Bàn : 2 ; Nhóm : 6

Lớp : D2006B
Buổi thực tập : Chiều thứ
2
Sử dụng kháng sinh không hợp lý

• Sự đề kháng kháng
sinh
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
• Sáu điều cân nhắc khi chọn
kháng sinh (theo Tổ chức Y tế thế
giới, 1991) cho một vi khuẩn là tác
nhân gây bệnh
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
• Phổ tác dụng của thuốc
• Đặc tính dược động học
• Độc tính
• Hiệu quả
• Khả năng sẵn có
• Giá cả
Lịch sử và nguồn gốc
Erythromycin được khám phá năm 1952
bởi McGuire, trong sản phẩm chuyển hoá
của một chủng Streptomyces erythreus.

Clarithromycin và azithromycin là dẫn

xuất bán tổng hợp của erythromycin.
Hóa học

Erythromycin

• Kháng sinh macrolid có cấu trúc gồm một

nhân ( vòng lacton có từ 14 – 16 nguyên tử)
gắn với các phân tử đường bằng những liên
kết glycoside.
Phân loại
14 nguyên tử Erythromycin
Troleandomycin (TAO)
Roxithromycin
Clarithromycin
15 nguyên tử Azithromycin
16 nguyên tử Josamycin
Spiramycin
Cấu trúc 14 nguyên tử ở vòng
lacton

Erythromycin
C37H67NO13
Cấu trúc 15 nguyên tử ở vòng
lacton

Azithromycin
C37H72N2O12
Cấu trúc 16 nguyên tử ở vòng
lacton

Spiramycin
Hoạt tính kháng khuẩn
 Mcrolid là một kháng sinh kìm khuẩn, nhưng
có thể có tác động diệt khuẩn ở những nồng
độ cao với những vi khuẩn cực kỳ nhạy cảm.
 Tác động mạnh nhất trên Cocci và Bacilli
hiếu khí gram dương.
 Phổ kháng khuẩn giống penicillin, tức là tác
động trên vi khuẩn trên gram ( +), ít tác động
trên vi khuẩn gram -,tác động tốt trên vi
khuẩn nội bào
 Hoạt tính kháng khuẩn
 Macrolid không có tác động trên virus, nấm men,
hay nấm sợi.
 Clarythromycin có tiềm lực trội hơn một ít so với
erythromycin trên các chủng streptococci và
staphylococci nhạy cảm.
 Nó tác động khiêm tốn trên H. influenza và Chlamydia
spp.,L.pneumophila, B. burgdorferi, Mycoplasma
pneumonia, và H. pylori.
 Clarithromycin và azithromycin có hoạt tính cao hơn
erythromycin trên M.avium complex và Toxoplasma
Hoạt tính kháng khuẩn
 Các bacilli gram âm cũng nhạy cảm với
erythromycin ; các MIC điển hình là 1g/ml
với Clostridium perfringens, từ 0,2 -3 g/ml
với Corynebacterium diphtheria, và từ 0,25 –
4g/ml với Listeria monocytogenes.
 Erythromycin không tác động trên hầu hết
các bacilus đường ruột gram âm.
 Tóm lại: không hiệu lực trên phần lớn vi
khuẩn gram (-)
Hoạt tính kháng khuẩn
 Azthromycin thường tác động kém
erythromycin trên vi khuẩn gram dương
nhưng tương đối mạnh hơn erythromycin hay
clarithromycin trên H. influenza và
Campylobacter spp.
 Azithromycin tác động rất mạnh trên M.
catarrhalis, P. multocida, Chlamydia spp., M.
pneumoniae, L. pneumophila, B. burgdorferi,
Fusobacterium spp., và N. gonorrhoeae.
Hoạt tính kháng khuẩn

zithromycin và clarithromycin có tác đông tốt

hơn trên M. avivum nội bào cũng như một số
nguyên sinh động vật ((e.g., Toxoplasma gondii,
Cryptosporidium, and Plasmodium spp.).

larithromycin tác động tốt trên Mycobacterium

leprae.
Cầu khuẩn gram Staphylococci,
+ Streptococci
Trực khuẩn gram Baccilus
+ anthracis,
Corynebacterium
Cầu khuẩn gram - Neisseria

Trực khuẩn gram H. influenzae,

- Legionella
pneumophila
Vi khuẩn nội bào Chlammydia,
Mycobacterium
Sự đề kháng
 Đề kháng tự nhiên: đa số vi khuẩn gram-
 Đề kháng nhân tạo:
 Kháng macrolid thường phổ biến ở
streptococci
 Đề kháng macrolid thường thấy ở
streptococci nhóm A, có thể lên đến 40%, liên
quan tới việc sử dụng macrolid ở trong cộng
đồng.
Sự đề kháng
 Đề kháng macrolid ở S.pneumoniae thường
đi cùng với đề kháng penicillin. Chỉ 5%
chủng nhạy cảm penicillin có thể đề kháng
macrolid.
 Staphylococci không thực sự nhạy cảm với
erythromycin. Chủng đề kháng macrolid của
S.aureus có tiềm năng đề kháng chéo với
clindamycin và streptogramin B (quinupristin).
Cơ chế tác dụng

Gắn vào đơn vị 50S của ribosom

Ức chế sự giải mã di truyền

của t-ARN

Ngăn sự tổng hợp protein cho

vi khuẩn
DƯỢC ĐỘNG HỌC – Hấp thu
• Hấp thu: macrolid có sinh khả dụng đường
uống tốt.
• Erythromycin:
Không hấp thu hoàn toàn ở phần trên ruột non,
do bị phân hủy bởi acid dạ dày
• => Sử dụng dạng viên bao tan trong ruột hoặc
dạng muối ester ( stearat, estolat, ethylsuccinat)
được hấp thu tốt hơn
Thức ăn cản trở sự hấp thu.
DƯỢC ĐỘNG HỌC – Hấp thu
- Clarithromycin:
Được hấp thu nhanh qua đường dạ dày ruột.
Nhưng sự chuyển hóa lần đầu ở gan làm giảm
hoạt tính còn ~ 50%.
Ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn.
- Azithromycin:
Hấp thu nhanh qua đường uống.
Uống khi bụng đói
DƯỢC ĐỘNG HỌC- Phân bố

• Phân bố rộng rãi trừ não và CSF.

• Erythromycin:
Erythromycin base gắn vào protein~70-80%, cao
hơn dạng estolat.
Đi qua được tuyến sữa, nhau thai ( nồng độ
thuốc trong máu bào thai chiếm~ 5-20% nồng độ
thuốc trong tuần hoàn của người mẹ).
DƯỢC ĐỘNG HỌC- Phân bố
- Clarithromycin:
Nồng độ thuốc trong mô cao hơn thuốc trong
huyết tương.
Điểm gắn với protein thay đổi trong khoảng 40-
70%.
- Azithromycin:
Thuốc duy nhất trong nhóm có nồng độ thuốc
trong mô và thực bào cao hơn trong huyết
tương.
Điểm gắn với protein ~50%.
DƯỢC ĐỘNG HỌC- Thải trừ.
• Erythromycin:
Chuyển hóa ở gan và thải trừ qua mật.
Chỉ có khoảng 2-5% thải trừ qua nước tiểu ở dạng
có hoạt tính.
T1/2~ 1-6h.
• Clarithromycin:
Được chuyển hóa ở gan: phản ứng ở pha I tạo ra
chất chuyển hóa có hoạt tính là 14-
hydroxyclarithromycin ( nhờ vào phản ứng khử
methyl và hydroxy hóa ở vị trí 14) .
Thải trừ qua thận.
T1/2: Clarithromycin 3-7h ; 14-
hydroxyclarithromycin 5-9h.
DƯỢC ĐỘNG HỌC- Thải trừ
•Azithromycin:
Chuyển hóa 1 phần ở gan thành dạng không hoạt
tính.
Thải trừ qua mật là chủ yếu.
Chỉ có 12% thuốc được bài tiết dạng không chuyển
hóa trong nước tiểu.
T1/2 được kéo dài bởi vì sự gắn chặt ở mô.
T1/2 ~40-68h
 THUỐC LIỀU, ĐỐI VỚI THUỐC DÙNG ĐƯỜNG Nồng % gắn T1/2 Tỉ lệ % % Khả năng
ĐƯỜNG UỐNG7 độ Protein trong bài vào thấm vào
DÙNG đỉnh huyết xuất dịch dịch não tủy
trong tương qua não có hiệu quả
huyết (h)2 mật3 tủy4 điều trị5
tương /má
(micro u
gam/m
l)6

50 mg po x 37 0,4 7 - 51 68 Cao
Azithromycin 500 mg IV
3,6 7 - 51 12/68

500 mg po x 50 3-4 65-70 5-7 7000

Clarithromycin ER-500 mg
po x 50 2-3 65-70

Dirithromycin 500 mg po x 10 0,4 15-30 8

Erythromycin (u?ng nhi?u
500 mg po x 18-45 0,1-2 70 - 74 2-4
lo?i)

Erythromycin 500 mg IV
(Lacto/glucep) 3-4 70 - 74 2-4 2-13 Không

Telithromycin 400 mg po x 57 2,3 60 - 70 10

150 mg po x 90 2,5 85 - 94 2,4 250-300
Clindamycin
600 mg IV 10 85-94 2,4 250-300
Chỉ định chung
• Đây là nhóm kháng sinh ít độc, sử dụng được
cho phụ nữ mang thai.
• Nhiễm trùng tai mũi họng.
• Nhiễm trùng hô hấp
• Nhiễm trùng da
• Nhiễm trùng sinh dục(trừ lậu cầu khuẩn)
• Phòng nhiễm trùng màng não do không khuếch
tán được vào LCR.
• Thay thế penicillin trong trường hợp dị ứng.
Erythromycin
 Chỉ định trong điều trị nhiễm trùng do các chủng
VSV nhạy cảm trong các bệnh dưới đây:
• Nhiễm khuẩn hô hấp mức độ nhẹ đến vừa phải
do Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus
pyogenes, Streptococcus pneumoniae, hay
Haemophilus influenzae (phối hợp với
sulfonamides) ×

• Nhiễm khuẩn da và mô mềm: do Streptococcus

pyogenes hay Staphylococcus aureus
Erythromycin
• Ho gà do Bordetella pertussis:
erythromycin(base) PO 500mgx6/ngày,14ngày
• Viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung do Chlamydia
trachomatis, hạ cam do H. ducreyi:
erythromycin(base) PO 500mgx4/ngày,7 ngày..
• Bệnh hột xoài (Lymphogranuloma venereum)
hay bệnh Nicolas favre: erythromycin(base) PO
500mgx4/ngày,21ngày
Erythromycin
• Điều trị mụn trứng cá, đặc biệt các
dạng mụn mủ viêm: sử dụng dạng
erythromycin bôi tại chỗ có 3 tác động
sau:
Tác động lên phản ứng viêm
Tác động lên các vi khuẩn tập trung ở
nang lông
Làm giảm lượng acid béo tự do gây kích
ứng ở lớp lipid bề mặt da.
Erythromycin
• Dự phòng thấp khớp cấp : chỉ định thay
thế cho những trường hợp dị ứng với
penicillin. Liều điều trị chỉ nên trong vòng
10 ngày.
• Để tránh đề kháng thuốc nhanh cần tránh
sử dụng erythromycin một cách bừa bãi.
• Liều: 1-2g/ ngày, uống trước bữa ăn.
Roxithromycin(RULID)

• Thay thế cho erythromycin vì sinh khả

dụng đường uống tốt, t1/2 dài(10-12h)
cho phép giảm liều 1-2 lần/ngày hạn
chế những biểu hiện không dung nạp ở
dạ dày.
• Chỉ định trong các trường hợp nhiễm
trùng tai mũi họng, phế quản-phổi, da,
sinh dục…
• Liều: 0,3g/ngày, chia 2 lần
 Clarithromycin (ZACLAR)
• Hấp thu tốt qua đường uống.
• Ngoài các chỉ định chung còn được chỉ định
trong các trường hợp:
 Ngừa, trị nhiễm Mycobacterium avium
complex ở bệnh nhân AIDS: clarithromycin PO
500mgx2/ ngày.(+ethambutol).
 Ngừa viêm nội tâm mạc ở đối tượng có nguy
cơ( trước thủ thuật nha khoa: 1h trước thủ thuật
dùng clarithromycin base PO 500mg.
Clarithromycin (ZACLAR)
 Trị nhiễm Helicobacter pylori trong điều trị loét
dạ dày tá tràng: bid10-14 ngày
clarithromycin(1000mg)+amoxicillin(500mg)+
lansoprazol(30mg)
 Nghiên cứu thấy rằng nồng độ clarithromycin
trong lớp nhầy trong mô dạ dày khi sử dụng
đồng thời clarithromycin và omeprazol(hay
lansoprazol) cao hơn khi sử dụng đơn thuần
clarithromycin. Do đó phối hợp trên có hiệu quả
tri liệu cao.
• Liều: 0,5-1g/ ngày, chia 2 lần
Azithromycin(ZITHROMAX)
• Phổ kháng khuẩn
mở rộng sang gram (-).
• Phân bố rất tốt trong mô và nội tế bào..
• T1/2 dài(48-50h)=> ngày dùng 1 lần, thời gian
điều trị ngắn hơn. Trong viêm đường tiểu hay
viêm cổ tử cung do Chlamydia, chỉ dùng liều duy
nhất( các chỉ định khác dùng trong 5 ngày.
• Chỉ định tương tự clarithromycin.
• Liều:0,5-1g/ ngày, dùng 1 lần, Uống lúc bụng đói
Spiramycin(ROVAMYCIN)
• Chỉ định trong nhiễm trùng tai mũi họng, phế
quản, phổi, nhiễm trùng da, sinh dục(đặc biệt
tuyến tiền liệt), xương.
• Spiramycin+metronidazol(RODOGYL): tác
dụng tốt trên chủng yếm khí, dùng điều trị nhiễm
trùng ở khoang miệng.
• Trị nhiễm Toxoplasma ở phụ nữ có thai
• Phòng ngừa tái phát thấp khớp cấp ở bệnh
nhân dị ứng với penicillin.
Spiramycin(ROVAMYCIN)
• Phòng ngừa viêm màng não do
Meningococcus trong trường hợp chống
chỉ định với rifampin. Không dùng để
điều trị, chỉ dùng phòng ngừa cho những
bệnh nhân đã điều trị lành bệnh, trước khi
trở lại trong sinh hoạt tập thể và cho
người đã tiếp xúc với bệnh nhân trong 10
ngày trước khi nhập viện.
• Liều: 6-9 triệu đơn vị/ ngày, chia 2-3 lần
Azithromycin - Viên 250mg; - Liều đầu 500mg sau đó - Viêm tai giữ a hoặc viêm
600mg 250mg/ngày trong 4 phổi uống 1 lần ngày
- Hỗn dịch ngày đầu 10mg/kg, sau đó
20 mg/ml; - TM 500mg/ngày 5mg/kg, trong 4 ngày
40mg/ml - Viêm hầu họng
- Thuốc tiêm 12mg/kg, uống trong 5
500mg ngày

Clarithromycin - Viên 250mg; Uống 250mg - 500mg - Viêm phổi 15mg/kg,

500mg 2 lần/ngày 12 giờ /lần trong 10
- Hỗn dịch ngày
25 - 50mg/ml - Cho các nhiễm khuẩn
khác 7,5mg x 2
lần/ngày
Erythromycin base Viên 250mg; Uống 1g/ngày, chia 4 lần 30 - 50mg/kg/ngày, chia 4
500mg Tối đa 4g/ngày lần. Có thể tăng liều gấp
đôi trong các nhiễm
khuẩn nặng
Erythromycin Thuốc chỉ tiêm TM TM 15 - 20mg/kg/ngày chia TM như liều người lớn chia
gluceptat 1g 3 - 4 lần. Tối đa 4g/ngày 2 - 4 lần. Có thể gấp đôi
liều nếu nhiễm khuẩn nặng
 Độc tính
• Ít độc, sử dụng được cho phụ nữ có thai
 Tác dụng phụ -Chống chỉ định

• ức chế men gan(ngoại trừ spiramycin)=>Tương tác thuốc

• Điển hình: Erythromycin
• Astemisol: Erythromycin ức chế chuyển hóa astemisol, tăng nguy cơ gây
xoắn đỉnh
• * Carbamazepin: Tăng nồng độ carbamazepin trong huyết tương
• * Ciclosporin: Tăng nồng độ ciclosporin trong huyết tương do ức chế
chuyển hoá.
• Cimetidin: Tăng nồng độ erythromycin trong huyết tương (tăng độc tính)
• Dexamethason: Erythromycin có thể ức chế chuyển hoá dexamethason
• Digoxin: Tăng tác dụng của digoxin
• * Ergotamin: Nguy cơ ngộ độc nấm cựa gà (tăng tác dụng co mạch gây
thiếu máu chi). Tránh phối hợp.
• Fludrocortison: Erythromycin có thể ức chế chuyển hoá fludrocortison
• Hydrocortison: Erythromycin có thể ức chế chuyển hoá hydrocortison
• Prednisolon: Erythromycin có thể ức chế chuyển hoá prednisolon
• Ritonavir: Nồng độ erythromycin có thể tăng do ritonavir
• * Theophylin: ức chế chuyển hoá theophylin (tăng nồng độ theophylin). Với
erythromycin đường uống thì nồng độ erythromycin trong huyết tương giảm
• * Warfarin: Có thể tăng tác dụng chống đông
Tác dụng phụ -Chống chỉ
định
- Tác dụng phụ trên tiêu hóa:
Đây là kháng sinh ít độc nhất nhưng lại ít dung nạp
bằng đường tiêu hóa ( Tác động GI)  gây xáo trộn
tiêu hóa: đau thượng vị, buồn nôn, tiêu chảy…

Kháng sinh Tỷ lệ bị GI
Erythromycin 21%
Clarithromycin 10%
Azithromycin < 5%
Tác dụng phụ -Chống chỉ định
* Tác dụng phụ trên tiêu hóa xảy ra với tất cả các
dạng của erythromycin, nhất là dạng propionat và
estolat do kích thích nhu động ruột vì tác động trên
receptor motilin ( ứng dụng để kích thích ruột sau
khi mổ)
* Dùng đường IV cũng cho tác dụng phụ giống PO
 khắc phục bằng cách kéo dài thời gian truyền và
dùng trước glycopyrrolat.
- Gây viêm gan, tắc mật. Đặc biệt là khi bệnh
nhân dùng Erythromycin estolat kéo dài hơn 1
tuần, ngừng thuốc sẽ hết.
Tác dụng phụ -Chống chỉ định
- Độc tính tai: ù tai hoặc điếc khi IV chậm
---Erythromycin với người già hay người suy gan
thận.
-Tiêm IV chậm gây đau và có thể gây viêm tắc
tĩnh mạch.
- Dị ứng da: hiếm # 2% ca dị ứng thuốc
- Các phản ứng dị ứng khác: sốt, tăng eosinophil,
phát ban.
- Loạn nhịp tim: rất hiếm.

Chống chỉ định: người suy gan nặng

Telithromycin(KETEK)
• Thuộc nhóm Ketolid, có cấu trúc gần với nhóm
Macrolid.
• Sử dụng đường uống, hấp thu 57%, không bị
ảnh hưởng bởi thức ăn.
• Phổ kháng khuẩn: có hiệu lực trên vi khuẩn
gây bênh phổi, H. influenzae , Pneumococcus,
Mycoplasma Pneumoniae,S. Pneumoniae, S.
pyogenes, S. aureus,, M. catarrhalis, Chlamydia
pneumoniae, đặc biệt kể cả những vi khuẩn
đường hô hấp đề kháng với Macrolid và
penicillin.
Telithromycin(KETEK)
• Sử dụng đặc biệt trong các nhiễm trùng đường
hô hấp-phổi mắc phải ở cộng đồng, cơn cấp
viêm phế quản mạn, viêm xoang, viêm họng do
streptococci.
• Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy chỉ cần
dùng telithromycin một lần trong ngày tương
đương với nhiều kháng sinh khác dùng nhiều lần
trong ngày, kể cả thời gian điều trị có ngắn hơn .
• Cảm ơn thầy và các bạn đã quan
tâm theo dõi