I.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: HÀ THỊ HƯƠNG THƠM
2. Tuổi: 57
3.Giới tính : nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp : lao động tự do
6. Địa chỉ : Đông Kinh, tp Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn
7. Khi cần báo tin:con trai Hoàng Văn Phúc, sdt
0821674235
8. Ngày vào viện : 6/3/2022
9. Ngày làm bệnh án : 7/3/2022
II. CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện: Mệt mỏi, sụt cân, trống ngực
2. Bệnh sử
Khoảng 1 năm trước, bệnh nhân tự thấy vùng cổ
trước gồ to lên không đau, không nóng đỏ có đi
khám tại bệnh viện Tỉnh chẩn đoán là bướu lan
tỏa, điều trị thuốc( không rõ loại) thì vùng cổ trở lại
bình thường. Đợt này, cách vào viện 1 tuần, bệnh
nhân thấy tim đập nhanh, có cảm giác hồi hộp
trống ngực, kể cả khi nằm nghỉ, tăng khi gắng sức.
Bệnh nhân ăn uống ngon miệng, luôn có cảm giác
đói, nhưng cân nặng sụt 5kg/ tháng, kèm thường
xuyên cảm thấy mệt mỏi, mất ngủ nhiều, mất tập
trung hay cáu gắt. Bệnh nhân thấy đầu ngon tay
run, tăng lên khi cúc động, thích thời tiết mát, uống
nước mát, sợ nóng, da nóng ẩm. Bệnh nhân
không sốt, không khó thở, đại tiểu tiện bình
thường, các biểu hiện trê ngày càng rõ, bệnh nhân
chưa điều trị gì vào khám tại bv 198.
3. Tiền sử
- Bản thân:
Điều trị bướu giáp lan tỏa 1 năm trước
Không có bệnh lý nội ngoại khoa gì khác
Mãn kinh năm 50 tuổi
Không có tiền sử dị ứng
Không sử dụng chất kích thích hay rượu bia
- Gia đình:
Không có ai mắc bệnh lý liên quan
4. Khám
a. Toàn thân
Bn tỉnh tiếp xúc tốt
Thể trạng gầy BMI: 17,5
Da niêm mạc kém hồng, long bàn tay nóng ẩm,
không thấy phù niêm trước xương chày, không
thấy có vết bạch biến.
Lông móng tóc không gãy rụng
Không sốt, không có ban trên da, phù trắng ấn lõm
2 chi dưới
Hạch ngoại vi không sưng đau
Tuyến giáp ko to, mật độ mềm, mặt nhẵn, không
đau di dộng theo nhịp nuốt, không thấy bướu
mạch, không có tiếng thổi bất thường hạch
DHST: mạch 110ck/p ,nhịp thở 20l/p
HA 130/80 mmgHg, nhiệt độ 36.8
b. Bộ phận
- Cơ xương khớp:
Cơ yếu gốc chi, dấu hiệu ghế đẩu(+)
Xương không lệch trục, không biến dạng
Khớp vận động trong giới hạn bình thường
- Tim mạch:
Mỏm tim đập ở kls V đường giữa đòn trái
Tim đều, T1T2 rõ tần số 110ck/phút
Không rung miu, không có tiếng thổi bất thường
không có tiếng tim bệnh lý.
Mạch ngoại vi bắt nảy rõ, đều 2 bên
Dấu hiệu mạch kích động (+)
- Tiêu hóa:
Bụng mềm ko chướng ko sẹo mổ cũ
Không có điểm đau khu trú thành bụng
PUTB (-), CUPM(-)
Gan lách không to
Nhu động ruột tăng
- Hô hấp :
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
Rung thanh đều rì rào phế nang rõ
Gõ trong đều 2 bên
Phổi ko rale
- Thần Kinh:
Bệnh nhân tỉnh, G15Đ
Dấu hiệu thần kinh khu trú(-)
Hội chứng màng não(-)
Hội chứng TALNS(-)
Run tay tần số cao, biên độ nhỏ ngọn chi,
- Các cơ quan khác
Khám mắt 2 bên:
2 mắt không lồi
Không co kéo cơ mi trên
Không mất vận động mi mắt và nhãn cầu
Hội tụ nhãn cầu bình thường
Không phù nề mi mắt, không xuất huyết giác mac
Thị lực bình thường
Các cơ quan khác bình thường
5. Tóm tắt
Bệnh nhân nữ, 57 tuổi, tiền sử bướu giáp lan tỏa
đã điều trị ổn định 1 năm nay. Đợt này vào viện vì
mệt mỏi, sụt cân, trống ngực. Bệnh diễn biến 1
tuần nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiên
các hội chứng và triệu chứng sau:
Hội chứng thiếu máu(+/-)
Hội chứng nhiễm trùng(-)
Hội chứng cường giáp(+)
Phù trắng, ấn lõm 2 chi dưới
6. Chẩn đoán sơ bộ
TD basedow/ phù chưa rõ nguyên nhân
7. Chẩn đoán phân biệt
Viêm tuyến giáp
Nhiễm độc giáp
8. Cận lâm sàng
a. Đề suất
CTM
Sinh hóa máu: chức năng gan, thận, glucose,
triglyceride, cholesterol, LDL-C, albumin
Định lượng FT4, TSH
Siêu âm tuyến giáp
Siêu âm ổ bụng
Siêu âm tim, ecg, XQ tim phổi
Siêu âm doppler mạch 2 chi dưới
b. Đã có
- CTM:
Hồng cầu 5.3, Hb: 10,2 T/L Bạch cầu 7,2 G/L
NEUT% 68.9%
Tiểu cầu 343 G/L
- Sinh hóa máu :
Glucose 5.4 mmol/l
Cholesterols 3.6 mmonl/l, LDL-C 2.38 mmol/l,
Triglyceride 2,2mmol/l
AST 97, ALT 111
FT4; 49,25, TSH: 0,0015
Siêu âm tuyến giáp: 2 thùy kích thước không tăng,
có tang sinh mạch
Siêu âm ổ bụng: bình thường
ECG: nhịp nhanh xoang tần số 110ck
XQ: chưa có bất thường
9. Chẩn đoán xác định
Basedow thể điển hình/ tang men gan/ phù CRM
10. Điều trị
1. Thuốc điều trị
-Thyroozol 5mg * 04 viên
Chia 2 lần mỗi lần 2 viên
-Bổ gan tiêu độc Lirsin 94 * 04 viên
Chia làm 2 lần mỗi lần 2 viên
-Panegem 140mg + 158mg * 04 viên
Uống 4 viên buổi chiều
-Betaloczok 50mg Tab * 01 viên
Uống 1 viên buổi chiều
-Vastarel MR Tab 35mg 60s 38mg * 02 viên
Uống 2 viên buổi chiều
-Serluxen 5mg * 01 viên uống trước khi đi ngủ
2. Chế độ dinh dưỡng cấp 01
11. Tiên lượng
1. Gần : Vừa
2. Xa : Dè dặt
12. Dự phòng
-Tuân theo chế độ thuốc của bác sĩ
-Tránh vận động mạnh, quá sức
-Tránh sử dụng chất kích thích rượu bia, lo lắng
thái quá
-Ăn uống đầy đủ bổ sung các chất dinh dưỡng
-Chế độ tập luyện hợp lý