S O
Thông tin chủ quan
1. Thông tin chung
Nam, 54 tuổi
Cao 178cm, nặng
100 kg, BMI= 31,56
kg/m2
2. Triệu chứng bệnh
Đến khám vì ko kiểm
soát mức đường huyết
Trong 2 tuần gần
đây, đau nhức nhiều
ở khớp gối, đi lại khó
khăn, được kê
prednisone nhưng
chưa sử dụng
3. Tiền sử bệnh
- Đái tháo đường type
2 (10 năm)
- Tăng huyết áp
- COPD
- Viêm khớp
- Rối loạn lipid huyết
4. Tiền sử gia đình
- Cha và anh bị bệnh
đái tháo đường type
Bằng chứng khách quan
1. Khám lâm sàng
- Huyết áp 145/90 mmHg: theo mục
tiêu < 130/80 cho BN có nguy cơ
bệnh tim mạch Cao (có bệnh tim
mạch xơ vữa hoặc nguy cơ BTMXV
10 năm >=15%): cao
→ THA chưa KS
- Nhịp tim 80 nhịp/phút: (60-100),
BT
- Nhịp thở 18 lần/ phút (18-20), BT
- Thân nhiệt 37 o C
2. Cận lâm sàng
- Na+ 135 mEq/L (135-150)
- K+ 4,0 mEq/L (3.5-5)
- BUN 21 mg/dL (7-20): tăng nhẹ
- SCr 0,9 mg/dL, CrCl = 111,3
ml/min : Bình thường
→ Chức năng thận bình thường
- Glucose 230 mg/dL (80-130 theo
BYT)
- HbA1c 7,9% (7.5-8% theo BYT, do
mắc ĐTĐ lâu năm và có nhiều bệnh
lý đi kèm) : đạt mục tiêu
- Theo BHT thì mục tiêu là < 7% nên
ko đạt  ?
A P
Đánh gía tình trạng bệnh nhân Kế hoạch điều trị
CÁC VẤN ĐỀ CỦA BỆNH NHÂN 1. Mục tiêu điều trị
- ĐTĐ: glucose huyết 80-130
1. ĐTĐ
- HA: < 130/80
2. THA
- Cải thiện triệu chứng đau
3. COPD
khớp, giúp việc đi lại của
4. Viêm khớp
bệnh nhân dễ dàng hơn
5. RLLPM
- LDL-C < 100
YTNC MẮC BỆNH TIM MẠCH
- Ngăn ngừa triệu chứng tăng đường
huyết
THA
- Giữ cân nặng lý tưởng
ĐTĐ - Ngừa và làm chậm biến chứng đạc
biệt là không làm chậm tiến triển suy
LDL-C cao
thận
Béo phì (BMI> 30) - Viêm khớp: Giảm triệu chứng đau
khớp gối cho BN, giúp BN đi lại
Hút thuốc lá được.
- Ngăn ngừa viêm khớp tái phát
NGUY CƠ MẮC BTMXV 10 NĂM: 23,9 %
1.Nguyên nhân 2. Phác đồ điều trị
1.1. Đường huyết chưa kiểm soát: béo - Dapagliflozin: khởi đầu 5
phì, THA, RLPPM CHƯA KS.  Hút thuốc lá mg x 1 lần/ngày (tối đa 10
khoảng 1 gói/ ngày từ khi 20 tuổi mg/ngày) vào buổi sáng.
- Tiền sử gia đình ĐTĐ Hiệu quả đa số các thuốc
- Tiền sử ĐTĐ x 10 năm đường huyết thường sau 2
1.2 THA tuần, có thể hướng dẫn BN
-  Béo phì theo dõi đường huyết tại
- Hút thuốc lá khoảng 1 gói/ ngày từ khi nhà để hiệu chỉnh loại/liều
20 tuổi phù hợp.
 2.:hỏi thêm bị từ khi → Chưa kiểm soát đường huyết. - ĐTĐ x 10 năm và RLLM chưa kiểm soát - Atovastatine: 40 mg 1 lần
nào, tiền sử gia đình 1.3 RLLPM vào buổi tối.
tức là có gen dễ bị - Cholesterol toàn phần 212 mg/dL
tăng lipid huyết, (< 200): cao - Béo phì - Lisinopril 10 mg/ ngày uống
thường gặp khi còn - LDL-C 130 mg/dL (<100 chưa có - Hút thuốc lá khoảng 1 gói/ ngày từ khi vào buổi sáng.
độ tuổi trẻ biến chứng tim mạch): cao 20 tuổi - Amlodipin 5mg x 1 lần/ ngày
- Mẹ chết khi bệnh - HDL-C 58 mg/dL (>40): BT - ĐTĐ x 10 năm và THA chưa kiểm soát vào buổi sáng
nhân 8 tuổi.:  Cần hỏi - Triglycerid 100 mg/dL (<150): BT - Atorvastatin chưa đạt cường độ cao - Aspirin 81 mg
thêm: Mẹ mất vì - Mục tiêu lipid huyết trên BN ĐTĐ - Albuterol MDI bơm 2 nhát
1.4 COPD mỗi 6 giờ khi cần.
bệnh gì? Lúc bao theo BYT đv BN chưa có biến chứng
-  Hút thuốc lá khoảng 1 gói/ ngày
nhiêu tuổi? (Tiền sử tim mạch: LDL-C <100
từ khi 20 tuổi - (Đau nhức nhiều Giả sử
gia đình nếu người đau trung bình)
→ RLLPM 6. Sự cần thiết của viêc điều trị
mắc bệnh tim mạch Lực chọn Paracetamol 325 +
sớm (tức là khi mắc  – Xét nghiệm nước tiểu: - ĐTĐ cần kiểm soát tốt, đồng tời Tramadol 37,5 1 viên x 3
bệnh TM nam <55t, Microalbumin niệu (microalbumin kiểm soát ác bệnh lý kèm để lần/ngày (có thể tăng tối đa
nữ < 65t-60t). 200 mcg/mg creatinin): bình phòng ngừa biến chứng ĐTĐ, 8 viên/ngày). theo dõi cải
thường <24 BTMXV.  Đang có nguy cơ bệnh thiện triệu chứng.
5. Thói quen thận do ĐTĐ tiến triển. 
Bệnh nhân đang có nguy cơ  bệnh thận
- hút thuốc lá (YTNC (giai đoạn sớm của bệnh lý thận) do ĐTĐ 7. Đánh giá điều trị hiện thời 3. Các thuốc cần tránh
của RLLM, THA và tiến triển - Đường huyết, THA, RLLPM chưa 4. Kế hoạch theo dõi
COPD Là YTNC liên quan đến ĐTĐ trong nhóm 3 kiểm soát. - Theo dõi huyết áp, ngồng độ
- ) khoảng 1 gói/ ngày hưởng lợi từ statin kali máu, magie, chức ăng
từ khi 20 tuổi, + Viêm khớp chưa sử dụng thuốc. gan, thận.
- thỉnh thoảng uống 1 3. Chẩn đoán Hiện nay, BN đang không dùng thuốc - Theo dõi các chỉ số đường
ly rượu vào bữa ăn.: viêm khớp
- Glyburide 10 mg 2 lần/ngày huyết, đo đường huyết 2-3
vẫn ở mức cho phép. Đánh giá mức độ đau của BN rồi chọn lực
- Atorvastatin 10 mg 1 lần/ngày (mới lần/ tuần trước bữa ăn hoặc
cho phù hợp
dùng 3 tháng gần đây, không ghi khi đi ngủ.
nhận đau cơ hay tác dụng phụ nào - RLLPM: LDL-C, HDL-C, TG;
của thuốc) 8. Lựa chọn điều trị đánh giá lặp lại sau 4-12
- Amlodipine 5 mg 1 lần/ngày - Glyburide 10 mg gây tăng cân tuần khi chỉnh liểu, 3-12
- Albuterol MDI bơm 2 nhát mỗi 6 trong khi BN bị béo phì độ 2 và
 giờ khi cần. bệnh nhân không đạt được hiệu
- Aspirin 81 mg (tự ý dùng theo lời quả điều trị vì đường huyết đói
khuyên của gia đình). tăng cao 230 mg/dl và HbA1C
7,9%. Ngưng dùng Glyburide và
thay thế bằng thuốc khác.
(Mặc dù Metformin là chỉ định
đầu tay nhưng không dùng
Metformin do BN có tiền sử
COPD. CCĐ: bệnh cấp tính hoặc
mãn tính có thể gây thiếu oxy
mô: sốc, suy tim, suy hô hấp do
làm nhiễm toan chuyển hóa.
Thận trọng: suy tim sung huyết,
nghiện rượu, nhiễm toan chuyển
hóa, COPD)  tình hình bệnh nặng hơn
+ Ưu tiên thêm thuốc ức chế kênh đồng
vận chuyển natri-glucose (SGLT2):
Canagliflozin, Dapagliflozin, Empagliflozin
hoặc đồng vận GLP-1: Exetanid,
Liraglutide Có lợi cho BN béo phì và chức
năng thận của BN. Chọn dapagliflozin.
- Tăng liều atovastatine (hưởng
nhóm lợi ích thứ 3 từ statine,
dùng statine cường độ cao), BN
54 tuổi thuộc nhóm 3, có đa
YTNC là microalbumin niệu
>30mcg/mg creatinine+ĐTĐ typ 2
10 năm, cần dùng statin liều cao.
Hiện tại BN đang dùng statin
cường độ trung bình và không ghi
nhận TDP, nên cần tiếp tục tăng
tháng nếu cần
- Theo dõi triệu chứng đau
nhức để chỉnh liều thuốc
cho phù hợp.
5. Các thông số cần theo dõi
5.1. Độc tính
- Dapagliflozin: Nhiễm trùng
tiểu, nhiễm candida âm đạo
Tư vấn kĩ cho BN:  Nếu bệnh
nhân có các triệu chứng như
tiểu nhiều, khát nhiều thì
đây là tình trạng do dùng
thuốc gây nên chứ ko phải
- Atovastatin: gây rối loạn tiêu
hóa, viêm đau cơ, tăng men
gan, giảm tris nhớ, lú lẫn,
tăng đường huyết
- Lisinopril: tăng kali, suy giảm
c/n thận, ho khan, hạ huyết
áp liều đầu, phù mạch
- Amlodipin: phù cổ chân, đỏ
bừng mặt.
- Aspirin : nguy cơ xuất huyết
- Albuterol : run chân tay,
mạch đập ko đều
- Tdp trên tiêu hóa, suy
nhược mệt mỏi.
5.2. Giáo dục bệnh nhân
- Giảm cân, ngưng hút thuốc,
 liều đến statin cường độ cao hạn chế muối, nước chấm
(40/80mg) trong các bữa ăn, hạn chế
dùng thức ăn nhanh, thức
- BN đang dùng Amlodipine 5 mg,
ăn chứa nhiều chất béo bão
mức HA chưa được kiểm soát
hòa, hạn chế thức ăn ngọt
nên cân nhắc phối hợp thêm
thuốc như bánh kẹo, trái cây có độ
+ Thêm ACEI, giữ nguyên liều ngọt cao như xoài, dưa hấu,
amlodipin. nhãn.
- Thêm bữa ăn phụ, uống đủ
- Albuterol khi cần: khuyên BN bỏ nước, ăn nhiều rau xanh,
thuốc lá. chất xơ, trái cây như lê, táo,
- Aspirin giữ nguyên liều (vì theo chuối.
ADA 2021 khuyến cáo sử dụng - Tuân chủ dùng thuốc
aspirin đv BN > 50 tuổi kèm ít - Tập thể dục với bài tập phù
nhất 1 yếu tố chính (tiền sử gia hợp, đo huyết áp trước khi
đình có bệnh TMXV sớm, THA, tập.
RLLPM, hút thuốc hoặc bệnh
thận mạn/ protein niệu và ko co - Dinh dưỡng
tăng nguy cơ xuất huyết, vd: cao + BN béo phì giảm cân, ít nhất 3-7%
so với cân nặng nền.
tuổi, thiếu máu, bệnh thận)
+ Nên dùng các loại carbohydrat hấp
thu chậm có nhiều chất xơ, không
chà xát kỹ như gạo lứt, bánh mì đen,
nui còn chứa nhiều chất xơ...
+ Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần.
Người ăn chay trường có thể bổ
sung nguồn đạm từ cácloại đậu (đậu
phụ, đậu đen, đậu đỏ)
+ Chất béo: Nên chú trọng dùng các
loại mỡ có chứa acid béo không no
một nối đôi hoặc nhiều nối đôi như
dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá.
 Cần tránh các loại mỡ trung chuyển
(mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn
rán, chiên ngập dầu mỡ.
+ Ăn nhạt nhất có thể, hạn chế nước
chấm.
+ Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày.
+ Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ
sung. Dùng Metformin lâu ngày có
thể gây thiếu sinh tố B12, nên chú ý
đến tình trạng này nếu bệnh nhân có
thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý
thần kinh ngoại vi.
+ Cần hạn chế đến mức tối thiểu các
chất tạo vị ngọt: như đường bắp,
aspartame, saccharin

Bảng 1. Phân loại và các giới hạn cắt (cut-off limits) của microalbumin niệu và albumin niệu [5]

Mẫu 24 giờ (mg/24 giờ) Mẫu theo thời gian (μg/phút) Mẫu ngẫu nhiên (mg/ L) Mẫu ngẫu nhiên (μg/mg creatinin)
Nước tiểu
       
Bình thường < 30 < 20 < 20 < 24
Microalbumin niệu 30-300 20-200 20-200 24-200
Albumin niệu > 300 > 200 > 200 > 200

Câu hỏi ôn tập:

Microalbumin niệu là gì? Có ý nghĩa gì trong các XN của BN này?
Microalbumin niệu hay còn gọi là albumin niệu vi lượng (microalbuminuria) xuất hiện khi thận rò rỉ một lượng nhỏ albumin vào trong nước tiểu, hay nói
cách khác là khi có một độ thấm cao bất thường đối với albumin của cầu thận. 
+Xét nghiệm microalbumin niệu ngẫu nhiên hoặc tỷ số microalbumin/creatinin (ACR) thường được chỉ định như là một xét nghiệm sàng lọc (ở bệnh nhân bị
các bệnh mạn tính như đái tháo đường và tăng huyết áp để đánh giá nguy cơ suy thận tiến triển.
+ Xét nghiệm microalbumin niệu có thể phát hiện bệnh thận ở giai đoạn rất sớm nên bác sĩ có thể chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ bệnh thận,
giúp điều trị kịp thời và chính xác 
+  Xét nghiệm microalbumin niệu cũng được sử dụng cùng với các xét nghiệm glucose máu, HbA1c máu, creatinin huyết tương (cùng với theo dõi huyết áp)
để kiểm soát, ngăn cản và làm chậm sự tiến triển của bệnh thận do đái tháo đường.
+Microalbumin niệu còn có vai trò trong điều tra, quản lý, theo dõi biến chứng tim mạch và tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân cao huyết áp vô căn, kể cả
những người có nguy cơ di truyền về cao huyết áp.
Microalbumin niệu được chẩn đoán chắc chắn khi tỷ số albumin /creatinin nằm trong khoảng 24-200 μg/ mg creatinin. Nếu tỉ số này > 200 🡪 albumin
niệu=>Bệnh nhân đang có nguy cơ  bệnh thận (giai đoạn sớm của bệnh lý thận) do ĐTĐ tiến triển

Nguyên nhân dẫn đến bệnh thận trong ĐTĐ ?

Do tổn thương các mạch máu nhỏ ở cầu thận