Professional Documents
Culture Documents
2. simple hyperglycemia
Patient profile
PMH: DM,HT,DLP
ALL: ไม่แพ้ยา
Blood sugar
รายการ หน่วย ค่าปกติ 2/12/63 3/12/63
FBS mg/dL 75-115 584 -
(fingerstrip
)
FBS mg/dL - 584 509
(Plasma)
CO2 (mmol/L) 22 - 29 26 27
MED:
ยาเดิม
1.Metformin 500 mg 2x2 PO pc
2.Glipizide 5 mg 2x2 PO pc
3.Insulatard 16-0-16 sc ac
ธันวาคม 2563
Medication 2 3
1.NSS 1000 ml iv drip in / /
1 hr
2.RI 8 unit iv stat /
3.Dimenhydrinate 50 mg /
iv prn q 6 hr
4.simvastatin 20 mg 1x1 / /
pc hs
ธันวาคม 2562
Medication 2 3
5.MTV 1x2 po pc /
6. cetirizine 10 mg 1x1 po / /
hs
7.Lorazepam 0.5 mg 1x1 / /
po hs
8.Glyceryl guaicolate 1x3 / /
po pc
9.RI 12 unit sc stat /
10. Metformin 500 mg /
2x2 pc เช้า,เทียง
11.Pioglitazone 30 mg /
1x1 pc
12.NPH 16-0-16 unit sc ac /
ยาที่ผู้ป่วยได้รับกลับบ้าน(Home medication)
Subjective data(S)
• ผู้ป่วยพระเพศชาย อายุ 53 ปี น้ำหนัก 53 ส่วนสูง 165 BMI
19.467
• มารับยาต่อเนื่อง เวียนหัว รู้สึกอ่อนเพลีย ชาปลายมือปลาเท้า
• โรคประจำตัว เบาหวาน ความดัน ไขมันในเลือดสูง
• ไม่มีประวัติแพ้ยา
• สูบบุหรี่10+ มวน/วัน
Objective(O)
Blood sugar
CO2 bicabonate 26 27
(mmol/L) 22 - 29
Ethiology
Diagnosis :
ผู้ป่วยรายนีม
้ ีระดับความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเส้นเลือดหัวใจและหลอด
เลือดในระยะ 10 ปี เท่ากับ 12.6% ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่มเสี่ยงสูงปานกลาง
Assessment of therapeutic
จากแนวทางการรักษาของ American diabetes Association
2021 ได้ เสนอแนะการใช้ยารักษาภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในผู้ป่วยโรค
เบาหวานประเภทที่ 2 ด้วย metformin เป็ นทางเลือกแรก (First line)
ร่วมกับการปรับพฤติกรรม หากยังไม่สามารถบรรลุเป้ าหมายการรักษา
ควรพิจารณาเพิ่มยาอีก 1 ชนิด โดยผู้ป่วยรายนีไ้ ม่มี ASCVD risk / HF /
CKD สามารถให้ยากลุ่ม Sulfonylurea,thiazolidinedione(TZD),DPP-
4 inhibitors,SGLT2 inhibitors,GLP-1 receptor agonists หรือ basal
insulin โดยพิจารณาจากอาการไม่พึงประสงค์จากการเกิดภาวะน้ำตาล
ในเลือดต่ำ ,การเพิ่มขึน
้ ของน้ำหนักตัว, ราคา ซึ่งหากพิจารณาในเรื่องของ
ราคาจะสามารถใช้ได้ 2 กลุ่ม คือ 1.Sulfonylurea ได้แก่ยา Glipizide
2.thiazolidinedione(TZD) ได้แก่ ยา Pioglitazone ซึง่ เดิมหมอสั่งจ่าย
Glipizide 5 mg 2x2 PO pc แต่ยังไม่สามารถควบคุมน้ำตาลได้จึง
เปลี่ยน ไปใช้เป็ น Pioglitazone ตามแนวทางการรักษา
ประเมิน IESAC
Pioglitazone rosiglitazone
Indication Diabetes mellitus type 2
Efficacy ในการศึกษาของ Goldberg, R และคณะ ได้ทำการศึกษาแบบ
prospective, randomized,double blind ซึ่งเป็ นการเปรียบเทียบ
ประสิทธิภาพระหว่างยา pioglitazone และ rosiglitazone ในผู้ป่วยเบา
หวานชนิดที่ 2 และโรคไขมันในเลือดสูง ผลพบว่ามีความแตกต่างกันอย่างมี
นัยสำคัญ แม้ว่ายาทัง้ สองตัวจะสามารถเพิ่ม HDL cholesterol แต่
pioglitazone สามารถเพิ่ม HDL ได้มากกว่า รวมถึงเรื่องของ LDL
pioglitazone สามารถลดขนาด LDL ในขณะที่ rosiglitazone ทำไม่ได้
Goldberg, R. B., Kendall, D. M., Deeg, M. A., Buse, J. B., Zagar, A.
J., Pinaire, J. A., ... & Jacober, S. J. (2005). A comparison of lipid
and glycemic effects of pioglitazone and rosiglitazone in patients
with type 2 diabetes and dyslipidemia. Diabetes care, 28(7),
1547-1554.
จากการศึกษาของ Boyle, P และคณะ ในเรื่องของผล Pioglitazone และ
rosiglitazone ต่อระดับไขมันในเลือดและการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 พบว่าการรักษาด้วย pioglitazone มีความ
สัมพันธ์กับการลดระดับไขมันในเลือดมากกว่าการรักษาด้วย rosiglitazone
ในขณะที่ความสามารถในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดทำได้เท่ากัน
Boyle, P. J., King, A. B., Olansky, L., Marchetti, A., Lau, H., Magar,
R., & Martin, J. (2002). Effects of pioglitazone and rosiglitazone on
blood lipid levels and glycemic control in patients with type 2
diabetes mellitus: a retrospective review of randomly selected
medical records. Clinical therapeutics, 24(3), 378-396.
P:
Therapeutic plan
1.Metformin 500 mg 2x2 pc เช้า,เที่ยง
2.Pioglitazone 30 mg 1x1 pc เช้า
3.NPH 16-16-0 unit sc ac เช้า,เที่ยง
Goal:
Therapeutic monitoring
Parameters ที่ใช้เป็ นเป้ าหมายการประเมินการรักษามีดังนี ้
1. ตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดสะสม A1C ทุก 3 เดือน
2. ตรวจติดตามระดับน้ำตาลขณะอดอาหาร Fasting plasma glucose
3.นัดติดตามระดับน้ำตาลในเลือดหลังการเปลี่ยนการรักษา 2 สัปดาห์
ADR monitoring
อาการข้างเคียงหรืออาการไม่พึงประสงอาจพบได้จากยา
1.ยากลุ่ม Biguanides (metformin) ทำให้เกิด lactic acidosis
Hypoglycemia N/V Diarrhea
2. ยากลุ่ม Thiazolidinediones (Pioglitazone) Hypoglycemia อาจ
ส่งผลการดูดซึมอาหารช้าลง
3. Insulin อาจทำให้เกิด Hypoglycemia , weigh gain
Patient education:
-แนะนำผู้ป่วยหลีกเลี่ยงอาหารหวานและความออกกำลังกายอย่างน้อย
3-4 ครัง้ / สัปดาห์
-ยาฉีด insulin กรณีที่ยังไม่เปิ ดใช้ต้องเก็บไว้ในตู้เย็นช่องธรรมดาห้ามเก็บ
ในช่องแช่แข็งห้ามเก็บไว้บริเวณฝาตู้เย็นเนื่องจากอุณหภูมิจะไม่คงที่
-กรณีเปิ ดใช้แล้วสามารถเก็บที่อุณหภูมิห้องได้ 30 วัน
-การฉีดยาใต้ผิดหนังให้เอียงเข็ม 45-90 องศาและเปลี่ยนบริเวณที่ฉีดทุก
วันเพื่อลดการเกิด Lipodyhtrophy ห้ามเขย่าขวดให้ใช้วิธีกลิง้ ขวดบนฝา
มือเพื่อให้อุณหภูมิยาใกล้เคียงกับอุณหภูมิร่างกาย
-หลีกเลี่ยงการดื่มสุราเนื่องจากการดื่มสุราเป็ นปั จจัยกระตุ้นให้เกิด lactic
acidosis
Future plan:
1.ติดตามค่า parameters ที่กล่าวไปข้างต้น
2.ตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดสะสม A1C ทุก 3 เดือน
Subjective data(S)
• ผู้ป่วยพระเพศชาย อายุ 53 ปี น้ำหนัก 53 ส่วนสูง 165 BMI
19.467
• มารับยาต่อเนื่อง เวียนหัว รู้สึกอ่อนเพลีย ชาปลายมือปลาเท้า
• โรคประจำตัว เบาหวาน ความดัน ไขมันในเลือดสูง
• ไม่มีประวัติแพ้ยา
• สูบบุหรี่10+ มวน/วัน
Objective(O)
Blood sugar
CO2 bicarbonate 26 27
(mmol/L) 22 - 29
ภาวะระดับน้ำตาลในเลือดสูงเป็ นภาวะฉุกเฉินที่ผู้ป่วยจะมีอาการหิว
น้ำบ่อย ปั สสาวะบ่อย ซึมเศร้า และอาจหมดสติถ้าระดับน้ำตาลสูงมาก
เป็ นภาวะที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 โดยเฉพาะผู้ป่วยสูงอายุ
ระดับน้ำตาลในเลือดสูงมักเกิดควบคู่กับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 โดยปกติ
ร่างกายของจะมีกลไกดึงน้ำตาลออกจากเลือดไปใช้เป็ นพลังงานผ่าน
ฮอร์โมนอินซูลิน แต่เมื่อเป็ นโรคเบาหวานร่างกายจะเกิดการดื้อต่อ
อินซูลิน ทำให้ดึงน้ำตาลออกจากเลือดได้น้อยลงจนเกิดเป็ นระดับน้ำตาล
ในเลือดสูง อาการของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ได้แก่ กระหายน้ำมาก
คลื่นไส้ ปั สสาวะบ่อยและมากผิดปกติโดยเฉพาะเวลากลางคืน อ่อนเพลีย
เหนื่อยง่าย น้ำหนักลด ตาพร่ามัว ซึม อาจถึงขัน
้ หมดสติ หรือมีการชัก
กระตุกเฉพาะที่
Risk factor
1.ควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ค่อยดี
3.จากขาดการฉีดอินซูลิน
4.ได้รับยาไม่เพียงพอ หรือภาวะเครียดจากการเจ็บป่ วย
5. รับประทานของหวาน ผลไม้มาก
โดยผู้ป่ วยรายนีม
้ ีปั จจัยเสี่ย ง คือ ชอบรับ ประทานของหวาน ขนมครก
เครื่องดื่มกระทิงแดง
Severity
1. ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงแต่ไม่พบกรดคีโทนคั่ง (simple
hyperglycemia) คือ ภาวะนีพ
้ บได้ในผู้เป็ นเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ควบคุม
ระดับน้ำตาลได้ไม่ค่อยดี จะด้วยสาเหตุใดก็ตาม
อาการของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
- ตาพร่ามัว
- ซึม อาจถึงขัน
้ หมดสติ หรือมีการชักกระตุกเฉพาะที่
- คลื่นไส้ อาเจียนมาก
- ปั สสาวะบ่อย
Assessment of therapeutic
ยาที่ผู้ป่วยได้รับขณะที่อยู่โรงพยาบาล
3.Dimenhydrinate 50 mg iv prn q 6 hr
4.simvastatin 20 mg 1x1 pc hs
5.MTV 1x2 po pc
6. cetirizine 10 mg 1x1 po hs
1.แก้ไขภาวะขาดน้ำในผู้ป่วยที่มีการสูญเสียน้ำ เพื่อทดแทนน้ำและ
ป้ องกันการเกิดภาวะ Shock โดยเริ่มให้ 0.9% Nacl 1L/hr
- ผู้ป่วยได้รับสารน้ำ NSS 1000 ml iv drip in 1 hr เพื่อแก้ไขภาวะ
ขนาดน้ำ โดยเริ่มให้ 0.9% Nacl 1L/hr จึงถือว่าเหมาะสม เพื่อช่วยใน
การลดระดับน้ำตาลและเป็ นการชดเชยการเสียน้ำ
5.MTV ช่วยลดอาการอ่อนเพลียจากที่ผู้ป่วยสูญเสียน้ำ
ช่วยในการนอนหลับ จึงถือว่าเหมาะสม
Plan
Therapeutic
3.Dimenhydrinate 50 mg iv prn q 6 hr
4.simvastatin 20 mg 1x1 pc hs
5.MTV 1x2 po pc
6. cetirizine 10 mg 1x1 po hs
1. แก้ไขภาวะขาดน้ำ
2. ลดระดับน้ำตาลในเลือดให้ใกล้เคียงปกติ
3. ค้นหาและรักษาปั จจัยกระตุ้นการเกิด
Therapeutic monitoring
+
1.ตรวจติดตามค่า Electrolyte เช่น NA
2. ตรวจติดตามค่าการทำงานของไต Creatinine BUN, electrolytes
3.ตรวจติดตามระดับน้ำตาลขณะอดอาหาร Fasting plasma glucose
ADR monitoring
Patient education:
1.อธิบายปั จจัยชักนำหรือปั จจัยส่งเสริมให้เกิดน้ำตาลในเลือดสูง เช่น
การผ่าตัด การได้รับอุบัติเหตุ ได้รับยาบางชนิด ได้รับยาเบาหวานใน
ขนาดน้อยไป
Future plan
ถ้า Gluclose < 250 mg/dl ให้เปลี่ยนเป็ น dextrose 5% ใน 0.45%
NACl เพื่อป้ องกันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ร่วมกับให้insulin iv infution
0.05-0.1 unit/kg/day หรือ insulin sc 5-10 unit q 2 hr