Podstawy anestezjologii

Znieczulenie ogólne infuzyjne

weterynaryjnej
cz II
• Zalety: prosta i tania technika
(igła, wkłucie, strzykawka +
anestetyk).
• Wady: trudności w utrzymaniu
bezpiecznego stężenia anestetyku
we krwi.

Barbiturany
Efekty krążeniowo-oddechowe
• Właściwości
– nasenne • zmniejszają wrażliwość oś. oddech. na CO2
– uspokojające • hypowentylacja
– przeciwdrgawkowe • spadek pojemności oddechowej
– w wysokich dawkach anestetyczne • szybka podaż może wywołać bezdech
• mogą powodować kurcz krtani i oskrzeli
• Działanie pojawia się szybko 30-60 sekund od iv. • pobudzają chemicznie n. błędny
• powodują spadek ciśnienia krwi
• Rozkład w wątrobie, metabolity czynne, część
• zmniejszają objętość wyrzutową
wydalana przez nerki
3 4

Działania dodatkowe Thiopental

• zmniejszają zużycie tlenu w narządach (mózg)
• powodują hipotermię
• łatwo przechodzą przez łożysko i do mleka
• odkładają się w tk. tłuszczowej
• stosowane bez premedykacji lub w niskich
dawkach mogą wywołać pobudzenie
• Stosować roztwory 2,5-5%
• Rozpuszczać 0,9%NaCl, glukoza 5%
• Zastosowanie
– krótkie zabiegi
– diagnostyka (endoskopia, RTG)
– indukcja do znieczulenia wziewnego
– nie stosować do przedłużania znieczulenia
• łatwo odkłada się w tłuszczach
• jest hepatotoksyczny

5 6

1
 Dawkowanie Propofol
• biała emulsja stosowana dożylnie
• 5-15 mg/kg mc.
• słabe właściwości analgetyczne
• 1 g rozpuścić w 20 ml płynu
• 1ml/5-6 kg psa lub kota początkowo podać • krótka (5-10min) hipnoza po bolusie;
połowę dawki • bezpieczny (dawka letalna 20mg/kg)
• szybka iniekcja może wywołać • nie kumuluje się, metabolity nieaktywne
kilkunastosekundowy bezdech • dawki:
• czas działania 10-15 min • psy inicjująca (bolus) 2-6mg/kg, podtrzymująca
0,4mg/kg/min
• nie stosować u chartów, Greyhundów • bez premedykacji 6,5 mg/kg

7 8

Etomidat (Dex)Medetomidyna + znieczulenie

• krótkie i silne działanie nasenne ogólne infuzyjne – przykład psy
• dobre zwiotczenie Premedykacja:
• brak analgezji • Cepetor lub Dexdomitor Dawki znieczulenia infuzyjnego
• brak snu ponarkotycznego – i.m. 0,04 ml/1kg u psó
psów
• Cepetor lub Dexdomitor + • Ketamina
• zmniejsza przepływ mózgowy, ciśnienie śródczaszkowe i zużycie Torbugesic – i.v. 2 - 4 mg/kg
tlenu przez mózg zastosowanie w neurochirurgii – 0,01 ml + 0,01 ml/1kg – i.m. 5 – 7,5 mg/kg
• niewielki wpływ na oddech • podajemy po 15-20 min po
• daje stabilizację krążenia - pacjenci z chorobami serca premedykacji
• hamuje wydzielanie kortykosterydów - nie wskazany do • Propofol
długotrwałych znieczuleń – i.v. 1- 4 mg/kg
– wlew ciągły 0,15 – 0,22 (0,44)
• czas znieczulenia 5-7 min mg/kg/min
• psy 1,5 - 2 mg/kg mc.
9 10

(Dex)Medetomidyna + znieczulenie Znieczulenie inhalacyjne

ogólne infuzyjne – przykład koty
Premedykacja:
• Cepetor
– i.m. 0,08 ml/kg
• Cepetor + Torbugesic
– 0,04 ml + 0,04 ml/1kg
• Aparatura (układ anestetyczny)
Dawki znieczulenia
infuzyjnego u kotó
kotów – Źródło gazów – tlen – butle białe ciśn. 150 atm.,
• Ketamina podtlenek azotu butle szare ciśn. 50 atm.
– i.m. 5 – 7,5 mg/kg
• podajemy po 15-20 min po
premedykacji – Reduktor – redukcja ciśnienia do 4 atm. , stały i
• Propofol powolny przepływ gazu
– i.v. 1- 4 mg/kg

– Przepływomierz – podaż tlenu do pacjenta w ml/min

11 12

2
 Znieczulenie inhalacyjne
Znieczulenie inhalacyjne
• Aparatura (układ anestetyczny) z oddychaniem bezzwrotnym
– Parownik – termostabilny pojemnik w którym • Zasada: wdech z aparatu, wydech do atmosfery
następuje zamiana lotnej cieczy w parę która wraz z
tlenem jako tzw. mieszanina anestetycza
• Prosta i bezpieczna metoda
przekazywana jest do dróg oddechowych pacjenta

• Całkowite (bezzwrotne) wydalanie CO2 – wysoka

– Przewód doprowadzający podaż mieszaniny gazów

– Układy oddechowe aparatu • Minimalne opory oddechowe

13 14

Znieczulenie inhalacyjne
Znieczulenie inhalacyjne
z oddychaniem bezzwrotnym - układ półotwarty schemat
• Zasada: wdech z aparatu, wydech do atmosfery
• Duże zużycie anestetyku i zanieczyszczenie atmosfery

• Uzyskanie oczekiwanego poziomu znieczulenia trwa dłużej

niż w zamkniętym

• Większy stopień utraty ciepła i wody przez drogi oddechowe

• Metoda z rurką T Ayre’a

15 16

Znieczulenie inhalacyjne
- układ półotwarty T Ayre’a

Układ T w modyfikacji
Jackson Reesa

17 18

3
 Znieczulenie inhalacyjne Znieczulenie inhalacyjne
- układ półotwarty - układ półotwarty
• Układ ten wymaga przepływu ok. 2-krotnie
większego od wentylacji minutowej • Można bardzo dokładnie ustawić poziom
znieczulenia – brak gromadzenia się anestetyku
w układzie anestetycznym
• Mieszanina anestetyczna gromadzi się w
ramieniu wydechowym (1/3 objętości płuc) i • Sposób nieekonomiczny
stamtąd wciągana jest do pęcherzyków.
• Wykorzystanie: małe psy (do 10 kg), osobniki
• Zaleta: minimalne opory oddechowe i młode, koty
przestrzeń bezużyteczna
19 20

Znieczulenie inhalacyjne Znieczulenie inhalacyjne

z oddychaniem zwrotnym z oddychaniem zwrotnym
• Wdech z aparatu wydech do aparatu w całości lub • Mały stopień utraty ciepła i wody przez drogi oddechowe
częściowo
• Brak zanieczyszczenia atmosfery
• Układ wymaga pochłaniacza dwutlenku węgla
• Wada: duże opory oddechowe (rury karbowane,
• Zaleta: małe zużycie tlenu i anestetyku sposób bardzo zastawki, pochłaniacz)
ekonomiczny
• Stosowany u zwierząt dużych i psów powyżej 10 kg
• Szybko uzyskuje się pożądany poziom znieczulenia
21 22

Znieczulenie inhalacyjne Znieczulenie inhalacyjne

- układ zamknięty - układ półzamknięty
Zasada: wdech z aparatu i wydech w całości do aparatu
Zasada: wdech z aparatu i wydech częściowo do aparatu –
część gazów wydostaje się na zewnątrz przez zastawkę
• Wydychane powietrze oczyszcza się z CO2 w pochłaniaczu nadciśnienia lub umyślną nieszczelność

• Mieszanina gazów krążąca w układzie uzupełniana jest tlenem w • Podaż tlenu większa niż zużycie minutowe tlenu – najczęściej
ilości pokrywającej minutowe zużycie przez pacjenta przepływy zbliżone do wentylacji minutowej

• Sposób bardzo ekonomiczny – anestetyk krąży w układzie, • Obieg gazów w układzie zamkniętym i półzamkniętym może
występować w sposób okrężny lub wahadłowy
uzupełnia się tylko niewielkie straty związane z wydzielaniem
anestetyku przez skórę, błony śluzowe nerki i ranę oraz ucieczką
związaną z nieszczelnościami aparaturowymi

24

4
 Obieg wahadłowy
(tam i z powrotem) Obieg wahadłowy
(tam i z powrotem)
• Prosta budowa – brak zastawek – mniejsze opory
oddechowe
• Z płuc do pochłaniacza i dalej do worka oddechowego • Po drodze dwukrotne oczyszczenie z dwutlenku oraz dwa
• Z worka przez pochłaniacz do płuc razy wzbogacane w tlen i anestetyk

• Wady: silne nagrzewanie i nawilżenie powietrza,

umieszczenie pochłaniacza blisko głowy zwierzęcia
(ograniczenie przestrzeni bezużytecznej) powoduje
przedostawanie się pyłu wapiennego do płuc

25 26

(Dex)Medetomidyna + znieczulenie
Obieg okrężny (zastawkowy) ogólne inhalacyjne - przykład
• Z worka do płuc przez zastawkę wdechową Premedykacja:
• Z płuc przez zastawkę wydechową do pochłaniacza • Cepetor lub Dexdomitor
– i.m. 0,04 ml/1kg
• Z pochłaniacza do worka po drodze wzbogacenie w tlen i • Cepetor lub Dexdomitor +
anestetyk Torbugesic • Znaczące obniżenie MAC
– 0,01 ml + 0,01 ml/1kg – Halotan o ok. 60%
Indukcja:
• Propofol – Izofluran nawet do 90%
– i.v. 1 - 4 mg/kg
• Thiopental/Vetbutal
– i.v. 5 – 10 mg/kg – Sevofluran o ok.17%
dawka praktyczna
bolus 1ml/10kg
27 28

sprawne funkcjonowanie narządów i tkanek zależy

Kontrola śródanestetyczna od odpowiedniego ich utlenowania.

Znieczulenie ogólne nigdy nie powinno być
uważane za całkowicie bezpieczne !!!
najczęściej występujące błędy:
względne lub bezwzględne przedawkowanie anestetyku
wadliwe funkcjonowanie aparatury do znieczulenia
wziewnego
nieszczęśliwy zbieg okoliczności
niedbalstwo lub niedopilnowanie pacjenta
29
prawidłowe dostarczanie tlenu do każdej komórki
organizmu w trakcie znieczulenia jest wypadkową
sprawności układów oddechowego i krążenia.
u każdego pacjenta znieczulonego ogólnie
należy kontrolować przez cały okres
anestezji wydolność obu tych układów !!!
30

5

Kontrola powinna obejmować:
stan utlenowania (oksygenacji)
wentylacji
monitorować krążenie
temperaturę pacjenta.
Monitorowanie nieaparaturowe
zmysły lekarza stanowią nieodłączny element
monitoringu pacjenta w czasie każdego zabiegu
operacyjnego.
dostarczają informacji subiektywnych, są jednak
najmniej zawodną i najlepiej podporządkowaną
zdrowemu rozsądkowi metodą całościowej oceny
parametrów życiowych zwierzęcia
Osłuchiwanie serca
klasyczna fonendoskopia – niewygodna
lub niewykonalna

fonendoskopia przełykowa - polecana
sonda przełykowa umieszczona na
wysokości podstawy serca zakończona
sztywną „lirą” z klasycznego stetoskopu
Metody śródoperacyjnej kontroli
podstawowych funkcji życiowych
nieaparaturowe - oparte na elementach
badania klinicznego
aparaturowe – wykorzystujące
odpowiednio dostosowane urządzenia
pomiarowe
Kliniczna ocena układu
sercowo-naczyniowego
osłuchiwanie serca
palpacja tętnic obwodowych
ocena zabarwienia błon śluzowych
oznaczanie czasu wypełniania kapilar
obserwacja pola operacyjnego
stetoskop przełykowy
36
6
 Fonendoskopia przełykowa
określenie częstości i głębokości
oddechów
osłuchiwanie serca
częstość pracy serca
rytm serca
siła i charakter tonów
Ocena tętna
zmiany rytmu tętna
zmiany siły tętna
zmiany wypełnienia (napięcia)
naczyń
na podstawie samego badania
tętna nie można określić
funkcji hemodynamicznej
serca (tętno może być
wyczuwalne przy ciśnieniu
poniżej 60 mm Hg) ani też
jakości przepływu
obwodowego
Palpacja tętna
Koty – tętnica udowa
Psy – w zależności od dostępu w
trakcie operacji:
tętnica udowa
tętnica grzbietowa stopy
tętnica językowa
wyczuwalność tętna oraz jego
charakter stanowią pośredni
element ciśnienia krwi a tym
samym rzutu serca
Ocena zabarwienia błon
śluzowych
zwykle badamy błony śluzowe jamy ustnej (język,
dziąsła, policzki) oraz spojówki
zasinienie błon śluzowych jest zawsze
wynikiem niedotlenienia związanego z
niewydolnością oddechową (wdrożyć bierną
tlenoterapię lub oddech wspomagany)
7
 Ocena zabarwienia błon
śluzowych
bladość śluzówek jest związana z
problemami krążeniowymi -spadki
ciśnienia, skurcz naczyń obwodowych,
dużym ubytkiem krwi lub niedokrwistością
(w zależności od przyczyny podać
vasodilatatory, płyny lub zrobić transfuzję
Obserwacja pola operacyjnego
wnikliwa obserwacja pola
operacyjnego dostarcza nam wielu
cennych informacji o stanie układu
krążenia
Monitorowanie aparaturowe
oparte jest na wykorzystaniu mniej lub bardziej
zaawansowanych technologicznie urządzeń
pomiarowych
Oznaczanie czasu wypełniania
kapilar
ocena jakości mikrokrążenia
wydłużenie czasu wypełniania kapilar
powyżej 2 sekund wskazuje na spadek
przepływu obwodowego związany z
zaburzeniami hemodynamicznymi bądź
utratą płynów (wdrożyć płynoterapię)
Obserwacja pola operacyjnego
barwa wypływającej z rany
operacyjnej krwi stosunkowo szybko
informuje nas o spadku saturacji
skąpe „leniwe” krwawienie
śródoperacyjne świadczy o słabym
przepływie obwodowym
dostarcza nam informacji
obiektywnych, parametrycznych
możliwych do porównania w stosunku
do wartości referencyjnych
8
 Środoperacyjna
elektrokardiografia
jeden z najstarszych i najczęściej
wykorzystywanych sposobów monitorowania
układu krążenia
stanowi ważny element kontroli zaburzeń
rytmu i przewodzenia w zakresie serca
monitory nowszej generacji sygnalizują
dodatkowo zaburzenia rytmu oraz analizując
parametry krzywej mogą alarmować o sytuacjach
stanowiących zagrożenia dla życia zwierzęcia
Środoperacyjna
elektrokardiografia
miejsca umocowania elektrod
elektroda czerwona – prawa kończyna
przednia lub prawa strona klatki piersiowej
elektroda żółta – lewa kończyna przednia lub
lewa strona klatki piersiowej
elektroda zielona – lewa kończyna tylna lub
lewa strona jam ciała
Środoperacyjna
elektrokardiografia
jest pożądane aby używany sprzęt nie tylko
w sposób graficzny pokazywał krzywą
EKG, ale również sygnałem dźwiękowym
informował nas o występowaniu
poszczególnych zespołów QRS
Środoperacyjna
elektrokardiografia
umocowanie elektrod
usunięcie włosów z miejsc przylegania elektrod
oraz dobre odtłuszczenie skóry
wkłucie podskórne metalowych, jałowych igieł i
podłączenie do nich elektrod
Środoperacyjna
elektrokardiografia
w trakcie znieczulenia w monitorach
jednokanałowych rejestrujemy
zwykle II odprowadzenie
kończynowe, będące sumą
odprowadzeń I i III
9
 Najważniejsze zmiany EKG w Najważniejsze zmiany EKG w
trakcie anestezji trakcie anestezji
tachykardia zatokowa dodatkowe skurcze komorowe
bradykardia zatokowa częstoskurcz komorowy
zahamowanie zatokowe migotanie komór
napadowy częstoskurcz przedsionkowy bloki serca
trzepotanie i migotanie przedsionków zatrzymanie serca

Pulsoksymetria Pulsoksymetr - podział

Połączenie pletyzmografu (odczyt tętna) z
oksymetrem (procent utlenowania krwi)
Klips (czujnik) zaopatrzony w fotodiody
Mikrokomputer przetwarzający dane
Przenośne (kieszonkowe) prezentują
dane dotyczące tętna i saturacji w
formie cyfrowej
Stacjonarne dane prezentowane są w
formie cyfrowej oraz w postaci krzywej
pletyzmograficznej

Wynik pomiaru tętna najczęściej bywa

Pulsoksymetr błędny w przypadkach

słabej perfuzji tkanek
stacjonarny

przy silnym skurczu naczyń
obwodowych

przy spadku rzutu serca.

W takich przypadkach fala tętna na

krzywej pletyzmograficznej ulga
przenośny znacznemu obniżeniu lub całkowicie
zanika !!! 60

10
 Wynik pomiaru saturacji najczęściej Zaburzenia odczytu z pulsoksymetru
bywa błędny w przypadkach

anemii
poruszanie pacjentem

carboksy lub methemoglobinemii
mimowolne ruchy języka z umieszczonym na nim

klipsem (np. przy znieczuleniu ketaminą)

silnej pigmentacji śluzówek

stosowanie elektrokautera (odruchowe skurcze

hipoksji zastoinowej i niedokrwiennej
mięśni)

silne oświetlenie miejsca na które założono klips

61 62

Kapnometria Kapnometria

Kapnometria – PeCO2 –wynik cyfrowy

ciśnienie cząstkowe CO2 w końcowej porcji wydechu

Kapnografia – wykres PCO2

ciśnienie cząstkowe CO2 w całym cyklu oddechowym

63 64

Kapnometria
Ciśnienie krwi

krzywa na bieżąco wyświetlana na

ekranie w sposób ciągły monitoruje
wentylację
– ilościowo
• frekwencja oddechów
– jakościowo
• rytm,
• głębokość,
• efektywność usuwania CO2
65 66

11
 Ciśnienie krwi Ciśnienie krwi
• Jest podstawowym badaniem śródoperacyjnym u • Ciśnienie skurczowe (SAP – systolic arterial presure) jest
najwyższym ciśnieniem cyklu sercowego i odzwierciedla
ludzi stan hiper lub hipotensji

• Bardzo szybko reaguje na zmiany stanu ogólnego • Ciśnienie rozkurczowe (DAP – diastolic arterial presure)
jest najniższym ciśnieniem cyklu, a wartość jego zależy od
pacjenta oporu naczyń na obwodzie

• Jest dobrym wskaźnikiem perfuzji tkanek
• Spadek ciśnienia krwi jest pierwszym sygnałem
depresji układu krążenia
67
• Ciśnienie średnie (MAP – mean arterial presure) wylicza
się ze wzoru MAP = (SAP + 2*DAP) /3 i jest ono
wskaźnikiem siły przepychającej krew do narządów
• Ciśnienie pulsacyjne (pulse presure) jest różnicą pomiędzy
ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym
68

Ciśnienie krwi Ciśnienie krwi

Wartości referencyjne ciśnień u małych
zwierząt mają dość duży zakres -stwierdzono
występowanie znaczących różnic ciśnień
związanych z rasą, wiekiem i temperamentem
psów
• u pacjentów znieczulonych spadek
średniego ciśnienia tętniczego poniżej 60
mmHg powoduje nieodpowiednią perfuzję
na poziomie tkanek i narządów

– ciśnienie skurczowe 90-140 mmHg • przy wysokim oporze naczyniowym i niskim

rzucie serca przepływ narządowy jest
– ciśnienie rozkurczowe 60-100 mmHg zmniejszony pomimo prawidłowych
wartości ciśnienia
– ciśnienie średnie 90-110 mmHg 69 70

Dopplerowski pomiar ciśnienia Oscylometryczny pomiar ciśnienia

• Doppler: • Oscylometria:
– aparat wykrywa pulsację
– ciągły monitoring związaną ze zmianą
przepływu krwi przez ciśnienia w mankiecie
naczynia obwodowe
– pomiar jest całkowicie
automatyczny
– akustyczna detekcja
pulsu – b. przydatna
– mankiet odpowiedniej
w stanach nagłych szerokości zakładamy
powyżej garstka, nad
– szybka kontrola stawem skokowym lub u
nasady ogona
terapii i ocena
skuteczności
– wynik stanowi średnia
podawanych leków kilku pomiarów
71 72

12
 Ocena temperatury
temperatura ciała jest stałym parametrem
mierzonym u pacjentów w okresie
okołozabiegowym
pomiar przed zabiegiem ustala status wyjściowy

pomiar w trakcie zabiegu pozwala na bieżąco utrzymać normotermię

pomiar bezpośrednio po zabiegu zwykle aby stwierdzić czy konieczne jest

dodatkowe ogrzanie pacjenta.

pomiarów temp. dokonujemy co 15-30 min.

zwierzę dogrzewamy jeżeli temperatura ciała spada poniżej 370C i

odstawiamy dodatkowe źródło ciepła jeśli przekracza 38,50C
73

13