TLTH HÓA TRỊ LIỆU 2021 ĐÃ CHỈNH SỬA 1

BỘ Y TẾ
HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

BỘ MÔN HÓA DƯỢC
---------000--------
TÀI LIỆU
THỰC HÀNH HÓA TRỊ LIỆU
(Lưu hành nội bộ)
Hà Nội, năm 2021
0
MỤC LỤC
STT Trang
Bài 1 2
Bài 2 5
Bài 3 10
Bài 4 16
TABLE OF CONTENTS
Numerical
Protocol Code Page
order
1 GIAVCAP 22
2 GOOVCATX 38
3 LUSCPE 35
4 LYCHOPR 39
5 GIPGEM 48
6 LYHDMTXP 52
7 LUAVAFAT 61
8 LUMMPG 66
9 USMAVIPI 72
10 BRAVPAM 77
11 UBRAVPALAI 79
12 BRAJA 85
13 SCIMMUNE 87
Bài 1
Mục tiêu học tập
- Trình bày được nguyên tắc về liều dùng của thuốc điều trị ung thư.
1
- Trình bày được nguyên tắc phối hợp thuốc hóa trị trong điều trị ung thư.
- Phân tích được các ca lâm sàng sử dụng nhóm thuốc hóa trị trong điều trị :
Ung thư biểu mô buồng trứng, Ung thư phổi tế bào nhỏ, Ung thư đại tràng, U lympho
B.
Nội dung
Phân tích ca lâm sàng
1. Case 1
Cô L 45 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh ung thư biểu mô buồng trứng giai đoạn
IIIc. Bác sĩ chỉ định cô dùng PACLitaxel và CARBOplatin, theo phác đồ
GOOVCATX.
Kết quả xét nghiệm trước khi điều trị:
• ANC 15.7 • Tiểu cầu 49 • Creatinine 79
Cân nặng: 73,4 kg; Chiều cao: 150 cm; GFR = 110 mL / phút (bằng thận đồ -by
renogram )
1. Những biện pháp phòng ngừa đặc biệt nào phải được tuân thủ khi chuẩn bị
điều trị bằng PACLitaxel?
2. Dựa trên cân nặng và creatinine trong huyết thanh của L, giá trị GFR ước tính
là bao nhiêu? Giá trị GFR nào nên được sử dụng để tính liều CARBOplatin ban đầu
cho bệnh nhân?
3. Dựa trên AUC ban đầu = 6, bạn hãy dự đoán liều dùng của mỗi loại thuốc cho
liệu trình điều trị theo phác đồ GOOVCATX lần đầu tiên của cô ấy là bao nhiêu?
4. L tiếp tục liệu trình thứ hai của phác đồ GOOVCATX. Cân nặng của cô là
67,3 kg, kết quả xét nghiệm như sau: ANC = 9,3; tiểu cầu = 528 và creatinine = 74. 1
tuần trước của liệu trình thứ hai, tiểu cầu của cô = 382 và ANC = 2.1. Bác sĩ kê thuốc
với các liều sau: PACLitaxel 306 mg và CARBOplatin 970 mg. Những liều này có
phù hợp không? Căn cứ để xác định ?
2. Case 2
2
Bác T 57 tuổi, được chẩn đoán mắc bệnh ung thư phổi tế bào nhỏ. Kế hoạch điều
trị là cho bệnh nhân bắt đầu với phác đồ LUSCPE.
Kết quả xét nghiệm được thực hiện 24 giờ trước khi điều trị lần đầu tiên:
• WBC 8.4 • ANC 6.2 • Hgb 149 • Tiểu
cầu 149
Cân nặng: 87 kg Chiều cao: 160 cm
1. Phân tích quyết định lựa chọn CISplatin và etoposide trong điều trị cho BN?
2. BSA của bệnh nhân là bao nhiêu, sử dụng phương trình Mosteller?
3. Căn cứ vào BSA tính toán được, bác sĩ ung thư nên kê liều nào cho cisplatin
và etoposid?
4. Dựa trên phác đồ, khi nào Bác T sẽ tiếp nhận được liệu trình hóa trị thứ hai
của mình?
5. Các giá trị xét nghiệm huyết học tối thiểu bác T cần có để có thể tiếp tục với
liều etoposide là gì?
3. Case 3
Bà P 76 tuổi, được chẩn đoán ung thư đại tràng, di căn đến gan. Bác sĩ chuyên
khoa ung thư đã xác định rằng fluorouracil truyền không phù hợp với bệnh nhân. Vì
vậy, chu kỳ hóa trị đầu tiên cho bệnh nhân được áp dụng với phác đồ GIAVCAP.
Kết quả xét nghiệm được thực hiện 24 giờ trước khi điều trị lần đầu:
• WBC 8.4 • ANC 4.4 • Hgb 105
• Tiểu cầu 318 • Bilirubin 7 • LDH 225
• AST 75 • AlkPhos 26 • Creatinine 111
1. Liều capecitabine được tính toán là bao nhiêu và bác sĩ ung thư sẽ chỉ định
liều này như thế nào để phù hợp với các dạng bào chế có sẵn của Capecitabine?
2. Trong các xét nghiệm bà đã thực hiện, xét nghiệm nào đánh giá chức năng
gan? Bệnh nhân có cần hiệu chỉnh liều theo sự thay đổi chức năng gan không?
3
Sau liệu trình thứ tư của capecitabine, bà P bị tróc da, đỏ và đau ở cả hai tay. Bà
được chẩn đoán mắc ban đỏ cấp độ 3 (hội chứng tay chân - PPE), và bác sĩ quyết
định trì hoãn liều capecitabine tiếp theo cho đến khi cơn đau của bà giảm và sau đó
giảm liều capecitabine cho chu kỳ tiếp theo. 30 ngày sau liệu trình thứ tư, các triệu
chứng PPE đã được giải quyết và bác sĩ ung bướu kê toa capecitabine 1477 mg uống
( PO) mỗi ngày × 14 ngày.
Kết quả xét nghiệm 24 giờ trước khi điều trị:
• WBC 6,7 • ANC 2.4 • Tiểu cầu 318
3. Khoảng cách kể từ lần điều trị cuối cùng và liều dùng có đúng cho bệnh nhân
này?
4. Case 4
Bà D 81 tuổi, được chẩn đoán mắc u lympho tế bào B lan tỏa giai đoạn 4a, dự
kiến sẽ nhận được 6 liệu trình theo phác đồ LYCHOPR.
Kết quả xét nghiệm (thực hiện 24 giờ trước lần điều trị đầu tiên)
• WBC 6.1 •ANC 3.7 •Tiểu cầu 175
• LDH 110 •HBsAg - âm tính •HBCoreAb – âm tính
• Creatinine 77 •Bilirubin 12 •AST 23 ALT 31
1. Tính toán liều dùng của các thuốc trong phác đồ phù hợp với tình trạng bệnh
nhân?
2. Bệnh nhân sẽ được dùng các thuốc nhóm CHOP (cyclophosphamide,
Doxorubicin, vincristine và prenisone) của phác đồ vào một ngày khác với rituximab.
Những loại thuốc nào cô ấy phải dùng đầu tiên trước khi dùng rituximab? Khoảng
thời gian cách nhau giữa các thuốc điều trị nhóm CHOP và rituximab là bao nhiêu?
3. Bệnh nhân này cần được theo dõi các phản ứng quá mẫn do thuốc nào?
Bài 2
4
- Phân tích được các ca lâm sàng sử dụng nhóm thuốc hóa trị trong điều trị : U
lympho nội sọ, ung thư vú, ung thư phổi không tế bào nhỏ, ung thư biểu mô tuyến tụy.
Nội dung
1. Case 1
Bà G 54 tuổi dự kiến bắt đầu điều trị theo phác đồ điều trị LYCHOPR.
Bác sĩ ung thư của bà đưa ra kế hoạch điều trị là 6 liệu trình hóa trị theo phác đồ
LYCHOPR. Tiền sử của bà G điều trị bệnh ung thư vú 10 năm trước đó, sử dụng phác
đồ điều trị BRAJAC - hóa trị liệu đủ liều trong 4 liệu trình. Chiều cao và cân nặng
cũng như kết quả xét nghiệm của bà 1 tuần trước như sau:
• WBC 9,9
• ANC 6.3
• Tiểu cầu 392
• Bilirubin 5
• LDH 206
Liệu trình 1 được kê như sau:
• Cyclophosphamide 1200 mg IV vào ngày 1
• Doxorubicin 81 mg IV vào ngày 1
• Vinristine 2,3 mg IV vào ngày 1
• Prednisolon 75 mg uống (PO) mỗi ngày vào các ngày 1-5
• Rituximab 611 mg IV vào ngày 2
1. Điều nào sau đây mô tả đúng nhất thuật ngữ "ANC" đề cập đến điều gì?
A. ANC đề cập đến số lượng tế bào thấp nhất (bạch cầu trung tính hoặc tiểu cầu)
được quan sát thấy trong máu sau khi dùng thuốc ức chế tủy.
B. ANC đề cập đến tổng số bạch cầu trung tính trong tuần hoàn
5
C. ANC đề cập đến các tế bào máu ít bị ảnh hưởng nhất bởi điều trị thuốc ung
thư ức chế tủy
D. Tất cả những điều trên
2. Sau khi xem xét và đánh giá về bản tóm tắt liệu trình LYCHOPR và điều trị
hóa trị trước đó 10 năm của bà G câu nào sau đây mô tả đúng nhất cách bạn giải quyết
kế hoạch điều trị được đề xuất của bà ấy?
A. Bà G Điều trị hóa trị đã 10 năm trước đó và do đó đủ thời gian đã trôi qua để
không cần quan tâm bất kỳ hóa trị liệu nào được sử dụng trước đó
B. Bà G đã dùng liều điều trị anthracycline tối đa suốt đời khi hoàn thành chu kì
hóa trị liệu BRAJAC cách đây 10 năm; do đó, liều Doxorubicin của cô nên được thay
thế bằng etoposide 50 mg / m2 IV vào ngày 1 và 100 mg / m2 uống (PO) vào ngày 2
và 3C. Không nên lo lắng về liều tối đa trọn đời của anthracycline vì hóa trị trước đó
của bà G đối với một vị trí khối u khác và đây là liệu trình trị liệu LYCHOPR đầu tiên
của cô.
D. Trong chu kì hóa trị LYCHOPR, Bà G sẽ dùng liều anthracycline tối đa trọn
đời. Vì vậy cần tính toán số liệu trình tối đa trong chu kì LYCHOPR có thể sử dụng
Doxorubincin, sau đó cần đánh giá lại chức năng tim trước khi quyết định việc sử
dụng tiếp.
Ba tuần sau, bà G trở lại cho liệu trình hóa trị theo phác đồ LYCHOPR thứ hai,
bác sĩ kê các loại thuốc và liều tương tự được sử dụng như được đưa ra trong liệu
trình trước. Cân nặng hiện tại của bà là 55 kg và kết quả xét nghiệm từ một ngày
trước đó, như sau:
• WBC 1.6 • ANC 0,6 • Tiểu cầu 123
3. Câu nào sau đây mô tả đúng nhất cách bà G Có nên điều trị liệu trình hóa trị
này?
A. Trì hoãn Điều trị. Bà G sẽ nghỉ 1 tuần sau đó qua lại kiểm tra. Việc điều trị
nên được tiến hành nếu ANC của bà ấy lớn hơn hoặc bằng 1,50 và tiểu cầu lớn hơn
hoặc bằng 150
6
B. Tiến hành điều trị; tuy nhiên, nên giảm liều hóa trị xuống còn 75% liều đầy
đủ do sự giảm thấp các thành phần trong công thức máu của bà G.
C. Tiến hành điều trị với liều đầy đủ theo yêu cầu và điều trị bằng filgrastim để
số lượng bạch cầu (WBC) của bà G có thể phục hồi để điều trị liều đầy đủ theo phác
đồ hóa trị.
D. Tiến hành điều trị với liều đầy đủ theo lệnh. Vì bà G có kết quả xét nghiệm
trong vòng 24 giờ sau khi điều trị theo lịch trình và ANC của bà ấy gần đủ với giới
hạn điều trị thấp hơn, nên việc tiến hành hóa trị theo yêu cầu là hợp lý.
4. Sau 6 liệu trình, dược sĩ nhận đơn chuẩn bị thuốc cho liệu trình điều trị thứ 7.
Dược sĩ nên tiến hành như thế nào?
A. Tiến hành điều trị theo lệnh, miễn là khoảng cách giữa liều và liều được chấp
thuận B. Bà G đã hoàn thành tối đa 6 liệu trình được đề xuất trong phác đồ, vì vậy
dược sĩ nên liên hệ với bác sĩ và sắp xếp thời gian nghỉ ngơi trước khi bà G có thể tiếp
tục điều trị
C. Bà G đã hoàn thành tối đa 6 liệu trình theo khuyến nghị trong phác đồ, vì vậy
dược sĩ nên liên hệ với bác sĩ và yêu cầu phê duyệt từ Hội đồng điều trị. Phê duyệt
phải được cho phép trước khi tiến hành
D. Bệnh nhân bắt đầu vào liệu trình thứ 7 của phác đồ này chỉ có thể được với
liều giảm 50%. Dược sĩ cần đảm bảo rằng các thuốc nhận được phản ánh việc giảm
liều này, sau đó nên tiến hành theo đơn.
2. Case 2
T.E. là nam thanh niên 19 tuổi được chẩn đoán mắc u lympho nội sọ nguyên
phát. Anh được điều trị hóa trị liệu bằng phác đồ LYHDMTXP.
1. Phát biểu nào sau đây mô tả đúng nhất mục đích của leucovorin (axit folinic)
trong chế độ điều trị này?
A. Leucovorin thể hiện sự hiệp đồng với methotrexate và giúp tăng các đặc tính
độc tế bào của methotrexate
7
B. Leucovorin có đặc tính chống ung thư phù hợp lý tưởng để điều trị u lympho
nội sọ
C. Leucovorin làm giảm độc tính của methotrexate bằng cách giải phóng các tế
bào bình thường khỏi tác dụng độc hại của methotrexate
D. Leucovorin được thêm vào để giúp duy trì pH nước tiểu trên 7
2. Câu nào sau đây mô tả đúng nhất việc sử dụng sodium bicarbonate trong chế
độ điều trị này?
A. Natri bicarbonate được sử dụng để kiềm hóa nước tiểu, giữ cho pH lớn hơn
hoặc bằng 7
B. Natri bicarbonate được dùng ở cả dạng uống và tiêm tĩnh mạch
C. Điều trị bằng bicarbonate natri được bắt đầu trước khi hóa trị và tiếp tục cho
đến khi mức methotrexate là 0,1 micromol / L hoặc thấp hơn
3. Case 3
K.L. là một phụ nữ 50 tuổi bị ung thư biểu mô tuyến tụy di căn. Cô ấy đã được
điều trị với gemcitabine bằng cách sử dụng phác đồ GIPGEM. Cô quay trở lại phòng
khám để gặp bác sĩ ung thư của mình ngày hôm nay (21 tháng 10).
Cân nặng của cô vào ngày 3 tháng 9 là 50 kg.
Trọng lượng hôm nay: 46,5 kg Chiều cao: 139 cm
Lịch sử điều trị bằng Gemcitabine: Gemcitabine 1400 mg vào ngày 3, 10, 17, 24,
tháng 9, Ngày 1, 8 và 15 tháng 10.
Kết quả xét nghiệm - ngày 21 tháng 10
• WBC 4.7 • ANC 2.7 • Hgb 108
• Tiểu cầu 257 • Creatinine 64
1. BSA bệnh nhân hiện tại là gì, sử dụng phương trình Mosteller?
2. Hôm nay, bác sĩ đã kê đơn 1400 mg IV gemcitabine. Liều này và khoảng thời
gian điều trị có thích hợp?
8
3. K.L có ANC = 0,9 và tiểu cầu = 180 vào ngày cô ấy bắt đầu liệu trình 3, tuần
1. Những kết quả xét nghiệm này ảnh hưởng đến liều cho liệu trình 3 như thế nào?
4. Điều nào mô tả đúng nhất tình trạng lợi ích của Gemtacitabin với Ung thư
tuyến tụy với K.L?
5. Dựa vào phác đồ, K.L nên tiếp tục điều trị trong bao lâu?
BÀI 3
9
Ung thư biểu mô, ung thư phổi di căn xương, ung thư phổi không tế bào nhỏ
Nội dung
1. Case 1
A.C. là một nam giới 53 tuổi được chẩn đoán mắc u trung biểu mô ác tính, dự
kiến sẽ được điều trị bằng LUMMPG. Theo phác đồ, bác sĩ kê đơn Cisplatin vào ngày
1 và gemcitabine vào ngày 1 và 8.
Kết quả xét nghiệm huyết học được thực hiện 72 giờ trước khi điều trị đầu tiên:
WBC 8,6 ANC 3.5 Tiểu cầu 257
Creatinine 130 (μmol/l) Bilirubin 10 Phos 63 AST
19
1. Dựa trên hệ số thanh thải Creatinin, bệnh nhân có được chỉ định phác đồ
LUMMPG sử dụng Cisplatin không? ( Tính độ thanh thải Creatinine dựa theo công
thức của Cockcroft-Gaut.
2. Bác sĩ chuyên khoa ung thư nên kê đơn liều nào sau đây của Cisplatin và
gemcitabine?
A. 149 mg CISplatin và 2488 mg gemcitabine
B. 89 mg CISplatin và 1493 mg gemcitabine
C. 90 mg CISplatin và 2488 mg gemcitabine
D. 150 mg CISplatin và 1500 mg gemcitabine
3. Biện pháp nào sau đây được sử dụng trong LUMMPG để ngăn ngừa nhiễm
độc thận liên quan đến Cisplatin?
10
A. Truyền 1000 ml Natri Sodium IV trong hơn 60 phút để bổ sung dịch trước để
ngăn ngừa nhiễm độc thận do tích lũy Cisplatin ở thận; bổ sung dịch theo đường uống
cũng được khuyến khích
B. Mannitol được sử dụng để kiềm hóa nước tiểu và ngăn ngừa nhiễm độc thận
do kết tủa Cisplatin trong nước tiểu có tính axit
C. Mannitol được sử dụng như thuốc lợi tiểu bắt buộc để tăng lưu lượng nước
tiểu và ngăn ngừa nhiễm độc thận do tích lũy Cisplatin ở thận
C. 1 và 2
D. 1 và 3
2. Case 2
S.M. là một phụ nữ 70 tuổi được chẩn đoán mắc u ác tính di căn với các nốt phổi
hai bên và một khối ở xương chậu trái; BRAF đột biến dương. Với độ tuổi và tình
trạng bệnh đi kèm, cô được chỉ định theo phác đồ USMAVIPI.
Kết quả cận lâm sàng
Chỉ số Kết quả Giá trị thông thường
WBC 5.5 4 – 10 x 109/L
ANC 3.2 2 – 7.5 x 109/L
Hgb 125 115 – 155 g/L
Plt 349 150 – 400 x 109/L
SCr 71 45 – 90 umol/L
eGFR 75 ≥ 60 mL/min/1.73m2
TSH 0.36 0.32 – 5.04 mU/L
AM Cortisol 250 125 – 536 nmol/L
AST 6 <36 U/L
ALT 8 <36 U/L
ALP 77 35 – 120 U/L
Total bilirubin 6 <17 umol/L
LD 148 <225 U/L
Cân nặng : 62,1 kg Chiều cao 1m60
1. Lựa chọn liều ipilimumab được kê đơn thích hợp nhất cho S.M.
A. 4,98 mg
B. 498 mg
11
C. 186 mg
D. 1860 mg
2. Những loại thuốc S.M nên được sử dụng trước liều ipilimumab đầu tiên của
cô ấy?
A. diphenhydramine 50 mg PO 30 phút trước khi điều trị
B. acetaminophen 325 - 975 mg PO 30 phút trước khi điều trị
C. hydrocortison 25 mg IV 30 phút trước khi điều trị
E. Không có cái nào ở trên
3. Điều nào sau đây mô tả đúng nhất các biện pháp phòng ngừa xử lý an toàn cho
ipilimumab?
A. Nó không phải là thuốc độc hại và có thể được pha chế ngay trong phòng điều
trị
B. Nó không phải là thuốc độc hại nhưng nên được pha chế tại bộ phân chuyên
biệt theo tiêu chuẩn pha chế cơ sở.
C. Đây là một loại thuốc độc hại và nên được pha chế theo tiêu chuẩn cơ sở về
pha chế thuốc độc hại
D. Đây là một loại thuốc nguy hiểm sinh học và cần hết sức thận trọng khi pha
chế (cần có đồ bảo hộ và khu pha chế chuyên biệt)
4. Một ngày trong chu kỳ thứ 3 của USMAVIPI, S.M. gọi cho phòng khám mô
tả có 4 đến 6 lần đi ỉa lỏng mỗi ngày trong vài ngày qua. Số lần đi ngoài bình thường
của cô là 1 mỗi ngày. Cô ấy đã dùng loperamid mà không cải thiện. Cô cũng xuất
hiện đau bụng nhưng không liên tục. Biện pháp xử lý trong trường hợp này?
A. Tiếp tục tiến hành điều trị bằng ipilimumab theo kế hoạch, với liều giữ
nguyên
B. Tiếp tục tiến hành điều trị bằng ipilimumab theo kế hoạch, nhưng giảm liều
C. Tiếp tục giữ điều trị bằng ipilimumab và yêu cầu bác sĩ của cô ấy đánh giá
viêm ruột liên quan đến miễn dịch, có thể cần điều trị bằng corticosteroid
12
D. Tiếp tục giữ điều trị ipilimumab, và yêu cầu bác sĩ của cô ấy đánh giá viêm
ruột liên quan đến miễn dịch có thể cần điều trị bằng kháng sinh với vancomycin
5. S.M. hiện đang cảm thấy tốt và đã hoàn thành chu kỳ điều trị thứ 4. S.M. có
thể mất bao lâu để tiếp tục nhận liệu pháp ipilumumab?
A. Miễn là S.M. cảm thấy tốt và bệnh của cô ấy đã đáp ứng, tiếp tục điều trị cho
đến khi tiến triển
B. S.M. đã nhận được số chu kỳ tối đa được phép cho phác đồ của mình và
không thể nhận lại ipilumumab trong tương lai
C. S.M. đã nhận được số chu kỳ tối đa được phép cho phác đồ của mình bây giờ
nhưng có thể nhận lại ipilumumab khi tiến triển bệnh
D. S.M. và bác sĩ của cô có thể quyết định tiếp tục điều trị trong bao lâu
3. Case 3
L.A là một nam giới 77 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh ung thư phổi không phải
tế bào nhỏ giai đoạn IV. Xét nghiệm sinh thiết cho thấy ung thư biểu mô tuyến dương
tính đột biến gen EGFR. Xét nghiệm đột biến ALK và PD-L1 đều âm tính. Trạng thái
anh ấy là ECOG 1. Anh ấy được coi là một ứng cử viên phù hợp cho giao thức
LUAVAFAT.
Kết quả xét nghiệm được thực hiện 24 giờ trước khi điều trị đầu tiên:
Chỉ số Kết quả XN Giá trị thông thường
WBC 7.3 4 – 10 x 109/L
ANC 5.1 2 – 7.5 x 109/L
Hgb 126 115 – 155 g/L
Plt 331 150 – 400 x 109/L
SCr 59 45 – 90 umol/L
eGFR 86 ≥ 60 mL/min/1.73m2
Albumin 37 35 – 50 g/L
GGT 32 <49 U/L
AST 26 <36 U/L
ALT 17 <36 U/L
ALP 96 35 – 120 U/L
LD 410 <225 U/L
13
CRP 56 <4.8 mg/L
Cân nặng: 65,2 kg Chiều cao: 165 cm
1. Loại điều trị thuốc nào được Afatinib phân loại là?
A. Hóa trị
B. Liệu pháp nhắm mục tiêu sử dụng ức chế điểm kiểm soát miễn dịch PD-1
C. Điều trị nhắm mục tiêu sử dụng ức chế tyrosine kinase
D. Liệu pháp nhắm mục tiêu sử dụng ức chế CDK4 / 6
2. Phác đồ tiêu chuẩn của Afatinib là gì?
A. một viên thuốc PO 40 mg mỗi ngày một lần khi bụng đói
B. một viên thuốc PO 40 mg mỗi ngày một lần trong 2 tuần, sau đó nghỉ 2 tuần
C. một viên thuốc PO 40 mg mỗi ngày một lần trong 3 tuần, sau đó nghỉ 1 tuần
D. một viên thuốc PO 40 mg mỗi ngày một lần với bữa ăn nhiều chất béo
3. L.A quan tâm đến việc xuất hiện bệnh tiêu chảy và xin lời khuyên của bạn để
anh ấy có thể tự chuẩn bị tốt nhất. Tất cả các khuyến nghị sau đây sẽ là thích hợp
NGOẠI TRỪ:
A. Giữ đủ lượng thuốc loperamide 2 mg tại nhà để tiêu chảy có thể được điều trị
ngay từ dấu hiệu đầu tiên của phân lỏng hoặc đi ngoài thường xuyên hơn bình thường.
B. Thực hiện theo các hướng dẫn sử dụng loperamide để điều trị tiêu chảy ở dấu
hiệu đầu tiên của phân lỏng hoặc đi ngoài thường xuyên hơn so với bình thường
C. Để giúp tiêu chảy: uống nhiều nước, ăn và uống thường xuyên với số lượng
nhỏ và tránh các thực phẩm giàu chất xơ
D. Nếu bạn không dung nạp đường sữa, bạn có thể cần uống thuốc LACTAID®
(lactase) trước mỗi liều AFAtinib
E. Gọi cho bác sĩ nếu tiêu chảy không cải thiện 24 giờ sau khi bắt đầu dùng
loperamid
4. Sau 3 tuần điều trị liên tục, L.A bị nổi mụn trứng cá nhẹ ở mặt và ngực trên và
gọi bác sĩ để được giúp đỡ. Điều nào sau đây KHÔNG phải là một lựa chọn quản lý
phù hợp?
14
A. Điều trị các khu vực bị ảnh hưởng với một loại kem bôi tại chỗ. Tư vấn để
tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời và mặc áo chống nắng thích hợp
B. Điều trị bằng diphenhydramine uống. Tư vấn để tránh tiếp xúc với ánh nắng
mặt trời và mặc áo chống nắng thích hợp
C. Điều trị bằng pantoprazole đường uống. Tư vấn để tránh tiếp xúc với ánh
nắng mặt trời và mặc áo chống nắng thích hợp
D. Điều trị bằng minocycline uống. Tư vấn để tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt
trời và mặc áo chống nắng thích hợp
5. Nếu bệnh vẫn tiến triển sau khi điều trị bằng AFAtinib, lựa chọn điều trị thứ
hai nào sau đây mà L.A. sẽ đủ điều kiện nhận?
A. gefitinib 250 mg PO mỗi ngày một lần
B. erlotinib 150 mg PO mỗi ngày một lần
C. Liệu pháp miễn dịch với nivolumab 6 mg / kg cứ sau 4 tuần
D. Sử dụng phác đồ thứ hai với nhóm bạch kim cụ thể: Cisplatin / Carboplatin và
Docetaxel / Paclitaxel
E. Tất cả những điều trên.
BÀI 4
ung thư vú di căn, ung thư bạch cầu.
Nội dung
1. Case 1
A.P. là một phụ nữ 50 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh ung thư vú di căn với một
tổn thương nguyên phát ở vú trái và đã di căn đến xương, phổi và gan. Kết quả xét
15
nghiệm tế bào khối u cho thấy: ER dương tính, PR dương tính và HER2 âm tính. Cô
có dấu hiệu đau ở xương bả vai bên trái. Cô ấy cũng đang dùng pamidronate. Cô ấy sẽ
bắt đầu điều trị với UBRAVPALAI.
Kết quả xét nghiệm được thực hiện 24 giờ trước khi điều trị đầu tiên:
Chỉ số XN Kết quả XN Giá trị thông thường

WBC 3.3 4 – 10 x 109/L
ANC 1.7 2 – 7.5 x 109/L
Hgb 142 115 – 155 g/L
Plt 190 150 – 400 x 109/L
SCr 54 45 – 90 umol/L
eGFR 93 ≥ 60 mL/min/1.73m2
GGT 34 <49 U/L
AST 26 <36 U/L
ALT 32 <36 U/L
ALP 128 35 – 120 U/L
LD 156 <225 U/L
Cân nặng 53,8 kg Chiều cao 160cm
1. Những quần thể bệnh nhân nào sau đây sẽ đủ điều kiện nhận palbociclib?
A. Phụ nữ sau mãn kinh bị ung thư vú tiến triển ER âm tính, HER-2 dương tính
mà không sử dụng biện pháp hóa trị toàn thân trước đó vì tình trạng di căn.
B. Phụ nữ sử dụng thuốc ức chế buồng trứng trước đó, đồng thời không sử dụng
biện pháp hóa trị toàn thân trước đó vì tình trạng di căn
C. Phụ nữ sau mãn kinh bị ung thư vú tiến triển ER dương tính, HER-2 dương
tính, đã được điều trị theo phác đồ hóa trị liệu toàn thân trước đó vì tình trạng di căn.
D. Phụ nữ sau mãn kinh bị ung thư vú tiến triển ER dương tính, HER-2 âm tính
mà không sử dụng biện pháp hóa trị toàn thân trước đó vì tình trạng di căn.
E. Tùy chọn 1 và 2 là chính xác
F. Tùy chọn 2 và 4 là chính xác
2. Phác đồ tiêu chuẩn của palbociclib là gì?
16
A. Một viên PO mỗi ngày một lần liên tục cho đến khi bệnh cải thiện hoặc độc
tính không chấp nhận được
B. Một viên PO mỗi ngày một lần trong 3 tuần, sau đó nghỉ 1 tuần, cho đến khi
bệnh cải thiện, hoặc độc tính không chấp nhận được, hoặc điều trị tối đa là 2 năm
C. Một viên PO mỗi ngày một lần trong 3 tuần, sau đó nghỉ 1 tuần cho đến khi
bệnh cải thiện hoặc độc tính không chấp nhận được
D. Một mũi tiêm dưới da cứ sau 3 tháng cho đến khi bệnh cải thiện hoặc độc tính
không chấp nhận được
3. Vào ngày 15 của chu kỳ 1, xét nghiệm máu của A.P cho kết quả sau: ANC =
0,8 x 109 / L, Tiểu cầu = 100 x 109 / L. Mỗi phác đồ, cô tiếp tục điều trị với liều tương
tự. Xét nghiệm huyết học được lặp lại vào ngày 22: ANC = 0,7 x 10 9 / L, Tiểu cầu =
105 x 109 / L. Điều nào sau đây sẽ là kế hoạch điều trị tiếp theo thích hợp nhất?
A. Không có gì; không cần sửa đổi liều dựa trên xét nghiệm huyết học chu kỳ 1
ngày 22
B. Trì hoãn bắt đầu Chu kỳ 2 trong thời gian 1 tuần; chờ ANC phục hồi tới x 1 x
109 / L, tiếp tục điều trị với cùng liều
C. Trì hoãn bắt đầu Chu kỳ 2 trong 1 tuần; chờ ANC phục hồi tới x 1 x 10 9 / L,
tiếp tục điều trị ở liều thấp hơn tiếp theo
D. Giữ điều trị theo lịch trình, tiếp tục điều trị với cùng liều
E. Giữ điều trị theo lịch trình tiếp tục điều trị ở liều thấp hơn tiếp theo
4. A.P quay trở lại phòng khám để tiếp tục Chu kỳ 2 với xét nghiệm công thức
máu ngày 1: ANC = 0,4 x 10 9 / L, Tiểu cầu = 100 x 10 9 / L. Việc điều trị của cô đã bị
trì hoãn trong 1 tuần. Xét nghiệm lại công thức máusau 1 tuần là: ANC = 1.1 x 10 9 /
L, Tiểu cầu = 153 x 109 / L. Điều nào sau đây sẽ là kế hoạch điều trị tiếp theo thích
hợp nhất?
A. Tiếp tục điều trị với liều tương tự như trước đó, 125 mg / ngày
B. Tiếp tục điều trị với liều thấp hơn tiếp theo, 100 mg / ngày
17
C. Trì hoãn điều trị thêm 1 tuần nữa, sau đó tiếp tục với liều tương tự như trước
đó, 125 mg / ngày
D. Tiếp tục điều trị với liều thấp hơn tiếp theo là 75 mg / ngày
5. Điều nào sau đây sẽ giải thích tốt nhất tại sao A.P. cũng được kê pamidronate
(theo phác đồ: BRAVPAM)
A. Cô bị hạ canxi máu có triệu chứng
B. Cô có tiền sử gãy xương đùi không điển hình
C. Cô ấy đang bị đau xương cấp tính
D. Cô được chẩn đoán bị loãng xương
6. A.P quay trở lại phòng khám để tiếp tục Chu kỳ 8, nhưng không có bất kỳ xét
nghiệm công thức máu nào. Dựa trên phác đồ, liệu cô ấy có thể tiến hành điều trị ngay
hôm nay mà không cần đến xét nghiệm hiện tại không?
A. Đúng; sau chu kỳ 7, việc theo dõi CBC không còn cần thiết
B. Đúng; kết quả từ Chu kỳ 7 có sẵn và CBC sẽ không được lặp lại cho đến Chu
kỳ 10
C. Không; CBC nên được theo dõi với mỗi chu kỳ tiếp theo
D. Đúng; kết quả từ Chu kỳ 7 có sẵn và CBC sẽ không được lặp lại cho đến Chu
kỳ 9
2. Case 2
Khi xét nghiệm sau liệu trình điều trị thứ hai, SL , một phụ nữ 64 tuổi được chẩn
đoán nhiễm sắc thể Philadephia - dương tính (Ph +) ALL, được phát hiện là thiếu máu
(Hgb = 7 g / dL) và giảm bạch cầu trung tính (ANC = 600 tế bào / mcL).
Bệnh sử có liên quan
• Hiện tại, SL đang sử dụng liệu pháp điều trị với vincristine, prednison,
methotrexate và mercaptopurine (POMP) + dasatinib cho Ph + ALL
• Gần đây cô phàn nàn về chứng ợ nóng
Xét nghiệm trước đây
• Kết quả xét nghiệm là bình thường sau đợt điều trị đầu tiên
18
• Vào ngày 29 của chu kỳ hóa trị thứ 2, SL xuất hiện thiếu máu thứ phát và giảm
bạch cầu trung tính
Tiền sử dùng thuốc
• Vincristine 2 mg tiêm tĩnh mạch vào ngày 1 lặp lại sau mỗi 28 ngày
• Prednisone 20 mg / m2 / liều uống hai lần mỗi ngày vào các ngày 1-5 được lặp
lại sau mỗi 28 ngày
• Methotrexate 20 mg / m2 uống mỗi tuần một lần
• Mercilaurine 75 mg / m2 uống hàng ngày
• Omeprazole 20 mg uống mỗi ngày (không kê đơn)
• Morphine 15 mg giải phóng tức thời cứ sau 4 giờ khi cần thiết để giảm đau
• Docusate 100 mg uống hai lần mỗi ngày
• Dasatinib 140 mg uống mỗi ngày
Dựa trên đánh giá về các loại thuốc, bạn phát hiện ra có sự tương tác giữa thuốc
và thuốc gây ra những thay đổi trong kết quả xét nghiệm huyết học của SL. Những
tương tác thuốc / thuốc nào sau đây chịu trách nhiệm cho việc ức chế tủy ở SL? Và
giải thích?
A. Omeprazole và dasatinib
B. Methotrexate và omeprazole
C. Mercilaurine và omeprazole
D. Không có tương tác thuốc tồn tại
19
PHỤ LỤC THAM KHẢO
LESSON 1
Protocol Summary for Palliative Therapy of Advanced Colorectal

Cancer Using Capecitabine
Protocol Code GIAVCAP
Tumour Group Gastrointestinal
Contact Physician GI Systemic Therapy
ELIGIBILITY:
- First line metastatic or unresectable colorectal adenocarcinoma in a patient
not suitable for infusional Fluorouracil, either alone (GIFUINF) or in
combination with Irinotecan (GIFOLFIRI) or Oxaliplatin (GIFOLFOX)
- ECOG performance status 0-2
- expected survival greater than 3 months
- patient must be able to report any severe toxicity such as diarrhea, hand/foot
20
syndrome, severe nausea, stomatitis
 Note: this is for first line therapy only and all requests for other uses will
still require an approval through the BC Cancer Compassionate Access
Program (CAP)
EXCLUSIONS:
- severe renal impairment (calculated creatinine clearance less than 30
mL/min, see Cockcroft-Gault equation under Dose Modifications)
- suspected Dihydropyrimidine Dehydrogenase (DPD) deficiency (see Precautions)
CAUTIONS:
- severe hepatic dysfunction (total bilirubin greater than 50 micromol/L)
TESTS:
- Baseline: CBC and differential, liver function tests (bilirubin,
ALT, alkaline phosphatase), and creatinine. Optional: CEA,
CA 19-9
- Prior to each cycle: CBC and differential, creatinine
- If clinically indicated: bilirubin, ALT, alkaline phosphatase, albumin,
GGT, BUN, CEA, CA 19-9
- For patients on warfarin, weekly INR during capecitabine therapy until
stable warfarin dose established, then INR prior to each cycle.
PREMEDICATIONS:
- Antiemetic protocol for low moderate emetogenic chemotherapy (see
SCNAUSEA)
TREATMENT:
BCCancer
Drug Do Administration
se*
21
Guideline
1000 to 1250 mg/m2 BID x 14 days (d 1 to 14)
capecitabine PO with food
(Total daily dose = 2000 to 2500 mg/m2/day)
- Starting dose of 1000 mg/m2 bid recommended for elderly, poor
performance status or extensively pretreated patients. Capecitabine is
available as 150 mg and 500 mg tablets (see following table for dose
calculations).
- Repeat every 21 days until disease progression. Discontinue if no response after 2

cycles.
Dose Calculation Table
Single Dose (mg) Number of tablets per dose

150 mg 500 mg
1500 0 3
1650 1 3
1800 2 3
2000 0 4
2150 1 4
2300 2 4
2500 0 5
2650 1 5
2800 2 5
DOSE MODIFICATIONS:
1.Hematological:
ANC Platel 1st Event 2nd 3rd Event 4th Event

(x109/L) ets Dose Event Dose Dose
22
(x109/L) Dose
greater a greater than 100% 100% 100% 100%

thanor nd or equal to
equal to 75
1.5
1.0to o 50 to less delay delay* delay* discontinue
lessthan r than 75 *then then 75% then 50%
1.5 100%
0.5 toless o 25 to less delay*the delay* discontinue discontinue
than 1.0 r than 50 n 75% then 50%
less o less than 25 discontine discontin discontinue discontinue
than 0.5 r or ue
delay*
then 50%
*delay until ANC greater than or equal to 1.5 x 10 9/L and platelets
greater than or equal to 75 x 109/L
2. Hand-Foot Skin Reaction:

- if treatment is interrupted due to toxicity, retain the original stop and start
dates (ie, do not make up for missed doses when treatment is resumed)
Hand-Foot Skin 1st Event 2nd Event 3rd 4th
Reaction Dose Dose Event Event
Dose Dose
1 Skin changes
(eg, numbness,
100% 100% 100% 100%
dysesthesia,
paresthesia,tingling,
erythema) with
23
discomfort not
disrupting activities
2 Skin changes (eg, delay* delay* delay* discontinue

erythema, swelling) then then 75% then 50%
with pain affecting 100%
activities of daily
living
Grade Hand-Foot Skin 1st 2nd Event 3rd Event 4th Event
Reaction Event Dose Dose Dose
Dose
3 Severe skin delay* discontinu discontinue discontinue
changes (eg,moist then 75% e or delay*
desquamation, then 50%
ulceration,
blistering) with pain,
causing severe
discomfort and
inability to work or
perform activities of
daily living
*stop treatment immediately and delay until resolved to grade 0-1
3. Other Non-Hematological Toxicity:
- see next table for toxicity grading criteria for diarrhea, nausea and
vomiting, and stomatitis
- if treatment is interrupted due to toxicity, retain the original stop and start
dates (ie, do not make up for missed doses when treatment is resumed)
24
Toxicity 1st Event 2nd Event 3rd Event 4th Event
Grade Dose Dose Dose Dose
0-1 100% 100% 100% 100%
2 delay* then 100% delay* delay* discontinue
then75% then50%
3 delay* then 75% delay*then discontinue discontinue
50%
4 discontinue or discontinue discontinue discontinue
delay* then
50%
*stop treatment immediately and delay until toxicity resolved to grade 0-1
Toxicity Criteria
Grade
Diarrhea Nausea and Vomiting Stomatitis
0 Increase of 2-3 1 vomit/day but can Painless ulcers,
-1 stools/day or nocturnal eat erythema or mild
stools soreness
2 Increase of 4-6 2-5 vomits/day; Painful erythema,
stools/day or nocturnal intake decreased but edema or ulcers but can
stools can eat eat
3 Increase of 7-9 6-10 vomits/day and Painful erythema,
stools/day or cannot eat edema or ulcers and
incontinence, cannot eat
malabsorption
4 Increase of 10 or more 10 vomits or more Mucosal necrosis,
stools/day or grossly per day or requires requires parenteral
bloody diarrhea; may parenteral support; support
require parenteral dehydration
support; dehydration
4. Hepatic dysfunction: Dose modification may be required. Capecitabine has
25
not been studied in severe hepatic dysfunction.
5. Renal dysfunction:
Creatinine Dose
Clearance mL/min
greater than 50 100%
30-50 75%
less than 30 0%
Cockcroft-Gault Equation:
Estimated creatinine clearance: 1.23 N (140 - age) wt (kg)

male -----------------------------------
(mL/min) 1.04 serum creatinine (micromol/L)
female
PRECAUTIONS:
1. Neutropenia: Fever or other evidence of infection must be assessed
promptly and treated aggressively.
2. Myocardial ischemia and angina occurs rarely in patients receiving
fluorouracil or capecitabine. Development of cardiac symptoms including signs
suggestive of ischemia or of cardiac arrhythmia is an indication to discontinue
treatment. If there is development of cardiac symptoms patients should have urgent
cardiacassessment. Generally re-challenge with either fluorouracil or capecitabine is
not recommended as symptoms potentially have a high likelihood of recurrence which
can be severe or even fatal. Seeking opinion from cardiologists and oncologists with
expert knowledge about fluorouracil / capecitabine toxicity is strongly advised under
these circumstances. The toxicity should also be noted in the patient’s allergy profile.
3. Diarrhea: Patients should report mild diarrhea that persists over 24 hours or
26
moderate diarrhea (4 stools or more per day above normal, or a moderate
increase in ostomy output). If patient is taking capecitabine, it should be
stopped until given direction by the physician. Mild diarrhea can be treated
with loperamide. Note that diarrhea may result in increased INR and the risk
of bleeding in patients on warfarin.
4. Dihydropyrimidine dehydrogenase (DPD) deficiency may result in
severe and unexpected toxicity – stomatitis, diarrhea, neutropenia,
neurotoxicity – secondary to reduced drug metabolism. This deficiency is
thought to be present in about 3% of the population.
5. Possible drug interaction with capecitabine and warfarin has been
reported and may occur at any time. For patients on warfarin, weekly INR
during capecitabine therapy is recommended until a stable warfarin dose is
established. Thereafter, INR prior to each cycle. Consultation to
cardiology/internal medicine should be considered if difficulty in establishing a
stable warfarin dose is encountered. Upon discontinuation of capecitabine,
repeat INR weekly for one month.
6. Possible drug interaction with capecitabine and phenytoin and
fosphenytoin has been reported and may occur at any time. Close monitoring
is recommended. Capecitabine may increase the serum concentration of these
two agents.
References:
1. Hoff PM, Ansari R, Batist G, et al. Comparison of oral
capecitabine versus intravenous fluorouracil plus leucovorin as first-line
treatment in 605 patients with metastatic colorectal cancer: results of a
randomized phase III study. J Clin Oncol 2001;19(8):2282-92.
2. Van Cutsem E, Twelves C, Cassidy J, et al. Oral capecitabine
compared with intravenous fluorouracil plus leucovorin in patients with
metastatic colorectal cancer: results of a large phase III study. J Clin
27
Oncol 2001;19(21):4097-106.
LESSON 2
BC cancer Protocol Summary for Primary Treatment of Visible Residual

(Extreme Risk) Invasive Epithelial Ovarian, Fallopian Tube or Peritoneal
Cancer Using CARBOplatin and PACLitaxel
Protocol Code: GOOVCATX
Tumour Group: Gynecologic Oncology
Contact Physicians: Dr. Anna Tinker
ELIGIBILITY:
 visible residual, invasive epithelial ovarian, fallopian tube or peritoneal
cancer, or borderline with invasive implants
EXCLUSIONS:
 no visible residual disease (use protocol GOOVCATM or GOOVCADM)
 borderline (low malignant potential) tumours with non-invasive implant –
contact BCCA
28
 prior chemotherapy or radiotherapy for this malignancy (use relapse protocols)
 uncontrolled brain metastases
 AST and/or ALT greater than 10 times the Upper Limit of Normal
 total bilirubin greater than 128 micromol/L
RELATIVE CONTRAINDICATIONS:
 pre-existing motor or sensory neuropathy greater than grade 2
 performance status greater than ECOG 3
INCOMPLETE PRIMARY SURGERY:
Responders with "incomplete" primary surgery i.e., debulking to less than 2 cm not
carried out, should be discussed for consideration of re-laparotomy after 3-4 cycles.
Survival benefits may be realised with "interval debulking" after several cycles of
chemotherapy.
NO PRIMARY SURGERY:
If no primary surgery was carried out, these patients are candidates for interval
debulking after three or four cycles.
TESTS:
 Baseline: CBC & diff, platelets, creatinine, tumour marker (CA 125, CA
15-3, CA 19-9, CEA), LFT’s (if abnormal liver function is a potential
concern), camera nuclear renogram for GFR (optional)
 Day 14 (and Day 21 if using a 4 week cycle interval) of first cycle (and in
subsequent cycle(s) if a dose modification has been made): CBC & diff,
platelets. No need for interim count check once safe nadir pattern has been
established.
 Before each treatment: CBC & diff, creatinine, any initially elevated
tumour marker, LFT’s (if clinically indicated).
PREMEDICATIONS:
 PACLitaxel must not be started unless the following
drugs have been given: 45 minutes prior to PACLitaxel:
29
 dexamethasone 20 mg IV in 50 mL NS
over 15 minutes 30 minutes prior to
PACLitaxel:
 diphenhydrAMINE 50 mg IV and ranitidine 50 mg IV in 50
mL NS over 20 minutes (compatible up to 3 hours when
mixed in bag)
 ondansetron 8 mg po 30 minutes pre-CARBOplatin
ANTIEMETIC THERAPY POST-CHEMOTHERAPY:

 Antiemetic protocol for moderate emetogenic chemotherapy protocols (see
SCNAUSEA)
 dexamethasone 4 mg PO bid for 2 days and dimenhyDRINATE 50 to 100
mg PO prn after treatment is usually adequate
TREATMENT (give PACLitaxel first):
Drug Starting Dose BCCA Administration Standard

PACLitaxel 175 mg/m2 * IV in 500 mL NS over 3 hours
(use non-DEHP bag and non-

DEHP tubing with 0.22 micron
or smaller in-line filter)
CARBOplatin Dose = AUC** x (GFR +25) IV in 250 mL NS over 30 minutes
* Conservative dosing (i.e., 155 mg/m2 or 135 mg/m2) may be considered in the
following
cases: ECOG greater than 2, existing or potential myelosuppression;
existing or potential arthralgia and myalgia; prior radiotherapy, particularly
to the pelvic region; reduced bone marrow capacity. An initial dose of 135
mg/m2 is recommended in patients greater than 75 years of age, with
escalation to 155 mg/m2 and then 175 mg/m2 if tolerated.
30
** use AUC of 6; if extensive prior radiation therapy, use AUC of 5
Repeat every 21-28 days for 6 cycles. May extend to 9 cycles or until disease
progression if the patient has not achieved a complete response but is
continuing to respond.
Measured GFR (e.g. nuclear renogram) is preferred in circumstances of co-
morbidity that could affect renal function (third-space fluid accumulations,
hypoproteinemia, potentially inadequate fluid intake, age greater than 70,
etc.). The lab reported GFR (MDRD formula) may be used as an alternative to
the Cockcroft-Gault estimate of GFR; the estimated GFR reported by the lab
or calculated using the Cockcroft-Gault equation should be capped at 125
mL/min when it is used to calculate the initial carboplatin dose. When a
nuclear renogram is available, this clearance would take precedence.
Cockcroft-Gault Formula
1.04 x (140 - age in years) x wt (kg)

GFR =
serum creatinine (micromol/L)
Recalculate GFR if, at a point of (optional) checking, creatinine increases by
greater than 20% or rises above the upper limit of normal.
If PACLitaxel toxicity is a concern or becomes problematic, consider use of
single agent CARBOplatin (GOOVCARB at AUC = 5) or protocols
GOOVCAD or GOOVCAG.
DOSE MODIFICATIONS:
1. Hematology:
a)on treatment day:
ANC (x 109/L) Platelets (x 109/L) Doses (both drugs)
greater than or equal an greater than or equal treat as per nadir (if
to 1.0 d to 100 applicable); otherwise,
proceed at same doses
31
less than 1.0* or less than 100 Delay until recovery. If using
21-day interval, switch to 28-
day interval. If 2nd delay, use
filgrastim (G-CSF) or dose
reduction.
*If ANC greater than 0.8 and monocytes greater than or equal to 20%,
neutrophil count recovery is likely imminent. Continuation without delay may
occur at physician’s discretion.
*
b)at nadir (until nadir pattern established):
ANC (x 109/L) Platelets (x 109/L) PALitael CARBOplatin*

greater than or equal and greater than or equal 100 100%**
to 0.5 to 75 %
less than 0.5 and less than 75 80% 80%
less than 0.5 and greater than or equal 80% 100%
to 75
greater than or equal and less than 75 100 80%
to 0.5 %
febrile neutropenia at any time 80% 80%
*% of previous cycle’s dose, at physician’s discretion. If dose is changed,
subsequent nadir counts must be checked.
** If dose has been reduced, dose increase/re-escalation for good nadir counts is
not recommended.
2. Arthralgia and/or myalgia: If arthralgia and/or myalgia of grade 2
(moderate) or higher was not adequately relieved by NSAIDs or
acetaminophen with codeine (e.g., TYLENOL#3®), a limited number of
studies report a possible therapeutic benefit using:
 predniSONE 10 mg PO bid x 5 days starting 24 hours post-PACLitaxel
 gabapentin 300 mg PO on day before chemotherapy, 300 mg bid on
32
treatment day, then 300 mg tid x 5 to 15 days (based on duration of
arthromyalgia)
If arthralgia and/or myalgia persists, reduce subsequent PACLitaxel doses
to 135 mg/m2 or switch taxane to DOCEtaxel (GOOVCADX)
3. Neuropathy: Dose modification or discontinuation may be required
(see BCCA Cancer Drug Manual).
4. Renal dysfunction: If significant increase (greater than 20% or rises above
the upper limit of normal) in creatinine, recheck/recalculate GFR and
recalculate CARBOplatin dose using new GFR.
5. Hepatic dysfunction: Dose reduction may be required for PACLitaxel
ALT Bilirubin Dose

less than 10 x ULN and less than or equal to 175 mg/m2
1.25 x ULN
less than 10 x ULN and 1.26 to 2 x ULN 135 mg/m2
less than 10 x ULN and 2.01 to 5 x ULN 90 mg/m2
greater than or equal to 10 x and/ greater than 5 x ULN not recommended
ULN or
PRECAUTIONS:
1. Hypersensitivity: Reactions are common. See BCCA Hypersensitivity
Guidelines
Mild symptoms (e.g., mild  complete PACLitaxel infusion. Supervise
flushing, rash, pruritus) at bedside
 no treatment required
Moderate symptoms (e.g.  stop PACLitaxel infusion
moderate rash, flushing, mild  give IV diphenhydrAMINE 25 to 50 mg
dyspnea, chest discomfort, mild and hydrocortisone IV 100 mg
hypotension  after recovery of symptoms resume
PACLitaxel infusion at 20 mL/h for
33
5 minutes, 30 mL/h for
5 minutes, 40 mL/h for 5 minutes, then
60 mL/h for 5 minutes. If no reaction,
increase to full rate.
 if reaction recurs, discontinue PACLitaxel
therapy
Severe symptoms (i.e. one or  stop PACLitaxel infusion
more of respiratory distress  give IV antihistamine and steroid as
requiring treatment, generalised above. Add epinephrine or
urticaria, angioedema, bronchodilators if indicated
hypotension requiring therapy)  discontinue PACLitaxel therapy
2. Extravasation: PACLitaxel causes pain and may, rarely, cause tissue
necrosis if extravasated. Refer to BCCA Extravasation Guidelines.
3. Neutropenia: Fever or other evidence of infection must be assessed promptly
and treated aggressively.
4. Drug Interactions: PACLitaxel is a CYP 2C8/9 and CYP 3A4 substrate. Drug
levels may be increased by inhibitors of these enzymes and decreased by
inducers of these enzymes.
LESSON 3
Protocol Summary for Treatment of Extensive Stage Small Cell
Lung Cancer (SCLC) with CISplatin and Etoposide
Protocol Code LUSCPE

Tumour Group Lung
Contact Physician Dr. Christopher Lee
ELIGIBILITY:
 Extensive stage SCLC
 ECOG performance status 0-3
34
TESTS:
 Baseline: CBC & differential, platelets, creatinine, alkaline
phosphatase, ALT, total bilirubin, LDH
 Before each cycle: CBC, differential, platelets, creatinine
 If clinically indicated: bilirubin
PREMEDICATIONS:
 Antiemetic protocol for High-Moderate emetogenic chemotherapy as
long as CISplatin dose is not greater than or equal to 50 mg. If CISplatin
is greater than or equal to 50 mg use antiemetic protocol for High
emetogenic chemotherapy (see protocol SCNAUSEA)
 hydrocortisone & diphenhydrAMINE for history of hypersensitivity to
etoposide
TREATMENT:
Drug Dose BC Cancer Administration
Guideline
(Drugs can be given in any
sequence)
CISplatin 25 mg/m2/day x 3 days IV in 100 to 250 mL* NS over
(days 1 to 3) 20 to 30 min
etoposide 100 mg/m2/day x 3 IV in 500 mL NS over 45 min
days (use non-DEHP equipment with
(days 1 to 3) in-line filter)
*If CISplatin dose less than or equal to 60 mg use 100 mL NS, if
CISplatin dose
greater than 60 mg use 250 mL NS
In cases of CISplatin toxicity or poorly functioning patients or Age greater than
75:
35
DRUG DOSE BC Cancer Administration
Guidelines
AUC 5 DAY 1 only
CARBOplain Dose = AUC x (GFR* +25) IV in 250mL NS over 30
minutes.
*GFR preferably from nuclear renogram, if not possible use:
GFR = N x (140-age in years) x wt (kg) N = 1.04 (women) or 1.23

(men)
The estimated GFR calculated using the Cockcroft-Gault equation
should be capped at 125 mL/min when it is used to calculate the initial
carboplatin dose. When a nuclear renogram is available, this clearance
would take precedence.
 Repeat every 21 days x 4 to 6 cycles
DOSE MODIFICATIONS:
1.Hematology: for etoposide
ANC (X 109/L) Platelets (x 109/L) Dose
greater than or equal to and greater than or equal to 100 100
1.5 %
1.0 to less than 1.5 or 75 to less than 100 75%
less than 1.0 or less than 75 Delay
1.Hepatic dysfunction: for etoposide
Bilirubin Dose
(micromol/L)
less than 25 100% 100 mg/m2/day x 3 days
25 to 50 50% 50 mg/m2/day x 3 days
51 to 85 25% 25 mg/m2/day x 3 days
greater than 85 Delay
36
For CISplatin
Calculated Cr Clearance (mL/min) Dose
greater than or equal to 60 100%
45 to less than 60 80% CISplatin or go to CARBOplatinoption (if
available)
less than 45 Hold CISplatin or delay with additional IV
fluids or go
to CARBOplatin option (if available)
For etoposide
Initial dose modification to 75% should be considered if creatinine clearance

is less than 30 mL/min. Subsequent dosing should be based on patient
tolerance and clinical effect.
PRECAUTIONS:
1. Hypersensitivity: Monitor infusion of etoposide for the first 15 minutes
for signs of hypotension. Hypersensitivity reactions have also been
reported for CISplatin. Refer to BC Cancer Hypersensitivity Guidelines.
2. Extravasation: etoposide causes irritation if extravasated. Refer to BC
Cancer Extravasation Guidelines.
4. Renal Toxicity: Nephrotoxicity is common with CISplatin. Encourage
oral hydration. Avoid nephrotoxic drugs such as aminoglycoside
antibiotics.
REFERENCES:
1. Evans WK, Shepherd FA, Feld R, et al. VP-16 and cisplatin as first-line
therapy for small-cell lung cancer. J Clin Oncol 1985; 3(11):1471-7.
2. Boni C, Cocconi G, Bisagni G, et al. Cisplatin and etoposide (VP-16) as
a single regimen for small cell lung cancer. A phase II trial. Cancer 1989;
37
63(4):638-42.
3. Okamoto H, Watanabe K, Nishiwaki Y, et al. Phase II Study of Area
Under the Plasma- Concentration-Versus-Time Curve-Based Carboplatin
Plus Standard-Dose Intravenous Etoposide in Elderly Patients With
Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol 1999; 17(11):3540-5
LESSON 4
Protocol Summary for Treatment of Lymphoma with DOXOrubicin,

Cyclophosphamide, vinCRIStine, predniSONE and riTUXimab (CHOP-R)
Protocol Code LYCHOPR
Tumour Group Lymphoma
Contact Physician Dr. Laurie H. Sehn
ELIGIBILITY:
 All stages of newly diagnosed diffuse large B-cell lymphoma

 mantle cell lymphoma
 follicular lymphoma grade 3B
 biopsy confirmed or clinically suspected transformed lymphoma
EXCLUSIONS:
 Congestive cardiac failure requiring current treatment (LYCHOPR may be

used but DOXOrubicin should be omitted, see cardiotoxicity below)
38
TESTS:
 Baseline (required before first treatment): CBC & diff, platelets, bilirubin, AST,
ALT
 Baseline (required, but results do not have to be available to proceed with first
treatment; results must be checked before proceeding with cycle 2): HBsAg,
HBcoreAb
 Before each treatment: CBC and diff, platelets, (and serum bilirubin if
elevated at baseline; serum bilirubin does not need to be requested
before each treatment, after it has returned to normal)
 Reassess all sites of disease after cycles 4 and 6 to determine duration of
treatment
PREMEDICATIONS:
For CHOP portion
 Antiemetic protocol for highly emetogenic chemotherapy (see protocol

SCNAUSEA)
For riTUXimab portion
 For intravenous infusion: diphenhydrAMINE 50 mg PO prior to riTUXimab IV
and then q 4 h during the IV infusion, if the infusion exceeds 4 h
acetaminophen 650-975 mg PO prior to riTUXimab IV and then q 4 h
during the IV infusion, if the infusion exceeds 4 h
predniSONE as ordered for the LYCHOPR protocol
 For subcutaneous injection:
diphenhydrAMINE 50 mg PO prior to
riTUXimab SC acetaminophen 650-
975 mg PO prior to riTUXimab SC
39
predniSONE as ordered for the
LYCHOPR protocol
SUPPORTIVE MEDICATIONS:
If HBsAg or HBcoreAb positive, start lamiVUDine 100 mg/day PO for the
duration of chemotherapy and for six months afterwards.
TREATMENT:
Note that riTUXimab is given once with each dose of CHOP, not weekly as when
used as single agent.
Drug Dose BC Cancer Administration Guideline
DOXOrubicin 50 mg/m2 on day 1 IV push
vinCRIStine 1.4 mg/m2 on IV in 50 mL NS over 15 mins
day 1 (no cap
on dose)
cyclophosphami 750 mg/m2 on day 1 IV in 100 to 250 mL NS over 20
de min to 1 hour (use 250 mL for
doses greater than 1000 mg)
45 mg/m2on days 1-5 PO in am with food
predniSONE (round off dose to nearest (the predniSONE dose for that day
25mg) should be taken on the morning of the
riTUXimab infusion)
375 mg/m2 on day 1 or 2 IV in 250 mL NS over 1 hour 30 min to
whenever possible but not 8 hours* (doses between 500-1000 mg
later than 72 h after CHOP can be prepared in either 250 mL or 500
(before or after mL NS)
chemotherapy)
riTUXimab**†
If first IV infusion tolerated (no severe reactions requiring

early termination), subsequent doses can be given by SC
administration
40
1400 mg (fixed dose in
11.7 mL) on day 1 or 2 SC over 5 minutes into abdominal
whenever possible but not wall‡ Observe for 15 minutes after
later than 72 h after administration
CHOP (before or after
chemotherapy)
 Start the (first dose) initial infusion at 50 mg/h and, after 1 hour, increase by
50 mg/h every 30 minutes until a rate of 400 mg/h is reached. For all
subsequent treatments, infuse 50 mL (or 100 mL) of the dose over 30 minutes
then infuse the remaining 200 mL (or 400 mL) (4/5) over 1 hour (total
infusion time = 1 hour 30 min). Development of an allergic reaction may
require a slower infusion rate. See hypersensitivity below.
** The risk of cytokine release syndrome is low but is increased when the
peripheral blood lymphocyte count is greater than 30 to 50 x 10 9 /L. While there
is no requirement to withhold riTUXimab based on lymphocyte count, clinicians
may wish to pre-medicate patients with high tumour burden with steroids prior
to riTUXimab infusion or omit the riTUXimab from the first cycle of treatment.
+ Patients must receive first dose by IV infusion (using the IV formulation)
because the risk of reactions is highest with the first infusion. IV administration
allows for better management of reactions by slowing or stopping the infusion.
+ During treatment with subcutaneous riTUXimab, administer other
subcutaneous drugs at alternative injection sites whenever possible.
 Repeat every 21 days or when the neutrophil and platelet counts have
recovered sufficiently to allow 100% dosing, if that is determined sooner
than every 21 days.
 Limited stage: CHOP-R x 3 cycles, followed by radiation therapy
 Advanced stage: CHOP-R x 6 cycles
 Discontinue if no response after 2 cycles.
41
CNS Prophylaxis:
Patients with paranasal sinus involvement with large cell lymphoma who have a
complete response at the completion of their chemotherapy should receive
intrathecal methotrexate 12 mg alternating with intrathecal cytarabine 50 mg twice
weekly x 6 doses (3 doses of each over 3 weeks) starting in week 18. (See protocol
LYIT for details)
DOSE MODIFICATIONS:
1. Elderly Patients (age greater than 75 years):
Cycle 1 doses of cyclophosphamide and DOXOrubicin should be administered
at 75% doses. Further treatment should be given at the maximum dose tolerated
by the patient, trying to escalate up to full 100% doses, but using the baseline
experience with the 75% doses to guide these decisions.
2. Hematological: DOXOrubicin, cyclophosphamide and etoposide, if used, see
below:
ANC (x109/L) Dose Modification

greater than or equal to 0.8 100%
less than 0.8 100% plus filgrastim 300 mcg daily x 5 days,
starting 7 days after each IV chemotherapy
The patient should be treated with filgrastim (G-CSF) in doses sufficient to
allow full dose treatment on a 21 day schedule, using the above dose
modifications. Note: this guideline applies only if the treatment is potentially
curative and after experience with one or more cycles of treatment indicate
filgrastim (G-CSF) is required. (See Pharmacare guidelines)
Transfuse as needed to keep hemoglobin greater than 90 g/L, platelets greater than
20 x 109/L.
3. Neurotoxicity: vinCRIStine only:
Toxicity Dose Modification
42
Dysesthesias, areflexia only 100 %
Abnormal buttoning, writing 67%
Motor neuropathy, moderate 50%
Motor neuropathy, severe omit
4. Hepatotoxicity: DOXOrubicin only:
Bilirubin Dose Modification

(micromol/L)
2-35 100%
35-85 50%
Greater than 85 Omit DOXOrubicin. ADD cyclophosphamide
350 mg/m2 to the dose already planned.
Note: This adjustment is only necessary for the initial treatment. After the
hyperbilirubinemia has resolved, adjustment is only necessary if overt jaundice
re-occurs. Serum bilirubin does not need to be requested before each
5. Cardiotoxicity: DOXOrubicin only:
When DOXOrubicin cannot be used due to proven cardiac dysfunction, it
can be replaced by etoposide 50 mg/m2 IV on day 1 (Use non-DEHP
Equipment with in-line filter), 100 mg/m2 PO on day 2 and 3.
PRECAUTIONS:
2. Cardiac Toxicity: DOXOrubicin is cardiotoxic and must be used with
caution, if at all, in patients with severe hypertension or cardiac dysfunction.
Cardiac assessment is recommended if lifelong dose of 450 mg/m 2 to be
exceeded. (BC Cancer Drug Manual)
3. Extravasation: DOXOrubicin and vinCRIStine cause pain and tissue
43
necrosis if extravasated. Refer to BC Cancer Extravasation Guidelines.
4. Hypersensitivity: If applicable, monitor etoposide infusion for the first 15
minutes for signs of hypotension. Refer to BC Cancer Hypersensitivity
Guidelines. riTUXimab can cause allergic type reactions during the IV
infusion such as hypotension, wheezing, rash, flushing, alarm, pruritus,
sneezing, cough, fever or faintness. For first dose, patients are to be under
constant visual observation during all dose increases and for 30 minutes after
infusion is completed. For all subsequent doses, constant visual observation is
not required. Vital signs are not required unless symptomatic. Because
transient hypotension may occur during infusion, consider withholding
antihypertensive medications 12 hours prior to riTUXimab infusion. If an
allergic reaction occurs, stop the infusion and the physician in charge should
determine a safe time and rate to resume the infusion. A reasonable guideline
is as follows. After recovery of symptoms, restart riTUXimab infusion at one
infusion rate below the rate at which the reaction occurred and continue with
escalation of infusion rates on the appropriate schedule above. If the infusion
must be stopped a second time, restart after clearance of symptoms, at one
infusion rate lower and continue at that rate without further escalation. Fatal
cytokine release syndrome can occur (see below). See BC Cancer
Hypersensitivity Guidelines.
5. Fatal Cytokine Release Syndrome has been reported. It usually occurs
within 1-2 hours of initiating the first infusion. Initially, it is characterised by
severe dyspnea (often with bronchospasm and hypoxia) in addition to fever,
chills, rigors, urticaria and angioedema. Pulmonary interstitial infiltrates or
edema visible on chest x-ray may accompany acute respiratory failure. There
may be features of tumour lysis syndrome such as hyperuricemia,
hypocalcemia, acute renal failure and elevated LDH. For severe reactions,
stop the infusion immediately and evaluate for tumour lysis syndrome and
44
pulmonary infiltration. Aggressive symptomatic treatment is required. The
infusion can be resumed at no more than one-half the previous rate once all
symptoms have resolved, and laboratory values and chest x-ray findings have
normalized. The risk of cytokine release syndrome is low but is increased
when the peripheral blood lymphocyte count is greater than 30 to 50 x 10 9 /L.
While there is no requirement to withhold riTUXimab based on lymphocyte
count, clinicians may wish to pre-medicate patients with high tumour burden
with steroids prior to riTUXimab infusion or omit the riTUXimab from the
first cycle of treatment.
6. Rare Severe Mucocutaneous Reactions: (similar to Stevens-
Johnson Syndrome) have been anecdotally reported. If such a reaction
occurs, riTUXimab should be discontinued.
7. Hepatitis B Reactivation: All lymphoma patients should be tested for both
HBsAg and HBcoreAb. If either test is positive, such patients should be
treated with lamiVUDine during chemotherapy and for six months
afterwards. Such patients should also be monitored with frequent liver
function tests and hepatitis B virus DNA at least every two months. If the
hepatitis B virus DNA level rises during this monitoring, management
should be reviewed with an appropriate specialist with experience managing
hepatitis and consideration given to halting chemotherapy.
8. Gastrointestinal Obstruction or Perforation: There have been rare
reports of gastrointestinal obstruction or perforation, sometimes fatal,
when riTUXimab is given in combination with other chemotherapy,
occurring 1 to 12 weeks after treatment. Symptoms possibly indicative
of such complications should be carefully investigated and
appropriately treated.
9. Medication Safety: riTUXimab is formulated differently for IV versus
subcutaneous administration. Use caution during prescribing, product
45
selection, preparation and administration. IV formulation is supplied as 10
mg/mL solution which must be diluted prior to administration. Subcutaneous
formulation is
supplied as a fixed dose of 1400 mg/11.7 mL ready-to-use solution which
contains hyaluronidase to facilitate injection.
10.Increased drug absorption by hyaluronidase: other subcutaneous
medications should not be injected at the same site as subcutaneous
riTUXimab. Increased systemic effects are unlikely to be clinically
significant with topical applications of EMLA, hydrocortisone, or
diphenhydrAMINE.
References:
1. Fisher RI, Gaynor ER, Dahlberg S, Oken MM, et al. Comparison of a standard
regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non-
Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 1993;328:1002-6.
2. McKelvey EM, Gottlieb JA, Wilson HE, Haut A, et al. Hydroxyldaunomycin
(Adriamycin) combination therapy in malignant lymphoma. Cancer
1976;38:484-93.
3. Coiffier B, Lepage E, Herbrecht R, Tilly H, et al. Mabthera (rituximab) plus
CHOP is superior to CHOP alone in elderly patients with diffuse large B-cell
lymphoma (DLCL): interim results of a randomized GELA trial. Blood
2000;96(11):223a (abstract #950).
4. Byrd JC, Peterson BL, Morrison VA, Park K, et al. Randomized phase 2 study of
fludarabine with concurrent versus sequential treatment with rituximab in
symptomatic, untreated patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia:
results from Cancer and Leukemia Group B 2712. Blood 2003; 101:6-14. (re:
shortened rituximab infusion)
46
LESSON 5
BCCA Protocol Summary for Palliative Chemotherapy for Pancreatic

Adenocarcinoma, Gallbladder Cancer, and Cholangiocarcinoma Using
Gemcitabine
Protocol Code GIPGEM

Tumour Group Gastrointestinal
Contact Physician GI Systemic Therapy
ELIGIBILITY:
 Metastatic or unresectable pancreatic adenocarcinoma, gallbladder
cancer or cholangiocarcinoma
 ECOG 0 to 2
TESTS:
 Baseline: CBC, diff and platelets; creatinine, bilirubin, appropriate tumour
markers and imaging study
 Prior to each treatment: CBC, diff and platelets
 If clinically indicated: bilirubin, creatinine
 After cycle 1, then every 2 cycles: appropriate tumour markers and imaging
studies
PREMEDICATIONS:
 Antiemetic protocol for non-emetogenic chemotherapy (see SCNAUSEA).
TREATMENT:
Cycle Drug Dose BCCA
Administration
47
Guideline
2
1 Gemcitabine 1000 mg/m /week x 7 weeks IV in 250 mL NS over 30
then 1 week rest (=8 week cycle) minutes
During Cycle 1: If 2 consecutive doses are omitted then abandon cycle and after
toxicity resolved begin Cycle 2 at 75% previous dose.
2 etc. Gemcitabine 1000 mg/m2 /week x 3 weeks IV in 250 mL NS over 30
then 1 week rest (=4 week cycle) minutes
Cycle 1 2 3
Week 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Chemo x x x x x x x x x x x x x
Continue treatment as long as there is evidence of a clinical response, usually a

partial response or stable disease associated with symptom improvement
(decreased pain, weight gain, improved performance status) or until there is
unacceptable toxicity
DOSE MODIFICATIONS:
1. Hematology – On Treatment Day
ANC (x 109/L) Platelets (x 109/L) Dose

greater than 1 and greater than 100 100%
0.5 to 1 or 50 to 100 75% or delay, based on clinical
assessment
less than 0.5 or less than 50 delay
2. Non – Hematologic Toxicities
Grade Stomatitis Diarrhea Dose

1 Painless ulcers, Increase of 2 to 3 stools/day or 100%
erythema or mild increase in loose watery
48
mild soreness colostomy output
2 Painful erythema, Increase of 4 to 6 stools, or Omit until toxicity
edema, or ulcers but nocturnal stools or mild resolved then
can eat increase in loose watery resume at100%
colostomy output
3 Painful erythema, Increase of 7 to 9 stools/day or Omituntil toxicity
edema, or ulcers and incontinence, malabsorption; or resolved then
cannot eat severe increase in loose watery resume at 75%
colostomy output
4 Mucosal necrosis, Increase of 10 or more Omit until
requires parenteral stools/day or grossly bloody toxicity resolved
support diarrhea, or grossly bloody then resume at
colostomy output or loose 50%.
watery colostomy output
requiring parenteral support;
dehydration
 Doses reduced for toxicity should not be re-escalated.
 If doses must be omitted for Grade 2 toxicity twice in previous cycles,
then commence next cycle at 75% dose when treatment is resumed.
PRECAUTIONS:
2. Renal Dysfunction: Irreversible renal failure associated with hemolytic
uremic syndrome may occur (rare). Use caution with pre-existing renal
dysfunction.
3. Pulmonary Toxicity: Acute shortness of breath may occur. Discontinue
treatment if drug-induced pneumonitis is suspected.
49
4. Drug Interaction: Possible interaction between gemcitabine and warfarin has
been reported and may occur at any time. Close monitoring is recommended
(monitor INR weekly during gemcitabine therapy and for 1 to 2 month after
discontinuing gemcitabine treatment).
References:
1. Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J et al. Improvements in survival and
clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with
advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol. 1997
Jun;15(6):2403-13.
2. Dingle BH, Rumble RB, Brouwers MC et al. The role of gemcitabine in
the treatment of cholangiocarcinoma and gallbladder cancer: a systematic
review. Can J Gastroenterol. 2005 Dec;19(12):711-6
LESSON 6
Protocol Summary for Treatment of Primary Intracerebral Lymphoma

with High Dose Methotrexate
50
Protocol Code LYHDMTXP
Tumour Group Lymphoma
Contact Physician Dr. Diego Villa
ELIGIBILITY:
1. Age: 16 y or greater
2. Performance status: ECOG 0-3
3. Diagnosis: Biopsy proven diagnosis of primary CNS lymphoma (PCNSL)
(with or without intraocular involvement) or classic radiologic picture with
resolution on steroids.
4. Acceptable hematologic, renal and hepatic function
EXCLUSIONS:
1. Estimated glomerular filtration rate (GFR) or estimated creatinine clearance
(CrCl) below 60 mL/min
N (140 - age) wt (kg)
Estimated creatinine = -----------------------------------
clearance:
serum creatinine (micromol/L )
N = 1.23 male
1.04
female
2. Pleural effusion, ascites, full extremity edema.

3. Hemoglobin less than 90 g/L; neutrophils less than 1.5 x 109/L; platelets less
than 75 x 109/L
4. ALT, alkaline phosphatase or total bilirubin greater than twice upper limit of
normal
51
TESTS:
 Baseline and Pretreatment:
- CBC & diff, platelets, serum creatinine, sodium, potassium, bilirubin,
ALT, alkaline phosphatase, LDH
- urine pH
- Required, but results do not have to be available to proceed with first
treatment; results must be checked before proceeding with cycle 2:
HBsAg, HBcoreAb
- chest radiograph
- CT brain with contrast or MRI with contrast (unless allergic to contrast)
- Ocular slit lamp exam (ophthalmology consultation)
- Baseline Folstein mini mental status exam (see Appendix 1)
- ECOG performance status
 During Treatment:
- Immediately pre-methotrexate and q6h: urine pH
- Daily q am during treatment: serum creatinine, lytes
- Daily q am starting day 2 (day of methotrexate = day 1) methotrexate
levels (until less than 0.1 micromol/L; note date and time of
withdrawal on the specimen)
 Follow Up After Completion of Treatment:

- Reassess every 2 months x 1 year then every 3 months x 2 years, then
every 6 months with imaging for suspected recurrence only, based on
symptoms.
- History, physical, ECOG, Mini Mental Status Exam (MMSE) (to
52
prospectively assess for neurotoxicity)
- Record site of relapse: local, neuraxial, ocular, meningeal, systemic.
PREMEDICATIONS:
ondansetron 8 mg PO or IV before methotrexate
prochlorperazine 10 mg PO after methotrexate infusion completed and then 10
mg PO q4h PRN
SUPPORTIVE MEDICATIONS:
DRUG DOSE BC CANCER
ADMINISTRATION
GUIDELINES
4 mg QID x 1 week, followed by
dexamethasone taper over 1 month as long as patient PO
is clinically improving. (4 mg TID x
1 week, 4 mg BID x 1 week, 2mg
BID x 1 week)
ranitidine 150 mg BID while on dexamethasone PO
1 DS tablet BID 3 x each week while
on dexamethasone. Discontinue
cotrimoxazole 48 hours before
cotrimoxazole PO
beginning chemotherapy and
resume when the plasma
methotrexate is, or is projected to
be, less than 0.1 X 10-
6
molar (note: moles/L = 10-6
molar). If allergic, do not use any
antibiotic prophylaxis.
lamiVUDine (if 100 mg/day for the duration of PO
HBsAg or chemotherapy and for six months
53
HBcoreAb afterwards
positive)
TREATMENT:
Patients must have GFR (or CrCl) greater than 60 mL/min and vigorous IV
hydration and urine alkalinization to maintain urine pH above 7.1
START ALKALINIZING REGIMEN 4 TO 12 HOURS PRIOR TO
METHOTREXATE:
 Discontinue all other IV hydration before starting alkalinizing regimen.
 IV D5W with potassium chloride 20 mEq/L and sodium bicarbonate 150
mEq/L at 125 mL/h for at least 4 hours prior to methotrexate until urine pH
is greater than 7. Hydration may be temporarily held during methotrexate
infusion (per physician/nursing discretion). Continue hydration post-
methotrexate infusion until methotrexate level is less than 0.1 micromol/L.
 Check urine pH before starting methotrexate. If pH less than 7, continue
alkalinizing regimen until urine pH greater than 7 before starting
methotrexate.
DRUG DOSE BC CANCER ADMINISTRATION

GUIDELINES
methotrexate 8 g/m2 (Day 1) IV in 1000mL NS over 4 hours
prorated* to GFR or CrCl
between 60 to 100
mL/min**
leucovorin 25 mg q6h (start Day 2) Starting exactly 24 hours after start of
methotrexate infusion; IV for 4 doses
54
then PO until methotrexate level IS
LESS THAN 0.1 micromol/L*
NOTE: One staff Physician signature is required. Orders written by other providers
MUSTbeco-signed.
* Prorated dosing, e.g.

 GFR (or CrCl) greater than or equal to 100 mL/min, give 8 g/m2
 GFR 85 mL/min, give 85% of 8 g/m2
 GFR 60 mL/min, give 60% of 8 g/m2
**IMPORTANT NOTE: use the same renal function measure throughout
the treatment course, i.e., if estimated GFR was used initially, subsequent
dosing should be based on GFR and not CrCl
- If a partial remission (greater than or equal to a 50% reduction in the sum of
the products of the diameters of the lesion(s) is demonstrated, give two more
cycles, then repeat imaging. If there is ongoing improvement, continue treatment
until maximum response achieved or ten cycles administered, whichever comes
first.
- If progressive disease or stable disease is demonstrated, patient should go
off protocol and be referred for radiotherapy.
If vitreous involvement is present (either alone or in association with
parenchymal disease), the patient should be reassessed by the ophthalmologist
monthly while on treatment, in order to assess for ongoing response. If there is
no response or progressive disease, the patient should receive eye XRT.
 Methotrexate must be given in a hospital where rapid reporting of
methotrexate levels is available. Plasma methotrexate levels are performed
routinely each morning after starting the methotrexate infusion. At 24 hours,
leucovorin rescue begins according to the protocol. A dose of leucovorin 25
mg q6h is used initially. The plasma methotrexate concentrations done on day
55
2 and day 3 are used to plot the initial slope of the curve on the Bleyer
diagram below, but only the methotrexate concentration done on day 3 should
be used to increase the dose of leucovorin, if necessary. Leucovorin is
continued until the plasma methotrexate is, or is projected to be, less than 0.1
X 10-6 molar (note: micromoles/L = 10-6 molar).
Reference: Bleyer WA. The clinical pharmacology of methotrexate – new

applications of an old drug. Cancer 1978; 41:36-51.
Note: New laboratory method has a higher limit of detection and inaccuracies have
been reported with methotrexate levels below 0.1 micromol/L.
DOSE MODIFICATIONS:
1. Renal Dysfunction:
 If GFR (or CrCl) less than 60 mL/min, reversible causes of renal
dysfunction should be treated and the patient reassessed for suitability
for this treatment once renal function improves.
56
 Use the same renal function measure throughout the treatment course,
i.e., if estimated GFR was used initially, subsequent dosing should be
based on GFR and not CrCl
2. Mucositis greater than or equal to Grade 3 (painful erythema, edema or

ulcers and cannot eat), reduce methotrexate to 80% or prolong routine
rescue for 2 more days (unless abnormal methotrexate levels).
PRECAUTIONS:
1. Third space fluids: Patients with clinically or radiologically detectable
third space fluid (e.g. pleural effusion, ascites, full extremity pitting
edema) should NOT be given high dose methotrexate.
2. Renal elimination: Patients with elevated serum creatinine or calculated GFR
(or CrCl) below
60 mL/min should NOT receive high dose methotrexate. Avoid concomitant
use of drugs that may inhibit renal elimination of methotrexate such as non-
steroidal anti-inflammatories (NSAIDs), salicylates and sulfa drugs.
3. Hepatitis B Reactivation: All lymphoma patients should be tested for both
HBsAg and HBcoreAb. If either test is positive, such patients should be
treated with lamiVUDine during chemotherapy and for six months
afterwards. Such patients should also be monitored with frequent liver
function tests and hepatitis B virus DNA at least every two months. If the
hepatitis B virus DNA level rises during this monitoring, management
should be reviewed with an appropriate specialist with experience managing
hepatitis and consideration given to halting chemotherapy.
4. Cotrimoxazole Drug Interaction: Cotrimoxazole (SEPTRA®,
BACTRIM®, etc) may affect methotrexate toxicity, clearance or
accurate measurement in assays of concentration. See instructions
57
under Pre-medications above for dosing guidance.
5. Possible interactions with proton pump inhibitors (e.g. pantoprazole,
omeprazole, lansoprazole) have been reported, resulting in elevated
methotrexate levels and increased risk of methotrexate toxicity. Consider
discontinuing proton pump inhibitors 1 day prior to methotrexate
administration. If their use if required, closely monitor methotrexate levels
and monitor for signs of methotrexate toxicity.
6. Possible interaction with penicillins (e.g., amoxicillin, piperacillin,
ticarcillin). Penicillins compete with methotrexate for excretion sites in the
renal tubules resulting in increased serum methotrexate and toxicity.
Primarily a concern with high-dose methotrexate and thus the combination
should be avoided if possible.
References:
1. Bleyer WA. Methotrexate: clinical pharmacology, current status and
therapeutic guidelines. Cancer Treat Rev 1977;4(2):87-101.
2. Bleyer WA. The clinical pharmacology of methotrexate: new
applications of an old drug. Cancer 1978;41(1):36-51.
3. Glantz MJ, Cole BF, Recht L, et al. High-dose intravenous methotrexate for
patients with nonleukemic leptomeningeal cancer: is intrathecal
chemotherapy necessary? J Clin Oncol 1998;16(4):1561-7.
4. Batchelor T, Carson K, O'Neill A, et al. Treatment of primary CNS
lymphoma with methotrexate and deferred radiotherapy: a report of
NABTT 96-07. J Clin Oncol 2003;21(6):1044-9
5. Ranchon F, Vantard N, Gouraud A, et al. Suspicion of drug-drug
interaction between high-dose methotrexate and proton pump inhibitors:
a case report –
should the practice be changed? Chemotherapy 2011; 57 (3): 225-229.
58
6. Lexicomp Online®, Interaction Monograph, Methotrexate/Penicillins;
25/10/2016.
59
LESSON 7
Protocol Summary for First-Line Treatment of Epidermal Growth Factor

Receptor (EGFR) Mutation-Positive Advanced Non- Small Cell Lung
Cancer (NSCLC) with AFAtinib
Protocol Code: LUAVAFAT

Tumour Group: Lung
Contact Physician: Dr. Christopher Lee
ELIGIBILITY:
 Advanced non-small cell lung cancer unsuitable for definitive local therapy
 EGFR mutation-positive tumour confirmed by an accredited laboratory
 Ambulatory performance status
 NOTE:
- Use of first-line AFAtinib to progression precludes the use of both
gefitinib and erlotinib as any subsequent line of therapy in the
same patient
 NOTE:
- Consideration should be given to a standard platinum-based doublet as
second-line therapy after progression or failure with AFAtinib
EXCLUSIONS:
 AFAtinib has not been studied in patients with severe hepatic impairment
(Child Pugh C)
 AFAtinib is not recommended in patients with CrCl < 15 mL/min or in patients
on dialysis
 Patients with significant or recent gastrointestinal disorders with diarrhea as
60
a major symptom (e.g., Crohn’s disease, malabsorption or severe diarrhea of
any etiology) should not be treated with AFAtinib
TESTS:
Baseline: creatinine, alkaline phosphatase, ALT, total bilirubin and LDH
- If required, MUGA scan or echocardiogram
- C-reactive protein and albumin (optional, and results do not have to be
available to proceed with first treatment)
 During treatment: alkaline phosphatase, ALT, total bilirubin and LDH should
be checked two weeks after starting AFAtinib and at each subsequent visit
 For patients with pre-existing liver disease or concomitant hepatotoxic
medications, hepatic function should be closely monitored throughout
treatment
 As required:
- chest X-ray and scans to monitor index lesions
- chest radiographs for monitoring of dyspnea to rule out development
of interstitial pneumonitis
- creatinine, sodium and potassium for patients at risk of dehydration
- cardiac monitoring (including assessment of LVEF) for patients
with cardiac risk factors
PREMEDICATIONS:
 At physician’s discretion, prophylaxis for rash: minocycline 100 mg PO BID.
TREATMENT:
Guideline
AFAtin 40 PO daily until progression*
61
ib mg
* To be taken on an empty stomach, at least 1 hour before or 3 hours after a meal
 Dose reduction:
 Dose level -1: 30 mg daily
 Dose level -2: 20 mg daily
 Careful re-evaluation after initiation of therapy is essential as AFAtinib

should be continued only if tumour regression continues or the disease is
stable and cancer-related symptoms have improved. Continued AFAtinib for
“psychological” palliation in the face of progressive disease is inappropriate.
DOSE MODIFICATIONS:
1. Rash/skin toxicity: If prolonged or severe, may require treatment

interruption and/or dose reduction.
2. Diarrhea: treatment interruption is recommended for grade 3 diarrhea or
grade 2 diarrhea lasting ≥ 48 hours despite adequate antidiarrheal treatment.
Upon recovery, resume treatment at a reduced dose level. Refer to the BC
Cancer Drug Manual for detailed management recommendations.
3. Renal impairment: renal impairment increases exposure to AFAtinib.
Patients with moderate renal impairment (CrCl between 30-50 mL/min)
may be at an increased risk of adverse events and should be closely
monitored. Patients with severe renal impairment (CrCl 15 – 29 mL/min),
should receive a reduced starting dose of 30mg PO daily. Discontinue
treatment if CrCl is < 15 mL/min.
4. Elevated liver enzymes: no guidelines for dose modification for mild to
moderate hepatic impairment; AFAtinib is not recommended in patients with
severe hepatic impairment. Dose interruption may be necessary in patients who
62
develop worsening of liver function. In patients who develop severe hepatic
impairment, treatment should be discontinued.
PRECAUTIONS:
1. Skin toxicity: rash, erythema and acneiform rash are very common. In
general, rash manifests as a mild or moderate erythematous and acneiform
rash, which may occur or worsen in areas exposed to sun. Interrupt or
discontinue treatment if severe bullous, blistering or exfoliating conditions
develop as rare cases suggestive of Stevens-Johnson syndrome and toxic
epidermal necrolysis have been reported.
2. Diarrhea: diarrhea is very common and can result in acute renal insufficiency,
dehydration and severe electrolyte imbalance. Onset of diarrhea is within the
first 2 weeks of treatment, with grade 3 diarrhea occurring most frequently
within the first 6 weeks. Close monitoring and proactive treatment is essential.
Antidiarrheal agents should be readily available to patients so that treatment
can be initiated at first onset. Refer to the BC Cancer Drug Manual for detailed
management recommendations.
3. Ocular disorders: symptoms such as acute or worsening eye inflammation,
lacrimation, light sensitivity, blurred vision, eye pain and/or red eye should
be referred promptly to an ophthalmology specialist. For any diagnosis of
ulcerative keratitis, treatment should be interrupted or discontinued.
4. Interstitial lung disease (ILD): ILD or ILD-like events, including fatalities,
have been reported. Careful assessment of all patients with an acute onset
and/or unexplained worsening of pulmonary symptoms (dyspnea, cough,
fever) should be performed to exclude ILD.
5. Cardiac toxicity: decreased LVEF has been reported. If patients
63
develop cardiac signs/symptoms during treatment, a cardiac
consultation as well as treatment interruption/discontinuation should be
considered.
6. Gastrointestinal Perforation: Gastrointestinal perforation has been
reported, and approximately one-third of cases have been fatal. Patients with
history of gastrointestinal ulceration or underlying diverticular disease,
bowel metastases or those on concomitant medications such as anti-
angiogenic agents/steroids/NSAIDS are at increased risk; however, in some
cases, patients have had no known predisposing risk factors. Permanently
discontinue AFAtinib following development of gastrointestinal perforation
7. Drug interactions: AFAtinib is a substrate of P-glycoprotein (P-gp). Strong
inhibitors of P- gp, if administered prior to AFAtinib, may lead to increased
exposure to AFAtinib and should be used with caution.
REFERENCES:
1. Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd. Afatinib (GIOTRIF®) product
monograph. Burlington, Ontario: Boehringer Ingelheim Ltd; 31 July 2014.
2. Sequist LV, Yang JC, Yamamoto N, et al. Phase III study of afatinib or
cisplatin plus pemetrexed in patients with metastatic lung adenocarcinoma
with EGFR mutations. J Clin Oncol 2013;31:3327–34.
3. Wu YL, Zhou C, Hu HP, et al. Afatinib versus cisplatin plus gemcitabine for
first-line treatment of Asian patients with advanced non-small-cell lung cancer
harbouring EGFR mutations (LUX-Lung 6): an open-label, randomised phase
3 trial. Lancet Oncol 2014;15:213–22.
64
LESSON 8
BC Cancer Protocol Summary for Treatment of Malignant

Mesothelioma with Platinum and Gemcitabine
Protocol Code: LUMMPG

Tumour Group: Lung
Contact Physician: Dr. Christopher Lee
ELIGIBILITY:
 Malignant mesothelioma
 ECOG performance status 0, 1 or 2
 Protocol NOT to be delivered with concurrent radiotherapy
 To continue after 6 cycles, BC Cancer Compassionate Access Program
(CAP) approval must be obtained.
 EXCLUSIONS:
 Patients with poor renal function (creatinine clearance less than 60
mL/min by GFR measurement or Cockcroft formula)
 TESTS:
 Baseline: CBC & differential, platelets, creatinine, alkaline
 Before each treatment:
- Day 1 – CBC & differential, platelets, creatinine, alkaline
65
- Day 8 – CBC & differential, platelets, creatinine
PREMEDICATIONS:
Antiemetic protocol for highly emetogenic chemotherapy (see protocol
SCNAUSEA).
TREATMENT:
Drug Dose BC Cancer Administration Guideline
(Administer gemcitabine first)

1250 mg/m2/day on days 1
gemcitabi and 8 (total dose per cycle IV in 250 mL NS over 30 min
ne = 2500 mg/m²)
Prehydrate with 1000 mL NS over 1
CISplatin 75 mg/m2/day on day 1 hour, then CISplatin IV in 500 mL NS
with 20 mEq potassium chloride, 1 g
magnesium sulfate, 30 g mannitol
over 1 hour
 Repeat every 21 days x 6 cycles

DOSE MODIFICATIONS:
1. Hematology:
For gemcitabine day 1 of each cycle
ANC (x 109/L) Platelets (x 109/L) Dose

greater than or equal to and greater than or equal to 100%
1.0 100
66
less than 0.5 or less than 75 Dela
y*
*Platinum also delayed
For gemcitabine day 8 of each cycle
ANC (x 109/L) Platelets (x 109/L) Dose**

greater than or equal to and greater than or equal to 100%
1.0 100
less than 0.5 or less than 75 Omit
**Dose adjustment only for the day of treatment the CBC is drawn
2. Renal Dysfunction:
Calculated Cr Clearance CISplatin Gemcitabine

(mL/min) dose dose
greater than or equal to 100% 100%
60
45 to less than 60 80% CISplatin or go to 100%
CARBOplatin option (same
prehydration as 75 mg/m2 dose)
less than 45 Hold CISplatin or delay with 75%
additional IV fluids or go to
CARBOplatin option
less than 30 Omit Omit
3. Other Toxicities: for gemcitabine only

67
Gra Stomatitis Diarrh Dose
de ea
1 Painless ulcers, Increase of 2 to 3 100%
erythema or mild stools/day
soreness
2 Painful erythema, stools Omit until toxicity
edema, or ulcers but resolved then resume
can eat at 100%
3 Painful erythema, Increase Increase of 4 to Omit until toxicity
edema, or 6 stools, or nocturnal of resolved
ulcers and cannot eat 7 to 9 stools/day or then resume at 75%
incontinence,
malabsorption
Increase of greater than
4 Mucosal necrosis, or equal to 10 stools/day Omit until toxicity
requires parenteral or grossly bloody resolved then
support diarrhea requiring resume at 50%
parenteral support
Alternatively, CARBOplatin may be used instead of CISplatin:
DRUG DOSE BC Cancer

Administration
Guidelines
AUC 5 or 6 on DAY
CARBOplatin 1 Dose = AUC† x IV in 250mL NS over 30
(GFR* + 25) minutes.
When CARBOplatin is used, gemcitabine dose should be reduced:
68
1000 mg/m2/day on days
gemcitabine 1 and 8 (total dose per IV in 250 mL NS over 30
cycle min
= 2000 mg/m²)
†
determined at discretion of the attending medical oncologist
 Repeat every 21 days x 6 cycles
- GFR may be determined by nuclear renogram or estimated by the
Cockcroft formula, at the discretion of the attending physician:
GFR ═ N x (140-age in years) x wt (kg) N = 1.04 (women) or 1.23 (men)

The estimated GFR should be capped at 125 mL/min when it is used to
calculate the initial CARBOplatin dose. When a nuclear renogram is available, this
clearance would take precedence.
PRECAUTIONS:
2. Renal Toxicity: Nephrotoxicity is common with CISplatin. Encourage oral
hydration. Avoid nephrotoxic drugs such as aminoglycoside antibiotics.
Irreversible renal failure associated with hemolytic uremic syndrome may
occur (rare) with gemcitabine. Use caution with pre- existing renal
dysfunction.
3. Pulmonary Toxicity: Acute shortness of breath may occur. Discontinue
treatment if drug- induced pneumonitis is suspected.
REFERENCES:
1.Byrne MJ, Davidson JA, Musk AW, et al. Cisplatin and Gemcitabine
Treatment for Malignant Mesothelioma: A phase II study. J Clin Oncol
69
1999;17(1):25-30.
2.Van Haarst JM, Baas P, Manegold C, et al. Multicentre Phase II Study of
Gemcitabine and Cisplatin in Malignant Pleural Mesothelioma. Br J Cancer
2002;86(3):342-5.
3.Favaretto AG, Aversa SM, Paccagnella A, et al. Gemcitabine Combined
with Carboplatin in Patients with Malignant Pleural Mesothelioma: A
Multicentric Phase II study. Cancer 2003;97(11):2791-7.
4.Van Moorsel CJA, Peters GJ, Pinedo HM. Gemcitabine: Future
Prospects of Single-Agent and Combination Studies. The Oncologist
1997;2:127-34.
5.Marilyn Bain, Medical Information Specialist. Personal Communication.
Eli Lilly Canada Inc; 30 June 2005.
LESSON 9
Protocol Summary for the Treatment of Unresectable or Metastatic

Melanoma Using Ipilimumab
70
Protocol Code USMAVIPIN
Tumour Group Skin and Melanoma
Contact Physician Dr. Vanessa Bernstein
ELIGIBILITY:
 Unresectable stage III or stage IV melanoma
 ECOG 0 - 1
 Adequate hepatic and renal function
 At least one prior systemic therapy (Note: this may include
pembrolizumab or nivolumab)
 Life expectancy of at least 4 months
 Access to a treatment centre with expertise to manage immune-mediated
adverse reactions of ipilimumab
 A BC Cancer “Compassionate Access Program” request with appropriate
clinical information for each patient must be approved prior to treatment
EXCLUSIONS:
 Active central nervous system metastases
 Concurrent autoimmune disease
 Use with cautions in patients with long term immunosuppressive therapy or
systemic corticosteroids (Requiring more than 10 mg predniSONE/day or
equivalent)
TESTS:
 Baseline: CBC and differentials, platelets, creatinine, alkaline
phosphatase, ALT, total bilirubin, LDH, sodium, potassium, TSH, serum
morning cortisol
 Before each treatment: CBC and differentials, platelets, creatinine,
71
alkaline phosphatase, ALT, total bilirubin, LDH, sodium,
potassium, TSH
 If clinically indicated: morning serum cortisol, lipase, glucose, serum or
urine HCG (required for woman of child bearing potential if pregnancy
suspected), Free T3 and Free T4, serum ACTH levels, testosterone,
estradiol, FSH, LH, ECG
 Weekly telephone nursing assessment for signs and symptoms of side
effects while on treatment (Optional but recommended)
PREMEDICATIONS:
Antiemetics are not usually required.
 Antiemetic protocol for low emetogenicity (see SCNAUSEA).
 If prior infusion reactions to ipilimumab: diphenhydrAMINE 50 mg PO,
acetaminophen 325 to 975 mg PO, and hydrocortisone 25 mg IV 30 minutes
prior to treatment
TREATMENT:

Guideline
IV in 100 mL* NS over 1 hour 30
ipilimumab 3 mg/kg IV every 3 minutes** using a 0.20 or 0.22 micron
weeks in-line filter
* Keep final concentration to 1 to 4 mg/mL
** if no infusion reactions after 2 treatments, may infuse subsequent doses
over 30 minutes
 Repeat every 3 weeks for 4 cycles
 If stable disease (more than 3 months) or complete / partial response,
consider repeating treatment course (reinduction) at disease progression
DOSE MODIFICATIONS:
72
PRECAUTIONS:
No specific dose modifications. Toxicity managed by treatment delay and
other measures (see SCIMMUNE protocol for management of immune-
mediated adverse reactions to checkpoint inhibitors immunotherapy).
 Serious immune-mediated reactions: these can be severe to fatal and
usually occur during the treatment course. They may include enterocolitis,
intestinal perforation or hemorrhage, hepatitis, dermatitis, neuropathy,
endocrinopathy, as well as toxicities in other organ systems. Early diagnosis
and appropriate management are essential to minimize life-threatening
complications (see SCIMMUNE protocol for management of immune-
mediated adverse reactions to checkpoint inhibitors immunotherapy).
 Infusion-related reactions: isolated cases of severe reaction have been
reported. In case of a severe reaction, ipilimumab infusion should be
discontinued and appropriate medical therapy administered. Patients with
mild or moderate infusion reaction may receive ipilimumab with close
monitoring. Premedications with acetaminophen and anti-histamine may be
considered.
References:
1. Jeffrey S, et al. Management of immune-related adverse events and kinetics
of response with ipilimumab. J Clin Oncol 2012;30:2691-7.
2. Bristol-Myers Squibb: YERVOY (ipilimumab): Serious and fatal immune-
mediated adverse reactions - YERVOY Risk Evaluation and Mitigation
Strategy (REMS). http://www.yervoy.com/hcp/rems.aspx (Accessed in
October, 2012)
3. Pan-Canadian Oncology Drug Review. Expert Review Committee final
recommendation for ipilimumab (Yervoy) for advanced melanoma. 18 April
73
2012.
4. Pan-Canadian Oncology Drug Review. Final clinical guidance report
for ipilimumab (Yervoy) for advanced melanoma. 18 April 2012
5. Bristol-Myers Squibb: YERVOY (ipilimumab) product monograph. Montreal,
Quebec: 4 Dec 2018.
6. Robert C, et al. Ipilimumab plus darcarbazine for previously untreated
metastatic melanoma. N Engl J Med 2011;364:2517-26.
7. Sosman JA. Ipilimumab (anti-CTLA-4) immunotherapy in advanced
melanoma. UpToDate. (Accessed on December 13, 2011)
8. Iddawela M, et al. Ipilimumab-induced thrombocytopenia in patient with
metastatic melanoma. J Oncol Pharm Pract 2011;18(2):287-92.
9. Bristol-Myers Squibb Clinical Protocol CA184045(05a), A Multicenter
Treatment Protocol for Expanded Access Use of Ipilimumab (BMS-
734016) Monotherapy in Subjects with Unresectable Stage III or Stage IV
Melanoma. June 20, 2011
10.Hodi FS, et al. Improved survival with Ipilimumab in patients with
metastatic melanoma. N Engl J Med 2010;363:711-23.
11.Akhtari M, et al. Neutropenia in a patient treated with ipilimumab
(anti-CTLA-4 antibody). J Immunother 2009;32(3):322-4.
12.Bristol-Myers Squibb Pharma: YERVOY (ipilimumab) summary of
product characteristics. Uxbridge, United Kingdom: 2 July 2012.
13.Danielli R, Ridolfi R, Chiarion-Sileni V, et al. Ipilimumab in pretreated
patients with metastatic uveal melanoma: safety and clinical efficacy.
Cancer Immunol Immunother 2012;61:41–8.
14.Maio1 M, Chairion Sileni V, Pilla L, et al. Efficacy and safety of
ipilimumab in patients with pretreated, ocular melanoma: experience from
Italian clinics participating in the European Expanded Access Programme
74
(EAP). ESMO 2012 abstract 2844.
15.Khattak MA, Fisher R, Hughes P, et al. Ipilimumab activity in
advanced uveal melanoma. Melanoma Res 2013;23:79–81.
16.Rubin, K. Managing immune-related adverse events to ipilimumab: a
nurse’s guide. Clin J Oncol Nurs 2012; 16(2):E69-E75.
17.Momtaz P, Park V, Panageas KS, et al. Safety of infusing ipilimumab
over 30 minutes. J Clin Oncol (ePub 29 June 2015).
18.Weber JS, et al. Management of adverse events following treatment with
anti-programmed death-1 agents. Oncologist 2016;21:1-11.
75
LESSON 10
Protocol Summary for Prevention of Skeletal Related Events Secondary

to Breast Cancer Metastases Using Pamidronate
Protocol Code BRAVPAM
Tumour Group Breast
Contact Physician Dr. Karen Gelmon

ELIGIBILITY:
 To prevent skeletal related events for metastatic breast cancer
TESTS:
 Completion of necessary dental work is recommended prior to starting
pamidronate
 Every 3rd treatment: serum creatinine
 If clinically indicated: serum calcium* and albumin (or ionized calcium)
*corrected calcium (mmol/L) = total calcium (mmol/L) + (0.02 x [40 –
albumin in g/L])
PREMEDICATIONS:
 None
TREATMENT:

Guideline
pamidronate 90 mg IV in 250 mL NS over 1 hour
Repeat once monthly
DOSE MODIFICATIONS:
 There is limited experience with pamidronate in patients with serum
creatinine greater than 440 micromol/L; caution is required.
76
 If CrCL <30 mL/minute, the rate of infusion may be changed to
4 hours in discussion with the prescriber.
PRECAUTIONS:
1. Pamidronate should NEVER be given as a bolus since severe local
reactions and thrombophlebitis may result from high concentrations.
2. Symptomatic hypocalcemia (e.g., muscle spasms, irritability) may occur
and may require calcium supplement. Avoid concomitant use of other
calcium lowering agents such as corticosteroids and loop diuretics.
3. After the use of bisphosphonates, there is a persistent risk of jaw
osteonecrosis. Patients in whom bisphosphonates are planned should
have prophylactic assessment and management by a dentist and all
later dental work should be undertaken cautiously by dental specialists
experienced in the recognition and management of jaw osteonecrosis
4. Duration of treatment: The BC Cancer Breast Systemic Tumour Group
recommends a maximum continuous exposure of patients to
bisphosphonates of 2-3 years, due to increasing incidence of atypical
femoral fractures with prolonged use. However patients may be treated
for longer if additional clinical benefit is likely in the judgement of their
treating oncologist.
References:
1. Badros A, et al. J Clin Oncol 2006;24:945-52.
2. Schilcher J, et al. N Engl J Med 2011;364:1728-378.
3. Van Poznak CH, et al. J Clin Oncol 2011;29(4):1221-7.
77
LESSON 11
Protocol Summary for Therapy of Advanced Breast Cancer Using

Palbociclib and Aromatase Inhibitor With or Without LHRH Agonist
Protocol Code UBRAVPALAI
Tumour Group Breast
Contact Physician Dr. Sophie Sun
ELIGIBILITY:
 Postmenopausal women and men with ER-positive, HER2-negative
advanced breast cancer with no prior systemic treatment (including
chemotherapy) for metastatic disease (including women with chemically
induced menopause with LHRH agonists).
 Patients should not be resistant to prior (neo)adjuvant aromatase inhibitor
therapy (patients must be a minimum of 12 months from last adjuvant
aromatase inhibitor), nor have active or uncontrolled metastases to the
central nervous system.
 Good performance status
 BC Cancer CAP approval
* Note: Patients are eligible to receive palbociclib plus letrozole/anastrozole
(UBRAVPALAI) or ribociclib plus letrozole/anastrozole (UBRAVRIBAI) or
everolimus plus exemestane (BRAVEVEX), but not sequential use of these
combination regimens.
** Note: For patients recently diagnosed with metastatic breast cancer, and
who have initiated anastrozole or letrozole monotherapy within the past 6
months, palbociclib can be added if the rest of the above criteria are met.
EXCLUSIONS:
 Advanced symptomatic and life-threatening visceral metastases
78
 Pregnant women
 Palbociclib monotherapy
CAUTIONS:
 Severe hepatic dysfunction (total bilirubin greater than 50 micromol/L)
 Severe renal impairment (calculated creatinine clearance less than 30
mL/min)
TESTS:
 Baseline: CBC & diff, platelets, creatinine, ALT, alkaline phosphatase, total
bilirubin, GGT, LDH
 Baseline if indicated: CA15-3, ECG
 Cycles 1 and 2 of palbociclib
- Prior to each cycle and on day 15: CBC & diff, platelets
 Cycles 3 to 6 of palbociclib
- Prior to each cycle: CBC & diff, platelets
 Cycles 7 onwards of palbociclib
- If ANC 1.0 x109/L or higher during first 6 cycles:
 Prior to every third cycle: CBC & diff, platelets
- If ANC less than 1.0 x109/L during
first 6 cycles:
 Prior to each cycle: CBC &
diff, platelets
 If clinically indicated: creatinine, ALT, alkaline phosphatase, total
bilirubin, GGT, LDH, CA15-3, ECG, serum cholesterol, triglycerides
PREMEDICATIONS:
 Not usually required
TREATMENT:
Until disease progression or unacceptable toxicity
Drug Dose BC Cancer
79
Administration Guideline
palbociclib 125 mg once daily for 21 days PO with food
on, 7 days off (one cycle = 28
days)*
Plus Aromatase Inhibitor
letrozole 2.5 mg once daily continuously PO
OR
anastrozole 1 mg once daily continuously PO
* Repeat palbociclib every 28 days. If a dose is missed, take the next dose at
the same usual time. If a dose is held due to toxicity, patient should stop on day
21 of the original schedule when resuming dose to maintain the 1-week rest.
For women needing chemically induced menopause:
Drug Dose BC Cancer

Administration
Guideline
buserelin (base) depot 6.3 mg every 6 weeks x SC
(SUPREFACT 2treatments then every 8
DEPOT®)* weeks
OR
goserelin 3.6 mg every 4 weeks SC
(ZOLADEX®)*
OR
leuprolide (LUPRON®)* 7.5 mg every 4 weeks IM
 Once response has been established, the following long-acting agents may
be substituted at the physician’s discretion. Menstrual function, and if
necessary, hormone levels can be monitored to ensure effective dosing.
80
Drug Dose BC Cancer
Administration
Guideline
buserelin (base) depot 9.45 mg every 12 weeks SC
(SUPREFACT DEPOT®)*
OR
goserelin (ZOLADEX®)* 10.8 mg every 12 weeks SC
OR
leuprolide (LUPRON®)* 22.5 mg every 12 weeks IM
DOSE MODIFICATIONS:
Palbociclib dose level
Dose level Daily dose

Starting dose 125 mg/d
First dose reduction 100 mg/d (should not re-escalate to 125 mg/d)
Second dose 75 mg/d* (may re-escalate to 100 mg/d at physician’s
reduction discretion
* Discontinue if further dose reduction required below 75 mg/d
1. Hematological
Neutropen Dose
ia (ANC Modifications
9
x10 /L)
Grade 1 and 2 Continue at same dose.
(greater than or
equal to 1.0)
Day 1
Delay. If ANC greater than or equal to 1.0 x 109/L

within 1 week, resume at same dose.
Grade 3 Day 15 of cycles 1 and 2
(0.5 to less than 1.0)* Continue same dose for remainder of cycle. Check ANC
81
on day 22; If ANC on day 22 is:
 greater than or equal to 0.5 x 109/L: continue at
same dose for next cycle, when ANC greater than or
equal to 1.0 x 109/L
 less than 0.5 x 109/L: resume at next lower dose,
when ANC greater than or equal to 1.0 x 109/L
Day 1
Grade 4 (less than
Delay. When ANC ≥ 1.0 x 109/L, resume at next lower dose.
0.5) OR Day 15 of cycles 1
Grade 3 plus and 2 Omit remainder
fever and/or of cycle.
infection When ANC greater than or equal to 1.0 x 109/L, resume at
next lower dose.
Thrombocytope Dose
nia (Platelets Modifications
x109/L)
Grade 1 and 2 Continue at same dose.
(greater than or
equal to 50)
Day 1
Delay. When greater than or equal to 50 x 109/L, resume at
next
lower dose.
Grade 3 (25 to 49) and
Grade 4 (less than 25) Day 15 of cycles 1 and 2
*
Omit remainder of cycle.
When platelets greater than or equal to 50 x 10 9/L, resume at
next
82
lower dose.
*Consider dose reduction if more than 1 week to recover, or recurrent on
day 1 of subsequent cycles.
PRECAUTIONS:
2. Renal dysfunction: palbociclib has not been studied in patients with
creatinine clearance less than 15 mL/min.
3. Hepatic dysfunction: palbociclib has not been studied in patients with
moderate or severe hepatic impairment (total bilirubin greater than 1.5 ×
ULN).
4. Drug-drug interactions: palbociclib is metabolized via CYP3A
enzymes. Concurrent use of CYP3A inhibitors, substrates or inducers
may affect palbociclib serum level.
References:
1. Finn RS, et al. Palbociclib and letrozle in advanced breast cancer. N Engl J
Med 2016;375:1925-36.
2. Finn RS, et al. The cyclin-dependent kinase 4/6 inhibitor palbociclib in
combination with letrozole versus letrozole alone as first-line treatment of
oestrogen receptor-positive, HER2-negative, advanced breast cancer
(PALOMA- 1/TRIO-18): a randomised phase 2 study. Lancet Oncol
201;16:25-35.
LESSON 12
BCCA Protocol Summary for Adjuvant Therapy for Breast Cancer
using DOXOrubicin and Cyclophosphamide
Protocol Code BRAJA

Tumour Group C Breas
83 t
Contact Physician Dr. Karen
Gelmon
ELIGIBILITY:
Adjuvant treatment for high risk breast cancer without systemic metastases.
TESTS:
Baseline: CBC & diff, platelets, bilirubin
Before each treatment: CBC & diff, platelets
If clinically indicated: bilirubin, creatinine
PREMEDICATIONS:
Antiemetic protocol for highly emetogenic chemotherapy (see protocol
SCNAUSEA)
TREATMENT:
Drug Dose BCCA Administration Guideline

DOXOrubicin 60 mg/m2 IV push
(ADRIAMYCI
cyclophosphamide 600 mg/m2 IV in NS or D5W 100 to 250 mL over 20
min to 1 hour
Repeat every 21 days x 4 cycles.
If radiation therapy is required, it is given following completion of
chemotherapy (BCCA Cancer Management Manual).
DOSE MODIFICATIONS:
1. Hematological:
ANC (x 109/L) Platelets (x 109/L) Dose (both drugs)

Greater than or equal to Greater than or equal to 100%
1.5 1 to 1.49 90 70 to 89 75%
Less than 1 Less than 70 delay
84
2. Hepatic dysfunction: Dose modification required for DOXOrubicin (see
).
3. Renal dysfunction: Dose modification may be required for
cyclophosphamide (see BCCA Cancer Drug Manual).
PRECAUTIONS:
1. Cardiac Toxicity: DOXOrubicin is cardiotoxic and must be used with
caution, if at all, in patients with severe hypertension or cardiac dysfunction.
Cardiac assessment recommended if lifelong dose of 400 mg/m2 to be
exceeded (see BCCA Cancer Drug Manual).
2. Extravasation: DOXOrubicin causes pain and tissue necrosis if extravasated.
Refer to BCCA Extravasation Guidelines.
LESSION 13
BC Cancer Protocol Summary for Management of Immune-Mediated
Adverse Reactions to Checkpoint Inhibitors Immunotherapy
Protocol Code SCIMMUNE
Tumour Group Supportive
Contact Physician Care

Dr. Kerry
85 Savage
Eligibility
Patients treated with immunotherapy agents with checkpoint inhibition, including:
• CTLA-4 inhibitors (e.g., ipilimumab)

• PD-1 inhibitors (e.g., nivolumab, pembrolizumab)
• PD-L1 inhibitors (e.g., atezolizumab, avelumab, durvalumab)
These agents are associated with immune-mediated adverse reactions, although

the incidence may vary from agent to agent. Reactions can be severe to fatal
and usually occur during the treatment course. They may include enterocolitis,
intestinal perforation or hemorrhage, hepatitis, dermatitis, neuropathy,
endocrinopathy, as well as toxicities in other organ systems. Early diagnosis and
appropriate management are essential to minimize life-threatening
complications. For specific toxicities management, see the following flow
diagrams.
Serious immune-mediated reactions
These can be severe to fatal and usually occur during the treatment course. They
may include enterocolitis, intestinal perforation or hemorrhage, hepatitis,
dermatitis, neuropathy, endocrinopathy, as well as toxicities in other
organ systems. Early diagnosis and appropriate management are essential
to minimize life-threatening complications. For specific toxicities
management, see the following flow diagrams.
Infusion-related reactions
Isolated cases of severe reaction have been reported. In case of a severe

reaction, infusion of checkpoint inhibitors should be discontinued and
appropriate medical therapy administered. Patients with mild or moderate
infusion reaction may receive checkpoint inhibitors with close monitoring.
Premedications with acetaminophen and anti-histamine may be considered
86
Pneumonitis Monitoring
Radiographic changes, new or worsening cough,
chest pain, shortness of breath
Grade 2 Grade 3 or 4
Grade 1 Mild to moderate symptoms, worsens Severe symptoms, new or worsening hypoxia,
Radiographic changes only from baseline life- threatening
• Physician notified and collaborative • Hospitalize

symptom management initiated • Discontinue checkpoint inhibitors
• Physician notified of •
•
Withhold checkpoint inhibitors
Consider high resolution CT scan
•
•
Monitor daily
predniSONE 2 to 4 mg/kg/day PO
assessment • Monitor daily •
•
Patient education of steroid use
Pulmonary and infectious disease
• Consider withholding •
•
predniSONE 1 mg/kg/day PO
Patient education of steroid use consultation
checkpoint inhibitors • Pulmonary and infectious disease • Consider bronchoscopy, lung biopsy
• Monitor every 2 to 3 days •
consultation
Consider bronchoscopy, lung biopsy
• Upon discharge, book nursing follow
up call as needed
• Consider pulmonary and • Book nursing follow up call as needed
infectious disease
consultation
Reassess every 1 to 3 days

If improved to baseline
Reassess at least every 3 weeks If improved to baseline • Taper steroid over at least 1 month
• Taper steroid over at least 1 month If persists or worsens after 2 days
BEFORE resuming checkpoint inhibitors • Consider non-steroid immunosuppressive
If improved If persists or worsens after 2 weeks agents
• Treat as Grades 3 or 4
• Resume checkpoint
inhibitors (if withheld)
when stable
If worsens
• Treat as Grade 2 or Grades 3 or 4
87
88
Enterocolitis Monitoring
Diarrhea, abdominal pain, mucus or blood in
stools- with or without fever, ileus, peritoneal signs
Grade 3 or 4
Grade 3: diarrhea of 7 or more stools per day
Grade 1 Grade 2 over baseline, incontinence, IV fluids for 24 h or
Diarrhea of 4 to 6 stools per day over more, impaired daily activities; colitis with
Diarrhea of less than 4 baseline, IV fluids less than 24 h , severe abdominal pain, requiring medical
normal daily activities, abdominal pain,
stools per day over mucus or blood in stool.
interventions,
perforation
peritoneal signs of bowel
baseline; asymptomatic Grade 4: life-threatening colitis, perforation

colitis • Physician notified and collaborative symptom
management initiated
• Physician notified and collaborative • Withhold (if Grade 3) or discontinue (if
symptom management initiated Grade 4 or persistent Grade 3)
• Withhold checkpoint inhibitors checkpoint inhibitors
• Antidiarrheal treatment • Gastroenterology consultation
• If persists beyond 3-5 days* or recur, • Rule out bowel perforation; if bowel
start predniSONE 0.5 to 1 mg/kg/day perforation is present, DO NOT
• Physician notified of assessment• PO
Patient education of steroid use
administer corticosteroids
• Nursing management per • Nursing management per
•
•
Consider endoscopic evaluation
predniSONE 1 to 2 mg/kg/day PO
• Prophylactic antibiotics for opportunistic
infections
• Book nursing follow up call as needed • Patient education of steroid use
• Antidiarrheal treatment * 1-2 days if combination check-
point inhibitors
• Nursing management per
• Book nursing follow up
• Book nursing follow up call as needed
call for next business
day and/or create care
plan if BC Cancer nurse
unable to follow up
Improvement to Grade 1 or less
• Taper predniSONE over at least 1 month
before resuming checkpoint inhibitors
• Patient education of steroid tapering per
physician order
If no response within 5 days or recur
• Consider treatment with inFLIXimab;
if refractory to inFLIXimab, consider
mycophenolate
• Continually evaluate for evidence of
gastrointestinal perforation or peritonitis
• Consider repeat endoscopy
89
Monitoring
Abnormal liver function test, jaundice, tiredness
Grades 3 or 4
ALT (or AST) more than 5 X ULN
or
Total bilirubin more than 3 X ULN
or
Improvement to Grade 1 or less ALT (or AST) increases ≥50% baseline and lasts ≥1 week in
patients with liver metastasis who begin treatment with Grade
• Resume checkpoint inhibitors2 elevation of ALT (or AST)
• If steroid used, taper over
at least 1 month BEFORE
resuming checkpoint
• Physician notified and collaborative symptom management
inhibitors initiated
• Discontinue checkpoint inhibitors
• Consider prophylactic
• Rule out infectious or malignant causes or obstruction
Increase LFTs monitoring to every 1 to 2 days until resolution
antibiotics for •• Gastroenterology consultation
opportunistic infections
• predniSONE 1 to 2 mg/kg/day PO
• Prophylactic antibiotics for opportunistic infections
• Patient education of education on steroid use
• Patient
steroid tapering • per
Book future nursing follow up call as needed
physician order
If LFTs return to Grade 2 or less

• Taper predniSONE over at least 1 month
For persistent Grades 3 or 4 for more than 3 to 5 days,

worsens, or recurs:
• Consider non-steroid immunosuppressive agents (e.g.,
mycophenolate)
Liver
90
Grade 2
ALT (or AST) 3 to less
than 5 X ULN
• Physician notified and

collaborative symptom
• Withhold checkpoint inhibitors
• Rule out infectious or malignant causes
or obstruction
• Increase LFTs monitoring to
every 3 days until resolution
• Book future nursing follow up call as
If AST/ALT 3 × ULN or lower and bilirubin

1.5 × ULN or lower, or return to baseline
• Resume checkpoint inhibitors
Ifelevation persists more than 5-7 days or worsen
• predniSONE 0.5 to 1 mg/kg/day PO
• consider prophylactic antibiotics for opportunistic infections
• taper predniSONE over at least 1
month before resuming checkpoint
inhibitors
• Patient education of steroid tapering per physician order
91
Renal
Monitoring
Grade 2 Grade 3
Grade 1 Creatinine >1.5
- 3.0 x ULN
Creatinine >3.0 - 6.0 x
ULN Grade 4 >6.0 x
Creatinine >1 - 1.5 x ULN
ULN
• Physician notified and collaborative symptom • Physician notified and collaborative symptom
management initiated management initiated
Increase
•
• in serum
Withhold
Nephrology creatinine,
checkpoint decreased
inhibitors
consultation urine
•
• output,
Discontinue hematuria, edema
checkpoint inhibitors
Nephrology consultation
• Creatinine every 2 to 3 days • Creatinine daily
• predniSONE 0.5 to 1 mg/kg/day PO • predniSONE 1 to 2 mg/kg/day PO
• Patient education on steroid use • Patient education on steroid use
• Consider renal biopsy • Consider renal biopsy
• Book future nursing follow up call as needed • Book future nursing follow up call as needed
• Creatinine weekly
If improved to Grade 1
• Taper steroid over at least 1 month
When return to baseline

• Resume routine creatinine
If improved to Grade 1
• Taper steroid over at
least 1 month
BEFORE resuming
92
ipilimumab and
nivolumab and
routine creatinine
If persists for more than 7 days or worsens
• Treat as Grade 4
• Physician notified and collaborative symptom management initiated
• Continue checkpoint inhibitors
• If TSH less than 0.5 x LLN, or TSH greater than 2 x ULN, or consistently out of range in 2 subsequent
measurements: include free T4 at subsequent cycles as clinically indicated
• Consider endocrinology consultation
Endocrine
• Physician notified and collaborative symptom If improved with or without

management initiated hormone replacement:
• Evaluate endocrine function
• Consider pituitary scan • Taper steroid over at least 1 month
• Withhold checkpoint inhibitors if abnormal lab or BEFORE resuming checkpoint inhibitors
pituitary scan • Consider prophylactic antibiotics for
• Endocrinology consultation opportunistic infections
• predniSONE 1 to 2 mg/kg/day PO Continue standard monitoring
• Repeat labs in 1 to 3 weeks; MRI in 1 month if symptoms • Patients with adrenal insufficiency may
persist but normal lab or pituitary scan need to continue steroids with
• Appropriate hormone replacement if symptomatic with mineralocorticoid component
abnormal lab or pituitary scan
• Physician notified and collaborative symptom

• Rule out sepsis
• Evaluate endocrine function
• Endocrinology consultation
• Consider pituitary scan When adrenal crisis ruled out:
• Repeat labs in 1 to 3 weeks; MRI in 1 month if symptoms
persist but normal lab or pituitary scan • Treat as symptomatic endocrinopathy
• Endocrinology consult
• Stress dose of IV steroids with mineralocorticoid activity
• IV fluids
93
Monitoring
Persistent or unusual headaches, extreme tiredness, weight gain or loss, mood or behaviour changes
(e.g., decreased libido, irritability, forgetfulness) dizziness or fainting, hair loss, feeling cold,
constipation, voice gets deeper
Asymptomatic
TSH
Symptoma
tic
endocrinop
Suspicion of
adrenal crisis
(e.g., severe
dehydration,
hypotension,
shock out of
94
Skin Monitoring
Rash, pruritus (unless an alternate etiology has been identified)
Grade 3-4
Grade 1 to 2 More than 30% of skin surface, life-
30% of skin surface or less threatening
• Physician notified and collaborative symptom management

initiated
• Physician notified of assessment • Withhold or discontinue checkpoint inhibitors
• Nursing management per • Consider skin biopsy
• Dermatology consult
• Sun safety (see • predniSONE 1 to 2 mg/kg/day PO
(ormethylPREDNISolone1 to 2 mg/kg/day IV)
• Skin care; moisturizers, soaps • Patient education on steroid use
• Book nursing follow up call for next business day and/or
• Topical corticosteroids create care plan if BC Cancer nurse unable to follow up
• diphenhydrAMINE PO
• Book nursing follow up call for next
business day and/or create care plan if
BC Cancer nurse unable to follow up
If improves to Grade 1
• taper predniSONE over at least 1 month, add prophylactic
antibiotics for opportunistic infections, and resume
checkpoint inhibitors
If persists more than 1-2 weeks or recurs
• Consider skin biopsy
• predniSONE 0.5 to 1 mg/kg/day PO
• Patient education on steroid use
• Once improving, taper predniSONE over
at least 1 month, consider
prophylactic antibiotics for opportunistic
infections, and resume checkpoint
inhibitors
95
1

TLTH HÓA TRỊ LIỆU 2021 ĐÃ CHỈNH SỬA 1

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

TLTH HÓA TRỊ LIỆU 2021 ĐÃ CHỈNH SỬA 1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BỘ Y TẾ

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

Hà Nội, năm 2021

Chỉ số XN Kết quả XN Giá trị thông thường

Protocol Summary for Palliative Therapy of Advanced Colorectal

Protocol Code GIAVCAP

Tumour Group Gastrointestinal

Contact Physician GI Systemic Therapy

- Repeat every 21 days until disease progression. Discontinue if no response after 2

Dose Calculation Table

Single Dose (mg) Number of tablets per dose

ANC Platel 1st Event 2nd 3rd Event 4th Event

greater a greater than 100% 100% 100% 100%

2. Hand-Foot Skin Reaction:

2 Skin changes (eg, delay* delay* delay* discontinue

Estimated creatinine clearance: 1.23 N (140 - age) wt (kg)

BC cancer Protocol Summary for Primary Treatment of Visible Residual

ANTIEMETIC THERAPY POST-CHEMOTHERAPY:

TREATMENT (give PACLitaxel first):

Drug Starting Dose BCCA Administration Standard

(use non-DEHP bag and non-

1.04 x (140 - age in years) x wt (kg)

ANC (x 109/L) Platelets (x 109/L) PALitael CARBOplatin*

5. Hepatic dysfunction: Dose reduction may be required for PACLitaxel

ALT Bilirubin Dose

Protocol Code LUSCPE

*GFR preferably from nuclear renogram, if not possible use:

GFR = N x (140-age in years) x wt (kg) N = 1.04 (women) or 1.23

Initial dose modification to 75% should be considered if creatinine clearance

Protocol Summary for Treatment of Lymphoma with DOXOrubicin,

Contact Physician Dr. Laurie H. Sehn

 All stages of newly diagnosed diffuse large B-cell lymphoma

 Congestive cardiac failure requiring current treatment (LYCHOPR may be

 Antiemetic protocol for highly emetogenic chemotherapy (see protocol

If first IV infusion tolerated (no severe reactions requiring

ANC (x109/L) Dose Modification

3. Neurotoxicity: vinCRIStine only:

Toxicity Dose Modification

Bilirubin Dose Modification

BCCA Protocol Summary for Palliative Chemotherapy for Pancreatic

Protocol Code GIPGEM

Continue treatment as long as there is evidence of a clinical response, usually a

ANC (x 109/L) Platelets (x 109/L) Dose

Grade Stomatitis Diarrhea Dose

Protocol Summary for Treatment of Primary Intracerebral Lymphoma

2. Pleural effusion, ascites, full extremity edema.

 Follow Up After Completion of Treatment:

- History, physical, ECOG, Mini Mental Status Exam (MMSE) (to

DRUG DOSE BC CANCER ADMINISTRATION

* Prorated dosing, e.g.

Reference: Bleyer WA. The clinical pharmacology of methotrexate – new

2. Mucositis greater than or equal to Grade 3 (painful erythema, edema or

Protocol Summary for First-Line Treatment of Epidermal Growth Factor

Protocol Code: LUAVAFAT

 Careful re-evaluation after initiation of therapy is essential as AFAtinib

1. Rash/skin toxicity: If prolonged or severe, may require treatment

BC Cancer Protocol Summary for Treatment of Malignant

Protocol Code: LUMMPG

Drug Dose BC Cancer Administration Guideline

(Administer gemcitabine first)

 Repeat every 21 days x 6 cycles

ANC (x 109/L) Platelets (x 109/L) Dose

For gemcitabine day 8 of each cycle