Akut tüdőembólia

Dr Mühl Diana
PTE AITI
2009.jún. 02-05.
 Diagnostikája nehéz ????

Nem
gondolunk
rá !!!
 Incidencia, mortalitás
 Össz PE mortalitása: kezelés nélkül 30%, megfelelő
kezeléssel 2-8%-ra csökkenthető (Meneveau N: Eur Heart J
2003; 24: 1447-54)
 3. leggyakoribb cardiovascularis halálok
Anglia: 65, Franciao.: 100 ezer új eset, 12 ezer post
operatív halál (Core Writing Group: Torbicki A: Eur Heart J 2000; 21, 1301-
1336) Magyaro.: 25-30 ezer embólia, 3 ezer exit

 ICOPER tanulmány (2454 PE beteg)halálozás első 3

hónapban 17.5% (Goldhaber SZ: Lancet 1999; 353: 1386-9)
 A masszív PE akut halálozása 75% 1 órán belül
következik be, túlélők 25%-a 1- 48 órán belül † .
Lélegeztetésre szorulók 80%-a, sikeresen reanimáltak
77%-a az első 24 órában † . (Büchner S: Anasth Intensivmed 2005; 46:
9-22)
 Etiológiai
a/ veleszületett rizikófaktorok:
 antitrombin III hiány (0.2%),
 protein C hiány (0.8%)
 protein S hiány (1.3%)
 faktor V Leiden pontmutáció (3.0%)
 protrombin G20210 A mutáció (2.3%)

Ageno W: Epidemiology and risc factors of venous thromboembolism.

Semin in Thromb and Hemostasis. 2006; 32: 651-58
 Etiológia
b/ szerzett rizikófaktorok:
 mélyvénás v. kismedencei trombózis,
vénagyulladás
 tartós ágynyugalom
 műtét, trauma utáni állapot
 szepszis
 cukorbetegség
 dohányzás
 hipovolaemia, diuretikum szedés
 emelkedett plazma- és/ vérviszkozitás
 véralvadási zavarok (DIC, HIT, TTP stb.)
 véralvadást fokozó gyógyszerek (pl.
antikoncipiens, ösztrogén)
 Etiológia
b/ szerzett rizikófaktorok:
 obezitás
 mozgásszegény életmód
 terhesség, gyermekágy
 szívelégtelenség, billentyű betegségek,
műbillentyű
 tartós centrális vénás katéter, pacemaker
elektróda, iv. kábítószer élvezet
 tumor
 idős életkor
 nefrózis szindróma
Goldhaber SZ: A prospective study of risk factors for pulmonary
embolism in women. JAMA 1997; 277: 642-645
Patofiziológia-haemodinamika
JK utóterhelése nő

JK munka nő JK nyomása nő
oxigén igény nő septum
bedomborodik
CO, CI csökken ( „D - jel”)

hypotensio, shock
globális szívischaemia
 Patofiziológia-hypoxaemia
Ventilatio/perfúzió aránytalansága:
- hypoperfundált területeken V/Q ratio nő
(holttér-ventilláció nő)
- jól perfundált ill. atelectasiás területeken
csökken

shunt keringés, SaO2 csökken

másodlagos BK output csökkenés
(Startmann G.: Neurogenic and humoral vasoconstriction in acute pulmonary
thromboembolism. Anesth Analg 2003; 97: 341-54)
 Felosztás 2000
 Masszív: shock/hypotensio
(syts.RR<90Hgmm vagy a nyomás esés 15
perc alatt >40Hgmm, ha egyéb ok kizárt)
 Nem masszív - ezen belül
 „Submasszív” (hypotensio nélkül jelentős
jobb szívfél nyomás emelkedés
echocardiographiával)

(Core Writing Group: Torbicki A: Eur Heart J 2000; 21, 1301-1336)

 Diagnózis
 Klinikai tünetek
 mellkasi fájdalom, gyengeség
 dyspnoe, tachypnoe (fekvés !)
 gyengült légzési hang, spasticitás
 ritmuszavarok (SVES, VES, PF)
 sápadt, verejtékes bőr, cyanosis
 shock/hypotensio
 hirtelen halál
 MVT-ra utaló jelek (30-40%)

 Astrup:artériás hypokapnia, hypoxia, de

betegek 20%-ban norm. art. PaO2 !!
 Diagnózis
 EKG 75-90%-ban kóros, de nem specifikus
eltérések
 85% anterior T inverzió

 54% S1Q3T3

 22% inkomplett, komplett JTSZB

 P pulmonale, pitvarfibrilláció

 meredek, jobb tengely

 secunder ischaemiás jelek, VES

Ferrari E et al:The ECG in pulonary…..Chest 1997;111(3): 537-43

 Diagnózis
 MRTG: PISAPED
tanulmány : 15-45%-ban
kimutatható hylaris art.
amp., oligaemia -
Westermark-jel, magas
rekeszállás 40%
 légtartó területek
csökkennek, atelectasiás
csíkok
 20%-ban ékalakú infiltráció
 30%-ban pleuralis folyadék
Miniati M: Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-71
 Diagnózis
 Perfúziós tüdő szcintigráfia:
„alapkő a PE diagnosztikájában”, de önmagában
nem elég!! szenzitivitás: 92%, specificitás: 87%,
PPV: 92%, NPV: 88%
The PIOPED Investigators. Value of the ventilation-perfusion scan in acut
pulmonary embolism. JAMA-J Am Med Assoc 1990; 263: 2753-9

 perfúziós-ventillációs szcintigráfia
 PE szempontjából ál pozitivitást mutathat: pl.
PPHT, cron. obstr. tüdőbetegség, légúti
obstructiót kísérő reactiv vasoconstrictió stb.
Kruip M: Ann Intern Med 2003; 138: 941-951

 Negatív esetben PE-t kizárja

Normál
Prefúzió

PE
 Diagnózis
 Angiographia: történelmi „gold standard”,
de invazív, nem mindig elérhető, drága
indokolt:
 Katéter-embolektómia/fragmentáció, lokál
TL: IIb (Class) C (level) indokolt
 diagnózis nem egyértelmű, bizonytalan

Jövőben localis thrombectomiával kiegészítve???

Lee C.H.: Venous thromboembolism: diagnosis and management of

pulmonary embolism. Med Jour of Australia 2005; 182: 569-574
 Diagnózis - sCT
 Nem invazív!
szenzitivitás: 53-100%,
specificitás: 73-100%,
NPV: 89-96%, PPV: 92-
96%.
 D-dimer vizsgálattal
kiegészítve cost/life
vonatkozásban legjobb.
(Perrier A: A multicenter management
study. Am J Med 2004; 116: 291-299)

 Prioritást élvez !!
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur
Heart Journal (2008)29, 2276-2315. doi:10.1093/eurheartj/ehn310,
www.escardio.org/guidelines
 Diagnózis - Echocardiographia
a/differenciál dg.
– AMI, Pericardialis folyadék, AO dissectio, Billentyű
betegségek….
b/dg:
-ha JK/BK diaméter >0,5 + tric. flow >2,5 m/s szenz:
93, spec: 81% PE-ra
-defektus >30%  90%-ban JK falmozgászavar (JK
szabad fal apic. segment mozgása ép, szenz: 77,
spec: 94% )
-D-jel
-McConnel jel (spec:100, sens:25, PPV:100, NPP:35%)
c/prognosztikus értékű vizsgálat
Ribeiro A: Echocardiography Doppler in pulmonary embolysm: right ventricular
dysfunction as a predictor of mortality rate. Am Heart J 1997; 134: 479-87
 Diagnózis – Echocardiographia TEE
-direkt J szívfél thr. (ICOPER -1135 PE betegek 4%)
 angio kontraindikált
-embolia a jobb szívfélben ill. a.pulm.-ban
-pitvari thr.
-jobb szívfél endocarditis (drogosok)
-v.cava inf. embólus vagy tu.met.
-PFO, ASD igazolása
-Iv. septum mozgás
szenzit: 56-79, specificitás:90%
 ESC 2008: Haemodinamikailag instabil betegeknél
nem szükségszerű része a diagnosztikának!
Ribeiro A: Echocardiography Doppler in pulmonary embolysm: right
ventricular dysfunction as a predictor of mortality rate. Am Heart J
1997; 134: 479-87
 Diagnózis
 MVT diagnosztikája:
 b/Duplex sonographia - hyperechogen
szignállal a thr felkereshető, szenz: 95%,
spec: 98% MVT-ra.
-A PE-s betegek kb 50%-ban pozitív
-TL előtt szükséges forrást kutatni a
várható reembólia veszélye miatt.

Perrier A: Diagnosing pulmonary embolism in outpatients with clinical assessment, D-

dimer measurement, venous ultrasound, and helical computed tomography: A
multicenter management study. The American Journal of Medicine 2004; 116: 291-299
 Diagnózis
 D-dimer :(keresztkötésben lévő fibrin degradációs
produktuma)
 quant. ELISA v. ELISA derivált metódussal ha
értéke > 500μg/l szenz: 99%.
 Fibrinre specificitás magas, de MVT-ra nem,
csak 40-65%.
 Pozitív lehet: tu, infectio, terhesség, post
partum, postop stb.
 Sürgősségi dg.-ban !!!
Spannagl M: The performance of quantitative D-dimer assays in
laboratory routine. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2005; 16: 439-43
 Eszközös diagnosztika
Előtérben:
Biomarkerek
echo

sCT

Háttérbe:
mRTG
Perf scan
angio
 Rizikó
Stratifikáció
Geneva és
Wells szerint
 Rizikó Stratifikáció ESC 2008
Clinical markers Shock/hypotension
RV dilatation, hypokinesis or pressure
overload on echocardiography
Markers of RV
RV dilatation on spiral-CT
dysfunction
BNP or NT-ProBNP elevation

Elevated right heart pressure at RV

catheterisation
Markers of
myocardial Cardiac troponin T or I positive
injury
Diagnosis and Management of Acute Pulmonary embolism of the European Society
of Cardiology (ESC). Eur Heart Journal (2008)29, 2276-2315.
doi:10.1093/eurheartj/ehn310, www.escardio.org/guidelines
 Kucher N, Goldhaber SZ: Cardiac biomarkers for
risk stratification of patients with acut pulmonary
embolism. Circulation 2003; 108: 2191-2194

Nincs Shock Shock

BNP ↓és BNP ↑ és

Troponin↓ Troponin ↑

Echocardiographia

JK Dysfunctio nincs JK Dysfunctio

Antikoagulans kezelés Azonnali thrombolysis vagy embolectomia

 Felosztás ESC 2008
Mortality Risc markers
risk
shock/hypo RV Myocardial Potential
tension dysfunction injury treatment
High>15% + (+) (+) Thrombolysis or
embolectomy

Inter + +
Non medi-
ate + - Hospital
3-15%
- admission
high
Low
- -
<1% Early discharge or
- - - home treatment

(+) Presence of shock/hypotension it is not necessery confirm RV dysfunction

 Diagnosticus és terápiás ajánlás ESC 2008
High risc PE (Shock/Hypotension) gyanuja esetén
sCT azonnal elérhető?

nem igen

Echokardiográfia
JK túlterhelés
CT elérhető,
beteg CT
nem igen stabilizálódik

Nincs más positiv negativ

elérhető
vizsgálat vagy
a beteg
instabil PE specifikus Keress más
kezelése okot! TL nem
Keress más okot! TL
nem szükséges TL/Embolectomia szükséges
 Diagnosticus és terápiás ajánlás ESC 2008
Non-high risc PE (nincs Shock/Hypotenzio) gyanuja esetén
Keresd a PE klinikai valószínűségét!

Kis valószínűség Nagy valószínűség

PE-ra PE-ra

D-dimer

Multidetector CT
negatív pozitív

Nincs Multidetector CT
kezelés negatív pozitív
negatív pozitív
Nincs kezelés,
PE
Nincs PE PE további
Kezelés
kezelés Kezelés vizsgálatok
 Saját diagnosticus és terápiás ajánlás

PE tünetei és jelei (vérgáz, EKG stb)

D-dimer
poz
negatív

Perf scan+MRTG / sCT

Nem embólia, neg poz + stabil

keress más okot
echocardiographia
poz +
neg poz shock
(submassiv)

AVT UH

neg poz
poz cava filter? TL
Keress más okot heparin
 TL
 Azok a betegek, akiknek a CT alapján nagy
perfúziós kiesést okozó PE-juk van,
echokardiográfián jelentős a jobb szívfél terhelésük,
pozitív a D-dimer és troponin értékük, de
haemodinamikailag stabilak (normotenzív, csak
tachycardia), a 2000-es ajánlás alapján a
„submassiv”, ESC 2008 alapján „intermediate-risk”-
csoportba tartoznak.
 TL IIb (Class) B (level) indokolt, de
felvilágosítást és írásos beleegyezést követően.
 Terápia – TL ESC 2008
Szer Infúzió Accelerált

SK 250.000 ME/30 min, majd 1.5 ME/2 óra

100.000 ME/óra 12-24 órán
át

UK 4.400 ME/tskg/10 perc, majd 3ME/2 óra

4.400 ME/tskg/óra 12-24
órán át
rt-PA 0.6 mg/tskg/15
100mg/2 óra perc
(max:50mg)
 Kezelés – TL
Szer Kezdő adag Infúzió
rt-PA Nincs 100mg/2 óra vagy 0.6mg/kg/15
választandó perc + terápiás szintű
UFH, ismétlés 24 óra múlva
elsőként
SK adandó rt- 250 000 E/30 100 000 E/óra max. 24 óra
PA perc
hiányában
UH-SK Nincs 1,5 ME/2 óra
2000 vagy 4400 2000E/kg/óra + UFH, max. 12
UK E/kg bólus órán át
(10-20 perc) 4400 E/kg/óra UFH nélkül,
max 12 órán át

A Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság ajánlása: A thromboemboliák megelőzése

és kezelése. Magyar konszenzus nyilatkozat. Irányelvek. Szerkesztő Pflieger György. 2006.
 Saját kezelési ajánlat – TL
Súlyos haemodynamikai állapotban:
 rt-PA 0,6 mg/kg/15 perc, majd 50mg/1 óra vagy
100mg/2 óra Alteplase alatt Na Heparin iv!
 SK 1,5 ME / 1 óra

 SK 1,5 ME/ óra 6 órán át („ultra high” dózis)

24 órás ciklusokban a TL ismételhető a kontroll

sCT/Perf scan alapján, max 3x
TL ismétlés előtt: fibrinogén ?  ha <2g/l FFP!
4 órával SK ismétlés előtt Na-Heparin Stop, APTI, TI
kontroll). TL-ciklusok között Na- Heparin
( „HEPARIN ADJUSTMENT NOMOGRAM”)
 HEPARIN ADJUSTMENT NOMOGRAM
For a mean control aPTT of 26 – 36 seconds
Highest reportable aPTT > 200 seconds
500 units/ml of heparin

Goal of therapy = therapeutic aPTT of 50 – 70 seconds

aPTT Bolus Dose Stop Infusion Rate Change

Repeat aPTT
(seconds) (U) (minutes) (ml/hour)

<40 3000 0 +0,2 ml/hour 6 hours

40-49 0 0 +0,1 ml/hour 6hours
50-70 0 0 0 (no change) 12-24 hours
71-85 0 0 - 0,1 ml/hour 6 hours
86-100 0 30 - 0,2 ml/hour 6 hours
101-150 0 60 - 0,3 ml/hour 6 hours
151-200 0 60 - 0,6 ml/hour 6 hours
>200 0 60 - 0,8 ml/hour 6 hours

* The bolus dose in this chart is based on a heparin concentration of 1000 units/ml
* The infusion is based on a heparin concentration of 500 units/ml. A.200/500/DC 36005
 Kezelés, speciális - TL
Reanimáció:
 SK 1,5ME lassan iv., ineffektív 15 perc
múlva ismételhető, max: 3 ME
 50 mg alteplase 2 perces iv., ineffektív 15
perc múlva ismételhető, max: 100mg
Angiográfiás katéteren át lokális lízis:
 SK 50-100.000 E bólus, majd 30-60.000 E/óra
 UK 50-200.000 E bólus, majd 50-70.000 E/óra
 Alteplase 0.2 mg/tskg/óra – Na Heparinnal
 Katéter-embolektómia/fragmentáció, lokál
TL: IIb (Class) C (level) indokolt
 TL Kontraindikációi - Absolut
 Haemorrhagiás stroke, ismeretlen eredetű
stroke
 Ischaemiás stroke utóbbi 6 hónapban
 Központi idegrendszeri ártalom/tumor
 Nagy traumatológiai-, sebészeti-, koponyaüregi
operáció utóbbi 3 héten
 Gastrointestinalis vérzés utóbbi hónapban
 Ismert aktív vérzés, vérzékenység
ESC 2008 hivatkozva: Van de WF et al: Manegement of acute myocardial
infarction…Eur Heart J 2003; 24:28-66
 TL Kontraindikációi - Relatív
 TIA utóbbi 6 hónapban
 Oralis antikoaguláció
 Terhesség, szülést követő első hét
 Nem kompimalható punkció, szervbiopsia
(24 órán belül)
 Traumás reanimatio
 Kritikus hypertensio (syst RR>180Hgmm)
 Progressív májbetegség
 Infectív endocarditis
 Aktív pepticus ulcus
Életveszélyes állapotban minden kontraindikáció relatív!!!
 Kezelés - antikoaguláció
 PE gyanújakor 5000 IU Na Heparin iv.
 Majd terápiás tartományú LMWH (1 mg
/tskg enoxaparin 2x naponta vagy 100
IU/tskg dalteparin 2x naponta vagy 0,01
ml/tskg nadroparin 2x naponta,
fondaparinux 1x 5mg: tskg<50, 7.5mg: tskg
50-100kg, 10mg: tskg>100)
 A ritka HIT fellépte miatt a thrombocytaszám
rendszeres kontrollja elengedhetetlen.
 Mikor gondoljunk tüdőembóliára?
 Mellkasi fájdalom-légzéssel szinkron,
 Fulladás, terhelési intolerancia
 Friss vagy visszatérő pitvarfibrillációs
epizódok, pitvari ritmuszavarok
 Egyszeri vagy visszatérő eszméletvesztés
 Spasticus epizódok (asthma, allergia?)
 Előzményben immobilitás, műtét, szülés,
tumor, gipsz rögzítés, neurológiai okból
paresis, plegia stb
Mit tegyen ha súlyos állapotú a beteg?
 Roham kocsival, orvossal azonnal
intézetbe, de amíg az OMSZ megérkezik
 Oxigén!!
 Stabil perifériás véna
 Morphin iv 2 mg-os bólusokban
 Gyors cseppszámú krisztalloid infúzió
(nem diuretikum!!!)
 PE gyanú esetén azonnal antikoaguláció
(Na Heparin 5000 IU)
 EKG, D-dimer gyorsteszt (diagnózis)
 Antikoaguláció – meddig??
 Ha a kiváltó ok irreverzibilis (tumor,
bénulás, trombofilia stb.) élete végéig
 Reverzibilis ok (műtét, szülés, végtag törés
stb. után) esetén 3-6 hónapig.
 Súlyos PE-ban, genetikus trombofilia
gyanúja esetén LMWH átállítás után
kivizsgálás.
 Ennek eredményétől függően elhagyható
vagy élete végéig folytatandó a tartós
antikoaguláció
 Nota bene !!!
 PE nem önálló betegség – keresd az okot
(pl. paraneoplasia) !!
 TL előtt vércsoport meghatározás!!
 ITO-n fekvő beteg hirtelen shockja esetén
gonolj rá!! Különösen MVT gyanújelei
esetében  klinikai adatok/tünetek + sCT
 TL
 Nagyobb traumatológiai rekonstukciós
műtétek előtt ha a beteg lába (lábai)
duzzadtak  alsóvégtagi Doppler UH
életeket menthet!!
 Trombolízis
 Masszív, szubmasszív tüdőemboliában
életmentő, sürgősséggel elvégzendő
egyedüli terápiás lépés.
 Nem finanszírozott beavatkozás!
Köszönöm a figyelmet