QUẢN LÝ SỬ DỤNG

KHÁNG SINH VÀ KHÁNG NẤM

TRONG ĐIỀU KIỆN ĐẠI DỊCH COVID-19

ThS.DSCKII. HUỲNH PHƯƠNG THẢO

KHOA DƯỢC – BV NHIỆT ĐỚI
ThS.DSCKII. HUỲNH PHƯƠNG THẢO
KHOA DƯỢC – BV BỆNH NHIỆT ĐỚI
01 Đề kháng thuốc và COVID-19

02 ASP tại BV

03 ASP trong đại dịch COVID-19

04 Khó khăn – Tiềm năng

Ảnh hưởng của AMR đối với việc chăm sóc BN COVID-19
Tác động của COVID-19 về sự xuất hiện, lây truyền và gánh nặng
https://elifesciences.org/articles/64139
của AMR thông qua ba khía cạnh: sử dụng kháng sinh, ngăn ngừa
nhiễm trùng và thay đổi hệ thống y tế.
 Các ưu tiên nghiên cứu AMR và tương lai AMR trong điều kiện
sống chung với COVID-19 'bình thường mới'.
 NGUYÊN NHÂN SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BN COVID-19

 Triệu chứng COVID-19 # viêm phổi

 Đồng nhiễm vi khuẩn thứ phát
 Suy hô hấp nặng cần can thiệp nhiều thủ thuật xâm lấn
 Sử dụng KS cho BN COVID-19 dường như là KHÔNG TRÁNH KHỎI

???
Các yếu tố nguy cơ
Tỷ lệ đồng nhiễm ở bệnh
nhân COVID-19
CÁC VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý
Dữ liệu đề kháng tại cơ sở  KS kinh nghiệm
Lựa chọn KS phổ đủ rộng
Tránh sử dụng không cần thiết
Xuống thang KS
 COVID-19 ẢNH HƯỞNG LÊN ĐỀ KHÁNG THUỐC
- Ngăn chặn sự lây lan của
SARS-CoV-2  hạn chế sự
lây truyền tác nhân đề
kháng. Gánh nặng AMR là
do tác nhân gây bệnh >> lạm
dụng thuốc [Collignon and
Beggs, 2020].
- Tăng cường KSNK giúp
ngăn ngừa nhiễm trùng, hạn
chế sự lây lan của tác nhân
đề kháng và giảm kê đơn KS
đối với bệnh nhiễm trùng >>
sử dụng chất diệt khuẩn có
thể dẫn đến phát triển đề
kháng [Getahun et al., 2020]
PHÒNG NGỪA LÂY NHIỄM
Lây truyền tác nhân đề kháng trong hộ gia đình, cơ sở y tế
- BN COVID-19 nặng có thời gian nằm viện dài. [Rees et al., 2020]  nguy cơ cao
NKBV [Asensio et al., 1996; Oztoprak et al., 2006; Wolkewitz et al., 2008]
- BN COVID-19 có thể cần nhiều đợt KS phổ rộng, thở máy, nhiều thiết bị hỗ trợ
chức năng xâm lấn  tăng nguy cơ NKBV với Staphylococcus aureus (MRSA), P.
aeruginosa, Candida auris, và Acinetobacter baumannii [Chowdhary et al., 2020;
Perez et al., 2020; Punjabi et al., 2020]
- 2 CSYT của New York and Missouri báo cáo tăng 3-4 lần tỷ lệ NKBV liên quan
catheter [McMullen et al., 2020]
- Quá tải do COVID-19 có ảnh hưởng lên hoạt động ASP [Hsu, 2020; De Waele et
al., 2021; Ginsburg and Klugman, 2020; Lynch et al., 2020; Seaton, 2020] và
COVID-19 làm tăng nhiễm vi khuẩn đề kháng [Monnet and Harbarth, 2020]
- Thiếu hụt PPE, nhân viên, quá tải, mệt mỏi, không có kinh nghiệm [Dona ` et al.,
2020]
Tăng cường Vệ sinh trong cộng đồng
Giãn cách và hạn chế di chuyển
 ĐỒNG NHIỄM VI KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN COVID-19

https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.05.046

Tỷ lệ đồng nhiễm vi khuẩn

thấp 7-14%  Không sử
dụng KS thường quy
SỬ DỤNG KS TRÊN BỆNH NHÂN COVID-19
 72% BN COVID-19 dùng KS
 Tỷ lệ đồng nhiễm vi khuẩn/nấm ở
BN COVID-19: 8%; non COVID-19:
11%
 Không ghi nhận được chương
trình/can thiệp nào về QLKS

 Cấp thiết cần quy định hoặc

chương trình QLKS đặc biệt cho đại
dịch COVID-19
Thiếu thuốc, bao gồm cả các loại thuốc
kháng khuẩn quan trọng đang là mối quan
tâm lo ngại đại dịch  Sử dụng kháng sinh
hợp lý càng quan trọng.
Ủng hộ: liệu pháp dùng KS ngắn hạn, sử
dụng KS PO
 Tập trung vào việc phát triển hướng dẫn
về PK/PD KS để hỗ trợ chuyển đổi kháng
sinh PO sớm và xuống thang cho BN
nhiễm trùng ngắn và dài hạn
 SỬ DỤNG KS TRÊN BỆNH NHÂN COVID-19

 74,6% BN COVID-19 dùng KS, người lớn dùng

nhiều hơn trẻ em.
 Kê đơn KS nhiều hơn ở người cao tuổi, thở máy
 Tỷ lệ đồng nhiễm vi khuẩn: 8,6%

 Sử dụng KS không cần thiết có thể cao hơn ở

BN COVID-19

3/154 nghiên cứu có ghi nhận thực hiện ASP

nhằm: Tránh sử dụng KS khi không có
nhiễm khuẩn (2) và xuống thang KS khi có
dữ liệu (1)

Clinical Microbiology and Infection 27 (2021) 520e531

 COVID-19 VÀ ASP  Khảo sát 98 chuyên gia thực hiện ASP
Ireland 76% cho rằng COVID-19 ảnh
hưởng làm giảm hoạt động của 1 ASP truyền
thống.
 Hoạt động can thiệp mạnh mẽ và thành công
nhất của ASP cho COVID-19[*]:
 giám sát – phản hồi
 DM KS ưu tiên cần quản lý

 3,8%-34% BN nhiễm nấm xâm lấn (không

đồng nhất trong định nghĩa chẩn đoán**); có
bằng chứng tăng tỷ lệ nhiễm nấm ở BN
COVID-19 có khả năng liên quan sử dụng
corticoid  Sử dụng kháng nấm cho BN
COVID-19.
 ASP cho các thuốc không phải KS:
remdesivir, kháng thê đơn dòng, các thuốc
EUA
ASP đóng vai trò dẫn đầu việc tạo ra và giám
sát các hướng dẫn tập trung cho COVID-19
(các tác nhân điều trị mới tiềm năng)

https://doi.org/10.1016/j.ijid.2021.10.001 *: Kubin et al., 2021; Mazdeyasna et al., 2020; Tande et al., 2020
**: Marr et al., 2021
44%

31%

19%

19%

https://doi.org/10.1128/AAC.01011-20
 QĐ 5631
QĐ/BYT

2020

KHQG PC Kháng thuốc (Quyết định số 2174/QĐ-BYT), với các mục tiêu cụ thể sau:
(1)Nâng cao nhận thức của cộng đồng và cán bộ y tế về kháng thuốc
(2)Tăng cường, hoàn thiện hệ thống giám sát quốc gia về sử dụng kháng sinh và kháng thuốc
(3)Bảo đảm cung ứng đầy đủ các thuốc có chất lượng đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dâ
(4)Tăng cường sử dụng thuốc an toàn, hợp lý
(5)Tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn
(6)Tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn trong trồng trọt và chăn nuôi gia súc, gia cầm, thủy sản
 MỤC ĐÍCH
 Nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm trùng
 Đảm bảo an toàn, giảm thiểu các biến cố bất lợi cho người
bệnh.
 Giảm khả năng xuất hiện đề kháng của vi sinh vật gây bệnh
 Giảm chi phí nhưng không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị
 Thúc đẩy chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn.
 Cập nhật: yếu tố Cập nhật: mở
Thành lập, rộng DM KSHC;
nguy cơ; duyệt
học hỏi mô website và app
KSHC trực tiếp
hình ASP từ cho các guideline
bằng HIS
Đài Loan

4/2016 2018 2020

Kiện toàn, thành viên: bác sĩ lâm sàng, dược sĩ, chuyên gia vi sinh, điều dưỡng, KSNK  CNTT
Giám sát: tỷ lệ tuân thủ của các thành viên thực hiện tăng qua các năm (60 >90%)
2019 2021

Xây dựng các guideline, Giám sát khoa trọng Đại Dịch: duy trì ASP
hướng dẫn sử dụng KS, điểm, phản hồi hàng Tiếp tục Đánh giá Hiệu
công cụ cho KS hạn chế, tháng quả, Chi phí – hiệu quả,
ước tính liều ban đầu, Công cụ giám sát NCKH
TDM; Giám sát và phản online
hồi.
Đánh giá
kê đơn,
sử dụng,
tuân thủ,
tình hình
đề kháng Chiến lược Ban Quản lý
sau kê đơn SDKS

Xây dựng
Thực chiến lược
hiện trước kê đơn

Phối hợp
các Tập huấn Quy định,
khoa/phòng hướng
Đầy đủ dẫn,
đối thiết lập
tượng công cụ
đánh giá
 Nhằm sử dụng KS hợp lí
 Bước 1: Thành lập Ban QL
4 chữ “D”s
 Bước 2: Xây dựng các HD, Quy định
Chọn lựa đúng:
1. Drug: Thuốc
2. Dose, including route and
frequency: Liều dùng ( gồm
cả đường dùng và khoảng
cách liều)
3. De-escalation to
pathogen-directed therapy:
Xuống thang KS
4. Duration: Thời gian dùng
thuốc
Bước 2: Xây dựng các HD, Quy định

http://emed.bvbnd.vn/wiki/duoc/khang-sinh/lu-dj-hng-dn-phan-nhom-nguy-c-nhim-vi-khun-dja-kha/
Bước 2: Xây dựng các HD, Quy định

Trên cơ sở:
Dữ liệu vi sinh
Thuốc có sẵn

Trẻ em

Người lớn
Bước 2: Xây dựng các HD, Quy định
  Bước 3: Giám sát

Giám sát sử dụng kháng sinh Giám sát đề kháng kháng sinh tại bệnh
viện
Giám sát sử dụng kháng sinh cần được thực hiện
Xây dựng Bản tổng kết mức độ nhạy cảm của vi
định kỳ, liên tục.
sinh vật tại BV định kỳ ít nhất 1 lần/năm (ICU/
Giám sát thực trạng sử dụng kháng
Non-ICU, CĐ/BV, MIC,…)
sinh (ABC, DDD, DOT/LOT,…)
NVYT biện giải và áp dụng được KQ VS vào
Phân tích chuyên sâu, khu trú theo chuyên
điều trị.
đề

Các chỉ tiêu phân tích có thể bao gồm: chỉ định, lựa chọn, chế độ
liều, cách dùng, chuyển đổi tiêm - uống, xuống thang kháng sinh,
biến cố bất lợi, thời gian sử dụng kháng sinh.
Phân bố các chủng, theo mẫu bệnh phẩm, khoa điều trị, nguồn
gốc nhiễm trùng; Tỷ lệ nhạy cảm và đề kháng của các chủng vi
sinh vật với kháng sinh; Xu hướng thay đổi tỷ lệ nhạy, kháng,
trung gian theo thời gian; Theo dõi giá trị MIC (nếu điều kiện
cho phép) của một số kháng sinh với một số vi sinh vật đa kháng
 Bước 4: Can thiệp
Thực hiện trên từng ca
2 bệnh; phát hiện rào cản.
1 KH thực hiện tiến/hồi
Phê duyệt đơn KS Giám sát kê đơn và cứu hoặc từng khoa LS
hoặc theo chuyên đề.
trước khi sử dụng phản hồi

Áp dụng đối với danh 4

mục nhóm kháng sinh 3
ưu tiên quản lý trong
Chiến lược khác
Can thiệp tại Khoa
chương trình quản lý lâm sàng - KS dự phòng
kháng sinh đã được - Liều KS - Sử dụng KS
bệnh viện xây dựng.
- Xuống thang kịp thời sốc
- IV PO NT
-…
Tiến/hồi cứu hoặc từng khoa LS hoặc theo chuyên đề.

Nội dung giám sát:

1. Phân tầng nguy cơ hợp lý?
2. Có cấy bệnh phẩm trước khi dùng KS?
3. Có dùng KS khởi đầu?
4. KS khởi đầu hợp lý?
5. Có đánh giá lâm sàng sau 48-72h sử dụng KS?
6. Định hướng điều trị KS sau 48-72h có hợp lý?
7. Có đánh giá lâm sàng sau KQ KSĐ?
8. Định hướng điều trị KS sau KQ KSĐ có hợp lý?
9. Có thực hiện hội chẩn khi lâm sàng không cải thiện?
10. Số lần chuyển đổi KS (bao gồm việc phối hợp)?
11. Cách dùng KS (cách pha, đường dùng, chuyển đổi đường dùng, liều, phối hợp) có hợp lý?
 Bước 5: Tập huấn
 Bước 6: Đánh giá chương trình
Thành
lập Ban
QL
Đánh giá Xây
chương dựng HD,
trình Quy định

6 COVID-19
PANDEMIC

Tập huấn Giám sát

Can
thiệp
 QĐ 1344/QĐ- QĐ 2008/QĐ- QĐ 3351/QĐ-
BYT ngày BYT ngày BYT ngày
25/3/2020 26/4/2021 29/7/2021

1 2 3 4 5 6 7

QĐ 322/QĐ- QĐ 3551/QĐ- QĐ 3416/QĐ- QĐ 4689/QĐ-BYT

BYT ngày BYT ngày BYT ngày ngày 06/10/2021
06/02/2020 29/7/2020 14/7/2021 5155/QĐ-BYT ngày
09/11/2021 (TE)
NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
6.8.2. Nguyên tắc sử dụng KS
- XN công thức máu, bilan viêm (CRP, PCT), chẩn đoán hình ảnh (X-
quang) trước khi sử dụng kháng sinh.
- Khuyến khích lấy mẫu bệnh phẩm để tìm tác nhân gây bệnh trước
hoặc trong vòng 24 h sau khi sử dụng KS. TRÁNH trì hoãn SDKS, nuôi
cấy, định danh, làm KSĐ.
- Kết quả CRP > 10 mg/dl hoặc PCT > 0,5 ng/ml kết hợp với tình trạng
lâm sàng để sử dụng kháng sinh.
- Chọn phác đồ KS dựa trên vị trí nhiễm khuẩn, VS liên quan (Gram
dương, Gram âm, kỵ khí hoặc vi khuẩn không điển hình), mức độ nặng
của bệnh và nguy cơ kháng thuốc thông qua thông tin chăm sóc y tế,
SDKS, bệnh nền và các can thiệp xâm lấn thực hiện trên BN)
- Phác đồ KSKN ưu tiên KS phổ hẹp chỉ sử dụng KS phổ rộng hoặc phối
hợp KS cho những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc.
- Phác đồ KS cho nhiễm khuẩn nặng, thứ phát cần ưu tiên phối hợp
kháng sinh có phổ trên vi khuẩn Gram âm, +/-Gram dương (tụ cầu hoặc
Enterococcus) khi có yếu tố nguy cơ, hoặc trong nhiễm khuẩn nặng, VAP,
sốc nhiễm trùng. Chỉ cân nhắc phối hợp thêm các kháng sinh với mục
đích bao phủ trên vi khuẩn không điển hình (như azithromycin,
fluoroquinolon) khi có bằng chứng xét nghiệm hoặc dấu hiệu lâm sàng
rất gợi ý.
 NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
- Chỉ cân nhắc sử dụng kháng nấm trong các tình huống lâm sàng đặc biệt sau khi
đã đánh giá các yếu tố liên quan đến nhiễm nấm xâm lấn và lâm sàng của bệnh nhân.
- Kháng sinh cần được chỉ định càng sớm càng tốt sau khi có chẩn đoán nhiễm
khuẩn (tốt nhất trong vòng 6 giờ). Trong các nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn,
kháng sinh kinh nghiệm nên được thực hiện trong vòng 1 giờ sau khi có chẩn đoán.
- Áp dụng PK/PD trong hiệu chỉnh liều. Chú ý đối tượng đặc biệt.

- Đánh giá đáp ứng điều trị thường xuyên (quan trọng nhất
sau 48 - 72 h sau khi khởi đầu), điều chỉnh kháng sinh sau khi
có kết quả vi sinh và đánh giá đáp ứng lâm sàng của bệnh
nhân. Cân nhắc ngừng kháng sinh khi đủ liệu trình điều trị,
bilan viêm (số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính, CRP hoặc
PCT trở về bình thường hoặc giảm ít nhất 80% so với thời điểm
trước điều trị) và chỉ định lâm sàng cho phép. Thời gian điều trị
kháng sinh thông thường từ 5 - 7 ngày, có thể kéo dài hơn (10 -
14 ngày) trong một số trường hợp
- Cân nhắc xuống thang; cân nhắc ngừng kháng sinh nếu
không còn dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm nghi ngờ nhiễm
khuẩn, chuyển kháng sinh uống có phổ tác dụng tương tự
 DỮ LIỆU ĐỀ KHÁNG VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
2020

HTD REPORT
 DỮ LIỆU ĐỀ KHÁNG VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
2020

Phù hợp với

hướng dẫn
của năm 2020

HTD REPORT
 Có cập nhật
11/2021

http://emed.bvbnd.vn/wiki/duoc/khang-sinh/lu-dj-hng-dn-phan-nhom-nguy-c-nhim-vi-khun-dja-kha/
HƯỚNG DẪN KHÁNG SINH KINH NGHIỆM
 Review 49 nghiên cứu: 28 nghiên cứu quan sát, 21 báo cáo hàng loạt ca.
 BN COVID nhập viện: 16% bị nhiễm khuẩn và 6.3% nhiễm nấm thứ phát.
 21.1% Pseudomonas aeruginosa
 17.2% Klebsiella species
 13.5% Staphylococcus aureus
 10.4% Escherichia coli
 3.1% Stenotrophomonas maltophilia.

https://link.springer.com/article/10.1007/s15010-021-01602-z
Đa số là tình trạng bội nhiễm/
NT thứ phát (secondary
infection) mắc phải trong BV,
xảy ra muộn sau nhập ICU
10-15 ngày.
doi: 10.3390/microorganisms9081773
 Nhóm bệnh nhân COVID-19 nặng:
-50% BN nhiễm MDR sau nhập viện 4-11 ngày
-Đa số là các vi khuẩn: Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter
baumanii.
-Vị trí phân lập: Máu và hô hấp
-Yếu tố nguy cơ: nhập ICU ( p = 0.002), steroid ( p = 0.011)
https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/mdr.2020.0489
DOI: 10.1093/jac/dky027
https://www.ncl-mon.nhs.uk/wp-content/uploads/Guidelines/5_%20Treatment_of_mdr_carbapenem_resistant_gram_negative_pathogens.pdf
 YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM NẤM XÂM LẤN

Bệnh nhân COVID-19 ICU có thể gặp các biến chứng thứ
phát nhiễm nấm.
- Tỷ lệ 14,1% và 12,6% nhiễm trùng aspergillosis và
nấm men, được quan sát trong số bệnh nhân COVID-
19 nặng tại các trung tâm y tế ở Xứ Wales.
- Bartoletti et al. báo cáo tỷ lệ bệnh aspergillosis phổi
xâm lấn (IPA) hoặc bệnh aspergillosis phổi liên quan
COVID-19 (CAPA) ở tỷ lệ cao là 27,7% trong số 108
bệnh nhân COVID-19 thở xâm lấn ở Ý.
- Theo Salmanton-Garcia et al. khi phân tích dữ liệu từ
một số quốc gia cho thấy tỷ lệ mắc bệnh aspergillosis
phổi liên quan đến COVID-19 (CAPA) dao động 1%
đến 39,1%.
- Một bệnh viện ở Rio de Janeiro, Brazil cho thấy tỷ lệ
nhiễm nấm Candidas máu là 1,54% đến 7,54% đối với
các bệnh nhân nhập viện.

Published: 9 July 2021


Representation of the
potential association
between SARS‐CoV‐2 and
mucormycosis
https://doi.org/10.1002/jmv.27358
(1) Profound immunosuppression due to
disease severity or genetic inheritance.
(2) Cytokine storm during hematopoietic
transplantation.
(3) Heavily mechanically ventilated during
long‐term hospitalization.
(4) Corticosteroid medications during
diabetes mellitus.
(5) Broad‐spectrum antibacterial drugs
during severe SARS‐CoV‐2 infection.
(6) Prolonged trauma, neutropenia, and
Human Immunodeficiency Virus
infection/Acquired Immune Deficiency
Syndrome (HIV/ AIDS) (Cluster of
Differentiation 4 (CD4) < 200 cells/μl).
YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM NẤM XÂM LẤN

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm nấm xâm lấn – QĐ 3429/BYT ngày 14/07/2021
Ở Trung Quốc, Chen et al. thực hiện nuôi cấy nấm trên tất cả 99 bệnh nhân COVID-19 lúc nhập
viện và phát hiện 5/99 (5%,) trường hợp nhiễm nấm, bao gồm 01 Aspergillus flavus, 01 Candida
glabrata và 03 C. albicans Chen et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus
pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395(10223):507–13

Nghiên cứu của Yang et al. 3/52 (5,8%) bệnh nhân đồng nhiễm nấm bao gồm A. flavus, A. fumigatus và C.
Yang X et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARSCoV-2 pneumonia in
albicans Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020.

Một nghiên cứu tại Đức cho thấy bệnh COVID-19 liên quan aspergillosis xâm lấn phổi (IPA) là
26,3% trong số 19 bệnh nhân ARDS từ trung bình đến nặng Koehler P et al. COVID-19 associated pulmonary
aspergillosis. Mycoses. 2020

Ở Hà Lan, có 6/31 (19,4%) bệnh nhân ICU có IPA (Invasive pulmonary arpergillus), trong đó 5 bệnh
nhân đã được xác định A. fumigatus Van Arkel ALE et al. COVID-19 associated pulmonary
aspergillosis. Am J Respir Crit Care Med. 2020

Ngoài ra, một nghiên cứu đề cập rằng 2,8% (31/1099) bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống nấm, bao
gồm 1,9% (18/926) bệnh nhân không nặng và 7,5% (13/173) bệnh nhân nặng, nhưng không có bằng chứng
đồng nhiễm nấm Guan WJ et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020
CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA CÁC THUỐC KHÁNG NẤM
PHỔ KHÁNG NẤM

AMB: amphotericin B; ANID: anidulafungin; CAS: caspofungin; 5FC: flucytosin, FLU: fluconazole;
ITRA: itraconazol; MICA: micafungin; POSA: posaconazole; VORI: voriconazol

Lewis RE. Mayo Clin. Proc. 2011; 86: 805-817

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NẤM XÂM LẤN
ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM CANDIDA XÂM LẤN

BỆNH NHÂN GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH

LỰA LỰA
CHỌN CHỌN
KHỞI ĐẦU THAY THẾ

Echinocandin L–AmB (B-III)

(caspofungin LD 70mg, MD 50mg; (3-5mg/kg/ngày)
micafungin: 100 mg/ngày) (Strong-Moderate)
(Strong Recommendation –
Moderate-quality evidence) Fluconazole
(LD 800mg, MD 400mg)
(Weak - Low)

DOI: 10.1093/cid/civ933
 ESCMID 2012
Recommendations on
initial targeted
treatment of
candidaemia and
invasive candidiasis in
adult patients

Clin Microbiol Infect2012;18(Suppl. 7): 19–37

Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline
LƯU ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NẤM CANDIDA BAN ĐẦU
 CHUẨN BỊ
THUỐC,
THIẾT BỊ!!! Loại Hoạt chất
Kháng sinh điều trị Cephalosporin II,III
kinh nghiệm/phổ FQ
hẹp/xuống thang
Macrolide
Penicillin
Kháng sinh lên Carbapenem
thang/phổ Cephalosporin
rộng/MDR IV/inhibitor
Polymyxin
 Thực hiện PCR tìm gene kháng Glycopeptid
carbapenemase/ Klebsiella đa Kháng nấm Enchinocandin
kháng để định hướng điều trị:
Azol
- Gene MBL
- Gene KPC
- Gene OXA
 GIÁM SÁT
HOẠT ĐỘNG TRỌNG TÂM

1. ĐI BUỒNG

2. DUYỆT/CẤP PHÁT KHÁNG SINH

3. DUYỆT THUỐC NỘI TRÚ

4. ĐÁNH GIÁ HỒI CỨU

 DUYỆT Y
LỆNH NỘI
TRÚ

Tận dụng hệ thống để giám sát TOÀN BỘ CÁC THUỐC

TRONG ĐIỀU TRỊ COVID-19
 CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG
250% 250

217
200% 200

168
96% 100%
150% 95% 99% 150
95%
139

100% 100

95%
107% 55
50% 92% 102% 50
40 98%
40 ca 130 ca 200 ca 164 ca 55 ca
0% 5% 6% 6% 1% 9% 0
Tháng 6 Tháng 7 Tháng 8 Tháng 9 Tháng 10
Ghi y Lệnh thuốc Sử dụng thuốc Can thiệp kịp thời Tổng can thiệp
HTD REPORT 2021
ĐÁNH GIÁ HỒI CỨU
 DỮ LIỆU ĐỀ KHÁNG
33,30%
43,90%
48,70%
36,60%
11%
10,70%
7,40%
8,60%

HTD REPORT 2021

DỮ LIỆU ĐỀ KHÁNG % Resistance of Pseudomonas aeruginosa

HTD REPORT 2021

DỮ LIỆU ĐỀ KHÁNG % Resistance of Acinetobacter baumanii

HTD REPORT 2021

DỮ LIỆU ĐỀ KHÁNG % Resistance of Escherichia coli

HTD REPORT 2021

DỮ LIỆU ĐỀ KHÁNG
% Resistance of Klebsiella pneumoniae

HTD REPORT 2021

DỮ LIỆU ĐỀ KHÁNG % Resistance of Staphylococcus aureus

HTD REPORT 2021

 DỮ LIỆU SỬ DỤNG KHÁNG SINH

HTD REPORT 2021

1600
SỬ DỤNG KHÁNG SINH CẦN ƯU TIÊN QUẢN LÝ
1412
1400
1300 Tổng
1200
1133
1000 918 1006 BSTK duyệt
874 890
800
835 BSTK đồng ý
600
400 446 BSTK không
329 đồng ý
200 385
KHTH duyệt
0

100% 99,70%
99,74%
90%
80% Đồng ý khoa
70%
60% Đồng ý KHTH

HTD REPORT 2021

 SỬ DỤNG KHÁNG SINH CẦN ƯU TIÊN QUẢN LÝ
Ampicilin + sulbactam 0,2%
Oxacilin 0,2%
Voriconazole 0,2%
Amikacin 0,4% 16,0%
Amphotericin B 0,6%
Ertapenem 0,6% 14,0%
Ciprofloxacin Jul-21 12,5%
0,6%
Amphotericin B* (Phức hợp lipid) 0,6% 12,0% 10,8%10,5%
Cefoperazon + sulbactam 0,6% Aug-21
Gentamicin 10,0% 8,8%
0,7%
Ceftazidim 0,7% Sep-21 8,0%
Tigecyclin 0,9% 6,1%
Fosfomycin (natri) 1,5% 6,0% 5,3%
Oct-21 4,4%
Ceftazidim + avibactam 3,7%
Teicoplanin 4,0%
4,4%
Vancomycin 5,3%
2,0% 1,5%
Levofloxacin 0,9% 0,6%
5,3% 0,2% 0,0%
Linezolid 6,1% 0,0%
Caspofungin 8,8%
Imipenem + cilastatin 10,5%
Colistin 10,8%
Ceftriaxon 11,0%
Meropenem 12,5%
Piperacilin + tazobactam 12,7%
HTD REPORT 2021
0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0%
 Sử dụng thuốc 2018 2019 2020 2021
Tiền mua thuốc (triệu 67.272 76.881 71.888 115.727
đồng)
% thuốc ngoại nhập 54,86% 52,70% 51,76% 71,43%

% sử dụng 98,5% 98,02% 92% 97,5%

Trong đó
% KS 31,89% 26,99% 21,82% 30,06%
% vitamin 0,33% 1,15% 0,14% 0,24%
% DT 11,97% 15,02% 13,23% 16,81%
% Corticoid 0,56% 0,57% 0,53% 0,33%
Báo cáo ADR 86 96 171 96
 Thực hiện QLSDKS tiết kiệm chi phí kháng sinh tại BV

HTD REPORT 2021

 KHẢO SÁT SỬ DỤNG CEFTAZIDIM-AVIBACTAM
Tử vong (46)TỪ THÁNG 7-10/2021
Khỏi/Chuyển
N (77)
viện (23)
Nam: Nữ 37:40 22:24 11:12
Tuổi TB 56.3 62.3 47.6
Số ca cấy
59 (77%) 33 (72%) 18 (78%) TỶ LỆ KẾT QUẢ CẤY MẪU VI SINH
Kleb/Ecoli
Khác
Số ca cấy 9%
Kleb/Ecoli thực 43 (56%) 21 (46%) 14 (33%)
hiện PCR
(+) OXA-48 33 (43%) 13 (28%) 14 (41%) (+)
(-) OXA-48 5 4 0 31%
(+) NDM/KPC 4 3 0 (-)
60%
Không rõ KQ PCR 1 1 0
Thời gian điều trị
9.2 6.5 13.1
- VS: Gram(+) 11% (E.feacium
CEF-AVI (ngày) 9,4%;
Thời gian nằm viện - Gram (-) 89% (K. pneu 57%)
37.2 30.7 53.1
(ngày)
Số loại KS sử dụng 6.4 6.2 6.1
Số loại Kháng nấm
0.83 0.85 0.70
sử dụng
28 (36%) 18 (39%)
Chỉnh liều CEF-
(có 06 ca suy (có 04 ca suy thận 6 (26%)
AVI
thận trước) trước)
 Khác 31

Tigecyclin 3

Vancomycin 11

Teicoplanin 12
- Có 27 trường hợp dùng ngắn ngày (≤ 3 ngày). Fosfomycin 14

Kiểm tra cho thấy: Linezolid 16

 07 ca ngưng  Hợp lý (BSTK duyệt KS ngưng, Quinolon (chủ yếu… 41

Pipe/Taz 52
ngưng theo KQ KSĐ)
Colistin 65
 18 ca ngưng  Tử vong
Carbapenem 77
- Số loại KS/ca: ≥ 6
Azol 3
- Số loại KN/ca: ≥ 0,8 1
Amphotericin B 7

Micafungin 8

Caspofungin 41

0 20 40 60 80
HTD REPORT
 % đợt nhiễm khuẩn > 1 lần
0,85% 2,44%

HTD REPORT
 Khó khăn :
 Nhân lực – vật lực cho chương trình
 Không có kinh phí quốc gia. Đối tượng hưởng lợi trực tiếp (BN và BHYT).
 Kiêm nhiệm  Thời gian cho chương trình hạn chế.
 Phối hợp giữa các thành viên Ban và BS điều trị
 Các tiện ích/công cụ hỗ trợ  CNTT là giải pháp
 Cần sự đo lường  khích lệ hoạt động ASP

 Vấn đề về chuyên môn :

 Xuống thang KS: tỷ lệ thấp!!!
 Kiểm soát nhiễm khuẩn: cơ sở vật chất chưa phù hợp trong việc cách ly đa
kháng.

CÀNG KHÓ KHĂN TRONG ĐẠI DỊCH

 Đo lường các kết quả do ASP  Ứng dụng CNTT có thể thực hiện

 Thực hiện cho các loại thuốc khác như Kháng viêm, kháng đông, Remdesivir, Tocizulimab…

 Thực hiện Quản lý sử dụng kháng sinh  thực hiện được nhiều NCKH

 NC: Đánh giá Chương trình QLSDKS tại BVBNĐ trước và sau can thiệp trong giai đoạn 2016 - 2020

 NC 32HN (phối hợp Oucru): Cải thiện việc kê đơn thuốc kháng sinh trong mạng lưới bệnh viện ở VN

thông qua lập kế hoạch hành động và can thiệp giáo dục.

 NC 34HN (phối hợp Oucru): Đánh giá kinh tế của Chương trình Quản lý sử dụng kháng sinh ở các bệnh

viện tại Việt Nam

 NC (kinh phí Sở KHCN): Nâng cao hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh của Sở Y tế TP.HCM thông qua

việc thiết lập Hệ thống quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện.
 Quản lý sử dụng kháng sinh tầm vóc ngoài BV  cấp SYT/BYT có thể
được thay đổi
Đại dịch là rào cản cho hoạt động ASP
 Sử dụng KS, kháng nấm TĂNG
 Xu hướng đề kháng TĂNG
 CÁCH LY đa kháng, tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn  quan trọng hàng đầu

Thực hiện ASP

 Quản lý được các thuốc khác
 Giảm thiểu sai sót, tăng hiệu quả điều trị thông qua phối hợp đa ngành
 Có định hướng  chuẩn bị tốt nhất