PERCUMA

BORANG MAKLUMAT PERIBADI ASNAF FAKIR/MISKIN

LEMBAGA ZAKAT SELANGOR (MAIS)
Bangunan Zakat Selangor, 3-0-1, Presint ALAMi, Pusat Perniagaan Worldwide 2,
Persiaran Akuatik, Seksyen 13, 40100 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan.
Tel: 03-8314 2222 . Faks: 03-8314 2233/2244 . http://www.zakatselangor.com.my . Talian Zakat Selangor: 1 300 88 4343

SEKSYEN A SILA (√) PADA YANG BERKENAAN

1. MAKLUMAT PENDAFTARAN ASNAF (KETUA KELUARGA) (*ruangan mandatori WAJIB diisi)

Nama Pemohon*

Jenis Pengenalan* MyKad/MyKid/No. Kad Polis/Tentera

Bangsa* Melayu Cina India Lain-lain : ________________________________________________

Bersekolah Ya Tidak

Peringkat Rendah Sijil Lain-Lain, (Sila Nyatakan) :

SRP/PMR Diploma _______________________________________________
Pendidikan Tertinggi*
SPM Ijazah
_______________________________________________
STPM

2. MAKLUMAT KESIHATAN

Sihat Sakit Kronik OKU Uzur

Keadaan Kesihatan: Kesempurnaan Fizikal*: Keadaan Kesihatan:

Terlantar Sempurna Terlantar
Tidak Terlantar Cacat Mental Tidak Terlantar
Cacat Fizikal

Kos Penjagaan: Sebab Kecacatan Kos Penjagaan:

Berbayar (Jika Cacat): Berbayar
Tahap Kesihatan* Tidak berbayar Sejak Lahir Tidak berbayar
Musibah
Tahap Kecacatan:
Terlantar
Tidak Terlantar
Jumlah Perbelanjaan Bulanan Jumlah Perbelanjaan Bulanan Jumlah Perbelanjaan Bulanan
(RM)*: (RM)*: (RM)*:

3. MAKLUMAT KEDIAMAN/TEMPAT TINGGAL

Milik Sendiri Tidak Berbayar Tumpang Rumah Ibu/Bapa/Mertua

Milik Sendiri Berbayar Pusaka

Status Kediaman/Tempat Tinggal Sewa Sumbangan LZS/PPRT/RISDA

Kuarters Majikan Lain-Lain, (Sila Nyatakan) : __________________

_______________________________________

* Ruangan yang WAJIB diisi

 Milik Sendiri Menumpang/Sewa/Pajak Daripada Orang Lain
Tanah Wakaf Tanah Keluarga
Tapak Rumah
Tanah Kerajaan/Persendirian/Setinggan (Izin) Lain-Lain, (Sila Nyatakan): _______________________
Kebenaran Menduduki Sementara (TOL) ___________________________________________

Kos Rendah Pangsapuri/Flat

Kos Sederhana Teres
Jenis Rumah Lain-Lain, (Sila Nyatakan) : ______________________
___________________________________________

Batu Separa Batu

Binaan Rumah Kayu Lain-Lain, (Sila Nyatakan) : ______________________
___________________________________________

Keadaan Kediaman Baik/Sempurna Uzur Separa Uzur

Bekalan Air Ada Tiada Anggaran Bil (Sebulan) RM

Kemudahan Asas Bekalan Elektrik Ada Tiada Anggaran Bil (Sebulan) RM)

Bil Penyelenggaraan Ada Tiada Anggaran Bil (Sebulan) RM)

4. KEMAHIRAN

Nelayan/Penternakan/Pertanian Pertukangan
Menjahit/Kraftangan/Memasak/Mengasuh Perniagaan
Perkhidmatan Lain-Lain, (Sila Nyatakan) : _________________________________
______________________________________________________

5. MAKLUMAT PINJAMAN HARTA

Nama Institusi/Individu Pemberi Pinjaman

Jenis Pinjaman, (Sila Nyatakan) : __________________________________________________________________________________________________________________

Amaun Bayaran Bulanan (RM)*

Jumlah Keseluruhan Perbelanjaan (RM)*

Tahun Mula Pinjaman Tahun Akhir Pinjaman

6. MAKLUMAT PEMILIKAN

ASET CAIR : Jumlah wang simpanan* (Sila sertakan penyata bank terkini) : RM
Emas : gram
Saham : RM

ASET TIDAK CAIR : Kenderaan (Nyatakan Unit) : Basikal Kereta Motosikal Van/Lori
Rumah/Kedai : unit
Tanah/Sawah : ekar

* Ruangan yang WAJIB diisi