KİSTİK FİBROZİS

Kistik fibroz, vücudun birçok organına zarar verebilecek kalın, yapışkan mukus
birikimi ile karakterize otozomal resesif kalıtsal bir hastalıktır. Bozukluğun en yaygın
belirti ve semptomları, solunum sisteminde ilerleyici hasarı ve kronik sindirim sistemi
sorunlarını içerir. Bozukluğun özellikleri ve şiddeti, etkilenen bireyler arasında değişir.
Mukus, solunum yolları, sindirim sistemi, üreme sistemi ve diğer organ ve dokuların
astarlarını yağlayan ve koruyan kaygan bir maddedir. Kistik fibrozlu kişilerde vücut
anormal derecede kalın ve yapışkan mukus üretir. Bu anormal mukus hava yollarını
tıkayabilir ve akciğerlerde solunum ve bakteriyel enfeksiyonlarla ilgili ciddi sorunlara
yol açabilir. Bu enfeksiyonlar kronik öksürük, hırıltı ve iltihaplanmaya neden olur.
Zamanla, mukus birikimi ve enfeksiyonlar, akciğerlerde yara dokusu (fibrozis) ve kist
oluşumu da dahil olmak üzere kalıcı akciğer hasarına neden olur. Kistik fibrozlu çoğu
insanın sindirim sorunları da vardır. Etkilenen bazı bebeklerde, doğumdan kısa bir süre
sonra meydana gelen bağırsak tıkanıklığı olan mekonyum ileus bulunur. Diğer sindirim
sorunları, pankreasta kalın, yapışkan mukus birikmesinden kaynaklanır. Pankreas,
insülin (kan şekeri düzeylerini kontrol etmeye yardımcı olan bir hormon) üreten bir
organdır. Ayrıca yiyecekleri sindirmeye yardımcı olan enzimler yapar. Kistik fibrozlu
kişilerde mukus sıklıkla pankreasa zarar vererek insülin ve sindirim enzimleri üretme
yeteneğini bozar. Sindirim ile ilgili sorunlar ishale, yetersiz beslenmeye, zayıf
büyümeye ve kilo kaybına neden olabilir. Ergenlik veya yetişkinlikte, insülin eksikliği,
kistik fibrozla ilişkili diyabetes mellitüs (CFRDM) olarak bilinen bir diyabet formuna
neden olabilir. Kistik fibroz, çocukluk çağının ölümcül bir hastalığı olarak kabul
edilirdi. Gelişmiş tedaviler ve hastalığı yönetmenin daha iyi yolları sayesinde, kistik
fibrozlu birçok insan artık yetişkinliğe kadar iyi yaşıyor. Kistik fibrozlu yetişkinler,
solunum, sindirim ve üreme sistemlerini etkileyen sağlık sorunları yaşarlar. Kistik
fibrozlu erkeklerin çoğunda, sperm taşıyan tüplerin (vas deferens) mukus tarafından
bloke edildiği ve düzgün gelişmediği bir durum olan vas deferans'in (CBAVD)
konjenital bilateral yokluğu vardır. CBAVD'li erkekler, doğurganlık tedavisi
görmedikçe çocuk sahibi olamazlar (infertil). Kistik fibrozlu kadınlar hamilelikte
komplikasyonlar yaşayabilir [1][2].

CFTR geni kistik fibroz transmembran iletme regülatörü olarak adlandırılan bir
proteinin yapmak için talimatlar içerir. Bu protein, mukus, ter, tükürük, gözyaşı ve
sindirim enzimleri üreten hücrelerin zarı boyunca bir kanal görevi görür. Kanal, klorür
iyonlarını hücrelerin içine ve dışına taşır. Klorür iyonlarının taşınması, ince, serbestçe
akan mukus üretimi için gerekli olan dokulardaki suyun hareketini kontrol etmeye
yardımcı olur. Mukus, hava yollarını, sindirim sistemini, üreme sistemini ve diğer organ
ve dokuların astarını kayganlaştıran ve koruyan kaygan bir maddedir. CFTR genindeki
mutasyonlar, klorür kanallarının işlevini bozarak, klorür iyonlarının ve suyun hücre
zarları boyunca akışını düzenlemelerini engeller. Sonuç olarak, akciğerlerin, pankreasın
ve diğer organların geçiş yollarını kaplayan hücreler, alışılmadık derecede kalın ve
yapışkan mukus üretir. Bu mukus, hava yollarını ve çeşitli kanalları tıkayarak kistik
fibrozun karakteristik belirti ve semptomlarına neden olur. Diğer genetik ve çevresel
faktörler durumun ciddiyetini etkiler. Örneğin, CFTR dışındaki genlerdeki mutasyonlar,
kistik fibrozlu bazı kişilerin neden diğerlerinden daha ciddi şekilde etkilendiğini
açıklamaya yardımcı olabilir. Bununla birlikte, bu genetik değişikliklerin çoğu
tanımlanmamıştır [3].

Kistik fibroz, dünya çapında yaklaşık 70.000 vaka vardır ve her yıl yaklaşık
1000 yeni vaka eklenmektedir. Hastalık 2.500 ila 3.500 beyaz yenidoğandan 1'inde
görülür. Kistik fibroz diğer etnik gruplarda daha az yaygındır ve yaklaşık 17.000
Afrikalı Amerikalıdan 1'ini ve 31.000 Asyalı Amerikalıdan 1'ini etkiler [4].

1.1 Genetik

CFTR geni 7q31.2'de bulunur. 'F508del' (508. pozisyonda fenilalanin için

kodlayan üç bazın silinmesi) en yaygın olan 1900'den fazla mutasyon tanımlanmıştır.
Altı mutasyon sınıfı, Tablo 1'de gösterildiği gibi tarif edilmektedir.

Tablo 1: CFTR geninin çeşitli mutasyon sınıflarını, birincil kusuru ve sonuçları [5]
Mutasyon Kusur Sonuç Yaygın Mutasyonlar
Sınıfı
I Protein üretimi Erken mRNA sonlandırması (anlamsız G542X, W1282X,
veya çerçeve kayması mutasyonu) R553X, 621+G>T
nedeniyle CFTR proteininin tamamen
yokluğu
II Protein işleme Anormal post-translasyon F508del, N1303K,
modifikasyonları nedeniyle proteinin A455E
hücresel konumu düzeltecek şekilde
lokalize edilememesi
III Protein Nükleer bağlanma kıvrım bölgelerindeki G551D
 regülasyonu anormallikler nedeniyle ATP'ye yanıt
olarak azalan protein aktivitesi (klorür
kanalı)
IV Protein iletimi cAMP ile stimülasyonda klorür akımları R117H
oluşmasına rağmen iyonların akış sıklığı
ve kanal açılma süresi azalır
V Azaltılmış mRNA ve/veya olgun proteinin A455E
fonksiyonel stabilitesi tehlikeye girer
CFTR miktarı
VI Normal miktarda C-terminal anormallikleri nedeniyle Q1412X
fonksiyonel gelişmiş ciro
CFTR

Sınıf I mutasyonlar, hastaların %60'ının en az bir kopya taşıdığı Aşkenaz Yahudileri

hariç, dünya çapında %2-5 vakada bulunan, CFTR proteininin tamamen yokluğuna yol
açan protein üretim kusuruna katkıda bulunur. Sınıf II mutasyonlar, anormal
lokalizasyona yol açan protein işleme anormalliğine katkıda bulunur. ABD'de hastalığa
neden olan alellerin %70'ini oluşturan en yaygın mutasyon olan F508del'i içerir. KF
hastalarının yaklaşık %50'si bu alel için homozigot ve %90'ı heterozigottur. Sınıf III
mutasyonlar, azalmış aktiviteye yol açan protein düzenleme anormalliklerine katkıda
bulunur. Ayrıca özellikle düzenleyici alandaki diğer mutasyonları da içerir. G551D en
yaygın sınıf III mutasyondur. Sınıf IV mutasyonlar, iyon akış frekansının değişmesine
yol açan protein iletim anormalliklerine katkıda bulunur. En yaygın mutasyon
R117H'dir. Sınıf V mutasyonlar, azalmış miktarda fonksiyonel CFTR proteinine yol
açar ve sınıf VI mutasyonu artmış protein döngüsüne neden olur. Sınıf I-III
mutasyonları taşıyan hastalar, daha şiddetli bir hastalık formu gösterirler. Bununla
birlikte, örneğin TGF-beta1 ve mannoz bağlayıcı lektin gibi gen değiştiricilerin olası
etkileri, spesifik bir mutasyon kombinasyonunun klinik önemini küçümsemiştir [6].

1.2 Tanı Yöntemleri

Ter testi, her yaştan insanda kistik fibrozis (KF) teşhisi koyabilir, ancak
genellikle bebeklerde yapılır. Amerika Birleşik Devletleri'nde, yeni doğan bebeklere
genellikle yenidoğan taraması adı verilen bir dizi test yapılır. Testler, CF dahil olmak
üzere çeşitli koşulları kontrol eder. Yenidoğan taraması KF'ye sahip olabileceğini
gösteriyorsa, bebeğinizin ter testine ihtiyacı olabilir. Ter testi tanıyı doğrulayabilir veya
ekarte edebilir. Çoğu ter testi, bebekler 2 ila 4 haftalıkken yapılır. Daha önce hiç KF için
test edilmemiş daha büyük bir çocuk veya yetişkin, ailede bir kişinin hastalığı varsa
ve/veya KF semptomları varsa kistik fibroz ter testine ihtiyaç duyabilir. Bunlar şunları
içerir: Tuzlu cilt, sık öksürük, zatürre ve bronşit gibi sık akciğer enfeksiyonları, nefes
almada zorluk, iyi bir iştahla bile kilo alamama, yağlı ve hacimli dışkı, yeni doğanlarda
doğumdan hemen sonra dışkı yapamaz.

Genetik testler, hastalıkla ilişkili spesifik genetik mutasyonları tespit ederek

kistik fibrozu teşhis etmek için de kullanılabilir. Bilim insanları bugüne kadar CFTR
proteininin kusurlu formlarını üreterek KF'ye neden olabilecek 00'den fazla mutasyon
tanımladılar. Çok sayıda farklı CTFR mutasyonu olduğundan, tüm varyasyonları
saptayan tek bir test yoktur. ACMG/AGOG paneli adı verilen standart genetik test, en
yaygın 23 CFTR mutasyonunu saptamak için tasarlanmıştır.

Prenatal tanı testleri, fetüsün hastalığa sahip olup olmadığını veya sadece bir
taşıyıcı olup olmadığını yüksek derecede kesin olarak söyleyebilir. Test için numune
toplamak için kullanılabilecek iki prosedür vardır. Amniyosentez, fetüsü çevreleyen
keseden az miktarda sıvının çıkarıldığı bir prosedürdür. Bu genellikle hamileliğin 15 ila
20 haftaları arasında yapılır, ancak doğum zamanına kadar da yapılabilir. Koryonik
villus örneklemesi (CVS), plasenta üzerindeki parmak benzeri çıkıntılardan hücrelerin
değerlendirilmesi için elde edildiği başka bir prosedürdür. CVS, gebeliğin 10-13.
haftaları arasında yapılabilir [7].

1.3 Günümüzdeki Farmakolojik Yöntemler

Kistik fibroz transmembran iletkenlik düzenleyici (CFTR) modülatör tedavileri,

CFTR geni tarafından yapılan hatalı çalışan proteini düzeltmek için tasarlanmıştır.
Çünkü farklı mutasyonlar proteinin farklı bozukluklara neden, bu yüzden geliştirilmiştir
ilaçlar kadar sadece belirli mutasyonları olan kişilerde etkilidir.

a) Trikafta: En yeni CFTR modülatörü Trikafta (elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor) olarak

bilinir. Üçlü kombinasyon veya üçlü kombinasyon. Yeni nesil düzeltici elexacaftor'u
tezacaftor/ivacaftor ile birleştirir. Lumacaftor ve tezacaftor gibi, elexacaftor da F508del-
CFTR proteininin hücre yüzeyine trafik sağlayabilmesi için doğru şekli oluşturmasına
yardımcı olur. Elexacaftor, tezacaftor/ivacaftor ile F508del-CFTR proteininin
oluşumundaki ek bir kusuru düzelttiğinden, CFTR proteininin daha fazla sayıda KF'li
insan için diğer modülatörlerden daha iyi performans göstermesine yardımcı olur. Üçlü
kombinasyon, F508del mutasyonunun en az bir kopyasına veya belirli 177 mutasyonun
en az bir kopyasına sahip KF'li 6 yaş ve üstü kişiler için onaylanmıştır.

b) Kalydeco: Geçit mutasyonları olan KF'li kişilerde, hücre yüzeyindeki klorür

kanalının “kapısı” kilitlenir. Kalydeco (Ivacaftor), güçlendirici olarak bilinen bir CFTR
modülatörü, hücre yüzeyindeki kusurlu proteine bağlanır ve klorür kanalını açar (kapıyı
açık tutar), böylece klorür akabilir ve hücre yüzeyindeki sıvı miktarını düzenler.
Ivacaftor, 97 belirtilen mutasyondan birine sahip olan 4 aylık ve daha büyük KF'li
kişiler için onaylanmıştır.

c) Orkambi: Orkambi (lumacaftor/ivacaftor), F508del mutasyonunun iki kopyasına

sahip kişiler için FDA onaylı bir kombinasyon tedavisidir. Lumacaftor, düzeltici olarak
bilinen bir modülatördür. F508del-CFTR proteininin doğru şekli oluşturmasına, hücre
yüzeyine trafik sağlamasına ve orada daha uzun süre kalmasına yardımcı olur. Ancak,
lumacaftor ile bile, CFTR proteininin sadece üçte biri hücre yüzeyine ulaşır ve bu
proteinler, klorürün hücre zarından geçmesine izin verecek kadar açılmazlar. CFTR
proteini üzerindeki kapıyı açık tutmak için bir güçlendirici (ivacaftor gibi) ile bir
düzeltici kullanılırsa, KF semptomlarını azaltmak için yeterli klorür akabilir. Orkambi,
en yaygın KF mutasyonu olan F508del mutasyonunun iki kopyasına sahip 2 yaş ve üstü
kişilere reçete edilir.

d) Simdeko: Symdeko tezacaftor ve ivacaftor'dan oluşmaktadır. Başka bir düzeltici olan

Tezacaftor, lumacaftor'un Orkambi'de yaptığı gibi davranır.: CFTR proteininin doğru
şekli oluşturmasına, hücre yüzeyine taşınmasına ve orada daha uzun süre kalmasına
yardımcı olur. Düzelticiler arasındaki fark, tezacaftor/ivacaftor kombinasyonunun
lumacaftor/ivacaftor'dan daha az yan etkiye (göğüs sıkışması gibi) ve ilaç
etkileşimlerine sahip olduğunun gösterilmesidir. Symdeko, F508del mutasyonunun iki
kopyasına sahip 6 yaş ve üstü kişiler için başka bir tedavi seçeneği sunmanın yanı
sıra154 belirtilen mutasyondan birinin tek bir kopyası ile 6 yaş ve üstü kişiler için de
onaylanmıştır [8].

1.4 Gen Tedavisi Yaklaşımları

1989'da CFTR geninin keşfinden bu yana bilim adamları, KF'ye neden olan
gendeki mutasyonları düzeltmenin yollarını bulmaya çalışıyorlar. İlerleme başlangıçta
beklenenden daha yavaş olmasına rağmen, son 10 yıldaki bilimsel atılımlar, gen
transferi veya gen replasmanı olarak da bilinen gen terapisindeki ilerlemeleri
hızlandırdı. Gen tedavisi, bir kişinin vücudundaki hücrelere CFTR geninin yeni, doğru
bir versiyonunun yerleştirildiği bir süreçtir. CFTR geninin mutant kopyaları hala orada
olacak olsa da doğru kopyanın varlığı hücrelere normal CFTR proteinleri yapma
yeteneği verecektir.

Gen tedavisinin bir avantajı, kişide hangi mutasyonlara sahip olursa olsun, KF'li
herhangi bir bireyde işe yarayabilmesidir. Gen tedavisinin bir dezavantajı, yalnızca
tedaviyi alan hücrelerde çalışabilmesidir. Bu, akciğerleri tedavi etmek için gen
tedavisinin kullanılması durumunda sindirim sistemindeki hücrelere yardımcı
olmayacağı anlamına gelir. Gen tedavisi, daha önce meydana gelen organ hasarını
onaramaz. Gen tedavisi, KF semptomlarını azaltabilse ve daha fazla hasarın oluşmasını
önleyebilse de tedaviden önce meydana gelen yara izini veya diğer kalıcı hasarları
düzeltemez. Burada üç tip gen tedavisini ve bunların KF'yi tedavi etme potansiyelini
vardır. Hangi seçeneğin daha iyi sonuç vereceği henüz belli değil. Fiziksel olarak gen
tedavisi teknolojisini hücrelere ulaştırma süreci zorluklarla doludur. Herhangi bir gen
tedavisinin işe yaraması için bu engellerin aşılması gerekir.

1.4.1 Gen Terapisini Entegre Etme

Gen terapisini entegre ederken, bir parça DNA CFTR geninin doğru bir
versiyonunu içeren bir bireyin hücrelerine teslim edilecektir. CFTR geninin yeni
kopyası daha sonra, her hücrede bulunan genetik talimatların tamamı olan genomlarının
kalıcı bir parçası haline gelecektir. Bütünleştirici bir gen tedavisinin bir avantajı, kalıcı
olmasıdır. Bu, KF'li bir kişinin hayatında sadece bir veya birkaç kez gen tedavisi alması
gerekebileceği anlamına gelir. Bir dezavantajı, CFTR geninin yeni kopyasının genoma
entegre olduğu yer üzerinde sınırlı kontrole sahip olabilmemizdir. Yeni kopya, yeni
sayfanın bir kitaba rastgele eklenmesi ve önemli bir bölümü bozması gibi bazı kritik
bilgileri içeren genomun bir bölümüne eklenebilir. Bu, gen terapisinin entegre
edilmesinin kanser riskini artırmak gibi istenmeyen yan etkilere sahip olabileceği
anlamına gelir. CAR-T tedavileri olarak bilinen bir tür bütünleştirici gen tedavisi, belirli
lösemi ve lenfoma türlerine sahip hastaları tedavi etmek için zaten onaylanmıştır. KF'yi
tedavi etmek için entegre bir gen tedavisi hayvanlarda test ediliyor ve KF'li kişilerde bu
tedavinin güvenliğini test etmek için klinik bir deneme önümüzdeki birkaç yıl içinde
gerçekleşebilir.
1.4.2 Entegre Olmayan Gen Tedavisi

Bütünleşmeyen gen terapisinde, bir bireyin hücrelerine doğru bir CFTR

kopyasına sahip bir DNA parçası verilir, ancak DNA genomdan ayrı kalır. Gen terapisi
genomun bir parçası olmasa da hücre normal CFTR proteinleri yapmak için CFTR
geninin yeni kopyasını kullanmaya devam edebilir. Bu yaklaşımın önemli bir avantajı,
bütünleştirici olmayan gen tedavisinin genomun geri kalanını bozmamasıdır, tıpkı bir
kitabın kapağının hemen altına yeni bir sayfa eklenmesi kitabın geri kalan içeriğini
bozmaması gibi. Bu, kanser de dahil olmak üzere yan etki riskinin düşük olduğu
anlamına gelir. Bütünleştirici olmayan gen tedavisinin bir dezavantajı, kalıcı
olmamasıdır. Bu nedenle, gen tedavisinin etkisi sadece birkaç hafta veya ay sürebilir.
KF'li bir kişinin, etkili olması için muhtemelen gen tedavisi ile tekrar tekrar tedavi
edilmesi gerekir. Bütünleştirici olmayan gen tedavisi, artık nadir görülen bir körlük
türünü tedavi etmek için ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylandı ve
ayrıca bir kan pıhtılaşma bozukluğu olan hemofili için yapılan çalışmalarda da işe
yaradığı gösterildi. KF'li kişilerde de test edilmiştir. İngiltere'de yapılan bir klinik
çalışmada, KF'li kişilere bir yıl boyunca ayda bir kez entegre olmayan bir gen tedavisi
dozu verildi. Çalışma, KF gen tedavisinin güvenli olduğunu ve akciğer fonksiyonunda
küçük bir iyileşme ile sonuçlandığını gösterdi. KF tedavisinde daha etkili olabilmesi
için bu tür gen tedavisini geliştirmek için ek çalışmalara ihtiyaç vardır.

1.4.3 RNA Terapisi

Genler, bir protein yapma talimatlarını heceleyen bir dizi DNA “harflerinden”
oluşur. Ancak hücre DNA'yı doğrudan kullanmaz. Bunun yerine hücre, ribonükleik asit
(RNA) adı verilen benzer bir alfabe kullanarak genin çalışan bir kopyasını yapar ve bu
çalışan kopyayı proteini oluşturmak için kullanır. Hem bütünleştirici hem de
bütünleştirici olmayan gen değiştirme tedavileri, bir hücreye CFTR geninin DNA
kopyalarını vermeyi ve hücrenin kendi RNA çalışma kopyalarını yapmasına izin
vermeyi içerir. Ancak başka bir yaklaşım, hücreye RNA kopyalarını doğrudan
vermektir. RNA tedavisinin avantajı, bir kişinin genomunu bozma riskinin olmamasıdır.
RNA kullanmak aynı zamanda dozu kontrol etmeyi de kolaylaştırır. Bir dezavantaj,
RNA tedavisinin etkilerinin yalnızca bir veya iki hafta gibi çok kısa bir süre
sürebilmesidir. Bu, bir hastanın iyileşmeleri görmek için terapinin tekrar dozlarını
alması gerektiği anlamına gelir. RNA terapileri çok çeşitli hastalıkları tedavi etmek için
geliştirilmektedir. KF için potansiyel bir RNA tedavisi, güvenliği belirlemek için erken
evre bir klinik deneyde test edilmektedir [9].

1.5 Gen Tedavisi: Adenovirüs Vektörleri ile Erken Çalışmalar

Soğuk algınlığının iyi bilinen bir nedeni olan adenovirüsler, sinopulmoner epitel
hücrelerini enfekte etmek için doğal bir eğilime sahiptir. Adenovirüsler öncelikle konak
hücreler tarafından hava yolu epitel hücrelerinin apikal yüzeyindeki coxsackie-
adenovirüs reseptörü aracılığıyla alınır. Bu reseptörler birçok türde bulunur, ancak insan
hava yolu hücrelerinin çoğunda apikal yüzeyde özellikle az bulunur. Bu, hayvan
modellerine kıyasla insanlarda alımlarını sınırlar. Düşük transeksiyon verimliliği ve
neden olduğu immünolojik yanıt nedeniyle, bu vektör zayıf klinik etkinlik göstermiştir;
bu nedenle, gelişiminin devam etmesi için sınırlı bir coşku olmuştur. Bu gelişmemiş,
çift iplikli DNA virüslerinin sonraki nesilleri, tüm viral gen DNA'larının karmaşık bir
şekilde çıkarılması yoluyla gen vektörleri olarak hizmet edecek şekilde değiştirilmiş ve
"korkak" viral vektörler oluşturmuştur. CFTR gibi hedef DNA ile birleştiğinde, konak
hücre genomuna entegre edilmeden hücrenin sitoplazmasında kalırlar. CFTR DNA ile
birleştirilen Adenovirüs, CFTR'nin keşfinden sadece birkaç yıl sonra klinik çalışmalarda
kullanılan ilk viral vektördü. 1993'te Zabner ve arkadaşları, vahşi tip CFTR'nin
adenovirüs vektörü kullanılarak nasally aşıladığı üç hastanın ilk çalışmasını yayınladı.
CFTR ekspresyine dair bir kanıt bulamadılar, ancak NPD'de normal değerlere doğru
hafif bir azalma tespit ettiler. Bu çalışma, gen tedavisinin iyi tolere edildiğini ve CF
hastalarında saptanabilir fizyolojik değişikliklere yol açabileceğinin prensibinin kanıtını
göstermiştir. Bununla birlikte, çalışma sınırlıydı, çünkü cftr'nin çok az sayıda hastada
viral vektör taşıyan tek bir yönetimi vardı ve uzun vadeli sürdürülebilirlik
değerlendirmesi yoktu. Zabner ve ark. tarafından yapılan ilk çalışmayı sonraki 8 yıl
içinde adenovirüslerle dokuz ek çalışma izledi. Bu çalışmaların çoğu, 101 hastaya kadar
adenovirüs gen transferi tedavisinin tek bir tedavisinin fizibilitesini değerlendirdi.
Burun aşılaması, akciğer nebülizasyonu ve endobronşiyal aşılama gibi çeşitli yöntemleri
test ettiler. Bununla birlikte, tekrarlanan dosing stratejilerinin kullanıldığı iki çalışma
vardı. Toplu olarak, bu çalışmalar, öncelikle kendi kendine sınırlı grip benzeri
semptomları içeren birkaç yan etki ile tekrarlanan uygulamanın göreceli güvenliğini
göstermiştir. Bu çalışmalar, CF akciğerinde adenovirüs tabanlı bir yaklaşımla ilgili bazı
zorlukları da vurgulamıştır. Sorunlar şunlardır: konak dokularda virüse karşı
enflamatuar yanıtların indüksiyonu; burun epiteline kıyasla alt akciğerin mukus yüklü
dokusunda zayıf penetrasyon; ve geçici, düşük seviyeli CFTR ifadesi. Tekrar uygulama
ile sürekli bir yanıt elde etme girişimleri, CFTR ifadesinde bir artış olmadan konakta
viral antikor yanıtlarını artırdı.

1.5.1 Adenovirüsle İlişkili Viral Vektörler

Adenovirüs tabanlı bir yaklaşımın başarısızlığı, virüsün daha az bağışıklık

tepkisine neden olduğu alternatif viral vektörlerin araştırılmasına yol açtı. Bu
alternatiflerden adeno ilişkili virüsler (AAV) bir sonraki mantıklı adımdı. Bu tek iplikli
lineer DNA virüsleri adenovirüslere benzer, ancak insanlar için patolojik değildir ve
eksojen gen ekspresyonu daha uzun bir süreye sahiptir. 1999'un sonlarından 2000'lerin
başına kadar AAV2, toplam 209 hastayı içeren birden fazla klinik çalışmada kullanıldı
ve bugüne kadar CF hastalarında en iyi çalışılan gen terapisi vektörü haline getirdi.
Bunlardan ilki KF'li hastalarda tek aşıları test eden faz 1 güvenlik çalışmalarıydı. Bu
çalışmalardan elde edilen önemli bulgular, AAV2 vektörlerinin transfected CFTR
ekspresyonunun değişken tespiti ve belirsiz klinik etkileri ile genellikle iyi tolere
edildiğiydi.

1.5.2 Ek Viral Vektörler

KF gen tedavisi vektörleri olarak araştırılan diğer virüsler arasında simian

vakuolating virus 40 (SV40), RNA virüsleri ve lentivirüs saydır. Simian vakuolasyon
virüsü, konak hücre genomuna entegre olma yeteneğine sahip dairesel bir DNA
virüsüdür. SV40'ın adenovirüslere daha iyi bir alternatif olabileceğine dair ilk iyimserlik
vardı; ancak, büyük CFTR transkriptinin ambalajını zor hale getiren nispeten daha
küçük boyutu nedeniyle sınırlı bir faydası olmuştur. CF fare modelleriyle yapılan in
vivo deneylerde, rSV40CFTR ile transfection, boş vektöre kıyasla apikal yüzeydeki
klorür kanal fonksiyonunda mütevazı bir iyileşme gösterdi. Bu çalışmada ayrıca
Pseudomonas aeruginosa mücadelesinden sonra rSV40/CFTR ile transfekte edilen
CFTR boş fareler incelendi ve bronkoalveoler lavaj sıvısı nötrofil sayıları, interlökin
(IL)-1β ve IL-8 gibi ağırlık ve enflamatuar belirteçlerde iyileşmeler rapor edildi.
Bununla birlikte, farelerdeki in vivo yanıtlar insanlara genişletilmedi. RNA virüsleri
negatif iplikçiklere sahiptir ve konak hücre genomuna entegre edilmeden sitoplazmada
kalır. Parainfluenza virüsü, solunum senksiyal virüsü ve Sendai virüsü (SeV) bunlara
örnektir. Bunlardan hayvan modellerinde kullanılan tek vektör SeV'dir. Griesenbach ve
arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, fareler F-proteinle silinen bir SeV viral
vektörün (ΔF/SeV) burun nakli yoluyla tek veya tekrarlayan yönetimlerle luciferaz
ropörtör geni ile birleştiğinde trans enfekte edildi. Sonuçlar, aşılamadan 2 gün sonra ilk
yönetime sağlam bir yanıt olduğunu gösterdi; bununla birlikte, luciferaz aşılamadan
önce iki doz boyunca boş vektörler uygulandığında hedef gen ekspresyonunda%60'lık
bir düşüş vardı. Bu, hedef gen ekspresyonını modüle eden vektörle ilişkili bir immün
yanıt olduğunu göstermektedir. Tekrarlayan dosing'e verilen düşük yanıt, nonviral
vektörlerde görülen yanıt seviyelerine benzerdi. Gen ekspresyosu için çok kısa süresi
(günleri) ve antikor yanıtlarını nötralize etmesi nedeniyle tekrar uygulama zorluğu ile
SeV virüslerinin insan deneylerine çevrilmeleri zor olacaktır. Lentivirüsler şu anda
CF'de gen tedavisi vektörleri olarak en aktif olarak değerlendirilen virüslerdir. Bununla
birlikte, bu virüsle üstesinden gelmek için hala sınırlamalar vardır, çünkü hava yolu
epitelinde nispeten zayıf bir alıma sahiptir. Bu nedenle, daha derin epiteldeki konak ata
hücrelerine transferi kolaylaştırmak için lizosfatidylcholine gibi sıkı kavşak
modülatörlerinin ek kullanımı kullanılmıştır. CF nakavt farelerinde CFTR'nin burun
ekspresyözü, modifiye edilmiş lentivirüsün tek bir uygulanmasından sonra 12 aya kadar
sürdürülen klorür taşımacılığının kısmi olarak düzeltilmesine neden olmuştur. Sonraki
çalışmalar, CF farelerde lizosfatidylcholine ön işlemden sonra Sendai virüs-F / HN
psödotip lentivirüsün transdüksiyonundan 18 aya kadar kalıcı luciferaz röportör
ifadesini göstermiştir. Aynı grubun takip çalışması yakın zamanda CF farelerinde, bu
rejime sahip tek bir dozun farenin ömrü boyunca sürekli luciferaz aktivite gösterdiğini
bildirmektedir. CFTR ekspresyasyonu tekrarlanan aylık aşılama ile arttırıldı ve sürekli
tolerans da gösterildi. Bu nedenlerle, lentivirüsler CF'de devam eden viral tabanlı
çalışmalar için mevcut vektördür, ancak şu anda hiçbir insan denemesi
yapılmamaktadır.

1.5.3 Viral Olmayan Vektörler

Virüslere bir alternatif, tipik olarak plazmidleri veya hedef DNA'yı hücreye
ulaştırabilen takılardan veya lipitlerden oluşan taşıyıcı molekülleri içeren nonviral
vektörlerdir. Nonviral vektörlerin viral vektörlerle karşılaştırıldığında potansiyel
avantajı, kısmen hücre içi taşıma ve entegrasyona yardımcı olan fonksiyonel
proteinlerin bulunmaması nedeniyle, nonviral vektörlerin transfeksiyon verimliliğinin
daha düşük olmasıdır. Az sayıda CF hastasında, DNA lipozom kompleksi DC-
Chol/DOPE'nin tekrarlanan burun yönetiminin saptanabilir CFTR ekspresyona yol
açtığı ve immün yanıt kanıtı olmadığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, transfeksiyon
oranları düşüktü ve NPD ile ölçülen klorür taşınımında minimum değişiklik oldu. Ek
veriler, 1990'larda nonviral vektörler için önemli bir coşku olduğu zamanlarda
gerçekleştirilen çalışmalardan geliyor. Her biri az sayıda CF hastasında test edilen beş
farklı nonviral vektörü inceleyen dokuz ayrı faz 1 klinik çalışma vardı. Burun idaresi
kullanılarak yapılan çalışmalarda makul tolere edilebilirlik gösterildi; ancak alt solunum
yolu yönetiminin yapıldığı iki çalışmada hastaların büyük çoğunluğunun önemli
inflamatuar yanıtları olduğu bulunmuştur. Bu çalışmaların her ikisi de GL67A nonviral
vektörü plazmid CFTR ile birleştiğinde kullandı ve tolere edilebilirliği ve etkinliği
artırmak için vektörü değiştirmek için çalışmalar devam ediyor. 35 CF hastasında
yapılan ve değişken dozlarda tek bir GL67A (pGM169/GL67A) nebülize tedavisinin
uygulandığı klinik bir çalışma yakın zamanda tamamlanmıştır. Araştırmacılar bronş
astar hücrelerinde CFTR mRNA ve hastaların çoğunda NPD'nin iyileştiğine dair
kanıtlar buldular. Bu en çok, elverişli bir güvenlik profiline sahip olan orta seviye doz
ile belirgindi. Şu anda CF hastalarının 1 yıl boyunca her ay tekrar tekrar aşılanacağı
randomize, çift kör, multidoz, plasebo kontrollü bir klinik çalışma devam etmektedir
[10]

Kaynakça

1. Welsh MJ, Smith AE. Molecular mechanisms of CFTR chloride channel dysfunction
in cystic fibrosis. Cell. 1993;73(7):1251–1254.

2. Tarran R, Button B, Picher M, et al. Normal and cystic fibrosis airway surface liquid
homeostasis. The effects of phasic shear stress and viral infections. J Biol Chem.
2005;280(42):35751–35759.

1. Rafeeq, M.M., Murad, H.A.S. Cystic fibrosis: current therapeutic targets and future
approaches. J Transl Med 15, 84 (2017).

2. Alton Eric WFW, Armstrong David K, Ashby Deborah, et.al. Repeated nebulization
of non-viral CFTR gene therapy in patients with cystic fibrosis: a randomized, double-
blind, placebo-controlled, phase 2b trial. Lancet. Published Online: July 3, 2015 (DOI:
https://doi.org/10.1016/S2213-2600(15)00245-3).
3. Donnelley, M., & Parsons, D. W. (2018). Gene Therapy for Cystic Fibrosis Lung
Disease: Overcoming the Barriers to Translation to the Clinic. Frontiers in
Pharmacology, 9. https://doi.org/10.3389/fphar.2018.01381

4. https://medlineplus.gov/genetics/condition/cystic-fibrosis/#synonyms (Kasım 03,

2021)

5. van Goor, F., Yu, H., Burton, B., & Hoffman, B. J. (2014). Effect of ivacaftor on
CFTR forms with missense mutations associated with defects in protein processing or
function. Journal of Cystic Fibrosis, 13(1), 29–36.
https://doi.org/10.1016/j.jcf.2013.06.008

6. Feldmann D, Guittard C, Georges MD, Houdayer C, Magnier C, Claustres M,

Couderc R. Diagnostic moléculaire de la mucoviscidose: evaluation de la trousse
Elucigene CF20 dans le sang et les cellules buccales [Genetic testing for cystic fibrosis:
evaluation of the Elucigene CF20 kit in blood and buccal cells]. Ann Biol Clin (Paris).
2001 May-Jun;59(3):277-83. French. PMID: 11397675.

7. https://www.verywellhealth.com/cystic-fibrosis-diagnosis-998227 (Kasım 03, 2021)

8. https://www.cff.org/Life-With-CF/Treatments-and-Therapies/Medications/CFTR-
Modulator-Therapies/ (Kasım 03, 2021)

9. Donnelley, M., & Parsons, D. W. (2018). Gene Therapy for Cystic Fibrosis Lung
Disease: Overcoming the Barriers to Translation to the Clinic. Frontiers in
Pharmacology, 9. https://doi.org/10.3389/fphar.2018.01381

10. Michelle Prickett, Manu Jain, Chapter 16 - Gene Therapy in Cystic Fibrosis,
Editor(s): Jeffrey Laurence, Michael Franklin, Translating Gene Therapy to the Clinic,
Academic Press, 2015, Pages 247-260, ISBN 9780128005637,
https://doi.org/10.1016/B978-0-12-800563-7.00016-6.