Case study: Havarija BP Texas City rafinerije

Studija slučaja: Olupine BP Texas Texas Rafinerije nafte Ovaj video govori o jednoj od
najgorih industrijskih nesreća u povijesti SAD-a - eksploziji koja se dogodila u rafineriji BP u
Teksasu 23. ožujka 2005. godine, usmrtivši 15 radnika, ranivši 180 ljudi i prouzrokujući
milijarde dolara. Neovisna savezna agencija, Američka komisija za kemijsku sigurnost, provela
je istragu o nesreći. CSB je ovaj videozapis proizveo u ožujku 2008. godine na temelju javnog
izvještaja na 341 stranici objavljenog 2007. godine. Video uključuje 9-minutnu animaciju koja
detaljno opisuje događaje koji su doveli do eksplozije. Sadrži intervjue s članovima CSB-ovog
istražnog tima, koji su dvije godine istraživali uzrok nesreće i angažirali vanjskog stručnjaka za
sigurnost prof. Trevor Kletz (Sveučilište Texas A&M i Sveučilište Loughborough, UK),
profesor. Andrew Hopkins s Australskog nacionalnog sveučilišta i Glenn Irving iz Američke
federacije željezara koji daju komentare o značaju nesreće za svjetsku petrokemijsku industriju.
23. ožujka 2005. u 13:20 sati rafinerija BP Texas Texas pretrpjela je jednu od najgorih
industrijskih katastrofa u novijoj povijesti SAD-a. U eksplozijama i požarima ubijeno je 15 ljudi,
a ranjeno još 180, što je uznemirilo zajednicu i rezultiralo financijskim gubicima koji prelaze 1,5
milijardi dolara. Incident se dogodio tijekom pokretanja jedinice za izomerizaciju (ISOM) kada
je toranj distributera rafinata bio prepunjen; otvorili su se uređaji za smanjenje pritiska, što je
rezultiralo zapaljivim tekućim gejzirom iz odvodnog sloja koji nije bio opremljen bakljom.
Oslobađanje zapaljivih tvari dovelo je do eksplozije i požara. Sve su se smrti dogodile u ili u
blizini uredskih prikolica smještenih u blizini ispušnog bubnja. Izdana je naredba o uklanjanju
koja zahtijeva da 43.000 ljudi ostane u pritvoru na mjestu na kojem su se nalazili. Kuće su
oštećene čak tri četvrtine milje od rafinerije.
Jednostavno gledanje pogrešaka BP-ovih operatera i menadžera nam pokazuje propuste
osnovne i značajne kulturne, ljudske čimbenike i organizacijske uzroke katastrofe koji imaju
velike preventivne mogućnosti. Jedan od temeljnih uzroka bio je taj što je BP koristio
neodgovarajuće metode za mjerenje sigurnosnih uvjeta u Texas Cityju . Na primjer, vrlo niska
stopa osobnih ozljeda u Texas Cityju dala je BP obmanjujući pokazatelj sigurnosnih performansi
procesa. Uz to, dok je najviše pozornosti bilo usmjereno na stopu ozljeda, cjelokupni program
sigurnosne kulture i upravljanja sigurnošću procesa (PSM) imao je ozbiljnih nedostataka. Unatoč
brojnim prethodnim smrtnim slučajevima u rafineriji Texas City (23 smrtna slučaja u 30 godina
prije 2005 katastrofa) i mnoštvo oslobađanja opasnog materijala, BP nije poduzeo učinkovite
korake da zaustavi rastući rizik za katastrofalni događaj. Rezanje troškova i neuspjeh ulaganja
1990-ih od strane Amoco-a, a zatim BP-a ostavio je rafineriju Texas City ranjivu na katastrofu.
BP je ciljao na smanjenje proračuna od 25 posto u 1999. i još 25 posto u 2005., iako je velik dio
infrastrukture i procesne opreme rafinerije bio u kvaru. Također, smanjena je obuka i osoblje za
radnike.
Ujutro 23. ožujka 2005. rafinirani razdjelnik u rafinerijskoj ISOM jedinici ponovno je
pokrenut nakon prekida održavanja. Tijekom pokretanja, operativno osoblje pumpalo je zapaljive
tekuće ugljikovodike u toranj više od tri sata bez uklanjanja tekućine, što je bilo suprotno
uputama postupka pokretanja. Kritični alarmi i kontrolne instrumente pružali su lažne indikacije
koje operatore nisu uspjele upozoriti na visoku razinu u tornju. Zbog togaoperateri nisu znali da
je 52 m visok toranj bio je prenapunjen i da se tekućina prelila u gornju cijev na vrhu tornja.
Nadzemna cijev se spuštala bočno od tornja do ventila za smanjenje pritiska smještenih 45
metara ispod. Kako se cijev punila tekućinom, tlak na dnu brzo je porastao s oko 21 psi(pund per
square inch) na oko 64 psi. Tri ventila za smanjenje tlaka otvorila su se na šest minuta,
ispuštajući veliku količinu zapaljive tekućine u bubanj za ispuhivanje s otvorom za odzračivanje
otvorenim atmosferi. Bubanj i komora za ispuhivanje prepunili su se zapaljivom tekućinom, što
je dovelo do ispuštanja tekućine nalik gejziru iz 34 metara visokog tornja. Ovaj sustav otpuštanja
plinova bio je zastario i nesigurnog dizajna, izvorno je instaliran pedesetih godina prošlog
stoljeća i nikada nije bio povezan sa sustavom baklje da bi sigurno sadržavao tekućine i zapaljive
zapaljive pare oslobođene iz procesa. Otpuštena hlapljiva tekućina isparila je padajući na tlo i
stvarajući zapaljivi oblak pare. Najvjerojatniji izvor paljenja za oblak isparenja bio je povratna
vatra iz praznog hoda dizelskog kamioneta koji se nalazio na otprilike 7,6 m od bubnja za
ispuhivanje. 15 zaposlenika koji su poginulih u eksploziji su bili izvođači radova koji su radili u
privremenim prikolicama i oko njih, a koje je BP prije smjestio na samo 37 metara od bubnja za
ispuhivanje.
Svi navedeni koraci, ljudski faktor, metode sigurnosti procesa, regulacijski nadzor te
kultura sigurnosti su kumulativno doprinjeli havariji BP Texas City rafinerije. Ovi faktori su
mogli biti spriječeni, ali BP rafinerija nije dobro trenirala operatore, nije bila dobra komunikacija
između smjena, smanjila je broj operatera i povećala broj sati koji oni rade te nije pravilno
održavala senzore u pogonu. Elementi sustava sigurnosti automatskog sustava u industriji ne
ovise samo o tehničkoj sigurnosti i održavanju opreme nego i o ljudima koji upravljaju i nadziru
rad u industriji.

Ivan Trnski, 4.C