A МИТНИЙ ОРГАН ВІДПРАВЛЕННЯ/ЕКСПОРТУ/ПРИЗНАЧЕННЯ

УКРАЇНА (форма МД-2) 1ДЕКЛАРАЦІЯ

2 Відправник/Експортер № UA408040/2021/005941
3 8 ІМ 40 АА
3 Форми 4 Відв. спец.

1 1 1/0 Електронне декларування

5 Всього т-ів 6 Всього місць 7 Довідковий номер

1 Вн. № 27
Примірник для відправника/експортера

8 Одержувач
UA/2691221132 № №
UA/2691221132
9 Особа, відповідальна за фінансове врегулювання
Примірник для отримувача

Луц Василь Валеріянович,паспорт КР Див. доп.

473092 виданий 11.01.2000р.Сторожин
ецьким РВ УМВС України в Чернівецьк 000/0000/000000
ій обл. Див. доп. 10 Країна перш.
призн./
11 Торг. країна/
Країна
12 Відомості про вартість 13 ЄСП
ост.від. виробн.
000/0000/000000 119681.31
14 Декларант/Представник №
UA/0039613086 15 Країна відправлення/експорту 15 Код кр. відп./експ 17 Код країни признач.

ТОВ"Фруктус Х" Польща a PL b a b

16 Країна походження 17 Країна призначення
АА 002420 від 20.12.2018
UA10039613086
18 Ідентифікація і країна реєстрації трансп.засобу при відправленні/прибутті 19 Конт. 20 Умови поставки

21 Ідентифікація і країна реєстрації активного транспортного засобу на кордоні 22 Валюта та загальна сума за рахунком 23 Курс валюти 24 Характер угоди

EUR 3700.00 32.34630000

25 Вид транспорту 26 Вид транспорту в 27 Місце навантаження/розвантаження 28 Фінасові та банківські відомості
на кордоні межах країни

29 Митний орган виїзду/в'їзду 30 Місцезнаходження товарів

3 8 BD 408-201-1-1
31 Вантажні Маркування та кількість - Номери контейнерів - Кількість та розпізнавальні особливості
32 Товар 33 Код товару
місця та
опис 1.Легковий автомобіль, марка "BMW", моде
товарів
ль "525", бувший у використанні, модельн 1 № 87033290 30 0
ий рік випуску 2006, календарний рік вип 34 Код країни 35 Вага брутто(кг) 36 Преференц.
уску 2006, ідентифікаційний номер кузова походж.
DE 1670 310000000
- WBANC51000CN40470, робочий об'єм двиг a b

уна - 2497 см3, тип двигуна - дизельний, 37 ПРОЦЕДУРА 38 Вага нетто(кг) 39 Квота

потужність двигуна - 120 кВт, номер дви 4031 HK00 1670

гуна - не виявлено, загальна кількість м 40 Загальна декларація/Попередній документ
ісць включаючи водія 5, колісна формула
- 4x2, колір - сірий.
Див. доп. 41 Додаткові одиниці виміру 42 Ціна товару 43 Код МВВ

44 Додаткова
інформац./ 0380 Інвойс 25.06.21 796/1 3700.0000 1
Подані
документи/ 0380 Інвойс 22.06.21 Код ДІ 45 Коригування
Сертифіка-
ти і дозво- 2800 Свідоцтво про реєстрацію ТЗ 25.06.21
ли
№ 6858983 119681.31
3015 Висновок № 26/7344/1059 30.06.21 46 Статистична вартість
d 4207 а11 24.06.20 119.68131
Див. доп.
47 Нарахуван- 48 Відстрочення платежів 49 Реквізити складу
ня плате- Вид Основа нарахування Ставка Сума СП
жів
121 119681.31 10 % 11968.13 06
485 1.00 125 EUR 4043.29 02 B ПОДРОБИЦІ РОЗРАХУНКІВ
485 2497.00 0.2 EUR 16153.74 02 096
428
8500.00 2691221132
4686.33 2691221132
485 1.00 100 EUR 3234.63 02 485 23431.66 2691221132
096 500.00 17 UAH 8500.00 02
428 23431.66 20 % 4686.33 02

Усього:
50 Принципал № Підпис: C МИТНИЙ ОРГАН ВІДПРАВЛЕННЯ

51 Передба-
чувані
митні представлений
органи Місце і дата:
(і країна)
транзиту

52 Гарантія Код 53 Митниий орган (і країна) призначення

не дійсна
для

D/J ВІДМІТКИ МИТНОГО ОРГАНУ ВІДПРАВЛЕННЯ/ПРИЗНАЧЕННЯ Печатка: 54 Місце і дата:

Результат: ПМК 194/408 01.07.2021 ОНП 222/408 01.07.2021 Чернівецька обл. Глибоцький р-н. с.Карап
Накладання пломби: Номер: чівПідпис
вул.Глибоцька 10А
і прізвище декларанта/представника:
Тип:
Чепурка Д.І.
Строк доставки (дата):
+380989877020 3244511119
Підпис:
Fruktus4@gmail.com
 УКРАЇНА (форма МД-6) Доповнення №

1
до ВМД №

UA408040/2021/005941
До графи 8:
Чернівецька обл. Сторожинецький р-н. с.Нижні Петрівці
---------------------------------------------------------------------------
До графи 9:
Луц Василь Валеріянович,паспорт КР 473092 виданий
11.01.2000р.Сторожинецьким РВ УМВС України в Чернівецькій обл.
Чернівецька обл. Сторожинецький р-н. с.Нижні Петрівці
---------------------------------------------------------------------------
Товар № 1 до графи 31:
Див. "електронний інвойс"
2. VN
---------------------------------------------------------------------------
Товар № 1 до графи 44:
7017 Свідоцтво про реєстрацію ТЗ 25.06.21
№ 6858983
8016 КР 473092 11.01.00
9000 б/Н 30.06.21
9000 Б/н 29.06.21
9000 Заява 01.07.21
9000 зняття з обліку 25.06.21
9000 карта поязду №1238127 27.08.20
9000 Квитанція № 0.0.2178410642.1 29.06.21
9000 Фото ТЗ 01.07.21
9703 Сертифікат відповідності №UA 29.06.21
.009.76300-21
---------------------------------------------------------------------------

ВІДМІТКИ МИТНОГО ОРГАНУ ВІДПРАВЛЕННЯ/ПРИЗНАЧЕННЯ Печатка: Місце і дата:

Чернівецька обл. Глибоцький р-

н. с.Карапчів вул.Глибоцька 10
Підпис і прізвище декларанта/представника:

Чепурка Д.І.
+380989877020 3244511119
Fruktus4@gmail.com