BẢNG CÂU HỎI SF-36

Họ tên bệnh nhân : …………………………………… Tuổi : ……Giới :………….

Ngày đánh giá: …………………………………

Xin vui lòng trả lời 36 câu hỏi về tình trạng sức khỏe một cách đầy đủ, trung thực.
I/ Tình trạng sức khỏe chung:
1- Một cách tổng quát, ông (bà) có thể nói sức khỏe của ông (bà) là:
□Tuyệt vời □Rất tốt □Tốt □Kém □Quá kém
2- So với một năm trước, ông (bà) cảm giác sức khỏe như thế nào?
□Tốt hơn nhiều so với một năm trước □Tốt hơn so với một năm trước
□Tương tự nhau □Xấu hơn so với một năm trước
□Xấu hơn nhiều so với một năm trước
II/ Giới hạn hoạt động
Những câu hỏi sau đánh giá về các hoạt động ông (bà) có thể thực hiện trong suốt một ngày bình
thường. Ông (bà) có cảm thấy bị giới hạn về hoạt động không? Nếu có thì ở mức độ như thế nào?
3- Những hoạt động mạnh mẽ, như chạy, nâng một vật nặng, hay những môn thể thao đòi hỏi sự gắng sức
□Có, giới hạn nhiều □Có, giới hạn ít □Không giới hạn gì.
4- Những hoạt động vừa phải, như di chuyển một cái bàn, chơi bowling, chơi golf
□Có, giới hạn nhiều □Có, giới hạn ít □Không giới hạn gì.
5- Nâng hay di chuyển hàng hóa văn phòng phẩm
□Có, giới hạn nhiều □Có, giới hạn ít □Không giới hạn gì.
6- Đi lên nhiều bậc cầu thang
□Có, giới hạn nhiều □Có, giới hạn ít □Không giới hạn gì.
7- Đi lên một bậc cầu thang
□Có, giới hạn nhiều □Có, giới hạn ít □Không giới hạn gì.
8- Uốn xoay, quỳ hay cúi xuống
□Có, giới hạn nhiều □Có, giới hạn ít □Không giới hạn gì.
9- Đi bộ hơn một dặm (1 dặm = 1.609m)
□Có, giới hạn nhiều □Có, giới hạn ít □Không giới hạn gì.
10- Đi bộ nhiều chặng
□Có, giới hạn nhiều □Có, giới hạn ít □Không giới hạn gì.
11- Đi bộ một chặng
□Có, giới hạn nhiều □Có, giới hạn ít □Không giới hạn gì.
12- Tự tắm hay mặc quần áo
□Có, giới hạn nhiều □Có, giới hạn ít □Không giới hạn gì.
III/ Những hạn chế về sức khỏe thể lực
Trong 4 tuần vừa qua, ông (bà) có vấn đề liên quan đến công việc hay những hoạt động thường ngày khác của
ông (bà) hay không liên quan đến sức khỏe thể lực?
13- Cắt giảm một số lượng lớn thời gian cho công việc hay các hoạt động khác
□Có □Không
14- Hoàn thành ít hơn sự mong muốn
□Có □Không
15- Giới hạn trong loại công việc hay loại hoạt động khác
□Có □Không
16- Có khó khăn để thực hiện công việc hay hoạt động khác (ví dụ: đòi hỏi sự nỗ lực tối đa)
□Có □Không
III/ Vấn đề về sức khỏe dễ xúc động
Trong 4 tuần vừa qua, ông (bà) có vấn đề liên quan đến công việc hay những hoạt động thường ngày khác của
ông (bà) hay không liên quan đến vấn đề cảm xúc (ví dụ như chán nản hay lo âu)?
17- Cắt giảm một số lượng lớn thời gian cho công việc hay các hoạt động khác
□Có □Không
18- Hoàn thành ít hơn sự mong muốn
□Có □Không
19- Không thể thực hiện công việc cẩn thận như thường
□Có □Không
IV/ Hoạt động xã hội
20- Vấn đề cảm xúc gây trở ngại với hoạt động xã hội bình thường với gia đình, bạn bè, hàng xóm hay đồng
nghiệp?
□Hoàn toàn không □Nhẹ □Không nhiều lắm □Nghiêm trọng □Rất nghiêm trọng
V/ Đau
21- Mức độ đau cơ thể của ông (bà) trong 4 tuần vừa qua?
□Không □Rất nhẹ □Nhẹ □Vừa phải □Nghiêm trọng □Rất nghiêm trọng
22- Trong 4 tuần qua, ông (bà) có đau gây trở ngại đến công việc hàng ngày (bao gồm công việc bên ngoài
xã hội và công việc nhà)?
□Không □Một ít □Vừa phải □Hơi nhiều □Cực kỳ

VI/ Sinh lực và cảm xúc

Những câu hỏi này đánh giá bạn cảm thấy như thế nào và những việc đã xảy ra với bạn trong suốt 4
tuần vừa qua. Với mỗi câu hỏi xin vui lòng trả lời theo cách mà bạn đã từng cảm giác.
23- Ông (bà) có cảm thấy tràn đầy hăng hái ?
□Suốt thời gian □Hầu hết thời gian □Phần lớn thời gian □Thỉnh thoảng □Một ít thời gian □Không
24- Ông (bà) có từng có bị kích thích không ?
□Suốt thời gian □Hầu hết thời gian □Phần lớn thời gian □Thỉnh thoảng □Một ít thời gian □Không
25- Ông (bà) có từng cảm thấy buồn chán tột cùng đến nỗi không có gì có thể làm bạn phấn chấn lên ?
□Suốt thời gian □Hầu hết thời gian □Phần lớn thời gian □Thỉnh thoảng □Một ít thời gian □Không
26- Ông (bà) có cảm giác bình tĩnh và yên bình ?
□Suốt thời gian □Hầu hết thời gian □Phần lớn thời gian □Thỉnh thoảng □Một ít thời gian □Không
27- Ông (bà) đã có rất nhiều sinh lực ?
□Suốt thời gian □Hầu hết thời gian □Phần lớn thời gian □Thỉnh thoảng □Một ít thời gian □Không
28- Ông (bà) đã có cảm giác bản chí và buồn chán ?
□Suốt thời gian □Hầu hết thời gian □Phần lớn thời gian □Thỉnh thoảng □Một ít thời gian □Không
29- Ông (bà) đã có cảm giác kiệt sức ?
□Suốt thời gian □Hầu hết thời gian □Phần lớn thời gian □Thỉnh thoảng □Một ít thời gian □Không
30- Ông (bà) đã từng hạnh phúc ?
□Suốt thời gian □Hầu hết thời gian □Phần lớn thời gian □Thỉnh thoảng □Một ít thời gian □Không
31- Ông (bà) đã cảm thấy mỏi mệt ?
□Suốt thời gian □Hầu hết thời gian □Phần lớn thời gian □Thỉnh thoảng □Một ít thời gian □Không
VII/ Hoạt động xã hội
32- Trong suốt 4 tuần qua, bao nhiêu thời gian về vấn đề sức khỏe thể lực và cảm xúc gây trở ngại đến
những hoạt động xã hội của bạn (ví dụ như thăm bạn bè, mối quan hệ...) ?
□Suốt thời gian □Phần lớn thời gian □Thỉnh thoảng □Một ít thời gian □Không
VIII/ Sức khỏe chung
33- Tôi cảm giác dễ bị bệnh hơn một ít so với người khác
□Hoàn toàn đúng □Thường là đúng □Không biết □Thường sai □Hoàn toàn sai
34- Tôi khỏe như một số người mà tôi biết
□Hoàn toàn đúng □Thường là đúng □Không biết □Thường sai □Hoàn toàn sai
35- Tôi cảm thấy sức khỏe của tôi xấu hơn
□Hoàn toàn đúng □Thường là đúng □Không biết □Thường sai □Hoàn toàn sai
36- Sức khỏe của tôi là tuyệt vời
□Hoàn toàn đúng □Thường là đúng □Không biết □Thường sai □Hoàn toàn sai