REPUBLIC OF THE PHILIPPINES

FORM 2A BANGSAMORO AUTONOMOUS, REGION IN MUSLIM MINDANAO

MINISTRY OF BASI, HIGHER AND TECHNICAL EDUCATION
LANAO DEL SUR I

BUADI-INAMBAY ELEMENTARY SCHOOL

BUADI-INAMBAY ELEMENTARY SCHOOL
School Paaralan
LRN Learner's 133317-
Reference No.
Name
Pangalan
School Year Panuruang
taon
2021-2022
BEGINNING Umpisa END-YEAR Katapusan
Handedness Left Right Both Not yet established ng Taon ng Taon
REMARKS
Birthday Kapanganakan Age/Edad Gender/Kasarian
Date: 7-23-18 Date: 02-08-19

DOMIAN AGE LEARNING COMPETENCEIES P O R P O R Comments

1
Umaakyat ng mga silya
3.1- 4.0
SOCIAL -

2
Sinusubukang iangat ang ulo pag idinapa
3
Bumababa ng hagdan hawak ng tagapag-alaga ang isang kamay
4
Nakabababa ng hagdan gamit ang 2 paa nakahawak sa gabay
EMOTIONAL DOMAIN

5
Umaakyat ng hagdan na salitan ang mga paa na hindi na humahawak sa gabay ng hagdan
6
Bumababa ng hagdan ng salitan ang mga paa ng hindi humahawak sa gabay ng hagdan
4.1 -5.0

7
Tumatakbo ng hindi nadadapa
8
Tumatalon
9
Lumulundag ng 1-3 beses gamit ang mas gustong paa
10
Tumatalon at umiikot
GROSS MOTOR

11
Ginagalaw ang mga parte ng katawan inutusan
5.1-5.11

12
Sumasayaw/ sumusunod sa mga hakbang sa sayaw, grupong gawain ukol sa kilos at galaw
13 Hinahagis ang bola ng paitaas na may direksyon
RAW SCORE - -
SCALED SCORE 1 1
1
Nagpapkita ng higit na pagkagusto sa paggamit ng particular na kamay
2
Kinakabig ang mga bagay na gamit ang hinlalaki at hintuturo -
3.1-4.0

3
Kinukuha ang mga bagay gamit ang hinlalaki at hintuturo -
4
Nilulugay/ tinatangal ang maliliit na bagay mula sa lalagyan
FINE MOTOR

5
Tinatanggal ang takip ng bote/lalagyan, inaalis ang balot ng mga pagkain
6
Hinahawakan ang krayola gamit ang nakasarang palad
4.1-5.0

7
Kusang gumuguhit-guhit
8
Gumuguhit ng patayo at pahalang na marka
9
Kusang gumuguhit ng bilog na hugis
5.1-5.11

10
Gumuguhit ng larawan ng tao( ulo,mata,katawan, braso,daliri, hita, paa)
11
Gumuguhit ng bahay gamit ang ibat-ibang uri ng hugis (parisukat, tatsulok)
RAW SCORE 0 0
SCALED SCORE 1 1
FEEDING SUB-DOMAIN
1
Pinapakain ang sarili ng mga pagkain tulad ng biskit at tinapay (finger food)
2
Pinapakain ang sarili ng ulam at kanin gamit ang mga daliri ngunit may natatapong pagkain
3.1 - 4.0

3
Pinapakain ang sarili gamit ang kutsara ngunit may natatapong pagkain
4
Pinapakain ang sarili ang mga daliri na walang natatapong pagkain
5
Pinapakain ang sarili gamit ang kutsara ng alang natatapong pagkain
6
Tumutulong sa paghawak ng baso/tasa sa pag inom
4.1 - 5.0

7
Umiinom sa baso ngunit may natatapon
8
Umiinom sa baso na walang umaalalay
9
Kumukuha ng inumin ng mag isa
10
Kumakaing hindi na kailangan subuan pa
11
Binubuhos ang tubig (o anumang likido) mula sa pitsel na walang natatapon
12
Naghahanda ng sariling pagkain/meryenda
SELF-HELP DOMAIN

13
Naghahanda ng pagkain para sa nakakabatang kapatid/ibang miyembro ng pamilya kung walang matanda sa bahay
DRESSING SUB-DOMAIN
14
Nakikipagtulungan kung binibihisan (hal.itinataas ang mga kamay/paa)
15
Hinuhubad ang shorts na may garter
16
Hinuhubad ang sando
17
Binibihisan ang sarili ng walang tumutulong, maliban sa pagbubutones at pagtatali
5.1 - 5.11

18
Binibihisan ang sarili ng walang tumutulong kasama na ang pagbubutones at pagtatali
TOILET TRAINING SUB-DOMAIN
19
Ipinapakita o ipinahihiwatig na naihi o nadumi sa shorts
20
Pinapaalam sa tagapag-alaga ang pangangailnganng umihi o dumumi upang makapunta sa tamang lugar (hal. Banyo, CR)
21
Pumupunta sa tamang lugar upang umihi o dumumi ngunit paminsan minsan ay may pagkakataong hindi mapigilan maihi o
madumi sa shorts
22
Matagumpay na pumupunta sa tamang lugar upang umihi o dumumi
23
Pinupunasan ang sarili pagkatapos dumumi
BATHING SUB-DOMAIN
24
Nakikipagtulungan kung pinapaliguan (hal. Kinukuskos ang mga braso)
25
Naliligo ng walang tumutulong
26
Naghuhugas at nagpupunas ng mga kamay ng wala ng tumutulong
27
Naghihilamos ng mukha ng walang tumutulong
RAW SCORE 0 0
SCALED SCORE 2 2
DOMIAN LEARNING COMPETENCEIES P O R O R

1
Tinuturo ang mga kapamilya o pamilyar na bagay kapag ipinaturo

3.1-5.0
2
RECEPTIVE
Timuturo ang 5 parte ng katawan kung inuutusan
DOMAIN
3
Tinuturo ang 5 naangalanang larawan ng mga bagay
4
Sumusunod sa isang label na utos ng may simpleng pang ukol
5.1 5
Sumusunod sa 2-lebel na panuto ng may simpleng pang ukol
RAW SCORE 0 0
SCALED SCORE 1 1
1
Gumagamit ng 5-20 nakikilalang salita
EXPRESSIVE LANGUAGE

3.1 - 5.0

2
Napapangalanan ang mga bagay na nkikita sa larawan (4)
3
Gumagamit ng 2-3 kombinasyon ng pandiwa-pantangi(hal hingi ng pera)
4
Gumagamit ng panghalip (hal. Ako, akin)
DOMAIN

5
Nagsasalita sa tamang pangungusap na may 2-3salita
5.1 - 5.11

6 Kumukwento ang mga katatapos na karanasan(kapag tinatanong/dinidiktahan na naaayon sa pagkaksunud-sunod na pangyayari gamit ang mga salitang tumutukoy sa
pangnakaraan
7
Nagtatanong ng ano
8
Nagtatanong ng sinu at bakit
RAW SCORE 0 0
SCALED SCORE 5 5
1
Tinitingnan ang direksyon ng nahuhulog na bagay
2
Hinahanap ang mga bagay na bahagyang nakatago
3
Hinahanap ang mga bagay na lubusang nakatago
3.1 - 4.0

4
Binibigay ang mga bagay ngunit hindi ito binibitiwan
5
Ginagaya ang mga kilos na nakikita pa lamang
6
Naglalaro ng kunwa-kunwarian
7
Tiniutugma ang mga bagay
8
Tinuttugma ang 2-3 kulay
COGNITIVE DOMAIN

9
Tinutugma ang mga larawan
10
Nakikilala ang magkakapareho at makakaibang hugis
11
Inaaayos ang mga bagay ayon sa 2 katangian (hal. Laki at kulay)
4.1 - 5.0

12
Pinangangalanan ang 4-6 na 4-6 kulay
13
Inaayos ang mga bagay mula sa pinakamaliit hangang sa pinakamalaki
14
Gumuguhit/ ginagaya ang isang disenyo
15
Nakakabuo ng isang simpleng puzzle
16
Pinapangalanan ang 3 hayop o gulay kapag tintanong
17
Sinasabi ang mga gamit ng mga bagay sa bahay

18
5.1 -5.11

Naiintindihan ang makakasalungat na mga salita sa pamamagitan ng pagkumpleto ng pangungusap (hal. Ang aso ay malaki, ang daga ay _____)
19
Nasasabi kung anu ang mali sa larawan ( hal. Ano ang mali sa larawan?)
20
Tinuturo ang kaliwa at kanan ng bahagi ng katawan
21
Tinutugma ang malalaki at maliliit ng mga titik
RAW SCORE 0 0
SCALED SCORE 1 1

1
Lumalapit sa mga hindi kakilala ngunit sa una ay maaaring maging mahiyain o hindi mapalagay
2
Natutuwang nanonood ng mga ginagawa ng mga tao o hayop sa malapit na lugar
3
3.1 - 5.0

Nagtatanong mag isa ngunit gustong malapit sa mga pamilyar na nakatatanda o kapatid
4
Tumatawa/ tumitili nang malakas sa paglalaro
5
Naglalaro ng bulaga
6
Pinapagulong ang bola sa kalaro o tagapag-alaga
7
Niyayakap ang mga laruan
8
Ginagaya ang mga ginagawa ng mga nakatatanda (hal. Pagluluto, paghuhugas)
SOCIAL - EMOTIONAL DOMAIN

9
Marunong maghintay (ha. Sa paghuhugas ng kamay, sa pagkuha ng pagkain)
10
Humihingi ng ng permiso na laruin ang mga laruan na ginagamitb ng ibang bata
11
Pinahihiram ang sariling laruan sa iba
12
Naglalaro ng maayos sa mga pang grupong laro ( hal. Hindi nandadaya para namalo
13
Binabantayan ang mga pag aari ng may determinasyon
14
Nagpupursige kung may problema o hadlang sa kanyang gusto
15 Interesado sa kanyanng kapaligiran ngunit alam kung kailna kailngan huminto sa pagtatanong
5.1 - 5.11

16
Inaalo/ inaaliw ang mga kalaro o kapatid na may problema
17 Nakikipagtulungan sa mga pang grupong sitwasyon upang miwasan ang mga away o problema
18
Nakukuwento ang mga mabibigat na nararamdaman (hal. Galit , lungkot)
19
Gumagamit ng mga kilos na nararapat sa kultura na hindi hinihiling /dinidiktahan

20
Nagpapakita ng respeto sa nakatatanda gamit ang "Nang, Nong, Opo ,Po " ( o anumang katumbas nito) sa halip na kanilang unang pangalanan
21 Tumutulong sa mga gawain pambahay ( hal. Nagpupunas ng mesa, nagdidilig ng mga halaman)
22
Responsableng nagbabantay sa mga nakababatang kapatid / ibang miyembro ng pamilya

23
Tinatangagp ang isang kasunduang gingawa ng tagapag-alaga (hal. Lilinisin muna ang kwarto bago maglaro sa labas.

24
Nakikipagkasundo sa mas nakatatanda at mga kasama/kaibigan sa isang pangkat upang maiwasan ang mga di pagkakaunawaan.
RAW SCORE 0 0
SCALED SCORE 1 1

BEGINNING END-YEAR
makita:cfgy
DOMAINS Umpisa ng Taon Katapusan ng Taon
RS Scaled Score RS Scaled Score
LEGEND: Gross Motor Domain 0 1 0 1
 Present / Nakita Fine Motor Domain 0 1 0 1
- Not Yet Self-Help Domain 0 2 0 2
Present/Observed
Receptive Language Domain 0 1 0 1
Note:
Please refer to ECD
Expressive Language Domain 0 5 0 5
 LEGEND:

 Present / Nakita
- Not Yet
Present/Observed

Note:
Please refer to ECD
Manual Cognitive Domain 0 1 0 1
Social-Emotional Domain 0 1 0 1
SUM OF SCALED SCORE 0 0
Present √ NORSAIMAH D. PUNUT STANDARD SCORE #N/A #N/A
Absent - Name of Teacher INTERPRETATION #N/A #N/A
 FORM 2A Republika ng Pilipinas
2018
Kagawaran ng Edukasyon
National Capital Region
SCHOOLS DIVISION OFFICE, MANILA
PHILIPPINE EARLY CHILDHOOD DEVELOPMENT CARE CHECKLIST
School Paaralan
LRN Learner's Reference No.

Name School Year Panuruang

Pangalan taon

BEGINNING Umpisa END-YEAR Katapusan

Handedness Left Right Both Not yet established ng Taon ng Taon

Birthday Kapanganakan Age/Edad Gender/Kasarian

Date: ______________ Date: ______________

DOMIAN AGE LEARNING COMPETENCEIES P O R P O R

1
Umaakyat ng mga silya
SOCIAL - EMOTIONAL

3.1- 4.0

2
Sinusubukang iangat ang ulo pag idinapa
3
Bumababa ng hagdan hawak ng tagapag-alaga ang isang kamay
4
Nakabababa ng hagdan gamit ang 2 paa nakahawak sa gabay
5
Umaakyat ng hagdan na salitan ang mga paa na hindi na humahawak sa gabay ng hagdan
6
Bumababa ng hagdan ng salitan ang mga paa ng hindi humahawak sa gabay ng hagdan
4.1 -5.0
DOMAIN

7
Tumatakbo ng hindi nadadapa
8
Tumatalon
9
Lumulundag ng 1-3 beses gamit ang mas gustong paa
10
Tumatalon at umiikot
GROSS MOTOR

11
Ginagalaw ang mga parte ng katawan inutusan
5.1-5.11

12
Sumasayaw/ sumusunod sa mga hakbang sa sayaw, grupong gawain ukol sa kilos at galaw
13
Hinahagis ang bola ng paitaas na may direksyon
RAW SCORE
1
Nagpapkita ng higit na pagkagusto sa paggamit ng particular na kamay
2
Kinakabig ang mga bagay na gamit ang hinlalaki at hintuturo
3.1-4.0

3
Kinukuha ang mga bagay gamit ang hinlalaki at hintuturo
4
Nilulugay/ tinatangal ang maliliit na bagay mula sa lalagyan
FINE MOTOR

5
Tinatanggal ang takip ng bote/lalagyan, inaalis ang balot ng mga pagkain
6
Hinahawakan ang krayola gamit ang nakasarang palad
4.1-5.0

7
Kusang gumuguhit-guhit
8
Gumuguhit ng patayo at pahalang na marka
9
Kusang gumuguhit ng bilog na hugis
5.1-5.11

10
Gumuguhit ng larawan ng tao( ulo,mata,katawan, braso,daliri, hita, paa)
11
Gumuguhit ng bahay gamit ang ibat-ibang uri ng hugis (parisukat, tatsulok)
RAW SCORE
FEEDING SUB-DOMAIN
1
Pinapakain ang sarili ng mga pagkain tulad ng biskit at tinapay (finger food)
2
Pinapakain ang sarili ng ulam at kanin gamit ang mga daliri ngunit may natatapong pagkain
3.1 - 4.0

3
Pinapakain ang sarili gamit ang kutsara ngunit may natatapong pagkain
4
Pinapakain ang sarili ang mga daliri na walang natatapong pagkain
5
Pinapakain ang sarili gamit ang kutsara ng alang natatapong pagkain
6
Tumutulong sa paghawak ng baso/tasa sa pag inom
4.1 - 5.0

7
Umiinom sa baso ngunit may natatapon
8
Umiinom sa baso na walang umaalalay
9
Kumukuha ng inumin ng mag isa
10
Kumakaing hindi na kailangan subuan pa
11
Binubuhos ang tubig (o anumang likido) mula sa pitsel na walang natatapon
12
Naghahanda ng sariling pagkain/meryenda
SELF-HELP DOMAIN

13
Naghahanda ng pagkain para sa nakakabatang kapatid/ibang miyembro ng pamilya kung walang matanda sa bahay
DRESSING SUB-DOMAIN
14
Nakikipagtulungan kung binibihisan (hal.itinataas ang mga kamay/paa)
15
Hinuhubad ang shorts na may garter
16
Hinuhubad ang sando
17
Binibihisan ang sarili ng walang tumutulong, maliban sa pagbubutones at pagtatali
5.1 - 5.11

18
Binibihisan ang sarili ng walang tumutulong kasama na ang pagbubutones at pagtatali
TOILET TRAINING SUB-DOMAIN
19
Ipinapakita o ipinahihiwatig na naihi o nadumi sa shorts
20
Pinapaalam sa tagapag-alaga ang pangangailnganng umihi o dumumi upang makapunta sa tamang lugar (hal. Banyo, CR)
21
Pumupunta sa tamang lugar upang umihi o dumumi ngunit paminsan minsan ay may pagkakataong hindi mapigilan maihi o madumi sa shorts
22
Matagumpay na pumupunta sa tamang lugar upang umihi o dumumi
23
Pinupunasan ang sarili pagkatapos dumumi
SELF-HELP DOMAIN

5.1 - 5.11

BATHING SUB-DOMAIN
24
Nakikipagtulungan kung pinapaliguan (hal. Kinukuskos ang mga braso)
25
Naliligo ng walang tumutulong
26
Naghuhugas at nagpupunas ng mga kamay ng wala ng tumutulong
27
Naghihilamos ng mukha ng walang tumutulong
RAW SCORE
DOMIAN LEARNING COMPETENCEIES P O R P O R

1
Tinuturo ang mga kapamilya o pamilyar na bagay kapag ipinaturo
RECEPTIVE

3.1-5.0
2
Timuturo ang 5 parte ng katawan kung inuutusan
DOMAIN 3
Tinuturo ang 5 naangalanang larawan ng mga bagay
4
Sumusunod sa isang label na utos ng may simpleng pang ukol
5.1 5
Sumusunod sa 2-lebel na panuto ng may simpleng pang ukol
RAW SCORE
1
Gumagamit ng 5-20 nakikilalang salit
EXPRESSIVE LANGUAGE

3.1 - 5.0

2
Napapangalanan ang mga bagay na nkikita sa larawan (4)
3
Gumagamit ng 2-3 kombinasyon ng pandiwa-pantangi(hal hingi ng pera)
4
Gumagamit ng panghalip (hal. Ako, akin)
DOMAIN

5
Nagsasalita sa tamang pangungusap na may 2-3salita
Kumukwento ang mga katatapos na karanasan(kapag tinatanong/dinidiktahan na naaayon sa pagkaksunud-sunod na pangyayari gamit ang mga
5.1 - 5.11

6
salitang tumutukoy sa pangnakaraan
7
Nagtatanong ng ano
8
Nagtatanong ng sinu at bakit
RAW SCORE
1
Tinitingnan ang direksyon ng nahuhulog na bagay
2
Hinahanap ang mga bagay na bahagyang nakatago
3
Hinahanap ang mga bagay na lubusang nakatago
3.1 - 4.0

4
Binibigay ang mga bagay ngunit hindi ito binibitiwan
5
Ginagaya ang mga kilos na nakikita pa lamang
6
Naglalaro ng kunwa-kunwarian
7
Tiniutugma ang mga bagay
8
Tinuttugma ang 2-3 kulay
COGNITIVE DOMAIN

9
Tinutugma ang mga larawan
10
Nakikilala ang magkakapareho at makakaibang hugis
11
Inaaayos ang mga bagay ayon sa 2 katangian (hal. Laki at kulay)
4.1 - 5.0

12
Pinangangalanan ang 4-6 na 4-6 kulay
13
Inaayos ang mga bagay mula sa pinakamaliit hangang sa pinakamalaki
14
Gumuguhit/ ginagaya ang isang disenyo
15
Nakakabuo ng isang simpleng puzzle
16
Pinapangalanan ang 3 hayop o gulay kapag tintanong
17
Sinasabi ang mga gamit ng mga bagay sa bahay
18 Naiintindihan ang makakasalungat na mga salita sa pamamagitan ng pagkumpleto ng pangungusap (hal. Ang aso ay malaki, ang daga ay
5.1 -5.11

_____)
19
Nasasabi kung anu ang mali sa larawan ( hal. Ano ang mali sa larawan?)
20
Tinuturo ang kaliwa at kanan ng bahagi ng katawan
21
Tinutugma ang malalaki at maliliit ng mga titik
RAW SCORE
1
Lumalapit sa mga hindi kakilala ngunit sa una ay maaaring maging mahiyain o hindi mapalagay
2
Natutuwang nanonood ng mga ginagawa ng mga tao o hayop sa malapit na lugar
3
Nagtatanong mag isa ngunit gustong malapit sa mga pamilyar na nakatatanda o kapatid
3.1 - 5.0

4
Tumatawa/ tumitili nang malakas sa paglalaro
5
Naglalaro ng bulaga
6
Pinapagulong ang bola sa kalaro o tagapag-alaga
7
Niyayakap ang mga laruan
8
Ginagaya ang mga ginagawa ng mga nakatatanda (hal. Pagluluto, paghuhugas)
9
Marunong maghintay (ha. Sa paghuhugas ng kamay, sa pagkuha ng pagkain)
SOCIAL - EMOTIONAL DOMAIN

10
Humihingi ng ng permiso na laruin ang mga laruan na ginagamitb ng ibang bata
11
Pinahihiram ang sariling laruan sa iba
12
Naglalaro ng maayos sa mga pang grupong laro ( hal. Hindi nandadaya para namalo
13
Binabantayan ang mga pag aari ng may determinasyon
14
Nagpupursige kung may problema o hadlang sa kanyang gusto
15
Interesado sa kanyanng kapaligiran ngunit alam kung kailna kailngan huminto sa pagtatanong
5.1 - 5.11

16
Inaalo/ inaaliw ang mga kalaro o kapatid na may problema
17
Nakikipagtulungan sa mga pang grupong sitwasyon upang miwasan ang mga away o problema
18
Nakukuwento ang mga mabibigat na nararamdaman (hal. Galit , lungkot)
19
Gumagamit ng mga kilos na nararapat sa kultura na hindi hinihiling /dinidiktahan
20
Nagpapakita ng respeto sa nakatatanda gamit ang "Nang, Nong, Opo ,Po " ( o anumang katumbas nito) sa halip na kanilang unang pangalanan
21
Tumutulong sa mga gawain pambahay ( hal. Nagpupunas ng mesa, nagdidilig ng mga halaman)
22
Responsableng nagbabantay sa mga nakababatang kapatid / ibang miyembro ng pamilya
23
Tinatangagp ang isang kasunduang gingawa ng tagapag-alaga (hal. Lilinisin muna ang kwarto bago maglaro sa labas.
24
Nakikipagkasundo sa mas nakatatanda at mga kasama/kaibigan sa isang pangkat upang maiwasan ang mga di pagkakaunawaan.
 SOCIAL - EMOTIONAL DOMAIN

RAW SCORE
BEGINNING END-YEAR
makita:cfgy
DOMAINS Umpisa ng Taon Katapusan ng Taon
RS Scaled Score RS Scaled Score
LEGEND: Gross Motor Domain
 Present / Nakita Fine Motor Domain
- Not Yet
Present/Observed
Self-Help Domain
Receptive Language Domain
Note:
Please refer to ECD Expressive Language Domain
Manual Cognitive Domain
Social-Emotional Domain
SUM OF SCALED SCORE
STANDARD SCORE
Name of Teacher INTERPRETATION
 Form 2B Schools Division Office, Manila
____________________________ ELEMENTARY SCHOOL
PHILIPPINE EARLY CHILDHOOD DEVELOPMENT CARE CHECKLIST

LRN
Name Birthday Age Gender

Handedness Left Right Both Not yet established

BEGINNING END-YEAR
School Year REMARKS
Date: _______ Date: _______

DOMIAN LEARNING COMPETENCEIES P O R P O R

1 Climbs on chair/other elevated piece without help
2 Walks backwards, runs without tripping or falling
3 Walks downstairs, 2 feet on each step w/ one hand held
SOCIAL - EMOTIONAL DOMAIN

4 Walks uptairs holding handrail, 2 feet on each step

5 Walks upstairs with alternate feet without holding handrail
6 Walks udownstairs with alternate feet without holding handrail
7 Moves body parts as directed
8 Jumps up
9 Throws ball overhead with direction
10 Hops 3 steps on preferred foot
GROSS MOTOR

11 Jumps and turns

12 Dances patterns/ joins group movement activities
13 Moves body parts as directed
RAW SCORE
1 Uses all 5 figers to get toys/food placed on a flat surface
2 Picks up objects with thumb and index finger
3 Displays a definite hand preference
4 Puts small objects in/out of containers

5 Holds crayon with all the fingers of his hands as though making a fist (ie, palmar
FINE MOTOR

gasp)
6 Unscrews lid of container or unwraps food
7 Scribbles spontaneously
8 Scribbles vertical and horizontal line
9 Draws a round circular/ circle freely
10 Draws a human figure (head, eyes, trunk, arms/hands/fingers)
11 Draws a house using geometric forms
RAW SCORE
FEEDING SUB-DOMAIN
1 Feeds self with finger foods (e.g. biscuits, bread) using fingers
2 Feeds self using fingers to eat rice/ viads with spillage
3 Feeds self using spoon with spillage
4 Feeds self using fingers without spillage
5 Feeds self using spoon without spillage
6 Eats without need for spoonfeeding during any meal
7 Helps hold cup for drinking
8 Drinks from cup with spillage
9 Drinks from cup unassisted
10 Pours from pitcher without spillage
11 Prepares own food/snacks

12
Prepares meals for younger siblings/ family members when no adult is around
DRESSING SUB-DOMAIN
SELF-HELP DOMAIN

13 Participates when being dressed (e.g. raises arms or lifts leg)

14 Pulls down gartered short pants
15 Removes sando
16 Dresses without assistance except for buttoning and tying
17 Dresses without assistance including for buttoning and tying
TOILET TRAINING SUB-DOMAIN
18 Informs the adult only after he has already urinated (peed) or moved his bowels
(poohed) in his underpants
19 Informs adult of need to urinate (pee) or move bowels so he canbe brought to a
designated place
20 Goes to the designated place urinate or move bowels but sometimes still does this
in his underpants
21 Goes to the designated place urinate or move bowels and never does this in his
underpants
22 Wipes/ cleans self after a bowel movement (pooh)
BATHING SUB-DOMAIN
23 Participates when bathing (e.g. rubbing arms with soap)
24 Washes and dries hands without any help
SELF-HELP DOMAIN

25 Washes face without any help

26 Bathes without any help
RAW SCORE
DOMIAN LEARNING COMPETENCEIES P O R P O R REMARKS
1 Points to family member when asked to do so

RECEPTIVE DOMAIN
2 Points to 5 body parts on himself when asked to do so
3 Points to 5 named pictured objects when asked to do so

4 Follows one-step instructions that include simple prepositions (e.g. in, on, under,
etc)
5 Follows 2-step instructions that include simple prepositions
RAW SCORE
1 Uses 5-20 recognizable words
EXPRESSIVE LANGUAGE

2 Uses pronouns (e.g. I, me, ako, akin)

3 Uses 2 to 3 word verb noun combinations (e.g. hingi gatas)
4 Names objects in pictures
DOMAIN

5 Speaks in grammatically correct 2- to 3-word sentences

6 Asks "what"questions
7 Asks "who"questions
8 Gives account of recent experiences in order of occurance using past tense
RAW SCORE
1 Looks at directions of a fallen objects
2 Looks for a partially hidden object
3 Imitates behavior just seen a few minutes earlier
4 Offers on objects but may not release it
5 Looks for completely hidden object
6 Exhibits simple "pretend"play (feeds, puts doll to sleep)
7 Matches objects
8 Matches 2 to 3 color
COGNITIVE DOMAIN

9 Matches pictures
10 Sorts based on shapes
11 Sorts objects based on 2 attributes (e.g. size and color)
12 Arranges objects according to size from smallest to biggest
13 Names 4 to 6 colors
14 Copies shapes
15 Names 3 animals or vegetables when asked
16 States what common household items are used for
17 Can assemble simple puzzles
18 Demonstrates an understanding of opposites by completing a statement
19 Points to left and right side of body
20 Can state what is silly or wrong with pictures
21 Matches upper and lower letters
RAW SCORE
1 Enjoys watching activities of nearby people or animals
2 Friendly with strangers but initially my show slight anxiety or shyness
3 Plays alone but likes to be near familiar adults or brothers and sisters
4 Laughs or squeals aloud in play
5 Plays peek-a-boo
6 Rolls ball interactively with caregiver/examiner
7 Hugs or cuddles toys
8 Demonstrates respect for elders using terms like "po"and "opo"
9 Shares toys with others
SOCIAL - EMOTIONAL DOMAIN

10 Imitates adult activities (e.g. cooking, washing)

11 Identifies feelings in others
12 Appropriately uses cultural gestures of greeting without much prompting
13 Comforts playmates/ siblings in distress
14 Persists when faced with a problem or obstacle to his wants
15 Helps with family chores (e.g. wiping tables, watering the plants)
16 Curious about environment but knows when to stop asking questions of adults
17 Waits for his/her turn
18 Asks permission to play with toy being used by another
19 Defends possessions with determination
20 Plays organized group games fairly
21 Can talk about complex feelings
22 Honors a simple bargain with caregiver
23 Watches responsibly

24 Cooperates with adults and peers in group situations to minimize quarrels and
conflicts
RAW SCORE

BEGINNING END-YEAR
DOMAINS
RS SS RS SS
Gross Motor Domain
Fine Motor Domain
Self-Help Domain
Receptive Language Domain
Expressive Language Domain
 Cognitive Domain
Social-Emotional Domain
SUM OF SCALED SCORE
STANDARD SCORE
Name of Teacher