‫ﻧﻤﻮﻧﻪ ﻓﺮﻣﻬﺎي ﭘﺮوﻧﺪه ﺑﻴﻤﺎران‬

‫دﺳﺘﻮرات ﭘﺰﺷﻚ‪ -‬ﺷﺮح ﺣﺎل ﻧﻮﻳﺴﻲ – ﺳﻴﺮﺑﻴﻤﺎري‪-‬‬

‫وﻳﺰﻳﺖ درﻣﺎﻧﮕﺎه –– وﻳﺰﻳﺖ ﻣﺮاﺟﻌﻪ ﺑﻌﺪي – ﺧﻼﺻﻪ ﭘﺮوﻧﺪه–‬

‫ﺷﻤﺎره ﭘﺮوﻧﺪه ‪:‬‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ ﻣﺮاﺟﻌﻪ‪:‬‬

‫دﻩ ‪:‬‬
 ‫ﻧﺤﻮه ﻧﻮﺷﺘﻦ ﺑﺮگ دﺳﺘﻮرات ﭘﺰﺷﻚ‬

1) Impression

2) Condition
Fair … bad … ill … toxic …

3) vital sign

4)Activity Limitation

5) Nursing Instruction

6) Diet

7)I.V.LINE

8) Drug

9)Laboratory

10) Imaging

11) Consultation
 ‫ﺑﺮﮔﻪ ﺷﺮح ﺣﺎل ﻧﻮﻳﺴﻲ‬

‫ﺟﻨﺲ‪:‬‬ ‫ﺳﻦ ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ ‪:‬‬ ‫روز و زﻣﺎن ﺷﺮح ﺣﺎل ‪:‬‬
‫ﻣﻴﺰان ﺳﻮاد ‪:‬‬ ‫ﻣﻨﺎﺑﻊ ﺷﺮح ﺣﺎل ﻳﺎ ارﺟﺎع‪:‬‬ ‫ﺷﻐﻞ‪:‬‬ ‫وﺿﻌﻴﺖ ﺗﺎﻫﻞ ‪:‬‬
‫ﻗﺎﺑﻠﻴﺖ اﻋﺘﻤﺎد‪:‬‬

‫‪:( Chief Complaints ) c.c‬‬

‫‪:(Present Illness) : PI‬‬

‫ﺗﺎرﻳﺨﭽﻪ ﮔﺬﺷﺘﻪ )‪: ( Past medical History‬‬

‫ﺳﺎﺑﻘﻪ ﺑﻴﻤﺎري )ﻛﻮدﻛﻲ و ﺑﺰرﮔﺴﺎﻟﻲ (‬ ‫•‬
‫ﺳﺎﺑﻘﻪ ﺟﺮاﺣﻲ‬ ‫ﺗﺎرﻳﺨﭽﻪ ﺑﺴﺘﺮي در ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎن‬ ‫•‬
‫ﺗﺼﺎدﻓﺎت ‪:‬‬ ‫•‬
‫ﺳﺎﺑﻘﻪ اﻧﺘﻘﺎل ﺧﻮن‪:‬‬ ‫•‬
‫داروﻫﺎي ﻣﺼﺮﻓﻲ)دوزاژ و ﻣﺪت ﻣﺼﺮف ( ‪:‬‬ ‫•‬
‫آﻟﺮژي ﻫﺎ‪:‬‬ ‫•‬
‫ﻣﺼﺮف دﺧﺎﻧﻴﺎت ‪:‬‬ ‫•‬
‫ﻣﺼﺮف اﻟﻜﻞ ‪:‬‬ ‫•‬
‫ﺳﺎﺑﻘﻪ واﻛﺴﻴﻨﺎﺳﻴﻮن‪:‬‬ ‫•‬
‫ﺳﺎﻳﺮ آزﻣﻮﻧﻬﺎ‬ ‫ﺧﻮن ﻣﺨﻔﻲ در ﻣﺪﻓﻮع‬ ‫ﻣﺎﻣﻮﮔﺮاﻓﻲ‬ ‫ﭘﺎپ اﺳﻤﻴﺮ‬ ‫آزﻣﻮﻧﻬﺎي ﻏﺮﺑﺎﻟﮕﺮي ‪PPD :‬‬ ‫•‬

‫ﺳﺎﺑﻘﻪ ﺷﻐﻠﻲ) ﻧﻮع ‪،‬ﻣﺪت ‪ ،‬ﺗﻤﺎﺳﻬﺎي ﺷﻐﻠﻲ( ‪:‬‬ ‫•‬

‫ﺳﺎﺑﻘﻪ ﻣﺴﺎﻓﺮت‪،‬ﺗﻤﺎس ﺑﺎ ﺣﻴﻮاﻧﺎت ‪:‬‬ ‫•‬

‫ﺗﺎرﻳﺨﭽﻪ ﻓﺎﻣﻴﻠﻲ ‪( Family History) :‬‬

‫ﺳﻦ ﺳﺎﺑﻘﻪ ﺑﻴﻤﺎري و ﻋﻠﺖ ﻣﺮگ ﺑﺴﺘﮕﺎن درﺟﻪ ﻳﻚ ‪:‬‬ ‫•‬

‫ﺳﺎﺑﻘﻪ ﺑﻴﻤﺎري ﺧﺎص در ﺧﺎﻧﻮاده ‪:‬‬ ‫•‬

‫)‪Review of Systems(R.O.S‬‬
 ‫ﺑﺮﮔﻪ ﺷﺮح ﺣﺎل ﻧﻮﻳﺴﻲ‬

‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻋﻤﻮﻣﻲ ‪ :‬ﺗﻐﻴﻴﺮ وزن‪ ،‬ﺿﻌﻒ‪ ،‬ﺧﺴﺘﮕﻲ‪ ،‬ﻋﺮق ﺷﺒﺎﻧﻪ‪،‬ﺑﻲ اﺷﺘﻬﺎﻳﻲ‪،‬اﺣﺴﺎس ﻟﺮز ‪، ،‬ﺗﺐ‪،‬‬

‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺜﺒﺖ‪:‬‬

‫ﭘﻮﺳﺖ‪ :‬راش‪ ،‬ﺗﻮده ‪ ،‬زﺧﻢ ‪ ،‬ﺧﺎرش ‪،‬ﺧﺸﻜﻲ ‪ ،‬ﺗﻐﻴﻴﺮ رﻧﮓ‪،‬ﻫﺮ ﻧﻮع ﺗﻐﻴﻴﺮ ﻣﻮ وﻧﺎﺧﻦ‬

‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺜﺒﺖ‪:‬‬

‫ﺳﺮ‪ :‬ﺳﺮدرد ‪ ،‬ﺿﺮﺑﻪ ﺑﻪ ﺳﺮ ‪،‬ﺳﺮ ﮔﻴﺠﻪ‬

‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺜﺒﺖ‪:‬‬

‫ﭼﺸﻢ ‪ :‬ﭼﺸﻢ درد ‪ ،‬ﻗﺮﻣﺰي ‪ ،‬ﺗﺮﺷﺢ ‪ ،‬اﺷﻚ رﻳﺰش‪ ،‬دوﺑﻴﻨﻲ ‪،‬ﺗﺎري دﻳﺪ ‪ ،‬اﺳﺘﻔﺎده از ﻋﻴﻨﻚ ﻳﺎ ﻟﻨﺰ‪،‬ﮔﻠﻮﻛﻮم ‪ ،‬ﻛﺎﺗﺎراﻛﺖ‬

‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺜﺒﺖ‪:‬‬

‫ﮔﻮش ‪ :‬ﻛﻢ ﺷﻨﻮاﻳﻲ ‪ ،‬وزوز‪ ،‬ﺳﺮﮔﻴﺠﻪ ‪ ،‬ﮔﻮش درد‪، ،‬ﻋﻔﻮﻧﺖ ‪،‬ﺗﺮﺷﺢ ‪ ،‬ﺳﻤﻌﻚ‬

‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺜﺒﺖ‪:‬‬

‫ﺑﻴﻨﻲ وﺳﻴﻨﻮﺳﻬﺎ ‪:‬ﺗﺮﺷﺢ از ﺑﻴﻨﻲ ‪ ،‬ﺧﺎرش ‪،‬ﺧﻮﻧﺮﻳﺰي ﺑﻴﻨﻲ ‪ ،‬ﮔﺮﻓﺘﮕﻲ ﺑﻴﻨﻲ ‪ ،‬ﮔﺮﻓﺘﺎري ﺳﻴﻨﻮﺳﻬﺎ‬

‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺜﺒﺖ‪:‬‬

 ‫ﺑﺮﮔﻪ ﺷﺮح ﺣﺎل ﻧﻮﻳﺴﻲ‬

‫دﻫﺎن و ﮔﻠﻮ ‪ :‬ﺧﻮﻧﺮﻳﺰي از ﻟﺜﻪ ﻫﺎ ‪ ،‬دﻧﺪان ﻣﺼﻨﻮﻋﻲ ‪ ،‬ﭘﻮﺳﻴﺪﮔﻲ دﻧﺪان ‪،‬زﺧﻢ زﺑﺎن ‪ ،‬ﮔﻠﻮدرد ‪ ،‬ﺧﺸﻜﻲ دﻫﺎن ‪،‬‬
‫ﺧﺮﺧﺮ ﻛﺮدن ‪ ،‬ﺧﺸﻮﻧﺖ ﺻﺪا‬

‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺜﺒﺖ‪:‬‬

‫ﮔﺮدن ‪ :‬ﺗﻮده ‪،‬ﮔﻮاﺗﺮ ‪،‬درد ﻳﺎ ﺧﺸﻜﻲ ﮔﺮدن‬

‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺜﺒﺖ‪:‬‬

‫ﭘﺴﺘﺎﻧﻬﺎ ‪ :‬ﺗﻮده ‪ ،‬درد ‪،‬ﺗﺮﺷﺢ از ﻧﻮك ﭘﺴﺘﺎن ‪،‬ﻣﻮﻫﺎي زاﻳﺪ‬

‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺜﺒﺖ‪:‬‬

‫دﺳﺘﮕﺎه ﺗﻨﻔﺲ ‪:‬ﺳﺮﻓﻪ ‪ ،‬ﺧﻠﻂ ‪،‬ﺧﺲ ﺧﺲ ‪ ،‬ﻫﻤﻮﭘﺘﺰي ‪ ،‬ﺗﻨﮕﻲ ﻧﻔﺲ‬

‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺜﺒﺖ‪:‬‬

‫دﺳﺘﮕﺎه ﻗﻠﺒﻲ ‪ :‬درد ﻗﻔﺴﻪ ﺳﻴﻨﻪ‪،‬ﻓﺸﺎر ﺧﻮن‪ ،‬ﻃﭙﺶ ﻗﻠﺐ ‪ ،‬ﺗﻨﮕﻲ ﻧﻔﺲ ‪ ،‬ارﺗﻮﭘﻨﻪ ‪ ،‬ﺗﻨﮕﻲ ﻧﻔﺲ ﺣﻤﻠﻪ اي ﺷﺒﺎﻧﻪ ) ‪(P.N.D‬‬
‫‪ ،‬ادم ‪،‬‬

‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺜﺒﺖ‪:‬‬

 ‫ﺑﺮﮔﻪ ﺷﺮح ﺣﺎل ﻧﻮﻳﺴﻲ‬

‫دﺳﺘﮕﺎه ﮔﻮارﺷﻲ ‪ ) :‬دﻳﺴﻔﺎژي ( ﻣﺸﻜﻞ در ﺑﻠﻊ ‪ ،‬ادﻳﻨﻮ ﻓﺎژي )درد در ﻫﻨﮕﺎم ﺑﻠﻊ (‪ ،‬ﺳﻮزش ﺳﺮ دل ‪ ،‬ﻛﻢ‬
‫اﺷﺘﻬﺎﻳﻲ ‪،‬ﺗﻬﻮع ‪ ،‬اﺳﺘﻔﺮاغ ‪ ،‬رﮔﻮرژﻳﺘﺎﺳﻴﻮن) ﺑﺮﮔﺸﺖ ﻏﺬا ( ‪ ،‬اﺳﺘﻔﺮاغ ﺧﻮن ‪( Maldigestion) ،‬ﻋﺪم ﻫﻀﻢ ﻏﺬا ‪،‬‬
‫‪ ،‬ﺧﻮﻧﺮﻳﺰي از رﻛﺘﻮم ﻳﺎ ﻣﺪﻓﻮع ﻗﻴﺮي ﺳﻴﺎه رﻧﮓ ‪ ،‬ﻳﺒﻮﺳﺖ ‪،‬اﺳﻬﺎل ‪ ،‬درد ﺷﻜﻤﻲ ‪ ،‬آروغ زدن ﻳﺎ ﻋﺒﻮر ﻛﺮدن ﮔﺎز‬
‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺜﺒﺖ‪:‬‬

‫دﺳﺘﮕﺎه ادراري ‪:‬درد در ﭘﺸﺖ ﻳﺎ ﺷﻜﻢ ‪ ،‬اﻓﺰاﻳﺶ ﺗﻌﺪاد دﻓﻌﺎت ادرار ﻛﺮدن ‪ ،‬ﭘﻠﻲ اوري ‪ ،‬ﻧﻮﻛﺘﻮري ) ﺷﺐ ادراري‬
‫(‪ ،‬ﺗﻐﻴﻴﺮ رﻧﮓ ادرار ‪ ،‬ﺳﻮزش ﻳﺎ درد در زﻣﺎن ادرار ﻛﺮدن ‪ ،‬ﻫﻤﺎﺗﻮري ‪ ،‬وﺟﻮد ﻓﻮرﻳﺖ در ادرار ﻛﺮدن ‪ ،‬ﻛﺎﻟﻴﺒﺮ ﻳﺎ‬
‫ﻗﺪرت ﻛﻢ ﺟﺮﻳﺎن ادراري ‪،‬‬
‫ﺗﺎﺧﻴﺮ در ﺷﺮوع ادرار ﻛﺮدن‪ ،‬ﻗﻄﺮه ﻗﻄﺮه ادرار ﻛﺮدن ‪ ،‬ﻋﺪم ﻛﻨﺘﺮل ادرار ‪ ،‬ﺳﻨﮓ ﻫﺎي ادراري‬

‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺜﺒﺖ‪:‬‬

‫دﺳﺘﮕﺎ ه ﺗﻨﺎﺳﻠﻲ ‪:‬‬

‫ﻣﺬﻛﺮ ‪ :‬ﻓﺘﻖ ﻫﺎ ‪ ،‬ﺗﺮﺷﺢ ﻳﺎ زﺧﻢ ‪ ،‬درد ﻳﺎ ﺗﻮده ﻫﺎي ﺑﻴﻀﻮي‪ ،‬ﺳﺎﺑﻘﻪ ﺑﻴﻤﺎري ﺟﻨﺴﻲ ‪،‬ﻋﻔﻮﻧﺖ ‪HIV‬‬

‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺜﺒﺖ‪:‬‬

‫ﻣﻮﻧﺚ ‪ :‬ﺳﻦ اوﻟﻴﻦ ﻗﺎﻋﺪﮔﻲ ‪ ،‬ﻧﻈﻢ ﻗﺎﻋﺪﮔﻲ ‪ ،‬ﻓﺎﺻﻠﻪ ﺑﻴﻦ آﻧﻬﺎ و ﻣﺪت ﭘﺮﻳﻮد‪ ،‬ﻣﻘﺪار ﺧﻮﻧﺮﻳﺰي ‪ ،‬ﺧﻮﻧﺮﻳﺰي ﺑﻴﻦ‬
‫ﭘﺮﻳﻮد ﻫﺎ ﻳﺎ ﺑﻌﺪ از ﻣﻘﺎرﺑﺖ ‪ ، LMP ،‬دﻳﺴﻤﻨﻮره ‪ ،‬ﺑﺤﺮان ﻗﺒﻞ از ﻗﺎﻋﺪﮔﻲ ‪ ،‬ﺳﻦ ﻳﺎﺋﺴﮕﻲ ‪ ،‬ﻧﺸﺎﻧﻪ ﻫﺎي ﻳﺎﺋﺴﮕﻲ ‪،‬‬
‫ﺧﻮﻧﺮﻳﺰي ﺑﻌﺪ از ﻳﺎﺋﺴﮕﻲ ‪ ،‬ﺗﺮﺷﺢ ‪ ،‬ﺧﺎرش ‪ ،‬زﺧﻢ ‪ ،‬ﺗﻮده ‪ ،‬ﺗﻌﺪاد ﺣﺎﻣﻠﮕﻲ ﻫﺎ ‪ ،‬ﺗﻌﺪاد زاﻳﻤﺎن ‪ ،‬ﺗﻌﺪاد ﺳﻘﻂ ﻫﺎ ‪،‬‬
‫ﻣﺸﻜﻼت زﻣﺎن ﺣﺎﻣﻠﮕﻲ ‪ ،‬ﺳﺎﺑﻘﻪ ﺑﻴﻤﺎري ﺟﻨﺴﻲ ‪ ،‬ﻋﻔﻮﻧﺖ‬
‫‪ ،HIV‬روش ﭘﻴﺸﮕﻴﺮي از ﺑﺎرداري‬

‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺜﺒﺖ‪:‬‬

 ‫ﺑﺮﮔﻪ ﺷﺮح ﺣﺎل ﻧﻮﻳﺴﻲ‬

‫ﻋﺮوق ﻣﺤﻴﻄﻲ ‪ :‬ﻟﻨﮕﻴﺪن ﻣﺘﻨﺎوب ‪ ،‬ﮔﺮﻓﺘﮕﻲ ﭘﺎ ‪ ،‬ورﻳﺪﻫﺎي وارﻳﺴﻲ ‪،‬‬

‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺜﺒﺖ‪:‬‬

‫ﺳﻴﺴﺘﻢ ﻋﻀﻼﻧﻲ – اﺳﻜﻠﺘﻲ ‪ :‬درد ﻫﺎي ﻣﻔﺼﻞ ﻳﺎ ﻋﻀﻼت) ﻋﻼﺋﻢ ﻫﻤﺮاه ﻣﺜﻞ ﺗﻮرم ﻗﺮﻣﺰي ﺧﺸﻜﻲ ‪،‬ﺿﻌﻒ و‬
‫ﻣﺤﺪودﻳﺖ ﺣﺮﻛﺘﻲ (‬
‫آ‬
‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺜﺒﺖ‪:‬‬

‫ﺳﻴﺴﺘﻢ ﻋﺼﺒﻲ ‪ :‬ﻏﺶ ‪ ،‬اﺧﺘﻼﻻت ﺑﻴﻨﺎﻳﻲ ‪ ،‬ﺗﺸﻨﺞ ‪ ،‬ﺿﻌﻒ ﻳﺎ ﻓﻠﺞ ﺑﺨﺸﻬﺎي ﻣﺨﺘﻠﻒ ﺑﺪن ‪ ،‬ﻛﺮﺧﻲ وﺑﻴﺤﺴﻲ ﻳﺎ ﻓﻘﺪان‬
‫ﺣﺲ‬
‫ﺧﺎرش ﻳﺎ ﺳﻮزن ﺳﻮزن ﺷﺪن‪ ،‬ﺗﺮﻣﻮر ﻳﺎ ﺣﺮﻛﺎت ﻏﻴﺮ ارادي دﻳﮕﺮ ‪ ،‬ﺳﺮدرد‬

‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺜﺒﺖ‬

‫ﺧﻮن ‪ :‬ﺳﺎﺑﻘﻪ ﻛﻢ ﺧﻮﻧﻲ ‪ ،‬ﺑﻪ ﺳﺎدﮔﻲ ﻛﺒﻮد ﺷﺪن ﻳﺎ دﭼﺎر ﺧﻮﻧﺮﻳﺰي ﮔﺸﺘﻦ ) ﭘﺸﺘﻲ ‪ ،‬اﻛﻴﻤﻮز( ‪ ،‬ﺗﺰرﻳﻖ ﺧﻮن‬
‫واﻛﻨﺶ ﻫﺎي ﻣﺘﻌﺎﻗﺐ آن‬ ‫در ﮔﺬﺷﺘﻪ و ﻫﻤﻪ‬

‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺜﺒﺖ‪:‬‬

 ‫ﺑﺮﮔﻪ ﺷﺮح ﺣﺎل ﻧﻮﻳﺴﻲ‬

‫ﺳﻴﺴﺘﻢ اﻧﺪوﻛﺮﻳﻦ ‪ :‬ﻋﺪم ﺗﺤﻤﻞ ﺑﻪ ﺳﺮﻣﺎ وﮔﺮﻣﺎ ‪ ،‬ﺗﻌﺮﻳﻖ ﺑﻴﺶ از ﺣﺪ ‪ ،‬ﺗﺸﻨﮕﻲ ﻳﺎ ﮔﺮﺳﻨﮕﻲ ﺑﻴﺶ از ﺣﺪ ‪،‬‬
‫ﻣﺸﻜﻼت ﺗﻴﺮوﺋﻴﺪ ‪ ،‬ﺗﻌﻴﻴﺮ در اﻧﺪازه دﺳﺘﻜﺶ ﻳﺎ ﻛﻔﺶ ‪.‬‬

‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺜﺒﺖ‪:‬‬

‫ﺳﻴﺴﺘﻢ رواﻧﻲ ‪ :‬ﺣﺎﻟﺖ ﻋﺼﺒﻲ ‪ ،‬ﺑﺤﺮان ﻳﺎ ﻓﺸﺎر روﺣﻲ ‪ ،‬ﺗﻐﻴﻴﺮ ﺧﻠﻖ ‪ ) ،‬اﻓﺴﺮدﮔﻲ ‪ ،‬ﻧﻘﺎﻳﺺ ﺣﺎﻓﻈﻪ‪ ،‬اﻗﺪام ﺑﻪ‬
‫ﺧﻮدﻛﺸ (‬
‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺜﺒﺖ‪:‬‬

‫)ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ ﻓﻴﺰﻳﻜﻲ ( ‪Physical exam‬‬

‫ﺑﺮرﺳﻲ ﻋﻤﻮﻣﻲ ‪:‬‬

‫وﺿﻌﻴﺖ ﻋﻤﻮﻣﻲ ﺳﻼﻣﺖ ‪ ،‬ﺗﻜﺎﻣﻞ ﺟﻨﺴﻲ ‪:‬‬ ‫•‬
‫ﻗﺪ ﺑﻴﻤﺎر‪:‬‬ ‫وزن ﺑﻴﻤﺎر ‪:‬‬ ‫•‬
‫وﺿﻊ ﻇﺎﻫﺮي و ﺑﻬﺪاﺷﺖ ‪:‬‬ ‫•‬
‫ﺑﻮي ﺑﺪ ﺑﺪن وﺗﻨﻔﺲ ‪:‬‬ ‫•‬

‫درﺟﻪ ﺣﺮارت‪:‬‬ ‫ﺗﻌﺪاد ﺗﻨﻔﺲ ‪:‬‬ ‫ﻓﺸﺎر ﺧﻮن ‪:‬‬ ‫ﻋﻼﻳﻢ ﺣﻴﺎﺗﻲ ‪ :‬ﺗﻌﺪاد ﻧﺒﺾ‪:‬‬

‫ﻫﺮﮔﻮﻧﻪ ﺿﺎﻳﻌﻪ ) ﻣﺤﻞ ‪ ،‬ﺗﻮزﻳﻊ ‪ ،‬ﻧﻮع و رﻧﮓ (‬ ‫ﭘﻮﺳﺖ ‪ :‬ﭘﻮﺳﺖ در ﻧﮕﺎه‬

‫ﻧﺎﺧﻦ و ﻣﻮ ) ﻧﮕﺎه و ﻟﻤﺲ (‬

‫ﺳﺮ ‪ :‬ﭘﺴﺖ ﺳﺮ‬

‫ﺟﻤﺠﻤﻪ‬
‫ﺻﻮرت‬
 ‫ﺑﺮﮔﻪ ﺷﺮح ﺣﺎل ﻧﻮﻳﺴﻲ‬

‫ﭼﺸﻤﻬﺎ ‪ :‬ﻛﻨﺘﺮل ﺗﻴﺰي دﻳﺪ ‪:‬‬

‫ارزﻳﺎﺑﻲ ﻣﻴﺪاﻧﻬﺎي ﺑﻴﻨﺎﻳﻲ‪:‬‬
‫وﺿﻌﻴﺖ وﻃﺮز ﻗﺮارﮔﻴﺮي ﭼﺸﻤﻬﺎ ‪:‬‬
‫ﭘﻠﻜﻬﺎ ‪ ،‬ﺻﻠﺒﻴﻪ ‪ ،‬ﻣﻠﺘﺤﻤﻪ‪:‬‬
‫ﻗﺮﻧﻴﻪ ‪ ،‬ﻋﺪﺳﻲ ‪ ،‬ﻋﻨﺒﻴﻪ ‪:‬‬
‫ﻣﺮدﻣﻜﻬﺎ و واﻛﻨﺶ ﺑﻪ ﻧﻮر ‪:‬‬
‫ﺣﺮﻛﺎت ﺧﺎرﺟﻲ ﭼﺸﻢ ‪:‬‬
‫ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ ﺑﺎ اﻓﺘﺎﻟﻤﻮﺳﻜﻮپ ‪:‬‬

‫ﮔﻮﺷﻬﺎ ‪:‬‬
‫ﺳﺎﺧﺘﻤﺎن ﺧﺎرﺟﻲ ﮔﻮش ‪:‬‬
‫در ﺻﻮرت ﻛﺎﻫﺶ ﺷﻨﻮاﻳﻲ آزﻣﻮن وﺑﺮ و رﻳﻨﻪ ‪:‬‬ ‫ﺑﺮرﺳﻲ ﺗﻴﺰي ﺷﻨﻮاﻳﻲ‪:‬‬
‫ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ ﺑﺎ اﺗﻮﺳﻜﻮب ‪:‬‬
‫ﺳﺎﺧﺘﻤﺎن ﺧﺎرﺟﻲ ﺑﻴﻨﻲ ‪:‬‬
‫رﻳﻨﻮﺳﻜﻮﭘﻲ ) ﻣﺨﺎط ‪ ،‬ﺳﭙﺘﻮم ‪ ،‬ﺷﺎﺧﻪ ﻫﺎي ﺑﻴﻨﻲ (‬
‫ﻟﻤﺲ ﺳﻴﻨﻮﺳﻬﺎ ‪:‬‬

‫دﻫﺎن وﺣﻠﻖ ‪:‬‬

‫ﻟﺒﻬﺎ ‪ ،‬ﻣﺨﺎط دﻫﺎن ‪:‬‬
‫ﻟﺜﻪ ﻫﺎ ودﻧﺪاﻧﻬﺎ ‪:‬‬
‫زﺑﺎن ‪ ،‬ﻛﺎم ‪ ،‬ﻟﻮزه ﻫﺎ وﺣﻠﻖ ‪:‬‬
‫ﻓﺎرﻧﻜﻮﺳﻜﻮﭘﻲ ‪:‬‬

‫ﮔﺮدن ‪:‬‬
‫ﻟﻤﺲ ﮔﺮه ﻫﺎي ﻟﻨﻔﺎوي ‪:‬‬
‫ﺗﻮده ﻳﺎ ﺿﺮﺑﺎﻧﻐﻴﺮ ﻋﺎدي در ﮔﺮدن ‪:‬‬
‫ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ ﺗﺮاﺷﻪ ) اﻧﺤﺮاف ( ‪:‬‬
‫ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ ﻏﺪه ﺗﻴﺮوﺋﻴﺪ ) ﻧﮕﺎه و ﻟﻤﺲ ( ‪:‬‬

‫ﭘﺸﺖ ﺑﻴﻤﺎر ‪ :‬ﻧﮕﺎه و ﻟﻤﺲ ﺳﺘﻮن ﻓﻘﺮات وﻋﻀﻼت ‪:‬‬

‫‪: CVA Tenderness‬‬
‫ﻣﺸﺎﻫﺪه ‪ ،‬ﻟﻤﺲ و دق ﻗﻔﺴﻪ ﺳﻴﻨﻪ ‪:‬‬
‫ﮔﻮش دادن ﺑﻪ ﺻﺪاﻫﺎي ﺗﻨﻔﺴﻲ ‪:‬‬
 ‫ﺑﺮﮔﻪ ﺷﺮح ﺣﺎل ﻧﻮﻳﺴﻲ‬
‫ﭘﺴﺘﺎن ‪ ،‬زﻳﺮ ﺑﻐﻞ ‪:‬‬
‫ﻣﺸﺎﻫﺪه وﻟﻤﺲ ﭘﺴﺘﺎﻧﻬﺎ ‪:‬‬
‫ﻣﺸﺎﻫﺪه زﻳﺮ ﺑﻐﻞ و ﺑﺮرﺳﻲ از ﻧﻈﺮ ﻏﺪد ﻟﻨﻔﺎوي ‪:‬‬
‫ﻟﻤﺲ ﻏﺪد ﻟﻨﻔﺎوي ‪:‬‬

‫ﺳﻴﺴﺘﻢ ﻋﻀﻼﻧﻲ – اﺳﻜﻠﺘﻲ ‪:‬‬

‫‪:‬ﻣﺸﺎﻫﺪ و ﻟﻤﺲ ﻛﻠﻴﻪ ﻣﻔﺎﺻﻞ ‪ ،‬ﻋﻀﻼت و اﺳﺘﺨﻮاﻧﻬﺎ ‪:‬‬
‫اﻧﺪازه ﮔﻴﺮي داﻣﻨﻪ ﺣﺮﻛﺎت اﻛﺘﻴﻮ ) ﻣﻔﺎﺻﻞ ﺑﺰرگ (‬
‫در ﺻﻮرت درد در ﺣﺮﻛﺎت اﻛﺘﻴﻮ ‪ ،‬اﻧﺪازه ﮔﻴﺮي داﻣﻨﻪ ﺣﺮﻛﺎت ﭘﺎﺳﻴﻮ‬
‫ﻗﺪرت ﻋﻀﻼت اﺻﻠﻲ ‪:‬‬
‫ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ ﻣﻔﺎﺻﻞ ﺗﻤﭙﻮرو ﻣﻨﺪﻳﺒﻮﻻر ‪ ،‬ﺷﺎﻧﻪ ‪ ،‬آرﻧﺞ ‪ ،‬ﻣﭻ دﺳﺖ ‪ ،‬ﺳﺘﻮن ﻓﻘﺮات ‪ ،‬ﻫﻴﭗ ‪ ،‬زاﻧﻮ ‪ ،‬ﻣﭻ‬

‫ﻗﺪام ﻗﻔﺴﻪ ﺳﻴﻨﻪ و رﻳﻪ ﻫﺎ‪:‬‬

‫ﻣﺸﺎﻫﺪه ‪ ،‬ﻟﻤﺲ ‪ ،‬دق ‪:‬‬
‫ﮔﻮش دادن ﺑﻪ ﺻﺪاﻫﺎي ﺗﻨﻔﺴﻲ ‪:‬‬

‫ﺳﻴﺴﺘﻢ ﻗﻠﺒﻲ ‪ ،‬ﻋﺮوﻗﻲ ‪ :‬ﻣﺸﺎﻫﺪه وﻟﻤﺲ ﺿﺮﺑﺎﻧﺎت ﻛﺎروﺗﻴﺪ‪:‬‬

‫ﺳﻤﻊ ﻧﺎﺣﻴﻪ ﻛﺎروﺗﻴﺪ‪:‬‬
‫ﻣﺸﺎﻫﺪه ﻧﺒﺾ ورﻳﺪ ژوﮔﻮﻟﺮ واﻧﺪازه ﮔﻴﺮي ﻓﺸﺎرآن‪:‬‬
‫ﻣﺸﺎﻫﺪه وﻟﻤﺲ ﻧﺎﺣﻴﻪ ﺟﻠﻮي ﻗﻠﺒﻲ ‪:‬‬
‫ﻣﺤﻞ ‪ ،‬ﻗﻄﺮوداﻣﻨﻪ ﺣﺮﻛﺎت ﻧﻮك ﻗﻠﺐ ‪:‬‬
‫ﺳﻤﻊ ﺻﺪاﻫﺎي ﻗﻠﺒﻲ ‪:‬‬

‫ﺷﻜﻢ ‪:‬‬
‫ﻣﺸﺎﻫﺪه ‪:‬‬
‫ﺳﻤﻊ ﺻﺪاي روده اي ‪:‬‬
‫دق ‪:‬‬
‫ﻟﻤﺲ ‪):‬ﺳﻄﺤﻲ و ﻋﻤﻘﻲ(‬
‫دق و ﻟﻤﺲ ﻛﺒﺪ و اﻧﺪازه ﮔﻴﺮي ‪ Span‬آن‬
‫ﻟﻤﺲ و دق ﻃﺤﺎل‬
‫ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ ﻛﻠﻴﻪ ﻫﺎ و ﺑﺮرﺳﻲ ‪CVA tenderness‬‬
‫در ﺻﻮرت ﺷﻚ ﺑﻪ آﺳﻴﺖ اﻧﺠﺎم ﺗﺴﺖ ‪Shifting dullness‬‬
‫دق ﻧﺎﺣﻴﻪ ﻣﺜﺎﻧﻪ‬
‫ﺗﻜﻨﻴﻜﻬﺎي ﺧﺎص ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ‬
‫در ﺻﻮرت ﺷﻚ ﺑﻪ آﺳﻴﺖ‬
‫در ﺻﻮرت ﺷﻚ ﺑﻪ ﻛﻠﻪ ﺳﻴﺴﺘﻴﺖ‬
‫در ﺻﻮرت ﺷﻚ ﺑﻪ ﻓﺘﻖ‬
‫در ﺻﻮرت ﺷﻚ ﺑﻪ اﭘﺎﻧﺪﻳﺴﻴﺖ ‪:‬‬
 ‫ﺑﺮﮔﻪ ﺷﺮح ﺣﺎل ﻧﻮﻳﺴﻲ‬

‫ﺳﻴﺴﺘﻢ ﻋﺮوﻗﻲ ‪:‬‬

‫اﻧﺪام ﺗﺤﺘﺎﻧﻲ در ﻧﮕﺎه ) ﺗﻐﻴﻴﺮ رﻧﮓ ‪ ،‬ادم ﻳﺎ زﺧﻢ (‬
‫ﻟﻤﺲ ﺟﻬﺖ ﺑﺮرﺳﻲ ادم‬
‫ﻟﻤﺲ ﻧﺒﻀﻬﺎي‪ :‬ﻓﻤﻮرال‬
‫ﭘﻮﭘﻠﻴﺘﻪ آل‬
‫ﻟﻤﺲ ﮔﺮه ﻫﺎي ﻟﻨﻔﺎوي ﻣﻐﺒﻨﻲ ‪:‬‬
‫ورﻳﺪﻫﺎي وارﻳﺴﻲ ‪:‬‬
‫ﻛﻼﺑﻴﻨﮓ اﻧﮕﺸﺘﺎن‪:‬‬
‫ﺳﻴﺎﻧﻮز‪:‬‬

‫ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ ﻧﻮروﻟﻮژﻳﻚ ‪:‬‬

‫ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ اﻋﺼﺎب ﺟﻤﺠﻤﻪ اي‬
‫ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ ﺳﻴﺴﺘﻢ ﺣﺮﻛﺘﻲ ) ﺣﺠﻢ ﻋﻀﻼت ‪ ،‬ﺗﻮن ﻋﻀﻼﻧﻲ ‪ ،‬ﻗﺪرت ﻋﻀﻼت ( ‪:‬‬

‫ﺗﺴﺘﻬﺎي ﻣﺨﭽﻪ اي )‪، heel to shin ،finger to nose‬ﺣﺮﻛﺎت ﺳﺮﻳﻊ ﺧﻮد ﺑﺨﻮدي (‬
‫ﺗﺴﺖ روﻣﺒﺮگ ‪:‬‬

‫راه رﻓﺘﻦ روي ﭘﺎﺷﻨﻪ‬ ‫راه رﻓﺘﻦ ﺑﻴﻤﺎر‪:‬‬

‫راه رﻓﺘﻦ روي ﭘﻨﺠﻪ‬

‫ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ ﺳﻴﺴﺘﻢ ﺣﺴﻲ ‪ ) :‬درد ‪ ،‬ﺣﺮارت ‪ ،‬ﻟﻤﺲ ﺳﻄﺤﻲ ‪ ،‬و ارﺗﻌﺎش (‬

‫ﺳﻤﺖ راﺳﺖ و ﭼﭗ و ﻣﻨﺎﻃﻖ ﭘﺮوﮔﺰﻳﻤﺎل و دﻳﺴﺘﺎل اﻧﺪام‬

‫ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ رﻓﻠﻜﺴﻬﺎ‬
 ‫ﺑﺮﮔﻪ ﺷﺮح ﺣﺎل ﻧﻮﻳﺴﻲ‬
‫ﺳﻴﺴﺘﻢ رواﻧﻲ ‪:‬‬
‫ﺑﺮرﺳﻲ ﺧﻠﻖ و روﻧﺪﻫﺎي ﺗﻔﻜﺮ ‪:‬‬
‫ﻣﺤﺘﻮاي ﺗﻔﻜﺮ ‪:‬‬
‫ادراﻛﺎت ﻏﻴﺮ ﻃﺒﻴﻌﻲ ‪:‬‬
‫ﺑﺼﻴﺮت وﻗﻀﺎوت ‪:‬‬
‫ﺣﺎﻓﻈﻪ وﺗﻮﺟﻪ ‪:‬‬
‫اﻃﻼﻋﺎت و داﻣﻨﻪ ﻟﻐﺎت ‪:‬‬
‫ﺗﻮاﻧﺎﻳﻲ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ ‪:‬‬
‫ﺗﻔﻜﺮ اﻧﺘﺰاﻋﻲ ‪:‬‬
‫ﺗﻮاﻧﺎﻳﻲ اﺳﺘﻨﺘﺎﺟﻲ ‪:‬‬

‫دﺳﺘﮕﺎه ﺗﻨﺎﺳﻠﻲ ﻣﺮدان ‪:‬‬

‫ﻣﺸﺎﻫﺪه ﻧﻮاﺣﻲ ﺧﺎﺟﻲ – دﻧﺒﺎﻟﭽﻪ اي ‪:‬‬
‫ﻣﺸﺎﻫﺪه ﭘﺮﻳﻨﻪ ‪:‬‬
‫ﻟﻤﺲ ﭘﺮوﺳﺘﺎت ورﻛﺘﻮم ‪:‬‬
‫ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ اﺳﻜﺮوﺗﻮم‪:‬‬
‫ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ از ﻧﻈﺮ وﺟﻮد ﻓﺘﻖ‬

‫دﺳﺘﮕﺎه ﺗﻨﺎﺳﻠﻲ زﻧﺎن ‪:‬‬

‫ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ دﺳﺘﮕﺎه ﺗﻨﺎﺳﻠﻲ ﺧﺎرﺟﻲ ‪:‬‬
‫ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ واژن و ﺳﺮوﻳﻜﺲ ‪:‬‬
‫ﺗﻬﻴﻪ ﭘﺎپ اﺳﻤﻴﺮ ‪:‬‬
‫ﻟﻤﺲ رﺣﻢ و آدﻧﻜﺲ ﻫﺎ ‪:‬‬
‫ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ رﻛﺘﻮواژﻳﻨﺎل ‪:‬‬

‫ﻧﺘﺎﻳﺞ ﺗﺴﺖ ﻫﺎي آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ ‪ ،‬رادﻳﻮﮔﺮاﻓﻲ ‪ ،‬ﻧﻮار ﻗﻠﺐ وﻏﻴﺮه ‪:‬‬

‫ﺧﻼﺻﻪ‪:‬‬

‫‪Assessment and Plan:‬‬

 ‫داﻧﺸﮕﺎه ﻋﻠﻮم ﭘﺰﺷﻜﻲ ﺷﻬﻴﺪ ﺑﻬﺸﺘﻲ‬
‫ﻣﺮﻛﺰ ﭘﺰﺷﻜﻲ آﻣﻮزﺷﻲ درﻣﺎﻧﻲ ‪............‬‬
‫ﺷﻤﺎرهﭘﺮوﻧﺪه‪...............‬‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ ﻣﺮاﺟﻌﻪ ‪................‬‬
‫ﺑﺮﮔﻪ ﺳﻴﺮ ﺑﻴﻤﺎري ﺑﺨﺶ ‪............................‬‬

‫‪1)subjective‬‬

‫‪2)objective‬‬

‫‪3)Assessment‬‬

‫‪Clinical:‬‬

‫‪Paraclinical :‬‬

‫‪4)plan‬‬

‫‪Paraclinical :‬‬

‫‪Therapeutic:‬‬
 ‫وﻳﺰﻳﺖ درﻣﺎﻧﮕﺎه‬

‫ﻧﺎم وﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ ﺑﻴﻤﺎر‪:‬‬ ‫ﻣﻘﻄﻊ ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم ﻓﺮاﮔﻴﺮ‪:‬‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ وﻳﺰﻳﺖ‪:‬‬ ‫ﺷﻤﺎره ﭘﺮوﻧﺪه ﺑﻴﻤﺎر‪:‬‬ ‫ﺟﻨﺲ‪:‬‬ ‫ﺳﻦ‪:‬‬

‫ﺷﻜﺎﻳﺖ اﺻﻠﻲ ﺑﻴﻤﺎر‪:‬‬

‫ﺗﺎرﻳﺨﭽﻪ‪:‬‬

‫ﻧﻜﺘﻪ‪:‬ﻛﻠﻴﻪ ﻣﻮارد ﻣﻬﻢ ﻣﺜﺒﺖ وﻣﻨﻔﻲ درﺗﺎرﻳﺨﭽﻪ ﺑﻴﻤﺎري ﻓﻌﻠﻲ ﻓﺮد‪،‬ﺳﻮاﺑﻖ ﺑﻴﻤﺎرﻳﻬﺎي ﻗﺒﻠﻲ‪،‬ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ‪،‬ﺳﻮاﺑﻖ اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ وﻣﺮور دﺳﺘﮕﺎﻫﻬﺎي ﺑﺪن را ذﻛﺮ ﻧﻤﺎﺋﻴﺪ‪).‬ﻧﺸﺎﻧﻪ ﻫﺎ ورﻳﺴﻚ ﻓﺎﻛﺘﻮرﻫﺎ(‬
‫‪..............................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ ﻓﻴﺰﻳﻜﻲ‪:‬‬

‫ﻧﻜﺘﻪ‪:‬ﺗﻨﻬﺎ ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻣﺜﺒﺖ وﻣﻨﻔﻲ ﻣﺮﺗﺒﻂ ﺑﺎ ﺷﻜﺎﻳﺖ ﺑﻴﻤﺎري را ذﻛﺮ ﻛﻨﻴﺪ‪.‬‬
‫‪..............................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫ﺗﺸﺨﻴﺺ اﻓﺘﺮاﻗﻲ‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫ﻧﻜﺘﻪ‪ :‬ﺑﺮاي ﺗﻈﺎﻫﺮات ﺑﻴﻤﺎر ‪ 5‬ﺗﺸﺨﻴﺺ ﻣﻤﻜﻦ وﻳﺎ ﻣﺤﺘﻤﻞ را ازﻣﺤﺘﻤﻞ ﺗﺮﻳﻦ ﺗﺸﺨﻴﺺ ﺑﻪ ﻛﻤﺘﺮﻳﻦ آﻧﻬﺎ ﻟﻴﺴﺖ ﻧﻤﺎﺋﻴﺪ‪).‬ﻣﻤﻜﻦ اﺳﺖ در ﺑﺮﺧﻲ ﻣﻮارد ﺗﺸﺨﻴﺺ ﻫﺎي ﻛﻤﺘﺮﻳﻤﻄﺮح‬
‫ﺷﻮد‪..................................................................................................................................................................................................................................................................(.‬‬
‫اﻗﺪاﻣﺎت ﺗﺸﺨﻴﺼﻲ ‪::‬‬
‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-4‬‬
‫‪-5‬‬
‫ﻧﻜﺘﻪ‪:‬ﺣﺪاﻛﺜﺮ ﺗﺎ ‪ 5‬اﻗﺪام ﺗﺸﺨﻴﺼﻲ اوﻟﻴﻪ ﺧﻮد را ﺑﺮاي ﺗﺸﺨﻴﺺ ﺑﻴﻤﺎري اﻳﻦ ﺑﻴﻤﺎر ﻟﻴﺴﺖ ﻧﻤﺎﺋﻴﺪ‪ ..........................................................................................................‬ﻳﺎﻓﺘﻪ‬
‫ﻫﺎي ﺗﺴﺘﻬﺎي ﺗﺸﺨﻴﺼﻲ ‪:‬‬

‫ﻧﻜﺘﻪ‪:‬دراﻳﻦ ﺑﺨﺶ ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﺗﻌﻴﻴﻦ ﻛﻨﻨﺪه و ﻣﻬﻢ ﻣﺜﺒﺖ و ﻣﻨﻔﻲ را ذﻛﺮ ﻛﻨﻴﺪ‪...............................................................................................................................................‬‬

‫ﻣﻬﺮ‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ اﻣﻀﺎ‬

 ‫ﺗﺸﺨﻴﺺ ﺑﻴﻤﺎر‪:‬‬
‫ﻃﺮح درﻣﺎﻧﻲ‪::‬‬

‫ﻧﻜﺘﻪ‪:‬در اﻳﻦ ﺑﺨﺶ اﻗﺪاﻣﺎت آﻧﻲ و ﻳﺎ ﻣﺪاﺧﻼت ﭘﺰﺷﻜﻲ اورژاﻧﺲ و ﻳﺎ ﻣﻨﺎﺳﺐ ﺑﻪ ﻋﻨﻮان اﻗﺪام در اﻳﻦ وﻳﺰﻳﺖ ﺑﻴﻤﺎر ذﻛﺮ ﻛﻨﻴﺪ‪............................................................‬‬
‫ﭘﻴﺶ آﮔﻬﻲ‪:‬‬

‫ﻧﻜﺘﻪ‪:‬ﻋﻮاﻣﻞ ﻣﻮﺛﺮ ﺑﺮ ﭘﻴﺶ آﻛﻬﻲ ﺑﻴﻤﺎر را در ﺗﺎرﻳﺨﭽﻪ ﺑﻴﻤﺎري ﻣﺸﺨﺺ ﻧﻤﻮده و ﺑﺎ ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﻳﺎﻟﻴﻨﻲ‪ ،‬آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ ﻳﺎ ﺗﺸﺨﻴﺼﻲ وﻫﻤﭽﻨﻴﻦ ﺷﺪت ﺑﻴﻤﺎري و وﺿﻌﻴﺖ ﻋﻤﻠﻜﺮد‬
‫ﺑﻴﻤﺎر ﭘﻴﺶ آﮔﻬﻲ وي را ﺗﻮﺻﻴﻒ ﻧﻤﺎﺋﻴﺪ‪.....................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫ﻃﺮح ﭘﻴﮕﻴﺮي‪:‬‬

‫ﻧﻜﺘﻪ‪:‬اﻳﻦ ﻃﺮح ﺷﺎﻣﻞ اﻗﺪاﻣﺎت ﺑﻌﺪي و ﻃﺮح ﻣﻮﻧﻴﺘﻮر آﺗﻲ ﺑﻴﻤﺎر در وﻳﺰﻳﺖ ﺑﻌﺪي ﻣﻲ ﺑﺎﺷﺪﻛﻪ ﺑﺎ ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ ﺷﺪت ﺑﻴﻤﺎري‪،‬وﺿﻌﻴﺖ ﻋﻤﻠﻜﺮد وﭘﻴﺶ آﮔﻬﻲ ﺑﻴﻤﺎر ﺗﻌﻴﻴﻦ ﻣﻲ ﺷﻮد‪.........‬‬
‫آﻣﻮزش ﺑﻴﻤﺎر‪:‬‬

‫ﻧﻜﺘﻪ‪:‬ﻃﺮح آﻣﻮزﺷﻲ ﺑﻴﻤﺎر وﺧﺎﻧﻮاده وي و ﻣﻮﺿﻮﻋﺎت آﻣﻮزﺷﻲ آﻧﻬﺎ را ﺑﺎ ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ وﺿﻌﻴﺖ ﻓﻌﻠﻲ ﺑﻴﻤﺎر‪ ،‬داروﻫﺎي ﻣﻮرد اﺳﺘﻔﺎده‪ ،‬ﻣﻮﻗﻌﻴﺖ اﻗﺘﺼﺎدي اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ او‪ ،‬رژﻳﻢ ﻏﺬاﻳﻲ ﻣﻨﺎﺳﺐ و ﺳﺒﻚ‬
‫زﻧﺪﮔﻲ او ﺑﻨﻮﻳﺴﻴﺪ‪...............................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫ﻃﺮح ﭘﻴﺸﮕﻴﺮي‪:‬‬

‫ﻧﻜﺘﻪ‪:‬ﻃﺮح ﭘﻴﺸﮕﻴﺮاﻧﻪ اﻳﻦ ﺑﻴﻤﺎر را در ﺳﻄﺢ ﻓﺮدي ‪،‬ﺧﺎﻧﻮاده وﺟﻤﻌﻴﺖ ﺗﻮﺻﻴﻒ ﻧﻤﺎﻳﻴﺪ‪...................................................................................................................................................................‬‬

‫ﭼﻨﺎﻧﭽﻪ ﺑﺨﺸﻬﺎﻳﻲ از ﻳﺎدداﺷﺖ ﺑﻴﻤﺎر ﻧﻴﺎز ﺑﻪ ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻴﺸﺘﺮ دارد‪ ،‬ﻟﻄﻔﺎً اﻳﻦ ﺑﺨﺶ‪/‬ﺑﺨﺸﻬﺎ را ﻣﺸﺨﺺ ﻧﻤﻮده وﺳﭙﺲ اﻳﻦ ﺑﺮﮔﻪ را اﻣﻀﺎ ﻧﻤﺎﺋﻴﺪ‪.‬‬

‫اﻗﺪاﻣﺎت‬
‫ﻛﺎﻣﻞ‬ ‫ﻃﺮح‬ ‫ﭘﻴﺶ‬ ‫آﻣﻮزش‬ ‫ﻃﺮح‬ ‫ﺗﺸﺨﻴﺺ‬ ‫ﺗﺸﺨﻴﺺ‬ ‫ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ‬
‫ﺗﺸﺨﻴﺼﻲ‬ ‫ﺗﺎرﻳﺨﭽﻪ‬
‫اﺳﺖ‬ ‫ﭘﻴﺸﮕﻴﺮي‬ ‫آﮔﻬﻲ‬ ‫ﺑﻴﻤﺎر‬ ‫درﻣﺎﻧﻲ‬ ‫ﺑﻴﻤﺎر‬ ‫اﻓﺘﺮاﻗﻲ‬ ‫ﭘﺰﺷﻜﻲ‬

‫ﭘﻴﺸﻨﻬﺎدات‪:‬‬
‫‪....................................................................-1‬‬

‫‪.....................................................................-2‬‬
‫ﺳﻤﺖ‪.........................................:‬‬ ‫اﻣﻀﺎء‪ :‬ﻧﺎم‪................................:‬‬

‫ﻣﻬﺮ‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ اﻣﻀﺎء‬

 ‫داﻧﺸﮕﺎه ﻋﻠﻮم ﭘﺰﺷﻜﻲ ﺷﻬﻴﺪ ﺑﻬﺸﺘﻲ‬
‫ﻣﺮﻛﺰ ﭘﺰﺷﻜﻲ آﻣﻮزﺷﻲ درﻣﺎﻧﻲ ‪............‬‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ ﻣﺮاﺟﻌﻪ ‪................‬‬

‫ﺑﺮﮔﻪ وﻳﺰﻳﺖ ﻣﺮاﺟﻌﺎت ﺑﻌﺪي‬

‫‪1)subjective‬‬

‫‪2)objective‬‬

‫‪3)Assessment‬‬

‫‪Clinical:‬‬

‫‪Paraclinical :‬‬

‫‪4)plan‬‬

‫‪Paraclinical :‬‬

‫‪Therapeutic:‬‬

‫ﻣﻬﺮ‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ اﻣﻀﺎء‬

 ‫داﻧﺸﮕﺎه ﻋﻠﻮم ﭘﺰﺷﻜﻲ ﺷﻬﻴﺪ ﺑﻬﺸﺘﻲ‬
‫ﻣﺮﻛﺰ ﭘﺰﺷﻜﻲ آﻣﻮزﺷﻲ درﻣﺎﻧﻲ ‪............‬‬
‫ﻓﺮم ﺧﻼﺻﻪ ﭘﺮوﻧﺪه‬

‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ ﺑﻴﻤﺎر ‪ .......................‬ﺳﻦ ‪ .........‬ﺟﻨﺲ ‪..........‬ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺴﺘﺮي‪................‬‬

‫ﺗﺨﺖ ‪................‬ﺑﺨﺶ ‪ ................‬ﺗﺎرﻳﺦ ﺗﺮﺧﻴﺺ ‪.............‬‬

‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﺑﺎﻟﻴﻨﻲ‬

‫)ﺷﺮح ﺣﺎل ‪ ،‬ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ ‪ ،‬ﺳﻴﺮ ﻋﻼﺋﻢ (‬

‫ﻳﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎي ﭘﺎراﻛﻠﻴﻨﻴﻜﻲ‬

‫)آزﻣﺎﻳﺸﮕﺎﻫﻲ ‪ ،‬ﺗﺼﻮﻳﺮ ﺑﺮداري ‪ ،‬ﺑﻴﻮﭘﺴﻲ (‬

‫ﺳﻴﺮ ﺑﻴﻤﺎري و اﻗﺪاﻣﺎت درﻣﺎﻧﻲ در ﻃﻲ ﺑﺴﺘﺮي‬

‫ﺗﺸﺨﻴﺺ ﻧﻬﺎﻳﻲ‬
‫)ﻳﺎ ﻣﺤﺘﻤﻞ ﺗﺮﻳﻦ ﺗﺸﺨﻴﺺ (‬

‫اﻗﺪاﻣﺎت درﻣﺎﻧﻲ‬
‫)داروﺋﻲ و ﻏﻴﺮ داروﺋﻲ (‬

‫وﺿﻌﻴﺖ ﺑﻴﻤﺎر در ﻫﻨﮕﺎم ﺗﺮﺧﻴﺺ‬

‫اﻗﺪاﻣﺎت ﭘﻲ ﮔﻴﺮي و زﻣﺎن ﻣﺮاﺟﻌﻪ ﺑﻌﺪي‬

‫_____________________________________________________________________‬
‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ‬
‫اﺗﻨﺪ‬ ‫دﺳﺘﻴﺎر ﻓﻮق ﺗﺨﺼﺼﻲ‬ ‫دﺳﺘﻴﺎر ﺗﺨﺼﺼﻲ‬ ‫ﻛﺎرورز‬