1

BỆNH VIỆN ĐA KHOA XUYÊN Á TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔNG

Họ và tên sinh viên: Nguyễn Thi Thu Thảo
Lớp: Cử Nhân Điều Dưỡng Khóa I Tổ:

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

- Họ tên người bệnh: CHÂU NHẬT PHƯƠNG Tuổi: 38 Giới tính: Nam
- Khoa: Nội Tổng Quát Buồng: B3 Giường: 06
- Nghề nghiệp: Nông dân
- Địa chỉ: Xuân Thới Đông, Huyện Hóc Môn, Thành Phố Hồ Chí Minh
- Ngày/ giờ vào viện: 7h15 ngày 05/03/2019
- Lý do vào viện: Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị
- Chẩn đoán y khoa: Loét dạ dày HP (+)
- Chẩn đoán chăm sóc: Loét dạ dày
1. Bệnh sử:
- Ngày 03/03 cách nhập viện 02 ngày ở nhà bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau bụng vùng thượng vị, đau liên tục, âm ỉ,
không lan đi đâu, không có tư thế giảm đau. Ăn uống kém, không nôn, không sốt, không ợ hơi, không ợ chua. Ở nhà chưa
điều trị gì. Sáng ngày 05/03 được gia đình đưa vào Bệnh Viện Đa Khoa Xuyên Á điều trị.
2. Tiền sử:
- Bản thân: Bình thường, chưa phát hiện dị ứng thuốc, thức ăn gì.
 2

- Gia đình: Khỏe mạnh, chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
3. Tình trạng:
- Bệnh nhân vào khoa trong tình trạng: Tỉnh, tiếp xúc tốt, đau bụng vùng thượng vị.
- Được khám và chẩn đoán:Viêm dạ dày cấp, tiền sử bình thường.
- Hướng điều trị: Kháng sinh, giảm đau.
- Tình trạng hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, còn đau nhẹ vùng thượng
II. NHẬN ĐỊNH:
1. Toàn thân: 
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da sạm, niêm mạc mắt nhạt. Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Thể trạng: Mập BMI = 29.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 84 lần/phút; Nhiệt độ: 37oC; Huyết áp: 120/80 mmHg; Nhịp thở: 20 lần/phút.
2. Cơ quan: 
- Tiêu hóa: 
 Đau bụng nhẹ vùng thượng vị, không lan đi đâu, đau tăng khi ăn các thức ăn xơ cứng
 Bụng mềm, không chướng
 Gan lách không to.
 Đại tiện ngày 1 lần (8h sáng), phân vàng , thành khuôn, số lượng ít.
- Tuần hoàn: 
 3

 Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường giữa xương đòn trái.
 Mạch quay nảy đều.
 T1T2 rõ, chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý.
- Hô hấp:
 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở 
 Rì rào phế nang rõ, không có tiếng ral bệnh lý.
- Thận - Tiết niệu – Sinh dục:
 Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.
 Không có cầu bàng quang
 Tiểu tiện ngày 2 lần, nước tiểu màu vàng, số lượng khoảng 1lít, không đái buốt đái rắt.
- Thần kinh: Không liệt khu trú.
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.
3. Các vấn đề khác:
- Dinh dưỡng: bệnh nhân ăn 3 bữa chính/ ngày, hết khoảng ½ chén cơm, không rau. Uống thêm sữa 2 lần trọng ngày, mỗi
lần khoảng 2 thìa sữa bột ensul gold pha với 50ml nước.
- Tinh thần: Ngủ kém, ngày ngủ khoảng 4 tiếng, nửa đêm bị thức giấc khó quay lại giấc ngủ, ban ngày nằm nghỉ tại
giường nhưng không ngủ được sâu giấc.
- Vệ sinh: Bệnh nhân tự vệ sinh cá nhân được.
- Vận động: Nằm nghỉ tại giường
4. Cận lâm sàng (ngày 05/03)
 4

- Huyết học:
 Số lượng bạch cầu : 10.9 109/L (tăng)
 Số lượng hồng cầu: 7.94 10¹²/L ( tăng)
5. Nội soi: Viêm trợt xuất huyết + loét hang – môn vị FORREST IIC.
- Các kết quả xét nghiệm , cận lâm sàng khác: bình thường
6. Y lệnh:
- Y lệnh thuốc:
 Sodium Chlorid 0.9% x 500ml .Truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút
 Buscopan 20mg 01 ống tiêm tĩnh mạch chậm (8h)
 Rabeloc 20mg x 2 lọ .Tiêm tĩnh mạch chậm, ( 8h) nước cất 5ml x 2 ống, pha tiêm
 Nexium 40mg 1 viên uống chiều.
 Amoxicillin 500mg 2 viên uống x 2 (8h – 16h)
 Tanaflatyl 2 viên uống x 2 (8h - 16h)
 Clarithromycin 500mg 1 viên uống x 2 (8h – 16h)
 Biviantac 3 gói uống x 3 (8h – 14h – 20h)
- Y lệnh khác:
 Chăm sóc cấp III, cháo, sữa
 Chuẩn bị bệnh nhân nội soi dạ dày cho ngày hôm sau
III. CHĂM SÓC:
 5

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
1. Bệnh nhân đau - Hạn chế nguy cơ - Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu - Bệnh nhân vẫn còn
choáng, sốc cho bệnh bằng, hoặc kê gối mỏng dưới đau âm ỉ vùng thượng
nhân vai. Không nên kê gối cao khi vị, đỡ đau hơn so với
+ Đặt tư thế nằm đầu nằm nghỉ. buổi sáng.
bằng hoặc kê gối mỏng - Động viên tinh thần - Thực hiện hết thuốc
dưới vai - Hướng dẫn người bệnh ăn ít an toàn
+ Hướng dẫn thay đổi tư một, hạn chế thức ăn xơ cứng - Bệnh nhân hiểu
thế nhẹ nhàng - Theo dõi tình trạng đau những việc cần chuẩn
+ Thực hiện y lệnh: - Dặn bệnh nhân khi nằm bị trước khi nội soi
Thuốc, truyền dịch, xét thay đổi tư thế ít nhất 2h/lần,
nghiệm thay đổi tư thế từ từ nhẹ nhàng,
+Theo dõi toàn trạng, dấu không thay đổi đột ngột để
hiệu sinh tồn. tránh hoa mắt chóng mặt.
- Thực hiện y lệnh thuốc
+ Dịch truyền: Sodium Chlorid
0.9% x 500ml truyền tĩnh mạch
60 giọt/phút. Dặn bệnh nhân
tuyệt đối không tự ý điều chỉnh
tốc độ dịch truyền.
+ Thuốc giảm đau Buscopan
 6

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
20mg. Tiêm tĩnh mạch chậm 1
ống.
+ Rabeloc 20mg x 2 lọ tiêm tĩnh
mạch chậm 01 ống.
+ Biviantac 3 gói uống x 3
- Hướng dẫn bệnh nhân ăn từ
từ, chia nhiều bữa nhỏ trong
ngày, đồ ăn nguội, không ăn
chất xơ cứng như bánh mì, các
loại hạt ( lạc), hoa quả xanh.
- Theo dõi tình trạng đau của
bệnh nhân sau khi dùng thuốc
và theo dõi liên tục trong ngày,
phát hiện ngay diễn biến nếu có
cơn đau bất thường xảy ra. Báo
cáo kịp thời cho bác sĩ.
- Làm giấy nội soi dạ dày
theo y lệnh, đưa cho bệnh nhân.
Hướng dẫn bệnh nhân sáng
hôm sau nhịn ăn sáng để tiến
 7

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
hành nội soi dạ dày. Giải thích
rõ tác dụng của việc nội soi để
bệnh nhân yên tâm hợp tác.
- Theo dõi toàn trạng bệnh
nhân trong ngày, theo dõi mạch
huyết áp 2 lần trong ngày ( lần
1 lúc 8h00: Mạch 84 lần /phút,
huyết áp 120/60mmHg; Lần 2
lúc 14h00: Mạch 80 lần /phút,
huyết áp 110/60mmHg )
2. Bệnh nhân ngủ kém, lo - Tăng cường giấc - Giữ vệ sinh buồng bệnh - Bệnh nhân đỡ lo
lắng do đau thượng vị kéo ngủ, giảm lo lắng cho sạch sẽ thoáng mát, yên tĩnh, vệ lắng, vẫn còn khó ngủ
dài bệnh nhân. sinh tủ đầu giường sạch sẽ, sắp về đêm
+ Giữ gìn vệ sinh buồng xếp đồ trên tủ đầu giường đúng
bệnh sạch sẽ thoáng quy định.
mát. - Nhắc bệnh nhân và người
+ Nhắc nhở người nhà nhà thực hiện đúng nội quy
thực hiện đúng nội quy khoa phòng, mặc đầy đủ quần
khoa phòng, bệnh viện áo bệnh viện khi ở trong viện.
+ Gần gũi động viên an người nhà chấp hành giờ thăm
 8

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
ủi bệnh nhân nuôi bệnh nhân đúng giờ.
+ Lắng nghe ý kiến thắc Không gây ồn ào khi bệnh nhân
mắc của bệnh nhân nghỉ ngơi.
+ Khuyên người nhà nói - Gần gũi động viên an ủi
chuyện, động viên bệnh bệnh nhân yên tâm điều trị, tin
nhân yên tâm điều trị tưởng vào phác đồ điều trị của
+ Hướng dẫn bệnh nhân bệnh viện, không nên quá lo
các phương pháp nghỉ lắng về tình trạng bệnh tật của
ngơi thư giãn. mình.
+ Hướng dẫn bệnh nhân - Vừa nói chuyện vừa lắng
đi ngủ đúng giờ nghe ý kiến thắc mắc, những
tâm tư nguyện vọng của bệnh
nhân, giải thích kịp thời các
thắc mắc của bệnh nhân về quá
trình điều trị.
- Khuyên người nhà thường
xuyên trò chuyện tâm sự
thường xuyên với bệnh nhân để
bệnh nhân không cảm thấy
buồn chán khi nằm viện.
 9

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
- Hướng dẫn bệnh nhân các
phương pháp giải trí tại giường
như đọc sách báo, nghe đài,
nghe nhạc nhẹ nhàng.
- Hướng dẫn bệnh nhân lên đi
ngủ đúng giờ, đi ngủ vào một
giờ nhất định để tạo thành thói
quen hàng ngày.
3. Nguy cơ thiếu hụt - Xây dựng chế độ ăn - Hướng dẫn bệnh nhân chế - Bệnh nhân ăn được,
dinh dưỡng do ăn kém, phù hợp, đảm bảo dinh độ ăn mềm lỏng dễ tiêu, nguội, biết được chế độ ăn
chế độ ăn chưa hợp lý dưỡng. đầy đủ dinh dưỡng ,mỗi bữa ăn thích hợp với bệnh.
+ Hướng dẫn chế độ ăn ít một không ăn quá no.
hợp lý, đủ năng lượng - Ăn tăng mỡ để cung cấp
kiêng khem đúng mức năng lượng kết hợp giữa dầu
+ Hướng dẫn chọn thức thực vật và mỡ thực vật trong
ăn sạch sẽ, hợp vệ sinh các bữa ăn.
+ Hướng dẫn chọn các - Tăng cường đạm trong bữa
loại thức ăn, cách chế ăn, thịt nấu cháo súp phải được
biến đa dạng, phù hợp với xoay nhuyễn, nấu nhừ. Nên
khẩu vị uống thêm nước rau để bổ sung
 10

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
+ Động viên bệnh nhân chất xơ chống táo bón.
ăn hết khẩu phần, không - Bổ sung các thực phẩm
để bệnh nhân bỏ bữa giàu vitamin nhóm B ( Thịt đỏ,
+ Vệ sinh răng miệng trứng, nội tạng động vật, rau
sạch sẽ cho bệnh nhân ngót).
sau ăn. - Tránh các thức ăn nhiều gia
+ Theo dõi đáp ứng dinh vị, rau quả muối, thức ăn cay,
dưỡng nóng, hạn chế các hoa quả chua
như chanh, quất, hạn ché các
loại nước có ga, không ăn các
thức ăn có màu đỏ( dưa hấu)
- Động viên bệnh nhân cố
gắng ăn hết khẩu phần, không
bỏ bữa. Bệnh nhân phải ăn thì
mới có thể khỏi bệnh.
- Vệ sinh răng miệng cho
bệnh nhân sau ăn, đánh răng
ngày tối thiểu 3 lần( sáng – trưa
– tối) hoặc sau các bữa chính,
xúc miệng sạch sẽ sau mỗi lần
 11

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
ăn, uống sữa.
- Theo dõi đáp ứng dinh
dưỡng của bệnh nhân trong
ngày, phát hiện sớm dầu hiệu
rối loạn tiêu hóa. Các biểu hiện
nôn buồn nôn, khó tiêu.

4. Bệnh nhân, người nhà - Giáo dục sức khỏe. - Hướng dẫn bệnh nhân nghỉ - Bệnh nhân biết
chưa biết cách tự chăm + Hướng dẫn nghỉ ngơi ngơi hợp lý, chỉ vận động nhẹ thêm nhiều thông tin
sóc do thiếu kiến thức về hợp lí, không hoạt động nhàng quanh giường, không về bệnh, chấp hành
bệnh gắng sức. hoạt động gắng sức. Nếu đau chế độ điều trị
+ Hướng dẫn tự theo dõi, quá hay có biểu hiện nôn buồn
phát hiện biểu hiện bất nôn, choáng váng thì nên nghỉ
thường. ngơi tại giường, hạn chế vận
+ Dặn bệnh nhân dùng động.
thuốc theo đúng y lệnh, - Hướng dẫn bệnh nhân phát
không tự ý dùng thêm hiện các biểu hiện như nôn
thuốc ngoài. buồn nôn, cơn đau tăng nhiều,
hay đột nhiên hoa mắt chóng
mặt nhiều cần bảo người nhà
 12

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
báo ngay cho nhân viên y tế
- Khuyên bệnh nhân không
dung các chất kích thích như
rượu, thuốc lá, thuốc lào. Giải
thích cho bệnh nhân thuốc điều
trị cũng chỉ là một phần, bệnh
nhân muốn nhanh khỏi bệnh
phải bỏ các chất kích thích ảnh
hưởng xấu đến diễn biến bệnh.
- Giải thích cho bệnh nhân
bệnh của bệnh nhân cần có chế
đọ điều trị lâu dài, bệnh nhân
không nên quá sốt ruột dùng
thêm các thuốc ở bên ngoài
không qua chỉ định bác sĩ.