Bảng điều tra tiêu thụ nhuyễn thể hai mãnh vỏ tại

Nha Trang
Ghi chú: Đánh dấu  ô trống ⃝ mà bạn muốn chọn

Vui lòng điền vào chỗ trống ……………….

I. Thông tin cá nhân

a. Giới tính: ⃝ Nam ⃝ Nữ
b. Nghề nghiệp:………………………….
c. Năm sinh:………………………..
d. Thể trọng: …….kg
e. Tình trạng sức khỏe của bạn như thế nào:
⃝ Bình thường ⃝ Bệnh ⃝ Đang ăn kiêng
f. Bạn có ăn nhuyễn thể 2 mảnh võ?
⃝ Có ⃝ Không

(nếu câu trả lời là có xin mời trả lời những câu hỏi tiếp theo)

II. Thông tin liên quan

a. Bạn thường mua ở đâu
⃝ Chợ ⃝ Chợ tạm ⃝ Nhà hàng, khách sạn
⃝ Tại cảng ⃝ Nơi khác………………
 III. Bảng câu hỏi điều tra tuần suất tiêu thụ thực phẩm

Khẩu
phần Tần suất Số Ghi
Mã Nhuyễn thể
tham chú
khảo /ngày /tuần /tháng /năm ngày/tháng tháng/năm

Bào ngư

Điệp

Hầu

Hến

Ngao dầu
Ngao
Ngao vân

Ngêu lụa
Ngêu
Ngêu sông

sò điệp
sò sò huyết
sò lông

Trai sông
Trai
Trai ngọc

Tu hài

Vẹm xanh

(sử dụng mãnh vỏ để xác định khẩu phần tham khảo, chỉ giới hạn theo các loại như
nhuyễn thể trong danh sách (vì danh đã đầy đủ những loại nhuyễn thể 2 mãnh vỏ được
tiêu thụ phổ biến), không xét đến những loài đặc biệt như: trai tượng, ….)
IV. Bảng câu hỏi tiêu thụ nhuyễn thể 2 mãnh vỏ theo phương pháp RM (7 ngày trước)

Lượng tiêu
Nhuyễn thể 2 thụ theo khẩu
Mã Thời gian Ghi chú
mãnh vỏ phần tham
khảo

1 ngày trước

2 ngày trước

3 ngày trước

4 ngày trước

5 ngày trước

6 ngày trước

7 ngày trước

(sẽ sử dụng chén hoặc cốc để làm dụng cụ đo lượng tiêu thụ)