και συγκρίνετέ το με άλλα διαστήματα για να διαπιστώσετε αρρυθμίες που δεν
είναι εμφανείς με την πρώτη ματιά. Οι διαγραμμίσεις είναι χρήσιμες για σύγκριση των
διαστημάτων R-R. Εναλλακτικά οι θέσεις δύο παρακείμενων και όμοιων σημείων του
καρδιακού κύκλου (όπως οι κορυφές των κυμάτων R) μπορούν να σημειωθούν σε ένα
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
κομμάτι χαρτιού και εν συνεχεία να τοποθετηθούν σε άλλο τμήμα της καταγραφής. Εάν
ο καρδιακός ρυθμός είναι ρυθμικός τα σημεία θα ταιριάζουν ακριβώς σε κάθε ζεύγος
επαρμάτων R.
Ένας ρυθμικός βασικός ρυθμός μπορεί να γίνει άρρυθμος από έκτακτες συστολές. Οι
έκτακτες συστολές μπορεί να προέρχονται από τους κόλπους ή τις κοιλίες και η θέση ή η
εστία από όπου προέρχονται καθορίζει και την μορφολογία τους στο ECG.
Εάν το σύμπλεγμα QRS των έκτακτων συστολών είναι στενό (< 0,12 δευτ.), η συστολή αυτή
πιθανότατα προέρχεται από σημείο πάνω από το κοιλιακό μυοκάρδιο (π.χ. από το κολπικό
μυοκάρδιο ή από τον κολποκοιλιακό κόμβο).
Έκτοπες συστολές που εμφανίζονται πρόωρα (πριν από την αναμενόμενη επόμενη
φλεβοκομβική συστολή) αναφέρονται σαν πρώιμες (καταγραφή ρυθμού 7).
153
Κεφάλαιο 8
Καρδιακή παρακολούθηση, ηλεκτροκαρδιογραφία και αναγνώριση ρυθμών
Μια συστολή προερχόμενη από τον κολποκοιλιακό κόμβο ή το κοιλιακό μυοκάρδιο μετά
από μακρά περίοδο παύλας, όπως συμβαίνει σε φλεβοκομβική βραδυκαρδία ή μετά από
φλεβοκομβική παύλα, αναφέρεται ως συστολή διαφυγής (καταγραφή ρυθμού 8). Αυτό
υποδηλώνει ότι η εστία στον κολποκοιλιακό κόμβο ή στις κοιλίες η οποία δημιουργεί
τη συστολή αυτή, λειτουργεί σαν εφεδρικός βηματοδότης, επειδή η φυσιολογική
βηματοδοτική λειτουργία στον φλεβόκομβο είναι είτε απούσα ή υπερβολικά αργή. Οι
έκτακτες συστολές μπορεί να εμφανιστούν μεμονωμένα, σε ζεύγη ή σε τριάδες. Όταν
υπάρχουν περισσότερες από τρεις έκτακτες συστολές σε ταχεία ακολουθία τότε πρόκειται
για ταχυαρρυθμία.
Όταν μια έκτακτη συστολή εναλλάσσεται με μια φυσιολογική συστολή για ένα χρονικό
διάστημα, τότε το φαινόμενο ονομάζεται διδυμία. Μπορεί να αναφέρεται σαν κολπική ή
κοιλιακή διδυμία, εάν η έκτακτη συστολή προέρχεται από τους κόλπους ή από τις κοιλίες.
Ανάλογα με τη φύση της αρρυθμίας και την ECG απαγωγή υπό εξέταση, τα κύματα Ρ μπορεί
να είναι θετικά, αρνητικά ή διφασικά. Τα κύματα U, όταν υπάρχουν, μπορεί να εκληφθούν
σαν κύματα Ρ. Τα κύματα Ρ μπορεί να συμπίπτουν ή και να προκαλούν παραμόρφωση
των συμπλεγμάτων QRS, του διαστήματος ST ή των κυμάτων Τ. Όποτε είναι δυνατό, η
καταγραφή ενός ECG 12 απαγωγών μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό των κυμάτων
Ρ σε μια ή περισσότερες απαγωγές, όταν αυτά δεν είναι ορατά στην αρχική καταγραφή
ρυθμού μιας απαγωγής. Η απαγωγή V1 είναι συχνά χρήσιμη για την κατάδειξη μερικών
τύπων κολπικής δραστηριότητας, όπως του φλεβοκομβικού ρυθμού και της κολπικής
μαρμαρυγής. Τα φλεβοκομβικά κύματα P είναι συνήθως εμφανή στην απαγωγή II.
Μπορεί να υπάρχουν και άλλοι τύποι κολπικής δραστηριότητας. Στον κολπικό πτερυγισμό,
η κολπική δραστηριότητα φαίνεται σαν πτερυγικά κύματα - μια απολύτως ρυθμική
επαναλαμβανόμενη κυματομορφή με πριονωτή μορφολογία, με συχνότητα συνήθως
300 ανά λεπτό. Ο πτερυγισμός φαίνεται καλύτερα στις κατώτερες απαγωγές (II, III, aVF)
(Εικόνα 8.4).
Στην AF, τα κύματα εκπόλωσης διαδίδονται τυχαία και στους δυο κόλπους. Δεν υπάρχουν
κύματα Ρ. Τα μαρμαρυγικά κύματα μπορεί να φαίνονται σαν ταχείες αποκλίσεις από τη
βασική γραμμή, ποικίλης διάρκειας και δυναμικού, που διακρίνονται συνήθως καλύτερα
στην απαγωγή V1. Σε μερικές περιπτώσεις, τα δυναμικά μπορεί να είναι τόσο χαμηλά που
να μην υπάρχει εμφανής κολπική δραστηριότητα.
154
Σε μια εμμένουσα ταχυκαρδία, η κολπική δραστηριότητα μπορεί να μην είναι ορατή. Εάν
ο ρυθμός έχει κολπική προέλευση (π.χ. κολπικός πτερυγισμός ή κολπική μαρμαρυγή)
είναι δυνατό να αποκαλυφθεί η κολπική δραστηριότητα επιβραδύνοντας την κοιλιακή
συχνότητα, ενώ καταγράφεται ένα ECG, κατά προτίμηση πολλών απαγωγών. Για
παράδειγμα, εάν μια ρυθμική ταχυκαρδία με συχνότητα 150 ανά λεπτό οφείλεται σε
κολπικό πτερυγισμό με αποκλεισμό 2:1, η αναγνώριση των πτερυγικών κυμάτων είναι
δυνατή με αρκετή βεβαιότητα. Μια παροδική αύξηση του AV αποκλεισμού είτε με
διέγερση του παρασυμπαθητικού είτε με ενδοφλέβια χορήγηση αδενοσίνης, θα αναδείξει
τα πτερυγικά κύματα και θα προσδιορίσει με ακρίβεια τον ρυθμό (Εικόνα 8.4).
Η μορφολογία και ο άξονας των κυμάτων Ρ βοηθούν στον καθορισμό του κολπικού
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
ρυθμού. Για παράδειγμα, τα φλεβοκομβικά κύματα P είναι θετικά στις απαγωγές II και aVF.
Εάν οι κόλποι διεγείρονται ανάδρομα από την περιοχή του κολποκοιλιακού κόμβου (π.χ.
σε ρυθμό κομβικής ή κοιλιακής προέλευσης), τα κύματα Ρ θα είναι ανεστραμμένα στις
απαγωγές II και aVF, διότι η κολπική εκπόλωση διαδίδεται με αντίθετη κατεύθυνση απ’ ότι
φυσιολογικά.
Η συχνότητα και η ρυθμικότητα των κυμάτων Ρ (όπως και η συχνότητα των πτερυγικών
κυμάτων) αξιολογούνται με τον ίδιο τρόπο όπως η συχνότητα και η ρυθμικότητα των
συμπλεγμάτων QRS. 8
Σε μερικές περιπτώσεις, η αγωγή μεταξύ κόλπων και κοιλιών αναστρέφεται (π.χ. η εκπόλωση
των κοιλιών ακολουθείται από ανάδρομη αγωγή μέσω του AV κόμβου και κατόπιν, από
διέγερση των κόλπων). Το κύμα P εμφανίζεται αμέσως μετά το σύμπλεγμα QRS. Μερικές
φορές είναι δύσκολο να διακριθεί αυτή η κατάσταση από την ύπαρξη ενός πολύ μεγάλου
διαστήματος PR.
Σε άλλες περιπτώσεις, μετά από προσεκτική παρατήρηση, μπορεί να διαπιστωθεί ότι δεν
υπάρχει καμία χρονική συσχέτιση μεταξύ των κυμάτων Ρ και των συμπλεγμάτων QRS.
Αυτό υποδεικνύει ότι η κολπική και η κοιλιακή εκπόλωση είναι ανεξάρτητες, κατάσταση
που αναφέρεται ως κολποκοιλιακός διαχωρισμός. Παραδείγματα αυτού αποτελούν:
• Ο πλήρης (τρίτου βαθμού) AV -αποκλεισμός, όπου ο φυσιολογικός φλεβοκομβικός
155
Κεφάλαιο 8
Καρδιακή παρακολούθηση, ηλεκτροκαρδιογραφία και αναγνώριση ρυθμών
Μπορεί να υπάρξει δυσκολία όταν η σχέση μεταξύ των Ρ και των QRS μεταβάλλεται
περιοδικά, ακολουθώντας συγκεκριμένο πρότυπο. Αυτό, μπορεί εσφαλμένα να ερμηνευθεί
σαν κολποκοιλιακός διαχωρισμός. Αυτό συμβαίνει κυρίως σε έναν τύπο δευτέρου
βαθμού AV αποκλεισμού (που ονομάζεται AV αποκλεισμός τύπου Wenkebach ή Mobitz I).
Ελέγξτε μια μακρά καταγραφή ρυθμού προσεκτικά για την ύπαρξη επαναλαμβανόμενων
Στην AF, η κολπική δραστηριότητα είναι τελείως άρρυθμη, έτσι δεν υπάρχει καμία σχέση
μεταξύ της κολπικής δραστηριότητας και της απόλυτης που προκύπτει από αυτή. Εάν η
AF συνοδεύεται από έναν ρυθμικό, αργό, κοιλιακό ρυθμό, πιθανότατα υπάρχει πλήρης AV
αποκλεισμός, παρουσία AF.
Στον κολπικό πτερυγισμό μπορεί να υπάρχει μια σταθερή σχέση μεταξύ των πτερυγικών
κυμάτων και των QRS, με αποτέλεσμα αγωγή 1:1, 2:1, 3:1 κ.ο.κ. Σε μερικές περιπτώσεις,
υπάρχει μια συνεχώς μεταβαλλόμενη αγωγή, που έχει σαν αποτέλεσμα μια άρρυθμη
συχνότητα των QRS. Αυτός είναι κολπικός πτερυγισμός με μεταβαλλόμενο AV αποκλεισμό.
156
Δύο διαταραχές ρυθμού μπορεί να μοιάζουν με VF σε μερικές περιπτώσεις, καθώς και οι
δύο είναι μη ρυθμικές ταχυκαρδίες με ευρέα QRS:
Η μία είναι η πολύμορφη VT (καταγραφή ρυθμού 12). Αυτή μπορεί να προκαλέσει
καρδιακή ανακοπή. Στην περίπτωση αυτή, η άμεση θεραπεία είναι ίδια με την VF και
έτσι, η αποτυχία διάκρισής της από αυτήν δεν θα έχει ως αποτέλεσμα την εφαρμογή
ακατάλληλης θεραπείας, όμως είναι σημαντικό να καταγραφεί και να αναγνωρισθεί
η πολύμορφη VT, ώστε μετά την άμεση αντιμετώπιση, να εντοπισθούν και να
αντιμετωπιστούν τα αίτιά της και να χορηγηθεί η κατάλληλη θεραπεία για την
πρόληψη υποτροπών.
Η δεύτερη πιθανή αιτία είναι AF με ύπαρξη παραπληρωματικού δεματίου που συνδέει
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
τους κόλπους με τις κοιλίες (σύνδρομο Wolff Parkinson White). Μερικά από αυτά τα
παραπληρωματικά δεμάτια μπορούν να άγουν ταχύτατα τα ερεθίσματα από τους
κόλπους στις κοιλίες, μερικές φορές με συχνότητα 300 ανά λεπτό ή και ταχύτερα,
με αποτέλεσμα μια ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα (Εικόνα 8.8) η οποία μπορεί
να ερμηνευθεί σαν VF ή πολύμορφη VT. Χωρίς θεραπεία, αυτός ο ρυθμός μπορεί να
εκφυλιστεί σε VT ή VF προκαλώντας καρδιακή ανακοπή. Εάν η κολπική μαρμαρυγή
με σύνδρομο WPW προκαλέσει καρδιακή ανακοπή, η κατάλληλη θεραπεία είναι η
απινίδωση (όπως σε κάθε άσφυγμη ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα). Έτσι και
σε αυτή την περίπτωση, το να εκληφθεί εσφαλμένα η αρρυθμία ως VT ή VF δεν 8
θα οδηγήσει σε λάθος θεραπεία. Και πάλι, έχει σημασία η καταγραφή και σωστή
αναγνώριση και ερμηνεία της αρρυθμίας, ώστε ο ασθενής να παραπεμφθεί άμεσα
σε ειδικό και να λάβει την κατάλληλη θεραπεία, που θα τον προστατεύσει από τον
κίνδυνο υποτροπής αυτής της δυνητικά επικίνδυνης αρρυθμίας.
Όταν υπάρχει καρδιακή παροχή, η θεραπεία της VT θα πρέπει να ακολουθεί τον αλγόριθμο
της ταχυκαρδίας με ευρέα συμπλέγματα που περιγράφεται στο κεφάλαιο 11.
157
Κεφάλαιο 8
Καρδιακή παρακολούθηση, ηλεκτροκαρδιογραφία και αναγνώριση ρυθμών
Εικόνα 8.8
ECG 12 απαγωγών που δείχνει κολπική μαρμαρυγή από προδιέγερση σε ασθενή με σύνδρομο Wolff-
Parkinson-White
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
RHYTHM STRIP: II
25 mm/sec: 1 cm / mV
ρυθμό. Προσδιορίζει την απουσία κλινικά εμφανούς καρδιακής παροχής, παρά την ύπαρξη
ηλεκτρικής δραστηριότητας, που φυσιολογικά θα αναμενόταν να συνοδεύεται από
καρδιακή παροχή. Γενικά, έχει κακή πρόγνωση, ειδικά όταν οφείλεται σε ένα εκτεταμένο
οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου. Στα δυνητικά αναστρέψιμα αίτια περιλαμβάνονται η μαζική
πνευμονική εμβολή, ο υπό τάση πνευμοθώρακας, ο καρδιακός επιπωματισμός και η
μαζική απώλεια αίματος.
7.1. Βραδυαρρυθμίες
Βραδυκαρδία υπάρχει όταν η κοιλιακή (QRS) συχνότητα είναι μικρότερη από 60 ανά λεπτό
(καταγραφή ρυθμού 13). Η βραδυκαρδία μπορεί να είναι φυσιολογική σε γυμνασμένα
άτομα ή κατά τη διάρκεια του ύπνου, ή αναμενόμενη ως αποτέλεσμα μιας θεραπείας (π.χ.
θεραπεία με βήτα αναστολείς). Η παθολογική βραδυκαρδία μπορεί να οφείλεται είτε σε
δυσλειτουργία του φλεβόκομβου, είτε σε καθυστέρηση ή αποκλεισμό της κολποκοιλιακής
αγωγής. Μερικοί ασθενείς με αυτές τις αρρυθμίες μπορεί να χρειαστούν μόνιμη
βηματοδότηση (καταγραφή ρυθμού 14).
159
Κεφάλαιο 8
Καρδιακή παρακολούθηση, ηλεκτροκαρδιογραφία και αναγνώριση ρυθμών
160
7.1.3. Τρίτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός
Στον τρίτου βαθμού (πλήρη) AV αποκλεισμό δεν υπάρχει σχέση μεταξύ των Ρ και των QRS.
Η κολπική και η κοιλιακή εκπόλωση είναι ανεξάρτητες και προέρχονται από διαφορετικά
βηματοδοτικά κέντρα (καταγραφή ρυθμού 19). Η θέση του βηματοδοτικού κέντρου, που
εκπολώνει τις κοιλίες, καθορίζει τη συχνότητα και το εύρος των QRS. Εάν το βηματοδοτικό
κέντρο βρίσκεται στον AV κόμβο ή στο εγγύς τμήμα του δεματίου του His, η ενδογενής
του συχνότητα είναι περίπου 40 –50 ανά λεπτό ή και μεγαλύτερη μερικές φορές και τα
QRS μπορεί να είναι στενά. Εάν το βηματοδοτικό κέντρο βρίσκεται στο άπω τμήμα του
δεματίου του His, στις ίνες Purkinje ή στο κοιλιακό μυοκάρδιο, τα QRS θα είναι ευρέα
με συχνότητα 30 – 40 ανά λεπτό ή μικρότερη και υπάρχει μεγαλύτερη πιθανότητα να
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
161
Κεφάλαιο 8
Καρδιακή παρακολούθηση, ηλεκτροκαρδιογραφία και αναγνώριση ρυθμών
7.2. Ταχυαρρυθμία
Μια παθολογική ταχυκαρδία μπορεί να προέρχεται από το κολπικό μυοκάρδιο, την AV
σύνδεση ή το κοιλιακό μυοκάρδιο. Η φλεβοκομβική ταχυκαρδία δεν είναι αρρυθμία
και συνήθως αντιπροσωπεύει μια απάντηση σε μια άλλη φυσιολογική ή παθολογική
κατάσταση.
• Κολπική μαρμαρυγή
Η κολπική μαρμαρυγή είναι η πιο συχνή αρρυθμία που συναντάται στην κλινική πράξη.
Χαρακτηρίζεται από αποδιοργανωμένη ηλεκτρική δραστηριότητα των κόλπων. Δεν
υπάρχουν αναγνωρίσιμα κύματα Ρ ή οργανωμένη κολπική δραστηριότητα ορατή σε
καμιά απαγωγή (καταγραφή ρυθμού 6). Η βασική γραμμή είναι ακανόνιστη και η χαώδης
κολπική δραστηριότητα φαίνεται καλύτερα στην απαγωγή V1, όπου τα κολπικά κύματα
είναι άρρυθμα τόσο σε δυναμικό όσο και σε συχνότητα. Ο ρυθμός των QRS είναι πλήρως
άρρυθμος (δηλ. δεν υπάρχουν σταθερά διαστήματα R–R από συστολή σε συστολή). Η
κοιλιακή συχνότητα εξαρτάται από την ανερέθιστη περίοδο της AV σύνδεσης. Εάν η AV
αγωγή δεν επιβραδύνεται από φάρμακα ή νόσο του AV κόμβου, η κοιλιακή συχνότητα
είναι ταχεία, συνήθως 120 – 180 ανά λεπτό, ή ταχύτερη.
Στα αίτια της AF συμπεριλαμβάνονται η υπέρταση, οι οργανικές νόσοι της καρδιάς και
η υπερκατανάλωση αλκοόλ. Στη στεφανιαία νόσο, η AF συμβαίνει ως αποτέλεσμα της
μειωμένης λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας (οξείας ή χρόνιας) και όχι σαν άμεσο
αποτέλεσμα ισχαιμίας του κολπικού μυοκαρδίου.
• Κολπικός πτερυγισμός
Στον κολπικό πτερυγισμό, η κολπική δραστηριότητα εμφανίζεται στο ECG σαν πτερυγικά
κύματα ή κύματα F με συχνότητα περίπου 300 ανά λεπτό (καταγραφή ρυθμού 22). Αυτά
φαίνονται καλύτερα στις κατώτερες απαγωγές II, III και aVF και έχουν μια χαρακτηριστική
πριονωτή εμφάνιση. Η κοιλιακή συχνότητα εξαρτάται από την AV αγωγιμότητα, αλλά
συχνά εκδηλώνεται με αγωγή 2:1 (καταγραφή ρυθμού 9) ή αγωγή 3:1 (αναφέρεται σαν
κολπικός πτερυγισμός με αποκλεισμό 2:1 ή 3:1). Εάν ο αποκλεισμός είναι σταθερός, ο
κοιλιακός ρυθμός θα είναι ρυθμικός, εάν όμως ο αποκλεισμός είναι μεταβαλλόμενος,
έχει ως αποτέλεσμα άρρυθμη κοιλιακή απάντηση. Όπως και η κολπική μαρμαρυγή, έτσι
και ο κολπικός πτερυγισμός, συχνά, αλλά όχι πάντα, σχετίζεται με μια υποκείμενη νόσο.
Ο κολπικός πτερυγισμός συνήθως προέρχεται από τον δεξιό κόλπο και έτσι εμφανίζεται
162
ως επιπλοκή νόσων που προσβάλλουν τη δεξιά καρδιά, όπως η χρόνια αποφρακτική
πνευμονοπάθεια, η σοβαρή πνευμονική εμβολή, οι σύνθετες συγγενείς καρδιοπάθειες και
η χρόνια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια οποιασδήποτε αιτιολογίας. Παρατηρείται,
επίσης, σε ασθενείς μετά από χειρουργείο καρδιάς.
8. Το διάστημα QT
Κατά την ταυτοποίηση και την αντιμετώπιση των διαταραχών του ρυθμού, είναι σημαντικό
να αναγνωρισθούν πιθανά υποκείμενα αίτια, τα οποία μπορεί να επηρεάσουν την επιλογή
της κατάλληλης θεραπείας. Τα αίτια αυτά μπορούν να διαπιστωθούν με την κλινική
αξιολόγηση (π.χ. έμφραγμα μυοκαρδίου), τις εργαστηριακές εξετάσεις (π.χ. ηλεκτρολυτικές
163
Κεφάλαιο 8
Καρδιακή παρακολούθηση, ηλεκτροκαρδιογραφία και αναγνώριση ρυθμών
διαταραχές) ή από το ECG. Η παράταση του διαστήματος QT στο ECG μπορεί να αποτελεί
προδιαθεσικό παράγοντα για την εκδήλωση κοιλιακής αρρυθμίας, ιδιαίτερα VT και VF.
Το διάστημα QT μετράται από την αρχή του QRS μέχρι το τέλος του κύματος Τ. Μερικές
φορές είναι δύσκολο να μετρηθεί με ακρίβεια, κυρίως γιατί είναι δύσκολο να εντοπισθεί
το τέλος του κύματος Τ. Αυτό είναι δυσκολότερο όταν υπάρχουν μεγάλα κύματα U που
συγχωνεύονται με το τελικό τμήμα του κύματος Τ. Τα κύματα U μπορεί να είναι ένδειξη
κάποιας διαταραχής (π.χ. υποκαλιαιμία), αλλά παρατηρούνται και σε υγιή άτομα με
φυσιολογική καρδιά.
Το διάστημα QT ποικίλει με την ηλικία, το φύλο και ιδιαίτερα με την καρδιακή συχνότητα.
Το QT βραχύνεται με την αύξηση της καρδιακής συχνότητας. Για να είναι δυνατή η
σύγκρισή του, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το διορθωμένο QT που υπολογίζεται με βάση
το μετρούμενο QT και την καρδιακή συχνότητα (QTc). Πολλοί σύγχρονοι καρδιογράφοι
μετρούν το QT και άλλα διαστήματα και υπολογίζουν το QTc αυτόματα. Οι μετρήσεις
αυτές είναι αξιόπιστες, εφόσον η καταγραφή του ECG είναι ποιοτικά καλή. Οι περισσότεροι
καρδιογράφοι δεν μπορούν να διακρίνουν το κύμα Τ από το κύμα U. Πάντα να ελέγχετε τις
καταγραφές για να αποκλείσετε εμφανείς ανακρίβειες στις μετρήσεις.
164
ΣΗΜΕΙΑ - ΚΛΕΙΔΙΑ
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 8
• Blomstrom-Lundqvist C, Scheinmann M M (Co-Chairs). American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice
Guidelines. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular
Arrhythmias. European Heart Journal 2003;24:1857-1897. www.escardio.org
• Fuster V, Ryden L E, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of
Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee
for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management
of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm
Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 2006;114:e257-354. www.escardio.org
• Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of
patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society
of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for
Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac
Death) J Am Coll Cardiol 2006;48:e247-e346. www.escardio.org
165
Κεφάλαιο 8
Καρδιακή παρακολούθηση, ηλεκτροκαρδιογραφία και αναγνώριση ρυθμών
Καταγραφή ρυθμού 1
Φυσιολογικός φλεβοκομβικός ρυθμός
Καταγραφή ρυθμού 2
Ασυστολία
Καταγραφή ρυθμού 4
Αδρή κοιλιακή μαρμαρυγή
Καταγραφή ρυθμού 5
Λεπτή κοιλιακή μαρμαρυγή
166
Καταγραφή ρυθμού 6
Κολπική Μαρμαρυγή
Καταγραφή ρυθμού 7
Πρώιμη κοιλιακή συστολή
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Καταγραφή ρυθμού 8
Κομβική συστολή διαφυγής 8
Καταγραφή ρυθμού 9
Κολπικός πτερυγισμός με 2:1 κολποκοιλιακό αποκλεισμό
Καταγραφή ρυθμού 10
Μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία
167
Κεφάλαιο 8
Καρδιακή παρακολούθηση, ηλεκτροκαρδιογραφία και αναγνώριση ρυθμών
Καταγραφή ρυθμού 11
Κοιλιακή ταχυκαρδία με συστολές εκ συλλήψεως και συγχωνεύσεως
Καταγραφή ρυθμού 12
Πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία – torsade de pointes
Καταγραφή ρυθμού 14
Βηματοδοτούμενος ρυθμός
Καταγραφή ρυθμού 15
1ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός
168
Καταγραφή ρυθμού 16
Αποκλεισμός Mobitz I ή Wenckebach
Καταγραφή ρυθμού 17
2ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός Mobitz II (2:1)
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Καταγραφή ρυθμού 18
2ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός Mobitz II (3:1)
8
Καταγραφή ρυθμού 19
3ου βαθμού (πλήρης) κολποκοιλιακός αποκλεισμός
Καταγραφή ρυθμού 20
Αγωνιώδης ρυθμός
169
Κεφάλαιο 8
Καρδιακή παρακολούθηση, ηλεκτροκαρδιογραφία και αναγνώριση ρυθμών
Καταγραφή ρυθμού 21
Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία
Καταγραφή ρυθμού 22
Κολπικός πτερυγισμός με υψηλού βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό
170
Κεφάλαιo 9.
Απινίδωση
ΜΑΘΗΣΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Να κατανοήσετε:
• τον μηχανισμό της απινίδωσης
• τους παράγοντες που επηρεάζουν την επιτυχία της απινίδωσης
• τη σπουδαιότητα της ελαχιστοποίησης των διακοπών των θωρακικών
συμπιέσεων κατά τη διάρκεια της απινίδωσης
• πώς να χορηγείται απινίδωση με ασφάλεια με τη χρήση είτε χειροκίνητου είτε
αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή (AED)
1. Εισαγωγή
Μετά την έναρξη κοιλιακής μαρμαρυγής ή άσφυγμης κοιλιακής ταχυκαρδίας (VF/pVT), η
καρδιακή παροχή σταματά και στα επόμενα 3 λεπτά αρχίζουν εγκεφαλικές βλάβες από
υποξία. Για να υπάρξει πλήρης νευρολογική αποκατάσταση, απαιτείται άμεση, επιτυχής
απινίδωση του μυοκαρδίου με επαναφορά της αυτόματης κυκλοφορίας (ROSC). Η
απινίδωση είναι βασικός κρίκος στην αλυσίδα της επιβίωσης και είναι μια από τις λίγες
παρεμβάσεις που είναι αποδεδειγμένα αποτελεσματικές για τη βελτίωση της έκβασης της
ανακοπής από VF/pVT. Η πιθανότητα επιτυχούς απινίδωσης μειώνεται γρήγορα με την
πάροδο του χρόνου, συνεπώς η έγκαιρη απινίδωση είναι ένας από τους σημαντικότερους
παράγοντες που καθορίζουν την επιβίωση μετά από καρδιακή ανακοπή. Σε περίπτωση
που δεν εφαρμόζεται CPR από παρευρισκόμενους, η θνητότητα της ανακοπής αυξάνεται
κατά 10-12% για κάθε λεπτό που περνά από την κατάρρευση του ασθενούς έως την
προσπάθεια απινίδωσης. Όσο βραχύτερο είναι το διάστημα που μεσολαβεί από την
έναρξη της VF/pVT και τη χορήγησης απινίδωσης τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα
επιτυχούς απινίδωσης και επιβίωσης του ασθενούς. Παρ’ ότι η απινίδωση είναι το
κλειδί για την αντιμετώπιση των ασθενών με VF/pVT, οι άμεσες, συνεχόμενες, υψηλής
ποιότητας θωρακικές συμπιέσεις είναι επίσης αποφασιστικής σημασίας για την επιτυχή
αναζωογόνηση. Ανάλυση του τρόπου διενέργειας της CPR σε ανακοπές εκτός και εντός
νοσοκομείου έδειξε ότι σημαντικές διακοπές στις θωρακικές συμπιέσεις είναι συνήθεις.
Θα πρέπει να ελαχιστοποιηθούν οι διακοπές αυτές με κάθε δυνατό τρόπο. Σκοπός είναι οι
θωρακικές συμπιέσεις να γίνονται συνεχώς κατά την CPR με πολύ μικρές μόνο διακοπές,
για να πραγματοποιούνται συγκεκριμένες παρεμβάσεις.
171
Κεφάλαιο 9
Απινίδωση
Ένας άλλος παράγοντας που είναι αποφασιστικός για την επιτυχία της απινίδωσης, είναι
το χρονικό διάστημα από τη διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων έως τη χορήγηση της
απινίδωσης: Η διακοπή πριν την απινίδωση. Η διάρκεια της διακοπής πριν την απινίδωση
σχετίζεται αντίστροφα με την πιθανότητα επιτυχούς απινίδωσης. Για κάθε 5 δευτερόλεπτα
που αυξάνεται η διακοπή πριν την απινίδωση, μειώνεται σχεδόν στο μισό η πιθανότητα
επιτυχούς απινίδωσης (ως επιτυχής απινίδωση ορίζεται η απουσία κοιλιακής μαρμαρυγής
5 δευτερόλεπτα μετά τη χορήγηση απινίδωσης). Συνεπώς, η απινίδωση πρέπει πάντοτε να
γίνεται γρήγορα και αποτελεσματικά, ώστε να μεγιστοποιούνται οι πιθανότητες επιτυχούς
αναζωογόνησης.
Εάν υπάρχει οποιαδήποτε καθυστέρηση στην άφιξη απινιδωτή και καθώς ο απινιδωτής
2. Μηχανισμός απινίδωσης
Απινίδωση ορίζεται ως η δίοδος ηλεκτρικού ρεύματος διαμέσου του μυοκαρδίου, με
ενέργεια ικανή να προκαλέσει ταυτόχρονη εκπόλωση μιας κρίσιμης μάζας καρδιακού
μυός, επιτρέποντας έτσι στους φυσικούς βηματοδοτικούς ιστούς να αναλάβουν τον
έλεγχο του καρδιακού ρυθμού. Για να επιτυγχάνουν τον στόχο αυτό όλοι οι απινιδωτές
έχουν τρία κοινά χαρακτηριστικά: μια πηγή συνεχούς ρεύματος, έναν πυκνωτή που
μπορεί να φορτίζεται σε προκαθορισμένο επίπεδο ενέργειας και δύο ηλεκτρόδια τα
οποία τοποθετούνται στον θώρακα του ασθενούς, εκατέρωθεν της καρδιάς, και μέσω των
οποίων εκφορτίζεται ο πυκνωτής. Ως επιτυχής απινίδωση ορίζεται η απουσία VF/pVT 5
δευτερόλεπτα μετά τη χορήγηση απινίδωσης, αν και ο τελικός στόχος είναι η ROSC.
172
70-80 οhm, αλλά εάν η τεχνική της απινίδωσης δεν είναι σωστή, μπορεί να αυξηθεί έως
και τα 150 οhm με αποτέλεσμα να μειωθεί η ένταση του χορηγούμενου ρεύματος και η
πιθανότητα επιτυχούς απινίδωσης. Η διαθωρακική αντίσταση εξαρτάται από: την επαφή
ηλεκτροδίων-δέρματος, το μέγεθος των ηλεκτροδίων και τη φάση του αερισμού. Οι
σύγχρονοι διφασικοί απινιδωτές μπορούν να μετρούν τη διαθωρακική αντίσταση και να
αυξομοιώνουν ανάλογα την ενέργεια που δίνουν και επηρεάζονται λιγότερο σε άτομα με
αυξημένη διαθωρακική αντίσταση (προσαρμογή στη διαθωρακική αντίσταση).
173
Κεφάλαιο 9
Απινίδωση
Εικόνα 9.1
Συνήθεις θέσεις ηλεκτροδίων για απινίδωση
174
3.3.1. Στρατηγικές για τη μείωση της διακοπής των συμπιέσεων πριν την απινίδωση
175
Κεφάλαιο 9
Απινίδωση
Τα ιδανικά επίπεδα ενέργειας για την απινίδωση δεν είναι γνωστά. Οι οδηγίες για τα επίπεδα
της ενέργειας βασίζονται σε συμφωνία ειδικών μετά από προσεκτική ανασκόπηση της
βιβλιογραφίας. Παρ’ ότι επιλέγουμε κάποιο επίπεδο ενέργειας προκειμένου να πετύχουμε
την απινίδωση, στην πραγματικότητα είναι το ρεύμα που διαπερνά το μυοκάρδιο που
επιτυγχάνει την απινίδωση ή την καρδιομετατροπή.
176
Εικόνα 9.2
Διφασική αποκομμένη εκθετική κυματομορφή
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Εικόνα 9.3
Ευθύγραμμη διφασική κυματομορφή
Δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποδεικνύουν ότι κάποια από τις δύο πιο συχνά
χρησιμοποιούμενες διφασικές κυματομορφές είναι πιο αποτελεσματική. Παρ’ ότι η αρχική
ενέργεια απινίδωσης δεν πρέπει να είναι μικρότερη από 120 J για την κυματομορφή RLB ή
150 J για την κυματομορφή BTE, συνιστάται, για λόγους απλούστευσης, η αρχική ενέργεια
να είναι τουλάχιστον 150 J, ανεξάρτητα από τη διφασική κυματομορφή.
177
Κεφάλαιο 9
Απινίδωση
χρήση είτε σταθερής είτε αυξανόμενης ενέργειας μεταξύ 150 και 300 J, ανάλογα με τη
συσκευή που χρησιμοποιείται. Εάν ένας απινιδώσιμος ρυθμός υποτροπιάζει μετά από
επιτυχή απινίδωση (με ή χωρίς ROSC), χορηγείστε στην επόμενη απινίδωση ενέργεια
μεγαλύτερη ή ίση με αυτήν που υπήρξε προηγουμένως επιτυχής.
4. Ασφάλεια
Η απινίδωση πρέπει να επιχειρείται χωρίς να εκτίθενται σε κίνδυνο τα μέλη της ομάδας
αναζωογόνησης. Αυτό επιτυγχάνεται καλύτερα με τη χρήση αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων
διότι με αυτά ο κίνδυνος κάποιος να αγγίξει οποιοδήποτε μέρος του ηλεκτροδίου
εκμηδενίζεται. Προσέξτε για την ύπαρξη υγρού στον περιβάλλοντα χώρο ή στον ιματισμό,
σκουπίστε υγρά που τυχόν υπάρχουν στον θώρακα του ασθενούς πριν επιχειρήσετε
απινίδωση. Κανένα μέλος των ανανηπτών δεν πρέπει να βρίσκεται σε άμεση ή έμμεση
επαφή με τον ασθενή. Μην αγγίζετε το σύστημα ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών ή το
φορείο του ασθενούς κατά τη χορήγηση της απινίδωσης. Ο χειριστής πρέπει να διασφαλίζει
ότι όλοι έχουν απομακρυνθεί από τον ασθενή πριν τη χορήγηση της απινίδωσης.
178
έχουν αναφερθεί αναφλέξεις σχετιζόμενες με τη χρήση αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων. Τα
ακόλουθα συνιστώνται ως κανόνες καλής πρακτικής:
• Απομακρύνετε κάθε παροχή οξυγόνου (μάσκα ή ρινική κάνουλα) τουλάχιστον 1
μέτρο από το στήθος του ασθενούς
• Αφήστε τον ασκό αερισμού συνδεδεμένο στον τραχειοσωλήνα ή την υπεργλωττιδική
συσκευή και σιγουρευτείτε ότι δεν υπάρχει PEEP στο κύκλωμα.
• Εάν ο ασθενής βρίσκεται σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, αφήστε τις
σωληνώσεις του αναπνευστήρα (αναπνευστικό κύκλωμα) συνδεδεμένες με τον
τραχειοσωλήνα εκτός εάν οι θωρακικές συμπιέσεις εμποδίζουν τον αναπνευστήρα
να χορηγεί επαρκή αναπνεόμενο όγκο. Σε φυσιολογικές συνθήκες, όταν ο
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
179
Κεφάλαιο 9
Απινίδωση
ασθενούς είτε αυτή προέρχεται από τον ίδιο είτε προκαλείται από άλλους. Η τεχνολογία
εξελίσσεται ώστε οι AEDs να μπορούν στο άμεσο μέλλον να παρέχουν πληροφορίες για τη
συχνότητα και το βάθος των θωρακικών συμπιέσεων κατά τη διάρκεια της CPR, γεγονός
που ενδέχεται να βελτιώσει την ποιότητα της CPR από όλους τους ανανήπτες.
Η εκπαίδευση στη χρήση των AEDs μπορεί να γίνεται πολύ πιο εύκολα και γρήγορα
από την εκπαίδευση στους χειροκίνητους απινιδωτές. Οι αυτοματοποιημένες συσκευές
έχουν επιτρέψει σε ένα πολύ ευρύτερο φάσμα ιατρικού, νοσηλευτικού, παραϊατρικού
προσωπικού αλλά και μη επαγγελματιών υγείας (για παράδειγμα αστυνομικούς και
άτομα από το κοινό) να επιχειρούν απινίδωση. Σε επαγγελματίες υγείας στων οποίων
τα καθήκοντα περιλαμβάνεται η διενέργεια CPR, θα πρέπει να παρέχεται εκπαίδευση,
εξοπλισμός και νομικό πλαίσιο για τη χορήγηση απινίδωσης.
Η απινίδωση από τον πρώτο αποκρινόμενο ανανήπτη είναι ζωτικής σημασίας, γιατί
η καθυστέρηση στη χορήγηση της πρώτης απινίδωσης, αποτελεί τον καθοριστικό
παράγοντας για την επιβίωση από καρδιακή ανακοπή.
180
Τα προγράμματα αυτά απαιτούν οργανωμένη και δοκιμασμένη απόκριση με ανανήπτες
εκπαιδευμένους και εξοπλισμένους για να αναγνωρίζουν τα επείγοντα περιστατικά,
να ενεργοποιούν το σύστημα επείγουσας βοήθειας, να εφαρμόζουν CPR και να
χρησιμοποιούν τον AED. Προγράμματα χρήσης του AED από το κοινό με πολύ βραχείς
χρόνους απόκρισης σε αεροδρόμια, αεροπλάνα, καζίνο, καθώς και μη ελεγχόμενες
μελέτες, με τους αστυνομικούς ως πρώτους αποκρινόμενους, έχουν ανακοινώσει υψηλά
ποσοστά επιβίωσης 49-74%.
Συνιστάται τα προγράμματα δημόσιας πρόσβασης στην απινίδωση να περιλαμβάνουν τα
εξής στοιχεία:
• ένα δοκιμασμένο σχέδιο απόκρισης
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
181
Κεφάλαιο 9
Απινίδωση
Εικόνα 9.4
Αλγόριθμος χρήσης AED
Δεν ανταποκρίνεται;
Καλέστε βοήθεια
Ο AED
αναλύει τον
ρυθμό
Δεν
Συνιστάται συνιστάται
απινίδωση απινίδωση
1η απινίδωση
182
5.4. Αλληλουχία για τη χρήση ενός AED ή ενός απινιδωτή με
δυνατότητα χορήγησης συστάσεων για απινίδωση
1. Βεβαιωθείτε ότι ο ασθενής, οι παρευρισκόμενοι και εσείς είστε ασφαλείς.
2. Εάν το θύμα δεν αποκρίνεται και δεν αναπνέει φυσιολογικά:
- Αναθέστε σε κάποιον να φέρει τον AED και να καλέσει ασθενοφόρο ή ομάδα
αναζωογόνησης. Εάν δεν έχετε βοήθεια, προβείτε και στις δύο ενέργειες
μόνοι σας.
3. Αρχίστε CPR σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες (Κεφάλαιο 5).
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
183
Κεφάλαιο 9
Απινίδωση
Εικόνα 9.6
Λειτoυργία ενός απινιδωτή με δυνατότητα χορήγησης συστάσεων για απινίδωση
184
6. Επιβεβαιώστε την ύπαρξη VF/pVT, εάν έχετε αμφιβολία χρησιμοποιήστε μία τυπωμένη
καταγραφή του ρυθμού. Το προκαθορισμένο άτομο επιλέγει την κατάλληλη ενέργεια
στον απινιδωτή (150-200 J διφασική για το πρώτο σοκ και 150-360 J διφασικό για τα
επόμενα) και πιέζει το κουμπί φόρτισης (Εικόνα 9.8).
7. Καθώς ο απινιδωτής φορτίζεται, προειδοποιήστε όλους τους ανανήπτες εκτός από
αυτόν που κάνει θωρακικές συμπιέσεις να απομακρυνθούν και απομακρύνετε κάθε
συσκευή χορήγησης οξυγόνου σύμφωνα με τις οδηγίες. Βεβαιωθείτε ότι ο ανανήπτης
που κάνει τις θωρακικές συμπιέσεις είναι το μόνο άτομο που αγγίζει τον ασθενή.
8. Όταν ο απινιδωτής φορτιστεί, δώστε εντολή στον ανανήπτη που κάνει συμπιέσεις να
απομακρυνθεί και όταν το πράξει χορηγήστε την απινίδωση.
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
185
Κεφάλαιο 9
Απινίδωση
Εικόνα 9.7
Τοποθέτηση των ηλεκτροδίων απινίδωσης
186
7. Καθώς ο απινιδωτής φορτίζει, προειδοποιήστε όλους τους ανανήπτες εκτός από
αυτόν που κάνει θωρακικές συμπιέσεις να απομακρυνθούν και απομακρύνετε
κάθε συσκευή χορήγησης οξυγόνου σύμφωνα με τις οδηγίες. Βεβαιωθείτε ότι ο
ανανήπτης που κάνει θωρακικές συμπιέσεις είναι το μόνο άτομο που αγγίζει τον
ασθενή.
8.a. Όταν ο απινιδωτής φορτιστεί δώστε εντολή στον ανανήπτη που κάνει θωρακικές
συμπιέσεις να απομακρυνθεί.
8β. Τοποθετήστε ένα από τα φορτισμένα ηλεκτρόδια στο στήθος του ασθενούς.
8γ. Όταν το πρώτο ηλεκτρόδιο τοποθετηθεί και διατηρείται με ασφάλεια στη θέση του,
τότε τοποθετήστε το δεύτερο ηλεκτρόδιο στο στήθος του ασθενούς.
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
8.δ. Χορηγήστε απινίδωση και επιστρέψτε και τα δυο ηλεκτρόδια στον απινιδωτή.
9. Χωρίς να ελέγξετε ξανά τον ρυθμό ή για ύπαρξη σφυγμού, ξαναρχίστε CPR
αρχίζοντας με θωρακικές συμπιέσεις.
7. Προνοσοκομειακή απινίδωση
Υπάρχουν στοιχεία που υποστηρίζουν ότι η εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων κατά το
χρονικό διάστημα που ο απινιδωτής προσκομίζεται και φορτίζεται, αυξάνει την επιβίωση.
Το προσωπικό του EMS πρέπει να παρέχει υψηλής ποιότητας CPR καθώς ο απινιδωτής
προσκομίζεται, συνδέεται στον ασθενή και φορτίζεται. Η απινίδωση δεν πρέπει να 9
καθυστερεί περισσότερο από όσο χρειάζεται για να επιβεβαιωθεί η ανάγκη για απινίδωση
και για να φορτιστεί. Δεν συνιστάται η εφαρμογή CPR για κάποιο συγκεκριμένο χρονικό
διάστημα (π.χ 2-3 λεπτά) πριν την ανάλυση του ρυθμού και τη χορήγηση απινίδωσης.
8. Συγχρονισμένη καρδιομετατροπή
Εάν η ηλεκτρική ανάταξη χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση κολπικών ή κοιλιακών
ταχυαρρυθμιών, η απινίδωση πρέπει να συγχρονίζεται με το κύμα R (σε καμιά περίπτωση
με το κύμα Τ) του ECG. Αποφεύγοντας με αυτόν τον τρόπο τη σχετική ανερέθιστη περίοδο,
ο κίνδυνος να προκληθεί VF ελαχιστοποιείται. Οι περισσότεροι χειροκίνητοι απινιδωτές
διαθέτουν έναν διακόπτη ο οποίος επιτρέπει να ενεργοποιείται η χορήγηση σοκ από
το R κύμα του ECG. Τα ηλεκτρόδια εφαρμόζονται στο στήθος και η καρδιομετατροπή
επιτυγχάνεται με τον ίδιο μηχανισμό όπως η απινίδωση. Ο χειριστής όμως πρέπει να
είναι προετοιμασμένος για μια μικρή καθυστέρηση μεταξύ του πατήματος του κουμπιού
απινίδωσης και της εκφόρτισης που θα λάβει χώρα μόνο όταν εμφανιστεί το επόμενο
κύμα R. Σε αυτό το χρονικό διάστημα δεν θα πρέπει να μετακινούνται τα ηλεκτρόδια
της απινίδωσης, αλλιώς το σύμπλεγμα QRS δεν θα είναι δυνατό να ανιχνευθεί. Πρέπει να
λαμβάνονται τα ίδια μέτρα ασφάλειας όπως κατά την απινίδωση.
Ο συγχρονισμός μπορεί να είναι δύσκολος σε VT λόγω του μεγάλου εύρους του QRS και
της πολυμορφίας της ταχυκαρδίας. Εάν ο συγχρονισμός αποτύχει, δώστε ασύγχρονη
187
Κεφάλαιο 9
Απινίδωση
απινίδωση στον ασταθή ασθενή με VT για να αποφύγετε την παράταση του χρόνου έως
την αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού. Η κοιλιακή μαρμαρυγή και η άσφυγμη
κοιλιακή ταχυκαρδία χρειάζονται ασύγχρονη απινίδωση. Οι ασθενείς που διατηρούν τις
αισθήσεις τους πρέπει να αναισθητοποιούνται ή να καταστέλλονται πριν την προσπάθεια
καρδιομετατροπής. Οι δόσεις της ενέργειας για την καρδιομετατροπή αναλύονται στο
κεφάλαιο 11.
ΣΗΜΕΙΑ - ΚΛΕΙΔΙΑ
188
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
• Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3.
Adult Advanced Life Support. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.016; p99 - p146
• Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.042; e71 - e122
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
189
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
190
Title chapter
Chapter x
Κεφάλαιo 10.
Καρδιακή βηματοδότηση
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
ΜΑΘΗΣΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
Να κατανοήσετε:
• τις ενδείξεις καρδιακής βηματοδότησης σε καταστάσεις περί την ανακοπή
• τη μέθοδο βηματοδότησης με επίκρουση
• τη μέθοδο μη-επεμβατικής διαδερμικής βηματοδότησης
• τα προβλήματα της προσωρινής διαφλεβίου βηματοδότησης και την επίλυσή
τους
• τον χειρισμό ασθενών με εμφυτευμένους μόνιμους βηματοδότες ή/και
απινιδωτές σε καρδιακή ανακοπή ή σε καταστάσεις περί την καρδιακή
ανακοπή
1. Εισαγωγή
Σε καταστάσεις περί ή κατά την ανακοπή η ορθή χρήση καρδιακής βηματοδότησης
μπορεί να σώσει ζωές. Η μη επεμβατική βηματοδότηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για
τη διατήρηση της καρδιακής λειτουργίας μέχρι να έρθει εξειδικευμένη βοήθεια για πιο
μακροχρόνιες λύσεις. Η μη επεμβατική βηματοδότηση μπορεί να δοθεί γρήγορα και είναι
μέσα στις δεξιότητες που μπορεί να κατέχει ένας ανανήπτης. Ο ανανήπτης δεν χρειάζεται
να γνωρίζει τεχνικές λεπτομέρειες των μόνιμων βηματοδοτών και των εμφυτευμένων
απινιδωτών (ICDs), αλλά πρέπει να μπορεί να αναγνωρίζει την ύπαρξη μίας τέτοιας
συσκευή, πότε αυτή δεν δουλεύει σωστά και πώς η παρουσία μιας τέτοιας συσκευής
μπορεί να επηρεάσει την αντιμετώπιση μιας καρδιακής ανακοπής.
191
Κεφάλαιο 10
Καρδιακή βηματοδότηση
Οπίσθιο κλάδος
Φλεβόκομβος
Κολποκοιλιακός
κόμβος
Δεμάτιο του His
Δεξί σκέλος
Αριστερό σκέλος
Πρόσθιο κλάδος
Τα κύματα QRS που εμφανίζονται σε αυτή την περίπτωση είναι στενά επειδή το ερέθισμα
μεταδίδεται γρήγορα στις κοιλίες μέσω το άθικτου συστήματος His-Purkinje. Αυτή η
επιπλοκή μπορεί να προκύψει σε κατώτερο έμφραγμα μυοκαρδίου. Σε CHB με στενά
QRS, δεν χρειάζεται απαραίτητα η βηματοδότηση αφού η καρδιακή συχνότητα δεν είναι
ιδιαίτερα αργή και ο κίνδυνος ασυστολίας είναι χαμηλός.
192
Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός μπορεί όμως να προκύψει και πιο χαμηλά στο
ερεθισματαγωγό σύστημα, παραδείγματος χάριν όταν όλες οι ίνες των δύο σκελών
πάθουν ζημιά από ένα πρόσθιο-διαφραγματικό έμφραγμα μυοκαρδίου ή σαν αποτέλεσμα
άλλης νόσου, όπως εκφυλιστικής ίνωσης ή βαλβιδοπάθειας. Οποιαδήποτε ηλεκτρική
δραστηριότητα προκύπτει χαμηλότερα από τον αποκλεισμό (στις άπω ίνες Purkinje) θα
είναι μάλλον αργή και αναξιόπιστη. Σε αυτή την περίπτωση τα κύματα QRS είναι ευρέα,
αφού το ερέθισμα μεταδίδεται αρχικά αργά μέσω μυοκαρδιακών ινών των κοιλιών και
μετά γρήγορα μέσω του συστήματος His-Purkinje. Αυτός ο αναξιόπιστος ρυθμός μπορεί
να διακοπεί προσωρινά οδηγώντας σε συγκοπή (επεισόδια Stokes-Adams) ή μόνιμα
προκαλώντας κοιλιακή ασυστολία και καρδιακή ανακοπή. Ο πλήρης κολποκοιλιακός
αποκλεισμός με ευρύ QRS χρειάζεται βηματοδότηση ενώ η παρουσία σημαντικής
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
κοιλιακής παύλας συνηγορεί στον επείγοντα χαρακτήρα του περιστατικού αυτού αφού
εγκυμονεί κίνδυνο ασυστολίας. Ο πιθανός κίνδυνος μεγάλου βαθμού κολποκοιλιακού
αποκλεισμού ή/και ασυστολίας πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπ’ όψιν σε ασθενείς με
συγκοπή και ECG αλλοιώσεις καθυστέρησης της αγωγής (παράταση του διαστήματος PR
ή αποκλεισμός σκέλους). Αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται τουλάχιστον ΗΚΓ παρακολούθηση
και εξειδικευμένη αξιολόγηση.
Το ερέθισμα προς την καρδιά μπορεί να είναι μηχανικής φύσης, όπως στη βηματοδότηση
“κρούσης” (βηματοδότηση με γροθιά) ή ηλεκτρικό, όπως στη διαδερμική και τη διαφλέβιο
βηματοδότηση.
193
Κεφάλαιο 10
Καρδιακή βηματοδότηση
3. Μέθοδοι βηματοδότησης
Οι μέθοδοι βηματοδότησης χωρίζονται σε :
Μη-επεμβατικούς
• Βηματοδότηση “κρούσης” (βηματοδότηση με γροθιά)
• Διαδερμική βηματοδότηση
Επεμβατικούς
• Προσωρινή διαφλέβιος βηματοδότηση
• Μόνιμη βηματοδότηση με εμφυτευμένο βηματοδότη
Ακριβώς όπως και η CPR, η βηματοδότηση μέσω επίκρουσης είναι μια επείγουσα
θεραπεία για τη διατήρηση κυκλοφορίας προς τα ζωτικά όργανα μέχρι την αποκατάσταση
της αυτόματης καρδιακής λειτουργίας ή την εγκατάσταση διαδερμικής ή διαφλεβίου
βηματοδότησης. Πρέπει άμεσα να ζητείται εξειδικευμένη βοήθεια.
194
3.2. Διαδερμική βηματοδότηση
Σε σχέση με τη διαφλεβιο βηματοδότηση, η μη επεμβατική διαδερμική βηματοδότηση
έχει τα εξής πλεονεκτήματα:
• Γρήγορη εφαρμογή.
• Εύκολη εφαρμογή με ελάχιστη εκπαίδευση.
• Εφαρμογή από παραϊατρικό, νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό μέχρι την άφιξη
εξειδικευμένης βοήθειας.
Το μεγαλύτερο μειονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι ο πόνος που προκαλεί στον ασθενή
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
που διατηρεί τις αισθήσεις του. Το βηματοδοτικό ερέθισμα προκαλεί επίπονη σύσπαση
των θωρακικών μυών. Στον ασθενή με συνείδηση χορηγήστε ενδοφλέβια αναλγητικούς
ή κατασταλτικούς παράγοντες. Πολλοί απινιδωτές έχουν ενσωματωμένη δυνατότητα για
βηματοδότηση και η διαθεσιμότητα των αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων που μπορούν να
χρησιμοποιηθούν για ECG παρακολούθηση, βηματοδότηση, ανάταξη και απινίδωση έχει
καταστήσει τη χρήση αυτών των συσκευών πολυεπίπεδη. Μερικά νοσοκομεία μπορεί να
έχουν συσκευές που έχουν μόνο τη δυνατότητα βηματοδότησης.
196
τοίχωμα, μπορεί να ερμηνευθούν ως QRS, αλλά αυτά τα παράσιτα δεν έχουν κύμα
Τ (Εικόνα 10.3α).
• Εάν έχετε φτάσει στη μέγιστη ένταση ηλεκτρικού ρεύματος χωρίς σύλληψη,
αλλάξτε τις θέσεις των ηλεκτροδίων. Εάν αυτό το πρόβλημα συνεχίζει, μπορεί
να οφείλεται σε μη-βιώσιμο μυοκάρδιο ή καταστάσεις, όπως υπερκαλιαιμία, που
εμποδίζουν την επιτυχή βηματοδότηση.
Έχοντας εξασφαλίσει ηλεκτρική σύλληψη με τον βηματοδότη, ελέγξτε για σφυγμό. Η
παρουσία ψηλαφητού παλμού επιβεβαιώνει και τη μηχανική ανταπόκριση της καρδιάς
στη βηματοδότηση (δηλαδή μυοκαρδιακή συστολή).
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Ασθενείς που έχουν τις αισθήσεις τους, αισθάνονται σημαντική δυσφορία κατά τη
διαδερμική βηματοδότηση. Προειδοποιήστε τους ότι αυτό μπορεί να συμβεί. Συνήθως
χρειάζονται ενδοφλέβια αναλγητικά ή/και υπνωτικά φάρμακα, ειδικά εάν η βηματοδότηση
θα είναι παρατεταμένη. Πρέπει να γίνεται συχνή και περιοδική επανεκτίμηση του ασθενούς
(ABCDE) επειδή τα φάρμακα αυτά μπορεί να μειώσουν την αναπνευστική λειτουργία.
Εάν χρειαστεί απινίδωση σε ασθενή που φέρει ηλεκτρόδια κατάλληλα μόνο για
βηματοδότηση, τοποθετήστε τα ηλεκτρόδια του απινιδωτή 2-3 εκατοστά μακριά από τα
πρώτα.
10
Οι θωρακικές συμπιέσεις και οποιαδήποτε άλλη σωματική επαφή με τον ασθενή
επιτρέπονται όταν είναι συνδεδεμένα τα ηλεκτρόδια του βηματοδότη. Δεν υπάρχει
κίνδυνος για όποιους έρχονται σε επαφή με τον ασθενή. Δεν υπάρχει όμως όφελος από
την διαδερμική βηματοδότηση κατά την διάρκεια της CPR, έτσι ο βηματοδότης μπορεί να
απενεργοποιηθεί.
197
Κεφάλαιο 10
Καρδιακή βηματοδότηση
Εικόνα 10.3α
Διαδερμική βηματοδότηση Βηματοδοτικές ακίδες στο ECG
Pacing Spike
• Υψηλή αντίσταση
Κατά την τοποθέτηση ενός καλωδίου, στοχεύουμε την κορυφή της δεξιάς κοιλίας,
από όπου είναι λιγότερο πιθανόν να μετακινηθεί. Αφού τοποθετηθεί το καλώδιο,
χρησιμοποιείται για βηματοδότηση και το ηλεκτρικό ρεύμα που παρέχει αυξομειώνεται
μέχρι να καθοριστεί η ελάχιστη ενέργεια που χρειάζεται για να κοιλιακή εκπόλωση.
Αυτό ονομάζεται βηματοδοτικός ουδός και ο στόχος είναι η επίτευξη ουδού <1V κατά
την εισαγωγή του καλωδίου. Υψηλότεροι ουδοί μπορεί να σημαίνουν κακή επαφή του
καλωδίου με το μυοκάρδιο και να χρειάζεται επανατοποθέτηση.
Η βηματοδότηση γίνεται συνήθως στα 3-4V, αρκετά πάνω από τον ουδό. Μετά τις πρώτες
μέρες και εβδομάδες από την τοποθέτηση ενός καλωδίου (προσωρινού ή μόνιμου) ο
ουδός συνήθως αυξάνεται.
198
μπορεί να έχουμε απώλεια σύλληψης. Αυτό φαίνεται στο ECG με τη μορφή ακίδων χωρίς
QRS. Η απώλεια της σύλληψης μπορεί να είναι διαλείπουσα, έτσι μια πιθανή ανωμαλία του
ρυθμού πρέπει να οδηγεί σε επαναληπτικό έλεγχο του ουδού.
Εάν ο υψηλός ουδός οδηγεί σε απώλεια της σύλληψης, αυξήστε την ηλεκτρική ισχύ
άμεσα, σε επίπεδα πιο υψηλά του ουδού. Μια απότομη αύξηση του ουδού μπορεί να
οφείλεται σε μετατόπιση του καλωδίου. Αυτό χρειάζεται άμεση εξειδικευμένη βοήθεια
για επανατοποθέτηση.
του καλωδίου και ένα δεύτερο περίπου 1 εκ. πιο πάνω. Το κάθε ηλεκτρόδιο συνδέεται
σε διαφορετικούς υποδοχείς οι οποίοι μετά συνδέονται με τα τερματικά του βηματοδότη
μέσω ενός συνδετικού καλωδίου.
Επιβεβαιώστε ότι όλες οι συνδέσεις είναι ασφαλείς και έχουν καλή επαφή που δεν μπορεί
να χαθεί με απλές κινήσεις.
Απώλεια επαφής σε οποιοδήποτε σημείο σημαίνει και απώλεια της βηματοδότησης. Αυτό
θα οδηγήσει σε απουσία βηματοδοτικών ακίδων (διαλείπουσα και ασυμπτωματική ή
συνεχή και ακαριαία) που να προκαλέσει συγκοπή ή ακόμα και ανακοπή σε περίπτωση
ασυστολίας.
Εάν η δυσλειτουργία του βηματοδότη συνοδεύεται από απώλεια των ακίδων στο ECG,
δείτε αμέσως όλες τις συνδέσεις, ελέγξτε ότι ο βηματοδότης δεν έχει απενεργοποιηθεί 10
κατά λάθος και ότι οι μπαταρίες δεν είναι άδειες. Εάν τα πιο πάνω είναι όλα εντάξει, η αιτία
μπορεί να είναι κάταγμα του καλωδίου μέσα στη μόνωσή του. Αυτό προκαλεί συνήθως
διαλείπουσα δυσλειτουργία. Το κάταγμα βρίσκεται πιο συχνά στο συνδετικό καλώδιο,
παρά στο βηματοδοτικό. Εάν υπάρχει τέτοια υποψία, πρέπει να γίνει άμεση αντικατάσταση
του συνδετικού καλωδίου.
• Μετατόπιση ηλεκτροδίου
Το άκρο του βηματοδοτικού καλωδίου τοποθετείται συνήθως στην κορυφή της δεξιάς
κοιλίας. Πρέπει να είναι αρκετά χαλαρό στην πορεία του μέσω του δεξιού κόλπου που να
επιτρέπει αλλαγές της στάσης του σώματος και βαθιά εισπνοή, αλλά όχι τόσο χαλαρό που
να μπορεί εύκολα να μετατοπιστεί.
Εάν υπάρχει μετατόπιση ή διάτρηση, το ECG μπορεί να εμφανίζει ακίδες, αλλά θα υπάρχει
και διαλείπουσα ή ολική απώλεια σύλληψης του ηλεκτρικού ερεθίσματος, άρα μετά τις
ακίδες δεν θα υπάρχουν σταθερά κύματα QRS.
199
Κεφάλαιο 10
Καρδιακή βηματοδότηση
Σε περίπτωση που ένα καλώδιο μετατοπιστεί, αλλά παραμείνει μέσα στη δεξιά κοιλιά,
μπορεί να προκαλέσει έκτακτες κοιλιακές συστολές ή ακόμα και πιο σοβαρές κοιλιακές
αρρυθμίες, όπως VT ή VF.
Κατά την αξιολόγηση ABCDE, ελέγξτε (στο Ε) για την παρουσία εμφυτευμένης συσκευής.
Οι συσκευές αυτές βρίσκονται συνήθως κάτω από την κλείδα, όχι όμως κατ’ ανάγκην
αριστερά. Εάν ανιχνευθεί συσκευή, προσπαθήστε να εξακριβώσετε εάν είναι βηματοδότης
ή ICD. Στην περίπτωση που είναι βηματοδότης προσπαθήστε να εξακριβώσετε εάν
τοποθετήθηκε ως θεραπευτικό μέσο για βραδυαρρυθμία ή καρδιακή ανεπάρκεια.
• Αμφικοιλιακοί βηματοδότες
Μέχρι σχετικά πρόσφατα η κύρια ένδειξη εμφύτευσης βηματοδοτών ήταν η αντιμετώπιση
βραδυκαρδιών που προκαλούνται από δυσλειτουργία είτε του φλεβοκόμβου είτε της
κολποκοιλιακής αγωγής. Τα τελευταία χρόνια όμως, έχει αυξηθεί η χρήση αμφικοιλιακών
βηματοδοτών για «θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού» σε ασθενείς με καρδιακή
ανεπάρκεια. Οι περισσότεροι αυτών των ασθενών δεν χρειάζονται βηματοδότηση για
βραδυκαρδία. Η ταυτόχρονη βηματοδότηση της κορυφής της δεξιάς κοιλίας και του
πλαγίου τοιχώματος της αριστεράς κοιλίας, αυξάνει τον συγχρονισμό της καρδιακής
συστολής. Αυτού του είδους οι βηματοδότες, κατά την απινίδωση ή ανάταξη, απαιτούν
τη λήψη των ίδιων προφυλάξεων που ισχύουν για όλους τους βηματοδότες. Πιθανή
δυσλειτουργία τους συνήθως δεν προκαλεί σημαντικές αλλαγές στην καρδιακή συχνότητα
ή σημαντικές αρρυθμίες.
200
4. Εμφυτευμένοι απινιδωτές
Οι συσκευές αυτές μοιάζουν με πιο μεγάλους βηματοδότες. Οι περισσότεροι μπορούν
να λειτουργήσουν και σαν κατ’ επίκλησιν βηματοδότες σε περίπτωση βραδυκαρδίας,
κάποιοι μπορούν να παρέχουν αμφικοιλιακή βηματοδότηση ενώ φυσικά παρέχουν
απινίδωση όταν χρειαστεί. Υπάρχουν εθνικές και διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες που
καθορίζουν τα κριτήρια εμφύτευσης ICD. Υπάρχουν σημαντικά στοιχεία που δείχνουν
αύξηση της επιβίωσης σε ασθενείς μετά από εκτεταμένο έμφραγμα μυοκαρδίου ή με
καρδιακή ανεπάρκεια με τη χρήση τέτοιων συσκευών. Σε αντίθεση με τους συμβατικούς
βηματοδότες, ο κύριος ρόλος των ICD είναι ο τερματισμός ταχυαρρυθμιών που είναι
δυνητικά θανατηφόρες. Ένας «απλός» ICD μπορεί να χορηγήσει απινίδωση όταν
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
201
Κεφάλαιο 10
Καρδιακή βηματοδότηση
ΣΗΜΕΙΑ - ΚΛΕΙΔΙΑ
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
• National Institute for Clinical Health & Excellence 2006. Technology Appraisal 95. ImplanΠινακας
cardioverter defibrillators for arrhythmias. Review of Technology Appraisal 11. www.nice.org.uk
• Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult
Advanced Life Support. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.016; p99 - p146
• Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.042; e71 - e122
202
Κεφάλαιo 11.
Αρρυθμίες περί την καρδιακή
ανακοπή
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
ΜΑΘΗΣΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
Να κατανοήσετε:
• τη σημασία των αρρυθμιών που μπορεί να προηγηθούν ή να ακολουθήσουν
την καρδιακή ανακοπή
• την εκτίμηση των αρρυθμιών περί την ανακοπή
• τις αρχές αντιμετώπισής τους
1. Εισαγωγή
Οι διαταραχές του ρυθμού που συμβαίνουν στην περίοδο περί την καρδιακή ανακοπή
μπορεί να διακριθούν σε δύο κύριες κατηγορίες:
• Αρρυθμίες που μπορεί να οδηγήσουν σε καρδιακή ανακοπή – πολλές
διαταραχές του ρυθμού εμφανίζονται χωρίς να προκαλούν καρδιακή ανακοπή:
αποτελούν μια σχετικά συχνή επιπλοκή οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου
(AMI), επίσης είναι συχνές σε ασθενείς με άλλες καρδιακές παθήσεις και σε άτομα
χωρίς στεφανιαία νόσο ή δομική καρδιοπάθεια. Χωρίς θεραπεία, κάποιες από αυτές
τις αρρυθμίες μπορεί να οδηγήσουν σε καρδιακή ανακοπή ή σε επιδείνωση της
κατάστασης του ασθενούς, η οποία θα μπορούσε να αποφευχθεί. Άλλες, μπορεί να
μην χρήζουν άμεσης αντιμετώπισης.
203
Κεφάλαιο 11
Αρρυθμίες περί την καρδιακή ανακοπή
(από του στόματος ή παρεντερικά), με τις οποίες ο μη ειδικός να μην είναι αρκετά
εξοικειωμένος. Σε αυτή την περίπτωση, εάν υπάρχει η δυνατότητα, ζητήστε τη συμβουλή
καρδιολόγου ή άλλου ιατρού με την ανάλογη εμπειρία.
2. Ακολουθία ενεργειών
Όταν διαπιστώσετε ή υποπτεύεστε την παρουσία κάποιας αρρυθμίας, αρχίστε την
αξιολόγηση του ασθενούς με τη χρήση της προσέγγισης ABCDE, περιλαμβανομένης της
έγκαιρης ECG παρακολούθησης (βλ. Κεφάλαιο 8). Εκτιμήστε τον ασθενή ειδικά για δυσμενή
κλινικά σημεία (βλ. παρακάτω). Εισαγάγετε ενδοφλέβιο καθετήρα και, εάν ενδείκνυται,
χορηγήστε οξυγόνο. Όταν είναι δυνατό, καταγράψτε ECG 12 απαγωγών με την πρώτη
3. Σημεία αστάθειας
Η παρουσία ή απουσία σημείων ή συμπτωμάτων αστάθειας θα καθορίσει το πόσο
επείγουσα είναι η θεραπεία και το είδος της θεραπείας για τις περισσότερες αρρυθμίες.
Τα ακόλουθα δυσμενή σημεία δείχνουν ότι ένας ασθενής είναι ασταθής και βρίσκεται σε
κίνδυνο επιδείνωσης της κατάστασής του, εν μέρει ή εξ ολοκλήρου, λόγω της αρρυθμίας:
• Καταπληξία – υπόταση (συστολική αρτηριακή πίεση < 90 mmHg), ωχρότητα,
εφίδρωση, ψυχρά άκρα, σύγχυση ή διαταραχή επιπέδου συνείδησης.
• Συγκοπή – παροδική απώλεια συνείδησης λόγω καθολικής μείωσης της ροής του
αίματος στον εγκέφαλο.
• Καρδιακή ανεπάρκεια – πνευμονικό οίδημα και/ή αύξηση φλεβικής πίεσης
σφαγίτιδων (με ή χωρίς περιφερικό οίδημα και διόγκωση ήπατος).
• Ισχαιμία μυοκαρδίου – τυπικός ισχαιμικός θωρακικός πόνος και/ή στοιχεία
μυοκαρδιακής ισχαιμίας στο ECG 12 απαγωγών.
• Ακραίες καρδιακές συχνότητες- επιπρόσθετα με τα πιο πάνω δυσμενή σημεία
προτείνεται οι ακραίες καρδιακές συχνότητες να θεωρούνται ως δυσμενή σημεία
από μόνα τους, που απαιτούν πιο επείγουσα αξιολόγηση και θεραπεία, συγκριτικά
με άλλες λιγότερο εκσεσημασμένες ταχυκαρδίες ή βραδυκαρδίες χωρίς δυσμενή
σημεία.
1. Εκσεσημασμένη ταχυκαρδία: όταν αυξάνεται η καρδιακή συχνότητα η
διαστολική περίοδος βραχύνεται περισσότερο από τη συστολική περίοδο. Οι
διαταραχές του ρυθμού που προκαλούν πολύ υψηλές καρδιακές συχνότητες
(π.χ. > 150 ανά λεπτό) μειώνουν δραματικά την καρδιακή παροχή (λόγω του ότι
204
η διαστολή βραχύνεται και η καρδιά δεν έχει το χρόνο να γεμίσει ικανοποιητικά)
και μειώνουν τη στεφανιαία αιματική ροή (επειδή αυτή γίνεται κυρίως κατά τη
διαστολή), προκαλώντας ενδεχομένως μυοκαρδιακή ισχαιμία. Όσο πιο ταχεία
είναι η καρδιακή συχνότητα, τόσο λιγότερο γίνεται ανεκτή.
2. Εκσεσημασμένη βραδυκαρδία: γενικά, όσο πιο αργή είναι η βραδυκαρδία,
τόσο λιγότερο ανεκτή είναι, και καρδιακές συχνότητες κάτω από 40 ανά λεπτό
δεν είναι συχνά ανεκτές. Αυτό παρατηρείται ιδιαίτερα όταν οι ασθενείς έχουν
σοβαρή καρδιοπάθεια και δεν μπορούν να αντιρροπήσουν τη βραδυκαρδία
αυξάνοντας τον όγκο παλμού. Μερικοί ασθενείς με πολύ σοβαρή καρδιοπάθεια
απαιτούν ταχύτερη από τη φυσιολογική καρδιακή συχνότητα για να
διατηρήσουν καρδιακή παροχή και ακόμη και η «φυσιολογική» καρδιακή
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
4. Θεραπευτικές επιλογές
Ανάλογα με την κλινική κατάσταση του ασθενούς (π.χ. παρουσία ή απουσία σημείων
αστάθειας) και τη φύση της αρρυθμίας, οι άμεσες θεραπείες μπορούν να ταξινομηθούν
σε 5 κατηγορίες:
1. εξάλειψη και/ή διόρθωση σχετικών αιτίων όπως ισχαιμία, υποξία, οξέωση, υπο/
υπερκαλιαιμία, φάρμακα, άγχος και πόνος
2. ηλεκτρική (συγχρονισμένη καρδιοανάταξη για ταχυαρρυθμίες ή βηματοδότηση
για βραδυαρρυθμίες)
3. απλή κλινική παρέμβαση (π.χ. χειρισμοί παρασυμπαθητικού, βηματοδότηση με
προκάρδιες πλήξεις)
4. φαρμακευτική θεραπεία
11
5. δεν απαιτείται θεραπεία
Τα περισσότερα φάρμακα δρουν πιο αργά και λιγότερο αξιόπιστα από τις ηλεκτρικές
θεραπείες, γι’ αυτό και η ηλεκτρική θεραπεία είναι συνήθως η θεραπεία εκλογής για έναν
ασταθή ασθενή με δυσμενή κλινικά σημεία.
Εάν ένας ασθενής εκδηλώσει μια αρρυθμία ως επιπλοκή κάποιας άλλης κατάστασης
(π.χ. λοίμωξη, AMI, καρδιακή ανεπάρκεια), βεβαιωθείτε ότι η υποκείμενη κατάσταση έχει
εκτιμηθεί και αντιμετωπιστεί κατάλληλα, με τη βοήθεια ειδικών, εάν είναι αναγκαίο.
205
Κεφάλαιο 11
Αρρυθμίες περί την καρδιακή ανακοπή
αρρυθμίες είναι χαμηλός. Να θυμάστε πάντα να καταγράφετε ένα ECG 12 απαγωγών μετά
από την επιτυχή ανάταξη μιας αρρυθμίας, διότι αυτό μπορεί να αναδείξει ανωμαλίες (ή
απουσία ανωμαλιών) οι οποίες είναι σημαντικές στο σχεδιασμό του μελλοντικού χειρισμού
του ασθενούς. Διορθώστε όλους τους αναστρέψιμους παράγοντες που προδιαθέτουν για
περαιτέρω αρρυθμίες. Διασφαλίστε τη βοήθεια από ειδικούς στην κατάλληλη χρονική
στιγμή για τον ασθενή. .
6. Ταχυκαρδία
206
Όταν χορηγείτε το ηλεκτρικό ρεύμα πιέστε το πλήκτρο εκφόρτισης και αφήστε το
πιεσμένο μέχρι και μετά τη χορήγηση του ρεύματος – είναι δυνατό να υπάρξει μια μικρή
καθυστέρηση στη χορήγησή του.
11
207
Κεφάλαιο 11
Αρρυθμίες περί την καρδιακή ανακοπή
Εικόνα 11.1
Αλγόριθμος Ταχυκαρδιών
n Εκτιμήστε χρησιμοποιώντας την προσέγγιση ABCDE
n Χορηγήστε οξυγόνο εάν χρειάζεται και εξασφαλίστε IV γραμμή
n Παρακολουθήστε ECG, BP, SpO2, καταγράψτε ECG 12 απαγωγών
n Αναγνωρίστε και αντιμετωπίστε αναστρέψιμα αίτια (π.χ.
ηλεκτρολυτικές διαταραχές)
Σταθερός
24 ώρες
Ευρέα QRS Στενά QRS
Είναι τα QRS Είναι ο ρυθμός
ρυθμικά; ρυθμικός;
Αναζητήστε βοήθεια
Επαναφορά φυσιολογικού ΟΧΙ ειδικού
φλεβοκομβικού ρυθμού;
ΝΑΙ
Οι πιθανότητες είναι: Εάν είναι κοιλιακή ταχυκαρδία (ή
n AF με αποκλεισμό σκέλους
αβέβαιος ρυθμός):
n Αμιοδαρόνη 300 mg ενδοφλέβια
– αντιμετώπιση όπως και με
στενά συμπλέγματα σε 20-60 λεπτά, μετά 900 mg σε Πιθανή PSVT επανεισόδου: Πιθανός κολπικός
n Πολύμορφη VT (π.χ. torsa-
24 ώρες n Καταγράψτε ECG
πτερυγισμός
n Εάν προηγουμένως 12 απαγωγών σε
des de pointes – χορηγήστε n Έλεγχος συχνότητας (π.χ.
208
6.4. Ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα
Οι ταχυκαρδίες με ευρέα συμπλέγματα είναι συνήθως κοιλιακής προέλευσης. Παρόλο που
οι ταχυκαρδίες με ευρέα συμπλέγματα μπορεί να οφείλονται σε υπερκοιλιακούς ρυθμούς
με αλλοδρομία, στον ασταθή ασθενή στην περί την ανακοπή περίοδο υποθέστε ότι είναι
κοιλιακής προέλευσης. Στον σταθερό ασθενή με ταχυκαρδία ευρέων συμπλεγμάτων, το
επόμενο βήμα είναι να καθορίσετε εάν ο ρυθμός είναι ρυθμικός ή άρρυθμος.
SVT με αποκλεισμό σκέλους. Εάν υπάρχει αβεβαιότητα για την προέλευση της αρρυθμίας,
χορηγήστε ενδοφλέβια αδενοσίνη καθώς μπορεί να μετατρέψει το ρυθμό σε φλεβοκομβικό
και να βοηθήσει στη διάγνωση του υποκείμενου ρυθμού.
Αναζητήστε τη βοήθεια ειδικού για την αξιολόγηση και θεραπεία των άρρυθμων
ταχυαρρυθμιών με ευρέα συμπλέγματα. Στη θεραπεία της AF με αποκλεισμό σκέλους,
αντιμετωπίστε την όπως την AF γενικά (βλ. παρακάτω). Εάν υπάρχει υποψία AF με
προδιέγερση (ή κολπικού πτερυγισμού), αποφύγετε τη χρήση αδενοσίνης, διγοξίνης,
βεραπαμίλης και διλτιαζέμης. Αυτά τα φάρμακα αποκλείουν τον κολποκοιλιακό κόμβο
και προκαλούν μια σχετική αύξηση της προδιέγερσης – οδηγώντας σε πιο επικίνδυνες
αρρυθμίες. Η ηλεκτρική καρδιοανάταξη είναι συνήθως η πιο ασφαλής θεραπευτική
επιλογή.
209
Κεφάλαιο 11
Αρρυθμίες περί την καρδιακή ανακοπή
210
οδηγήσει σε επιβράδυνση της κοιλιακής ανταπόκρισης και αναγνώριση του ρυθμού. Ο
τυπικός κολπικός πτερυγισμός έχει κολπική συχνότητα γύρω στο 300 ανά λεπτό και έτσι
ο κολπικός πτερυγισμός με αγωγή 2:1 προκαλεί ταχυκαρδία με συχνότητα περίπου 150
ανά λεπτό. Πολύ μεγαλύτερες συχνότητες είναι απίθανο να προκαλούνται από κολπικό
πτερυγισμό με αγωγή 2:1.
211
Κεφάλαιο 11
Αρρυθμίες περί την καρδιακή ανακοπή
212
7. Βραδυκαρδία
Βραδυκαρδία ορίζεται ως καρδιακή συχνότητα < 60 ανά λεπτό. Συνήθη αίτια
βραδυκαρδίας είναι:
• Φυσιολογική (π.χ. σε αθλητές)
• Καρδιακής προέλευσης (π.χ. έμφραγμα μυοκαρδίου, ισχαιμία μυοκαρδίου,
σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου)
• Μη καρδιακής προέλευσης (π.χ. βαγοτονία, υποθερμία, υπογλυκαιμία,
υποθυρεοειδισμός, αυξημένη ενδοκράνια πίεση)
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
• Αρχική εκτίμηση
Εκτιμήστε τον ασθενή με βραδυκαρδία χρησιμοποιώντας την προσέγγιση ABCDE. Σκεφτείτε
το πιθανό αίτιο της βραδυκαρδίας και αναζητήστε σημεία αστάθειας. Αντιμετωπίστε
οποιοδήποτε αναστρέψιμο αίτιο της βραδυκαρδίας που αναγνωρίσατε κατά την αρχική
εκτίμηση. Εάν υπάρχουν σημεία αστάθειας αρχίστε να θεραπεύετε τη βραδυκαρδία.
Η αρχική αντιμετώπιση είναι φαρμακευτική, με τη βηματοδότηση να χρησιμοποιείται
στους ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική αγωγή ή έχουν παράγοντες
κινδύνου για ασυστολία (Εικόνα 11.2).
213
Κεφάλαιο 11
Αρρυθμίες περί την καρδιακή ανακοπή
Εάν η ατροπίνη είναι αναποτελεσματική και η διαδερμική βηματοδότηση δεν είναι άμεσα
διαθέσιμη, μπορεί ενόσω αναμένεται ο εξοπλισμός βηματοδότησης, να εφαρμοστεί
βηματοδότηση με γροθιά. Διενεργήστε επαναλαμβανόμενες ρυθμικές πλήξεις με κλειστή
γροθιά στο αριστερό κάτω άκρο στέρνο για να βηματοδοτήσετε την καρδιά σε μια
φυσιολογική συχνότητα των 50-70 ανά λεπτό.
Αναζητήστε τη βοήθεια ειδικού για εκτίμηση της ανάγκης για προσωρινή διαφλέβια
βηματοδότηση. Σκεφτείτε την προσωρινή διαφλέβια βηματοδότηση εάν υπάρχει
ιστορικό πρόσφατης ασυστολίας, AV αποκλεισμός Mobitz τύπου ΙΙ, πλήρης (3ου βαθμού)
AV αποκλεισμός (ιδιαίτερα με ευρέα QRS ή αρχική καρδιακή συχνότητα < 40 ανά λεπτό) ή
στοιχεία κοιλιακής παύσης μεγαλύτερης των 3 δευτερολέπτων.
214
Εικόνα 11.2.
Αλγόριθμος βραδυκαρδίας
ΝΑΙ ΟΧΙ
n Εναλλακτικά φάρμακα*
Ή
n Διαδερμική βηματοδότηση
n Ντοπαμίνη
n Γλυκαγόνο (σε υπερδοσολογία βήτα
αναστολέα ή αναστολέα διαύλων ασβεστίου)
n Γλυκοπυρολικό μπορεί να χρησιμοποιηθεί
αντί ατροπίνης
215
Κεφάλαιο 11
Αρρυθμίες περί την καρδιακή ανακοπή
ΣΗΜΕΙΑ - ΚΛΕΙΔΙΑ
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
• Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult
Advanced Life Support. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.016; p99 - p146
• Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus
on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.042; e71 - e122
• Blomstrom-Lundqvist C, Scheinmann M M (Co-chairs). American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice
Guidelines. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular
Arrhythmias. www.escardio.org
• Moya A, Sutton R (Co-chairs). The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the
European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the diagnosis and management of syncope
(version 2009). www.escardio.org
• Ryden L, Fuster F (Co-chairs). American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy
Conferences. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation.
www.escardio.org
• Vardas P E (Chairperson). The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization
Therapy of the European Society of Cardiology. Guidelines for cardiac pacing and cardiac
resynchronization therapy. www.escardio.org
• Zipes D P, Camm J A (Co-chairs). A report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines.
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the
prevention of sudden death. www.escardio.org
216
Κεφάλαιo 12.
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές
καταστάσεις
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
ΜΑΘΗΣΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
1. Εισαγωγή
Η αναζωογόνηση χρήζει τροποποίησης σε ειδικές καταστάσεις. Η έγκαιρη αναγνώριση
των σημείων και συμπτωμάτων, καθώς και η αποτελεσματική θεραπεία συχνά αποτρέπουν
την καρδιακή ανακοπή. Αυτές οι καταστάσεις αποτελούν ένα μεγάλο ποσοστό καρδιακών
ανακοπών σε νεότερους ασθενείς χωρίς συνυπάρχουσες ασθένειες. Είναι σημαντική η
έγκαιρη κλήση απαιτούμενης εξειδικευμένης ιατρικής βοήθειας για αυτές τις καταστάσεις
λόγω του ότι θα χρειαστεί εξειδικευμένη παρέμβαση.
217
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
υψηλής ποιότητας ΚΑΡΠΑ με ελάχιστες διακοπές και θεραπεία των αναστρέψιμων αιτίων
αποτελούν τις σημαντικότερες παρεμβάσεις.
218
2.2.1. Υπερκαλιαιμία
Η υπερκαλιαιμία είναι η συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή που σχετίζεται με την
καρδιακή ανακοπή και συνήθως προκαλείται από αυξημένη απελευθέρωση καλίου από
τα κύτταρα ή από διαταραχή απέκκρισης από τους νεφρούς, φάρμακα και μεταβολική
οξέωση.
Ορισμός
Δεν υφίσταται κοινός ορισμός. Ως υπερκαλιαιμία έχει οριστεί η συγκέντρωση καλίου
στον ορό >5.5 mmol-1. Πρακτικά ο όρος υπερκαλιαιμία αναφέρεται σε ένα συνεχές φάσμα
αυξημένων τιμών. Καθώς η συγκέντρωση καλίου αυξάνεται, τόσο αυξάνεται ο κίνδυνος
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Αίτια
Στα αίτια της υπερκαλιαιμίας περιλαμβάνονται:
• νεφρική ανεπάρκεια (π.χ οξεία νεφρική διαταραχή ή χρόνια νεφρική διαταραχή)
• φάρμακα, π.χ αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACEI),
αναστολείς της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ARB), καλιοσυντηρητικά διουρητικά, μη
στεροειδή αντιφλεγμονώδη (NSAIDs), βήτα αποκλειστές, τριμεθοπρίμη
• Ιστική αποδόμηση (ραβδομυόλυση, λύση όγκου, αιμόλυση)
• Μεταβολική οξέωση
• Ενδοκρινικές διαταραχές (νόσος του Addison)
• Δίαιτα (πιθανόν να είναι το κύριο αίτιο σε ασθενείς με χρόνια νεφρική διαταραχή)
• Πλαστή ψευδοϋπερκαλιαιμία (αιματολογικές διαταραχές, παρατεταμένος χρόνος
μεταφοράς δείγματος στο εργαστήριο, φτωχές συνθήκες αποθήκευσης)
Η πιθανότητα πρόκλησης υπερκαλιαιμίας αυξάνεται εάν υπάρχει συνδυασμός
12
αιτιολογικών παραγόντων όπως η ταυτόχρονη χρήση ACEI ή ARB ή καλιοσυντηρητικών
διουρητικών.
219
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
Εικόνα 12.1
απεικονίζονται τα χαρακτηριστικά της υπερκαλιαιμίας
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
RHYTHM STRIP: II
25 mm/sec: 1 cm / mV
Θεραπεία υπερκαλιαιμίας
Τα πέντε βήματα-κλειδιά αντιμετώπισης της υπερκαλιαιμίας είναι:
1. προστασία καρδιάς
2. μετακίνηση των ιόντων καλίου μέσα στα κύτταρα
3. αποβολή του καλίου από τον οργανισμό
4. παρακολούθηση των τιμών του καλίου και της γλυκόζης αίματος
5. πρόληψη υποτροπής της υπερκαλιαιμίας
220
Όταν υπάρχει έντονη υποψία για υπερκαλιαιμία, π.χ σε παρουσία ECG ευρημάτων,
ξεκινήστε άμεσα θεραπεία διάσωσης ακόμη και πριν να είναι διαθέσιμα τα εργαστηριακά
αποτελέσματα. Ζητήστε νωρίς εξειδικευμένη βοήθεια από ομάδα νεφρολόγων ή
εντατικολόγων, ιδιαίτερα για τους ασθενείς που είναι πιθανόν να χρειαστούν νεφρική
υποκατάσταση (αιμοδιάλυση). Συνεχίστε να παρακολουθείτε τα επίπεδα καλίου στον ορό
για 24 ώρες μετά από ένα επεισόδιο προς αποφυγή υποτροπής της υπερκαλιαιμίας.
στον ορό και κάντε ECG. Η θεραπεία καθορίζεται από τη σοβαρότητα της υπερκαλιαιμίας.
Παρατίθενται κάποιες τιμές καλίου κατά προσέγγιση για να κατευθύνουν τη θεραπεία.
Ακολουθήστε τον αλγόριθμο επείγουσας αντιμετώπισης της υπερκαλιαιμίας (Εικόνα 12.2)
12
221
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
Εικόνα 12.2
Αλγόριθμος επείγουσας αντιμετώπισης υπερκαλιαιμίας
ECG αλλαγές
n Οξυκόρυφα κύματα Τ n Ευρύ QRS n Βραδυκαρδία
n Επιπεδωμένα ή απόντα n Ημιτονοειδές n VT
κύματα P κύμα
Ναι Όχι
Προστατέψτε
την Ενδοφλέβια ασβέστιο
10 ml 10% χλωριούχο ασβέστιο ή
καρδιά 30 ml 10 % γλυκονικό ασβέστιο IV
n IV πρόσβαση με ευρύ αυλό, χορηγήστε σε 5-10 λεπτά
n Επαναλάβετε ECG
n Σκεφτείτε τη χορήγηση επιπλέον δόσης μετά από 5
λεπτά εάν οι ECG αλλαγές επιμένουν
Ινσουλίνη-Γλυκόζη IV χορήγηση
Γλυκόζη (25g) με 10 μονάδες διαλυτής ινσουλίνης IV σε 15 λεπτά
25 g γλυκόζης= 50 ml 50% γλυκόζης ή 125 ml 20% γλυκόζης
222
Ήπια αύξηση (5.5-5.9 mmol L-1):
• Αντιμετωπίστε τα αίτια της υπερκαλιαιμίας ώστε να αποφύγετε περαιτέρω αύξηση
καλίου ορού (π.χ. φάρμακα, δίαιτα).
• Εάν ενδείκνυται θεραπεία, απομακρύνετε το κάλιο από τον οργανισμό με ρητίνες
ανταλλαγής καλίου 15-30 g ή kayexalate 15-30 g από στόματος ή μέσω υποκλυσμού
εντός 4 ωρών.
223
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
Τροποποιήσεις BLS
Δεν υπάρχουν τροποποιήσεις στη βασική καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση επί
παρουσίας ηλεκτρολυτικών διαταραχών.
Τροποποιήσεις ALS
Ακολουθήστε τον αλγόριθμο ALS (εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής). Επιβεβαιώστε
την υπερκαλιαιμία με τη χρήση αναλυτή αερίων αίματος εάν είναι διαθέσιμος.
224
Καρδιακή ανακοπή κατά την αιμοδιάλυση
• Ο αιφνίδιος θάνατος είναι η συχνότερη αιτία θανάτου σε αιμοκαθαιρόμενους
ασθενείς και συχνά συμβαίνει λόγω καρδιακής αρρυθμίας. Η συχνότητα της
καρδιακής ανακοπής είναι μεγαλύτερη κατά τη διάρκεια της πρώτης συνεδρίας
αιμοδιάλυσης της εβδομάδας (π.χ. Δευτέρα, Τρίτη) γιατί οι διαταραχές υγρών και
ηλεκτρολυτών κορυφώνονται μετά τη διακοπή του Σαββατοκύριακου.
• Καλέστε την ομάδα αναζωογόνησης και ζητήστε εξειδικευμένη βοήθεια άμεσα.
• Ακολουθήστε τον αλγόριθμο του ALS.
• Αναθέστε το χειρισμό της μηχανής αιμοδιάλυσης σε εκπαιδευμένο νοσηλευτή.
Διακόψτε την υπερδιήθηση (πχ αφαίρεση υγρών) και χορηγήστε εφάπαξ δόση
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
υγρών. Επιστρέψτε όγκο αίματος στον ασθενή και αποσυνδέστε τον από τη
μηχανή αιμοδιάλυσης.
• Διατηρήστε ανοικτή την οδό (κεντρική γραμμή) αιμοδιάλυσης και χρησιμοποιήστε
την για τη χορήγηση φαρμάκων σε απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις και
καρδιακή ανακοπή.
• Ελαχιστοποιήστε την οποιαδήποτε καθυστέρηση χορήγησης απινίδωσης. Η VF/
pVT είναι συχνότερη σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοδιάλυση από ότι στον
γενικό πληθυσμό. Οι περισσότεροι κατασκευαστές μηχανημάτων αιμοδιάλυσης
συστήνουν αποσύνδεση από τον εξοπλισμό αιμοδιάλυσης κατά τη διάρκεια της
απινίδωσης. Προσέξτε τις υγρές επιφάνειες (πιθανόν να παρατηρείται διαρροή
υγρού από τη μηχανή)
• Αποκλείστε τα αναστρέψιμα αίτια (4 Ηs και 4 Ts). Οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές,
ιδιαίτερα η υπερκαλιαιμία και η υπερφόρτωση υγρών (π.χ. πνευμονικό οίδημα)
είναι τα συχνότερα αίτια καρδιακής ανακοπής.
2.2.2. Υποκαλιαιμία
Υποκαλιαιμία είναι η πιο συχνή διαταραχή στην κλινική πρακτική. Παρουσιάζεται σε 12
ποσοστό μέχρι και 20 % στους νοσηλευόμενους ασθενείς. Η υποκαλιαιμία αυξάνει την
πιθανότητα εμφάνισης αρρυθμιών ιδιαίτερα σε ασθενείς με προϋπάρχον καρδιολογικό
πρόβλημα και σε όσους λαμβάνουν θεραπεία με διγοξίνη.
Ορισμός
Υποκαλιαιμία ορίζεται η τιμή καλίου στον ορό < 3.5 mmol l-1. Σοβαρή υποκαλιαιμία
ορίζεται η τιμή καλίου <2.5 mmol l-1 και πιθανόν να συνοδεύεται από συμπτώματα.
Αίτια
Στα αίτια της υποκαλιαιμίας περιλαμβάνονται:
• απώλειες από γαστρεντερικό σύστημα (διάρροια)
• φάρμακα (διουρητικά, υπακτικά, στεροειδή)
• νεφρικές απώλειες (νεφρικές διαταραχές σωληναρίων, άποιος διαβήτης, αιμοδιάλυση)
• ενδοκρινικές διαταραχές (σύνδρομο Cushing, υπεραλδοστερονισμός)
225
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
• Μεταβολική αλκάλωση
• Μειωμένο μαγνήσιο
• Ανεπαρκής πρόσληψη μέσω τροφής
Όταν η συγκέντρωση καλίου στον ορό μειωθεί, επηρεάζονται κυρίως νεύρα και μύες,
προκαλώντας κόπωση, αδυναμία, κράμπες στα κάτω άκρα ή δυσκοιλιότητα. Σε σοβαρές
περιπτώσεις (Κ+ <2,5 mmol l-1), πιθανόν να εμφανιστεί ραβδομυόλυση, ανιούσα παράλυση
και αναπνευστική δυσχέρεια.
Θεραπεία υποκαλιαιμίας
Εξαρτάται από τη σοβαρότητα της υποκαλιαιμίας και την παρουσία συμπτωμάτων και
ECG ανωμαλιών. Η προοδευτική αποκατάσταση του καλίου είναι προτιμότερη, αλλά σε
επείγουσες καταστάσεις απαιτείται η ενδοφλέβια χορήγηση καλίου.
226
Πινακας 12.1
Διαταραχές ασβεστίου και μαγνησίου
227
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
* Η φυσιολογική συγκέντρωση του ολικού ασβεστίου είναι περίπου 2.2 με 2.6 mmol l-1. Η φυσιολογική
συγκέντρωση του ιονισμένου ασβεστίου είναι περίπου 1.1 με 1.3 mmol l-1. Οι τιμές του ασβεστίου πρέπει να
αξιολογούνται προσεκτικά. Εάν δεν είστε σίγουροι ζητήστε βοήθεια ειδικού. Το ολικό ασβέστιο εξαρτάται
από τις τιμές αλβουμίνης ορού (διορθωμένο ολικό ασβέστιο). Οι τιμές του ιονισμένου ασβεστίου συχνά
μετρώνται μέσω των αναλυτών αερίων αίματος. Είναι σημαντικό να μη συγχέονται οι τιμές του ιονισμένου
ασβεστίου, του ολικού ασβεστίου και οι διορθωμένες τιμές ασβεστίου.
3. Δηλητηριάσεις
Οι δηλητηριάσεις σπάνια προκαλούν καρδιακή ανακοπή ή θάνατο, αλλά οι εισαγωγές στο
νοσοκομείο εξαιτίας κώματος μη τραυματικής αιτιολογίας είναι συχνές.
228
η καρδιακή ανακοπή μέχρι να αποβληθεί το υπεύθυνο για τη δηλητηρίαση φάρμακο,
αποτελούν τον βασικό κορμό της θεραπείας.
• Η απόφραξη του αεραγωγού και η αναπνευστική ανακοπή που προκύπτουν
δευτερογενώς σε μειωμένο επίπεδο συνείδησης είναι συχνή αιτία θανάτου
μετά από εκούσια δηλητηρίαση (βενζοδιαζεπίνες, οπιοειδή, αλκοόλ, τρικυκλικά
αντικαταθλιπτικά, βαρβιτουρικά).
• Εξασφαλίστε την προσωπική σας ασφάλεια όταν πρόκειται για ύποπτο αίτιο ή
απρόσμενη καρδιακή ανακοπή.
• Αποφεύγουμε αερισμό στόμα με στόμα σε παρουσία τοξινών, όπως κυανίδια,
σουλφίδια υδρογόνου, διαβρωτικά και οργανοφωσφορικά. Ο αερισμός των
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
229
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
τη χορήγηση ναλοξόνης. Ωστόσο, η χορήγησή της μπορεί να αποτρέψει την ανάγκη για
διασωλήνωση.
Η οδός χορήγησης της ναλοξόνης εξαρτάται από τις ικανότητες του ανανήπτη: Μπορούν
να χρησιμοποιηθούν η ενδοφλέβια (IV), η ενδομυϊκή (IM), η υποδόρια (SC) και η
ενδορρινική (IN) οδός. Ορισμένες φορές, συνδυασμοί αυτών μπορεί να είναι χρήσιμοι.
Οι μη ενδοφλέβιες οδοί μπορεί να είναι γρηγορότερες, μιας και δεν χάνεται χρόνος για
εξασφάλιση ενδοφλέβιας οδού, πράγμα που μπορεί να είναι εξαιρετικά δύσκολο σε
χρήστες ενδοφλεβίων ουσιών. Επιπρόσθετα, η ναλοξόνη απελευθερώνεται με βραδύτερο
ρυθμό, όταν χρησιμοποιούνται μη ενδοφλέβιες οδοί και έτσι παρατείνεται ο χρόνος
δράσης της. Οι αρχικές δόσεις ναλοξόνης είναι 0.4mg-2mg IV, IO, IM, SC και μπορεί να
επαναλαμβάνεται κάθε 2-3 λεπτά. Επιπρόσθετες δόσεις μπορεί να χρειαστούν κάθε 20-60
λεπτά. Η IN δόση είναι 2 mg (1mg σε κάθε ρουθούνι) και μπορεί να επαναληφθεί σε κάθε
5 λεπτά. Τιτλοποιήστε τη δόση μέχρι ο ασθενής να αναπνέει κανονικά και να ανακτήσει τα
προστατευτικά αντανακλαστικά του αεραγωγού.
231
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
3.3.2. Βενζοδιαζεπίνες
Η υπερδοσολογία των βενζοδιαζεπινών μπορεί να προκαλέσει απώλεια αισθήσεων,
καταστολή αναπνευστικού και υπόταση. Η φλουμαζενίλη, ένας ανταγωνιστής των
βενζοδιαζεπινών, θα πρέπει να χρησιμοποιείται για αντιμετώπιση της καταστολής που
προκαλείται από λήψη, έστω και μιας μόνο δόσης, οποιασδήποτε βενζοδιαζεπίνης κι
εφόσον δεν υπάρχει ιστορικό επιληπτικών κρίσεων. Η αντιμετώπιση της τοξικής δράσης
των βενζοδιαζεπινών με φλουμαζενίλη μπορεί να προκαλέσει σημαντική τοξικότητα
(σπασμούς, αρρυθμίες, υπόταση και σύνδρομο στέρησης) σε ασθενείς με εξάρτηση ή που
έχουν λάβει και φάρμακα που προκαλούν σπασμούς, όπως τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά.
Μην χρησιμοποιείτε φλουμαζενίλη ως ρουτίνα σε ασθενείς σε κώμα από δηλητηρίαση. Δεν
Η διεύρυνση των συμπλεγμάτων QRS και η δεξιά απόκλιση του άξονα υποδηλώνουν
αυξημένο κίνδυνο για αρρυθμίες (Εικόνα 12.3). Χορηγήστε διττανθρακικό νάτριο (1-2
mmol kg-1) για θεραπεία των κοιλιακών αρρυθμιών που προκληθήκαν από δηλητηρίαση
με τρικυκλικά. Αν και καμία μελέτη δεν έχει διερευνήσει την βέλτιστη τιμή αρτηριακού pH
στην οποία πρέπει να στοχεύει η θεραπεία με διττανθρακικά, μια τιμή pH 7.45-7.55 είναι
συνήθως ικανοποιητική.
232
ζωής προστεθεί χορήγηση ενδοφλέβιου γαλακτώματος λιπιδίων 20%. Δώστε μια αρχική
ενδοφλέβια εφάπαξ δόση γαλακτώματος λιπιδίων 20%, ακολουθούμενη από έγχυση 1.5
ml kg-1 μέσα σε ένα λεπτό και συνεχίστε με έγχυση 15 ml kg-1 h-1.
Δώστε μέχρι 2 εφάπαξ δόσεις των λιπιδίων με μεσοδιάστημα 5 λεπτών και συνεχίστε
μέχρι ο ασθενής να σταθεροποιηθεί. Η μέγιστη αθροιστική δόση του γαλακτώματος
λιπιδίων μέσα στα πρώτα 30 λεπτά δεν πρέπει να υπερβεί τα 12 ml kg-1.
3.3.7. Διγοξίνη
Αν και οι περιπτώσεις δηλητηρίασης με διγοξίνη είναι λιγότερες από εκείνες με διαύλους
ασβεστίου και βήτα αναστολείς, το ποσοστό θνησιμότητας από τη διγοξίνη είναι πολύ
μεγαλύτερο. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται θεραπεία ειδικού αντίδοτου με θραύσματα
αντισωμάτων διγοξίνης (διγοξίνη-Fab). Χορηγήστε 2-10 φιαλίδια διγοξίνη-Fab (38 mg ανά
φιαλίδιο) IV επί 30 λεπτά.
233
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
Εικόνα 12.3
ECG 12 απαγωγών με εικόνα σοβαρής δηλητηρίασης από τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
RHYTHM STRIP: II
25 mm/sec: 1 cm / mV
4. Υποθερμία
4.1. Ορισμός
Υποθερμία υπάρχει όταν η θερμοκρασία του πυρήνα σώματος είναι κάτω από 35˚ C
και έχει χαρακτηριστεί αυθαίρετα ως ήπια (32-35˚ C), μέτρια (28-32˚ C), ή σοβαρή (<28˚
C). Το ελβετικό σύστημα σταδιοποίησης που βασίζεται σε κλινικά σημεία μπορεί να
χρησιμοποιηθεί από ανανήπτες στη σκηνή για να περιγράψει τη κατάσταση των ασθενών:
στάδιο Ι – σε εγρήγορση με ρίγος στάδιο ΙΙ – διαταραγμένο επίπεδο συνείδησης, χωρίς
ρίγος στάδιο III – Αναίσθητος στάδιο IV – καρδιακή ανακοπή ή κατάσταση χαμηλής ροής
και στάδιο V – ο θάνατος οφείλεται σε μη αναστρέψιμη υποθερμία.
234
4.2. Διάγνωση
Τυχαία υποθερμία μπορεί να υπο-διαγιγνώσκεται σε χώρες με εύκρατο κλίμα. Σε άτομα
με φυσιολογική θερμορύθμιση, η υποθερμία μπορεί να αναπτυχθεί κατά τη διάρκεια της
έκθεσης σε κρύα περιβάλλοντα, ιδιαίτερα υγρές ή θυελλώδεις συνθήκες και σε άτομα
που έχουν ακινητοποιηθεί ή μετά από εμβάπτιση σε κρύο νερό. Όταν η θερμορύθμιση
είναι διαταραγμένη, π.χ στους ηλικιωμένους και σε πολύ μικρές ηλικίες, την υποθερμία
μπορεί να ακολουθήσει μια ήπια προσβολή. Ο κίνδυνος της υποθερμίας αυξάνεται επίσης
με τη χρήση φαρμάκων ή την κατανάλωση αλκοόλ, εξάντληση, ασθένεια, τραυματισμό ή
παραμέληση, ειδικά όταν υπάρχει μειωμένο επίπεδο της συνείδησης. Υποψία υποθερμίας
μπορεί να τεθεί από το κλινικό ιστορικό ή από μια σύντομη εξωτερική εξέταση του
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
ασθενούς που έχει καταρρεύσει. Ένα θερμόμετρο χαμηλών ενδείξεων είναι απαραίτητο
για να μετρηθεί η θερμοκρασία πυρήνα και να γίνει επιβεβαίωση της διάγνωσης. Η
θερμοκρασία πυρήνα που μετράται στο κατώτερο τρίτο του οισοφάγου συσχετίζεται
καλά με τη θερμοκρασία της καρδιάς. Η μέτρηση από το τύμπανο –με τη χρήση της
τεχνικής με θερμίστορα– είναι μια αξιόπιστη εναλλακτική μέθοδος, αλλά μπορεί να
υποδείξει χαμηλότερη θερμοκρασία από την οισοφαγική, εάν η θερμοκρασία του
περιβάλλοντος είναι πολύ χαμηλή, ο ανιχνευτής δεν είναι καλά μονωμένος, το εξωτερικό
ακουστικό κανάλι είναι αποκλεισμένο ή κατά τη διάρκεια καρδιακής ανακοπής, όταν δεν
υπάρχει ροή στην καρωτιδική αρτηρία. Τα ευρέως διαθέσιμα θερμόμετρα ‘τυμπάνου’ που
βασίζονται στην υπέρυθρη τεχνική δεν σφραγίζουν το κανάλι του αυτιού και δεν είναι
συχνά κατάλληλα για μετρήσεις σε χαμηλή θερμοκρασία.
235
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
περιβάλλον του νοσοκομείου εμπλέξτε ειδικούς ιατρούς και χρησιμοποιήστε την κλινική
σας κρίση προκειμένου να καθορίσετε πότε να σταματήσει η αναζωογόνηση σε έναν
ασθενή με υποθερμία.
236
C, διπλασιάστε τα διαστήματα μεταξύ των δόσεων (διπλάσια από το κανονικό).
Καθώς η θερμοκρασία του ασθενούς επιστρέφει στις φυσιολογικές τιμές (>35° C),
χρησιμοποιήστε τα καθιερωμένα πρωτόκολλα για τα φάρμακα.
• Χορηγήστε τα φάρμακα από μια κεντρική ή μεγάλη και κατά το δυνατόν εγγύτερα
στην καρδιά περιφερική φλέβα, εφόσον αυτό είναι δυνατόν.
• Θυμηθείτε να αποκλείσετε άλλα κύρια αίτια καρδιακής ανακοπής (π.χ.
υπερδοσολογία φαρμάκων, υποθυρεοειδισμός ή τραύμα) ή αναστρέψιμα αίτια,
χρησιμοποιώντας ως οδηγό τον κανόνα των 4Η και 4Τ.
• Παρακολουθείτε τακτικά τις τιμές των ηλεκτρολυτών, του σακχάρου και των
αερίων αίματος κατά την αναζωογόνηση και τη φάση της φροντίδας μετά από την
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
4.4.1. Αρρυθμίες
Καθώς η θερμοκρασία του σώματος πέφτει, η φλεβοκομβική βραδυκαρδία φαίνεται να
παραδίδει τη θέση της στην κολπική μαρμαρυγή (AF), η οποία ακολουθείται από κοιλιακή
μαρμαρυγή (VF) και τελικά ασυστολία.
4.4.2. Επαναθέρμανση
Τα γενικά μέτρα, που αφορούν σε όλους τους ασθενείς, περιλαμβάνουν απομάκρυνση
από το κρύο περιβάλλον, πρόληψη της αποφυγής περαιτέρω απώλειας θερμότητας
και ταχεία μεταφορά στο νοσοκομείο. Η προσπάθεια επαναθέρμανσης μπορεί να είναι
παθητική, εξωτερική ενεργητική ή εσωτερική ενεργητική.
237
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
• Στον χώρο του συμβάντος, ένας ασθενής με μέτρια έως σοβαρή υποθερμία, πρέπει
να ακινητοποιείται με προσεκτικούς χειρισμούς, να οξυγονώνεται επαρκώς, να έχει
ικανοποιητική παρακολούθηση των ζωτικών λειτουργιών (μεταξύ άλλων του ECG και
της θερμοκρασίας του πυρήνα). Όλο το σώμα πρέπει να στεγνώνεται και να καλύπτεται
με θερμομονωτικά σκεπάσματα. Είναι προτιμότερο τα βρεγμένα ρούχα να κόβονται,
παρά να σχίζονται, για να αποφεύγεται η άσκοπη μετακίνηση του θύματος.
• Η παθητική επαναθέρμανση είναι κατάλληλη για θύματα που έχουν τις αισθήσεις τους
με ήπια υποθερμία και έχουν ακόμα ρίγος. Αυτή επιτυγχάνεται καλύτερα με πλήρη
μόνωση του σώματος με μάλλινες κουβέρτες, αλουμινόχαρτο, σκούφο και μεταφορά
σε θερμό περιβάλλον.
Γενικά, άτομα με υποθερμία, που βρίσκονται σε εγρήγορση και έχουν ρίγος και δεν
παρουσιάζουν αρρυθμίες, μπορεί να μεταφέρονται στο πλησιέστερο νοσοκομείο για
παθητική επαναθέρμανση και παρακολούθηση. Τα άτομα με υποθερμία με διαταραχή
συνείδησης θα πρέπει να μεταφέρονται σε νοσοκομείο που διαθέτει τη δυνατότητα
ενεργητικής εξωτερικής και εσωτερικής επαναθέρμανσης. Εάν παρουσιάζουν σημεία
καρδιακής αστάθειας θα πρέπει να μεταφέρονται σε εξειδικευμένο κέντρο με τη
δυνατότητα εφαρμογής εξωσωματικής κυκλοφορίας (ECLS), αφού προηγηθεί έγκαιρη
επικοινωνία και επιβεβαιωθεί ότι μπορούν να δεχθούν τον ασθενή.
238
• Σε ασθενή με άπνοια, καρδιακή ανακοπή και υποθερμία, η σύνδεση σε συσκευή
εξωσωματικής κυκλοφορίας είναι η προτιμότερη μέθοδος ενεργητικής εσωτερικής
επαναθέρμανσης, επειδή εξασφαλίζει κυκλοφορία, οξυγόνωση και αερισμό, ενώ
ταυτόχρονα αυξάνει σταδιακά τη θερμοκρασία του πυρήνα του σώματος 8 - 12°C h-1.
Μετά από καταγραφή μιας σειράς περιστατικών με σοβαρή υποθερμία, φάνηκε ότι
οι επιζήσαντες είχαν ένα μέσο όρο 65 λεπτά CPR, προτού ξεκινήσει η εξωσωματική
κυκλοφορία. Δυστυχώς, οι δυνατότητες για εξωσωματική κυκλοφορία δεν είναι
ευρέως διαθέσιμες και μπορεί να χρειαστεί να γίνει συνδυασμός άλλων μεθόδων.
• Κατά τη διάρκεια της επαναθέρμανσης, οι ασθενείς χρειάζονται μεγάλες ποσότητες
υγρών, γιατί ο ενδοαγγειακός χώρος αυξάνεται εξαιτίας της αγγειοδιαστολής. Η
συνεχής αιμοδυναμική παρακολούθηση και τα θερμά υγρά είναι αναγκαία.
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
239
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
Εικόνα 12.4
Αλγόριθμος για ατύχημα από χιονοστιβάδα για εντελώς θαμμένα θύματα
ΝΑΙ
Θανατηφόρο τραύμα ή ολόκληρο το
Μην αρχίσετε CPR
σώμα κατεψυγμένο
ΌΧΙ ≤ 60 λεπτά
60 λεπτά (<30 ° C)
ΝΑΙ
Ελάχιστα
Σημεία ζωής; 3
επεμβατική
επαναθέρμανση 4
ΌΧΙ
ΝΑΙ
Ασυστολία ή
αβέβαιο
Σκεφτείτε επίπεδα Νοσοκομείο
Ελεύθερος αεραγωγός με δυνατότητα
καλίου ορού6
ECLS.
ΌΧΙ
> 8 mmol l-1
Εξετάστε το ενδεχόμενο τερματισμού
της CPR
1.
Η θερμοκρασία πυρήνα θεωρείται υποκατάστατο εάν η διάρκεια της καταπλάκωσης είναι άγνωστη
2.
Μεταφορά ασθενών με τραυματισμούς ή πιθανές επιπλοκές (π.χ. πνευμονικό οίδημα) στο πιο κατάλληλο νοσοκομείο
3.
Ελέγξτε για αυτόματη αναπνοή και σφυγμό για 1 λεπτό
4.
Μεταφορά ασθενών με καρδιαγγειακή αστάθεια ή θερμοκρασία πυρήνος <28 ° C σε νοσοκομείο με με δυνατότητα ECLS
5.
Εφαρμογή CPR με επιφύλαξη εάν υπάρχει υπερβολικά υψηλός κίνδυνος για την ομάδα διάσωσης
6.
Τραυματισμοί συντριβής και χρήση αποπολωτικών νευρομυϊκών αποκλειστών μπορεί να ανεβάσουν τα επίπεδα καλίου στον ορό
240
5. Υπερθερμία
5.1. Ορισμός
Η υπερθερμία εμφανίζεται όταν χάνεται η θερμορυθμιστική ικανότητα του σώματος
και όταν η θερμοκρασία του πυρήνα υπερβαίνει το επίπεδο στο οποίο διατηρείται
φυσιολογικά από τους ομοιοστατικούς μηχανισμούς. Η υπερθερμία μπορεί να οφείλεται
σε εξωγενείς παράγοντες που έχουν προκληθεί από περιβαλλοντικές συνθήκες ή να
οφείλεται σε ενδογενή παραγωγή θερμότητας.
Η κακοήθης υπερθερμία (MH) είναι μία διαταραχή της ομοιοστασίας του ασβεστίου
των σκελετικών μυών, η οποία χαρακτηρίζεται από σύσπαση των μυών και απειλητική
για τη ζωή υπερμεταβολική κρίση, μετά από έκθεση σε αλογωνομένα αναισθητικά και
αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά κάποιων γενετικά προδιατεθειμένων ατόμων.
5.2. Θερμοπληξία
Η θερμοπληξία είναι μια συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση με θερμοκρασία πυρήνα
άνω των 40°C (104°F) η οποία συνοδεύεται με διαταραχή του επιπέδου συνείδησης και
ποικίλου βαθμού οργανική δυσλειτουργία Υπάρχουν δύο μορφές θερμοπληξίας: α)
Η κλασική μη σχετιζόμενη με κόπωση θερμοπληξία, η οποία εκδηλώνεται σε υψηλές
περιβαλλοντικές θερμοκρασίες, συνήθως σε ηλικιωμένους κατά τη διάρκεια κυμάτων 12
καύσωνα και β) η θερμοπληξία που σχετίζεται με κόπωση και εκδηλώνεται κατά τη
διάρκεια έντονης σωματικής άσκησης σε υψηλές περιβαλλοντικές θερμοκρασίες ή και σε
αυξημένη υγρασία και επηρεάζει συνήθως υγιείς νεαρούς ενήλικες. Η θνησιμότητα από
την θερμοπληξία κυμαίνεται μεταξύ 10-50%.
241
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
5.2.3. Θεραπεία
Η κύρια θεραπεία της υπερθερμίας είναι υποστηρικτική και βασίζεται στη σωστή
διαχείριση και βελτίωση των ABCDE και την ταχεία ψύξη του ασθενούς.
• Η ψύξη θα πρέπει να ξεκινήσει πριν ακόμα ο ασθενής φτάσει στο νοσοκομείο.
Στόχος είναι η ταχεία μείωση της θερμοκρασίας πυρήνα στους 39°C. Ασθενείς με
σοβαρής μορφής θερμοπληξία πρέπει να νοσηλεύονται σε περιβάλλον εντατικής
νοσηλείας.
• Χρησιμοποιήστε αιμοδυναμική παρακολούθηση για την καθοδήγηση της
χορήγησης υγρών. Ίσως να απαιτείται η χορήγηση μεγάλου όγκου υγρών και η
ρύθμιση τυχόν ηλεκτρολυτικών διαταραχών.
242
• Σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής ακολουθήστε τους αλγόριθμους της βασικής και
εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής και μειώστε τη θερμοκρασία του ασθενούς.
Χορηγήστε απινίδωση εάν ενδείκνυται καθώς συνεχίζετε τους χειρισμούς για
μείωση της θερμοκρασίας. Μελέτες σε πειραματόζωα υποδεικνύουν φτωχή
πρόγνωση σε σύγκριση με καρδιακή ανακοπή σε φυσιολογική θερμοκρασία.
Ο κίνδυνος για δυσμενή νευρολογικά αποτελέσματα αυξάνεται με κάθε βαθμό
αύξησης της θερμοκρασίας του σώματος > 37°C.
• Εφαρμόστε τις αρχές της φροντίδας μετά την αναζωογόνηση (Κεφάλαιο 13).
Έχουν περιγραφεί αρκετές μέθοδοι ψύξης του ασθενούς αλλά δεν υπάρχουν επαρκείς
μελέτες σχετικά με το ποια μέθοδος είναι η καλύτερη.
• Στις απλές μεθόδους περιλαμβάνονται: α) η χορήγηση δροσερών υγρών, β) η
τοποθέτηση του ασθενούς χωρίς ρούχα κάτω από ανεμιστήρα, ψεκάζοντάς τον με
χλιαρό νερό και γ) παγοκύστες σε περιοχές όπου υπάρχουν μεγάλα επιφανειακά
αιμοφόρα αγγεία (μασχάλες, βουβώνες, τράχηλος) είναι επίσης χρήσιμες. Η
επιφανειακή ψύξη του ασθενούς μπορεί να προκαλέσει ρίγος.
• Σε συνεργάσιμους και σταθερούς ασθενείς, η βύθιση σε κρύο νερό είναι
αποτελεσματική. Ωστόσο, μπορεί να προκαλέσει περιφερική αγγειοσύσπαση και
να ελαττώσει την αποβολή θερμότητας. Η βύθιση δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε
πολύ επιβαρυμένους ασθενείς.
• Χρησιμοποιήστε τις ίδιες εξειδικευμένες τεχνικές ψύξης, που χρησιμοποιούνται
για τη στοχευμένη διαχείριση της θερμοκρασίας μετά από καρδιακή ανακοπή
(Κεφάλαιο 13). Σκεφτείτε τη χρήση κρύων IV υγρών, ενδοαγγειακών καθετήρων
ψύξης, συσκευών και κυκλωμάτων επιφανειακής ψύξης και εξωσωματικής
κυκλοφορίας, π.χ. φλεβο-φλεβική αιμοδιήθηση ή εξωσωματική κυκλοφορία.
• Δεν υπάρχουν συγκεκριμένα φάρμακα που να ελαττώνουν τη θερμοκρασία πυρήνα 12
στη θερμοπληξία και ούτε υπάρχουν ικανοποιητικά δεδομένα ότι τα αντιπυρετικά
(π.χ. μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη ή παρακεταμόλη) είναι αποτελεσματικά σε
θερμοπληξία. Η διαζεπάμη μπορεί να είναι χρήσιμη στη θεραπεία σπασμών και
στη διευκόλυνση της διαδικασίας ψύξης. Η χρήση της δαντρολένης (βλ. παρακάτω)
δεν έχει αποδειχθεί ευεργετική.
243
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
6. Πνιγμός
Ο πνιγμός είναι μια κοινή αιτία ατυχηματικού θανάτου. Η πιο καταστροφική και σημαντική
συνέπεια του πνιγμού είναι η υποξία. Η καρδιακή ανακοπή είναι συνήθως δευτερεύων
γεγονός. Η διάρκεια της υποξίας είναι καθοριστικός παράγοντας για την έκβαση των
ασθενών. Διάρκεια βύθισης λιγότερο από 10 λεπτά σχετίζεται με μεγάλη πιθανότητα καλής
έκβασης ενώ βύθιση άνω των 25 λεπτών σχετίζεται με χαμηλή πιθανότητα επιβίωσης.
Η ηλικία, ο χρόνος ανταπόκρισης του EMS, φρέσκο ή θαλασσινό νερό, η θερμοκρασία
του νερού και η θέση των μαρτύρων δεν είναι χρήσιμοι προγνωστικοί παράγοντες για
πρόβλεψη της επιβίωσης.
6.1. Ορισμός
Πνιγμός ορίζεται η διαδικασία που οδηγεί σε πρωτοπαθή αναπνευστική βλάβη από
εμβύθιση σε υγρό μέσο. Σε αυτόν τον ορισμό, εξυπακούεται ότι στην είσοδο του
αεραγωγού του θύματος υπάρχει υγρό το οποίο εμποδίζει το θύμα να αναπνεύσει. Το
θύμα μπορεί να ζήσει ή να πεθάνει μετά από αυτή τη διαδικασία, αλλά ανεξάρτητα από
την έκβαση, αυτός ή αυτή θα έχει εμπλακεί σε ένα επεισόδιο πνιγμού.
Εμβάπτιση συμβαίνει όταν το πρόσωπο βρίσκεται κάτω ή καλύπτεται από νερό. Η ασφυξία
και η καρδιακή ανακοπή προκύπτουν μετά από λεπτά εμβάπτισης. Αντιθέτως, η εμβύθιση
συμβαίνει όταν το κεφάλι παραμένει πάνω από το νερό για παράδειγμα με τη βοήθεια
σωσίβιου. Στις περισσότερες περιπτώσεις εμβύθισης ο αεραγωγός του θύματος είναι
ανοικτός και το θύμα παρουσιάζει υποθερμία. Παρόλα αυτά εισρόφηση νερού μπορεί να
προκληθεί εάν έρθουν σε επαφή με το πρόσωπο του θύματος παφλασμοί ύδατος ή εάν το
θύμα χάσει τις αισθήσεις του με το πρόσωπο μέσα στο νερό.
244
6.3. Θεραπεία
Η θεραπεία ενός θύματος πνιγμού αποτελείται από 4 στάδια:
1. Διάσωση από το νερό
2. Βασική υποστήριξη της ζωής
3. Εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής
4. Φροντίδα μετά την αναζωογόνηση
• Εξασφαλίστε την προσωπική σας ασφάλεια και περιορίστε τον κίνδυνο στο
ελάχιστο για τον εαυτό σας, καθ’ όλη τη διάρκεια της διάσωσης. Εάν είναι δυνατό,
προσπαθήστε να σώσετε το θύμα χωρίς να εισέλθετε στο νερό. Μιλήστε στο θύμα,
χρησιμοποιήστε βοηθήματα για διάσωση (π.χ. ραβδί ή ειδικό ρουχισμό) ή πετάξτε
ένα σχοινί ή επιπλέουσα σανίδα διάσωσης, εάν το θύμα βρίσκεται κοντά στη
στεριά. Εναλλακτικά, χρησιμοποιήστε βάρκα ή άλλο θαλάσσιο μέσο, προκειμένου
να βοηθήσετε το θύμα. Αποφύγετε την είσοδο στο νερό, εάν είναι δυνατό. Όταν
η είσοδος στο νερό είναι απαραίτητη, μεταφέρετε μαζί σας επιπλέουσα σανίδα
διάσωσης. Η είσοδος στο νερό, είναι ασφαλέστερο να πραγματοποιείται όταν οι
διασώστες είναι δύο.
Αερισμός
• Ο αλγόριθμος BLS στον πνιγμό αντανακλά τη μεγάλη σημασία που έχει η ταχεία
αντιμετώπιση της υποξίας. Η άμεση χορήγηση εμφυσήσεων διάσωσης ή η
εφαρμογή αερισμού θετικής πίεσης αυξάνει τις πιθανότητες για επιβίωση.
• Χορηγήστε 5 αρχικές εμφυσήσεις διάσωσης το συντομότερο. Η εμφύσηση πρέπει
να διαρκεί τουλάχιστον ένα δευτερόλεπτο και να είναι επαρκής ώστε να προκαλεί
έκπτυξη του θώρακα. Εάν είναι εφικτό χορηγήστε συμπληρωματικό οξυγόνο κατά
τον αερισμό.
• Η κρικοειδής πίεση όταν εφαρμόζεται από εκπαιδευμένο και εξειδικευμένο
προσωπικό σε θύματα με μη εξασφαλισμένο αεραγωγό μπορεί να μειώσει την
παροχή αέρα στο στομάχι και να ενισχύσει τον αερισμό στον πνιγμό.
245
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
Θωρακικές συμπιέσεις
• Μόλις το θύμα μεταφερθεί έξω από το νερό, ελέγξτε για αναπνοή. Εάν το θύμα
δεν αναπνέει (ή κάνει περιστασιακές προσπάθειες για αναπνοή), τότε ξεκινήστε
θωρακικές συμπιέσεις άμεσα. Συνεχίστε CPR με αναλογία 30 συμπιέσεις προς 2
Απινίδωση
• Στεγνώστε το θύμα πριν τοποθετήσετε τα ηλεκτρόδια του απινιδωτή. Ακολουθήστε
την ορθή διαδικασία απινίδωσης, χρησιμοποιώντας AED ή χειροκίνητο απινιδωτή.
• Η αναγωγή των περιεχομένων του στομάχου και του νερού το οποίο κατάπιε
το θύμα είναι συχνή κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης από πνιγμό. Δεν
χρειάζεται να αναρροφήσετε το νερό από τον αεραγωγό του θύματος το οποίο
απορροφάται ταχέως στην κεντρική κυκλοφορία. Εάν το νερό εμποδίζει εντελώς
τον αερισμό γυρίστε το θύμα στο πλάι και απομακρύνετε το υλικό της αναγωγής,
χρησιμοποιώντας συσκευή αναρρόφησης, εάν αυτό είναι εφικτό. Εάν υποψιάζεστε
τραυματισμό της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, περιστρέψτε το θύμα
με χειρισμό «log roll», διατηρώντας τον αυχένα και τον κορμό ευθειασμένα. Ο
χειρισμός «log roll» απαιτεί περισσότερους από έναν ανανήπτη.
246
να μην επιτρέπει τη χρήση υπεργλωττιδικών συσκευών αερισμού. Σιγουρευτείτε ότι
εξασφαλίσατε καλή προοξυγόνωση του ασθενούς πριν επιχειρήσετε ενδοτραχειακή
διασωλήνωση. Υγρό πνευμονικού οιδήματος μπορεί να εξέρχεται από τον αεραγωγό
και να χρήζει αναρρόφησης, ώστε να υπάρχει καλή ορατότητα του λάρυγγα. Μετά
τη διασωλήνωση επιβεβαιώστε τη θέση του ενδοτραχειακού σωλήνα.
• Τιτλοποιήστε την εισπνεόμενη συγκέντρωση οξυγόνου για να επιτευχθεί ένα
SpO2 94-98%. Η παλμική οξυμετρία μπορεί να δώσει ψευδείς ενδείξεις μετά από
διάσωση από πνιγμό. Επιβεβαιώστε την επαρκή οξυγόνωση και αερισμό με αέρια
αρτηριακού αίματος μόλις αυτά είναι διαθέσιμα.
• Καθορίστε τη θετική τελοεκπνευστική πίεση (PEEP) τουλάχιστον 10 cmH2O. Επίπεδα
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
PEEP της τάξης των 15-20 cmH2O ίσως να απαιτούνται όταν ο ασθενής είναι σοβαρά
υποξαιμικός.
• Αποσυμπιέστε το στομάχι με γαστρικό σωλήνα.
247
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
7. Άσθμα
Περίπου 300 εκατομμύρια άτομα, όλων των ηλικιών και εθνικοτήτων σε όλο τον
κόσμο, πάσχουν από άσθμα, ενώ παρατηρείται υψηλός αριθμός πασχόντων σε μερικές
ευρωπαϊκές χώρες (Ηνωμένο Βασίλειο, Ιρλανδία και Σκανδιναβία). Οι ετήσιοι θάνατοι,
που οφείλονται στο άσθμα, υπολογίζονται σε 250.000. H θνησιμότητα δεν φαίνεται να
συσχετίζεται με την συχνότητα του άσθματος. Οι περισσότεροι θάνατοι συμβαίνουν πριν
την εισαγωγή στο νοσοκομείο.
248
7.2. Αιτίες καρδιακής ανακοπής
Η καρδιακή ανακοπή στους ασθματικούς, είναι συχνά ένα καταληκτικό γεγονός μετά από
μια περίοδο υποξαιμίας, ενώ πιο σπάνια μπορεί να είναι αιφνίδια. Η καρδιακή ανακοπή
στους ασθματικούς μπορεί να συνδέεται με:
• σοβαρό βρογχόσπασμο και σχηματισμό βυσμάτων βλέννας, που οδηγούν σε
ασφυξία (η πιο συχνή αιτία θανάτου).
• Καρδιακές αρρυθμίες λόγω υποξίας, ερεθιστικών φαρμάκων (π.χ. βήτα
αδρενεργικοί αγωνιστές, αμινοφυλλίνη) ή ηλεκτρολυτικών διαταραχών.
• Δυναμική υπερδιάταση των πνευμόνων (αυτόματη ΡΕΕΡ) που μπορεί να
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
12
249
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
Πινακας 12.2
Σοβαρότητα παροξυσμών άσθματος
Σοβαρότητα άσθματος
Σχεδόν θανατηφόρο άσθμα Αυξημένο PaCO2 ή/και μηχανικός αερισμός με
αυξημένες πιέσεις
Απειλητικό για τη ζωή άσθμα Οποιοδήποτε από τα ακόλουθα σημεία:
Κλινικά σημεία: Μετρήσεις.
• Ο συριγμός είναι ένα κοινό κλινικό εύρημα, αλλά η σοβαρότητά του δεν
συσχετίζεται με τον βαθμό της απόφραξης των αεραγωγών. Άλλα αίτια συριγμού
περιλαμβάνουν: πνευμονικό οίδημα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (COPD),
πνευμονία, αναφυλαξία, ξένα σώματα, πνευμονική εμβολή, υπογλωττιδική μάζα.
• Ο ασθενής με οξύ σοβαρό άσθμα απαιτεί επιθετική ιατρική διαχείριση, για να
προληφθεί η επιδείνωση. Έμπειροι κλινικοί ιατροί πρέπει να θεραπεύουν αυτούς
τους ασθενείς σε περιβάλλον εντατικής θεραπείας. Ασθενείς με SpO2 < 92% ή με
σημεία άσθματος απειλητικού για τη ζωή βρίσκονται σε κίνδυνο υπερκαπνίας και
χρειάζονται μετρήσεις αρτηριακών αερίων αίματος.
250
• Χορηγήστε την απαραίτητη συγκέντρωση εισπνεόμενου οξυγόνου, ώστε να
επιτύχετε SpO2 94-98%. Οξυγόνο υψηλής ροής με μάσκα κάποιες φορές είναι
αναγκαίο. Η έλλειψη σφυγμικής οξυγονομετρίας δε θα πρέπει να αποτρέψει τη
χορήγηση οξυγόνου.
• Η σαλβουταμόλη (5mg νεφελοποιημένη) είναι η θεραπεία εκλογής για την οξεία
κρίση άσθματος. Ίσως να χρειαστούν συνεχόμενες ή επαναλαμβανόμενες δόσεις
κάθε 15-20 min. Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μονάδες νεφελοποίησης που να
οδηγούνται από υψηλές ροές οξυγόνου (τουλάχιστο 6L ανά λεπτό). Θυμηθείτε ότι
τα νεφελοποιημένα φάρμακα δεν μεταφέρονται στους πνεύμονες αποτελεσματικά,
εάν ο ασθενής παρουσιάζει κόπωση ή υποαερισμό. Εάν δεν είναι άμεσα διαθέσιμος
ένας νεφελοποιητής, βήτα-2 αδρενεργικοί αγωνιστές μπορούν να χορηγηθούν
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
252
υποστήριξη της αναπνοής, η διενέργεια θωρακοστομίας (χειρουργική διάνοιξη
του θωρακικού τοιχώματος και του υπεζωκότα) μπορεί να είναι συντομότερη και
πιο αποτελεσματική για την αποσυμπίεση του θώρακα (βλ. Κεφάλαιο τραύματος).
• Σκεφτείτε πάντα το ενδεχόμενο αμφοτερόπλευρου πνευμοθώρακα σε κάθε
καρδιακή ανακοπή σχετιζόμενη με άσθμα.
• Ακολουθήστε τις κατευθυντήριες οδηγίες για τη φροντίδα μετά την αναζωογόνηση.
8. Αναφυλαξία
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
8.1. Ορισμός
Αναφυλαξία είναι μια σοβαρή, απειλητική για τη ζωή, γενικευμένη ή συστηματική
αντίδραση υπερευαισθησίας.
Στην Ευρώπη είναι διαθέσιμο ένα πλήθος εθνικών κατευθυντήριων οδηγιών. Η ομάδα
δράσης της ευρωπαϊκής ακαδημίας αλλεργίας και κλινικής ανοσολογίας (EAACI) στην
αναφυλαξία, όρισε κλινικά κριτήρια για τη διάγνωση της αναφυλαξίας το 2014 (για
λεπτομέρειες βλ. http://www.eaaci.org/resources/scientific-output/guidelines).
8.2. Αιτιολογία
Η αναφυλαξία συνήθως αφορά στην απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών
από μαστοκύτταρα ή βασεόφιλα κύτταρα που πυροδοτείται από την αλληλεπίδραση
ενός αλλεργιογόνου με προσδεμένες σε κύτταρα ανοσοσφαιρίνες Ε (IgE). Μη- IgE
μεσολαβούμενη ή μη-άνοση απελευθέρωση μεσολαβητών μπορεί επίσης να συμβεί. Η 12
απελευθέρωση ισταμίνης και άλλων φλεγμονωδών μεσολαβητών είναι υπεύθυνη για την
αγγειοδιαστολή, οίδημα και αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών.
253
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
8.3. Αναγνώριση
• Αναφυλαξία είναι πιθανή σε ασθενή που έχει εκτεθεί σε ένα αλλεργιογόνο και
παρουσιάζει αιφνιδίως αδιαθεσία (συνήθως μέσα σε λίγα λεπτά από την έκθεση)
Θυμηθείτε:
• Αλλοιώσεις δέρματος ή βλεννογόνων από μόνα τους δεν αποτελούν σημείο
αναφυλαξίας.
• Αλλοιώσεις δέρματος και βλεννογόνων μπορεί να είναι ελάχιστες ή απούσες
σε ποσοστό έως και 20% των αντιδράσεων (ορισμένοι ασθενείς μπορεί να
παρουσιάζουν μόνο πτώση αρτηριακής πίεσης, δηλ. πρόβλημα στην κυκλοφορία).
• Μπορεί επίσης να υπάρχουν συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα (π.χ.
έμετος, κοιλιακό άλγος, ακράτεια).
254
8.3.1. Αιφνίδια έναρξη και ταχεία εξέλιξη συμπτωμάτων:
• Ο ασθενής δε θα αισθάνεται καλά και θα έχει όψη πάσχοντος.
• Οι περισσότερες αντιδράσεις λαμβάνουν χώρα μέσα σε λεπτά. Σπάνια, οι
αντιδράσεις μπορεί εκδηλώνονται με βραδύτερο ρυθμό.
• Ενδοφλέβια επαφή με αλλεργιογόνο, θα προκαλέσει ταχύτερη έναρξη αλλεργικής
αντίδρασης σε σχέση με αντίδραση που προκαλείται από δήγμα εντόμου, το
οποίο, με τη σειρά του, τείνει να προκαλεί μία ταχύτερης έναρξης αντίδραση σε
σχέση με αλλεργιογόνες ουσίες που λαμβάνονται από το στόμα.
• Ο ασθενής είναι συνήθως ανήσυχος και μπορεί να έχει ένα «αίσθημα επικείμενης
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
καταστροφής».
Προβλήματα Αεραγωγού:
• Οίδημα αεραγωγού, π.χ. στον λαιμό και τη γλώσσα (οίδημα φάρυγγα / λάρυγγα).
Ο ασθενής έχει δυσκολία στην αναπνοή και κατάποση και αισθάνεται να κλείνει
ο λαιμός.
• Βράγχος φωνή.
• Εισπνευστικός συριγμός - υψίσυχνος εισπνευστικός ήχος που προκαλείται από
απόφραξη των ανώτερων αεραγωγών.
Αναπνευστικά προβλήματα:
• δύσπνοια - ταχύπνοια 12
• εκπνευστικός συριγμός
• κόπωση
• σύγχυση που προκαλείται από την υποξία
• κυάνωση -είναι συνήθως όψιμο σημείο
• αναπνευστική ανακοπή.
Προβλήματα Κυκλοφορίας:
• σημεία καταπληξίας- ωχρότητα, υγρό, κολλώδες δέρμα
• ταχυκαρδία
• υπόταση - αίσθημα λιποθυμίας, καρδιαγγειακή κατάρρευση
• μείωση επιπέδου συνείδησης ή απώλεια συνείδησης
255
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
256
εξάνθημα μπορεί να είναι ένα σημείο σηπτικού σοκ. Αναζητήστε βοήθεια νωρίς
εάν υπάρχουν οποιεσδήποτε αμφιβολίες σχετικά με τη διάγνωση και τη θεραπεία.
• Η προσέγγιση ABCDE θα βοηθήσει στην αντιμετώπιση άλλων παρόμοιων
διαγνώσεων.
Η διάκριση μιας αναφυλακτικής αντίδρασης από μια κρίση πανικού μπορεί να είναι
δύσκολη. Άτομα με προηγούμενο ιστορικό αναφυλαξίας μπορεί να είναι ιδιαίτερα
επιρρεπή σε κρίσεις πανικού εάν νομίζουν ότι έχουν εκτεθεί εκ νέου σε αλλεργιογόνο
που προκάλεσε προηγουμένως αντίδραση. Η αίσθηση επικείμενης καταστροφής και η
δύσπνοια που οδηγούν σε υπεραερισμό είναι συμπτώματα που μοιάζουν κάπως με αυτά
της αναφυλαξίας. Ενώ σε τέτοιες περιπτώσεις δεν παρατηρείται υπόταση, ωχρότητα,
συριγμός, κνιδωτικό εξάνθημα ή οίδημα, μερικές φορές μπορεί να εμφανιστούν
ερυθρότητα ή κηλίδες δέρματος που σχετίζονται με το άγχος αυξάνοντας την διαγνωστική
δυσκολία. Διαγνωστική δυσκολία μπορεί επίσης να προκύψει σε περίπτωση βαγοτονικών
επεισοδίων μετά από διαδικασίες ανοσοποίησης, αλλά η απουσία εξανθήματος, δύσπνοιας
και οιδήματος είναι χρήσιμα για τη διάγνωσή τους. Παρομοίως η βραδυκαρδία που
χαρακτηρίζει ένα βαγοτονικό επεισόδιο, σε αντίθεση με την ταχυκαρδία που εμφανίζεται
σε περίπτωση σοβαρής αναφυλακτικής αντίδρασης, μπορεί να συμβάλει στη διαφορική
διάγνωση. Η λιποθυμία αντιμετωπίζεται συνήθως με τοποθέτηση του ασθενούς σε ύπτια
θέση και με ανύψωση των κάτω άκρων.
12
8.5. Θεραπεία
Δεδομένου ότι η διάγνωση της αναφυλαξίας, δεν είναι πάντα προφανής, όλοι όσοι
καλούνται να αντιμετωπίζουν τέτοια επεισόδια πρέπει να χρησιμοποιούν τη συστηματική
προσέγγιση ABCDE για εκτίμηση του ασθενούς που δεν αισθάνεται καλά. Αντιμετωπίστε
απειλητικά για τη ζωή προβλήματα καθώς τα εντοπίζετε. Τα βασικά βήματα περιγράφονται
στον αλγόριθμο αναφυλαξίας (Εικόνα 12.5).
258
αδρεναλίνης, τότε ξεκινήσετε IV έγχυση αδρεναλίνης. Μια προγεμισμένη σύριγγα
των 10 ml 1: 10.000 αδρεναλίνη περιέχει 100 mcg ml-1. Μία δόση των 50 mcg είναι
0,5 ml και είναι η μικρότερη δόση που μπορεί να δοθεί με ακρίβεια. Μην δίνετε την
συγκέντρωση 1: 1.000 αδρεναλίνης αδιάλυτη ενδοφλέβια.
• Συσκευές αυτοχορηγούμενης ένεσης δίδονται συχνά σε ασθενείς που διατρέχουν
κίνδυνο αναφυλαξίας για δική τους χρήση. Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να
είναι εξοικειωμένοι με τη χρήση των πιο ευρέως διαθέσιμων συσκευών. Εάν μια
συσκευή αυτόματης ένεσης αδρεναλίνης είναι η μόνη διαθέσιμη επιλογή κατά την
αντιμετώπιση της αναφυλαξίας, οι παροχείς υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει
να τη χρησιμοποιήσουν.
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
259
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
260
Εικόνα 12.5
Αλγόριθμος αναφυλαξίας
Αναφυλακτική αντίδραση;
n Καλέστε βοήθεια
n Τοποθετήστε τον ασθενή σε ύπτια θέση και σηκώστε τα
πόδια (εάν το επιτρέπει η αναπνοή του)
Αδρεναλίνη2
n Αρτηριακή πίεση
n Χορήγηση IV φόρτισης με υγρά3
Χλωροφαιναμίνη4
12
n
n Υδροκορτιζόνη5
4.
Χλωραφαιναμίνη 5.
Υδροκορτιζόνη
(IM ή αργά IV) (IM ή αργά IV)
Ενήλικες και παιδιά άνω των 12 ετών 10 mg 200 mg
Παιδιά ηλικίας 6-12 ετών 5 mg 100 mg
Παιδιά 6 μηνών-6 ετών 2.5 mg 50 mg
Παιδιά κάτω των 6 μηνών 250 mcg kg-1 25 mg
261
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
8.6. Διερεύνηση
Μια ειδική εξέταση που βοηθά στην επιβεβαίωση της διάγνωσης της αναφυλαξίας
είναι η μέτρηση της τρυπτάσης μαστοκυττάρων. Σε αναφυλαξία, η αποκοκκίωση των
μαστοκυττάρων οδηγεί σε σημαντική αύξηση της συγκέντρωσης της τρυπτάσης στο αίμα.
262
• Πληροφορούνται για την ύπαρξη και τον τρόπο χρήσης συσκευών αυτό-
χορήγησης αδρεναλίνης.
• Έχουν προγραμματισμένα ραντεβού για παρακολούθηση καθώς και επικοινωνία
με τον οικογενειακό τους ιατρό.
• Παραπέμπονται σε ειδικό αλλεργιολόγο για προσδιορισμό του αιτίου, ώστε να
μειωθεί ο κίνδυνος μελλοντικών αντιδράσεων και να προετοιμαστεί ο ασθενής για
να αντιμετωπίσει μόνος του μελλοντικά επεισόδια.
Κλειδί για την επιτυχή αναζωογόνηση των ασθενών αυτών είναι αναγνώριση της ανάγκης
για έγκαιρη διενέργεια επείγουσας επαναστερνοτομής, ιδίως στο πλαίσιο επιπωματισμού ή
αιμορραγίας, όπου οι εξωτερικές θωρακικές συμπιέσεις μπορεί να είναι αναποτελεσματικές.
9.1. Αιτιολογία
Υπάρχουν συνήθως συγκεκριμένα αίτια καρδιακής ανακοπής που είναι δυνητικά
αναστρέψιμα. Τα κύρια αίτια της καρδιακής ανακοπής κατά την άμεση μετεγχειρητική
περίοδο περιλαμβάνουν:
• Καρδιακό επιπωματισμό
• Ισχαιμία μυοκαρδίου 12
• Υποογκαιμία
• Αδυναμία βηματοδότησης
• Πνευμοθώρακας υπό τάση
9.2. Διάγνωση
Άμεση απόφαση σχετικά με την πιθανότερη αιτία της καρδιακής ανακοπής πρέπει να
ληφθεί ώστε να επιτραπεί ταχεία παρέμβαση και επιτυχής αναζωογόνηση. Οι ασθενείς
στη ICU παρακολουθούνται στενά και μια ανακοπή μπορεί να γίνει αντιληπτή από
προειδοποιητικά ηχητικά σήματα, καθώς η απουσία σφυγμού ή πίεσης διήθησης στην
αρτηριακή γραμμή, η απουσία σήματος από το παλμικό οξύμετρο και την πνευμονική
αρτηρία (PA), η απουσία ίχνους καταγραφής στο τελοεκπνευστικό CO2 σε συνδυασμό με
την ταχύτατη εκτίμηση του ασθενούς, μπορούν με επάρκεια να οδηγήσουν στη διάγνωση
της καρδιακής ανακοπής, χωρίς να είναι αναγκαία η ψηλάφηση κεντρικού σφυγμού.
263
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
9.3. Θεραπεία
• Θωρακικές συμπιέσεις μπορούν να προκαλέσουν αστάθεια στέρνου ή καρδιακή
βλάβη κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Σε περίπτωση διάγνωσης VF χορηγήστε
άμεσα εξωτερική απινίδωση. Σε καρδιακή ανακοπή VF/pVT παρουσία μαρτύρων,
σε ασθενή που ήταν συνδεδεμένος σε συσκευή παρακολούθησης, θα πρέπει
να χορηγούνται άμεσα μέχρι τρεις διαδοχικές επιτυχείς (συνεχείς) απινιδώσεις.
Ανάγκη για επείγουσα επαναστερνοτομή εγείρεται μετά από τρεις αποτυχημένες
264
επέμβαση, εφόσον όλα τα υπόλοιπα αναστρέψιμα αίτια έχουν αποκλειστεί.
Μόλις εξασφαλιστεί ο αεραγωγός και αερίζεται ο ασθενής, και εάν οι τρεις
προσπάθειες απινίδωσης έχουν αποτύχει σε περίπτωση VF/pVT, προχωρείτε σε
επαναστερνοτομή χωρίς καθυστέρηση. Επείγουσα επαναστερνοτομή ενδείκνυται
και σε ασυστολία ή PEA, όταν άλλες θεραπευτικές προσπάθειες έχουν αποτύχει.
Οι ομάδες αναζωογόνησης πρέπει να είναι εκπαιδευμένες ώστε να μπορεί να
πραγματοποιηθεί επαναστερνοτομή με ασφάλεια εντός 5 λεπτών από την έναρξη
της καρδιακής ανακοπής.
• Η ίδια στρατηγική είναι κατάλληλη και για ασθενείς μετά από καρδιακή επέμβαση
χωρίς διενέργεια επαναστερνοτομής, αλλά οι χειρουργοί που πραγματοποιούν τις
επεμβάσεις αυτές θα πρέπει να έχουν δώσει με σαφήνεια οδηγίες για διάνοιξη του
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
265
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
10.1. Διάγνωση
Η διάγνωση της τραυματικής καρδιακής ανακοπής είναι κλινική. Ο ασθενής παρουσιάζεται
με αγωνιώδη αναπνοή ή απουσία αυτόματης αναπνοής και απουσία ψηλαφητού παλμού.
266
10.2. Θεραπεία
Εικόνα 12.6
Αλγόριθμος αντιμετώπισης καρδιακής ανακοπής τραυματικής αιτιολογίας και κατάστασης περί την
καρδιακή ανακοπή
Τραυματίας
ανακοπή;
Καθολικός
Σκεφτείτε μη τραυματικά αίτια Πιθανό
αλγόριθμος ALS
Υποξία Απίθανο
Πνευμοθώρακας υπό Αντιμετωπίστε ταυτόχρονα αναστρέψιμα
Συνεχίστε ALS
Ξεκινήστε /
τάση αίτια
Επιπωματισμός
Υποογκαιμία
Σκεφτείτε διενέργεια
Σκεφτείτε διακοπή Επαναφορά αυτόματης
της CPR
ΟΧΙ
κυκλοφορίας;
θωρακοτομής διάσωσης
άμεσα
12
ΝΑΙ
Προνοσοκομειακά:
n Διενέργεια μόνο σωτήριων για τη ζωή
παρεμβάσεων
n Άμεση μεταφορά σε κατάλληλο νοσοκομείο
Ενδονοσοκομειακά:
n Αναζωογόνηση ελέγχου βλάβης
267
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
268
Ανανηπτική Θωρακοτομή
• Η έγκαιρη διενέργεια RT είναι καθοριστικής σημασίας για την επιτυχία της.
Μια υπηρεσία του Ηνωμένου Βασιλείου συστήνει ότι, εάν δεν είναι δυνατή η
χειρουργική αποκατάσταση εντός 10 λεπτών από την απώλεια σφυγμού σε
ασθενείς με διατιτραίνων τραύμα στο θώρακα, θα πρέπει να εξετάζεται το
ενδεχόμενο διενέργειας RT επί τόπου.
• Χρόνος (Elapsed time): ο χρόνος από την απώλεια των ζωτικών σημείων μέχρι
την έναρξη RT δεν πρέπει να ξεπερνά τα 10 λεπτά.
Εάν οποιοδήποτε από τα τέσσερα κριτήρια δεν πληρούνται, η προσπάθεια για RT είναι
μάταιη και εκθέτει την ομάδα σε περιττούς κινδύνους.
Εξετάστε το ενδεχόμενο RT στο τμήμα επειγόντων περιστατικών στις ακόλουθες
περιπτώσεις:
• σε ασθενείς με αμβλύ τραύμα, στους οποίους εφαρμόζεται προνοσοκομειακή CPR
για λιγότερο από 10 λεπτά.
• σε ασθενείς με διατιτραίνον τραύμα κορμού στους οποίους εφαρμόζεται CPR
12
λιγότερο από 15 λεπτά.
11. Εγκυμοσύνη
Η θνησιμότητα που σχετίζεται με την εγκυμοσύνη είναι αρκετά χαμηλή στην Ευρώπη
(εκτιμάται στις 16 ανά 100.000 γεννήσεις ζώντων), αν και υπάρχει μεγάλη διακύμανση
μεταξύ των χωρών. Το έμβρυο πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπ’ όψιν όταν συμβαίνει
ένα δυσμενές καρδιαγγειακό επεισόδιο σε μια έγκυο γυναίκα. Η επιβίωση του εμβρύου
εξαρτάται συνήθως από τη μητρική επιβίωση και οι αρχικές προσπάθειες αναζωογόνησης
θα πρέπει να επικεντρωθούν στην έγκυο μητέρα.
269
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
11.2. Θεραπεία
270
• Καλέστε βοήθεια αμέσως. Για την αποτελεσματική αναζωογόνηση της μητέρας
και του εμβρύου, πρέπει να λαμβάνεται βοήθεια από ειδικούς. Αυτό θα πρέπει να
περιλαμβάνει μαιευτήρα και νεογνολόγο.
• Ξεκινήστε CPR σύμφωνα με τις τυποποιημένες κατευθυντήριες οδηγίες.
Εξασφαλίστε καλές ποιοτικά θωρακικές συμπιέσεις με ελάχιστες διακοπές.
• Μετά τις 20 εβδομάδες κύησης η μήτρα της εγκύου μπορεί να πιέζει την κάτω κοίλη
φλέβα και την αορτή, εμποδίζοντας τη φλεβική επιστροφή, την καρδιακή παροχή
και την αιμάτωση της μήτρας. Η συμπίεση της κάτω κοίλης φλέβας περιορίζει την
αποτελεσματικότητα των θωρακικών συμπιέσεων.
• Μετατοπίστε με τα χέρια τη μήτρα προς τα αριστερά για να αποφύγετε τη συμπίεση
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
της κάτω κοίλης φλέβας. Η θέση των χεριών για τις θωρακικές συμπιέσεις μπορεί να
χρειαστεί να είναι ελαφρώς υψηλότερα στο στέρνο σε ασθενείς με προχωρημένη
εγκυμοσύνη π.χ. στο τρίτο τρίμηνο.
• Προσθέστε αριστερή πλάγια κλίση εάν αυτό είναι εφικτό και εξασφαλίστε καλή
υποστήριξη του θώρακα σε μια σταθερή επιφάνεια (π.χ. στο χειρουργείο) -η
βέλτιστη γωνία κλίσης είναι άγνωστη. Στοχεύστε για γωνία κλίσης μεταξύ 15 και
30 μοιρών. Ακόμη και μια μικρή γωνία κλίσης μπορεί να είναι καλύτερη από καμία
κλίση. Η γωνία κλίσης που χρησιμοποιείται πρέπει να επιτρέπει υψηλής ποιότητας
θωρακικές συμπιέσεις και, εάν χρειαστεί, να επιτρέψει τοκετό με καισαρική τομή
(βλ. παρακάτω).
271
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
272
• Η εμβολή αμνιακού υγρού συνήθως παρουσιάζεται κατά τη χρονική περίοδο περί
τον τοκετό στη μητέρα που ξεγεννάει με ξαφνική καρδιαγγειακή κατάρρευση,
δύσπνοια, κυάνωση, αρρυθμίες, υπόταση και αιμορραγία που σχετίζεται με
διάχυτη ενδοαγγειακή διαταραχή της πήξης. Η θεραπεία είναι υποστηρικτική με
βάση την προσέγγιση ABCDE και τη διόρθωση της διαταραχής της πήξης. Δεν
υπάρχει ειδική θεραπεία.
• Η πνευμονική εμβολή προκαλεί καρδιοπνευμονική κατάρρευση και μπορεί να
παρουσιαστεί καθ’ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η CPR θα πρέπει να ξεκινήσει
με τροποποιήσεις, όπως απαιτείται. Η χρήση της ινωδόλυσης (θρομβόλυσης)
χρειάζεται αρκετή σκέψη, ιδιαίτερα εάν εξετάζεται η διενέργεια περι-θανάτιας
καισαρικής τομής. Εάν η διάγνωση είναι πιθανή και η καρδιακή παροχή της
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Σε ύπτια θέση, η κυοφορούσα μήτρα αρχίζει, λόγω πίεσης, να μειώνει τη ροή του αίματος 12
στην κάτω κοίλη φλέβα και την κοιλιακή αορτή περίπου στις 20 εβδομάδες κύησης.
Ωστόσο, η βιωσιμότητα του εμβρύου αρχίζει περίπου στις 24 εβδομάδες.
273
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
12. Παχυσαρκία
Η παχυσαρκία έχει υπερδιπλασιαστεί από το 1980 σε παγκόσμιο επίπεδο. Πολλές κλινικές
μελέτες έχουν συνδέσει το δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) με την έκβαση σε μια ευρεία
ποικιλία καρδιαγγειακών και μη καρδιαγγειακών παθήσεων. Παραδοσιακά οι παράγοντες
καρδιαγγειακού κινδύνου (υπέρταση, διαβήτης, λιπιδαιμικό προφίλ, διάχυτη νόσος
στεφανιαίων αγγείων, καρδιακή ανεπάρκεια και υπερτροφία αριστερής κοιλίας) είναι
κοινά σε παχύσαρκους ασθενείς. Η παχυσαρκία συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο αιφνίδιου
καρδιακού θανάτου. Οι κύριες αιτίες θανάτου είναι η διατατική μυοκαρδιοπάθεια και η
σοβαρή στεφανιαία αθηροσκλήρωση.
274
• Η κόπωση των ανανηπτών μπορεί να επιβάλει την ανάγκη να αλλάζουν οι
ανανήπτες σε μικρότερο από το καθορισμένο διάστημα των δύο λεπτών. Η κλίση
του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος, οι διαστάσεις του θώρακα και το βάρος του
ασθενούς περιορίζουν τη χρήση μηχανικών συσκευών αναζωογόνησης.
• Τα πρωτόκολλα απινίδωσης για τους παχύσαρκους ασθενείς θα πρέπει να
ακολουθούν τις τυποποιημένες συστάσεις. Σκεφτείτε υψηλότερες ενέργειες για
την απινίδωση εάν οι αρχικές προσπάθειες απινίδωσης αποτύχουν.
• Η πρώιμη διασωλήνωση από έναν έμπειρο ανανήπτη καταργεί την ανάγκη για
παρατεταμένο αερισμό με μάσκα με ασκό και μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο
εισρόφησης. Σε όλους τους ασθενείς με ακραία παχυσαρκία, πρέπει να αναμένεται
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
13. Ηλεκτροπληξία
Ο ηλεκτρικός τραυματισμός είναι σχετικά σπάνιος αλλά δυνητικά καταστροφικός
αφού προκαλεί πολυσυστηματικές βλάβες με υψηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Οι
περισσότεροι ηλεκτρικοί τραυματισμοί σε ενήλικες, συμβαίνουν στον χώρο εργασίας
και γενικά σχετίζονται με υψηλή τάση, ενώ τα παιδιά βρίσκονται σε κίνδυνο, κατά κύριο
λόγο, στο σπίτι, όπου η τάση είναι χαμηλότερη (220 V στην Ευρώπη, την Αυστραλία, την
Ασία, 110 V στις ΗΠΑ και τον Καναδά). Η ηλεκτροπληξία από κεραυνούς είναι σπάνια, αλλά
προκαλεί περίπου 1.000 θανάτους παγκοσμίως κάθε χρόνο.
275
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
Ρεύμα που διασχίζει το μυοκάρδιο είναι πιο πιθανό να είναι μοιραίο. Μια διαθωρακική
(χέρι προς χέρι) οδός είναι πιο πιθανό να είναι θανατηφόρα από μια κάθετη οδό (χέρι προς
πόδι) ή διασκελική (πόδι προς πόδι) οδό. Μπορεί να υπάρχει εκτεταμένη καταστροφή των
ιστών κατά μήκος της διαδρομής του ρεύματος.
Το ξεχωριστό σχέδιο των βλαβών του δέρματος ονομάζεται χήνειο δέρμα (feathering)
ή σχήμα Lichtenberg και είναι ένα παθογνωμονικό σύμπτωμα που παρατηρείται μόνο
σε ασθενείς που χτυπήθηκαν από κεραυνό. Αναίσθητοι ασθενείς με γραμμικά ή στικτά
εγκαύματα (χήνειο δέρμα/feathering) θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ως θύματα
κεραυνοπληξίας.
13.1. Θεραπεία
Βεβαιωθείτε ότι κάθε πηγή ενέργειας είναι απενεργοποιημένη και μην προσεγγίσετε
το θύμα μέχρι να είναι ασφαλές. Η υψηλής τάσης ηλεκτρική ενέργεια (υψηλότερη από
το οικιακό ρεύμα) μπορεί να δημιουργήσει τόξο και να μεταφερθεί μέσω του εδάφους
μέχρι και λίγα μέτρα γύρω από το θύμα. Τα θύματα κεραυνοπληξίας είναι ασφαλές να
προσεγγιστούν και να αντιμετωπιστούν, αν και θα ήταν πιο συνετό να γίνει μεταφορά σε
ένα ασφαλέστερο περιβάλλον. Ακολουθήστε τις τυποποιημένες κατευθυντήριες γραμμές
αναζωογόνησης.
276
• Η μυϊκή παράλυση, ειδικά μετά από υψηλή τάση, μπορεί να διαρκέσει για αρκετές ώρες.
Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου είναι απαραίτητη η αναπνευστική υποστήριξη.
• Η κοιλιακή μαρμαρυγή είναι η συχνότερη αρχική αρρυθμία μετά από σοκ με υψηλής
τάσης εναλλασσόμενο ρεύμα (AC): χορηγήστε άμεσα απινίδωση. Η ασυστολία είναι
πιο συχνή μετά από σοκ με συνεχές ρεύμα (DC): εφαρμόστε τις τυποποιημένες
κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της ασυστολίας και άλλων αρρυθμιών.
• Αφαιρέστε ρούχα και παπούτσια που σιγοκαίγονται για να αποτραπεί η περαιτέρω
θερμική βλάβη.
• Η επιθετική χορήγηση υγρών είναι απαραίτητη εάν υπάρχει σημαντική καταστροφή
των ιστών. Διατηρήστε μια καλή διούρηση για να αυξηθεί η απέκκριση της
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
277
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
ΣΗΜΕΙΑ - ΚΛΕΙΔΙΑ
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
• Adabag S, Huxley RR, Lopez FL, et al. Obesity related risk of sudden cardiac death in the athero-
sclerosis risk in communities study. Heart 2015;101:215–21.
• Bouchama A, Knochel JP. Heat stroke. N Engl J Med 2002;346:1978-88.
• Brown DJ, Brugger H, Boyd J, Paal P. Accidental hypothermia. N Engl J Med2012;367:1930–8.
• El-Sherif N, Turitto G. Electrolyte disorders and arrhythmogenesis. Cardiol J2011;18:233–45.30.
• Brugger H, Durrer B, Elsensohn F, et al. Resuscitation of avalanche victims: evidence-based
guidelines of the international commission for mountain emergency medicine (ICAR MEDCOM):
intended for physicians and other advanced life support personnel. Resuscitation 2013;84:539–46.
• Dijkman A, Huisman CM, Smit M, et al. Cardiac arrest in pregnancy: increasing use of perimortem
caesarean section due to emergency skills
• Dunning J, Fabbri A, Kolh PH, et al. Guideline for resuscitation in cardiac arrest after cardiac sur-
gery. Eur J Cardiothorac Surg 2009;36:3-28.
• Flaris AN, Simms ER, Prat N, Reynard F, Caillot JL, Voiglio EJ. Clamshell incisionversus left anterolat-
eral thoracotomy. Which one is faster when performing a resuscitative thoracotomy? The tortoise
and the hare revisited. World J Surg2015;39:1306–11.
• Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of plasma, platelets, andred blood cells in a
1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe rauma: the PROPPR randomized clinical
trial. JAMA 2015;313:471–82.
• Lipman S, Cohen S, Einav S, et al. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology consensus
statement on the management of cardiac arrest in pregnancy. Anesth Analg 2014;118:1003–16.
• Lockey DJ, Lyon RM, Davies GE. Development of a simple algorithm to guide the effective manage-
ment of traumatic cardiac arrest. Resuscitation 2013;84:738–42.
• Muraro A, Roberts G, Worm M, et al. Anaphylaxis: guidelines from the EuropeanAcademy of Aller-
gy and Clinical Immunology. Allergy 2014;69:1026–45.
• Paal P, Strapazzon G, Braun P, et al. Factors affecting survival from avalanche burial – a randomised
prospective porcine pilot study. Resuscitation 2013;84:239–43.57.
278
• Park JH, Shin SD, Song KJ, Park CB, Ro YS, Kwak YH. Epidemiology and outcomes of poisoning-in-
duced out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation2012;83:51–7.
• Reminiac F, Jouan Y, Cazals X, Bodin JF, Dequin PF, Guillon A. Risks associated with obese patient
handling in emergency prehospital care. Prehosp Emerg Care 2014;18:555–7.
• SIGN 141 British guideline on the management of asthma; 2014. Available from: http://www.sign.
ac.uk/pdf/SIGN141.pdf.
• Soar J, Nolan JP, Bottiger BW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2015 Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation 2015, http://dx.doi.org/10.1016/j.resusci-
tation.2015.07.016.
• Soar J, Pumphrey R, Cant A, et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions—guidelines for
healthcare providers. Resuscitation 2008;77:157-69.
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
12
279
Κεφάλαιο 12
Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές καταστάσεις
280
Κεφάλαιo 13.
Φροντίδα μετά την αναζωογόνηση
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
ΜΑΘΗΣΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
Να κατανοήσετε:
• την ανάγκη για συνεχιζόμενη αναζωογόνηση μετά την επαναφορά αυτόματης
κυκλοφορίας
• την αντιμετώπιση του συνδρόμου μετά την καρδιακή ανακοπή
• τη διευκόλυνση της μεταφοράς του ασθενούς με ασφάλεια
• τον ρόλο και τους περιορισμούς της προγνωστικής αξιολόγησης μετά από
καρδιακή ανακοπή
1. Εισαγωγή
Η επιτυχής επαναφορά αυτόματης κυκλοφορίας (ROSC) είναι το πρώτο βήμα προς τον
στόχο για πλήρη ανάρρωση από καρδιακή ανακοπή. Η πολύπλοκη παθοφυσιολογική
διαδικασία που συμβαίνει ως επακόλουθο της ισχαιμίας που δέχεται το σώμα κατά τη
διάρκεια μιας καρδιακής ανακοπής, η ακόλουθη διαδικασία επαναιμάτωσης κατά τη
διάρκεια της CPR, καθώς και η επιτυχής επαναφορά της αυτόματης κυκλοφορίας έχουν
οριστεί ως σύνδρομο μετά την καρδιακή ανακοπή. Αναλόγως του αιτίου της καρδιακής
ανακοπής και της σοβαρότητας αυτού του συνδρόμου, πολλοί ασθενείς θα χρειαστούν
πολυοργανική υποστήριξη και η θεραπεία που θα δεχθούν κατά την περίοδο μετά την
καρδιακή ανακοπή επηρεάζει σημαντικά την τελική έκβαση και ειδικά τη νευρολογική
ανάρρωση. Η μετά την αναζωογόνηση φάση ξεκινά στον τόπο όπου επετεύχθη ROSC,
αλλά μόλις ο ασθενής σταθεροποιηθεί, αυτός μεταφέρεται στον πλέον κατάλληλο
χώρο αυξημένης φροντίδας (π.χ. Τμήμα επειγόντων, αιμοδυναμικό εργαστήριο ή
μονάδα εντατικής θεραπείας (ICU)) για συνεχιζόμενη παρακολούθηση και φροντίδα. Ο
αλγόριθμος φροντίδας μετά την αναζωογόνηση (πίνακας 13.1) περιγράφει κάποιες από τις
κύριες παρεμβάσεις που απαιτούνται για να βελτιστοποιήσουμε την έκβαση αυτών των
ασθενών. Εάν υπάρχει η οποιαδήποτε αμφιβολία για τη νευρολογική λειτουργικότητα του
ασθενούς, πρέπει να διασωληνώνεται ενδοτραχειακά και να γίνονται παρεμβάσεις για
βελτιστοποίηση των αιμοδυναμικών, αναπνευστικών και μεταβολικών παραμέτρων μαζί
με στοχευμένο έλεγχο της θερμοκρασίας, σύμφωνα πάντα με τα τοπικά πρωτόκολλα.
281
Κεφάλαιο 13
Φροντίδα μετά την αναζωογόνηση
Εικόνα 13.1
Επαναφορά της αυτόματης κυκλοφορίας
n Καπνογραφία κυματομορφής
Κυκλοφορία
n ECG12 απαγωγών
Έλεγχος θερμοκρασίας
n Διατήρηση θερμοκρασίας 32°C – 36°C
ΟΧΙ
Διάγνωση
Δευτεροβάθμια πρόληψη
Παρακολούθηση και
Π.χ ICD, έλεγχος για κληρονομικές παθήσεις, διαχείριση
αποκατάσταση
παραγόντων κινδύνου
282
1.1. Σύνδρομο μετά την καρδιακή ανακοπή
Το σύνδρομο μετά την καρδιακή ανακοπή περιλαμβάνει την μετά την καρδιακή ανακοπή
εγκεφαλική βλάβη και δυσλειτουργία του μυοκαρδίου, τη συστηματική αντίδραση
ισχαιμίας/επαναιμάτωσης και την παραμονή του αιτίου που προκάλεσε την καρδιακή
ανακοπή. Η σοβαρότητα του συνδρόμου διαφέρει ανάλογα με τη διάρκεια και το αίτιο της
καρδιακής ανακοπής. Μπορεί να μην εμφανιστεί καθόλου, εάν η καρδιακή ανακοπή είναι
μικρής διάρκειας. Η μετά την καρδιακή ανακοπή εγκεφαλική βλάβη μπορεί να εκδηλωθεί
με κώμα, σπασμούς, μυοκλονίες, διαφόρων βαθμών νευρολογική δυσλειτουργία
και εγκεφαλικό θάνατο. Η μετά την καρδιακή ανακοπή εγκεφαλική βλάβη μπορεί να
επιδεινωθεί από ανεπάρκεια της μικροκυκλοφορίας, διαταραχή στην αυτορρύθμιση,
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
2. Συνεχιζόμενη αναζωογόνηση
Στη φάση αμέσως μετά την αναζωογόνηση, εν αναμονή της μεταφοράς σε κατάλληλο
χώρο υψηλής φροντίδας, ο ασθενής πρέπει να αντιμετωπίζεται ακολουθώντας την
προσέγγιση ABCDE.
283
Κεφάλαιο 13
Φροντίδα μετά την αναζωογόνηση
2.2. Κυκλοφορία
Επί του παρόντος, αυτή η προσέγγιση στους ασθενείς χωρίς ανάσπαση του ST
διαστήματος παραμένει αμφιλεγόμενη και δεν είναι αποδεκτή από όλους τους ειδικούς.
Παρόλα αυτά είναι λογική η συζήτηση και η σκέψη για καθετηριασμό ασθενών ROSC σε
ασθενείς με υψηλό κίνδυνο καρδιακής ανακοπής στεφανιαίας αιτιολογίας. Παράγοντες
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
όπως η ηλικία, η διάρκεια της ΚΑΡΠΑ, η αιμοδυναμική αστάθεια, ο ρυθμός της καρδιακής
ανακοπής, η νευρολογική κατάσταση κατά την άφιξη στο νοσοκομείο και η εκτιμώμενη
πιθανότητα υποκείμενης καρδιολογικής αιτιολογίας μπορεί να επηρεάσουν την απόφαση
για διεξαγωγή της παρέμβασης κατά την οξεία φάση ή την αναβολή της για αργότερα
κατά τη νοσηλεία του ασθενούς.
285
Κεφάλαιο 13
Φροντίδα μετά την αναζωογόνηση
Παρόλο που μπορεί να μην παίζει ρόλο στην άμεση διαχείριση του ασθενούς, κάντε
μια γρήγορη αξιολόγηση της νευρολογικής λειτουργίας και καταγράψτε το αποτέλεσμα
της βαθμολογίας της Κλίμακας Κώματος Γλασκόβης (Πίνακας 8.1). Η μέγιστη δυνατή
βαθμολογία είναι το 15 και η ελάχιστη δυνατή βαθμολογία είναι το 3.
286
Πινακας 13.1
Η βαθμολόγηση στην Κλίμακα Κώματος Γλασκόβης
απάντηση Συγχυτικός 4
Ασυνάρτητες λέξεις 3
Ακατανόητοι ήχοι 2
Τίποτα 1
287
Κεφάλαιο 13
Φροντίδα μετά την αναζωογόνηση
Δεδομένα από ζώα και ανθρώπους καταδεικνύουν ότι μια ελαφριά υποθερμία δρα
νευροπροστατευτικά και βελτιώνει την έκβαση μετά από μια περίοδο γενικευμένης
288
εγκεφαλικής υποξίας. Η ψύξη καταστέλλει πολλούς από τους μηχανισμούς
θανάτου του κυττάρου με αποτέλεσμα την καθυστέρηση του κυτταρικού θανάτου,
συμπεριλαμβανομένης και της απόπτωσης (προγραμματισμένος κυτταρικός θάνατος).
Η υποθερμία μειώνει τον μεταβολισμό του οξυγόνου στο εγκέφαλο (CMRΟ2) περίπου
6% για κάθε 1°C μείωσης της θερμοκρασίας πυρήνα και αυτό μπορεί να μειώσει και την
απελευθέρωση αμινοξέων και ελεύθερων ριζών. Η υποθερμία σταματά τις ενδοκυτταρικές
συνέπειες της έκθεσης του κυτταρου στη διεγερσιτοξικότητα (υψηλές συγκεντρώσεις
ασβεστίου και γλουταμινικού) και μειώνει τη φλεγμονώδη αντίδραση που σχετίζεται με
το σύνδρομο μετά την ανακοπή. Ο όρος στοχευμένη διαχείριση της θερμοκρασίας ή
στοχευμένος έλεγχος της θερμοκρασίας (TTM) προτιμάται σε σχέση με τον προηγούμενο
όρο, θεραπευτική υποθερμία.
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Οι μέθοδοι για εισαγωγή και διατήρηση του στοχευμένου ελέγχου της θερμοκρασίας
περιλαμβάνουν:
• Οι απλές παγοκύστες ή/και βρεγμένες πετσέτες είναι σχετικά οικονομικός τρόπος,
ωστόσο, αυτές οι μέθοδοι είναι πιο χρονοβόρες για το νοσηλευτικό προσωπικό
και μπορεί να προκαλέσουν μεγαλύτερες και πιο απότομες διακυμάνσεις στη
θερμοκρασία, όπως επίσης και προβλήματα στην επαναθέρμανση. Η μέθοδος
έγχυσης παγωμένων ενδοφλέβιων υγρών από μόνη της δεν είναι επαρκής για 13
τη διατήρηση της υποθερμίας. Η προσθήκη όμως απλών παγοκυστών μπορεί να
βοηθήσει στον ικανοποιητικό έλεγχο της θερμοκρασίας.
• Κουβέρτες ή επιθέματα ψύξης
• Κουβέρτες κυκλοφορίας νερού ή αέρα
• Επιθέματα επικαλυμμένα με γέλη κυκλοφορίας νερού
• Διαρρινική συσκευή ψύξης – αυτή η τεχνική επιτρέπει την ψύξη πριν από την
ROSC. Η συγκεκριμένη τεχνική υποβάλλεται σε περαιτέρω διερεύνηση σε μια
μεγάλη πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη.
• Ενδοαγγειακός ανταλλάκτης θερμότητας, ο οποίος τοποθετείται συνήθως στη
λαγόνιο ή υποκλείδιο φλέβα.
289
Κεφάλαιο 13
Φροντίδα μετά την αναζωογόνηση
2.9.1. Ιστορικό
Εξασφαλίστε ένα περιεκτικό ιστορικό το συντομότερο δυνατόν. Τα άτομα τα οποία
συμμετείχαν στη φροντίδα του ασθενούς, αμέσως πριν την ανακοπή, μπορεί να βοηθήσουν
(π.χ. προσωπικό στο τμήμα επειγόντων, ο γενικός γιατρός και οι συγγενείς). Συγκεκριμένα,
πρέπει να αναζητηθούν συμπτώματα καρδιακής νόσου. Σκεφτείτε άλλα αίτια καρδιακής
ανακοπής, εφόσον δεν υπάρχουν ικανοποιητικά ευρήματα που να υποδηλώνουν
πρωτογενή καρδιακή νόσο (π.χ. υπερδοσολογία φαρμάκων, υπαραχνοειδής αιμορραγία).
Καταγράψτε τυχόν καθυστέρηση στην έναρξη αναζωογόνησης και τη διάρκειά της, καθώς
αυτό μπορεί να είναι σημαντικό στην πρόγνωση, παρόλο που γενικά είναι αναξιόπιστος
δείκτης και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται από μόνος του για πρόβλεψη της έκβασης του
ασθενούς. Οι βασικές φυσιολογικές εφεδρείες του ασθενούς (πριν την καρδιακή ανακοπή)
είναι ένας από τους πιο σημαντικούς παράγοντες που λαμβάνονται υπ’ όψιν από την
ομάδα της ICU, για να καθοριστεί κατά πόσον ενδείκνυται η παρατεταμένη υποστήριξη
των ζωτικών λειτουργιών.
2.9.2. Παρακολούθηση
Η συνεχής παρακολούθηση του ECG, της αρτηριακής και πιθανόν της κεντρικής
φλεβικής πίεσης, της καρδιακής παροχής, της αναπνευστικής συχνότητας, της παλμικής
οξυμετρίας, του καπνογράφου, της θερμοκρασίας πυρήνα και της αποβολής ούρων είναι
βασικά στοιχεία στον εντοπισμό αλλαγών κατά την περίοδο της αστάθειας που ακολουθεί
την ανάνηψη από καρδιακή ανακοπή. Καταγράφετε συνεχώς τις επιδράσεις των ιατρικών
παρεμβάσεων (π.χ. υποβοηθούμενος αερισμός, θεραπεία με διουρητικά).
2.9.3. Εξετάσεις
Αρκετές φυσιολογικές παράμετροι μπορεί να είναι εκτός ορίων αμέσως μετά την καρδιακή
ανακοπή, γι’ αυτό πρέπει να γίνουν επείγουσες βιοχημικές και καρδιολογικές εξετάσεις
(Πίνακας 13.2).
290
Η υποάρδευση των ιστών (ή ισχαιμία), κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής, οδηγεί
συνήθως σε μεταβολική οξέωση. Αυτή θα προκαλέσει μείωση του pH (οξυαιμία), χαμηλά
διττανθρακικά και έλλειμμα βάσης. Ο ρυθμός με τον οποίο αποκαθίσταται η οξυαιμία,
στην περίοδο μετά την αναζωογόνηση, είναι ένας σημαντικός δείκτης για την επάρκεια
της αιμάτωσης των ιστών. Ο πιο αποτελεσματικός τρόπος διόρθωσης της οξυαιμίας είναι
η αντιμετώπιση του υποκείμενου αιτίου. Για παράδειγμα, η κακή περιφερική αιμάτωση
αντιμετωπίζεται καλύτερα με τη χορήγηση υγρών και ινοτρόπων φαρμάκων και όχι με τη
χορήγηση διττανθρακικών.
μπορεί να μην είναι εφικτή σε ασθενή που αναπνέει αυτόματα, εάν έχει προηγηθεί
χορήγηση κατασταλτικών φαρμάκων, εάν το επίπεδο συνείδησης είναι μειωμένο ή εάν
υπάρχει σημαντική πνευμονική πάθηση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το PaCO2 μπορεί να
αυξηθεί, προκαλώντας ταυτόχρονα αναπνευστική και μεταβολική οξέωση και έντονη
οξυαιμία.
13
291
Κεφάλαιο 13
Φροντίδα μετά την αναζωογόνηση
Πινακας 13.2
Εξετάσεις μετά την επαναφορά της κυκλοφορίας
Γενική αίματος
Για αποκλεισμό της αναιμίας, ως συντρέχον αίτιο της ισχαιμίας του μυοκαρδίου και για
καθορισμό τιμών αναφοράς.
Βιοχημικός έλεγχος
ECG 12 απαγωγών
Ακτινογραφία θώρακα
Για τον καθορισμό της θέσης του ενδοτραχειακού σωλήνα, του γαστρικού σωλήνα ή/και
του κεντρικού φλεβικού καθετήρα
Για τη διάγνωση πνευμονικού οιδήματος
Για την απεικόνιση στοιχείων πνευμονικής εισρόφησης
Για τον αποκλεισμό του πνευμοθώρακα
Για τον εντοπισμό ακούσιων επακόλουθων από την CPR (π.χ κατάγματα στέρνου, πλευρών)
Για την εκτίμηση του καρδιακού περιγράμματος (η ακριβής εκτίμηση του μεγέθους της
καρδίας απαιτεί PA ακτινογραφία σε όρθια θέση, πράγμα το οποίο δεν είναι πάντα εφικτό
αμέσως μετά την αναζωογόνηση)
Υπερηχοκαρδιογράφημα
292
* Αμέσως μετά την καρδιακή ανακοπή υπάρχει τυπικά μία περίοδος υπερκαλιαιμίας.
Ωστόσο, η ενδογενής απελευθέρωση κατεχολαμινών προάγει την ενδοκυτταρική
μεταφορά του καλίου και μπορεί να προκαλέσει υποκαλιαιμία. Υποκαλιαιμία μπορεί
να προδιαθέσει για κοιλιακές αρρυθμίες. Χορηγήστε κάλιο για διατήρησή του στον
ορό ανάμεσα 4.0 και 4.5 mmol l-1.
Η ομάδα μεταφοράς πρέπει να απαρτίζεται από άτομα τα οποία είναι ικανά για να
παρακολουθούν τον ασθενή και να αντιμετωπίζουν κατάλληλα οποιαδήποτε αλλαγή
στην κατάστασή του, ακόμα και την υποτροπή της καρδιακής ανακοπής.
3. Πρόγνωση
Τα δύο τρίτα των θανάτων, ασθενών που νοσηλεύονται σε ICU μετά από εξωνοσοκομειακή 13
καρδιακή ανακοπή, οφείλονται σε νευρολογικές βλάβες. Επιπλέον, το ένα τέταρτο των
θανάτων σε ασθενείς που νοσηλεύονται στη ICU μετά από ενδονοσοκομειακή καρδιακή
ανακοπή, επίσης οφείλονται σε νευρολογικές βλάβες. Απαιτείται η ανεύρεση μεθόδου για
την εξατομικευμένη πρόβλεψη, αναφορικά με την νευρολογική έκβαση κάθε ασθενούς,
αμέσως μετά ROSC. Πολλές μελέτες έχουν επικεντρωθεί στην πρόβλεψη της κακής
μακροχρόνιας έκβασης (σοβαρή εγκεφαλική αναπηρία ή θάνατο), βασιζόμενες σε κλινικά
ή εργαστηριακά ευρήματα, τα οποία υποδεικνύουν μη αναστρέψιμη εγκεφαλική βλάβη για
να διευκολύνουν τους ιατρούς στον περιορισμό ή τη διακοπή της φροντίδας των ασθενών.
Οι επιπτώσεις των προγνωστικών αυτών δοκιμασιών είναι τόσο σοβαρές, που θα πρέπει
να έχουν 100% ακρίβεια ή μηδενικό ρυθμό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων, δηλαδή
κανένα από τα άτομα δεν πρέπει να έχει τελικά «καλή» έκβαση, εάν προηγουμένως έχει
προβλεφθεί κακή μακροχρόνια έκβαση.
293
Κεφάλαιο 13
Φροντίδα μετά την αναζωογόνηση
3.2. Ηλεκτροφυσιολογία
3.2.2. Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα
Σε ασθενή που έχει εφαρμοστεί στοχευμένος έλεγχος της θερμοκρασίας, η απουσία
ηλεκτροεγκεφαλογραφικής αντιδραστικότητας μετά από 48 – 72 ώρες από την
επαναφορά της ROSC είναι δείκτης κακής έκβασης. Οι περισσότερες μελέτες πρόγνωσης
με απουσία EEG αντιδραστικότητας προέρχονται από την ίδια ομάδα ερευνητών.
Περιορισμοί στην αντιδραστικότητα του ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος περιλαμβάνουν
την έλλειψη τυποποίησης όσον αφορά στους τρόπους διέγερσης καθώς και στη μέτρια
συμφωνία μεταξύ των βαθμονομητών. Εκτός από την προγνωστική σημαντικότητα του
EEG, η συνεχής ή διακοπτόμενη καταγραφή του, σε κωματώδεις ασθενείς που επιβίωσαν
μετά από καρδιακή ανακοπή, τόσο κατά τη διάρκεια εφαρμογής TTM όσο και μετά την
επαναθέρμανσή του, είναι πολύ βοηθητική στην αξιολόγηση του επιπέδου συνείδησης,
ειδικά, μετά από παρατεταμένη καταστολή, νευρομυϊκές δυσλειτουργίες ή μυοκλονίες.
Επίσης, μπορεί να συμβάλει στην αναγνώριση και αντιμετώπιση επιληπτικών κρίσεων
χωρίς σπασμούς, οι οποίες μπορεί να συμβούν περίπου στο ένα τέταρτο των ασθενών σε
κώμα μετά από καρδιακή ανακοπή.
294
3.3. Βιοδείκτες
NSE και S100B είναι πρωτεϊνικοί βιολογικοί δείκτες που απελευθερώνονται μετά από
τραυματισμό των νευρώνων και των νευρογλοιακών κυττάρων. Οι τιμές που παίρνουν
στον αίμα μετά από καρδιακή ανακοπή είναι πολύ πιθανόν να να συσχετίζονται με
την έκταση της ανοξικής-ισχαιμικής νευρολογικής βλάβης και επομένως και της
νευρολογικής έκβασης. Η χρήση του NSE είναι καλύτερα τεκμηριωμένη σε σύγκριση
με του S100Β. Στα προτερήματα των βιοδεικτών έναντι της κλινικής εξέτασης και του
EEG, συμπεριλαμβάνονται τα ποσοτικά αποτελέσματα και πιθανώς το γεγονός ότι
μένουν ανεπηρέαστα από τις επιδράσεις των κατασταλτικών. Ως προγνωστικοί δείκτες
παρουσιάζουν έναν βασικό περιορισμό που σχετίζεται με το γεγονός ότι είναι δύσκολο
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
να καθοριστεί μια τιμή ως σταθερό όριο για τον εντοπισμό ασθενών που θα έχουν κακή
έκβαση. Στην πραγματικότητα, η συγκέντρωση αυτών των δεικτών στον ορό είναι εξ
ορισμού ευμετάβλητη με αποτέλεσμα να περιορίζεται η προγνωστική εφαρμογή τους.
Ο αλγόριθμος πρόγνωσης (Εικόνα 13.2) μπορεί να εφαρμοστεί σε όλους τους ασθενείς που
παραμένουν σε κωματώδη κατάσταση με απουσία κινητικής απάντησης ή έκταση στον
πόνο στις ≥ 72ώρες μετά από την ROSC. Αποτελέσματα προηγούμενων προγνωστικών
ελέγχων μπορούν να ληφθούν υπ’ όψιν σε αυτό το σημείο.
Εάν δεν παρουσιάζεται κανένα από τα παραπάνω σημεία για να προβλεφθεί κακή
πρόγνωση, τότε μια σειρά από λιγότερο ακριβείς προγνωστικούς δείκτες μπορεί να
αξιολογηθεί, αλλά ο βαθμός προγνωστικής αξιοπιστίας τους είναι χαμηλότερος. Αυτοί οι
δείκτες συμπεριλαμβάνουν την παρουσία πρώιμης εμφάνισης status myoclonus (μέσα σε
48 ώρες από την ROSC), υψηλές τιμές στο ορό neuron specific enolase (NSE) 48 – 72 ώρες
μετά την επαναφορά της αυτόματης κυκλοφορίας, αδρανές παθολογικό μοτίβο στο EEG
(έκρηξη-καταστολή, status epilepticus) μετά την επαναθέρμανση, αξιοσημείωτη μείωση της
αναλογίας φαιάς/λευκής ουσίας στον εγκέφαλο ή εξασθένιση της απεικόνισης των αυλάκων
στον αξονικό εγκεφάλου μέσα σε 24 ώρες μετά την επαναφορά της αυτόματης κυκλοφορίας
ή παρουσία διάχυτης ισχαιμίας στο MRI εγκεφάλου στις 2-5 μέρες μετά την ROSC.
296
Εικόνα 13.2
Στρατηγική πρόγνωσης
Ημέρες
Status
1-2
Επαναθέρμανση
EEG - NSE
SSEP
Περιμένετε
τουλάχιστον 24 ώρες
ΟΧΙ
(1)
Στις ≥ 24 ώρες μετά από την ROSC σε ασθενείς
που δεν εφαρμόστηκε στοχευμένος έλεγχος της
Ακαθόριστη έκβαση θερμοκρασίας
Παρακολούθηση και (2)
Δείτε το κείμενο για λεπτομέρειες
επαναξιολόγηση
Κάντε χρήση πολυπαραγοντικών προγνωστικών
μεθόδων όποτε είναι δυνατόν
13
4. Δωρεά οργάνων
Θα πρέπει να σκεφτείτε τη δωρεά οργάνων σε ασθενείς στους οποίους έχει επιτευχθεί
ROSC και των οποίων ο θάνατος έχει διαπιστωθεί με τη χρήση νευρολογικών κριτηρίων. Σε
κωματώδεις ασθενείς για τους οποίους λήφθηκε η απόφαση να αποσυρθεί η υποστήριξη
της ζωής, η δωρεά οργάνων πρέπει να γίνει μετά από τον κυκλοφορικό θάνατο. Σκεφτείτε
τη δωρεά οργάνων και σε ασθενείς στους οποίους η CPR δεν ήταν επιτυχής στην
επίτευξη της ROSC. Όλες οι αποφάσεις που σχετίζονται με τη δωρεά οργάνων πρέπει να
ακολουθούν τις κατά τόπους νομικές και ηθικές απαιτήσεις, καθώς αυτές ποικίλουν σε
διαφορετικές περιοχές.
297
Κεφάλαιο 13
Φροντίδα μετά την αναζωογόνηση
ΣΗΜΕΙΑ - ΚΛΕΙΔΙΑ
298
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
• Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult
Advanced Life Support. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.016; p99 - p146
• Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus
on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.042; e71 - e122
• Nolan J et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 5. Post
resuscitation care 10.1016/j.resuscitation.2015.07.018; p201 - p221
• Laver S, Farrow C, Turner D, Nolan J. Mode of death after admission to an intensive care unit follow-
ing cardiac arrest. Intensive Care Med 2004;30: 2126-8.
• Nolan JP, Laver SR, Welch CA, Harrison DA, Gupta V, Rowan K. Outcome following admission to UK
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
intensive care units after cardiac arrest: a secondary analysis of the ICNARC Case Mix Programme
Database. Anaesthesia 2007;62:1207-16.
• Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, Hickey RW. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. An
advisory statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Commit-
tee on Resuscitation. Resuscitation 2003;57:231-5.
• Nolan JP, Neumar RW, Adrie C, et al. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology,
treatment, and prognostication. A Scientific Statement from the International Liaison Committee
on Resuscitation; the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the
Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioper-
ative, and Critical Care; the Council on Clinical Cardiology; the Council on Stroke. Resuscitation
2008;79:350-79.
• Polderman KH, Herold I. Therapeutic hypothermia and controlled normothermia in the intensive
care unit: practical considerations, side effects, and cooling methods. Crit Care Med 2009;37:1101-
20.
• Sandroni C, Cariou A, Cavallaro F, et al. Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: an
advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of Inten-
sive Care Medicine. Resuscitation 2014;85:1779-89.
13
299
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
300
Φροντίδα μετά την αναζωογόνηση
Κεφάλαιο 13
Κεφάλαιo 14.
Προνοσοκομειακή Καρδιακή
Ανακοπή
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
ΜΑΘΗΣΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
Να κατανοήσετε:
• το ρόλο της τηλεφωνικά καθοδηγούμενης CPR
• Την τρέχουσα τάση στο ερώτημα «CPR ή απινίδωση πρώτα;»
• τον τρόπο αποτελεσματικής μετάβασης από τον AED, σε χειροκίνητο απινιδωτή
• Τη σημασίας της αποτελεσματικής παράδοσης του ασθενούς στο προσωπικό
του νοσοκομείου
• τους κανόνες για τον τερματισμό της αναζωογόνησης
• τον δυνητικού ρόλο των κέντρων καρδιακής ανακοπής
1. Εισαγωγή
Ο στόχος αυτού του κεφαλαίου του εγχειρίδιου της εξειδικευμένης υποστήριξης της
ζωής (ALS) του Ευρωπαϊκού Συμβούλιου Αναζωογόνησης είναι να συγκεντρώσει θέματα
αναζωογόνησης με ιδιαίτερη σημασία για τις υπηρεσίες επείγουσας προνοσοκομειακής
φροντίδας (EMS). Η αυξημένη έμφαση που δίνεται στη σημασία των αδιάλειπτων, υψηλής
ποιότητας, θωρακικών συμπιέσεων και της μείωσης της περιόδου πριν τη χορήγηση της
απινίδωσης, με τη συνέχιση των θωρακικών συμπιέσεων κατά τη διάρκεια φόρτισης
του απινιδωτή, απαιτεί ένα καλά δομημένο και ελεγχόμενο πρόγραμμα κατάρτισης
για τους επαγγελματίες των υπηρεσιών επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας. Το
πρόγραμμα θα πρέπει να περιλαμβάνει κατάρτιση σε όλο το φάσμα των απαιτούμενων
ικανοτήτων, καθώς και ευκαιρίες για τακτική ανανέωση των γνώσεων και επανεκπαίδευση
στις απαραίτητες δεξιοτήτες. Είναι αλήθεια ότι στις περισσότερες περιπτώσεις, η
προνοσοκομειακή αναζωογόνηση θα εφαρμοστεί από λιγότερους ανανήπτες, απ’ όσους
θα ήταν κανονικά παρόντες σε μια ενδονοσοκομειακή ανακοπή. Ακόμα, η μεταφορά
σε ένα κέντρο υποδοχής προσθέτει μια επιπλέον δυσχέρεια. Αυτό καταδεικνύει και την
ανάγκη για μια δομημένη και πειθαρχημένη προσέγγιση. Το σεμινάριο της εξειδικευμένης
υποστήριξης της ζωής του Ευρωπαϊκού Συμβούλιου Αναζωογόνησης, αποτελεί ένα ιδανικό
πλαίσιο για να αναπτύξει και να εξασκηθεί κανείς στις δεξιότητες της αναζωογόνησης και
να εξοικειωθεί με τη διεπιστημονική ομαδική προσέγγιση.
301
Κεφαλαιο 14
Προνοσοκομειακή Καρδιακή Ανακοπή
Μπορεί να είναι χρήσιμη η χρήση γραπτών πρωτοκόλλων από τα τηλεφωνικά κέντρα των
υπηρεσιών επείγουσα φροντίδας, που να συμπεριλαμβάνουν εξειδικευμένες ερωτήσεις
με στόχο τη βελτίωση της αναγνώρισης της καρδιακής ανακοπής. Οι ασθενείς που δεν
ανταποκρίνονται και δεν αναπνέουν φυσιολογικά θα πρέπει να θεωρείται ότι βρίσκονται
σε καρδιακή ανακοπή. Η τήρηση τέτοιων πρωτοκόλλων μπορεί να βοηθήσει στην αύξηση
της αναγνώρισης της καρδιακής ανακοπής, ενώ η μη τήρηση των πρωτοκόλλων μειώνει
τα ποσοστά αναγνώρισης καρδιακών ανακοπών από τους συντονιστές, καθώς και την
παροχή τηλεφωνικών οδηγιών για CPR. Τα ποσοστά CPR από παρευρισκόμενους είναι
χαμηλά σε πολλές κοινότητες. Έχει αποδειχθεί ότι η τηλεφωνικά καθοδηγούμενη CPR
βελτιώνει τα ποσοστά εφαρμογής CPR από παρευρισκόμενους (bystander CPR), μειώνει
το χρόνο για την έναρξη της CPR, αυξάνει τον αριθμό των παρεχόμενων θωρακικών
συμπιέσεων και βελτιώνει την έκβαση των ασθενών μετά από εξωνοσοκομειακή καρδιακή
ανακοπή OHCA σε όλες τις ομάδες ασθενών.
302
Οι συντονιστές θα πρέπει να παρέχουν τηλεφωνικές οδηγίες για τη εφαρμογή ΚΑΡΠΑ σε
όλες τις περιπτώσεις όπου υπάρχουν υπόνοιες για καρδιακή ανακοπή, εκτός εάν ένας
εκπαιδευμένος ανανήπτης πραγματοποιεί ήδη CPR. Σε περίπτωση ανακοπής σε ενήλικα,
θα πρέπει να παρέχουν οδηγίες για CPR μόνο με θωρακικές συμπιέσεις.
Εάν το θύμα είναι παιδί, οι συντονιστές θα πρέπει να δίνουν οδηγίες για CPR με αερισμό
και συμπιέσεις. Οι συντονιστές θα πρέπει να εκπαιδεύονται ώστε να μπορούν να δίνουν
οδηγίες και για τις δύο τεχνικές.
Ωστόσο, δεν υπάρχουν ικανοποιητικά στοιχεία για τη χρήση αυτών των συσκευών στην
προνοσοκομειακή ανακοπή. Αυτό οφείλεται στον διαφορετικό τρόπο με τον οποίο είναι
δομημένες οι διάφορες ομάδες EMS (στελέχωση με γιατρό, μονάδες με δυνατότητα
εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής, μονάδες βασικής υποστήριξης της ζωής, συστήματα
συνάντησης ιατρικά στελεχωμένων μονάδων με κοινά ασθενοφόρα).
4.1. Αερισμός
Η πλειοψηφία των ασθενών, στους οποίους εφαρμόστηκε CPR προνοσοκομειακά, θα 14
χρειαστεί αερισμό μετά από τη διασφάλιση του αεραγωγού. Ανάλογα με το διαθέσιμο
εξοπλισμό, χρησιμοποιούνται συσκευές αυτοδιατεινόμενου ασκού ή απλοί αναπνευστήρες.
Για αποφυγή πιθανών προβλημάτων, όπως η μετατόπιση του αεραγωγού ή δευτερογενών
προβλημάτων αναπνοής, ο έλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει την καπνογραφία, όταν είναι
διαθέσιμη, καθώς και συνεχή μέτρηση κορεσμού. Αναπνεόμενος όγκος περίπου 6-7 ml
kg-1 ιδανικού βάρους σώματος, με συχνότητα 10-12 min-1, παρέχουν συνήθως επαρκή
οξυγόνωση και αερισμό. Θα πρέπει να αποφεύγεται τόσο η υπερκαπνία, όσο και η
υποκαπνία, καθώς μπορεί να επιδεινώσουν την έκβαση.
303
Κεφαλαιο 14
Προνοσοκομειακή Καρδιακή Ανακοπή
5. Απινίδωση
304
Οι συσκευές αυτόματων, μηχανικών, θωρακικών συμπιέσεων δεν πρέπει να
χρησιμοποιούνται συστηματικά για αντικατάσταση των χειρονακτικών θωρακικών
συμπιέσεων. Οι αυτόματες συσκευές θωρακικής συμπίεσης είναι μια λογική εναλλακτική
λύση για υψηλής ποιότητας συμπιέσεων σε περιπτώσεις όπου οι παρατεταμένες υψηλής
ποιότητας χειρωνακτικές συμπιέσεις του θώρακα είναι ανέφικτες ή θέτουν σε κίνδυνο
τον ανανήπτη. Θα πρέπει να αποφεύγονται οι διακοπές στην CPR κατά τη διάρκεια
τοποθέτησης της συσκευής. Το υγειονομικό προσωπικό που χρησιμοποιεί μηχανικές
συσκευές πρέπει να τις χρησιμοποιεί μόνο μέσα σε ένα δομημένο και ελεγχόμενο
πρόγραμμα, το οποίο θα πρέπει να περιλαμβάνει ολοκληρωμένη διδασκαλία για την
απόκτηση και συχνή επανεκπαίδευση στις απαιτούμενες δεξιότητες.
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Το προσωπικό του EMS θα πρέπει να επικεντρωθεί στην παροχή στο νοσοκομείο ζωτικής
σημασίας πληροφοριών για τον ασθενή, τις συνθήκες αναζωογόνησης και τις ενέργειές
του. Αυτό πρέπει να γίνει σε ένα κλίμα έντονης δραστηριότητας και υπό την πίεση του
χρόνου. Το προσωπικό του νοσοκομείου πρέπει να επικεντρωθεί στη δική του αξιολόγηση
και θεραπεία του ασθενούς, αλλά αυτό δεν πρέπει να τους αποτρέπει από τη λήψη ζωτικής
σημασίας πληροφοριών από το προσωπικό του EMS. Η δομημένη προσέγγιση βάσει
πρωτοκόλλου θα διευκολύνει την παράδοση του ασθενούς και θα καταστήσει τη διαδικασία 14
όσο το δυνατό ταχύτερη και αποτελεσματικότερη. Η αποτυχία επικοινωνίας έχει αναφερθεί
ως παράγοντας που συμβάλλει στη διάπραξη λαθών και είναι επιζήμια για τους ασθενείς.
Το σεμινάριο ALS επιτρέπει στο προ- και ενδο- νοσοκομειακό προσωπικό να κατανοήσουν
το ένα το ρόλο του άλλου και προάγει τη διεπιστημονική ομαδική προσέγγιση.
305
Κεφαλαιο 14
Προνοσοκομειακή Καρδιακή Ανακοπή
παρόντες κατά την ανακοπή. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι ο κανόνας αυτός μπορεί να
γενικευτεί και σε άλλες περιπτώσεις. Πιο πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι τα συστήματα
EMS που παρέχουν ALS παρεμβάσεις μπορούν επίσης να χρησιμοποιήσουν αυτόν τον
BLS κανόνα και ως εκ τούτου αυτός ονομάστηκε «καθολικός» κανόνας τερματισμού της
αναζωογόνησης.
Συμπερασματικά, απ’ όλα αυτά τα στοιχεία προκύπτει ότι τα κέντρα ειδικής αντιμετώπισης
της καρδιακής ανακοπής και τα διάφορα συστήματα επείγουσας φροντίδας μπορεί
306
να είναι αποτελεσματικά. Ωστόσο, μέχρι τώρα, δεν υπάρχει καμία απόδειξη που να
υποστηρίζει αυτήν την υπόθεση.
ΣΗΜΕΙΑ - ΚΛΕΙΔΙΑ
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
• Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult
Advanced Life Support. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.016; p99 - p146
• Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus
on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.042; e71 - e122
• Hupfl M, Selig HF, Nagele P. Chest-compression-only versus standard cardiopulmonary resuscita-
tion: a meta-analysis. Lancet 2010;376:1552-57.
• Nichol G, Aufderheide TP, Eigel B, et al. Regional systems of care for out-of-hospital cardiac arrest:
A policy statement from the American Heart Association. Circulation 2010;121:709-29.
• Rea TD, Fahrenbruch C, Culley L, et al. CPR with chest compresssions alone or with rescue breath- 14
ing. New England Journal of Medicine 2010;363:423-33.
• Svensson L, Bohm K, Castren M, et al. Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital
cardiac arrest. New England Journal of Medicine 2010;363:434-42.
307
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
308
Προνοσοκομειακή Καρδιακή Ανακοπή
Κεφαλαιο 14
Κεφάλαιo 15.
Ανάλυση αερίων αίματος και
παλμική οξυμετρία
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
ΜΑΘΗΣΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
Να κατανοήσετε:
• τους όρους που χρησιμοποιούνται για την περιγραφή των αποτελεσμάτων της
ανάλυσης των αερίων αρτηριακού αίματος
1. Εισαγωγή
Βασική συνιστώσα στη διαχείριση κάθε βαρέως πάσχοντος και, ειδικότερα στην περί
την ανακοπή κατάσταση, αποτελεί η ερμηνεία της ανάλυσης ενός δείγματος αρτηριακού
αίματος ώστε να προσδιορίστεί η κατάσταση της οξεοβασικής ισορροπίας του ασθενούς
και της ανταλλαγής των αερίων. Παρά το γεγονός ότι συχνά είναι μεγάλος ο πειρασμός να
προσπαθήσουμε να αναλύσουμε τα αριθμητικά δεδομένα μεμονωμένα, είναι σημαντικό
να εφαρμόζουμε μια συστηματική μέθοδο, ώστε να μην παραβλέπεται ή παρερμηνεύεται
κάτι. Αντίστοιχα, σ’ ότι αφορά στην ερμηνεία του ECG που ξεκινά αρχικά με την ερώτηση
«πώς είναι ο ασθενής;», αυτή θα πρέπει να περιλαμβάνει κάθε γνωστό ιστορικό μαζί με
τις λεπτομέρειες της τρέχουσας φαρμακευτικής θεραπείας και της χορήγησης οξυγόνου.
309
Κεφάλαιο 15
Ανάλυση αερίων αίματος και παλμική οξυμετρία
2. pH
Η οξύτητα ή αλκαλικότητα του αίματος (ή οποιουδήποτε διαλύματος) καθορίζεται από τη
συγκέντρωση των ιόντων υδρογόνου [Η+]. Όσο μεγαλύτερη είναι η συγκέντρωσή τους
τόσο πιο όξινο το διάλυμα. Στον οργανισμό η συγκέντρωση των ιόντων υδρογόνου είναι
310
Είναι σαφές ότι τα ρυθμιστικά συστήματα είναι μόνο μια προσωρινή λύση για την παραγωγή
οξέων· τελικά, αυτά θα καταναλωθούν και τα οξέα θα αρχίσουν να συσσωρεύονται.
Απαιτείται, ως εκ τούτου, ένα σύστημα για την εξάλειψη των οξέων και την αναγέννηση
των ρυθμιστικών διαλυμάτων. Αυτό επιτυγχάνεται με τους πνεύμονες και τα νεφρά.
3. Μερική πίεση
Για να περιγράψουμε τη σύνθεση ενός μείγματος αερίων συνήθως προτιμούμε τις
ποσοστιαίες συγκεντρώσεις. Ένα καλό παράδειγμα είναι ο αέρας: 21% οξυγόνο, 78%
άζωτο, 0,04% διοξείδιο του άνθρακα. Ωστόσο, ο αριθμός των μορίων ενός αερίου σε ένα
μείγμα περιγράφεται καλύτερα με αναφορά στην μερική πίεσή του. Η μερική πίεση είναι
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
η συμβολή κάθε αερίου στην ολική πίεση του μείγματος. Η σημασία της χρήσης αυτού
του μέτρου αναδεικνύεται καλύτερα από το γεγονός ότι, εάν διπλασιάσουμε την ολική
πίεση του μείγματος, οι μερικές πιέσεις των συστατικών διπλασιάζονται, αλλά τα ποσοστά
παραμένουν τα ίδια. Αναπνέουμε αέρια σε ατμοσφαιρική πίεση ή 1 ατμόσφαιρα, πολύ
κοντά σε πίεση 100 kilopascal (kPa) ή 750 mmHg (1 kPa = 7,5 mmHg). Ως αποτέλεσμα, κατά
την αναπνοή αέρα, η συμβολή (μερική πίεση) του αζώτου είναι 78% των 100 kPa ή 78 kPa
και οξυγόνο 21% των 100 kPa ή 21 kPa. Όταν αναπνέουμε 40% οξυγόνο, η μερική πίεση
του οξυγόνου στο εισπνεόμενο αέριο είναι 40 kPa.
Σε ατμοσφαιρική πίεση, η μερική πίεση ενός αερίου σε ένα μείγμα (σε kPa) είναι αριθμητικά
η ίδια με το ποσοστό (%) του αερίου κατ’ όγκο.
Η μερική πίεση ενός αερίου που διαλύεται σε ένα υγρό (π.χ. αίμα) είναι η ίδια με αυτήν
που έχει στο αέριο που βρίσκεται σε επαφή με το υγρό. Αυτό μας επιτρέπει να μετρηθεί η
μερική πίεση του οξυγόνου και του διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα.
Συνοπτικά, η μερική πίεση ενός αερίου αποτελεί το μέτρο της συγκέντρωσης του αερίου
στο μέσο στο οποίο περιέχεται και εκφράζεται ως Ρ μέσου/αερίου π.χ. PaCO2 είναι η μερική
πίεση (Ρ) του διοξειδίου του άνθρακα (CO2) στο αρτηριακό αίμα (α).
4. PaCO2
Το διοξείδιο του άνθρακα (CO2) αποτελεί σημαντικό προϊόν απέκκρισης του μεταβολισμού.
Υπό κανονικές συνθήκες, μεταφέρεται με το αίμα στους πνεύμονες, από όπου αποβάλλεται 15
κατά τη διάρκεια της εκπνοής. Για τη μεταφορά του στους πνεύμονες είναι συνδεδεμένο με
είτε μια πρωτεΐνη ή με την αιμοσφαιρίνη ή διαλυμένο στο πλάσμα όπου αντιδρά με το νερό
για να σχηματίσει ιόντα υδρογόνου και διττανθρακικά (HCO3-):
Η φυσιολογική τιμή της PaCO2 είναι 5.3 kPa με εύρος από 4,7 - 6,0 kPa.
311
Κεφάλαιο 15
Ανάλυση αερίων αίματος και παλμική οξυμετρία
Είναι εύκολο να κατανοήσουμε επομένως πως ακόμη και οι σύντομες περίοδοι άπνοιας,
όπως συμβαίνει κατά τη διάρκεια μιας καρδιακής ανακοπής, μπορεί να οδηγήσουν σε
αναπνευστική οξέωση. Ωστόσο, υπό κανονικές συνθήκες, το αναπνευστικό κέντρο στο
εγκεφαλικό στέλεχος είναι πολύ ευαίσθητο στα [H+] του αίματος και γρήγορα, μέσα σε
λίγα λεπτά, αυξάνει τον κυψελιδικό αερισμό. Αυτό αυξάνει την αποβολή CO2, μειώνει την
PaCO2, μειώνει τα [H+] και αποκαθιστά το pΗ στο φυσιολογικό.
5.1. Διττανθρακικά
Τα διττανθρακικά (HCO3-) είναι το πιο σημαντικό ρυθμιστικό διάλυμα. Παράγεται από τα
νεφρά και μετριέται εύκολα σε ένα δείγμα αρτηριακού αίματος. Μπορεί να θεωρηθεί ως
το αντίθετο ενός οξέος και ως εκ τούτου καλείται επίσης βάση. Όταν τα διττανθρακικά
ρυθμίζουν τα ιόντα υδρογόνου, παράγονται διοξείδιο του άνθρακα και νερό και είναι
μέσω αυτής της οδού που απεκκρίνεται κάθε μέρα η συντριπτική πλειοψηφία των οξέων
(90%). Ωστόσο, τα οξέα που δεν αποβάλλονται από το αναπνευστικό σύστημα μπορεί
επίσης να ρυθμιστούν, όπως φαίνεται παρακάτω. Η αντίδραση κάτω κινείται προς τα
δεξιά και τα διττανθρακικά εξουδετερώνουν την επίδραση των Η+ και αποτρέπουν τη
μείωση του pΗ του πλάσματος. Στα νεφρά, η αντίδραση προχωρά προς τα αριστερά, τα
H + απεκκρίνονται στα ούρα και διττανθρακικά διηθούνται και επιστρέφουν στο πλάσμα.
Ανάλογα με το φορτίο οξέος, τα νεφρά θα εκκρίνουν είτε όξινα είτε αλκαλικά ούρα.
H+ + HCO3- = H2CO3-
312
Υπό κανονικές συνθήκες, η συγκέντρωση των διττανθρακικών είναι 22-26 mmol l-1.Εάν
υπάρχει απότομη αύξηση στο φορτίο οξέος, και παρόλο που το αναπνευστικό σύστημα θα
προσπαθήσει να αυξήσει την αποβολή του διοξειδίου του άνθρακα, τα διττανθρακικά θα
μειωθούν για να εξουδετερώσουν τα επιπλέον H+. Μόλις χρησιμοποιηθούν τα αποθέματα
των διττανθρακικών, τα Η+ θα συσσωρευθούν με επακόλουθη μείωση του pΗ. Σε αντίθεση
με το αναπνευστικό σύστημα, τα νεφρά ανταποκρίνονται αργά και απαιτούνται αρκετές
ημέρες για να παραχθούν επιπλέον διττανθρακικά ώστε να ικανοποιήσουν τη ζήτηση
και να ρυθμίσουν την περίσσεια οξέων. Εάν οι νεφροί αδυνατούν να παράγουν επαρκή
ποσότητα διττανθρακικών, τότε προκύπτει μεταβολική οξέωση που θα οδηγήσει σε
μείωση του pΗ κάτω του 7.35 (οξυαιμία).
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Περίσσεια βάσεων πιο αρνητική από - 2 mmol l-1 δείχνει μεταβολική οξέωση.
Μια περίσσεια βάσεων μεγαλύτερη από + 2 mmol L-1 δείχνει μεταβολική αλκάλωση.
15
313
Κεφάλαιο 15
Ανάλυση αερίων αίματος και παλμική οξυμετρία
Παρά το γεγονός ότι υπάρχει αυτή η σύνδεση, η ικανότητα του κάθε συστήματος να
αντισταθμίσει διαταραχές στο άλλο δεν είναι στιγμιαία και άμεσα ορατή, αλλά γίνεται πιο
έκδηλη όταν η αρχική διαταραχή σε ένα σύστημα παρατείνεται. Ένα τυπικό παράδειγμα
στο οποίο φαίνεται η σχέση μεταξύ των δύο συστημάτων είναι ένας ασθενής με χρόνια
αποφρακτική πνευμονοπάθεια (COPD). Αυτή η κατάσταση οδηγεί σε μειωμένη ικανότητα
να αποβληθεί το διοξείδιο του άνθρακα και σε αναπνευστική οξέωση. Εάν αφεθεί χωρίς
αντιρρόπηση, αυτό θα οδηγούσε σε μια επίμονη οξυαιμία, αλλά η αύξηση του διοξειδίου
7. PaO2
Η συγκέντρωση του οξυγόνου στον εισπνεόμενο αέρα είναι 21% - που αντιπροσωπεύει
μερική πίεση 21 kPa. Αυτή μειώνεται σταδιακά καθώς ο αέρας διοχετεύεται προς τα
κάτω στο αναπνευστικό σύστημα, πρώτον, λόγω της προσθήκης υδρατμών, και στις
κυψελίδες, λόγω της προσθήκης διοξειδίου του άνθρακα, έτσι ώστε εδώ να είναι κανονικά
περίπου 13 kPa. Ωστόσο, η μερική πίεση του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα (PaO2) είναι
πάντα χαμηλότερη από ότι στις κυψελίδες - το μέγεθος αυτής της διαφοράς καθορίζεται
σε μεγάλο βαθμό από την παρουσία οποιασδήποτε νόσου των πνευμόνων. Σε ένα υγιές
άτομο που αναπνέει αέρα, η PaO2 είναι συνήθως μεγαλύτερη από 11 kPa δηλαδή περίπου
10 kPa χαμηλότερη από την εισπνεόμενη μερική πίεση.Αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί
ως εμπειρικός κανόνας για να εκτιμηθεί η PaO2 για οποιαδήποτε δεδομένη συγκέντρωση
Ο2 στον εισπνεόμενο αέρα, υπό την έννοια ότι θα πρέπει να είναι αριθμητικά περίπου
κατά 10 μικρότερη από την εισπνεόμενη συγκέντρωση (%). Για παράδειγμα, συγκέντρωση
εισπνεόμενου οξυγόνου 40% θα πρέπει να οδηγήσει σε PaO2 περίπου 30 kPa. Με την
αύξηση της πνευμονικής βλάβης, το χάσμα μεταξύ εισπνεόμενης συγκέντρωσης και PaO2
αυξάνεται. Αυτό είναι σημαντικό να το αναγνωρίσουμε γιατί όταν κάποιος αναπνέει 50%
οξυγόνο μια τιμή PaO2 13 kPa δεν είναι «φυσιολογική».
314
Είναι ενδιαφέρον, επίσης, το ότι η PaO2 μειώνεται ελαφρώς με την ηλικία, φθάνοντας τα 10
kPa στην ηλικία των 75 ετών, αλλά στη συνέχεια ανεβαίνει και παραμένει πάλι σε επίπεδα
γύρω στα 11 kPa στην ηλικία των 85 ετών.
8.1. Βήμα 1
Πώς είναι ο ασθενής;
Αυτό συχνά θα προσφέρει χρήσιμες ενδείξεις που θα μας βοηθήσουν στην ερμηνεία των
αποτελεσμάτων. Για παράδειγμα, θα μπορούσε κανείς να προβλέψει ότι λογικά η ανάλυση
του αρτηριακού αίματος αμέσως μετά από την επιτυχή αναζωογόνηση θα έδειχνε σημάδια
αναπνευστικής οξέωσης που προκλήθηκε από μια περίοδο ανεπαρκούς αερισμού και
μεταβολικής οξέωσης λόγω της παραγωγής γαλακτικού οξέος κατά την περίοδο της
αναερόβιας αναπνοής κατά την καρδιακή ανακοπή. Ως εκ τούτου, θα περιμέναμε ο
ασθενής να έχει ένα πολύ χαμηλό pΗ που θα οφειλόταν στις αλλαγές τόσο στην PaCO2
όσο και στην περίσσεια βάσεων. Ένας ασθενής με μια καλά αντιρροπούμενη χρόνια
πάθηση θα εμφανίζει συνήθως ενδείξεις για το πρωταρχικό αίτιο και για την δευτερογενή
αντιρρρόπηση. Χωρίς το κλινικό ιστορικό, τα αποτελέσματα της ανάλυσης αερίων αίματος
από έναν ασθενή με COPD θα μπορούσε να παρερμηνευθούν ως πρωτοπαθής μεταβολική
αλκάλωση με αντιρροπιστική αναπνευστική οξέωση.
8.2. Βήμα 2
Έχει ο ασθενής υποξυγοναιμία;
Η τιμή της PaO2 στον ατμοσφαιρικό αέρα πρέπει να είναι 10,0 έως 13,0 kPa. Ωστόσο,
εάν ο ασθενής λαμβάνει συμπληρωματικό οξυγόνο, η PaO2 πρέπει να ερμηνεύεται σε
σχέση με την εισπνεόμενη συγκέντρωση οξυγόνου. Όπως συζητήθηκε παραπάνω, η
εισπνεόμενη μερική πίεση του οξυγόνου μπορεί να θεωρηθεί ως αριθμητικό ισοδύναμο
της εισπνεόμενης συγκέντρωσης (%). Εάν υπάρχει μια διαφορά μεγαλύτερη από 10 15
μεταξύ των δύο τιμών, υπάρχει διαταραχή στην οξυγόνωση, ανάλογη προς το μέγεθος
της διαφοράς.
8.3. Βήμα 3
Ο ασθενής έχει οξυαιμία (pH <7,35) ή αλκαλαιμία (pH> 7.45);
Τιμή pH εντός ή πολύ κοντά στα φυσιολογικά όρια υποδηλώνει φυσιολογική κατάσταση
ή μια χρόνια διαταραχή με πλήρη αντιρρόπηση. Κατ' αρχήν, ο οργανισμός ποτέ δεν
υπεραντιρροπεί και αυτό θα μας επιτρέψει να μπορέσουμε να προσδιορίσουμε το
πρωταρχικό πρόβλημα. Εάν κρίνεται απαραίτητο, ζητήστε περισσότερες κλινικές
πληροφορίες σχετικά με τον ασθενή.
315
Κεφάλαιο 15
Ανάλυση αερίων αίματος και παλμική οξυμετρία
8.4. Βήμα 4
Τι έχει συμβεί με την PaCO2;
Με άλλα λόγια, οφείλεται η ανωμαλία αυτή αποκλειστικά ή εν μέρει σε πρόβλημα του
αναπνευστικού συστήματος;
8.5. Βήμα 5
Τι έχει συμβεί με την περίσσεια βάσεων ή οξέων;
Με άλλα λόγια, οφείλεται η ανωμαλία αποκλειστικά ή εν μέρει σε πρόβλημα του
μεταβολικού συστήματος;
316
στην αναπνευστική όσο και στη μεταβολική συνιστώσα, αλλά με ελάχιστη μεταβολή
της τιμής του pH. Αυτό είναι αποτέλεσμα της αντιρρόπησης. Τόσο το αναπνευστικό
όσο και το μεταβολικό σύστημα είναι ικανά να αντιδρά το ένα σε αλλαγές στο άλλο, με
σκοπό να ελαχιστοποιηθούν οι μακροπρόθεσμες αλλαγές του pH. Ακολουθούν τέσσερα
παραδείγματα:
8.6.1. Παράδειγμα 1
pH <7,40, με αυξημένη την PaCO2 (> 6,0 kPa) και αύξηση της περίσσειας βάσεων (> + 2
mmol L-1) ή των διττανθρακικών (> 26 mmol l-1).
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Η τάση προς οξυαιμία υποδεικνύει ότι αυτό είναι το κύριο πρόβλημα και η αυξημένη
PaCO2 δείχνει ότι υπάρχει αναπνευστική οξέωση. Η αύξηση της περίσσειας των βάσεων/
διττανθρακικών αντιπροσωπεύει μια αντιρροπιστική μεταβολική αλκάλωση, που
τείνει να επαναφέρει το pΗ στο φυσιολογικό.
8.6.2. Παράδειγμα 2
pH <7.40, με μείωση της περίσσειας βάσεων (<- 2 mmol L-1) ή των διττανθρακικών (<22
mmol L-1) και μείωση της PaCO2 (<4,7 kPa).
Η τάση προς οξυαιμία υποδεικνύει ότι αυτό είναι το κύριο πρόβλημα και η μείωση της
περίσσειας βάσεων/διττανθρακικών υποδεικνύει ότι υπάρχει μεταβολική οξέωση. Η
μείωση στην PaCO2 αντιπροσωπεύει μια αντιρροπιστική αναπνευστική αλκάλωση,
που τείνει να επαναφέρει το pH στο φυσιολογικό.
8.6.3. Παράδειγμα 3
pH> 7,40, με αυξημένη περίσσεια βάσεων (> + 2 mmol L-1) ή διττανθρακικών (> 26 mmol
L-1) και αύξηση της PaCO2 (> 6,0 kPa).
Η τάση προς αλκαλαιμία υποδεικνύει ότι αυτό είναι το κύριο πρόβλημα και η αύξηση της
περίσσειας βάσεων/διττανθρακικών υποδεικνύει ότι είναι πρωτίστως μια μεταβολική
αλκάλωση. Η αυξημένη PaCO2 είναι η αναπνευστική αντιρρόπηση που τείνει
να επαναφέρει το pH στο φυσιολογικό. Αυτή την εικόνα μπορεί να δει κανείς όταν
υπάρχει απώλεια οξέων από το σώμα π.χ. παρατεταμένοι έμετοι με απώλεια γαστρικού 15
περιεχομένου (υδροχλωρικού οξέος) και συμβαίνει επίσης στη χρόνια υποκαλιαιμία.
Σε αυτήν την περίπτωση, ο οργανισμός αντιρροπεί μετακινώντας κάλιο από τον
ενδοκυττάριο χώρο στον εξωκυττάριο ανταλλάσσοντας ιόντα Κ+ με ιόντα υδρογόνου. Το
pH αυξάνεται και το CO2 διατηρείται στην προσπάθεια αντιρρόπησης.
317
Κεφάλαιο 15
Ανάλυση αερίων αίματος και παλμική οξυμετρία
8.6.4. Παράδειγμα 4
pΗ> 7.40, με μείωση της PaCO2 (<4,7 kPa) και μείωση της περίσσειας βάσεων (<- 2 mmol L-1)
ή των διττανθρακικών (<22 mmol L-1).
Η τάση προς αλκαλαιμία υποδεικνύει ότι αυτό είναι το κύριο πρόβλημα και η μείωση της
PaCO2 υποδηλώνει ότι αυτή είναι πρωτίστως μια αναπνευστική αλκάλωση. Η ελάττωση
της περίσσειας βάσεων/διττανθρακικών είναι η μεταβολική αντιρρόπηση που τείνει να
επαναφέρει το pΗ στο φυσιολογικό. Αυτό δεν είναι ένα συνηθισμένο εύρημα, αλλά μπορεί
να εμφανιστεί μετά από μερικές ημέρες υπεραερισμού, όπως όταν αυτός χρησιμοποιείται
για να βοηθήσει στον έλεγχο της ενδοκράνιας πίεσης σε ασθενείς με εγκεφαλική βλάβη.
Υπάρχει μια τελευταία περίπτωση που αξίζει να αναφερθεί και είναι σημαντικό να
αναγνωρίζεται:
ένας ασθενής με pH <7.4, μια κανονική PaCO2 (4 - 6,0 kPa) και ελαττωμένη περίσσεια
βάσεων (<- 2 mmol L-1) ή μειωμένα διττανθρακικά (< 22 mmol l-1).
Αυτό είναι πιο πιθανό να αντιπροσωπεύει την περίπτωση μεταβολικής οξέωσης σε έναν
ασθενή με χρόνια κατακράτηση του διοξειδίου του άνθρακα. Ο ασθενής προσπαθεί
να αντιρροπήσει με ελάττωση του διοξειδίου του άνθρακα (για να προκαλέσει μια
αντιρροπιστική αναπνευστική αλκάλωση) αρχίζοντας ωστόσο από μια υψηλότερη
PaCO2. Η πνευμονοπάθεια θα περιορίσει την ποσότητα του CO2 που μπορεί να αποβληθεί,
εμποδίζοντας έτσι την περαιτέρω μείωσή του. Για άλλη μια φορά αυτό δείχνει τη σημασία
του να αναγνωριστούν οι πληροφορίες για τον ασθενή από την αρχή.
318
mmol l-1. Αμέσως μετά από την καρδιακή ανακοπή, οι συγκεντρώσεις είναι υψηλές,
αντανακλώντας την γαλακτική οξέωση που έχει προκληθεί από ανεπαρκή οξυγόνωση των
ιστών κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής. Μετά την ROSC η σταδιακή μείωση της
τιμής του γαλακτικού οξέος είναι ένας άλλος δείκτης επαρκούς οξυγόνωσης των ιστών.
Στην περίοδο περί την ανακοπή, μπορεί να είναι πιο εύκολο να ληφθεί ένα δείγμα αρτηριακού
αίματος (μέσα σε ηπαρινισμένη σύριγγα) από τη μηριαία αρτηρία. Η κερκιδική αρτηρία μπορεί
να είναι προτιμότερη εφόσον ο ασθενής έχει επαρκή καρδιακή παροχή και ικανοποιητική
αρτηριακή πίεση. Η κερκιδική αρτηρία είναι επίσης η καλύτερη θέση για την εισαγωγή ενός
αρτηριακού καθετήρα. Αυτό επιτρέπει συνεχή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης και
συχνή δειγματοληψία αίματος στην περίοδο μετά από καρδιακή ανακοπή.
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
10.1. Ρόλος
Η παλμική οξυμετρία είναι ένα απαραίτητο συμπλήρωμα για την αξιολόγηση της
υποξυγοναιμίας. Η κλινική αναγνώριση της μείωσης του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε
οξυγόνο (SaO2) στο αρτηριακό αίμα είναι υποκειμενική και αναξιόπιστη, με το κλασικό
σημείο της κυάνωσης να εμφανίζεται αργά όταν το αρτηριακό οξυγόνο είναι μεταξύ
80-85%. Η παλμική οξυμετρία είναι απλή στη χρήση, σχετικά φθηνή, μη επεμβατική
και παρέχει άμεση, αντικειμενική μέτρηση του κορεσμού του αρτηριακού αίματος σε
οξυγόνο. Χρησιμοποιείται πλέον ευρέως σε όλες τις μονάδες του νοσοκομείου και όλο και
περισσότερο στην πρωτοβάθμια περίθαλψη καθώς και σε προνοσοκομειακό περιβάλλον.
Ο κορεσμός του οξυγόνου «το πέμπτο ζωτικό σημείο», τώρα αποτελεί επίσης παράμετρο
πολλών συστημάτων έγκαιρης προειδοποίησης για την αναγνώριση του ασθενούς που
επιδεινώνεται.
Το πάχος του ιστού πρέπει να είναι ιδανικά μεταξύ 5-10 mm. Προβληματικές ενδείξεις
μπορούν να βελτιωθούν δοκιμάζοντας διαφορετικές θέσεις τοποθέτησης του ανιχνευτή,
θέρμανση των θέσεων τοποθέτησης ή τοπική εφαρμογή αγγειοδιασταλτικών.
319
Κεφάλαιο 15
Ανάλυση αερίων αίματος και παλμική οξυμετρία
Τα περισσότερα παλμικά οξύμετρα έχουν έναν ηχητικό τόνο που σχετίζεται με το SpO2,
με τη μείωση του τόνου να αντικατοπτρίζει την αναπτυσσόμενη υποξυγοναιμία. Επίσης,
υπάρχει δυνατότητα απεικόνισης της κυματομορφής (πληθυσμογράφημα) και της
συχνότητας των παλμών. Ένα αδύναμο σήμα υποδηλώνει χαμηλή αρτηριακή πίεση ή
κακή αιμάτωση των ιστών – απαιτείται επανεκτίμηση του ασθενούς.
Η παλμική οξυμετρία παρέχει μόνο ένα μέτρο του κορεσμού του αίματος σε οξυγόνο,
όχι την περιεκτικότητά του και, ως εκ τούτου, δεν δίνει καμία ένδειξη για την πραγματική
οξυγόνωση των ιστών.
Επιπλέον, δεν παρέχει πληροφορίες σχετικά με τη μερική πίεση του διοξειδίου του
10.3. Περιορισμοί
Η σχέση μεταξύ του κορεσμού και της μερικής πίεσης του οξυγόνου του αρτηριακού
αίματος (PaO2) απεικονίζεται από την καμπύλη αποδέσμευσης της οξυαιμοσφαιρίνης
(Εικόνα 15.1). Η ημιτονοειδής μορφή της καμπύλης σημαίνει ότι μία αρχική μείωση από
μια φυσιολογική τιμή PaO2 δεν συνοδεύεται από μία πτώση παρόμοιου μεγέθους στον
κορεσμό του οξυγόνου του αίματος και αρχικά η υποξυγοναιμία μπορεί να συγκαλυφθεί.
Στο σημείο όπου το SpO2 φθάνει στο 90-92%, η PaO2 θα έχει μειωθεί περίπου στα 8 kPa.
Με άλλα λόγια, η μερική πίεση του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα θα έχει μειωθεί κατά
περίπου 50% παρά τη μείωση του κορεσμού οξυγόνου μόνο κατά 6-8%.
Η ένδειξη σε ένα παλμικό οξύμετρο βασίζεται στη σύγκριση μεταξύ του τρέχοντος
σήματος εξόδου με τυποποιημένα δεδομένα αναφοράς που προέρχονται από υγιείς
εθελοντές. Οι παρεχόμενες καταγραφές περιορίζονται από το σύνολο του πληθυσμού που
περιλαμβάνεται σε αυτές τις μελέτες και γίνονται όλο και πιο αναξιόπιστες όσο αυξάνεται
η υποξυγοναιμία. Κάτω από το 70% οι εμφανιζόμενες τιμές είναι άκρως αναξιόπιστες.
320
• τα υψηλά επίπεδα φωτισμού του περιβάλλοντος (λαμπτήρες φθορισμού και xenon)
• παράσιτα (artifacts) λόγω κίνησης
• η μείωση του όγκου παλμού:
- Υπόταση
- Χαμηλή καρδιακή παροχή
- Αγγειοσύσπαση
- Υποθερμία
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Η παλμική οξυμετρία δεν παρέχει αξιόπιστα ευρήματα κατά τη διάρκεια της CPR
Εικόνα 15.1
Καμπύλη αποδέσμευσης της οξυαιμοσφαιρίνης
15
321
Κεφάλαιο 15
Ανάλυση αερίων αίματος και παλμική οξυμετρία
10.4. Χρήσεις
Η παλμική οξυμετρία έχει τέσσερις κύριες χρήσεις:
1. ανίχνευση /προληπτικός έλεγχος για αναγνώριση υποξυγοναιμία
2. στοχευμένη οξυγονοθεραπεία
3. συστηματική παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της αναισθησίας
4. διαγνωστική (π.χ. άπνοια ύπνου)
Μετά την ROSC, εφόσον μπορείτε να παρακολουθήσετε με αξιοπιστία τον κορεσμό του
αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο, ρυθμίστε την εισπνεόμενη συγκέντρωση οξυγόνου
ώστε να διατηρείται ένας SpO2 μεταξύ 94-98%. Εάν η παλμική οξυμετρία (με μια αξιόπιστη
καταγραφή) δεν είναι διαθέσιμη, συνεχίστε το οξυγόνο μέσω μιας μάσκας με αποθεματικό
ασκό έως ότου είναι διαθέσιμο ένα αξιόπιστο σύστημα παρακολούθησης ή αξιολόγησης
της οξυγόνωσης. Θα πρέπει να γίνεται δειγματοληψία αρτηριακού αίματος και ανάλυση
των αερίων του αίματος το συντομότερο δυνατόν σε όλους τους βαρέως πάσχοντες.
Τεκμηριωμένες μελέτες δείχνουν ότι τόσο η υποξυγοναιμία όσο και η υπεροξυγοναιμία
(PaO2> 20 kPa) στη φάση μετά την αναζωογόνηση μπορεί να οδηγήσουν σε χειρότερα
αποτελέσματα από ότι η φυσιολογική οξυγόνωση.
• Τύπος ΙΙ: χαμηλή PaO2 (<8 kPa), αυξημένη PaCO2 (> 7 kPa). Περιγράφεται συχνά
ως υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια και συνήθως προκαλείται από τη
COPD. Εάν δοθεί περισσότερο οξυγόνο, οι ασθενείς αυτοί μπορεί να αναπτύξουν
επιδείνωση της αναπνευστικής τους ανεπάρκειας με περαιτέρω αύξηση του
PaCO2 και αναπνευστική οξέωση. Εάν δεν ελεγχθεί, αυτό θα οδηγήσει τελικά σε
απώλεια των αισθήσεων και αναπνευστική και καρδιακή ανακοπή. Ο στόχος του
κορεσμού του οξυγόνου σε αυτή την ομάδα ασθενών θα πρέπει να είναι 88-92%.
322
Ωστόσο, όταν οι ασθενείς αυτοί βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση, χορηγήστε
αρχικά οξυγόνο με υψηλή ροή. Στη συνέχεια διενεργήστε ανάλυση των αερίων
αρτηριακού αίματος και χρησιμοποιήστε τα ευρήματα για να ρυθμίσετε την
εισπνεόμενη συγκέντρωση οξυγόνου. Όταν σταθεροποιηθεί ο ασθενής και
μπορείτε να έχετε μια αξιόπιστη καταγραφή από το παλμικό οξύμετρο, ρυθμίστε
τη συγκέντρωση του εισπνεόμενου οξυγόνου έτσι ώστε να διατηρηθεί ένα SpO2
μεταξύ 88-92%.
ΣΗΜΕΙΑ - ΚΛΕΙΔΙΑ
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
• A Simple Guide to Blood Gas Analysis. Eds. Driscoll P, Brown T, Gwinnutt C, Wardle T. BMJ Publish- 15
ing Group. London 1997.
• O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients.
Thorax 2008;63 Suppl 6:vi1-68.
323
Κεφάλαιο 15
Ανάλυση αερίων αίματος και παλμική οξυμετρία
324
Κεφάλαιo 16.
Αποφάσεις που σχετίζονται με
την αναζωογόνηση
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
ΜΑΘΗΣΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
Να κατανοήσετε:
• τις ηθικές αρχές
• τις εκ των προτέρων αποφάσεις για άρνηση θεραπείας
• πότε δεν πρέπει να αρχίζει η CPR
• τις συζητήσεις για τις αποφάσεις για την αναζωογόνηση με τους ασθενείς και
οικείους τους
• ποιος θα πρέπει να παίρνει τις αποφάσεις σχετικά με την CPR
• πότε σταματούν οι προσπάθειες αναζωογόνησης
1. Εισαγωγή
Οι επιτυχείς προσπάθειες αναζωογόνησης έχουν προσφέρει ωφέλιμη και πολύτιμη
παράταση ζωής σε πολλά άτομα που έχουν υποστεί καρδιακή ανακοπή. Εντούτοις,
μόνο μια μειοψηφία ασθενών που επιβιώνουν μετά από ανακοπή απολαμβάνουν πλήρη
αποκατάσταση. Η προσπάθεια αναζωογόνησης ενέχει τον κίνδυνο της παράτασης του
πόνου και της διαδικασίας του θανάτου. Η παράταση της ζωής με κάθε κόστος δεν είναι ο
ενδεδειγμένος στόχος της ιατρικής. Ιδανικά οι αποφάσεις σχετικά με την έναρξη ή όχι της
καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης (CPR) θα πρέπει να λαμβάνονται εκ των προτέρων,
ως μέρος του σχεδιασμού της εξειδικευμένης φροντίδας. Λεπτομερείς κατευθυντήριες
οδηγίες έχουν δημοσιευτεί σε εθνική βάση στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες. Ως
ALS ανανήπτες θα πρέπει να διαβάσετε και να εξοικειωθείτε με αυτές τις οδηγίες και να
ακολουθήσετε τις αρχές που τις διέπουν. Είναι υποχρέωση όλων των επαγγελματιών υγείας
να εξασκούν το επάγγελμά τους σύμφωνα με τον νόμο. Ο νόμος ο οποίος σχετίζεται με
την CPR, διαφέρει από χώρα σε χώρα. Ακόμα και εντός ενός κράτους υπάρχουν μερικές
διαφορές μεταξύ των κρατιδίων. Ως ALS ανανήπτες θα πρέπει να είστε εξοικειωμένοι
με τις σχετικές πτυχές του νόμου στη χώρα όπου κατοικείτε και εργάζεστε. Η συζήτηση
για αποφάσεις που σχετίζονται με την CPR μπορεί να είναι δύσκολες και στρεσογόνες
για ασθενείς και συγγενείς καθώς και για τους επαγγελματίες υγείας. Οι αποφάσεις
αυτές μπορεί να επηρεαστούν από πολλούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων
των προσωπικών πεποιθήσεων, πολιτιστικών και θρησκευτικών επιρροών, ηθικών και
325
Κεφάλαιο 16
Αποφάσεις που σχετίζονται με την αναζωογόνηση
2. Αρχές
Οι τέσσερις αρχές - «κλειδιά» της ιατρικής ηθικής συνοψίζονται πιο κάτω:
Ο όρος «εκ των προτέρων απόφαση» ισχύει για τις προτιμήσεις του ασθενούς ανεξάρτητα
με τον τρόπο που αυτές εκφραστεί. Δεν είναι απαραίτητο η άρνηση να είναι γραπτή για να
ισχύει. Εάν ο ασθενής έχει εκφράσει ξεκάθαρη και εμμένουσα προφορική άρνηση, αυτό
δύναται να έχει την ίδια ισχύ όπως μια γραπτή απόφαση. Οι ασθενείς πρέπει να είναι σίγουροι
ότι οι επαγγελματίες υγείας και οι οικείοι τους είναι ενήμεροι για τις αποφάσεις τους.
326
Σε αιφνίδια, εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή, αυτοί που ανταποκρίνονται συνήθως
δεν γνωρίζουν την κατάσταση και τις επιθυμίες του ασθενούς, έστω και αν υπάρχει εκ
των προτέρων καταγεγραμμένη απόφαση, αυτή μπορεί να μην είναι διαθέσιμη. Σε αυτές
τις περιπτώσεις η CPR πρέπει να εφαρμόζεται άμεσα και όποιες άλλες πληροφορίες να
αποκτώνται όταν αυτό είναι εφικτό. Δεν υπάρχει κανένα ηθικό κώλυμα διακοπής της
προσπάθειας αναζωογόνησης που έχει ξεκινήσει, εάν προσκομισθεί στους επαγγελματίες
υγείας μια ισχύουσα απόφαση άρνησης της θεραπείας.
Υπάρχει ακόμα μια αξιοσημείωτη διαφοροποίηση σε διεθνές επίπεδο στη στάση της
ιατρικής κοινότητας απέναντι στις εκ των προτέρων αποφάσεις. Σε ορισμένες χώρες, όπως
το Ηνωμένο Βασίλειο, μια γραπτή εκ των προτέρων απόφαση είναι νομικά δεσμευτική. Εκεί
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
όπου δεν υπάρχουν αδιαμφισβήτητες εκ των προτέρων αποφάσεις και οι επιθυμίες του
ασθενούς είναι άγνωστες, υπάρχει η αντίληψη ότι οι επαγγελματίες υγείας, εάν κρίνεται
σκόπιμο, θα εφαρμόσουν όλες τια προβλεπόμενες προσπάθειες ώστε να αναζωογονηθεί
ο ασθενής.
327
Κεφάλαιο 16
Αποφάσεις που σχετίζονται με την αναζωογόνηση
Οι άνθρωποι έχουν ηθικά και νομικά δικαιώματα για συμμετοχή στις αποφάσεις, οι οποίες
τους αφορούν και ειδικά, εάν κάποιος έχει πνευματική διαύγεια, οι απόψεις του πρέπει
να λαμβάνονται υπ’ όψιν, εκτός εάν υπάρχει δικαιολογημένος λόγος που να υποδεικνύει
το αντίθετο. Δεν είναι απαραίτητο να ξεκινά συζήτηση για CPR με κάθε ασθενή, όπως για
παράδειγμα εάν δε συντρέχει λόγος να αναμένουμε ότι θα συμβεί καρδιακή ανακοπή, ή
εάν ο ασθενής βρίσκεται στο τελικό στάδιο μιας μη αναστρέψιμης ασθένειας στην οποία
η CPR θα ήταν άσκοπη καθώς δεν θα προσέφερε κανένα όφελος.
Είναι καλή πρακτική να συμμετέχουν και οι συγγενείς στις αποφάσεις, παρότι δεν έχουν
κανένα νομικό δικαίωμα να καθορίσουν την τελική απόφαση. Ένας ασθενής με πνευματική
διαύγεια θα πρέπει να δίνει τη συγκατάθεσή του για να συμμετέχει η οικογένειά του στη
DNAR συζήτηση. Άρνηση του ασθενούς να αποκαλύψει πληροφορίες θα πρέπει να γίνεται
σεβαστή.
Σε ασθενείς που δεν έχουν τη ικανότητα να αποφασίσουν, αλλά έχουν εκ των προτέρων
ορίσει δικηγόρο που έχει τη δικαιοδοσία να πάρει εκ μέρους τους τέτοιες αποφάσεις,
θα πρέπει να ζητείται η άποψη αυτού του ατόμου, όταν πρέπει να ληφθούν αποφάσεις
συνεκτιμώντας τους κινδύνους και τις επιβαρύνσεις της CPR.
328
Σε περιπτώσεις επείγοντος που πρέπει να ληφθούν αποφάσεις και δεν υπάρχει χρόνος για
διορισμό ή επικοινωνία με τον IMCA, οι αποφάσεις λαμβάνονται με γνώμονα το βέλτιστο
συμφέρον του ασθενούς και καταγράφονται ενδελεχώς.
Όταν υπάρχει διάσταση απόψεων ανάμεσα στην επαγγελματική ομάδα υγείας και τον
ασθενή ή τους αντιπροσώπους του, αυτό συνήθως επιλύεται με προσεκτική συζήτηση
και επεξηγήσεις ή, εάν είναι απαραίτητο, λαμβάνοντας και δεύτερη γνώμη από κλινικό
ειδικό. Γενικά, αποφάσεις από νομικές αρχές είναι συχνά χρονοβόρες και ασαφείς, ειδικά
εάν υπάρχει ένα αντιφατικό νομικό σύστημα και η επίσημη νομική γνώμη θα πρέπει να
ζητείται μόνο εάν υπάρχουν αγεφύρωτες διαφορές μεταξύ των εμπλεκομένων. Σε ιδιαίτερα
δύσκολες περιπτώσεις, ο επικεφαλής ιατρός μπορεί να ζητήσει νομική συμβουλή από τον
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
ιατρικό σύλλογο.
329
Κεφάλαιο 16
Αποφάσεις που σχετίζονται με την αναζωογόνηση
έχουν προκαθορισμένα πρότυπα για καταγραφή της απόφασης σχετικά με την CPR.
Τέτοιες αποφάσεις αναφέρονταν στο παρελθόν ως («Do not resuscitate» - DNR) «Μην
αναζωογονήσετε». To DNR έχει αντικατασταθεί από το («Do not attempt resuscitation»
- DNAR), «Μην επιχειρήσετε αναζωογόνηση» για να δοθεί έμφαση στο πραγματικό
γεγονός ότι πολλές προσπάθειες αναζωογόνησης δεν θα είναι επιτυχείς. Δυστυχώς,
κάποιοι επαγγελματίες υγείας έχουν λανθασμένα παρερμηνεύσει αυτή την εντολή ως
ένδειξη ότι οποιαδήποτε άλλη υποστηρικτική θεραπεία δεν πρέπει να δίνεται. Για να
αποφευχθεί αυτό προτάθηκε η χρήση του όρου DNACPR («Do not attempt CPR») «Μην
επιχειρήσετε CPR (καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση) », με στόχο να δοθεί έμφαση στο
ότι η καταχωρημένη απόφαση σχετίζεται μόνο με την εφαρμογή CPR και όχι σε άλλες
πτυχές της θεραπείας που μπορεί να χρειάζεται ο ασθενής. Ως ανανήπτες εξειδικευμένης
Η απόφαση για διακοπή της CPR λαμβάνεται από τον αρχηγό της ομάδας, αφού προηγηθεί
συζήτηση με τα υπόλοιπα μέλη της ομάδας. Εν τέλει, η απόφαση στηρίζεται στην κλινική
κρίση ότι περαιτέρω εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής δε θα επανεκκινήσει την καρδιά
και την αναπνοή.
330
8. Αποφάσεις που λαμβάνονται από μη ιατρικό
προσωπικό
Πολλές περιπτώσεις εξωνοσοκομειακής ανακοπής αντιμετωπίζονται από τεχνικούς της
επείγουσας ιατρικής (technicians) ή διασώστες (paramedics), οι οποίοι βρίσκονται συχνά
αντιμέτωποι με παρόμοια διλήμματα, για το πότε η CPR δεν θα έχει επιτυχία και πότε πρέπει
να διακόπτεται. Γενικά, η διενέργεια CPR θα αρχίσει σε εξωνοσοκομειακή ανακοπή, εκτός
εάν υπάρχει εκ των προτέρων απόφαση μη έναρξης των προσπαθειών αναζωογόνησης
(DNAR) η οποία θα την αρνείται ή εάν είναι ξεκάθαρο ότι η CPR θα είναι ανώφελη, όπως
για παράδειγμα, σε περιπτώσεις θανάσιμου τραυματισμού, αποκεφαλισμού, διαμελισμού,
πνιγμού με γνωστή παρατεταμένη εμβάπτιση, αποτέφρωσης, νεκρικής ακαμψίας και
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Αλλά πότε θα πρέπει να λαμβάνεται η απόφαση για να σταματήσει η CPR; Μπορεί για
παράδειγμα το παραϊατρικό προσωπικό που έχει εκπαιδευτεί στο ALS, να πιστοποιήσει
το θάνατο όταν ο ασθενής παραμένει σε ασυστολία για 20 λεπτά παρά τις παρεμβάσεις
εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής; Σε μερικές χώρες, όπως το Ηνωμένο Βασίλειο, το
παραϊατρικό προσωπικό μπορεί να διακόψει την προσπάθεια σε αυτή την περίπτωση.
Το αυστηρό τους όμως πρωτόκολλο, απαιτεί την απουσία ορισμένων καταστάσεων στις
οποίες μπορεί να υπάρχει έστω και μια πολύ απομακρυσμένη πιθανότητα επιβίωσης
(πχ. υποθερμία). Η παρουσία ασυστολίας, πρέπει επίσης να εξακριβώνεται πέραν πάσης
αμφιβολίας και να τεκμηριώνεται με ηλεκτροκαρδιογράφημα (βλ. Κεφάλαιο14).
9. Ειδικές καταστάσεις
Ορισμένες καταστάσεις, π.χ υποθερμία κατά την καρδιακή ανακοπή, αυξάνουν τις
πιθανότητες ανάνηψης χωρίς νευρολογικό έλλειμμα. Σε τέτοιες περιπτώσεις μην
χρησιμοποιήσετε τα συνήθη προγνωστικά κριτήρια (όπως η ασυστολία που εμμένει για
περισσότερο από 20 λεπτά) και συνεχίστε την CPR μέχρι το αναστρέψιμο αίτιο να έχει 16
διορθωθεί (π.χ. έχει επιτευχθεί επαναθέρμανση).
331
Κεφάλαιο 16
Αποφάσεις που σχετίζονται με την αναζωογόνηση
ΣΗΜΕΙΑ - ΚΛΕΙΔΙΑ
• Εάν έχει ληφθεί εκ των προτέρων έγκυρη απόφαση άρνησης CPR, μην
επιχειρήσετε CPR.
• Όταν η CPR δεν επανεκκινήσει την καρδιά και την αναπνοή, η CPR δεν είναι
κατάλληλη.
• Εάν παράταση της CPR δεν είναι επιτυχής, πάρτε την απόφαση για διακοπή της.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
• Bossaert L et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015
• Section 11. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. 10.1016/j.resuscitation.2015.07.033;
p301 - p310
• Baskett PJ, Lim A. The varying ethical attitudes towards resuscitation in Europe. Resuscitation
2004;62:267-73.
• British Medical Association, Resuscitation Council (UK) and Royal College of Nursing. Decisions
relating to cardiopulmonary resuscitation. 2007. www.resus.org.uk
• General Medical Council. Treatment and care towards the end of life. 2010. www.gmc-uk.org
• Lippert FK, Raffay V, Georgiou M, Steen PA, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines
for Resuscitation 2010. Section 10. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscita-
tion 2010;81: 1445-51.
• Resuscitation Council (UK). The legal status of those who attempt resuscitation. 2010. www.resus.
org.uk
332
Κεφάλαιo 17.
Υποστήριξη των συγγενών κατά
την αναζωογόνηση
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
ΜΑΘΗΣΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
Να κατανοήσετε:
• πώς να υποστηρίζετε τους συγγενείς που είναι παρόντες στη διαδικασία της
αναζωογόνησης
• πώς να φροντίζετε αυτούς που πενθούν για την απώλεια του αγαπημένου τους
προσώπου
• τις θρησκευτικές και πολιτισμικές ανάγκες μετά τον θάνατο του ασθενούς
Σε όλο αυτό το κεφάλαιο ο όρος «συγγενείς» περιλαμβάνει τους στενούς φίλους και άλλα
σημαντικά πρόσωπα.
1. Εισαγωγή
Σε πολλές περιπτώσεις εξωνοσοκομειακής καρδιακής ανακοπής τα άτομα που διενεργούν
CPR μπορεί να είναι στενοί φίλοι ή συγγενείς και μπορεί να επιθυμούν να παραμείνουν με
τον ασθενή.
Πολλοί συγγενείς βρίσκουν περισσότερο δυσάρεστο το γεγονός ότι θα πρέπει να
αποχωριστούν το μέλος της οικογένειάς τους αυτές τις κρίσιμες στιγμές, παρά το ότι θα
είναι μάρτυρες της προσπάθειας αναζωογόνησης. Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να
λαμβάνουν υπ’ όψιν τις προτιμήσεις των ασθενών και των συγγενών στα πλαίσια μιας πιο
ανοικτής κλινικής πρακτικής.Εάν η προσπάθεια αναζωογόνησης αποτύχει οι συγγενείς
αντιλαμβάνονται καλύτερα τα πλεονεκτήματα της παρουσίας τους στη διάρκεια της
αναζωογόνησης:
• Τους βοηθάει να δεχτούν το γεγονός του θανάτου αποφεύγοντας την παρατεταμένη
άρνηση, οδηγώντας τους σε ένα λυτρωτικό πένθος.
• Ο συγγενής μπορεί να μιλάει εφόσον υπάρχει μια πιθανότητα ο ετοιμοθάνατος να
ακούει.
• Δεν αισθάνονται δυσάρεστα μένοντας μακριά από το αγαπημένο τους πρόσωπο
333
Κεφάλαιο 17
Υποστήριξη των συγγενών κατά την αναζωογόνηση
334
• Ενημερώστε τους συγγενείς να μην παρεμβαίνουν κατά τη διαδικασία
αναζωογόνησης, αλλά ότι θα έχουν την ευκαιρία να αγγίξουν τον ασθενή όταν θα
είναι ασφαλές να το πράξουν.
• Εξηγήστε τη διαδικασία με απλούς όρους. Εάν η αναζωογόνηση είναι ανεπιτυχής
εξηγήστε γιατί διακόπηκε η προσπάθεια.
Εάν ο ασθενής πεθάνει, συμβουλεύστε τους συγγενείς ότι θα χρειαστεί ένα μικρό διάστημα
για να απομακρυνθεί ο εξοπλισμός, μετά από το οποίο θα μπορούν να παραμείνουν μόνοι
τους με τον θανόντα. Κάτω από ειδικές συνθήκες ο ιατροδικαστής μπορεί να απαιτήσει να
παραμείνει ο εξοπλισμός στη θέση του. Δώστε χρόνο στους συγγενείς να σκεφτούν τι έχει
συμβεί και την ευκαιρία για περισσότερες ερωτήσεις.
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
335
Κεφάλαιο 17
Υποστήριξη των συγγενών κατά την αναζωογόνηση
336
• ενοχή
• υποτονικότητα
Αυτά τα στάδια δεν διαχωρίζονται ξεκάθαρα και τα άτομα μπορεί να περνούν από το ένα
στο άλλο, επιστρέφοντας επανειλημμένα σε κάποια από αυτά. Το φύλο, η ηλικία και το
πολιτισμικό υπόβαθρό τους θα επηρεάσει την αντίδρασή τους στη θλίψη. Σεβαστείτε
τις πολιτισμικές ιδιαιτερότητές τους και όπου είναι δυνατόν, δώστε γραπτές οδηγίες για
άτομα μειονοτήτων.
337
Κεφάλαιο 17
Υποστήριξη των συγγενών κατά την αναζωογόνηση
ΣΗΜΕΙΑ - ΚΛΕΙΔΙΑ
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
• Bossaert L, Perkins GD, Askitopoulou H, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resus-
citation 2015 Section 11 The Ethics of Resuscitation and End-of-Life Decisions. 10.1016/j.resuscita-
tion.2015.07.033; p301 - p310
• Axelsson A, Zettergren M, Axelsson C. Good and bad experiences of family presence during acute
care and resuscitation. What makes the difference? Eur J Cardiovasc Nurs 2005;4:161-9.
• Kent H, McDowell J. Sudden bereavement in acute care settings. Nursing Standard 2004;19:6.
• McMahon-Parkes, K: Moule, P; Benger, J The views and preferences of resuscitated and non resus-
citated patients towards family witnessed resuscitation : a qualitative study. International Journal
Nursing Studies. 2009; 46 (2): 220-229.
• Moons P European Nursing Organizations stand up for family presence during cardiopulmonary
resuscitation: A joint position statement. International perspectives on cardiovascular nursing
2008:136 -139.
• Resuscitation Council (UK). Should relatives witness resuscitation? London, Resuscitation Council
(UK), 1996.
• Royal College of Nursing. Witnessing Resuscitation: Guidance for Nursing Staff. Royal College of
Nursing, London, April 2002.
• Watts, J Death, Dying and Bereavement: Issues for practice. Dunedin 2010.
338
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α
Ασυστολία)
Αδρεναλίνη • Δόση: 1 mg IV (10 ml 1:10.000 ή 1 • Δόση: 1 mg IV (10 ml 1:10.000 ή 1
ml 1:1.000) ml 1:1.000)
• Χορηγείται μετά την 3η απινίδωση, • Χορηγείται μόλις έχει εξασφαλιστεί
εφόσον έχει εξασφαλιστεί IV/IO IV/IO οδός
οδός • Επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά
• Επαναλαμβάνεται κάθε 3-5 λεπτά (εναλλασσόμενοι κύκλοι)
(εναλλασσόμενοι κύκλοι)
• Χορηγήστε χωρίς διακοπή των
• Χορηγήστε χωρίς τη διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων
θωρακικών συμπιέσεων
Η αδρεναλίνη είναι το κύριο συμπαθητικομιμητικό φάρμακο, για την
αντιμετώπιση της καρδιακής ανακοπής τα τελευταία 45 χρόνια. Η άλφα
αδρενεργική της δράση προκαλεί συστηματική αγγειοσύσπαση, η
οποία αυξάνει τη στεφανιαία και εγκεφαλική πίεση αιμάτωσης. Οι βήτα
αδρενεργικές δράσεις της αδρεναλίνης (ινότροπος, χρονότροπος) μπορεί
να αυξάνουν τη αιματική ροή στα στεφανιαία και στον εγκέφαλο, αλλά
ταυτόχρονα αυξάνουν τη μυοκαρδιακή κατανάλωση οξυγόνου και τις
έκτοπες κοιλιακές αρρυθμίες (ειδικά στην παρουσία οξέωσης), δημιουργούν
παροδική υποξαιμία λόγω αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας στην πνευμονική
κυκλοφορία, προκαλούν διαταραχές στη μικροκυκλοφορία και αυξάνουν
τη μετά την ανακοπή μυοκαρδιακή δυσλειτουργία. Όλα αυτά μπορεί να
υπερκεράσουν τα υπόλοιπα οφέλη. Η χρήση της αδρεναλίνης σχετίζεται
με περισσότερες εναλλαγές ρυθμού κατά το ALS, τόσο στην VF όσο και
στην PEA. Αν και δεν υπάρχουν αποδεικτικά στοιχεία για μακροπρόθεσμο
όφελος από τη χρήση της αδρεναλίνης, η βελτίωση της βραχυπρόθεσμης
επιβίωσης, η οποία τεκμηριώθηκε σε ορισμένες μελέτες, επέβαλε τη
συνέχιση της χρήσης της.
Αμιοδαρόνη • Δόση: 300 mg εφάπαξ IV • Δεν συστήνεται σε PEA ή
• Χορηγείται μετά την 3η απινίδωση, ασυστολία
εφόσον έχει εξασφαλιστεί IV/IO
οδός
• Επιπλέον δόση 150 mg, μετά την
5η απινίδωση εάν επιμένει η VF/
pVT
339
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α
Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση καρδιακής ανακοπής
341
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Β
Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην περί την ανακοπή περίοδο
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Β
• Αναφυλαξία
Η έγχυση αδρεναλίνης ενδείκνυται στην περίοδο μετά την ανακοπή,
όταν λιγότερο ισχυρά ινότροπα φάρμακα (π.χ. ντοβουταμίνη) έχουν
αποτύχει να αυξήσουν επαρκώς την καρδιακή παροχή. Επίσης, ενδείκνυται
στη βραδυκαρδία που σχετίζεται με δυσμενή σημεία και/ή κίνδυνο
ασυστολίας, η οποία δεν έχει ανταποκριθεί στη χορήγηση ατροπίνης ενώ
η εξωτερική βηματοδότηση δεν είναι διαθέσιμη ή δεν ήταν επιτυχής.
342
Φάρμακο Ένδειξη Δόση
Αμιοδαρόνη • Έλεγχος αιμοδυναμικά σταθερής • 300 mg IV σε 10-60 λεπτά
μονόμορφης VT, πολύμορφης (εξαρτάται από την αιμοδυναμική
VT και ταχυκαρδίας με ευρέα σταθερότητα του ασθενούς)
QRS συμπλέγματα ασαφούς
• Ακολουθούμενη από 900 mg σε
προέλευσης 24 ώρες
• Παροξυσμική SVT που δεν • Επιπλέον εγχύσεις των 150
ελέγχεται από αδενοσίνη, με mg μπορεί να επαναληφθούν,
χειρισμούς παρασυμπαθητικού ή εάν είναι αναγκαίο, για
αποκλεισμό του AV κόμβου υποτροπιάζουσες ή εμμένουσες
• Για τον έλεγχο ταχείας κοιλιακής αρρυθμίες με μέγιστη ημερήσια
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Εσμολόλη
• μικρής διάρκειας (ημίσεια ζωή
2-9 λεπτά) βήτα-1 εκλεκτικός
βήτα αποκλειστής
• IV δόση φόρτισης 500 mcg kg-1 σε
1 λεπτό
• Ακολουθείται από συνεχή έγχυση
με τιτλοποίηση της δόσης από
50-200 mcg kg-1 min-1
Οι βήτα αναστολείς καταστέλλουν τις δράσεις των κυκλοφορούντων
κατεχολαμινών και μειώνουν την καρδιακή συχνότητα και την
αρτηριακή πίεση. Δεν υπάρχουν στοιχεία που να στηρίζουν τη χορήγηση
ενδοφλεβίων βήτα αναστολέων ως ρουτίνα προνοσοκομειακά ή στην
αρχική αντιμετώπιση στo ED. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των βήτα
αναστολέων περιλαμβάνουν τη βραδυκαρδία, την επιβράδυνση της
αγωγής στον AV κόμβο, την υπόταση και τον βρογχόσπασμο. Αντενδείξεις
για τη χρήση των βήτα αναστολέων αποτελούν ο δευτέρου και τρίτου
βαθμού AV αποκλεισμός, η υπόταση, η σοβαρή συμφορητική καρδιακή
ανεπάρκεια και οι πνευμονικές παθήσεις με βρογχόσπασμο.
344
Φάρμακο Ένδειξη Δόση
Βεραπαμίλη • Σταθερή ρυθμική ταχυκαρδία • 2.5-5 mg ενδοφλεβίως σε
με στενά QRS συμπλέγματα διάστημα 2 λεπτών
που δεν μπορεί να ελεγχθεί ή
να τερματιστεί με βαγοτονικούς • Επί απουσίας θεραπευτικής
χειρισμούς ή αδενοσίνη ανταπόκρισης και εφόσον δεν
παρατηρούνται ανεπιθύμητες
• Για έλεγχο της κοιλιακής ενέργειες, χορηγήστε
συχνότητας σε ασθενείς με επαναλαμβανόμενες δόσεις των
AF ή κολπικό πτερυγισμό 5-10 mg κάθε 15-30 λεπτά μέχρι
και διατηρημένη λειτουργία μέγιστη δόση τα 20 mg
αριστερής κοιλίας
Η βεραπαμίλη είναι ένας αναστολέας διαύλων ασβεστίου που επιβραδύνει
την αγωγή και αυξάνει την ανερέθιστη περίοδο στον AV κόμβο. Οι δράσεις
αυτές ενδέχεται να τερματίσουν την επανείσοδο και να ελέγξουν τη
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
345
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Β
Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην περί την ανακοπή περίοδο
346
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Γ
Χρήσιμες ιστοσελίδες
www.erc.edu Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ
347
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
Προσωπικές σημειώσεις
348
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
349
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
350
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
351
H έκδοση αυτού του εγχειριδίου ERC έχει επιτευχθεί με τη συνεχή υποστήριξη των ERC Business
Partners:
Στοιχεία επικοινωνίας
European Resuscitation Council vzw
Emile Vanderveldelaan 35 - 2845 Niel - Belgium
info@erc.edu - www.erc.edu
352
Personal copy of Antonios Chatzigeorgiou (ID: 588437)
www.erc.edu
www.kysan.org
Με τη συνεργασία του:
__ __
306
Α.Εισαγωγη
1.ΟΡΙΣΜΟΙ
2.Η ΑΛΥΣΙΔΑ ΤΗΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ
Σύνοψη Κεφαλαίου
Ολοι οι ιατροι και ολες οι ιατρικες ειδικοτητες πρεπει να
λαμβανουν εκπαιδευση στην αναζωογονηση
Η αξιολόγηση και αντιμετώπιση του βαρέως πάσχοντος ασθενούς
και η αντιμετώπιση της καρδιακής ανακοπής αποτελούν δεξιότητες
που όλοι οι γιατροί, ανεξάρτητα ειδικότητας, πρέπει να διαθέτουν.
Προαπαιτούμενη Γνώση
1.Ανάλυση του ΗΚΓγραφήματος και των μεθόδων
παρακολούθησης (monitoring) των ασθενών
4.Γλυκαιμικός έλεγχος
Γ)Αλγόριθμοι
1.Αντιμετώπισης βραδυκαρδίας σύμφωνα με τις προδιαγραφές του
2015 του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης
Κυματομορφές απινιδωτών
Α=Κυματομορφή μονοφασικού απινιδωτή, ο οποίος χορηγεί ρεύμα
προς μία κατεύθυνση
Β=Κυματομορφή διφασικού απινιδωτή, στον οποίο το ρεύμα
κινείται για προκαθορισμένο χρονικό διάστημα προς μία
κατεύθυνση και στη συνέχεια ακολουθεί αντίθετη κατεύθυνση
ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ
Ποια ειναι η φιλοσοφια της αναπτυξης της
καρδιοπνευμονικης αναζωογονησης για την συγχρονη
ιατρικη
Η ανάπτυξη της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης είναι
συνώνυμη με την ανάπτυξη της σύγχρονης ιατρικής.
ΟΡΙΣΜΟΙ
Καρδιακη ανακοπη
Ο όρος καρδιακή ανακοπή αναφέρεται στο σταμάτημα της
καρδιακής μηχανικής δραστηριότητας, δηλαδή στη μη εξώθηση
αίματος από την καρδιακή αντλία.
Καρδιοπνευμονικη αναζωογονηση
Ο όρος καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση (cardiopulmonary
resuscitation, CPR) με συντετμημένη ονομασία στην Ελλάδα
ΚΑΡΠΑ, αναφέρεται στην επείγουσα αντιμετώπιση που απαιτείται,
για να υπερνικηθεί η ανεπάρκεια της κυκλοφορίας και της
αναπνοής.
(1)
Ορισμος-στοχοι της βασικης υποστηριξης της ζωης(ΒLS)
Ως βασική υποστήριξη της ζωής ορίζεται η αποκατάσταση της
βατότητας του αεραγωγού και η υποστήριξη της αναπνοής και της
κυκλοφορίας χωρίς τη χρήση άλλου εξοπλισμού, εκτός από μια
προστατευτική μεμβράνη στόματος ή μια προσωπίδα τσέπης.
Αεραγωγός (Α)
Πρωτο βήμα στην προσέγγιση του βαρεως πάσχοντος
ασθενους
Η αξιολόγηση και αντιμετώπιση προβλημάτων του αεραγωγού
(airway, A)αποτελούν το πρώτο βήμα στην προσέγγιση του
βαρέως πάσχοντος ασθενούς.
Αναπνοή(Β)
Δεύτερο βήμα στην προσέγγιση του βαρέως πάσχοντος
ασθενους
Είναι η αξιολόγηση και η υποστήριξη της αναπνοής
(breathing,B).
Κυκλοφορία(C)
Τρίτο βήμα στην προσέγγιση του βαρέως πάσχοντος
ασθενους
Είναι η αξιολόγηση και η υποστήριξη της κυκλοφορίας
(circulation,C).
ΚΛΙΜΑΚΑ ΓΛΑΣΚΟΒΗΣ
-Άνοιγμα οφθαλμών
Ο ασθενής:
Kαμία αντίδραση:1 βαθμός
Aνοίγει τα μάτια στον πόνο:2 βαθμοί
Aνοίγει τα μάτια στη φωνή:3 βαθμοί
Aνοίγει τα μάτια αυτόματα:4 βαθμοί
-Ομιλία
Ο ασθενής:
:1 βαθμός
:2 βαθμοί
Xρησιμοποιεί ακατάλληλες λέξεις:3 βαθμοί
Eίναι συγχυτικός, αλλά απαντά σε ερωτήσεις:4 βαθμοί
Eίναι προσανατολισμένος στο χρόνο και χώρο:5 βαθμοί
-Κινητική απάντηση
Ο ασθενής:
:1 βαθμός
(στάση
απεγκεφαλισμού):2 βαθμοί
(στάση
αποφλοίωσης):3 βαθμοί
:4 βαθμοί
:5 βαθμοί
:6 βαθμοί
Έκθεση (Ε)
Πεμπτο βήμα στην προσέγγιση του βαρέως πάσχοντος
ασθενους και παραμετροι οι οποιες εξεταζονται
Για να ολοκληρωθεί η εκτίμηση του ασθενούς, πρέπει να εξεταστεί
ολόκληρο το σώμα του(exposure, E) και να ελεγχθεί η
θερμοκρασία του.
Σπουδαιοτητα της 5ης φασης προσεγγισης του βαρεως
πασχοντος ασθενους
Η φάση αυτή είναι πολύ σημαντική καθώς μπορεί να δώσει
στοιχεία για την αιτία της επιδείνωσης του ασθενούς, όπως για
παράδειγμα:
α)Κνιδωτικό εξάνθημα εξαιτίας αλλεργικής αντίδρασης,
β)Απώλεια αίματος λόγω αιματοχεσίας,
γ)Κοιλιακή διάταση σε περίπτωση ενδοκοιλιακής αιμορραγίας ή
ειλεού.
Α1
Ως κοιλιακή μαρμαρυγή ορίζεται ο άσφυγμος χαοτικός
ανοργάνωτος ρυθμός, που χαρακτηρίζεται από κυματοειδή
ακανόνιστο διάταξη, που ποικίλλει σε μέγεθος και σχήμα με
κοιλιακή κυματομορφή>150 σφ.min
Επιδημιολογια
Συχνοτητα με την οποια εμφανιζεται και κατηγοριες
ασθενων που προσβαλλονται
Η ΚΜ είναι ο συχνότερος πρωτογενής ρυθμός καρδιακής
ανακοπής, ιδιαίτερα σε θύματα αιφνίδιου θανάτου ή σε ασθενείς με
στεφανιαία νόσο.
Α2
Ως άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία ορίζεται ο ρυθμός που
χαρακτηρίζεται από τακτικά, διαδοχικά ευρέα κοιλιακά
συμπλέγματα που δεν συνοδεύονται από επάρματα Ρ (σε
αντιδιαστολή προς την υπερκοιλιακή ταχυκαρδία)με απουσία
σφυγμού, η οποία γρήγορα μεταπίπτει σε ΚΜ
Β1
Ως κοιλιακή ασυστολία ορίζεται η μηχανική και ηλεκτρική
ασυστολία της καρδιάς,
Σημαντικές παρατηρήσεις
1.Ο χρόνος μεταξύ της διακοπής των συμπιέσεων και της
χορήγησης απινίδωσης:
7.Ανθεκτική ΚΜ/ΑΚΤ:
α)Πρέπει να ελεγχθούν οι θέσεις και η επαφή των ηλεκτρόδιων
του ΗΚΓράφου και του απινιδωτή, καθώς και η επάρκεια του μέσου
σύζευξης του ρεύματος (γέλη των ηλεκτροδίων)
Ασυστολία
Προσεχτικη μελετη και ερμηνεια του
ηλεκτροκαρδιογραφηματος
Στις περιπτώσεις που υπάρχει διάγνωση ασυστολίας, πρέπει να
ελέγχεται προσεκτικά το ΗΚΓράφημα για την παρουσία κυμάτων P,
επειδή σε αυτή την περίπτωση η κοιλιακή παύση μπορεί να
αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά με καρδιακή βηματοδότηση.
Αντιμετώπιση ασυστολίας
1.Έναρξη ΚΑΡΠΑ με αναλογία 30 συμπιέσεων προς 2 εμφυσήσεις:
α.Συνέχιση ΚΑΡΠΑ μέχρι την εξασφάλιση του αεραγωγού,
β.Μετά την εξασφάλιση του αεραγωγού, ασύγχρονη συνέχιση των
θωρακικών συμπιέσεων χωρίς διακοπή κατά τη διάρκεια του
αερισμού με ρυθμό 100-120 συμπιέσεων ανά min και 10
αναπνοών ανά min.
5.Επανέλεγχος του ρυθμού στο monitor μετά από 2 min. Εάν κατά
τον έλεγχο του ρυθμού εμφανίζεται ΚΜ/ΑΚΤ:
α)Ακολουθείται το απινιδώσιμο σκέλος του αλγόριθμου.
Β)Τα τέσσερα Τ:
1.Tension Pneumothorax (πνευμοθώρακας υπό Τάση).
2.Tamponade (περικαρδιακός επιπωματισμός).
3.Toxic substances (Τοξικές ουσίες).
4.Thromboembolism, pulmonary embolism or coronary
thrombosis (θρομβοεμβολή, πνευμονική εμβολή ή στεφανιαία
θρόμβωση).
1.Υποξία(Hypoxia)
Eλαχιστοποιηση του κινδυνου υποξιας
Ο κίνδυνος υποξίας πρέπει να ελαχιστοποιείται με την εξασφάλιση
επαρκούς αερισμού των πνευμόνων με οξυγόνο 100 %.
2.Υποογκαιμία(Hypovolaemia)
Αιτιες προκλησης αιμορραγιας και επακολουθης
υπογκαιμιας ως αιτιο ασφυγμης ηλεκτρικης δραστηριοτητας
Η άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα που προκαλείται από
υποογκαιμία οφείλεται συνήθως σε σοβαρή αιμορραγία, που
μπορεί να έχει προκληθεί από
α)Τραύμα,
β)Από αιμορραγία του γαστρεντερικού ή
γ)Ρήξη αορτικού ανευρύσματος.
3.Υπερκαλιαιμία(Hyperkalaemia)
Διαγνωστικη υποψια και επιβεβαιωση μεταβολικων
διαταραχων μεσω εργαστηριακων εξετασεων και μελετης
του ιατρικου ιστορικου το ασθενους
Η υπερκαλιαιμία, η υποκαλιαιμία, η υποασβεστιαιμία, η οξέωση και
άλλες μεταβολικές διαταραχές ανιχνεύονται από α)Τις βιοχημικές
εξετάσεις ή γεννάται η υποψία τους από
β)Το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς π.χ. νεφρική ανεπάρκεια,
χρήση διουρητικών.
4.Υποθερμία(Hypothermia )ή Υπερθερμία
Περιπτωση στην οποια μπορει ο ασθενης να παρουσιασει
υποθερμια και οργανο που χρησιμοποιειται για την μετρηση
της θερμοκρασιας και την ανιχνευση της υποθερμιας
Η υποθερμία είναι πιθανή σε κάθε περίπτωση πνιγμού. Πρέπει να
χρησιμοποιείται θερμόμετρο που μπορεί να ανιχνεύσει χαμηλές
θερμοκρασίες.
Β)Τα Τέσσερα T
2.Περικαρδιακός επιπωματισμός
Δυσκολια στην διαγνωση του περικαρδιακου επιπωματισμου
κατα την διαρκεια της καρδιακης ανακοπης
Ο περικαρδιακός επιπωματισμός (Tamponade) είναι δύσκολο να
διαγνωστεί, επειδή τα τυπικά σημεία των διατεταμένων σφαγίτιδων
και της υπότασης δεν μπορούν να αξιολογηθούν κατά τη διάρκεια
καρδιακής ανακοπής.
3.Τοξικές ουσίες
Δυσκολια στην ανιχνευση τοξικων ουσιων χωρις να
υπαρχουν σαφεις ενδειξεις απο το ιστορικο
Η δηλητηρίαση από φάρμακα ή τοξικές ουσίες (Toxic substances)
μπορεί να είναι δύσκολο να ανιχνευθεί επί απουσίας
συγκεκριμένου ιστορικού ατυχηματικής ή σκόπιμης κατάποσης.
4.Θρομβοεμβολή
Αιτια θροεμβολικης κυκλοφορικης αποφραξης
Η συχνότερη αιτία θρομβοεμβολικής (Thromboembolism)
κυκλοφορικής απόφραξης είναι η μαζική πνευμονική εμβολή.
Επιτυχία απινίδωσης
Ο όρος επιτυχής απινίδωση αναφέρεται στη διακοπή της ΚΜ/ΑΚΤ
μέσα σε 5 sec από την εφαρμογή της απινίδωσης.
1)Μονοφασική κυματομορφή:
Το ρεύμα κινείται προς μία κατεύθυνση ανάμεσα στα δύο
ηλεκτρόδια των συμβατικών απινιδωτών (Εικόνα 15.6-Α)
2)Διφασική κυματομορφή:
Το ρεύμα κινείται προς μία κατεύθυνση για ορισμένο χρονικό
διάστημα και για τον υπόλοιπο χρόνο κινείται στην ακριβώς
αντίθετη (Εικόνα 15.6-Β).
ΑΕΡΑΓΩΓΟΣ,ΑΕΡΙΣΜΟΣ,ΟΞΥΓΟΝΩΣΗ
Α)Κατά τη λαρυγγοσκόπηση
α)Μπορεί να απαιτηθεί μόνο μια μικρή διακοπή, καθώς ο
ενδοτραχειακός σωλήνας διέρχεται από τις φωνητικές χορδές,
B)Μετά τη διασωλήνωση:
1.Eπιβεβαιώνεται η σωστή θέση του ενδοτραχειακού σωλήνα, ο
οποίος στερεώνεται,
Καπνογραφία
Μετά την εξασφάλιση του αεραγωγού είναι σημαντική η χρήση της
καπνογραφίας η κυματομορφή της οποίας:
ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ
Χρησιμοτητα της τοποθετησης ενδοφλεβια γραμμης
Η τοποθέτηση αποτελεσματικής ΕΦ γραμμής, προκειμένου να
χορηγηθούν φάρμακα και υγρά, έχει πολύ μεγάλη σημασία κατά
την εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής.
Γ)Χορήγηση ΕΦ υγρών
Μόλις τοποθετηθεί η ΕΦ γραμμή, όταν υπάρχει υπόνοια ότι ο
ενδοαγγειακός όγκος είναι μειωμένος πρέπει να χορηγηθούν υγρά
όσο γίνεται πιο γρήγορα και ανεξάρτητα από την αιτιολογία της
ανακοπής.
Α)Ενδοοστική οδός
Η ενδοοστική οδός (ΕΟ) έχει πλέον καθιερωθεί ως αποτελεσματική
οδός και για τους ενήλικες
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
Ομαδες φαρμακων που σχετιζονται με την αντιμετωπιση της
καρδιακης ανακοπης
Υπάρχουν τρεις ομάδες φαρμάκων που σχετίζονται με την
αντιμετώπιση της καρδιακής ανακοπής
1)Τα αγγειοσυσπαστικά:
α)Η αδρεναλίνη, που είναι το σημαντικότερο φάρμακο στην
καρδιακή ανακοπή,
αντιαρρυθμικά:
γ)Αμιωδαρόνη,
δ)Λιδοκαΐνη,
ε)Χλωριούχο ασβέστιο,
ζ)Θειϊκό μαγνήσιο,
2)Αλλα φάρμακα:
α)Διττανθρακικό νάτριο.
Αδρεναλίνη
Μηχανισμος δρασης της αδρεναλινης και σημασια της κατα
την αναζωογονηση
Από όλα τα αγγειοσυσπαστικά που έχουν χρησιμοποιηθεί στην
αναζωογόνηση η αδρεναλίνη παραμένει το φάρμακο επιλογής στην
κοιλιακή ασυστολία λόγω της αγγειοσυσπαστικής α-αδρενεργικής
δράσης της, η οποία αυξάνει τις περιφερικές αντιστάσεις και την
αιμάτωση τόσο του μυοκαρδίου όσο και του εγκεφάλου.
Δόση ανδρεναλίνης
Οι σύγχρονες οδηγίες όσον αφορά τη χορηγούμενη δόση
αδρεναλίνης είναι:
1)1 mg ΕΦ ή ενδοοστικά κάθε 3-5 min, δόση που έχει καθοριστεί
εμπειρικά, χωρίς να υπάρχουν ενδείξεις ότι η αύξηση της
αθροιστικής δόσης αδρεναλίνης αυξάνει τα ποσοστά επιβίωσης
2)Στους ασθενείς με ασυστολία και ΗΜΔ έχει δειχτεί ότι είναι ένας
ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για δυσμενή λειτουργική
έκβαση και νοσοκομειακή θνησιμότητα.
Αντιαρρυθμικά Φάρμακα
1.Αμιωδαρόνη
Η αμιωδαρόνη (Angoron™) είναι αντιαρρυθμικό φάρμακο τάξης
ΙΙΙ.
2.Λιδοκαΐνη
3.Χλωριούχο ασβέστιο
Ενδειξη για την χορηγηση ασβεστιου
Αν και το ασβέστιο παίζει σημαντικό ρόλο στη σύσπαση του
μυοκαρδίου, εντούτοις η χορήγησή του στην τρέχουσα πρακτική
δεν συνιστάται πλέον για την καρδιακή ανακοπή, γιατί δεν
φαίνεται να βελτιώνει την επιβίωση, καθώς ενέχεται στη
μετισχαιμική βλάβη από επαναιμάτωση, η οποία προκαλεί μαζική
είσοδο Ca++ στα κύτταρα.
Δοσολογια
Το χλωριούχο ασβέστιο ενδείκνυται σε δόσεις 10 ml διαλύματος
CaCl2 10%(Calcium Chloride™) με επανάληψη της δόσης, εφόσον
χρειάζεται μετά 10 min, στις ακόλουθες περιπτώσεις:
α)Υποασβεστιαιμία,
β)Υπερκαλιαιμία,
γ)Υπερμαγνησιαιμία,
δ)Τοξικότητα από ανταγωνιστές ασβεστίου.
4.Θειϊκό μαγνήσιο
Ενδειξη του για χορηγηση στην περιπτωση καρδιακης
ανακοπης
Το θειϊκό μαγνήσιο δεν συνιστάται να χορηγείται ως ρουτίνα στην
αντιμετώπιση της καρδιακής ανακοπής.
1)Υπερωσμωτικότητα
Τα σκευάσματα διττανθρακικού νατρίου περιέχουν 1792 έως 2000
mΟsm.L-1, που οδηγούν σε υπερωσμωτικότητα με επίταση του
κώματος.
Β)Καρδιακή ανεπάρκεια
Οι αρρυθμίες μειώνουν την αποτελεσματικότητα της λειτουργίας
της καρδιάς ως αντλίας και μπορεί να μειώσουν τη στεφανιαία
αιματική ροή με αποτέλεσμα την εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας.
Γ)Ισχαιμία μυοκαρδίου
Ισχαιμία του μυοκαρδίου εμφανίζεται όταν η κατανάλωση
οξυγόνου από το μυοκάρδιο υπερβαίνει την παροχή οξυγόνου
προς αυτό.
Aιτιολογια Βραδυκαρδιας
Μπορεί να οφείλεται σε:
Α)Καρδιακά αίτια, όπως
1)Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου,
2)Σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου,
1)Shock,
2)Συγκοπή,
3)Ισχαιμία του μυοκαρδίου,
4)Καρδιακής ανεπάρκειας.
α)Εγκεφαλικη Βλαβη
Κλινικη εκδηλωση της μετα την καρδιακη ανακοπη
εγκεφαλικης βλαβης
Η μετά την καρδιακή ανακοπή εγκεφαλική βλάβη μπορεί να
εκδηλωθεί ως:
α)Κώμα,
β)Φυτική κατάσταση,
γ)Σπασμοί, επιληψία,
δ)Μετα-ανοξικές μυοκλονίες,
ε)Υποξική ισχαιμική λευκοεγκεφαλοπάθεια,
ζ)Νευρολογική γνωστική δυσλειτουργία,
η)Εγκεφαλικό θάνατο.
Επιδημιολογια
Η μετά την καρδιακή ανακοπή εγκεφαλική βλάβη είναι υπεύθυνη
για τους περισσότερους μελλοντικούς θανάτους μετά την ανακοπή.
β)Δυσλειτουργία του μυοκαρδίου μετά την ανακοπή
Η δυσλειτουργία του μυοκαρδίου αποτελεί σύνηθες φαινόμενο
μετά την ανακοπή, το οποίο τυπικά βελτιώνεται σε 2-3 ημέρες.
Γ)Χορήγηση καταστολής
Συνηθης πρακτικη που χρησιμοποιεται με την χορηγηση
καταστολης
Η χορήγηση καταστολής και ο μηχανικός αερισμός των πνευμόνων
του ασθενούς έως και 24 ώρες μετά την ROSC αποτελούν συνήθη
πρακτική.
Θεραπευτική υποθερμία
Η ήπια υποθερμία πιστεύεται ότι καταστέλλει πολλές από τις
χημικές αντιδράσεις που σχετίζονται με την βλάβη της
επαναιμάτωσης.
Α)Κλινικές δοκιμασίες
1)Τις πρώτες ώρες μετά την ROSC δεν υπάρχουν νευρολογικά
σημεία που να μπορούν να προβλέψουν τη νευρολογική έκβαση.
3)Η απουσία του αντανακλαστικού της κόρης στο φως την τρίτη
ημέρα μετά την ανακοπή και η απουσία κινητικής απάντησης σε
επώδυνο ερέθισμα επίσης κατά την τρίτη ημέρα, είναι ανεξάρτητοι
προγνωστικοί παράγοντες κακής έκβασης (θάνατος ή φυτική
κατάσταση) με πολύ υψηλή εξειδίκευση
Β)Βιοχημικοί δείκτες
Αυξημένα επίπεδα της ειδικής ενολάσης των νευρικών
κυττάρων(neuron speific enolase, NSE)αποτελούν δείκτη κακής
έκβασης.
Όμως επί του παρόντος δεν υπάρχει ουδός της τιμής της
πρωτεΐνης αυτής που να προβλέπει κακή έκβαση με 0 % ψευδώς
θετικά αποτελέσματα
Γ)Ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος
1)Ο έλεγχος με σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά του μέσου
νεύρου σε ασθενείς που παραμένουν σε κωματώδη κατάσταση για
24 ώρες μετά την καρδιακή ανακοπή, χωρίς να έχουν
αντιμετωπιστεί με θεραπευτική υποθερμία, προβλέπει κακή έκβαση
με 100 % εξειδίκευση
Κριτήρια Αξιολόγησης
Κριτήριο Αξιολόγησης 1
Κριτήριο Αξιολόγησης 2
Σχετικά με την απινίδωση και τους απινιδωτές:
1.Το shock πρέπει να χορηγείται στην εκπνοή
2.Κατά τη διάρκεια φόρτισης του απινιδωτή γίνονται
θωρακικές συμπιέσεις
4.Το πρώτο shock έχει ενέργεια 120-150 J όταν
χρησιμοποιείται διφασικός απινιδωτής
Κριτήριο Αξιολόγησης 3
Ασθενής μεταφέρεται στο τμήμα επειγόντων με απώλεια
συνείδησης. Συνδέεται σε monitor το οποίο δείχνει το κάτωθι
ηλεκτροκαρδιογράφημα.
Κριτήριο Αξιολόγησης 4
Σε περίπτωση επιμένουσας καρδιακής ανακοπής ποιές ανατάξιμες
αιτίες πρέπει να αποκλειστούν και να διορθωθούν;
1)Υποξία,
2)Υποογκαιμία,
3)Υποθερμία,
4)Υπερθερμία,
5)Υπόκαλιαιμία,
6)Υπέρκαλιαιμία,
7)Μεταβολικές διαταραχές,
9)Περικαρδιακός επιπωματισμός,
10)Τοξίνες,
11)Θρομβοεμβολικά επεισόδια
Κεφάλαιο 15ο
Εξειδικευμένη Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση
Αλγόριθμος 15.1. Εξειδικευμένη Υποστήριξη της Ζωής σύμφωνα με τις προδιαγραφές του 2015 του Ευρωπαϊκού
Συμβουλίου Αναζωογόνησης [9]. Copyright European Resuscitation Council ─www.erc.edu─ 2016_NGL_004. .. 562
Αλγόριθμος 15.2. Αντιμετώπιση βραδυκαρδίας σύμφωνα με τις προδιαγραφές του 2015 του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου
Αναζωογόνησης [9]. Copyright European Resuscitation Council ─www.erc.edu─ 2016_NGL_004. ...................... 575
Αλγόριθμος 15.3. Αρχική εκτίμηση ασθενούς με ταχυαρρυθμία, σύμφωνα με τις προδιαγραφές του 2015 του
Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης [9]. Copyright European Resuscitation Council ─www.erc.edu─
2016_NGL_004. ......................................................................................................................................................... 576
Αλγόριθμος 15.4. Αντιμετώπιση ταχυαρρυθμιών σύμφωνα με τις προδιαγραφές του 2015 του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου
Αναζωογόνησης [9]. Copyright European Resuscitation Council ─www.erc.edu─ 2016_NGL_004. ...................... 577
Εικόνα 15.1. Η αλυσίδα της επιβίωσης σύμφωνα με το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης. ................................. 556
Εικόνα 15.2. ΗΚΓράφημα κοιλιακής μαρμαρυγής. .......................................................................................................... 560
Εικόνα 15.3. ΗΚΓράφημα κοιλιακής ταχυκαρδίας. ......................................................................................................... 560
Εικόνα 15.4. ΗΚΓράφημα κοιλιακής ασυστολίας. ........................................................................................................... 560
Εικόνα 15.5. ΗΚΓράφημα άσφυγμης ηλεκτρικής δραστηριότητας. Η ΗΚΓ εικόνα είναι συμβατή με καρδιακή παροχή
αλλά κλινικά ο ασθενής είναι σε ανακοπή. ................................................................................................................. 560
Εικόνα 15.6. Κυματομορφές απινιδωτών. Α = Κυματομορφή μονοφασικού απινιδωτή, ο οποίος χορηγεί ρεύμα προς μία
κατεύθυνση. Β = Κυματομορφή διφασικού απινιδωτή, στον οποίο το ρεύμα κινείται για προκαθορισμένο χρονικό
διάστημα προς μία κατεύθυνση και στη συνέχεια ακολουθεί αντίθετη κατεύθυνση. ................................................. 567
Εικόνα 15.7. Τοποθέτηση ηλεκτροδίων απινιδωτή. Α = Ηλεκτρόδια απινίδωσης (paddles) για τον ενήλικα. Β =
Αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια για ενήλικα. ....................................................................................................................... 568
Εικόνα 15.8. Ενδοοστική έγχυση διαλυμάτων μέσω των μεγάλων ενδομυελικών φλεβικών καναλιών. Η βελόνα
κατευθύνεται μακριά από το επιφυσιακό άκρο για την αποτροπή του κινδύνου βλάβης. .......................................... 570
15.1 ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ
Η ανάπτυξη της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης είναι συνώνυμη με την ανάπτυξη της σύγχρονης
ιατρικής. Η σημασία της έγινε ιδιαίτερα αισθητή τα τελευταία κυρίως χρόνια, μετά τη διαπίστωση ότι το
άτομο, του οποίου η καρδιά σταματάει να χτυπάει, δεν πρέπει να θεωρείται νεκρό.
Ο θάνατος του ατόμου θεωρείται ότι έχει επέλθει μόνον όταν διαπιστωθεί ότι είναι νεκρό το εγκεφαλικό
του στέλεχος, όπου εδράζονται τα κέντρα της αναπνοής και της κυκλοφορίας και από όπου διέρχονται οι οδοί
της συνείδησης (ο δικτυωτός σχηματισμός).
554
Εξειδικευμένη Αναζωογόνηση
Για τον λόγο αυτόν, σε περίπτωση ανακοπής χρειάζεται όσο το δυνατόν πιο γρήγορα να αρχίσει η
υποστήριξη της λειτουργίας της καρδιάς και της αναπνοής, προκειμένου να προληφθεί η βλάβη του
εγκεφαλικού στελέχους.
Το κύριο έναυσμα για την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση, όπως την εφαρμόζουμε σήμερα,
ουσιαστικά το έδωσαν κάποιες σημαντικές παρατηρήσεις:
τo 1744, o John Fothergill δημοσίευσε την περίπτωση ενός ασθενούς, ο οποίος μετά από εισπνοή
ατμών από κάρβουνο «ήταν φαινομενικά νεκρός» και αντιμετωπίστηκε με επιτυχία με αναζωογόνηση
στόμα-με-στόμα,
το 1954, ο Elam έδειξε ότι ο αερισμός στόμα-με-στόμα, χρησιμοποιώντας τον εκπνεόμενο αέρα του
διασώστη, μπορεί να επιτύχει ικανοποιητικό αερισμό και οξυγόνωση σε άτομα που βρίσκονται σε
άπνοια λόγω μυοχάλασης κατά την αναισθησία,
το 1957, ο Kouwenhoven ανέπτυξε τον εξωτερικό απινιδωτή,
το 1960, και πάλι ο Kouwenhoven εφάρμοσε εξωτερικές συμπιέσεις του θωρακικού τοιχώματος και
έδειξε ότι μπορεί έτσι να εξασφαλιστεί επαρκής καρδιακή παροχή και κυκλοφορία στα ζωτικά
όργανα.
Από τότε, το κλινικό και ερευνητικό ενδιαφέρον γύρω από την Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση
συνεχίζει να ανανεώνεται, πυροδοτούμενο από την αναγνώριση των σημαντικών ελλειμμάτων, που ακόμη
υπάρχουν, τόσο στην πρακτική εφαρμογή της αναζωογόνησης, μέσα και έξω από το νοσοκομείο, όσο και στις
γνώσεις μας γύρω από βασικά θέματα του τεράστιου αυτού κεφαλαίου.
Η επιτυχία της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης εξαρτάται από τα κίνητρα και την απόδοση όχι
μόνον των γιατρών και των διασωστών, αλλά και των εκπαιδευμένων πολιτών. Για να είναι η αναζωογόνηση
αποτελεσματική και να εφαρμόζεται χωρίς καθυστέρηση και χωρίς προβλήματα συντονισμού, έχουν
συσταθεί προδιαγραφές και οδηγίες με διεθνή εφαρμογή, που αναθεωρούνται ανά πενταετία σύμφωνα με τις
εκπαιδευτικές ανάγκες, την κλινική πρακτική και τα νεώτερα πειραματικά και κλινικά δεδομένα. Οι
τελευταίες ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες εκδόθηκαν στις 15 Οκτωβρίου 2015 από το Ευρωπαϊκό
Συμβούλιο Αναζωογόνησης [3].
15.1.1 ΟΡΙΣΜΟΙ
Ο όρος καρδιακή ανακοπή αναφέρεται στο σταμάτημα της καρδιακής μηχανικής δραστηριότητας, δηλαδή στη
μη εξώθηση αίματος από την καρδιακή αντλία.
Ο όρος καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση (cardiopulmonary resuscitation, CPR) με συντετμημένη
ονομασία στην Ελλάδα ΚΑΡΠΑ, αναφέρεται στην επείγουσα αντιμετώπιση που απαιτείται, για να υπερνικηθεί η
ανεπάρκεια της κυκλοφορίας και της αναπνοής.
Στην Ελλάδα, ο όρος ΚΑΡΠΑ (καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση) προτάθηκε το 1997 από το
Ελληνικό Συμβούλιο Αναζωογόνησης (ΕΣΑΝ) και έκτοτε έχει επικρατήσει.
Η ΚΑΡΠΑ έχει δύο στάδια:
Βασική ΚΑΡΠΑ ή βασική υποστήριξη της ζωής (basic life support, BLS),
Εξειδικευμένη ΚΑΡΠΑ ή εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής (advanced life support, ALS). Ο όρος
«εξειδικευμένη» θεωρείται κατά τους συγγραφείς ως η καλύτερη ερμηνεία του αγγλικού όρου
«advanced» και έχει αναγνωριστεί από το 1997 από το ΕΣΑΝ.
Ως βασική υποστήριξη της ζωής ορίζεται η αποκατάσταση της βατότητας του αεραγωγού και η
υποστήριξη της αναπνοής και της κυκλοφορίας χωρίς τη χρήση άλλου εξοπλισμού, εκτός από μια προστατευτική
μεμβράνη στόματος ή μια προσωπίδα τσέπης.
Η βασική υποστήριξη της ζωής περιλαμβάνει:
την αρχική αξιολόγηση του ατόμου, το οποίο κατέρρευσε,
τη διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού και την τοποθέτηση του πάσχοντος, ο οποίος αναπνέει
αλλά δεν έχει συνείδηση, σε θέση ανάνηψης,
τον αερισμό του πάσχονος, ο οποίος δεν αναπνέει, με τον εκπνεόμενο αέρα του διασώστη
(εμφυσήσεις αναζωογόνησης στους πνεύμονες του θύματος),
τις θωρακικές συμπιέσεις του πάσχοντος ώστε να κυκλοφορήσει το αίμα στα ζωτικά όργανα.
Η εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής αναφέρεται στην αποκατάσταση της κυκλοφορίας και της
αναπνοής με τη χρήση ειδικού εξοπλισμού και φαρμάκων που στοχεύουν στην αποκατάσταση αυτοδύναμης
555
Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου
οξυγόνωσης των ιστών και την υποστήριξη της καρδιακής λειτουργίας, της καρδιακής παροχής και των ζωτικών
λειτουργιών μετά την αναζωογόνηση.
Οι φροντίδες μετά την αναζωογόνηση (post-resuscitation care) παρέχονται στη ΜΕΘ και αποβλέπουν
στη διατήρηση και υποστήριξη, εφόσον χρειάζεται, της κυκλοφορίας, της ανταλλαγής των αερίων, της
νευρολογικής και νεφρικής λειτουργίας και στην αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση των αιτίων και
επιπλοκών της ανακοπής.
556
Εξειδικευμένη Αναζωογόνηση
Επομένως, η προσέγγιση του βαρέως πάσχοντος ασθενούς πρέπει να είναι συστηματική, τυποποιημένη,
και εστιασμένη στην αναγνώριση προβλημάτων από το αναπνευστικό, το καρδιαγγειακό σύστημα αλλά και
το κεντρικό νευρικό σύστημα σύμφωνα με τον μνημοτεχνικό κανόνα ABCDE [όπου D (disability) η
νευρολογική κατάσταση και E (exposure) η έκθεση του ασθενούς κατά τη φυσική εξέταση].
Η αξιολόγηση και αντιμετώπιση προβλημάτων του αεραγωγού (airway, A) αποτελούν το πρώτο βήμα στην
προσέγγιση του βαρέως πάσχοντος ασθενούς.
Αξιολόγηση του αεραγωγού
Η εκτίμηση της βατότητας του αεραγωγού στηρίζεται:
στην ομιλία:
αν ο ασθενής μπορεί να μιλήσει, σημαίνει ότι ο αεραγωγός είναι ελεύθερος,
στην παρουσία δύσπνοιας ή δυσκολίας στην αναπνοή,
στην παρουσία παθολογικών ήχων:
εισπνευστικού συριγμού, που υποδηλώνει εξωθωρακική απόφραξη του αεραγωγού,
εκπνευστικού συριγμού, που σημαίνει ενδοθωρακική απόφραξη,
«γουργουρισμάτων» (gurgling), που υποδηλώνουν την παρουσία υγρών στον αεραγωγό,
στην παρατήρηση του τύπου της αναπνοής, ο οποίος μπορεί να υποδηλώνει αναπνευστική δυσχέρεια,
όπως:
παράδοξη αναπνοή,
εισολκή της σφαγής και των μεσοπλεύριων διαστημάτων,
χρήση των επικουρικών μυών.
Απελευθέρωση του αεραγωγού
Ο αεραγωγός μπορεί να απελευθερωθεί (βλέπε Κεφάλαιο 3.3) με:
απλούς χειρισμούς όπως:
την έκταση της κεφαλής και την ανύψωση του πηγουνιού,
την ανάσπαση της κάτω γνάθου,
τη χρήση απλών βοηθημάτων π.χ. τεχνητού αεραγωγού,
την εφαρμογή εξειδικευμένων τεχνικών όπως:
η εισαγωγή λαρυγγικής μάσκας,
η ενδοτραχειακή διασωλήνωση.
Ανεξάρτητα από τη μέθοδο που επιλέγεται, πρέπει να χορηγείται συμπληρωματικό οξυγόνο στον ασθενή.
Το δεύτερο βήμα στην προσέγγιση του βαρέως πάσχοντος είναι η αξιολόγηση και η υποστήριξη της
αναπνοής (breathing, B).
Αξιολόγηση της αναπνοής
Η εκτίμηση της αναπνοής στηρίζεται στην καλή φυσική εξέταση του αναπνευστικού που περιλαμβάνει:
τη μέτρηση του αριθμού των αναπνοών ανά λεπτό,
την επισκόπηση της έκπτυξης των ημιθωρακίων ή και της χρήσης των επικουρικών μυών,
την ακρόαση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος,
την επίκρουση των ημιθωρακίων,
τη μέτρηση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης με σφυγμικό οξύμετρο.
Αντιμετώπιση διαταραχών της αναπνοής
Αρχικά εξασφαλίζεται ο αεραγωγός και χορηγείται στον ασθενή οξυγόνο ενώ παράλληλα γίνονται
προσπάθειες για την αναγνώριση και την αντιμετώπιση του αιτίου π.χ. χορήγηση αντιβιοτικών για τη
θεραπεία της πνευμονίας.
Εάν η αναπνοή είναι σημαντικά ανεπαρκής πρέπει να υποστηριχθεί σε περιβάλλον ΜΕΘ με την εφαρμογή
μηχανικού αερισμού.
557
Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου
Το τρίτο βήμα στην προσέγγιση του βαρέως πάσχοντος είναι η αξιολόγηση και η υποστήριξη της
κυκλοφορίας (circulation, C).
Αξιολόγηση της κυκλοφορίας
Η εκτίμηση της κυκλοφορίας βασίζεται:
στη μέτρηση των σφύξεων και της αρτηριακής πίεσης,
στην εκτίμηση της τριχοειδικής επαναπλήρωσης,
σε έμμεσα συμπτώματα και σημεία που δείχνουν την επάρκεια της αιμάτωσης των ζωτικών οργάνων,
όπως:
το θωρακικό άλγος, που υποδηλώνει διαταραχή στην αιμάτωση της καρδιάς,
η διαταραγμένη νοητική κατάσταση, που μπορεί να σημαίνει εγκεφαλική υποάρδευση,
η μειωμένη διούρηση, που μπορεί να οφείλεται σε υποάρδευση των νεφρών,
στην παρουσία εμφανούς αιμορραγίας ή άλλης εστίας απώλειας υγρών.
Για τη συνολική αξιολόγηση της κυκλοφορίας είναι αναγκαία η σύνδεση του ασθενούς με monitor
ζωτικών παραμέτρων και η καταγραφή του ΗΚΓραφήματος 12 απαγωγών.
Επίσης εξασφαλίζεται η ενδοφλέβια πρόσβαση και λαμβάνεται δείγμα αίματος για εργαστηριακές
εξετάσεις.
Αντιμετώπιση προβλημάτων από την κυκλοφορία
Η αντιμετώπιση των προβλημάτων της κυκλοφορίας είναι αιτιολογική και εξαρτάται από τα ευρήματα της
κλνικής εξέτασης. Για παράδειγμα η σοβαρή υπόταση:
αρχικά αντιμετωπίζεται με υγρά ή και αγγειοσυσπαστικά,
παράλληλα γίνεται κλήση για βοήθεια,
λαμβάνονται μέτρα για την αντιμετώπιση εμφανούς αιμορραγίας και ζητείται μετάγγιση αίματος,
ζητούνται περαιτέρω εξετάσεις (π.χ. υπερηχογράφημα κοιλίας) για διευκρίνιση του αιτίου της
κυκλοφορικής κατάρριψης.
Η εκτίμηση της νευρολογικής κατάστασης (disability, D) του ασθενούς ακολουθεί την εκτίμηση και
σταθεροποίηση της αναπνοής και της κυκλοφορίας.
ΚΛΙΜΑΚΑ ΓΛΑΣΚΟΒΗΣ
Άνοιγμα οφθαλμών
Ο ασθενής:
ανοίγει τα μάτια αυτόματα: 4 βαθμοί
ανοίγει τα μάτια στη φωνή: 3 βαθμοί
ανοίγει τα μάτια στον πόνο: 2 βαθμοί
καμία αντίδραση: 1 βαθμός
Ομιλία
Ο ασθενής:
είναι προσανατολισμένος στο χρόνο και χώρο: 5 βαθμοί
είναι συγχυτικός, αλλά απαντά σε ερωτήσεις: 4 βαθμοί
χρσιμοποιεί ακατάλληλες λέξεις: 3 βαθμοί
βγάζει ακατανόητους ήχους: 2 βαθμοί
δεν παρουσιάζει κάποια αντίδραση: 1 βαθμός
Κινητική απάντηση
Ο ασθενής:
εκτελεί εντολές: 6 βαθμοί
εντοπίζει το επώδυνο ερέθισμα: 5 βαθμοί
αποσύρει τα άνω άκρα στα επώδυνα ερεθίσματα: 4 βαθμοί
έχει ανώμαλη κάμψη στα επώδυνα ερεθίσματα (στάση αποφλοίωσης): 3 βαθμοί
έχει ανώμαλη έκταση στα επώδυνα ερεθίσματα (στάση απεγκεφαλισμού): 2 βαθμοί
δεν παρουσιάζει κάποια αντίδραση: 1 βαθμός
558
Εξειδικευμένη Αναζωογόνηση
Για να ολοκληρωθεί η εκτίμηση του ασθενούς, πρέπει να εξεταστεί ολόκληρο το σώμα του (exposure, E) και
να ελεγχθεί η θερμοκρασία του. Η φάση αυτή είναι πολύ σημαντική καθώς μπορεί να δώσει στοιχεία για την
αιτία της επιδείνωσης του ασθενούς, όπως για παράδειγμα:
κνιδωτικό εξάνθημα εξαιτίας αλλεργικής αντίδρασης,
απώλεια αίματος λόγω αιματοχεσίας,
κοιλιακή διάταση σε περίπτωση ενδοκοιλιακής αιμορραγίας ή ειλεού.
Κατά το στάδιο αυτό πρέπει να λαμβάνονται μέτρα για τη διατήρηση της αξιοπρέπειας του ασθενούς.
Στο τέλος της εξέτασης πρέπει να σκεπάζεται πάλι ο ασθενής για την αποφυγή υποθερμίας.
559
Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου
Εικόνα 15.5. ΗΚΓράφημα άσφυγμης ηλεκτρικής δραστηριότητας. Η ΗΚΓ εικόνα είναι συμβατή με καρδιακή παροχή αλλά
κλινικά ο ασθενής είναι σε ανακοπή.
560
Εξειδικευμένη Αναζωογόνηση
Εάν ο ρυθμός είναι κοιλιακή μαρμαρυγή ή άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία (ΚΜ/ΑΚΤ) η αντιμετώπιση
ακολουθεί τα παρακάτω βήματα (Αλγόριθμος 15.1) [9].
Βήμα 1 — Χορήγηση 1ης απινίδωσης:
συνέχιση ΚΑΡΠΑ μέχρι να φορτίσει ο απινιδωτής,
χορήγηση shock 120-150 J διφασικού ρεύματος (360 J μονοφασικού),
συνέχιση της ΚΑΡΠΑ αμέσως για 2 min με αναλογία συμπιέσεων-εμφυσήσεων 30:2, χωρίς
επαναξιολόγηση του ρυθμού ή ψηλάφηση για σφυγμό,
εξασφάλιση του αεραγωγού κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ,
εφόσον έχει εξασφαλιστεί ο αεραγωγός, οι συμπιέσεις και ο αερισμός γίνονται ασύγχρονα, με
ρυθμό 100-120 συμπιέσεις ανά min και 10 εμφυσήσεις ανά min,
μικρή παύση μετά από 2 min για να ελεγχθεί ο ρυθμός στο monitor του απινιδωτή.
Βήμα 2 — Εάν επιμένει η ΚΜ/ΑΚΤ :
χορήγηση 2ης απινίδωσης (150-360 J διφασικού ρεύματος ή 360 J μονοφασικού),
εφαρμογή αμέσως μετά ΚΑΡΠΑ για 2 min,
μικρή παύση μετά από 2 min για να ελεγχθεί ο ρυθμός στο monitor του απινιδωτή.
Βήμα 3 — Εάν συνεχίζεται η ΚΜ/ΑΚΤ:
χορήγηση αμέσως 3ης απινίδωσης (150-360 J διφασικού ρεύματος ή 360 J μονοφασικού),
εφαρμογή αμέσως ΚΑΡΠΑ για 2 min,
χορήγηση ΕΦ ή ενδοοστικά (ΕΟ) αδρεναλίνης 1 mg και ΕΦ αμιωδαρόνης 300 mg,
μικρή παύση μετά από 2 min για να ελεγχθεί ο ρυθμός στο monitor του απινιδωτή.
Βήμα 4 — Εάν επιμένει η ΚΜ/ΑΚΤ :
χορήγηση αμέσως 4ης απινίδωσης (150-360 J διφασικού ρεύματος ή 360 J μονοφασικού),
αμέσως μετά εφαρμογή ΚΑΡΠΑ για 2 min,
μικρή παύση για να ελεγχθεί ο ρυθμός στο monitor του απινιδωτή.
561
Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου
Αλγόριθμος 15.1. Εξειδικευμένη Υποστήριξη της Ζωής σύμφωνα με τις προδιαγραφές του 2015 του Ευρωπαϊκού
Συμβουλίου Αναζωογόνησης [9]. Copyright European Resuscitation Council ─www.erc.edu─ 2016_NGL_004.
Βήμα 5 — Χορήγηση αδρεναλίνης 1 mg ΕΦ αμέσως πριν από τις επόμενες απινιδώσεις (περίπου
κάθε 3-5 min, δηλαδή περίπου κάθε δεύτερο κύκλο ΚΑΡΠΑ):
χορήγηση αμέσως 5ης απινίδωσης (150-360 J διφασικού ρεύματος ή 360 J μονοφασικού),
εφαρμογή ΚΑΡΠΑ αμέσως μετά την απινίδωση για 2 min,
562
Εξειδικευμένη Αναζωογόνηση
563
Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου
εάν κατά την παρουσία ενός οργανωμένου ρυθμού υπάρχει οποιαδήποτε αμφιβολία για την
ύπαρξη σφυγμού, ξαναρχίzει η ΚΑΡΠΑ.
Εάν ο ασθενής έχει αυτόματη αποκατάσταση της κυκλοφορίας, αρχίζουν οι προβλεπόμενες για μετά
την αναζωογόνηση φροντίδες.
Χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων κατά την καρδιακή ανακοπή:
δεν έχει αποδειχθεί ότι αυξάνουν το ποσοστό επιβίωσης μέχρι την έξοδο του ασθενούς από το
νοσοκομείο,
σε σύγκριση με το placebo και τη λιδοκαΐνη, η χρήση αμιωδαρόνης σε κοιλιακή μαρμαρυγή
ανθεκτική στην απινίδωση βελτιώνει τα ποσοστά επιβίωσης μέχρι την εισαγωγή σε νοσοκομείο,
σε περίπτωση ανθεκτικής ή υποτροπιάζουσας ΚΜ/ΑΚΤ μπορεί να χορηγηθεί επιπλέον μία δόση
αμιωδαρόνης των 150 mg μετά το 5ο shock,
εάν η αμιωδαρόνη δεν είναι διαθέσιμη, μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά η λιδοκαΐνη σε
δόση 1 mg.kg-1, η οποία δεν πρέπει να χορηγηθεί εάν έχει ήδη χορηγηθεί αμιωδαρόνη,
χορήγηση μαγνησίου (2 g σε ΕΦ εφάπαξ δόση) σε ανθεκτική στην απινίδωση πολύμορφη ΚΤ
(torsades de pointes) και εφόσον υπάρχει πιθανότητα υπομαγνησιαιμίας (π.χ. ασθενής που
λαμβάνει διουρητικά).
Ανθεκτική ΚΜ/ΑΚΤ:
πρέπει να ελεγχθούν οι θέσεις και η επαφή των ηλεκτρόδιων του ΗΚΓράφου και του απινιδωτή,
καθώς και η επάρκεια του μέσου σύζευξης του ρεύματος (γέλη των ηλεκτροδίων).
Η διάρκεια των προσπαθειών αναζωογόνησης:
είναι θέμα κλινικής κρίσης, που πρέπει να λαμβάνει υπόψη την προοπτική επιτυχούς έκβασης,
εφόσον θεωρήθηκε σωστό να αρχίσει η αναζωογόνηση, συνήθως θεωρείται ότι αυτή αξίζει να
συνεχιστεί για όσο χρονικό διάστημα ο ασθενής παραμένει σε ΚΜ/ΑΚΤ.
Επί αμφιβολίας εάν ο καρδιακός ρυθμός είναι ασυστολία ή πολύ λεπτή ΚΜ:
δεν πρέπει να επιχειρείται απινίδωση,
πρέπει να συνεχίζονται οι θωρακικές συμπιέσεις και ο αερισμός,
η πολύ λεπτή ΚΜ, που είναι δύσκολο να διακριθεί από ασυστολία, είναι απίθανο να αναταχθεί με
απινίδωση σε ρυθμό συμβατό με την καρδιακή παροχή,
η εφαρμογή καλής ποιότητας ΚΑΡΠΑ μπορεί να βελτιώσει το εύρος και τη συχνότητα της ΚΜ,
και κατά συνέπεια την πιθανότητα επιτυχούς απινίδωσης σε ρυθμό συμβατό με την καρδιακή
παροχή.
Οι ασθενείς με άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα συχνά έχουν μερικές μηχανικές μυοκαρδιακές συστολές,
αλλά αυτές είναι πολύ ασθενείς, για να παράγουν ανιχνεύσιμο σφυγμό ή αρτηριακή πίεση.
Η ΑΗΔ μπορεί να προκληθεί από αναστρέψιμες καταστάσεις, οι οποίες είναι δυνατόν να
αντιμετωπιστούν (βλέπε 15.3.5). Η επιβίωση μετά από καρδιακή ανακοπή με ασυστολία ή ΑΗΔ δεν είναι
πιθανή, εάν δεν βρεθεί και δεν αντιμετωπιστεί γρήγορα και αποτελεσματικά το αίτιο (και υπό τον όρο ότι
αυτό είναι αναστρέψιμο) [9].
Αντιμετώπιση άσφυγμης ηλεκτρικής δραστηριότητας
Έναρξη ΚΑΡΠΑ με αναλογία 30 συμπιέσεων προς 2 εμφυσήσεις:
συνέχιση ΚΑΡΠΑ μέχρι την εξασφάλιση του αεραγωγού,
μετά την εξασφάλιση του αεραγωγού, ασύγχρονη συνέχιση των θωρακικών συμπιέσεων χωρίς
διακοπή κατά τη διάρκεια του αερισμού με ρυθμό 100-120 συμπιέσεων ανά min και 10 αναπνοών
ανά min.
Χορήγηση αδρεναλίνης 1 mg ΕΦ ή ΕΟ μόλις επιτευχθεί ενδοαγγειακή πρόσβαση.
Επανέλεγχος του ρυθμού στο monitor μετά από 2 min. Εάν εμφανίζεται οργανωμένη ηλεκτρική
δραστηριότητα, αρχίζει έλεγχος για σφυγμό και/ή σημεία ζωής:
564
Εξειδικευμένη Αναζωογόνηση
εάν υπάρχει σφυγμός και/ή σημεία ζωής, ξεκινούν οι προβλεπόμενες για μετά την αναζωογόνηση
φροντίδες,
εάν δεν υπάρχει σφυγμός και/ή σημεία ζωής (ΑΗΔ), συνέχιση ΚΑΡΠΑ,
επανέλεγχος του ρυθμού μετά από 2 min, ανάλογη αντιμετώπιση και χορήγηση περαιτέρω
αδρεναλίνης 1 mg ΕΦ κάθε 3-5 min (μετά από κάθε δεύτερο κύκλο ΚΑΡΠΑ).
Εάν κατά τον έλεγχο του ρυθμού εμφανίζεται ΚΜ/ΑΚΤ:
ακολουθήστε το απινιδώσιμο σκέλος του αλγόριθμου.
Εάν κατά τον έλεγχο του ρυθμού εμφανιστεί ασυστολία ή αγωνιώδης ρυθμός:
συνέχιση ΚΑΡΠΑ,
επανέλεγχος του ρυθμού μετά από 2 min, ανάλογη αντιμετώπιση και χορήγηση περαιτέρω
αδρεναλίνης 1 mg ΕΦ κάθε 3-5 min (μετά από κάθε δεύτερο κύκλο ΚΑΡΠΑ).
15.3.4.2 Ασυστολία
Στις περιπτώσεις που υπάρχει διάγνωση ασυστολίας, πρέπει να ελέγχεται προσεκτικά το ΗΚΓράφημα για την
παρουσία κυμάτων P, επειδή σε αυτή την περίπτωση η κοιλιακή παύση μπορεί να αντιμετωπιστεί
αποτελεσματικά με καρδιακή βηματοδότηση. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι προσπάθειες βηματοδότησης της
αληθούς ασυστολίας είναι πιθανό να μην είναι επιτυχείς [9].
Αντιμετώπιση ασυστολίας
Έναρξη ΚΑΡΠΑ με αναλογία 30 συμπιέσεων προς 2 εμφυσήσεις:
συνέχιση ΚΑΡΠΑ μέχρι την εξασφάλιση του αεραγωγού,
μετά την εξασφάλιση του αεραγωγού, ασύγχρονη συνέχιση των θωρακικών συμπιέσεων χωρίς
διακοπή κατά τη διάρκεια του αερισμού με ρυθμό 100-120 συμπιέσεων ανά min και 10 αναπνοών
ανά min.
Έλεγχος των απαγωγών του ΗΚΓράφου για σωστή εφαρμογή, χωρίς διακοπή της ΚΑΡΠΑ.
Χορήγηση αδρεναλίνης 1 mg ΕΦ ή ΕΟ μόλις επιτευχθεί ενδοαγγειακή πρόσβαση.
Επανέλεγχος του ρυθμού στο monitor μετά από 2 min. Εάν συνεχίζεται η ασυστολία:
συνέχιση ΚΑΡΠΑ,
χορήγηση αδρεναλίνης 1 mg ΕΦ ή ΕΟ κάθε 3-5 min (μετά από κάθε δεύτερο κύκλο ΚΑΡΠΑ).
Επανέλεγχος του ρυθμού στο monitor μετά από 2 min. Εάν κατά τον έλεγχο του ρυθμού εμφανίζεται
ΚΜ/ΑΚΤ:
ακολουθείται το απινιδώσιμο σκέλος του αλγόριθμου.
565
Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου
Υποξία (Hypoxia)
Ο κίνδυνος υποξίας πρέπει να ελαχιστοποιείται με την εξασφάλιση επαρκούς αερισμού των
πνευμόνων με οξυγόνο 100 %.
Ο γιατρός πρέπει να βεβαιωθεί ότι υπάρχει επαρκής ανύψωση του θώρακα και αναπνευστικό
ψιθύρισμα αμφοτερόπλευρα. Ελέγχει προσεκτικά ότι ο ενδοτραχειακός σωλήνας δεν είναι
λανθασμένα τοποθετημένος στον δεξιό βρόγχο ή στον οισοφάγο χρησιμοποιώντας τις τεχνικές
παρακολούθησης (βλέπε 15.4.2).
Υποογκαιμία (Hypovolaemia)
Η άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα που προκαλείται από υποογκαιμία οφείλεται συνήθως σε
σοβαρή αιμορραγία, που μπορεί να έχει προκληθεί από τραύμα, από αιμορραγία του γαστρεντερικού
ή ρήξη αορτικού ανευρύσματος.
Ο ενδοαγγειακός όγκος πρέπει να αποκατασταθεί γρήγορα με υγρά σε συνδυασμό με επείγουσα
χειρουργική επέμβαση, για να σταματήσει την αιμορραγία.
Υπερκαλιαιμία (Hyperkalaemia)
Η υπερκαλιαιμία, η υποκαλιαιμία, η υποασβεστιαιμία, η οξέωση και άλλες μεταβολικές διαταραχές
ανιχνεύονται από τις βιοχημικές εξετάσεις ή γεννάται η υποψία τους από το ιατρικό ιστορικό του
ασθενούς, π.χ. νεφρική ανεπάρκεια, χρήση διουρητικών.
Το ΗΚΓράφημα 12 απαγωγών μπορεί να εμφανίζει χαρακτηριστικά που δηλώνουν αυτές τις
διαταραχές.
Σε περίπτωση υπερκαλιαιμίας, υποασβεστιαιμίας και υπερδοσολογίας ανταγωνιστών ασβεστίου,
ενδείκνυται η ενδοφλέβια χορήγηση χλωριούχου ασβεστίου.
Υποθερμία (Hypothermia ) ή υπερθερμία
Η υποθερμία είναι πιθανή σε κάθε περίπτωση πνιγμού. Πρέπει να χρησιμοποιείται θερμόμετρο που
μπορεί να ανιχνεύσει χαμηλές θερμοκρασίες.
15.3.5.2 Τα Τέσσερα T
566
Εξειδικευμένη Αναζωογόνηση
Εάν η καρδιακή ανακοπή θεωρηθεί ότι προκλήθηκε από πνευμονική εμβολή, συνιστάται η άμεση
χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής. Από τη στιγμή που θα ξεκινήσει η θρομβολυτική αγωγή, πρέπει να
μη διακοπεί η ΚΑΡΠΑ για τουλάχιστον 60-90 min.
Για την διευκόλυνση της ανίχνευσης αναστρέψιμων αιτίων, όπως ο επιπωματισμός, η υποογκαιμία, η
πνευμονική εμβολή και ο πνευμοθώρακας, συστήνεται η χρήση της υπερηχοκαρδιογραφίας.
15.4.1 ΑΠΙΝΙΔΩΣΗ
Ο καθιερωμένος τρόπος ανάταξης της κοιλιακής μαρμαρυγής και της άσφυγμης κοιλιακής ταχυκαρδίας είναι
η απινίδωση. Η ταχύτητα εφαρμογής της απινίδωσης αποτελεί τον σημαντικότερο παράγοντα επιβίωσης μετά
από ανακοπή λόγω κοιλιακής μαρμαρυγής.
Απινίδωση είναι η απευθείας χορήγηση συνεχούς ηλεκτρικού ρεύματος (shock) δια μέσου του
μυοκαρδίου με εξωτερικά ή εσωτερικά ηλεκτρόδια, που έχει ως αποτέλεσμα την αποπόλωση του μυοκαρδίου και
την επάνοδο σε λειτουργία του φυσιολογικού βηματοδότη.
Επιτυχία απινίδωσης
Ο όρος επιτυχής απινίδωση αναφέρεται στη διακοπή της ΚΜ/ΑΚΤ μέσα σε 5 sec από την εφαρμογή της
απινίδωσης.
Η επιτυχία της απινίδωσης εξαρτάται από το ποσό του ρεύματος που θα διέλθει από το μυοκάρδιο, ποσόν
το οποίο εξαρτάται από τους παρακάτω παράγοντες:
την ταχύτητα εφαρμογής της απινίδωσης,
την κυματομορφή του δυναμικού του χορηγούμενου ηλεκτρικού ρεύματος (Εικόνα 15.6),
τη διαθωρακική σύνθετη αντίσταση.
Εικόνα 15.6. Κυματομορφές απινιδωτών. Α = Κυματομορφή μονοφασικού απινιδωτή, ο οποίος χορηγεί ρεύμα προς μία
κατεύθυνση. Β = Κυματομορφή διφασικού απινιδωτή, στον οποίο το ρεύμα κινείται για προκαθορισμένο χρονικό διάστημα
προς μία κατεύθυνση και στη συνέχεια ακολουθεί αντίθετη κατεύθυνση.
Κυματομορφή του ηλεκτρικού ρεύματος και χορηγούμενη ενέργεια
Το ηλεκτρικό ρεύμα που χορηγείται στο μυοκάρδιο μπορεί να έχει:
μονοφασική κυματομορφή:
το ρεύμα κινείται προς μία κατεύθυνση ανάμεσα στα δύο ηλεκτρόδια των συμβατικών απινιδωτών
(Εικόνα 15.6-Α),
διφασική κυματομορφή:
το ρεύμα κινείται προς μία κατεύθυνση για ορισμένο χρονικό διάστημα και για τον υπόλοιπο χρόνο
κινείται στην ακριβώς αντίθετη (Εικόνα 15.6-Β).
Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται οι διφασικοί απινιδωτές, καθώς:
είναι αποτελεσματικότεροι στην αντιμετώπιση της ΚΜ/ΑΚΤ σε σχέση με τους συμβατικούς
απινιδωτές,
σχετίζονται με μικρότερα ποσοστά υποτροπής της ΚΜ/ΑΚΤ,
χορηγούν χαμηλότερη ενέργεια < 200 Joules (150 J στο πρώτο shock και μέχρι 360 J στα
επόμενα),
567
Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου
Εικόνα 15.7. Τοποθέτηση ηλεκτροδίων απινιδωτή. Α = Ηλεκτρόδια απινίδωσης (paddles) για τον ενήλικα. Β =
Αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια για ενήλικα.
Διαθωρακική σύνθετη αντίσταση
Η διαθωρακική σύνθετη αντίσταση (impedance) εξαρτάται από:
το μέγεθος των ηλεκτροδίων που έχουν διάμετρο:
13 cm για τους ενήλικες (Εικόνα 15.7-Α),
8-12 cm για τα παιδιά ηλικίας > 1 έτους και βάρους > 10 kg,
4.5 cm για τα νήπια, για τα παιδιά βάρους < 10 kg και για την εσωτερική απινίδωση σε ενήλικες,
τη χρήση ειδικής γέλης ή αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων με γέλη για την καλύτερη επαφή των
ηλεκτροδίων με το δέρμα,
την πίεση επαφής που πρέπει να είναι:
8 kg για τους ενήλικες,
5 kg για τα παιδιά 1-8 ετών,
3 kg για τα παιδιά βάρους < 10 kg,
τη φάση του αναπνευστικού κύκλου κατά την εφαρμογή του shock, το οποίο πρέπει να χορηγείται
κατά τη φάση της εκπνοής.
Σήμερα συστήνεται η εφαρμογή ειδικών αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων (Εικόνα 15.7-Β) τα οποία
παραμένουν κολλημένα πάνω στον ασθενή σε όλη τη διάρκεια της αναζωογόνησης με αποτέλεσμα [3]:
να μειώνεται ο χρόνος διακοπής των συμπιέσεων για τη χορήγηση shock σε < 5 sec,
να υπάρχει μεγαλύτερη ασφάλεια για το ιατρικό και το λοιπό προσωπικό.
568
Εξειδικευμένη Αναζωογόνηση
569
Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου
Η χορήγηση φάρμακων μέσω περιφερικής φλέβας πρέπει να ακολουθείται από έγχυση τουλάχιστον
20 ml ορού σε εφάπαξ δόση και ανύψωση του άκρου για 10 έως 20 sec, για να διευκολύνεται η
είσοδος των φαρμάκων στην κεντρική κυκλοφορία.
Χορήγηση ΕΦ υγρών
Μόλις τοποθετηθεί η ΕΦ γραμμή, όταν υπάρχει υπόνοια ότι ο ενδοαγγειακός όγκος είναι μειωμένος
πρέπει να χορηγηθούν υγρά όσο γίνεται πιο γρήγορα και ανεξάρτητα από την αιτιολογία της ανακοπής.
Στόχος είναι να διορθωθεί η υποογκαιμία και να εξασφαλισθεί η ευογκαιμία, ενώ πρέπει να αποφεύγεται η
υπερογκαιμία.
Εναλλακτικές οδοί χορήγησης φαρμάκων
Οι πρακτικές δυσκολίες του ΕΦ καθετηριασμού οδήγησαν σε άλλες προτάσεις.
Ενδοοστική οδός
Η ενδοοστική οδός (ΕΟ) έχει πλέον καθιερωθεί ως αποτελεσματική οδός και για τους ενήλικες
(Εικόνα 15.8). Η ενδοοστική χορήγηση φαρμάκων επιτυγχάνει επαρκείς συγκεντρώσεις στο πλάσμα
σε χρόνο συγκρίσιμο με την ενδοφλέβια χορήγηση. Η πρόσφατη διαθεσιμότητα μηχανικών
ενδοοστικών συσκευών έχει διευκολύνει την εφαρμογή αυτής της τεχνικής [9].
Εικόνα 15.8. Ενδοοστική έγχυση διαλυμάτων μέσω των μεγάλων ενδομυελικών φλεβικών καναλιών. Η βελόνα
κατευθύνεται μακριά από το επιφυσιακό άκρο για την αποτροπή του κινδύνου βλάβης.
15.4.4.1 Αδρεναλίνη
Από όλα τα αγγειοσυσπαστικά που έχουν χρησιμοποιηθεί στην αναζωογόνηση η αδρεναλίνη παραμένει το
φάρμακο επιλογής στην κοιλιακή ασυστολία λόγω της αγγειοσυσπαστικής α-αδρενεργικής δράσης της, η οποία
αυξάνει τις περιφερικές αντιστάσεις και την αιμάτωση τόσο του μυοκαρδίου όσο και του εγκεφάλου.
Η χορήγηση αδρεναλίνης δεν είναι χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες.
Η β1-δράση της αδρεναλίνης, μετά την αυτόματη επάνοδο της κυκλοφορίας, αυξάνει την
καρδιακή συχνότητα και τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου και επομένως την κατανάλωση
οξυγόνου, γεγονός που μπορεί να επιδεινώσει προϋπάρχουσα ισχαιμία.
570
Εξειδικευμένη Αναζωογόνηση
Αμιωδαρόνη
Η αμιωδαρόνη (Angoron™) είναι αντιαρρυθμικό φάρμακο τάξης ΙΙΙ.
Οι ενδείξεις χορήγησης της αμιωδαρόνης είναι:
η ανθεκτική ΚΜ/ΑΚΤ μετά το 3ο shock κατά την ΚΑΡΠΑ σε δόση 300 mg διαλυμένα σε 20 ml
δεξτρόζης 5 %,
η ανθεκτική ή υποτροπιάζουσα ΚΜ/ΑΚΤ, στην οποία χορηγείται μία επιπλέον δόση των 150 mg
μετά το 5ο shock,
η αιμοδυναμικά σταθερή ΚΤ, καθώς και οι ανθεκτικές σε άλλα φάρμακα υπερκοιλιακές και
κοιλιακές ταχυαρρυθμίες, για τις οποίες η αμιωδαρόνη είναι το φάρμακο επιλογής.
Η αμιωδαρόνη μπορεί να προκαλέσει υπόταση και βραδυκαρδία, επιπλοκές που αποφεύγονται με την
αργή χορήγησή της.
Λιδοκαΐνη
Η λιδοκαΐνη (Lidocaine™) χορηγείται για την αντιαρρυθμική της δράση και εφόσον δεν υπάρχει
διαθέσιμη αμιωδαρόνη σε δόση 100 mg ή 1 mg.kg-1.
Η χορήγηση λιγνοκαΐνης αντενδείκνυται, εφόσον έχει προηγουμένως χορηγηθεί αμιωδαρόνη.
Χλωριούχο ασβέστιο
Αν και το ασβέστιο παίζει σημαντικό ρόλο στη σύσπαση του μυοκαρδίου, εντούτοις η χορήγησή του
στην τρέχουσα πρακτική δεν συνιστάται πλέον για την καρδιακή ανακοπή, γιατί δεν φαίνεται να
βελτιώνει την επιβίωση, καθώς ενέχεται στη μετισχαιμική βλάβη από επαναιμάτωση, η οποία
προκαλεί μαζική είσοδο Ca++ στα κύτταρα.
Το χλωριούχο ασβέστιο ενδείκνυται σε δόσεις 10 ml διαλύματος CaCl2 10 % (Calcium Chloride™)
με επανάληψη της δόσης, εφόσον χρειάζεται μετά 10 min, στις ακόλουθες περιπτώσεις:
υποασβεστιαιμία,
υπερκαλιαιμία,
υπερμαγνησιαιμία,
τοξικότητα από ανταγωνιστές ασβεστίου.
Στην καρδιακή ανακοπή, το ασβέστιο μπορεί να δοθεί με ταχεία ενδοφλέβια έγχυση, ενώ επί
παρουσίας κυκλοφορίας πρέπει να δοθεί αργά. Το ασβέστιο και το διτανθρακικό νάτριο δεν πρέπει να
χορηγούνται ταυτόχρονα και από την ίδια οδό για να αποφευχθεί η καθίζηση.
Θειϊκό μαγνήσιο
Το θειϊκό μαγνήσιο δεν συνιστάται να χορηγείται ως ρουτίνα στην αντιμετώπιση της καρδιακής
ανακοπής.
Σε περίπτωση υπομαγνησιαιμίας χορηγείται αρχική ενδοφλέβια δόση 2 g 50 % θειϊκού μαγνησίου,
που μπορεί να επαναληφθεί μετά από 10-15 min.
Η λογική της χορήγησης διττανθρακικoύ νατρίου (Sodium Bicarbonate™) στην καρδιακή ανακοπή
στηριζόταν στη διόρθωση της συνυπάρχουσας μεταβολικής οξέωσης από την ανεπαρκή άρδευση των ιστών.
Η συστηματική χορήγηση διττανθρακικού νατρίου δεν συνιστάται πλέον, τουλάχιστον για το πρώτο
διάστημα της ανακοπής, εκτός αν, πριν την ανακοπή, υπήρχε μη αναπνευστική οξέωση.
571
Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου
Ο επαρκής κυψελιδικός αερισμός και η αποκατάσταση της άρδευσης των ιστών είναι ο ακρογωνιαίος
λίθος του ελέγχου της οξεοβασικής ισορροπίας στην καρδιακή ανακοπή [11].
Μειονεκτήματα χορήγησης του διττανθρακικού νατρίου στην καρδιακή ανακοπή
Υπερωσμωτικότητα
Τα σκευάσματα διττανθρακικού νατρίου περιέχουν 1792 έως 2000 mΟsm.L-1, που οδηγούν σε
υπερωσμωτικότητα με επίταση του κώματος.
Το μεγάλο φορτίο νατρίου επιδεινώνει περαιτέρω την επιβαρυμένη κυκλοφορία και την εγκεφαλική
λειτουργία.
Επιδείνωση ενδοκυττάριας οξέωσης
Τα διττανθρακικά διορθώνουν την εξωκυτάριο οξέωση, αλλά εις βάρος, και με παροδική επιδείνωση,
της ενδοκυττάριας οξέωσης. Αυτή η επίιδραση είναι αποτέλεσμα του νόμου της δράσης των μαζών
που βασίζεται στην εξίσωση:
ΝaHCO3 + H+ Na+ + H2Ο + CΟ2
που δείχνει ότι η προσθήκη NaHCO3 οδηγεί την εξίσωση προς τα δεξιά με παραγωγή CO2. Αυτό το
CO2 διαχέεται γρήγορα μέσα από τις μεμβράνες στο κύτταρο, όπου η εξίσωση οδηγείται προς τ'
αριστερά με μείωση του ενδοκυττάριου pH.
Επί μη απομάκρυνσης δηλαδή του CO2 από τους πνεύμονες το NaHCO3 αποδεικνύεται ανεπαρκές
ρυθμιστικό διάλυμα.
Μείωση της πίεσης αιμάτωσης των στεφανιαίων
Μετατόπιση προς τα αριστερά της καμπύλης αποδέσμευσης του οξυγόνου
Η επίδραση αυτή προκαλεί τη μείωση της απελευθέρωσης οξυγόνου προς τους ιστούς.
Ενδείξεις χορήγησης διττανθρακικού νατρίου στην καρδιακή ανακοπή
Οι ενδείξεις διαφέρουν ανάλογα με την κλινική κατάσταση του ασθενούς.
Το διττανθρακικό νάτριο είναι χρήσιμο σε δόση 50 ml διαλύματος 8.4%:
σε pH < 7.1,
σε δηλητηρίαση από τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά,
σε καρδιακή ανακοπή σχετιζόμενη με υπερκαλιαιμία.
572
Εξειδικευμένη Αναζωογόνηση
μυοκαρδίου, αλλά παρατηρούνται και σε ασθενείς με άλλες καρδιακές νόσους καθώς και σε άτομα χωρίς
στεφανιαία νόσο ή δομική καρδιοπάθεια.
Ορισμένες από αυτές τις αρρυθμίες μπορεί να οδηγήσουν, εάν δεν αντιμετωπιστούν, σε καρδιακή
ανακοπή ή σε κλινική επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς, που θα μπορούσε να αποφευχθεί. Γι’
αυτούς τους λόγους είναι ανάγκη:
να αναγνωρίζονται οι πλέον κοινές αρρυθμίες,
να εκτιμάται κατά πόσον απαιτούν άμεση αντιμετώπιση,
να εκτιμάται ποια είναι η κατάλληλη ειδική θεραπεία τους.
Αυτό το κεφάλαιο εστιάζει στις συνήθεις αρρυθμίες, που μπορεί να εμφανιστούν σε καταστάσεις πριν
ή μετά από την ανακοπή, και παρέχει καθοδήγηση στον μη ειδικό διασώστη, ώστε να μπορεί να αποκρίνεται
με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα, όταν απαιτείται άμεση παρέμβαση.
Επίσης, αποδίδεται ιδιαίτερη σημασία στην ανάγκη αναζήτησης βοήθειας από τον ειδικό, όταν
χρειάζεται η εφαρμογή πιο εξειδικευμένων τεχνικών, που απαιτούν ιδιαίτερες δεξιότητες ή όταν
αποτυγχάνουν τα αρχικά μέτρα αντιμετώπισης. Στις περιπτώσεις μη βαρέως πασχόντων ασθενών, συνήθως
υπάρχει το περιθώριο χρόνου για κλήση του ειδικού και επιλογή της καταλληλότερης θεραπείας [9].
Για τους περισσότερους ασθενείς η παρουσία ή η απουσία ορισμένων δυσμενών σημείων και συμπτωμάτων
καθορίζει [9]:
εάν χρειάζεται αντιμετώπιση,
πόσο επείγουσα πρέπει να είναι η ανάταξη του ρυθμού.
Τα δυσμενή σημεία και συμπτώματα είναι τα ακόλουθα.
Κλινικά σημεία χαμηλής καρδιακής παροχής, όπως:
ωχρότητα,
εφίδρωση,
ψυχρά άκρα,
υπόταση,
ζάλη,
σύγχυση.
Καρδιακή ανεπάρκεια
Οι αρρυθμίες μειώνουν την αποτελεσματικότητα της λειτουργίας της καρδιάς ως αντλίας και μπορεί
να μειώσουν τη στεφανιαία αιματική ροή με αποτέλεσμα την εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας.
Η ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας εμφανίζεται κλινικά με εικόνα πνευμονικού οιδήματος
(δύσπνοια, πνευμονικούς μη μουσικούς ήχους, ακτινολογική εικόνα πνευμονικού οιδήματος).
573
Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου
Η ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας και η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια εμφανίζονται κλινικά
με εικόνα οιδημάτων (αυξημένη σφαγιτιδική πίεση, οιδήματα των κάτω άκρων και της ιερής
περιοχής, ηπατική συμφόρηση και ηπατομεγαλία).
Ισχαιμία μυοκαρδίου
Ισχαιμία του μυοκαρδίου εμφανίζεται όταν η κατανάλωση οξυγόνου από το μυοκάρδιο υπερβαίνει
την παροχή οξυγόνου προς αυτό.
Η ισχαιμία του μυοκαρδίου κλινικά εμφανίζεται ως στηθάγχη. Ο ασθενής μπορεί όμως να μην
παραπονεθεί για πόνο, αλλά η ισχαιμία να εμφανιστεί ως εύρημα στο ΗΚΓράφημα των 12 απαγωγών.
Η παρουσία θωρακικού πόνου υποδηλώνει ότι η αρρυθμία (ειδικά η ταχυαρρυθμία) προκαλεί ισχαιμία
του μυοκαρδίου. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό εάν υπάρχει υποκείμενη στεφανιαία νόσος ή δομική
καρδιοπάθεια, οπότε και η μυοκαρδιακή ισχαιμία είναι πιθανό να οδηγήσει σε περαιτέρω απειλητικές
για τη ζωή επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης και της καρδιακής ανακοπής.
Συγκοπτικά επεισόδια
Απώλεια της συνείδησης που οφείλεται στην εγκεφαλική υποάρδευση.
Ο ασθενής πρέπει να συνδεθεί σε monitor όσο γίνεται νωρίτερα κατά τη διάρκεια της αξιολόγησης και
αντιμετώπισης οποιασδήποτε αρρυθμίας μετά την ανακοπή. Επειδή δεν είναι πάντα δυνατή η αναγνώριση του
ρυθμού από μια και μόνο ΗΚΓραφική απαγωγή, πρέπει να καταγράφεται, όταν αυτό είναι δυνατό, και το
ΗΚΓράφημα των 12 απαγωγών. Με αυτόν τον τρόπο όχι μόνο θα βοηθηθεί η ταυτοποίηση της αρρυθμίας,
αλλά επίσης τα στοιχεία που θα προκύψουν θα υπαγορεύσουν την θεραπευτική προσέγγιση που θα
ακολουθηθεί [9].
Το ΗΚΓράφημα των 12 απαγωγών πρέπει να καταγράφεται και μετά την επιτυχή ανάταξη της
αρρυθμίας καθώς μπορεί να εμφανιστούν παθολογικά ευρήματα σημαντικά για τον σχεδιασμό της
μελλοντικής θεραπείας.
574
Εξειδικευμένη Αναζωογόνηση
πρόσφατη ασυστολία,
κολποκοιλιακός αποκλεισμός Möbitz II,
πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός με ευρέα QRS,
κοιλιακή παύση για περισσότερο από 3 sec.
Αλγόριθμος 15.2. Αντιμετώπιση βραδυκαρδίας σύμφωνα με τις προδιαγραφές του 2015 του Ευρωπαϊκού
Συμβουλίου Αναζωογόνησης [9]. Copyright European Resuscitation Council ─www.erc.edu─
2016_NGL_004.
575
Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου
Αλγόριθμος 15.3. Αρχική εκτίμηση ασθενούς με ταχυαρρυθμία, σύμφωνα με τις προδιαγραφές του 2015 του Ευρωπαϊκού
Συμβουλίου Αναζωογόνησης [9]. Copyright European Resuscitation Council ─www.erc.edu─ 2016_NGL_004.
Οι αρχές αντιμετώπισης των ταχυαρρυθμιών στα πλαίσια της ανακοπής είναι κοινές για όλες τις
ταχυκαρδίες, γι’ αυτό και συνδυάστηκαν σε έναν κοινό αλγόριθμο (Αλγόριθμος 15.3) [9]. Στην αρχική
αντιμετώπιση των ταχυαρρυθμιών, ο πρώτος καθοριστικός παράγοντας θεραπείας είναι η παρουσία ή όχι
ψηλαφητού σφυγμού:
Εάν δεν υπάρχει σφυγμός πρόκειται για άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα και ακολουθείται ο
αλγόριθμος αντιμετώπισης της καρδιακής ανακοπής.
Εάν ο ασθενής έχει σφυγμό πρέπει να αναζητηθούν δυσμενή σημεία που υποδηλώνουν αστάθεια, από
την παρουσία ή όχι των οποίων θα εξαρτηθεί η περαιτέρω αντιμετώπιση:
εάν ο ασθενής είναι ασταθής με δυσμενή σημεία και συμπτώματα οφειλόμενα στην
ταχυαρρυθμία, απαιτείται η κλήση εξειδικευμένης βοήθειας και η άμεση συγχρονισμένη
ηλεκτρική ανάταξη (βλέπε 15.5.4).
Τα σημεία που υποδηλώνουν αιμοδυναμική αστάθεια είναι:
shock,
συγκοπή,
576
Εξειδικευμένη Αναζωογόνηση
ισχαιμία μυοκαρδίου,
καρδιακή ανεπάρκεια.
Εφόσον δεν υπάρχουν δυσμενή σημεία και συμπτώματα πρέπει να προσδιοριστεί εάν η αρρυθμία έχει
(Αλγόριθμος 15.4):
στενά (φυσιολογικού εύρους) QRS συμπλέγματα,
ή ευρέα QRS συμπλέγματα ( 0.12 sec).
Αλγόριθμος 15.4. Αντιμετώπιση ταχυαρρυθμιών σύμφωνα με τις προδιαγραφές του 2015 του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου
Αναζωογόνησης [9]. Copyright European Resuscitation Council ─www.erc.edu─ 2016_NGL_004.
Εάν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός:
577
Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου
578
Εξειδικευμένη Αναζωογόνηση
Οι οδηγίες δεν έχουν εφαρμογή σε ασθενείς με εγκατεστημένη χρόνια αρρυθμία και/ή προοδευτική
εξέλιξη μιας χρόνιας πάθησης όπως συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, π.χ.:
σε ασθενή με χρόνια κολπική μαρμαρυγή,
επιδεινούμενη χρόνια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, που μπορεί να εμφανίζει χαμηλή ΑΠ κι
εγκατεστημένη καρδιακή ανεπάρκεια.
579
Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου
και τους σπασμούς. Η μετά την καρδιακή ανακοπή εγκεφαλική βλάβη είναι υπεύθυνη για τους
περισσότερους μελλοντικούς θανάτους μετά την ανακοπή.
Δυσλειτουργία του μυοκαρδίου μετά την ανακοπή
Η δυσλειτουργία του μυοκαρδίου αποτελεί σύνηθες φαινόμενο μετά την ανακοπή, το οποίο τυπικά
βελτιώνεται σε 2-3 ημέρες.
Συστηματική απάντηση στην ισχαιμία-επαναιμάτωση
Η ισχαιμία-επαναιμάτωση ολόκληρου του οργανισμού ενεργοποιεί μονοπάτια, τόσο ανοσολογικά όσο και
πηκτικότητας, τα οποία μπορεί να οδηγήσουν σε έκπτωση πολλαπλών οργάνων και να αυξήσουν τον
κίνδυνο των λοιμώξεων.
580
Εξειδικευμένη Αναζωογόνηση
Μια περίοδος υπερθερμίας είναι συνήθης κατά τις πρώτες 48 ώρες μετά την καρδιακή ανακοπή. Ο
κίνδυνος κακής νευρολογικής έκβασης αυξάνει για κάθε βαθμό θερμοκρασίας σώματος πάνω από
τους 37 οC και πρέπει να αντιμετωπίζεται επιθετικά [6].
Θεραπευτική υποθερμία
Η ήπια υποθερμία πιστεύεται ότι καταστέλλει πολλές από τις χημικές αντιδράσεις που σχετίζονται με
την βλάβη της επαναιμάτωσης. Στις αντιδράσεις αυτές περιλαμβάνονται η παραγωγή ελευθέρων
ριζών, η απελευθέρωση διεγερτικών αμινοξέων και η μετακίνηση ιόντων ασβεστίου, που με την σειρά
τους οδηγούν σε βλάβη των μιτοχονδρίων και απόπτωση των κυττάρων.
Οι υποδείξεις του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης σχετικά με τη θεραπευτική υποθερμία
είναι οι ακόλουθες [6]:
εάν αποφασιστεί η εφαρμογή στοχευμένης υποθερμίας, η θερμοκρασία των ασθενών πρέπει να
διατηρηθεί μεταξύ 32-36 ◦C,
η θεραπευτική υποθερμία ενδείκνυται για ενήλικες μετά από εξωνοσοκομειακή ανακοπή με
απινιδώσιμο ρυθμό ανακοπής και μειωμένη συνείδηση μετά την αυτόματη αποκατάσταση της
κυκλοφορίας, ενώ οι ενδείξεις για ασθενείς με αρχικό μη απινιδώιμο ρυθμό είναι ισχνές,
η θεραπευτική υποθερμία συστήνεται μετά από ενδονοσοκομειακή ανακοπή ανεξάρτητα από τον
αρχικό ρυθμό ανακοπής,
η διάρκεια της υποθερμίας πρέπει να είναι τουλάχιστον 24 ώρες,
η επαναθέρμανση πρέπει να γίνεται σταδιακά (0.25-0.5 οC ανά ώρα).
Ρύθμιση των επιπέδων του σακχάρου του αίματος
Υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ υψηλών επιπέδων σακχάρου στο αίμα μετά την αναζωογόνηση και
κακής νευρολογικής έκβασης.
Η αυστηρή ρύθμιση των επιπέδων της γλυκόζης του αίματος (στα 80-110 mg.dl-1) με τη χρήση ινσουλίνης
μειώνει τη νοσοκομειακή θνητότητα των βαρέως πασχόντων ενήλικων ασθενών, όμως αυτό δεν έχει
αποδειχθεί ειδικά για τους ασθενείς μετά από καρδιακή ανακοπή.
Παράλληλα, όμως, ο αυστηρός περιορισμός των επιπέδων της γλυκόζης, σε σχέση με τον έλεγχο σε
επίπεδα ≤ 180 mg.dl-1, μπορεί να οδηγήσει σε περισσότερα επεισόδια υπογλυκαιμίας και σε αυξημένη
θνητότητα στις 90 ημέρες.
Για τον λόγο αυτόν οι οδηγίες του 2015 του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης δίνουν έμφαση
στην αποφυγή της υπογλυκαιμίας και συστήνουν τα επίπεδα της γλυκόζης μετά την ανακοπή να
διατηρούνται σε επίπεδα ≤ 180 mg.dl-1 [6].
581
Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου
582
Εξειδικευμένη Αναζωογόνηση
Κριτήρια Αξιολόγησης
Κριτήριο Αξιολόγησης 1
Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σε περίπτωση ανακοπής με απινιδώσιμο ρυθμό είναι:
1 αδρεναλίνη 1 mg κάθε 3-5 min μετά το 3ο shock
2 αμιωδαρόνη 300 mg μετά το 3ο shock
3 ατροπίνη 3 mg
4 μαγνήσιο σε torsades de pointes
Απάντηση 1
1=Σ, 2=Σ, 3= Λ, 4=Σ
Κριτήριο Αξιολόγησης 2
Σχετικά με την απινίδωση και τους απινιδωτές:
1 το shock πρέπει να χορηγείται στην εκπνοή
2 κατά τη διάρκεια φόρτισης του απινιδωτή γίνονται θωρακικές συμπιέσεις
3 οι μονοφασικοί απινιδωτές είναι αποτελεσματικότεροι
4 το πρώτο shock έχει ενέργεια 120-150 J όταν χρησιμοποιείται διφασικός απινιδωτής
Απάντηση 2
1 = Σ, 2 = Σ, 3 = Λ, 4 = Σ
583
Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου
Κριτήριο Αξιολόγησης 3
Ασθενής μεταφέρεται στο τμήμα επειγόντων με απώλεια συνείδησης. Συνδέεται σε monitor το οποίο
δείχνει το κάτωθι ηλεκτροκαρδιογράφημα. Ποιό από τα παρακάτω είναι σωστό:
Απάντηση 3
1 = Λ, 2 = Σ, 3 = Λ, 4 = Σ
Κριτήριο Αξιολόγησης 4
Σε περίπτωση επιμένουσας καρδιακής ανακοπής ποιές ανατάξιμες αιτίες πρέπει να αποκλειστούν και
να διορθωθούν;
Απάντηση 4
Υποξία, υποογκαιμία, υποθερμία, υπερθερμία, υπόκαλιαιμία, υπέρκαλιαιμία, μεταβολικές διαταραχές,
πνευμοθώρακας υπό τάση, περικαρδιακός επιπωματισμός, τοξίνες, θρομβοεμβολικά επεισόδια.
584
To Antonios Chatzigeorgiou
Ref: U200926-00434831
Athens, Greece
26 January 2019 - 27 January 2019
Dear Antonios,
We are pleased that you have completed the ALS (Advanced Life Support) course on 26 January 2019 -
27 January 2019 in Athens, Greece, Greece.
Unfortunately, however, the Faculty felt that your performance was unsatisfactory in the following:
Knowledge
Skills
We hope, nevertheless, that you enjoyed the course and that the skills you learned will be of use to you in
the management of patients under your care.
Yours sincerely,