Professional Documents
Culture Documents
12 - Pilling János Hibák És Tévedések Kommunikációja
12 - Pilling János Hibák És Tévedések Kommunikációja
Semmelweis Egyetem
Magatartástudományi Intézet
Milyen gyakoriak az orvosi hibák?
• Ez jelenti a 8. leggyakoribb
halálokot az USA-ban
http://www.nap.edu/openbook.php?isbn=0309068371
Rezidensek orvosi hibái
vezetett
A halálesetek 51,3%-a hanyagságra,
nem megfelelő ellátásra vezethető vissza
Brennan et al: Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. New Eng. J. Med., 1991, 324 (6): 370-376.
A hibák következményei
amelyből 6711 eset hanyagság, nem megfelelő ellátás miatt következik be.
Okkal feltételezhető, hogy valójában sokkal több ember hal meg nem megfelelő
ellátás miatt, mivel
- a témakörben végzett további vizsgálatok általában magasabb adatokat
jeleznek a Harvard Study-nál
- ezek az adatok csak a kórházi ellátásra vonatkoznak, nem tartalmazzák, a
járóbeteg rendeléseken, háziorvosi praxisokban, s egyéb egészségügyi ellátó
helyeken (pl. ápolási otthonokban) bekövetkezett hibák következményeit!
http://www.betegbiztonsag.hu/home.php?oldal=hazai
Hazai helyzetkép
http://www.vg.hu/vallalatok/egeszsegugy/ot-es-felmilliardos-muhibaper-igeny-401050
http://hvg.hu/itthon/20120310_muhibaper_szeged_marcali
Tények a műhibaperekkel kapcsolatban
1587.
Műhibaperek összefüggései
az orvos egyéni kommunikációjával
Root causes of sentinel events; all categories 1995-2005. Joint Commission International Center
for Patient Safety. Forrás: http://markcrowell.com/new_thinking.asp
A team-en belüli kommunikáció szerepe
Mazor K. és mtsai: Communicating with patients about medical errors: a review of the literature. Arch Intern Med 2004; 164 (15): 1690-1697.
Hibákról való tájékoztatás
a MOK etikai kódexében és a hazai jogrendben
Speciális képzésre
Jogi védelemre
Mikor kell tájékoztatni a beteget?
Jelentős hiba:
hatással van a
páciens egészségi
állapotára -
közlendő
Nem jelentős hiba:
nincs hatással az
egészségi állapotra
– közlésének
kötelezettsége
vitatott
Mit szeretnének a betegek,
ha hiba történt?
Mi történt valójában?
ETIKA modell:
E
lőkészítés
Tájékoztatás
Illem
Kompenzáció
Akcióterv
Előkészítés
Szembenézés a tényekkel
A történtek megbeszélése olyan
kollégákkal, akik segíthetnek
Felettes értesítése
A team beszélje meg a hibát
A team készítsen terveket a
közlésre
Nyugodt körülmények
megteremtése a beszélgetéshez
Tájékoztatás
A sajnálkozás
kifejezésének fontossága
A sajnálkozás ne legyen
elkent!
A bocsánatkérés során
kerüljük a „de” szót!
Kompenzáció
Több információt
szerezhetnének erről a
területről
Képzéseken
vehetnének részt
Új szemléletet
alakíthatnának ki