‫اململكة العربية السعودية‬

‫وزارة الدفاع‬
‫رئـــاسـة هـيـئـة األركـان الــعــامــة‬
‫اإلدارة العامة للقبول والتجنيد بالقوات املسلحة‬
‫(‪)372‬‬

‫رقم التسجيل‬

‫بيان خدمات سابقة‬

‫‪ .1‬هل تشغل حالياً أي وظيفة يف أي من القطاعات احلكومية أو اخلاصة ؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬
‫إذا كانت اإلجابة ( بنعم ) فأوضح ما يلي‪:‬‬
‫اسم اجلهة ‪ ....................................................‬اسم الوظيفة ‪............................................................‬‬
‫هـ ‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫مقر الوظيفة ‪ .........................................................‬تاريخ اإللتحاق بالوظيفة‬
‫‪ .2‬هل سبق أن تعينت يف أي من اجلهات احلكومية مدنية أو عسكرية أو سبق وأن التحقت مبعهد أو مدرسة أو مركز عسكري؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬
‫إذا كانت اإلجابة ( بنعم ) فأوضح ما يلي‪:‬‬
‫اسم اجلهة احلكومية ‪ ....................................................:‬اسم الوظيفة ‪............................................. :‬‬
‫هـ‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ ترك الوظيفة ‪:‬‬ ‫هـ‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ التعيني‬
‫أسباب ترك الوظيفة ‪.................................................................................................................... :‬‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪ .3‬هل سبق أن استلمت بدل تعيني من اجلهة اليت تعينت بها ؟‬
‫‪ .4‬أقر مبعرفيت مبا جاء يف قرار جملس الوزراء املوقر رقـم ( ‪ ) 44‬وتاريخ (‪1411/4/4‬هـ) املصـ ـ ـادق علية باملرسوم امللكي رقم (م‪) 3/‬‬
‫وتاريخ ( ‪1411/4/9‬هـ) الـذي يقضـي بسقوط حق الفرد يف املطالبة بضم خدماته السابقة إذا مل يتقدم بذلك خالل سنه واحدة‬
‫من تاريخ التعيني أو اإلعادة للخدمة‪.‬‬
‫‪ .5‬أقر أنا املوقع امسي أدناه بأن اإلجابات الواردة أعاله صحيحة ومطابقة للواقع وإذا اتضح خالف ذلك فإنين أحتمل ما قد‬
‫يرتتب على ذلك من قرارات ‪.‬‬
‫املقر مبا فيه‬

‫االسم ‪.......................................... :‬‬

‫التوقيع ‪........................................:‬‬
‫هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬
‫بصمة إبهام الطالب‬
‫‪......................‬‬

‫‪1‬‬