Tăng Trưởng Lành Mạnh Là Gì?

Tăng Trưởng Nhũ Nhi Khỏe Mạnh:

Đâu Là Những Đánh Đổi Ở Thế Giới
Phát Triển?

a
Đơn vị Y Khoa sơ sinh, Bệnh viện Trẻ em Boston, b Chương trình phòng ngừa béo phì,
Khoa Y Khoa dân số, Trường Đại Học Y Khoa Harvard và Viện chăm sóc sức khỏe
Pilgrim Harvard, Boston, MA, Hoa Kỳ.

Tóm Lược
Tăng cân nhanh chóng hơn ở trẻ nhũ nhi có tương quan với những lợi ích lâu dài, như là
có hệ quả phát triển thần kinh tốt hơn cho một số trẻ nhũ nhi, nhưng cũng có liên quan
với những tác hại, như tăng nguy cơ béo phì và huyết áp cao hơn sau này. Việc xác định
tốc độ tăng cân tối ưu ở trẻ nhũ nhi yêu cầu cần phải cân bằng những lợi ích và nguy cơ
này, với mức độ khác nhau ở những dân số trẻ nhũ nhi cụ thể. Trong số những trẻ nhũ nhi
sinh đủ tháng khỏe mạnh, tăng mức cân-nặng-so-với-chiều-cao có tương quan với béo
phì và những hệ quả bất lợi về tim mạch chuyển hóa, mà không có lợi ích đáng kể về phát
triển thần kinh. Trẻ nhũ nhi sinh non có lợi ích đáng kể về phát triển thần kinh từ tăng mức
cân-nặng-so-với-chiều -dài trong lúc nằm trong hồi sức sơ sinh và có thể từ tăng trưởng
chiều cao sau đó, sự tăng cân so với chiều dài quá mức ở những trẻ này có thể báo trước
các hệ quả bất lợi về tim mạch chuyển hóa sau này. Ở những trẻ nhũ nhi SGA đủ tháng,
bằng chứng còn hạn chế; tăng cân so với chiều dài quá mức trong giai đoạn nhũ nhi có
thể báo trước nguy cơ bệnh tim mạch chuyển hóa sau này, nhưng có vẻ không làm thay
đổi hệ quả phát triển thần kinh. Nghiên cứu trong tương lai nên xem xét không chỉ về
mức độ quan trọng mà còn nên xem xét giá trị của nhiều hệ quả khác nhau ở từng dân số.
Cũng cần có thêm nghiên cứu nhằm phát hiện ra những yếu tố quyết định chung của
tăng cân nặng nhanh sớm, nguy cơ bệnh tim mạch chuyển hóa và phát triển thần kinh, và
để phân biệt những ảnh hưởng của sự tăng cân cân xứng với tăng trưởng chiều dài so với
tăng cân quá mức.
Bản quyền 2013 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel

Tổng Quan Các Thoả Hiệp

Giai đoạn nhũ nhi sớm là một giai đoạn tích trữ mỡ, tăng trưởng chiều dài và tăng
trưởng não bộ, cũng như phát triển tri thức, vận động và xã hội nhanh chóng. Tăng cân
nhanh hơn ở trẻ nhũ nhi có tương quan với những lợi ích lâu dài, như là có hệ quả phát
triển thần kinh tốt hơn cho những trẻ nhũ nhi thiếu dinh dưỡng và trẻ sinh non, nhưng
cũng có tương quan với những tác hại như tăng nguy cơ béo phì và huyết áp cao hơn
về sau. Việc xác định mức độ tăng cân trẻ nhũ nhi tối ưu yêu cầu cân bằng những lợi
ích và nguy cơ này. Bên cạnh đó, sự cân bằng của các lợi ích và nguy cơ có thể khác
nhau ở những nhóm dân số trẻ nhũ nhi riêng biệt, ví dụ như trẻ nhũ nhi sinh đủ tháng
so với trẻ sinh non tháng, hoặc trẻ nhũ nhi phù hợp với tuổi thai so với trẻ nhẹ cân so
với tuổi thai (SGA). Ở đây, chúng tôi tổng quan lại những hiểu biết hiện thời của
chúng ta về những nguy cơ và lợi ích tương quan với tăng cân nhanh chóng ở trẻ nhũ
nhi ở những dân số đặc biệt này.

Những Thoả Hiệp Đối Với Trẻ Nhũ Nhi Sinh Đủ Tháng

Như đã được báo cáo trong một hội thảo của Viện Dinh Dưỡng Nestle gần đây [1],
hiện nay có rất nhiều bằng chứng cho thấy rằng sự tăng cân nhanh chóng ở trẻ nhũ nhi
có tương quan với sự tăng lượng mỡ sau này. Ở một trong một số các báo cáo hệ
thống, Ong và Loos [2] tìm ra 21 bài nghiên cứu, tất cả đều báo cáo một tương quan
dương tính giữa tăng cân nhũ nhi với nguy cơ béo phì sau này. Nguy cơ béo phì tăng
1.26 đến 4.55 lần cho mỗi 0.67 độ lệch chuẩn (SD) của tăng cân dư thừa từ lúc sinh
cho đến 4-24 tháng tuổi ở những nghiên cứu khác nhau. Các nghiên cứu khác đã nối
kết việc tăng cân nhanh chóng trong giai đoạn nhũ nhi với các yếu tố nguy cơ tim
mạch như là huyết áp cao hơn [3]. Trong một nghiên cứu, sự tăng cân nhũ nhi nhanh
hơn từ lúc sinh đến 6 tháng tuổi cũng có liên hệ với chỉ số nguy cơ chuyển hóa cao
hơn, bao gồm vòng eo, huyết áp tâm thu và tâm trương, và đường huyết, insulin,
triglycerides, và HDL cholesterol lúc đói được đánh giá lúc 17 tuổi (hình 1) [4]. Mối
tương quan của sự tăng cân nhanh chóng hơn với huyết áp sau này có vẻ mạnh mẽ
nhất đối với trẻ nhũ nhi gầy nhất lúc sinh [5], trong khi mối tương quan với béo phì có
thể không bị thay đổi bởi kích thước lúc sinh [6].
Với bằng chứng dịch tễ mạnh mẽ rằng béo phì và nguy cơ tim mạch chuyển hóa
nói chung bắt nguồn từ sự tăng cân nhanh chóng sớm, việc xem xét can thiệp một mặt
nào đó để tiết chế sự tăng cân sớm nhằm phòng ngừa bệnh lý tim mạch chuyển hóa sau
này là hợp lý. Tuy nhiên, với sự tăng trưởng não bộ nhanh chóng và quĩ đạo phát triển
dốc của giai đoạn sớm nhũ nhi, tác hại tiềm tàng của một chiến lược như vậy lên phát
triển thần kinh phải được xem xét.
Một lượng lớn các nghiên cứu tập trung lên ‘giảm cân’ hoặc chậm tăng trưởng
(failure to thrive – FTT) đã cung cấp một số bằng chứng rằng sự đặc biệt chậm tăng
cân trong giai đoạn sớm nhũ nhi có thể dẫn đến hệ quả tri thức kém hơn. Tuy nhiên, đa
số nghiên cứu bị hạn chế bởi tính khái quát kém và không thể tính đến kích thước lúc
sinh, tuổi thai và những biến gây nhiễu khác [7]. Một nghiên cứu (8) khảo sát một
đoàn hệ địa phương và định nghĩa FTT dựa trên sự tăng cân phát hiện rằng, sau khi
điều chỉnh về IQ của mẹ và những nguyên nhân hữu cơ và vô cơ của FTT, IQ lúc 8 tuổi
của trẻ có FTT chỉ thấp hơn 1.7 điểm (khoảng tin cậy 95%, CI: -5/2. 1/9) so với trẻ
không bị FTT. Chỉ số đọc cao hơn 1.5 điểm (95% CI: -2.1, 5.3) ở trẻ bị FTT.

172 Belfort Gillman

 Nguy cơ chuyển hóa (Điểm Z )

Nhanh (n = 32) TB cộng (n = 62) Chậm (n = 34)

Hình 1. Tương quan của sự tăng cân nhanh chóng (>0.67 SD), trung bình (không thay đổi), và
chậm (<0.67 SD) từ lúc sinh cho đến 6 tháng tuổi với chỉ số nguy cơ chuyển hóa lúc 17 tuổi.
Chỉ số nguy cơ chuyển hóa là cao nhất ở các đối tượng tham gia nghiên cứu có tăng cân
nhanh chóng, và thấp nhất ở các đồi tượng tham gia nghiên cứu có tăng cân chậm. Từ
Ekelund và các cộng sự [4].

Y văn về FTT có thể cho những đầu mối về hệ quả ở những trẻ bị sút cân cực độ,
nhưng với mối liên kết chặt chẽ giữa sự tăng cân nhanh chóng hơn và béo phì sau này,
việc khảo sát toàn bộ phổ tăng cân nhũ nhi theo phát triển nhận thức sau này là thích đáng
hơn việc chỉ đánh giá một mình FTT. Một xem xét hệ thống gần đây [9] phát hiện 5
nghiên cứu có liên quan trên các nghiên cứu đoàn hệ đủ tháng cùng thời với nhau ở các
quốc gia phát triển. Các nghiên cứu bao gồm những trẻ phù hợp với tuổi thai (appropriate
for gestational age – AGA). Hai nghiên cứu ở Anh Quốc [7,10] cho thấy một tương quan
nhỏ (<1/10 SD trong hệ quả cho mỗi 1 SD tăng cân), nhưng có ý nghĩa thống kê giữa tăng
cân sớm với IQ tuổi đi học và điểm số kiểm tra giáo dục. Ở một trong 2 nghiên cứu này
[10], chỉ có tăng cân sớm (từ lúc sinh cho đến 8 tuần tuổi) có tương quan với những điểm
số sau này, còn tăng cân trễ (từ 8 tuần đến 9 tháng tuổi) lại không có tương quan, và mức
độ ảnh hưởng nhỏ (0.8 điểm IQ cho mỗi SD cân nặng thay đổi). Tương tự, một nghiên
cứu ở Phần Lan (11) trên các trẻ nhũ nhi đủ tháng cho thấy tăng BMI nhanh hơn từ lúc
sinh đến 5 tháng tuổi có liên quan đến cải tiến nhỏ trong suy luận chung (1 điểm cho mỗi
SD của tăng BMI, 95% CI; 0.2, 1.8) và hòa hợp vận động thị giác (2.2 điểm cho mỗi SD
của tăng BMI, 95% CI: 1.3, 3.1) lúc 4 tuổi, nhưng không có một tương quan nào giữa
BMI hoặc tăng cân đạt được từ lúc sinh đến 5 tháng tuổi với khả năng nói hoặc hiểu ngôn
ngữ, và cũng không có một tương quan đáng kể nào giữa tăng trưởng chiều cao từ lúc sinh
đến 5 tháng tuổi với bất kỳ hệ quả nhận thức nào. Các tác giả này cũng ghi nhận một
tương quan nhỏ giữa tăng trưởng chiều cao, chứ không phải tăng BMI – từ 5 tháng đến 20
tháng tuổi, với sự hòa hợp vận động thị giác . Họ tìm ra một mối liên hệ hình chữ U đảo
ngược trong đó cả BMI nhỏ hơn hoặc cao hơn lúc 20 tháng tuổi có tương quan với chỉ số
hợp nhất vận động thị giác thấp hơn.
Các nghiên cứu khác không cho thấy một tương quan nào giữa tăng cân sớm với hệ
quả nhận thức về sau. Ví dụ như, trong một nghiên cứu đoàn hệ ở Mỹ [12], chúng tôi thấy

Tăng Trưởng Nhũ Nhi Khỏe Mạnh: Đâu Là Những Đánh Đổi 173
Ở Thế Giới Phát Triển?
 Điểm số PPVT-III (điểm)

Đơn vị trọng lượng trẻ sơ sinh Đơn vị trọng lượng trẻ sơ sinh
Điểm số z lúc 8 tuần Điểm số z lúc 6 tháng

Hình 2. Điểm số trắc nghiệm sử dụng vốn từ để mô tả hình ảnh (Peabody Picture Vocabulary
Test – PPVT) lúc 3 tuổi và độ lệch tiêu chuẩn trong thập phân vị của chỉ số z cân nặng trẻ nhũ
nhi lúc 8 tuần và 6 tháng. Các ước lượng được điều chỉnh cho chỉ số z cân nặng lúc sinh và các
yếu tố khác ở mẹ và trẻ nhũ nhi. Không có tương quan giữa tăng cân nặng nhũ nhi và chỉ số
PPVT sau này được tìm thấy. Dữ liệu từ 827 đối tượng tham gia trong đề án ViVa. Từ Belfort và
các cộng sự [12].

rằng sự tăng cân từ lúc sinh đến 8 tuần tuổi hay từ 8 tuần đến 6 tháng tuổi đều không có
liên quan với nhận thức lúc 3 tuổi (hình 2) hoặc lúc 7 tuổi (Belfort và các cộng sự, dữ liệu
chưa được công bố); những khám phá tương tự được thấy trong một đoàn hệ ở Anh (9).
Trong một nghiên cứu ở Hà Lan so sánh tăng cân sau sinh và IQ thanh thiếu niên ở những
cặp sinh đôi, trẻ sinh đôi với tăng cân nhiều hơn từ lúc sinh đến 2 tuổi có chỉ số IQ thấp
hơn 3.2 điểm (p = 0.002) so với trẻ sinh đôi tăng cân ít hơn, mặc dù các tác giả không tính
đến sự gây nhiễu bởi cân nặng lúc sinh hay tuổi thai, và chỉ có 60% đối tượng nghiên cứu
của đoàn hệ này được sinh đủ tháng. Vì vậy, trong các dân số khỏe mạnh ở các quốc gia
phát triển, chỉ có bằng chứng không đồng nhất cho thấy một tác động nhỏ của sự tăng cân
sớm lên nhận thức sau này.
Tóm lại, ở các trẻ nhũ nhi khỏe mạnh đủ tháng, có nhiều dữ liệu ủng hộ một tương
quan mạnh mẽ của tăng cân nhanh chóng thời kỳ nhũ nhi với béo phì sau này, cũng như có
bằng chứng hạn chế về các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa khác. Ngược lại, các
nghiên cứu về tăng cân sớm và hệ quả phát triển thần kinh sau này nhìn chung cho thấy ít
có tương quan hoặc không có tương quan nào.

Những Thỏa Hiệp Đối Với Trẻ Nhũ Nhi Sinh Non

Trẻ nhũ nhi sinh non, đặc biệt là những trẻ với cân nặng lúc sinh rất thấp (< 1,500 g),
thường có tăng cân và tăng trưởng chiều cao kém sau sinh. Trong khoảng gần 24.000 trẻ
nhũ nhi sinh non được xuất viện từ một mạng lưới các đơn vị hồi sức sơ sinh lớn của Hoa
Kỳ, khoảng một phần ba các trẻ này có cân nặng và chiều dài so với tuổi ở dưới bách phân
vị thứ 10 tại thời điểm xuất viện; tỉ lệ này cao hơn ở những trẻ nhũ nhi non tháng hơn (13).
Đến tuổi đi học, đa số các trẻ sinh non đạt được cân nặng và chiều cao giống như những
trẻ sinh đủ tháng cùng độ tuổi, mặc dù trẻ nam sinh ra SGA có thể vẫn nhẹ cân hơn và thấp
hơn cho đến giai đoạn sớm của tuổi trưởng thành [14].
Trẻ sinh non cũng có những khiếm khuyết đáng kể về vận động, nhận thức và hành
vi. Bình quân, ở tuổi đến trường, kết quả kiểm tra vận động ở những trẻ sinh non thấp hơn

174 Belfort Gillman

khoảng 1 SD so với những trẻ sinh đủ tháng [15], và chỉ số IQ thấp hơn khoảng 11
điểm [16], các khác biệt này rõ rệt hơn ở những trẻ sinh non tháng hơn.
Một yếu tố quyết định quan trọng cho hệ quả phát triển thần kinh ở trẻ nhũ nhi
sinh non là tăng cân trong thời gian nằm NICU – hồi sức sơ sinh. Trong một nghiên
cứu đa trung tâm của Mỹ ở 495 trẻ nhũ nhi có cân nặng lúc sinh dưới 1000 g và được
đánh giá lúc 18-22 tháng tuổi, trẻ ở tứ phân vị cao nhất so với trẻ ở tứ phân vị thấp nhất
của tăng cân từ lúc sinh cho đến ‘hiện tại’ (xuất viện, chuyển viện, được 120 ngày tuổi,
hoặc được 2kg) có tương quan với chỉ số Bayley về nhận thức (2.3 điểm, 95% CI: 1.0,
4.9) và vận động (1.9 điểm, 95% CI: 0.9, 4.3) cao hơn, và giảm nguy cơ bại não 8 lần,
cũng như giảm nguy cơ suy giảm phát triển thần kinh 2.5 lần [17]. Nghiên cứu đó
không đánh giá vai trò của tăng BMI hoặc tăng trưởng chiều cao. Trong một nghiên
cứu đoàn hệ những trẻ nhũ nhi sinh non dưới 33 tuần tuổi thai ở Úc, cũng được đo chỉ
số Bayley lúc 18 tháng tuổi, chúng tôi thấy rằng tăng BMI cho đến tuổi thai đủ tháng
(40 tuần tuổi sau ngày kinh cuối) có tương quan với chỉ số vận động (2.5 điểm cho mỗi
chỉ số z tăng cân, 95% CI: 1.2, 3.9) và nhận thức (1.7 điểm, 95% CI: 0.4, 3.1) cao hơn
lúc 18 tháng tuổi (bảng 1) [18].
Các kết quả tổng hợp từ các nghiên cứu ngẫu nhiên song song về các sữa công
thức cho trẻ sinh non được làm giàu protein, calo và khoáng chất được sử dụng như
thức ăn duy nhất (nghiên cứu A), hoặc bổ sung cho sữa mẹ (nghiên cứu B) cũng ủng
hộ tầm quan trọng của tăng trưởng trong giai đoạn nằm NICU trong việc tối ưu hóa sự
phát triển não bộ. Khi so sánh với trẻ sử dụng sữa công thức tiêu chuẩn cho trẻ nhũ nhi
đủ tháng , trẻ sử dụng sữa công thức cho trẻ sinh non có tăng cân khi nằm NICU nhanh
hơn (15.8 so với 13.3 g/kg mỗi ngày, p < 0.001) và hệ quả phát triển thần kinh tốt hơn
lúc 18 tháng tuổi (2.6 điểm tri thức Bayley, 95% CI: -1.7, 6.9; 6.2 điểm vận động
Bayley, 95% CI: 2.4,10.0, và 4.5 điểm thông minh xã hội, 95% CI: 1.3, 7.7) (19).
Nghiên cứu theo dõi đoàn hệ này đến tuổi đi học cho thấy một lợi ích nhận thức lâu dài
của sữa công thức cho trẻ sinh non, với tác động lớn hơn ở trẻ nam (6.5 điểm IQ, 95%
CI: 0.5, 12.5) so với trẻ nữ (1.3 điểm, 95% CI: -4.3, 6.9) (20), và trong một phân nhóm
của những trẻ tham gia nghiên cứu ban đầu được theo dõi đến thời thanh thiếu niên,
thể tích vùng nhân đuôi và đồi hải mã lớn hơn trên MRI 921). Dựa trên bằng chứng
này, việc sử dụng sữa công thức cho trẻ sinh non và làm giàu dưỡng chất cho sữa
người được thực hành thông thường ở những đơn vị hồi sức sơ sinh đương đại.
Trong khi tầm quan trọng của tăng trưởng lúc nằm ở NICU đối với sự phát triển
thần kinh sau này được ghi nhận rõ ràng, có khá ít nghiên cứu đánh giá tầm quan trọng
của tăng trưởng nhũ nhi sau khi xuất viện khỏi hồi sức sơ sinh, và càng ít nghiên cứu
tách biệt tác động của tăng trưởng sau xuất viện với tăng trưởng trong giai đoạn nằm
NICU. Trong phân tích của chúng tôi trong một đoàn hệ đa trung tâm ở Mỹ với những
trẻ nhũ nhi sinh non (dưới 37 tuần), cân nặng lúc sinh thấp ( dưới 2.500 g), được sinh
ra trong những năm 1980, tăng cân nhiều hơn (2.1 điểm cho mỗi SD, 95% CI: 1.1, 3.1)
và tăng trưởng chiều cao (2.4 điểm cho mỗi SD, 95% CI: 1.3, 3.5) từ lúc đủ tháng cho
đến 4 tháng tuổi điều chỉnh, chứ không phải từ 4 đến 12 tháng tuổi, có tương quan với
chỉ số IQ lúc 8 tuổi cao hơn [22]. Tương tự, trong một đoàn hệ cùng thời ở Úc, sinh ra
trong giai đoạn 2001 và 2005, chúng tôi thấy rằng sự tăng cân và tăng trưởng chiều

Tăng Trưởng Nhũ Nhi Khỏe Mạnh: Đâu Là Những Đánh Đổi 175
Ở Thế Giới Phát Triển?
Bảng 1. Những tương quan đã được điều chỉnh của tăng trưởng nhũ nhi với điểm số Bayley
lúc 18 tháng tuổi.

Giới hạn tuần 1 Giới hạn 4 tháng 4-12 tháng

Tăng cân
Tăng trưởng tuyến tính
BMI tăng
tăng trưởng đầu kỳ

Tăng cân
Tăng trưởng tuyến tính
BMI tăng
tăng trưởng đầu kỳ

Những thông số cho thấy ước tính hồi qui của điểm số cho mổi điểm số z tăng được (95% CI). MDI = chỉ số
phát triển tâm thần; PDI = chỉ số phát triển tâm thần vận động. Đủ tháng là 40 tuần tuổi thai tính theo ngày
kinh cuối. Các tuổi khác được điều chỉnh cho sinh non. Các ước tính được điều chỉnh cho các yếu tố của ba
mẹ và trẻ. Từ Belfort và các cộng sự, đang được in.

cao nhiều hơn từ khi đủ tháng đến 4 tháng tuổi có tương quan với chỉ số vận động cao hơn
lúc 18 tháng tuổi (bảng 1) [18]. Trong cả hai nghiên cứu, cân nặng tăng so với chiều dài ở
nhũ nhi từ lúc đủ tháng đến 4 tháng tuổi đều không có tương quan với hệ quả phát triển
thần kinh sau này, gợi ý rằng trong những tháng đầu tiên sau khi xuất viện khỏi NICU –
thường xảy ra lúc gần đủ tháng – tăng trưởng chiều cao là có lợi, nhưng tăng cân không
tương xứng với tăng trưởng chiều cao lại không có lợi. Những quan sát sau xuất viện này
trái ngược với những phát hiện trong giai đoạn nằm NICU – với sự tăng cân quá mức có
vẻ có lợi cho phát triển thần kinh sau này. Sự tăng cân so với chiều cao trong giai đoạn
nhũ nhi sau này (4-12 tháng tuổi) có tương quan với hệ quả tốt hơn ở một nghiên cứu,
nhưng mối tương quan này không được thấy ở nghiên cứu còn lại [18].
Các nghiên cứu quan sát ủng hộ lợi ích khiêm tốn của tăng trưởng chiều cao sau xuất
viện nhanh chóng hơn, nhưng những kết quả từ một nghiên cứu ngẫu nhiên ở Anh (23) lại
không ủng hộ điều này. Lúc 9 tháng tuổi, trẻ nhũ nhi sinh non được lựa chọn ngẫu nhiên
lúc xuất viện được cho bú sữa công thức được làm giàu protein, ca-lo và khoáng chất sau
xuất viện nặng hơn 0.36 kg (95% CI: 0.04, 0.69) và dài hơn 1.1 cm (95% CI: 0.31, 1.89)
so với trẻ nhũ nhi sử dụng sữa công thức cho trẻ sinh đủ tháng chuẩn, nhưng đến 18 tháng
tuổi không có một khác biệt nào đo đạc được về cân nặng hoặc chiều dài, cũng như về
nhận thức hoặc vận động giữa hai nhóm. Nghiên cứu này không báo cáo kết quả tăng
trưởng về cân nặng so với chiều dài, nhưng một nghiên cứu ở Anh khác (24) báo cáo rằng
việc cho bú một sữa công thức tương tự sau xuất viện làm tăng phần trăm lượng nạc và
giảm phần trăm lượng mỡ được đo bởi phương pháp đo hấp thụ năng lượng tia X kép
(DEXA) ở trẻ nhũ nhi sinh non nam, và không có khác biệt nào quan sát thấy ở trẻ nữ.
Trong khi sự quan tâm về hệ quả phát triển thần kinh ở trẻ nhũ nhi sinh non đã có từ
lâu, gần đây hơn, các nhà nghiên cứu đã bắt đầu tập trung lên sức khỏe tim mạch chuyển
hóa của những trẻ này, và các bằng chứng nổi lên gợi ý rằng trẻ nhũ nhi sinh non có thể có

176 Belfort Gillman

 Nghiên cứu Phần trăm
Trọng lượng

Anh Quốc
Hà Lan
Phần Lan
Thụy Điển
New Zealand
Mỹ
Úc
Brazil
Anh Quốc
Úc
Tổng thể

Hình 3. Phân tích tổng hợp 10 nghiên cứu quan sát của trẻ sinh non và huyết áp tâm thu sau này. Trong
thời thơ ấu và tuổi trưởng thành, huyết áp tâm thu cao hơn 2.5 mm Hg (95% CI: 1.7, 3.3) ở trẻ sinh non so với
trẻ sinh đủ tháng tham gia nghiên cứu [25].

nguy cơ bệnh lý tim mạch cao hơn ở tuổi trưởng thành. Trong giai đoạn thanh thiếu niên
và giai đoạn đầu của tuổi trưởng thành, phân tích gộp của chúng tôi trên các nghiên cứu
quan sát cho thấy trẻ nhũ nhi sinh non sau này có huyết áp tâm thu cao hơn khoảng 2.5
mm Hg so với trẻ nhũ nhi đủ tháng (hình 3) [25], và có nguy cơ tăng huyết áp cao gấp đôi
khi trưởng thành [26]. Những nhóm nghiên cứu ở Phần lan, Hà Lan và New Zealand đã
báo cáo tình trạng kháng insulin cao hơn ở trẻ sinh non so với trẻ sinh đủ tháng giai đoạn
thanh thiếu niên và giai đoạn sớm trưởng thành [27 -29], và trẻ sinh non có vẻ có nguy cơ
phát triển bệnh đái tháo đường tuýp 2 lúc trưởng thành cao hơn khoảng 60% (30). Lượng
mỡ trong thời thơ ấu có vẻ thấp hơn, và lượng nạc cao hơn ở trẻ sinh non so với trẻ nhũ nhi
đủ tháng, nhưng phân bố mỡ ở thân mình so với ở tay lại cao hơn [31].
Trong khi đẩy mạnh tăng cân nhanh hơn ở nhũ nhi , ít nhất trong giai đoạn nằm
NICU – rõ ràng có lợi cho sự phát triển thần kinh, việc thúc đẩy tăng cân nhanh chóng này
cũng có thể gây hại cho sức khỏe tim mạch chuyển hóa. Một số bằng chứng thực nghiệm
ủng hộ sự lo lắng này. Ví dụ như, một phân nhóm trẻ sinh non được phân bố ngẫu nhiên
trong hai nghiên cứu song song để nhận một loại sữa công thức cho trẻ sinh non được làm
giàu protein, calo và khoáng chất từ lúc sinh đến khi xuất viện có nồng độ proinsulin tách
đôi 32-33 lúc đói cao hơn ở tuổi thanh thiếu niên, cho thấy tình trạng kháng insulin cao
hơn, so với trẻ sử dụng sữa người được cho từ ngân hàng sữa, hoặc sữa công thức chuẩn
[32]. Thêm vào đó, trẻ sử dụng sữa công thức dành cho trẻ sinh non có huyết áp tâm
trương (chứ không phải huyết áp tâm thu) cao hơn so với trẻ sử dụng sữa người từ ngân
hàng sữa (3.2 mm Hg, 95% CI: 0.6, 1.8), nhưng không cao hơn so với trẻ sử dụng sữa

Tăng Trưởng Nhũ Nhi Khỏe Mạnh: Đâu Là Những Đánh Đổi 177
Ở Thế Giới Phát Triển?
công thức chuẩn (33). Về mỡ cơ thể, một nghiên cứu ở Anh khác, nghiên cứu về sữa
công thức làm giàu protein, calo và khoáng chất so với sữa công thức chuẩn sử dụng
sau xuất viện, trẻ nam (nhưng không phải trẻ nữ) sử dụng sữa công thức được làm
giàu trong vòng 6 tháng cho thấy tăng cân nhanh hơn và khối lượng nạc cao hơn, đo
đạc bởi DXA lúc 12 tháng tuổi, so với trẻ nam sử dụng sữa công thức chuẩn.
Các nghiên cứu quan sát đã cung cấp bằng chứng không thống nhất rằng tăng cân
nhanh sớm có tương quan với nguy cơ tim mạch chuyển hóa sau này ở trẻ nhũ nhi
sinh non. Về huyết áp, trong hai nghiên cứu [34, 35] bao gồm những trẻ nhũ nhi sinh
dưới 32 tuần tuổi, không có tương quan nào giữa cân nặng hoặc sự tăng cân của trẻ với
huyết áp ở tuổi đến trường hoặc trong giai đoạn sau này của tuổi thanh niên. Chúng tôi
thấy có một tương quan nhỏ ( khoảng 1 mmHg cho mỗi SD cân nặng tăng) của tăng
cân và tăng trưởng chiều cao từ tuổi đủ tháng đến 4 tháng tuổi với huyết áp tâm thu lúc
6.5 tuổi, và tương quan của tăng cân so với chiều dài từ 4 tháng đến 12 tháng tuổi với
huyết áp tâm thu sau này [22]; Mối tương quan của sự tăng cân và tăng trưởng chiều
dài với huyết áp sau này chỉ được thấy ở những trẻ nhũ nhi trưởng thành hơn (> 32
tuần tuổi thai). Một nghiên cứu [27] trên trẻ nhũ nhi sinh non dưới 28 tuần tuổi thai
cho thấy rằng những trẻ có huyết áp tâm thu lúc 21 tuổi ở tứ phân vị cao nhất thì nặng
hơn và dài hơn trong giai đoạn nhũ nhi so với những trẻ có huyết áp nằm ở tứ phân vị
thấp nhất, gợi ý rằng việc tăng cân nhanh chóng hơn có tương quan với huyết áp cao
hơn, mặc dù phát hiện này có thể bị nhiễu bởi kích thước lúc sinh và/hoặc tuổi thai.
Về kháng insulin, một nghiên cứu Hà Lan trên 345 trẻ nhũ nhi dưới 32 tuần
và/hoặc dưới 1.500 g báo cáo một mối tương quan yếu của tăng cân trong ba tháng
đầu sau sinh với logarit nồng độ insulin trong mẫu máu lúc đói vào năm 19 tuổi,
nhưng không có tương quan với nồng độ c-peptide hoặc log nồng độ HOMA-IR [36].
Nghiên cứu sâu hơn trên một phân nhóm (n=37) của cùng một đoàn hệ vào lúc 21 tuổi
cho thấy rằng những trẻ có độ nhạy insulin nằm ở tứ phân vị thấp nhất - đo bởi phương
pháp kẹp đẳng đường huyết cường insulin máu – dài hơn lúc 12 tháng tuổi và nặng
hơn lúc 24 tháng tuổi, nhưng không phải ở giai đoạn nhũ nhi sớm hơn, so với những
trẻ có độ nhạy insulin nằm ở tứ phân vị cao nhất, mặc dù những kết quả này phản ánh
cân nặng lúc sinh cũng như cân nặng đạt được sau sinh. Tăng cân nhanh hơn ở giai
đoạn nhũ nhi ở trẻ nhũ nhi sinh non cũng đã được liên hệ với béo phì lúc 8 tuổi (OR
2.7, 95% CI: 1.9, 3.9) cho mỗi 100 g tăng cân trong năm đầu đời [37], và BMI cao hơn
(0.2 SD cho mỗi SD tăng cân thêm từ lúc sinh đến 3 tháng tuổi) và phần trăm mỡ cơ
thể và mỡ bụng cao hơn, đo bởi DXA lúc 19 tuổi [38].
Vì vậy, ở trẻ nhũ nhi sinh non – đặc biệt là trẻ nhũ nhi có cân nặng lúc sinh rất
thấp, dễ bị suy yếu phát triển thần kinh nhất – việc đẩy mạnh tăng cân nhanh chóng
trong giai đoạn nằm hồi sức sơ sinh có cơ sở hợp lý mạnh mẽ, ngay cả khi sự tăng cân
vượt tỉ lệ tăng trưởng chiều dài, nhằm lợi ích tối ưu hóa hệ quả phát triển thần kinh.
Ngược lại, bằng chứng hạn chế gợi ý rằng sau khi đủ tháng, sự tăng cân dư thừa không
tương đồng với tăng trưởng chiều dài lại không đem lại lợi thế phát triển thần kinh và
có thể góp phần tăng nguy cơ tim mạch chuyển hóa sau này.

178 Belfort Gillman

Những Đánh Đổi/Thỏa Hiệp Đối Với Trẻ Nhũ Nhi SGA

Trái ngược với trẻ nhũ nhi sinh non tăng cân chậm trong giai đoạn sớm sau sinh, trẻ
nhũ nhi SGA sinh đủ tháng có xu hướng tăng chiều dài (và cân nặng) nhanh chóng
trong những tháng đầu sau sinh, và nếu điển hình sẽ bắt kịp những trẻ AGA cùng tuổi
vào lúc 6-12 tháng tuổi [39]. Tương tự với trẻ nhũ nhi sinh non, trẻ nhũ nhi sinh đủ
tháng nhưng bị SGA có vẻ có hệ quả phát triển thần kinh kém hơn so với trẻ sinh AGA
[40, 41], mặc dù mức độ ảnh hưởng ít hơn nhiều. Trong khi nhiều nghiên cứu đã phát
hiện các tương quan giữa cân nặng lúc sinh thấp hơn với các yếu tố nguy cơ bệnh lý
tim mạch về sau, tương đối ít nghiên cứu xem xét một cách cụ thể các dân số của trẻ
nhũ nhi sinh đủ tháng SGA. Trong một số ít các nghiên cứu có được, trẻ nhũ nhi đủ
tháng SGA cho thấy dễ bị cao huyết áp [42] và kháng insulin [43] trong thời thơ ấu
hơn là trẻ nhũ nhi AGA, gợi ý tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch sau này trong đời.
Về mối liên hệ giữa tăng cân nhũ nhi và bệnh tim mạch chuyển hóa về sau ở trẻ đủ
tháng SGA, trong đoàn hệ của Dự Án Hợp Tác Nghiên Cứu Trước Và Sau Sinh tại
Mỹ, tăng chỉ số z cân nặng ít nhất 1 điểm từ lúc sinh đến 4 tháng tuổi và từ 4 tháng tuổi
đến 1 tuổi dự đoán tần số cao huyết áp nhiều hơn lúc 7 tuổi [44]. Một nghiên cứu khác
[45] cho thấy một mối tương quan tuyến tính của tăng cân nhanh hơn từ lúc sinh đến
16 tuần tuổi với BMI cao hơn ở tuổi đi học. Tăng cân sớm nhanh chóng hơn cũng
được liên hệ với kháng insulin tuổi thanh niên [46].
Hai nghiên cứu ngẫu nhiên ở Anh nhằm vào việc đẩy mạnh tăng cân nhũ nhi
nhanh chóng hơn bằng việc cho trẻ nhũ nhi đủ tháng SGA bú sữa công thức được làm
giàu protein, ca-lo, và khoáng chất; hai nghiên cứu này khác nhau ở tiêu chuẩn đầu
vào (nghiên cứu 1, cân nặng lúc sinh < bách phân vị thứ 10, so với nghiên cứu 2, cân
nặng lúc sinh < bách phân vị thứ 20) và thời gian can thiệp (nghiên cứu 1: 9 tháng, so
với nghiên cứu 2: 6 tháng). Theo dõi kết hợp của một phân nhóm những trẻ tham gia
nghiên cứu cho thấy rằng, đến tuổi đi học, so với những trẻ sử dụng sữa công thức
chuẩn, những trẻ sử dụng sữa công thức được làm giàu có BMI tương đương nhưng
chỉ số lượng mỡ cơ thể cao hơn, được đo bởi trở kháng điện sinh học (Bioelectrical
impedance) (chỉ đo ở trẻ tham gia nghiên cứu 1; 36%, 95% CI: 10, 68), mặc dù không
giống như đo bằng hòa tan deuterium (chỉ đo ở trẻ tham gia nghiên cứu 2; 0.6%, 0.1,
1.4) [47]. Trẻ ở nghiên cứu 1 sử dụng sữa công thức được làm giàu cũng có huyết áp
tâm trương cao hơn (3.5 mm Hg, 95% CI: 0.7, 6.2), và huyết áp tâm thu cũng cao hơn
nhưng không có ý nghĩa thống kê (2.0 mm Hg, -1.3, 5.3) [48].
Với tiềm năng gây bệnh tim mạch chuyển hóa do tăng cân sau sinh nhanh hơn,
việc đánh giá lợi ích tiềm tàng của tăng cân nhanh chóng đối với phát triển thần kinh
cũng rất quan trọng. Đa số các nghiên cứu trên trẻ nhũ nhi SGA đã tập trung vào trẻ
sinh non, hoặc kết hợp trẻ sinh non và sinh đủ tháng, bất kể sự thật là lợi ích của tăng
trưởng sớm đối với phát triển thần kinh về sau có thể khác đối với trẻ sinh đủ tháng so
với trẻ sinh non. Chúng tôi chỉ có thể tìm ra được một nghiên cứu quan sát về phát
triển thần kinh ở trẻ nhũ nhi đủ tháng SGA, phân lập hiệu quả của tăng cân nhũ nhi
sớm với tăng cân sau này trong thời thơ ấu, và cũng tính đến kích thước lúc sinh.
Trong một phân tích dữ liệu ở Dự Án Hợp Tác Nghiên Cứu Trước Và Sau Sinh, việc

Tăng Trưởng Nhũ Nhi Khỏe Mạnh: Đâu Là Những Đánh Đổi 179
Ở Thế Giới Phát Triển?
 WISC đầy đủ

WISC IQ đầy đủ lúc 7 tuổi

BMI lúc 7 tuổi

Tăng cân ở 16 tuần tuổi (g)

Hình 4. Ở trẻ sinh đủ tháng SGA, tăng cân chậm hơn và nhanh hơn từ lúc sinh cho đến 16 tháng
tuổi đều có tương quan với chỉ số IQ thấp hơn lúc 7 tuổi. Từ Pylipow và các cộng sự [45].

tăng cân nhanh hơn và chậm hơn từ lúc sinh đến 16 tuần tuổi (mồi liên hệ hình chữ J
đảo ngược) đều có liên quan với chỉ số IQ thấp hơn lúc 7 tuổi (hình 4) [45]. Một
nghiên cứu ngẫu nhiên ở Anh cho thấy trẻ nhũ nhi sinh đủ tháng SGA được cho bú sữa
công thức làm giàu protein, ca-lo và khoáng chất trong 9 tháng dẫn đến cải thiện tăng
trưởng chiều cao, và tác động này được duy trì cho đến 18 tháng tuổi [49], nếu so sánh
với trẻ nhũ nhi được cho bú sữa công thức tiêu chuẩn. Tuy nhiên, hệ quả phát triển
thần kinh lúc 9 tháng tuổi kém hơn một chút ở trẻ nhũ nhi sử dụng sữa công thức được
làm giàu, và không khác biệt gì lúc trẻ 18 tháng tuổi [50].
Tóm lại, trẻ nhũ nhi SGA đủ tháng có vẻ có nguy cơ cao hơn so với trẻ nhũ nhi
AGA, cả về khiếm khuyết phát triển thần kinh và nguy cơ bệnh tim mạch chuyển hóa
sau này. Bằng chứng hạn chế gợi ý rằng tăng cân nhanh chóng hơn có thể làm tăng
nguy cơ kháng insulin, cao huyết áp và tăng lượng mỡ, nhưng không cải thiện hệ quả
phát triển thần kinh.

Kết Luận và Khuyến Cáo Cho Nghiên Cứu Tương Lai

Việc xác định tốc độ tăng cân nhũ nhi tối ưu yêu cầu cân bằng nguy cơ, chủ yếu là béo
phì sau này và những hệ quả tim mạch chuyển hóa liên quan, với những lợi ích tiềm
năng, chủ yếu là tăng trưởng não bộ và phát triển thần kinh khỏe mạnh. Bằng chứng
hiện tại gợi ý rằng mức độ lợi ích so với thiệt hại là khác nhau ở các dân số trẻ khỏe
mạnh đủ tháng, trẻ sinh non và trẻ SGA. Ở các trẻ nhũ nhi sinh đủ tháng, tăng cân nặng
so với chiều cao có tương quan với béo phì và hệ quả tim mạch chuyển hóa có hại, mà
không có lợi ích đáng kể nào cho phát triển thần kinh. Trẻ nhũ nhi sinh non nhận được
lợi ích phát triển thần kinh từ việc tăng cân nặng so với chiều cao trong lúc nằm hồi

180 Belfort Gillman

Bảng 2. Tóm tắt những lợi ích phát triển thần kinh và những nguy cơ tim mạch chuyển hóa của tăng
trưởng nhũ nhi nhanh chóng hơn ở các nước phát triển.

sức sơ sinh, và có thể từ tăng trưởng chiều dài sau đó. Mặc dù dựa trên ít chứng cứ
hơn, việc tăng cân nặng so với chiều cao quá mức có thể dự đoán được những hệ quả
tim mạch chuyển hóa có hại. Ở những trẻ nhũ nhi đủ tháng SGA, bằng chứng càng bị
giới hạn hơn; tăng cân nặng so với chiều cao quá mức có thể dự đoán nguy cơ tim
mạch chuyển hóa sau này, nhưng không có vẻ làm thay đổi hệ quả phát triển thần kinh
(bảng 2).
Nghiên cứu trong tương lai nên xem xét không chỉ mức độ mà còn nên xem xét
giá trị của những hệ quả khác nhau từ việc tăng cân nhanh chóng hơn. Ví dụ như, đối
với trẻ sinh non, trẻ và gia đình trẻ có thể đánh giá hệ quả cải thiện phát triển thần kinh
cao hơn so với việc phòng ngừa cao huyết áp, vì vậy có thể ủng hộ việc tăng cân sớm
nhanh chóng hơn mặc dù có thể có hại về tim mạch chuyển hóa. Chi phí chăm sóc giáo
dục và sức khỏe cho xã hội trong việc chăm sóc trẻ với những hệ quả này cũng nên
được xem xét. Phân tích quyết định cung cấp một khung định lượng để kết hợp với dữ
liệu từ nhiều nguồn khác nhau để phân tích những lợi ích và nguy cơ này, và sẽ có ích
trong việc định nghĩa tăng trưởng ‘khỏe mạnh’ cho nhiều dân số trẻ nhũ nhi khác
nhau.
Trước khi xem xét các can thiệp để tiết chế tăng cân nhũ nhi, chúng ta ban đầu cần
phải xác định những yếu tố quyết định của nó, đặc biệt tập trung lên những yếu tố
quyết định chung của tăng cân sớm, phát triển thần kinh và các hệ quả tim mạch
chuyển hóa sau này. Một số yếu tố có thể điều chỉnh được, ví dụ như chế độ ăn cho trẻ
nhũ nhi, cách ba mẹ cho ăn. Những yếu tố khác, như ảnh hưởng di truyền và hóc-môn,
có thể khó điều chỉnh hơn. Khả năng làm thay đổi mô hình tăng cân và tăng trưởng
chiều dài sớm có thể cao hơn ở trẻ nhũ nhi sinh non với lượng ăn vào được kiểm soát
chặt chẽ trong lúc nằm hồi sức sơ sinh, so với trẻ nhũ nhi đủ tháng khỏe mạnh. Tăng
cân gây ra do tăng trưởng chiều dài và cả do cân nặng do tích lũy mỡ. Nghiên cứu
trong tương lai nên thử phân biệt những tác động của tăng cân tương ứng với tăng
trưởng chiều dài với việc tăng cân quá mức. Thời điểm tăng trưởng cũng tác động lên

Tăng Trưởng Nhũ Nhi Khỏe Mạnh: Đâu Là Những Đánh Đổi 181
Ở Thế Giới Phát Triển?
những can thiệp tiềm năng; các nghiên cứu tương lai về tăng cân nhũ nhi nên cố gắng
tìm ra những cửa sổ cơ hội thời gian hẹp, nhạy cảm nhất đối với các tác động tim mạch
chuyển hóa và phát triển thần kinh.

Tài Liệu Tham Khảo

182 Belfort Gillman

Tăng Trưởng Nhũ Nhi Khỏe Mạnh: Đâu Là Những Đánh Đổi 183
Ở Thế Giới Phát Triển?
184 Belfort Gillman