‫שברים‬

‫השברים נגרמים כשהעצם נתונה ללחץ גבוה מזה שיכולה לספוג‪ .‬שבר זו הפרעה ברציפות רקמת‬
‫העצם‪ .‬מגדירים את השבר לפי מקום‪ ,‬חומרה‪ ,‬צורה‪ ,‬חדירה למפרק‪ .‬מגדירים שבר בנוסח‬
‫מדויק‪:‬‬
‫‪ -‬עם‪/‬בלי תזוזה (‪)Displaced‬‬
‫‪ -‬סגור‪/‬פתוח‬
‫‪ -‬צורת השבר (רוחבי‪ ,‬ספירלי‪ ,‬אלכסוני)‬
‫‪ -‬חומרת הריסוק‬
‫‪ -‬חדירה למפרק‬
‫‪ -‬שבר‬
‫‪ -‬סוג העצם‬
‫‪ -‬המיקום בתוך העצם‬
‫המבנים הסמוכים לעצם גם מושפעים כשעצם נשברת‪ ,‬הם עלולים להיפגע מהכוח שגרם לשבר או‬
‫מחלקי השבר עצמו‪ .‬התוצאות הן בצקות ברקמות רכות‪ ,‬דימום בשרירים ומפרקים‪ ,‬תזוזת‬
‫מפרקים (דיסלוקציה)‪ ,‬קרעים בגידים‪ ,‬פגיעה בכל"ד ועצבים‪.‬‬
‫אטיולוגיה‪ :‬מכה ישירה‪ ,‬כוח מוחץ (‪ ,)Crushing‬תנועה סיבובית פתאומית‪ ,‬כיווץ שרירים חזק‪.‬‬
‫סוגי שברים‪:‬‬
‫‪ -Complete‬שבר סביב כל אזור חתך העצם ולעתים העצם זזה ממקומה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Incomplete‬שבר רק סביב חלק מאזור החתך של העצם‪ ,‬למשל ‪.Green-stick fracture‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Comminuted fracture‬שבר הגורם לקטעים אחדים‪ ,‬השבר מורכב מרסיסים של העצם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Closed fracture‬פשוט‪ ,‬לא גורם לפגיעה בעור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Open fracture‬מסובך‪ ,‬העור וממברנות מוקוזליות נפגעים (העור יפצע)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דרגות של שבר פתוח‪:‬‬
‫‪ .1‬פצע נקי‪ -‬פחות מ‪ 1‬ס"מ‪.‬‬
‫‪ .2‬פצע גדול יותר ללא נזק נרחב לרקמות רכות‪.‬‬
‫‪ .3‬פצע מזוהם‪ -‬הנזק הכי נרחב לרקמות רכות‪.‬‬
‫את השברים ניתן לתאר גם לפי מקום אנטומי‪.‬‬
‫קליניקה‪ :‬כאב מתמשך ומחמיר עד שחלקי השבר מקובעים‪ ,‬דפורמציה נראית לעין או ניתנת‬
‫למישוש‪ ,‬קיצור גפה עקב כיוון השרירים‪( Crepitus ,‬תחושת חריקה בעת מישוש השבר)‪ ,‬נפיחות‬
‫ושינוי צבע מקומיים של העור עקב דימום‪ ,‬פגיעה בתפקוד‪.‬‬
‫כאב חד‪ ,‬איבוד תחושה‪ ,‬עיוות‪ ,‬קיצור גפה‪ ,Crepitus ,‬התנפחות מקומית‪ ,‬שינוי צבע מקומי‪.‬‬
‫חשוב לזכור שלא כולם באים לידי ביטוי בכל שבר‪ .‬האבחנה מתבצעת לפי הסימפטומים של‬
‫המטופל‪ ,‬סימנים פיזיים וצילום רנטגן‪.‬‬
‫*כאב‪ -‬הכאב מתמשך‪ ,‬מתגבר ומוחמר עד שקטעים בעצם משתתקים‪ .‬ספאזם שרירי שמלווה את‬
‫השבר מתחיל כ‪ 20‬דקות לאחר הנזק וגורם לכאב עז יותר מהכאב שהמטופל דיווח עליו בתחילת‬
‫הנזק‪ .‬הספאזם השרירי יכול להפחית תנועה של העצם השבורה או לגרום להתפרקות גרמית או‬
‫‪.Malalignment‬‬
‫*אובדן תפקודי‪ -‬תפקוד נורמאלי של שרירים תלוי בשלמות עצם‪ .‬כאב גורם לחוסר תפקוד‪.‬‬
‫*‪ -False motion‬הופעת תזוזה אבנורמלית‪.‬‬
‫*‪ -Deformity‬עיוות עקב תזוזה‪ ,‬רוטציה וכו'‪ ,‬עלול גם להיגרם עקב התנפחות רקמות רכות‪.‬‬
‫*‪ -Shortening‬עקב כיווץ שריר דיסטלי או פרוקסימלי לאזור השבר‪.‬‬
‫*‪ -Crepitus‬תחושת חריקה במישוש‪ .‬העצמות מתחככות אחת בשנייה‪.‬‬
 ‫*‪ -Swelling & discoloration‬בצקת ושינוי צבע העור (‪ )Echymosis‬עקב מטראומה ודימום‬
‫לרקמות‪ .‬סימנים אלו יכולים לא להופיע כמה שעות לאחר הנזק‪.‬‬
‫טיפול חירום‪ :‬הגבלה בתנועתיות (אימוביליזציה) כדי לשמור על חלקי השבר במקומם האנטומי‪.‬‬
‫הכרחי לבצע קיבוע‪ .‬מפרקים פרוקסימלית ודיסטלית לנזק גם צריכים להיות מוגבלים כדי למנוע‬
‫תזוזה שלהם שעלולה לגרום לכאב‪ ,‬נזק לרקמות רכות ודימומים‪ .‬עושים קיבוע מרופד באופן‬
‫זמני‪ .‬ניתן להשיג הגבלת תנועת עצמות ארוכות ע"י קשירתן יחד (רגל לרגל‪ ,‬יד לחזה)‪ .‬פצע פתוח‬
‫מכסים בחבישה סטרילית למניעת זיהום רקמות עמוקות יותר‪ .‬במקרה חירום פושטים את‬
‫הבגדים מהנפגע קודם מהמקום שלא ניזוק ואז מהמקום שניזוק‪ .‬יתכן צורך לחתוך את הבגדים‬
‫ולהזיז כמה שפחות את אזור השבר כדי למנוע נזק נוסף‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫מתבסס על ‪ 3‬עקרונות‪ :‬רדוקציה(שחזור)‪ ,‬אימוביליזציה ושיקום (חזרה לתפקוד נורמטיבי)‪.‬‬
‫‪ )1‬רדוקציה‪ -‬החזרת חלקי השבר למנח האנטומי שלהם‪ .‬מבוצע בשלב מוקדם ככל הניתן‬
‫כדי למנוע איבוד אלסטיות של הרקמה‪ .‬לרוב הרדוקציה קשה יותר כשהפצע מתחיל‬
‫להחלים‪ .‬הכנת מטופל לרדוקציה‪ :‬מתן הסבר למטופל וקבלת הסכמתו‪ ,‬מתן משככי‬
‫כאבים‪ ,‬הרדמה במקרה הצורך‪ .‬יש לנהוג בגפה בזהירות כדי למנוע נזק נוסף‪ .‬סוגי‬
‫רדוקציות‪ -Closed reduction* :‬החזרה ידנית של חלקי השבר למקומם‪ ,‬תיתכן תחת‬
‫הרדמה‪ .‬יש צורך ברנטגן כדי לוודא שחלקי העצם הסתדרו במקומם‪-Traction* .‬‬
‫מתיחת עצמות עד לחזרתן למנח האנטומי שלהן‪ .‬מבצעים את המתיחה כשהמטופל‬
‫יציב פיזיולוגית‪ -Open reduction* .‬החזרת חלקי השבר בפרוצדורה ניתוחית (‪.)Orif‬‬
‫משתמשים במסמרים‪ ,‬פינים‪ ,‬פלטות וכו' (קיבוע פנימי) כדי לחזק את חלקי העצם עד‬
‫שתבנה עצם סולידית‪.‬‬
‫‪ )2‬הגבלת תנועה (‪ -)Immobilization‬שמירת חלקי השבר במקומם האנטומי‪ .‬ריפוי תקין‬
‫של השבר‪ .‬לאחר שהשברים הופחתו אסור שהעצם תזוז ועליה להישמר בתנוחה נכונה‬
‫כדי שיהיה איחוי טוב‪ .‬הגבלת תנועה מובטחת ע"י קיבוע פנימי או חיצוני‪* .‬קיבוע‬
‫חיצוני‪ -‬קיבוע שברים פתוחים עם נזק ברקמות רכות‪ ,‬מאפשר נגישות לטיפול ברקמות‬
‫רכות‪ ,‬ניעות מוקדמת וביצוע תרגילים‪ ,‬מושג ע"י חבישות‪ ,‬גבס‪ ,‬מתיחה מתמשכת‪,‬‬
‫פיקסטורים חיצוניים‪ ,‬מקומות שכיחים הם הומרוס פוראם‪ ,‬פלביק‪ ,‬טיביה ופמור‪.‬‬
‫מבחינה סיעודית יש לתת הסבר על המכשיר לפני הפרוצדורה‪ ,‬כיסוי וטיפול בפינים‬
‫ומעקב כדי למנוע פגיעה בעור‪ ,‬מניעת היווצרות קרום במקום כניסתם‪ ,‬איסור על כוונון‬
‫סוגרים של קיבוע‪ ,‬סטאטוס נוירווסקולרי כל שעתיים‪ ,‬הגבהת גפה‪ ,‬ביצוע תרגילים‪,‬‬
‫הורדת קיבוע עם ריפוי רקמות רכות‪* .‬קיבוע פנימי‪ -‬מבוצע בשברים פתוחים לאחר‬
‫רדוקציה פתוחה‪ ,‬מאפשר החזקת חלקי השבר במקומם ומוביליזציה מוקדמת‪ ,‬מושג ע"י‬
‫מסמרים‪ ,‬ברגים‪ ,‬לוחיות וכו'‪.‬‬
‫‪ )3‬שיקום (חזרה לתפקוד)‪ -‬רדוקציה והגבלה בתנועתיות נעשים כדי לקדם את החלמת‬
‫השבר‪ .‬מונעים בצקת ע"י הרמת הגפה הפגועה והקלה על האזור‪ .‬מנטרים סטאטוס נוירו‬
‫וסקולרי‪ .‬מיידעים מיד את המנתח אם זוהה שסימני סטאטוס נוירווסקולרי בסכנה‪.‬‬
‫משנים תנוחה‪ ,‬מקלים על הכאב כשהמטופל חש באי נוחות‪ .‬ממליצים על ביצוע תרגילים‬
‫להגברת זרימת דם ולמניעת אטרופיה‪ .‬מעודדים ביצוע ‪ ADL‬כדי לעודד חוסר תלות‬
‫ולהעלות ביטחון עצמי‪ .‬בקיבוע פנימי המנתח קובע כמות תנועה שאפשר לעשות ומשקל‬
‫שגפה יכולה לשאת‪.‬‬
‫החזרה ושמירה על תפקוד‪ -‬רדוקציה ואימוביליזציה מבוצעים כדי לקדם החלמה של העצם‬
‫והרקמות הרכות‪ .‬מניחים קרח ומרימים את הגפה השבורה כדי למנוע בצקת‪ ,‬מנטרים סטאטוס‬
 ‫נוירו וסקולרי‪ ,‬משנים תנוחה‪ ,‬מתן תרופות משככות כאב כדי להפחית אטרופיה ולעודד‬
‫סירקולציה ומבוצעים תרגילים‪.‬‬
‫טיפול סיעודי‪+:‬מטופל עם שבר סגור‪ :‬האחות מעודדת מטופל עם שבר סגור (פשוט) לחזור‬
‫לפעילות הרגילה כמה שיותר מוקדם‪ .‬היא מלמדת את המטופל למנוע בצקת וכאב הנגרמים עקב‬
‫השבר או טראומה ברקמות הרכות‪ .‬האחות מעודדת את המטופל להיות אקטיבי בגבולות יכולת‬
‫התנועתיות שלו עם השבר‪ .‬חשוב ללמד לבצע תרגילים כדי לשמר בריאות של שרירים שלא נפגעו‬
‫ולחזק את השרירים‪ .‬מכינים למטופל תוכנית כדי לעזור לו לשנות את הסביבה הביתית שלו‬
‫במידת הצורך ולהבטיח עזרה במידת הצורך‪ .‬לימוד המטופל כולל מידע לגבי תרופות‪ ,‬טיפול‬
‫עצמי‪ ,‬ניטור בעיות אפשריות והצורך בהמשך מעקב אחר המצב הבריאותי‪ .‬הגעה עד למצב של‬
‫ניעות יכול לקחת חודשים‪+ .‬מטופל עם שבר פתוח‪ :‬בטיפול בשבר פתוח(מורכב) הסכנה העיקרית‬
‫היא ‪ ,Osteomyelitis‬סכנות נוספות הן גנגרנה וטטנוס‪ .‬מטרת הטיפול היא לצמצם את הסיכון‬
‫לזיהום בעצם‪ ,‬בפצע וברקמות הרכות ולקדם החלמה של הרקמות הרכות והעצם‪ .‬האחות יכולה‬
‫לתת זריקת טטנוס כטיפול מניעתי ומתן אנטיביוטיקה‪ .‬מבוצעות שטיפות כדי למנוע התיישבות‬
‫אורגניזמים אנאירוביים‪ .‬אנטיביוטיקה ‪ I.V‬ניתנת כדי למנוע או לטפל בזיהום‪ .‬ניתן להסיר‬
‫רקמה פגועה ולקחת תרביות‪ .‬קיבוע ע"י פיקסציה פנימית או חיצונית‪ .‬יש לשלול פגיעה בכל"ד‪,‬‬
‫רקמות רכות‪ ,‬שרירים‪ ,‬עצבים וגידים‪ .‬בשברים פתוחים סגירה ראשונית של הפצע בד"כ מעוכבת‪.‬‬
‫לא תופרים פצעים מאוד מזוהמים ומניחים גזות סטריליות המאפרות יצירת בצקת והפרשה‬
‫מהפצע‪ .‬לאחר שמוודאים שאין זיהום‪ ,‬סוגרים את הפצע ל‪ 5-7‬ימים‪ .‬האחות מרימה את הגפה‬
‫כדי למנוע בצקת‪ .‬חשוב לאמוד סטאטוס נוירווסקולרי לעתים תכופות‪ .‬האחות מודדת‬
‫טמפרטורה במרווחי זמן קבועים ומנטרת סימני זיהום‪ .‬תוך ‪ 4-8‬שבועות המטופל יכול להזדקק‬
‫להשתלת עצם כדי לגשר על הפגמים בעצם ולעורר החלמה שלה‪ .‬האבחנות הסיעודיות כוללות‬
‫חוסר ידע לגבי מהות הטיפול בגבס‪ ,‬כאב‪ ,‬הגבלה בניעות‪ ,‬פגיעה בשלמות העור והפרעה בפרפוזיה‬
‫לרקמות‪.‬‬
‫סיבוכי שברים‪:‬‬
‫‪ .1‬מיידיים‪ -‬דימום עקב פגיעה בכל"ד (הלם)‪ ,‬פגיעה בעצבים‪ ,‬כאב‪Fat embolism ,‬‬
‫‪.syndrome, Compartment syndrome, DIC, PE, DVT‬‬
‫‪ .2‬מאוחרים‪ -‬זיהום (אם זה פצע פתוח)‪ ,AVN ,‬נמק של האיבר אחרי פגיעה באברים‬
‫אחרים‪ ,Delayed union ,‬טרומבוזיס‪ ,‬תגובה למכשור פנימי‪.‬‬
‫‪Shock:‬‬
‫שוק היפוולמי עקב דימום (גלוי‪/‬לא גלוי) או עקב איבוד נפח אינטרווסלקולרי לתוך החלל‬
‫האינטרסטיציאלי‪ .‬עלול להיגרם משברים ברגליים‪ ,‬ידיים‪ ,‬חזה‪ ,‬אגן או עמוד השדרה‪ .‬העצם‬
‫היא מאוד דמית ולכן דימום רחב יכול להיגרם עקב טראומה‪ ,‬בעיקר שברים באגן ופמור‪.‬‬
‫הטיפול בהלם כולל ייצוב השבר כדי למנוע דימום נרחב יותר‪ ,‬החזרת נפח דם וסירקולציה‪,‬‬
‫הורדת כאב‪ ,‬קיבוע‪ ,‬הגנה על המטופל מפני נזק נוסף וסיבוכים נוספים‪.‬‬

‫‪:Fat embolism‬‬
‫יכול להתפתח אחרי שברים בעצמות ארוכות או בעצמות האגן‪ ,‬בשברים רב חלקיים (מולטי‬
‫טראומה) וכו'‪ .‬זו תסמונת הנפוצה יותר במבוגרים צעירים (גברים בני ‪ )20-30‬ובמבוגרים שעברו‬
‫שבר בפמור‪.‬‬
‫פתופזיולוגיה‪ :‬בזמן השבר תסחיפי שומן יכולים להשתחרר לדם כי הלחץ בעצם חזק יותר‬
‫מהלחץ בקפילרות או בגלל רמה גבוהה של קטכולמינים (שגורמים לשחרור ‪ .)Fatty acid‬לאחר‬
‫השחרור אותן מולקולות נדבקות לטסיות וחוסמות קפילרות בריאות‪ ,‬במוח‪ ,‬בכליות ובאברים‬
‫אחרים‪ .‬שיא ההתפרצות ‪ 24-72‬שעות מהנזק אך ייתכן גם שבוע אחרי הנזק‪.‬‬
 ‫קליניקה‪ :‬תופעה ראשונה הניתנת לזיהוי היא פטכיות (שטפי דם קטנים בקדמת החזה ובצידי‬
‫החזה) בגלל הטרומבוציטופניה (שומנים שנדבקו לטסיות)‪ .‬מופיעות ‪ 24-48‬שעות אחרי השבר‪,‬‬
‫בעיקר בחזה‪ ,‬באקסילה‪ ,‬בצוואר ובקונג'וקטיבה‪ .‬בהפעלת לחץ על הפריחה האזור לא מחוויר‪.‬‬
‫פטכיות עוברות תוך ‪ 48‬שעות‪.‬‬
‫יש גם היפוקסיה‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬פירקסיה‪ ,‬ליפאוריה‪ ,‬שינויים באק"ג‪ ,‬המוגלובין נמוך‪ CVP ,‬גבוה‪,‬‬
‫סידן נמוך‪ .‬במערכת הנשימה יופיעו טכיפניאה‪ ,‬דיספניאה‪ ,‬קולות וצפצופים (‪ ,)Crackles‬נשימה‬
‫במאמץ‪ ,Precordial chest pain ,‬שיעול‪ ,‬הרבה כיח לבן‪ Pulmonary pressure ,‬גבוה (חסימת‬
‫כל"ד גורמת ללחץ הריאתי לגדול)‪ ,‬בצקת ודימום באלבאולים פוגעים בהעברת חמצן וגורמים‬
‫להיפוקסיה‪ .‬בבדיקת דם לגזים נראה חמצון נמוך (פחות מ‪ ,)mmHg60‬יש בססת נשימתית מוקדמת‬
‫וחמצת נשימתית מאוחרת‪ .‬בצילום חזה נראה תסנין ‪ .Snowstoem‬החולה יכול לפתח חום מעל‬
‫‪ °39.5‬וניתן למצוא שומן חופשי בשתן אם האמבוליות הסתננו בצינוריות הכליות‪ .‬ללא טיפול‬
‫תהיה בצקת ריאתית חריפה‪ ,ARDS ,‬אס"ק לב‪ Acute tubular necrosis ,‬ו‪Renal failure,-‬‬
‫‪ .Cerebral vascular accident, Atrial fibrillation‬הפגיעה המוחית תהיה שינויים בהכרה החל‬
‫מכאב ראש קל עד לדליריום ואף ‪ Coma‬וזה יבוא לידי ביטוי באי שקט‪ ,‬בלבול‪ ,‬השתוללות‬
‫ודיבור שטויות‪.‬‬
‫מניעה‪ :‬ניוח מיידי של השבר‪ ,‬טיפול זהיר בגפה‪ .‬להפחתת הפעלה לתת תמיכה לעצמות השבורות‬
‫בזמן שינויי תנוחה‪ ,‬מניפולציה מינימאלית של הגפה‪ ,‬קיבוע מידי עד ‪ 48‬שעות‪ ,‬ניטור סטאטוס‬
‫מנטאלי‪ ,‬ניטור מאזן נוזלים ואלקטרוליטים‪ ,‬התערבות מיידית במערכת הנשימה (תמיכה מיידית‬
‫הכרחית)‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬תמיכה נשימתית למניעת כשל נשימתי‪ ,‬בצקת נשימתית ו‪ ARDS-‬באמצעות ‪High flow‬‬
‫‪ oxygen‬דרך מסיכה או משקפיים‪ .‬יש לשלוט בנפח הנשימה ע"י ‪ Peep‬למניעת בצקת ריאות‪.‬‬
‫מתן קורטיקוסטרואידים ‪ .I.V‬מתן תרופות ‪ Vasopressor‬כדי לתמוך בתפקוד המערכת‬
‫הקרדיווסקולרית ולמנוע ל"ד נמוך‪ ,‬הלם ו‪ .Interstitial PE-‬מתן נוזלים או מנות דם‪ .‬מתן‬
‫מורפיום‪ .‬מתן בנזודיאזפינים לוריד (מידזולם) להורדת חרדה‪.‬‬
‫טיפול סיעודי‪:‬‬
‫סכנת פגיעה מתסחיף שומני‪ -‬מניפולציה מינימאלית בגפה השבורה‪ ,‬ניטור סימני היפוקסיה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫אומדן נשימתי‪ ,‬אומדן מצב הכרה‪ ,‬מאזן נוזלים מדויק‪.‬‬
‫‪ ‬דפוסי נשימה לא יעילים‪ -‬הרמת מראשות המיטה‪ ,‬עידוד לנשימות עמוקות ושיעול‪ ,‬שינויי‬
‫תנוחה בתדירות גבוהה‪ ,‬מתן חמצן‪ ,‬ניטור ‪ ,.SAT‬ניטור גזים בדם עורקי‪.‬‬
‫‪ ‬חרדה ופחד‪ -‬הסבר על התופעה ואופן הטיפול‪ ,‬מתן תחושה למטופל כי הוא מנוטר היטב‪,‬‬
‫חדר צמוד לתחנת האחיות‪.‬‬
‫תסחיף שומני זו סיבה שכיחה מאוד למוות מטופלים עם שברים ולכן על האחות לדעת ולהכיר‬
‫את הסימנים המוקדמים לתסמונת‪ .‬תמיכה נשימתית צריכה להינתן כמה שיותר מוקדם‪.‬‬

‫‪( Compartment syndrome‬תסמונת מדור)‪:‬‬

‫אזור בגוף עטוף בעצם או ממברנה פיברוטית‪ .‬המדור מכיל שריר‪ ,‬עצב וכל"ד‪ .‬בגוף האדם ‪46‬‬
‫מדורים‪ 36 ,‬מהם ממוקמים בגפיים‪ .‬זהו סיבוך שמתפתח כשהלחץ במדור גבוה מהנורמה‪ .‬לחץ‬
‫חיצוני ע"י גבס‪ ,‬תחבושת לוחצת או לחץ פנימי ע"י עלייה בנפח המדור‪ ,‬דימום‪ ,‬בצקת‪ .‬לתסמונת‬
‫‪ 3‬סוגים‪:‬‬
‫‪ .1‬אקוטית‪ -‬הפחתה פתאומית בזרימת הדם לרקמות המרוחקות גורמת לאיסכמיה ונמק‪.‬‬
‫‪ .2‬כרונית‪ -‬מאופיינת בכאב שלא מגיב לטיפול וגובר למרות האופיאטים‪ ,‬התכווצות שריר‪,‬‬
‫נפח השריר גדל ב‪ 20%‬בזמן קצר‪.‬‬
‫‪( Crush .3‬דוחק)‪ -‬נובע מדחיסה חיצונית מאסיבית‪.‬‬
 ‫‪ -Hallmark sign‬כאב המתרחש או מתגבר עם ‪ ROM‬חיובי‪ ,‬יכול להיגרם מירידה בגודל השריר‬
‫במדור בגלל שהפסיה לוחצת מדי‪ .‬סיבה נוספת לכאב היא עלייה במרכיבי המדור בגלל בצקת או‬
‫דימום‪ .‬החלק הנמוך של הרגל לרוב מעורב אך אמת היד גם בסיכון‪ .‬תא השריר גדל כ"כ ויכול‬
‫לגרום לאנוקסיה בעצב ושריר ולנמק (השריר לא משתקם כשמחדשים אספקת דם)‪ .‬ייתכן חוסר‬
‫תפקוד מוחלט לגפה אם האנוקסיה נמשכת יותר מ‪ 6‬שעות‪ .‬פתופזיולוגיה‪ :‬ירידה בפרפוזיה‬
‫לרקמות עקב הלחץ במדור שלוחץ על כל"ד‪ ,‬עצבים ושרירים וגורם להרס שלהם‪.‬‬
‫קליניקה‪ :‬כאב עליו מתבססת האבחנה‪ ,‬כאב חזק מאוד באזור השבר שלא מגיב לטיפול תרופתי‪,‬‬
‫מתגבר עם הרמת הגפה ומשיכת אצבעות תגרום להחמרתו‪ .‬יש חיוורון‪ ,‬תחושת לחץ‪Paralysis ,‬‬
‫מעידה על נזק לעצב‪ Parasthesia ,‬ושריר נפוח ונוקשה‪ .‬חולשה מוטורית תיתכן כסימן מאוחר‬
‫יותר לאיסכמיה של העצב‪ .‬היעדר דופק זהו סימן מאוחר המעיד על חוסר פרפוזיה לרקמות‬
‫המרוחקות‪ .‬המנתח יכול להחדיר קטטר ל‪ Muscle compartment‬כדי למדוד לחץ‪ ,‬לחץ תקין‬
‫הוא ‪ mmHg8‬או פחות‪ .‬רקמת העצב רגישה יותר מרקמת השריר לעליית לחץ ברקמה‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬יש לטפל מיד במצב אקוטי‪ ,‬איחור בטיפול עלול לגרום לנמק‪.‬‬
‫מניעה‪ :‬ניטור ומעקב אחר הגפה‪ ,‬הרמתה לגובה הלב והנחת קרח‪ .‬אם אין חזרת פרפוזיה ואין‬
‫הקלה בכאב אחרי שעה יתכן ונעשה ‪( Fasciotomy‬כריתת הפסיה)‪ ,‬חתך לאורך המדור שנפגע‪.‬‬
‫הסיבוכים הם ‪ AVN‬וזיהומים‪.‬‬
‫‪ AVN‬זה סיבוך מאוחר בו העצם מאבדת אספקת דם ומתה‪ ,‬נפוץ בעיקר בשברי צוואר הפמור‪.‬‬
‫התופעה מתרחשת לאחר הפרעה בזרימת דם עקב שבר‪ ,‬לאחר דיסלוקציה‪ ,‬השתלת עצם‪ ,‬טיפול‬
‫ממושך בסטרואידים‪ ,‬מחלת ריאה כרונית‪ Sickle cell anemia ,‬ומחלות אחרות‪ .‬המטופל מפתח‬
‫כאבים ותנועה מוגבלת‪ .‬ברנטגן רואים מחסור ב‪ Mineralized matrix‬ותמט של המבנה‪ .‬הטיפול‪:‬‬
‫ניסיון לעורר לחיים את העצם בעזרת הרכבתה‪ ,‬החלפתה או ‪( Joint fusion‬מיזוג מפרק)‪.‬‬

‫‪:Malunion/Nonunion‬‬
‫השבר לא מתחבר טוב או לא מתחבר בכלל‪.‬‬
‫קליניקה‪ :‬ב‪ 2‬המקרים המטופל מתלונן על חוסר נוחות ותנועה אבנורמלית במקום השבר‪.‬‬
‫סיבות‪ :‬זיהום באזור השבר‪ ,‬חציצת רקמה בין קצוות העצמות‪ ,‬תנועתיות לא הולמת שמפריעה‬
‫לפורמציה של הקאלוס (עור קשה‪ ,‬יבלת)‪ ,‬זרימת דם לא מספקת עקב ‪ .AVN‬ב‪ Nonunion‬יש‬
‫רקמה פיברוטית בין הפרגמנטים של העצמות‪( False joint .‬פסאודורטרוזיס) מתפתח לרוב‬
‫במקום של השבר‪ Nonunion .‬בד"כ מתרחש בשברים ב⅓ האמצעי של ההומרוס‪ ,‬ב⅓ התחתון‬
‫של הטיביה ובאנשים זקנים בצוואר הפמור‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬הטיפול ב‪ Nonunion‬הוא בקיבוע פנימי‪ ,‬הרכבת העצם‪ ,‬ממריץ עצם חשמלי או שילוב‬
‫טיפולים‪ .‬הקיבוע הפנימי מייצב את העצם‪ ,‬את הרסיסים שלה ומבטיח את חיבור העצם‪.‬‬
‫הרכבות עצם תורמות לאוסטאוגנזיס (יצירת עצם‪ ,‬שמתרחשת לאחר השתלת תאי עצם)‪,‬‬
‫אוסטאוקונדוקציה (הרכבת המטריקס לגדילת כל"ד ואוסטאובלסטים) או אוסטאואינדוקציה‬
‫(המרצה של אירוח תאי גזע כדי לעבור דיפרנציאציה לאוסטאובלסטים ע"י מספר פקטורי גדילה‬
‫כולל חלבון גדילה פטוגנטי‪ .BMPs( ,‬במהלך הניתוח מסדרים את חלקיקי העצם‪ ,‬אם יש זיהום‬
‫הוא מוסר ושתל עצם מונח‪ .‬השתל יכול להיות ‪( Autograft‬בד"כ רקמה מה‪ )Iliac crest‬או‬
‫‪( Allograft‬רקמה מתורם)‪ .‬השתל ממלא את מקום העצם‪ ,‬מספק מחיצה נגד פלישה ע"י תאי‬
‫עצם ופעילות מעודדת גדילת עצם‪ .‬הריפוי יכול לקחת ‪ 6-12‬חודשים ואף יותר‪ .‬המטופל נדרש לא‬
‫לנוע בזמן שהשתל משתלב ושברים מתרפאים‪.‬‬
‫סיבוכי ההשתלה‪ :‬פצע או זיהום בשתל‪ ,‬עיוות של השתל וחוסר חיבור השתל למקומו‪ .‬יש בעיות‬
‫ספציפיות המתייחסות לשתל ‪ Autograft‬ובעיות ל‪ Allograft‬הכוללות דחייה‪ ,‬שידור מחלה‪.‬‬
‫אוסטאוגנזיס ב‪ Nonunion‬יכולה להיות מומרצת ע"י פולסים חשמליים שהאפקטיביות שלהם‬
‫זהה כמו בשתל‪ .‬השימוש בטכניקה זו לא יעילה כשיש פערים גדולים בעצם או ‪Pseudoarthrosis‬‬
‫סינוביאלי (מפרק חופשי)‪ .‬טכניקה זו עושה את סביבת הרקמה אלקטרוגנטיבית המגבירה הדחת‬
‫מינרלים ומגבירה פורמציה של העצם וזה מקדם גדילה של העצם‪ .‬שיטה נוספת שמזרזת‬
‫אוסטאוגנזיס היא ‪ .Noninvasive inductive coupling‬הטיפול לוקח ‪ 3-6‬חודשים ואף יותר‪.‬‬
‫דרושה פיקסציה נוקשה של השבר‪.‬‬
‫טיפול סיעודי‪ :‬לעתים המטופלים מדוכאים בגלל הטיפול הארוך ב‪ .Nonunion‬האחות מספקת‬
‫תמיכה רגשית‪ .‬המנתח האורטופדי מעריך את התקדמות החלמת העצם בעזרת צילומי רנטגן‬
‫תקופתיים‪ .‬הטיפול הסיעודי כולל טיפול בכאב‪ ,‬ניטור סימני זיהום‪ ,‬מתן הסברים על שתלי‬
‫העצם‪ ,‬חוסר תנועתיות‪ ,‬התעמלות ללא משא כבד‪ ,‬טיפול בפצע‪ ,‬סימני זיהום וחשיבות המשך‬
‫מעקב של המנתח‪ .‬טיפול האחות בנוגע למטופלים עם ‪ Electrical bone stimulation‬מתמקד‬
‫בלימוד המטופל להגביל במשקל נשיאה‪ ,‬שימוש יומי נכון בסטימולטור וחוסר ניידות לפי הוראת‬
‫רופא‪.‬‬